Traumatologia Iversen PDF

SERIE
MANUALES
ESPIRAL
Dra. Tania Alvarado Chavez
MASSON - Little, Brown

Manual de urgencias
en ortopedia y
traumatología
Noi
Larry D. Iversen, M.D.

Clinical Assistant Professor of Orthopaedics.
University of Washington School of Medicine, Seattle;
, Active Staff. Orthopaedic Section,
Harrison Memorial Hospital, Bremerton, Washington
$^
Marc F. Swiontkowski, M.D.
Professor of Orthopaedics.
University of Washington School of Medicine;
Chief, Department of Orthopaedics,
\ Harborview Medical Center, Seattle
i\
MASSON - Little, Brown, S.A.
MASSON HI Little, Brown and Company
Barcelona - Boston - Madrid - Paris - Miiano - Asunción - Bogotá

Buenos Aires - Caracas - Lima - Lisboa - México - Montevideo
Rio de Janeiro - San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile
Traducción
Dr. Enrique Marzal Herce
Servicio de Cirugía del Aparato Locomotor, Hospital de San Rafael, Barcelona
Revisión científica
Dr. Miquel Pons i Cabrafiga
Servicio de Cirugía del Aparato Locomotor. Hospital de San Rafael. Barcelona
Reservados todos los derechos.

No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación
o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento,
sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro,
sin el previo permiso escrito del editor.
© 1996. MASSON-Little, Brown, S.A.

Ronda General Mitre. 149 - 08022 Barcelona (España)
ISBN 84-8227*014-1 Versión española
Versión española de la cuarta edición de la obra original en lengua inglesa
Manual óf Acure Orthopaedic Therapeutics de Larry D. Iversen v Marc F. Swiontkowski.
publicada dentro de la serie Spiral Manual por Little. Brown and Company de Boston
Copyright © 1995 by Larry D. Iversen and Marc F. Swiontkowski
ISBN 0-316-43439-6 Cuarta edición original
Depósito Legal: B. 29.539 - 1996
Diseño de la portada: STV Disseny
Composición y compaginación: Grafic-5. S.L. - Riera Blanca. 115 bis-117 - Barcelona (19%
*
Impresión: Liberdúplex. S.L. - Constitució, 19 - Barcelona (1996)
Printed in Spain
PREFACIO
MANUAL DE URGENCIAS EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, en su cuarta edición

en lengua inglesa, contiene la filosofía y el enfoque de la ortopedia y traumatología
desarrollados por la cátedra del Department of Orthopaedics at thè University of
Washington School of Medicine durante los años en que la dirigió el Dr. Clawson.
Aunque esta cuarta edición del Manual es marcadamente distinta de la primera, nos
hemos esforzado en incluir la mayoría de los aspectos de los traumatismos agudos
en el mismo formato conciso y bien documentado que se encontraba en el manual
original. El Dr. Clawson ha transferido la coautoría a Marc Swiontkowski, M.D. Se
han perdido la dirección y la pericia editorial del Dr. Clawson, si bien, la colabora-
ción del Dr. Swiontkowski como coautor aporta una reconocida autoridad de la en-
señanza de la traumatología a este proyecto.
Este Manual está escrito para el provecho de los residentes que empiezan en la
traumatología, mostrándose igualmente útil para especialistas de primeros auxilios,
estudiantes de medicina, equipos de urgencias y personal paramèdico. La primera
edición se limitó primariamente a los traumatismos agudos. Como una consecuen -
cia lógica, la segunda edición se expandió a las secciones de infecciones agudas y pa-
tología articular no traumática. La tercera edición continuó la práctica y la aproxi-
mación de los autores anteriores, pero con más fuerza. Esta cuarta edición ha
experimentado una revisión palabra por palabra con esmero y a conciencia. Además,
el Dr. Swiontkowski ha proporcionado información sobre los tratamientos corrien -
tes de la traumatología. Hemos continuado incluyendo las bibliografías suficiente-
mente completas para estimular lecturas y búsquedas posteriores. En general, pu-
blicaciones importantes de más de 20 años se han trasladado al apartado de lecturas
recomendadas, al final de cada capítulo. Centros que tengan clubes históricos en -
contrarán de utilidad estas antiguas referencias.
El propósito de este Manual es ofrecer un método de tratamiento de los trauma-
tismos que se ha mostrado beneficioso a lo largo del tiempo. Se ha intentado pro-
porcionar un punto de partida para la actuación y aprendizaje asociados al trata-
miento de las lesiones traumáticas. En ocasiones no hay un único tratamiento para
algunas patologías; por ello, este Manual servirá tanto como guía para el correcto
cuidado del paciente como base para la discusión de los conceptos fundamentales,
así como de métodos terapéuticos alternativos.
Dado que discutimos varias técnicas, el lector deberá repasar con detalle las ins -
trucciones de uso de todo el equipo, implantes y medicación, así como estudiar los
manuales, artículos originales y publicaciones.
Puesto que son muchos los miembros que han participado en el desarrollo y edi-
ción de este Manual, es imposible el reconocimiento a todos ellos. Queremos agra-
decer de forma especial su contribución a esta cuarta edición a Melvin Belding, M.D.,
patologías infecciosas, y a Ward Colignon, M.D., reumatòlogo. También extendemos
nuestro agradecimiento al equipo de secretaría del Department of Orthopaedics del
Harborview Medical Center de Seattle.
L. D. I.
Manual de urgencias
en ortopedia y traumatología
OTRAS OBRAS DEL FONDO EDITORIAL
848227008 Alperí: Manual de cuidados coronarios (5.- ed.)

