HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS

SERVICIO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

NOMBRE: _____________________________________________________

AÑO DE RESIDENCIA: ___________________________________________

CASO CLINICO

Nombres y Apellidos: A. P. Edad: 58 años Sexo: Masculino

Estado Civil: Casado Rango: 2do TTe E.R.D.

Motivo:

Dolor de cabeza
Mareo
Dolor de cuello

Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente masculino de 58 años de edad sin antecedentes mórbidos conocidos.

Acude vía consulta por presentar Cefalea, holocraneana, de inicio insidioso,
opresiva, gradado 9/10 en escala del dolor, acompañado de Mareo descrito por
el paciente como que la cabeza se le ahúma, también cervicalgia, tratado con
medicación analgésica tipo AINES Diclofenac 50 mg a frecuencia no
especificada, mejorando levemente para luego reinstalarse de 5 días de
evolución. Refiere fue llevado a emergencias de otro centro de salud donde fue
tratado con medicación no especificada administrado de forma sublingual en
dos ocasiones, se le informo que tenía niveles tensionales elevados y se le
despacho sin medicación hacia el hogar. También refiere acudir al mismo
centro por el área de consulta donde se le indicaron estudios paraclínicos, pero
no medicamentos.

HÁBITOS TÓXICOS:

 Tizanas: 1 tazas ocasional (Jengibre, Cúrcuma, Juana la blanca, Apasote)

desde adolescencia, habito que aun mantiene.
 Alcohol: 1 litro por semana desde hace 20 años, habito que abandono
hace 1 mes por decisión propia.
 Café: 3 tazas por día desde adolescencia, hábito que abandono hace 1
mes por decisión propia.

Mira que te mando que te esfuerces y seas valiente; no temas ni desmayes, porque Jehová tu
Dios estará contigo en dondequiera que vayas. Josué 1:9
Paciente en condiciones generales estables, alerta, consciente, orientado en
tiempo, espacio y persona, afebril, hidratado, eupneico. Manejando unos signos
vitales de:

TA: 160/100 mmHg FC: 90 l/min FR: 20 r/min Temp: 37 ° c

Peso: 189 libras Talla: 1.40 metros IMC: Kg/m2

Perímetro Abdominal: 110 cm

Al examen físico presenta como dato positivo:

 Caries Dental en múltiples piezas.

 Tiroides aumentada de tamaño a la palpación.

 Telangiectasias, varices, cambios de coloración ocre en miembros

inferiores.

Trae consigo las siguientes analíticas indicadas en una consulta de otro

centro de salud:

Hemograma:

ELEMENTO 10/2/21 VALORES NORMALES

GB 11.51 4 – 10 10 e3/ul
HB 14.1 12 – 17 gr/dl
HTC 41.2 36 – 50 %
VCM 102 82 – 98 Fl
HCM 33 27 – 32 Pg
CHCM 35 32.0 - 37.0 g/dl
PLQ 147 150 – 450 10e3/ul
NEUT 86.4 37 – 72 %
LINF 8.2 20 – 50 %

Mira que te mando que te esfuerces y seas valiente; no temas ni desmayes, porque Jehová tu
Dios estará contigo en dondequiera que vayas. Josué 1:9
QUÍMICA:

ELEMENTO 10/2/21 VALORES

NORMALES

TRIGLICERIDOS 145 0 – 150 mg/dl

COLESTEROL TOTAL 207 0 – 200 mg/dl
COLESTEROL HDL 35 ≥ 40 mg / dl
COLESTEROL LDL 128 ≤ 130 mg / dl
GLUCEMIA: 103 70 – 110 mg/dl
BUN: 13 8 – 23 mg/dl
CREATININA: 1.17 0.6 – 1.3 mg/dl
ACIDO URICO: 6.9 2.6 – 7.2 mg/dl
AST 65 0 – 40 u/l
ALT 63 0 – 41 u/l
PROTEINA 7.1 6.0 – 8.3 g/dl
ALBUMINA 3.7 3.4 – 5.4 g/dl
PSA TOTAL 0.52 0 – 4 ng / ml
PSA LIBRE 0.18 ng / ml
HBA1C 7.1 ≥ 6.5%
TSH 1.60 0.27 – 4.20 UI/ml
T3 1.04 0.83 – 2.00 ng / ml
T4L 1.30 0.93 – 1.71 ng / dl
LDH 307 140 – 271 U / L
GGT 40 0 – 55 U / L

VIRALES:

VDRL CUALITATIVO reactivo

VDRL CUANTITATIVO reactivo 2 dils.

HBSAG No reactivo

HVC No reactivo

UROANALISIS

PARÁMETROS FECHA: 10/2/21

Mira que te mando que te esfuerces y seas valiente; no temas ni desmayes, porque Jehová tu
Dios estará contigo en dondequiera que vayas. Josué 1:9
LEUCOCITOS 0 – 5 P/C

HEMATÍES 0 – 1 P/C

DENSIDAD 1015

PH 5.0

CEL. EPITELIALES Escasas

FIBRAS MUCOSAS Escasas

BACTERIAS No se observan

CRISTALES No se observan

CILINDROS Granulosos 1 – 2 P/C

Hialinos 0 – 2 P/C

GLUCOSA Negativo

ACETONA Negativo

ALBÚMINA Positivo (++)

SANGRE OCULTA Negativo

COPROLOGICO: Blastocystis hominis 2- 3 P/C Endolimax nana 1 – 2 P/C

Nota: Se observan leucocitos 1 – 2 P/C.

SONOGRAFIA ABDOMINAL: Esteatosis Hepática Grado III.

MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL: Hipertensión

Arterial no controlada.

RADIOGRAFIA DE COLUMNA DORSO LUMBAR: Cambios espondilo-

artrosicos degenerativos de columna dorso lumbar. Osteopenia. Espacios
Intervertebrales estrechados más acentuados en L4 – L5, L5 – S1.

Contesta las siguientes preguntas basados en el caso clínico:

1. ¿En qué estadio se encuentra la Hipertensión Arterial?

Mira que te mando que te esfuerces y seas valiente; no temas ni desmayes, porque Jehová tu
Dios estará contigo en dondequiera que vayas. Josué 1:9
Una persona que nunca se ha equivocado es alguien que nunca ha
intentado nada nuevo. Albert Einstein

Dra. Mikaury Brito

Médico de Familia

Mira que te mando que te esfuerces y seas valiente; no temas ni desmayes, porque Jehová tu
Dios estará contigo en dondequiera que vayas. Josué 1:9