848227016 Colton: Estadística en medicina
848227005 Daugirdas: Manual de diálisis
848227019 Dennis: Posiciones radiográficas. Manual de bolsillo
848227002 Graef: Manual de terapéutica pediátrica (5.- ed.)
848227004 Hyman: Manual de urgencias psiquiátricas (3.- ed.)
848227018 Jenkins: Manual de medicina de urgencia (2.- ed.)
848227001 Massachusetts General Hospital: Procedimientos de anestesia clínica del
MGH (2.- ed.)
848227000 Massachusetts General Hospital: Procedimientos de cuidados intensivos
postoperatorios del MGH (2.-ed.)
848227006 NYHA: Nomenclatura y criterios para el diagnóstico de las enfermedades
del
848227015 corazón y de los grandes vasos
848227007 Parker: Pediatría del comportamiento y del desarrollo: Manual para la
848227013 asistencia primaria
Prater: Manual de terapéutica de la voz
Washington: Manual de terapéutica médica .(9.a ed.)
PRÓLOGO A LA EDICIÓN ESPAÑOLA
Prologar una obra es siempre un motivo de satisfacción para quien tiene la opor-
tunidad de hacerlo, como es ahora nuestro caso, pero si además dicha obra tiene
como características básicas la originalidad, la correcta planificación, gran sencillez
en la exposición de sus contenidos y lo pragmático de los temas elegidos, esta satis-
facción lógicamente se encuentra incrementada. Cabe añadir, además, que todas es -
tas circunstancias han contribuido a que nuestro trabajo sea mucho más fácil.
Los doctores Larry D. Iversen y Marc F. Swiontkowski, del Departamento de Orto-
pedia de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington, autores de este Ma-
nual que está ahora en su 4.a edición en lengua inglesa, y con una tradición a sus es-
paldas de cerca de 20 años, han sabido plasmar en él lo fundamental sobre los problemas
urgentes de los traumatismos, tanto en sus aspectos diagnósticos como terapéuticos.
En un momento en que los manuales están empezando a adquirir en nuestro en-
torno un importante protagonismo, como medio de transmisión de conocimientos
básicos para todas las especialidades tanto médicas como quirúrgicas, éste nos ha sor-
prendido gratamente porque en él se tocan aquellos problemas cotidianos de la trau-
matología de urgencia y además perfectamente actualizados y sencillamente ex-
puestos. Es evidente que aunque la obra está concebida, en cuanto a su filosofía,
ordenamiento y contenido, para que sirva de apoyo docente a los jóvenes especia -
listas norteamericantos durante su fase de formación, también hemos recomendado
su lectura y manejo para todos aquellos que en nuestro país están en las mismas cir-
cunstancias, máxime cuando se van tomando posturas cada vez más similares en re-
lación con lo que se debe enseñar y cómo se debe enseñar todo lo básico referente a
nuestra especialidad.
Cabe destacar, por nuestra parte, algunos de los apartados de la obra y entre ellos,
el primero, pues en él se recogen aspectos generales sobre el diagnóstico y manejo
de los traumatismos musculoesqueléticos y además se exponen los principios más
elementales sobre la evaluación de su gravedad, normas sobre la asistencia inmediata
v secundaria, así como las bases del tratamiento de las fracturas cerradas y abiertas.
Incluye un estudio de las lesiones de los tejidos blandos, musculotendinosos y de los
nervios periféricos. En todo momento se puede apreciar que los conceptos básicos
quedan perfectamente aclarados y las indicaciones terapéuticas para cada una de las
lesiones muy bien ordenadas. Lo mismo cabe decir para los siguientes apartados:
complicaciones y prevención de las infecciones.
Muy interesante y oportuno ha sido introducir en la obra dos apartados sobre tra-
tamientos incruentos, como vendajes y tracción continua, procedimientos que al te-
ner que tratarse en urgencias con mucha frecuencia se exponen en la obra de manera
generosa en cuanto a su extensión. Quizás esto valga como llamada de atención ha-
cia lo negativo que puede resultar el hecho de minusvalorar los fundamentos y el ma -
nejo de estos tratamientos en beneficio casi exclusivo de las terapéuticas quirúrgicas.
Los autores sin duda han querido darles en este caso la importancia que merecen y
el deber que tienen de conocerlos muy bien los que empiezan a dar sus primeros pa-
sos en la especialidad.
De muy interesante hay que etiquetar el apartado que trata sobre el equiparme-;c
y técnicas de la sala de operaciones, no sólo por lo infrecuente que es encontrar di-
cho tema en otros manuales de traumatología y ortopedia, sino porque ademas ae;a
muy claros los principios de lo que debe ser el «rito» del quirófano y del mane e pre
e intraoperatorio del paciente. Al referirse también a las características del instru-
mental más básico utilizado para la osteosíntesis. también puede recomendara ¿
lectura de este apartado al personal de enfermería que tiene que trabajar en este en-
torno. *
Es justo que destaquemos también el capítulo sobre lesiones agudas de la columna,
ya que los autores transforman un tema tan extenso y complejo en uno muy bien es
quematizado y sencillo, y en él definen con claridad cuáles deben ser las diferentes
actitudes que hay que tomar ante las distintas lesiones. La parte «específica»' ce .
traumatismos de los miembros muestra una idónea actualización de las indica cienes
y técnicas terapéuticas. El Manual se complementa con unos Apéndices donde ^ re-
presentan gráficamente aspectos elementales sobre la exploración articular, técnicas
habituales sobre campos operatorios, infiltraciones, etc.
En conjunto, el Manual es una guía ideal para conocer la actitud que se ha ce re-
mar ante cualquier situación urgente en el campo de la traumatología y sin duda na
de tener una importante difusión entre los especialistas jóvenes y en formación, pu-
diéndose también aconsejar su lectura al estudiante de pregrado e incluso paral-
gunos temas concretos al personal de enfermería. Difícilmente podrán encor.::¿:
otros manuales donde esté recogida tanta materia, tan bien tratada y en tan poce es-
pacio.
No quiero concluir este prólogo sin reconocer la magnífica labor que han reaiizacc
los doctores Miquel Pons, como encargado de la revisión científica y Enrique Mar-
zal, responsable de la correcta traducción de este Manual al castellano, ambos miem-
bros del equipo del Dr. Ramón Viladot. a quien deseo expresar mis más sincera gra-
cias por la confianza que ha depositado en mí para prolongar ia obra.
Proí. Luís FERRÁNDEZ FORTAI
Catedrático de Traumatología y Cirugía Onopedic^
de la Universidad Complutense de Madnd
ÍNDICE DE CAPÍTULOS
1. Diagnóstico y tratamiento de los traumatismos muculoesqueléticos .... 1

2. Complicaciones de los traumatismos musculoesqueléticos ................................... 23
3. Prevención y tratamiento de las infecciones musculoesqueléticas agudas 35
4. Patologías articulares atraumáticas .......... ............................................................ 47
5. Ortesis más frecuentes en urgencias ...................................................................... 63
6. Técnicas de los vendajes y yesos .. ........................................................................ 71
7. Unidad de cuidados traumatológicos ..................................................................... 93
8. Tracción .............................................................................................................. 105
9. Equipamiento quirúrgico y técnicas .................................................................... 123
10. Patología vertebral aguda ............................................................................. 157
11. Fracturas de clavícula ..................................................................................... 179
12. Patología de las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular .. 181
13. Lesiones del hombro .......................................................................................... 187
14. Fracturas de húmero ....................................................................................... 195
15. Patología del codo y el antebrazo ................................................................... 205
16. Patología de la muñeca y la mano................................................................... 219
17. Fracturas de pelvis, sacro y cóccix ................................................................ 233
18. Luxaciones de cadera y fracturas del acetábulo .................................................. 241
19. Fracturas de fémur .......................................................................................... 251
20. Lesiones de la rodilla .......................................................................................... 275
21. Fracturas de tibia ........................................................................................... 289
22. Patología del tobillo ....................................................................................... 299
23. Fracturas y luxaciones del pie ....................................................................... 309
APÉNDICES
A. Medición de la movilidad articular ...................................................................... 321
B. Graduación de la fuerza muscular ....................................................................... 344
C. Dermatomas y distribución cutánea de los nervios periféricos ............................ 345
D. Peso ideal en el adulto ......................................................................................... 348
E. Técnicas de campo quirúrgico ............................................................................. 351
F. Electromiografía y estudios de conducción nerviosa .......................................... 356
G. Abordaje para la punción y aspiración de las articulaciones ............................... 360
índice alfabético de materias ............................................................................... 369

Nota. Las indicaciones y las dosis de todos los medicamentos de este libro se han
recomendado en la literatura médica de acuerdo con la práctica de la comunidad mé-
dica en general. Los medicamentos descritos no tienen necesariamente la aproba-
ción de la Food and Drug Administration para su empleo en casos de enfermedad y
con las dosis con que se recomendaron. El uso de cada medicación debería consul-
tarse para su indicación y dosis según aprueba la FDA. Dado que las indicaciones
básicas de uso cambian, es aconsejable estar al corriente de las recomendaciones re-
visadas, particularmente en aquellas referentes a nuevos medicamentos.
1
'T~ . -:: -' '* \ ■ - : * .* ... ^ . ¿i. ' ~ ~
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LOS TRAUMATISMOS
MUSCULOESQUELÉTICOS
I. Equipo próximo al traumatismo. En los centros traumatológicos, el cuidado

del paciente con lesiones potenciales que puedan afectar más de un órgano es
atendido por un equipo de especialistas (32). El cirujano general con especial
experiencia en el tratamiento de pacientes traumáticos es el jefe del equipo.
Éste será el responsable de dirigir eficiente y eficazmente las lesiones del pa-
ciente. Un enfoque es organizar el cuidado en tres estadios sucesivos: explo-
ración primaria, exploración secundaria y tratamiento definitivo.
A. La exploración primaria está relacionada con la preservación de la vida.
1. Rápida evaluación. La primera medida en la evaluación del paciente
traumático consiste en la exploración inmediata respiratoria (¿respira
el paciente?), circulatoria (¿es palpable el pulso del paciente?), cere-
bral (¿está consciente el paciente?, ¿responde o no a los estímulos?)7
y vertebromedular (¿puede el paciente mover los brazos y piernas?).
Esta exploración puede realizarse en menos de 30 seg.
2. Reanimación inicial. Los primeros pasos en el cuidado del paciente
traumático siguen el ABC (Airway, ¿Jreathing y Circulation: vías aé-
reas, respiración y circulación). Es importante corregir cada uno de es-
tos problemas secuencialmente (asegurar el mantenimiento de las vías
aéreas antes de evaluar la respiración del paciente; a continuación com-
probar la circulación). y
a. Vías aéreas. La causa evitable más común de muerte en los acci-
© MASSON-LITTLE, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dentes es la obstrucción de las vías aéreas; por ello el equipo debe

comprobar inmediatamente que las vías aéreas del paciente estén
en condiciones adecuadas. Cualquier obstrucción (es decir, £êj^
vómitos, lengua, sangre o dentadura) debe eliminarse. Si fuese ne-
cesario, la obstrucción puede prevenirse manteniendo la mandíbula
elevada hacia delante y usando ventilación vía oral o intubación. La
intubación deberá realizarse con cuidado de no provocar una hiper -
extensión del cuello. El propio equipo puede insertar un tubo en-
dotraqueal oral o nasalmente, o bien consultar con el servicio de
anestesia, para mantener las vías aéreas o prevenir la aspiración de
vómitos. Lo ideal sería realizar esta maniobra entre dos personas,
una que introdujera el tubo y otra que estabilizara el cuello. Hay
que asegurarse de que el tubo no esté en el bronquio principal me-
diante auscultación de ambos pulmones y una radiografía del tórax.
Eás contraindicaciones de la intubación nasal incluyen los trauma-
tismos mediofaciales en los que pueden existir fracturas. La intu-
bación endotraqueal se puede mantener 7-14 días, tiempo durante
el cual se puede valorar la decisión de realizar una traqueotomía.
¿ iwanuai ae terapeuuca oriopeaica aguaa
La traqueotomía o cricotiroidotomía de urgencias se realizará si la

colocación del tubo endotraqueal es imposible. La traqueotomía se
acompaña de una larga lista de complicaciones y no deberá practicarse
meramente como un método habitual de control de las vías aéreas La
cricotiroidotomía está contraindicada en niños menores de 12 años.
b. .Respiración. Tras eliminar o controlar la obstrucción de las vías aé-
reas. debe evaluarse la ventilación del paciente. Las complicaciones
que implican un riesgo para la vida son el neumotorax a tensión, el
hemotórax masivo y el volet costal Un neumotorax a tensión se diag-
nostica por los signos del neumotorax masivo más una presión po-
sitiva en el hemiespacio intrapleural ^provocando el desplazamiento
mediastínico y disiumuyendo el retorno venoso. Esta situación con-
duce a un empeoramiento del estado respiratorio y cardiovascular,
y precisa la inmediata aspiración del aire para aliviar los síntomas.
Normalmente, se debe practicar antes de que se disponga del diag-
nóstico radiográfico.
Si el paciente puede ventilar, pero presenta cianosis y disnea per-
sistente, la causa puede ser un volet costal. Esta patología, diagnos-
ticada por la descoordinación motora de la parrilla costal puede
controlarse mediante la ventilación asistida. Generalmente, los pa-
cientes traumáticos son tratados con aporte de oxígeno ya sea con
mascarilla, si mantienen un esfuerzo ventilatorio adecuado, o me-
diante un ventilador mecánico.
c. jCkcüuigción. El estado cardiovascular debe evaluarse inmediata-
mente y mantenerse. Es esencial una rápida determinación de los
signos vitales. El control de las hemorragias externas se realiza me-
diante compresión directa y vendaje. La elevación de las extremida-
des inferiores ayuda a prevenir el sangrado venoso de los miembros
y a remontar la presión sanguínea. La clásica posición de Trender
lenburg (cabeza abajo) no se utiliza más que unos minutos, pues
puede interferir con el funcionalismo respiratorio.
d. Incapacidad. Deberá practicarse una rápida y organizada explora-
ción neurològica. Ésta es fundamental en el paciente consciente. En
el paciente inconsciente, la puntuación de la Escala del Coma de
Glasgow se basa en la respuesta ocular a estímulos, en la actividad
motora, y en la ausencia de respuesta a estímulos dolorosos.
3. Los miembros del equipo traumatològico pueden empezar a tratar el
shock mediante la inserción de uno o dos catéteres venosos de gran ca-
libre (14 G). La velocidad de la perfusión depende de la longitud y ca-
libre interno de los catéteres (tabla 1-1).
Tabla 1-1. Tiempo de infusión para 1 I de Ringer lactato o sangre entera con va-
rias medidas de catéteres
Ringer lactato Sangre entera

(1-1,5 m de altura) (300 mm Hg de presión)
Catéter de 60 cm de largo (14 G)

(como para la PVC) 38 min 25 min
Catéter de 20 cm de largo (14 G)
(como en la subclavia) 19 min 14 min
Catéter de 6,5 cm de largo (14 G)
(catéter de elección) 7,5 min 7 min
PVC, presión venosa central.

Diagnóstico y tratamiento de los traumatismos musculoesqueléticos 3
a. Como primera elección se colocarán uno o dos catéteres IV de cali*

bre 14 G, (u otros de diámetro grande), que se insertarán percutá-
neamente en las venas de los brazos, la vena yugular externa o, en
circunstancias extraordinarias, en la vena safeha a la altura del to-
billo.
b. Si los catéteres percutáneos no pueden colocarse porque las venas
están colapsadas o son pequeñas, entonces la segunda elección de-
penderá de la pericia del médico para realizar una punción percu-
tánea de la vena subclavia o femoral frente a la disección quirúrgica
de una vena.
(1) Si no se dispone de venas aprovechables en la extremidades para
la punción percutánea o la cateterización mediante disección,
se puede proceder a la punción percutánea bilateral de la vena
subclavia, de la yugular interna o femoral, mediante la técnica
de Seldinger de un catéter sobre una guía. La punción de la sub-
clavia comporta el riesgo de neumotorax.
(2) Otra alternativa es realizar dos cateterizaciones mediante di-
sección en las venas cefálicas o safenas. Deberá evitarse su uti-
lización en las venas de las extremidades inferiores durante un
tiempo prolongado debido al potencial de tromboflebitis.
c. Colocar dos catéteres de gran calibre aunque el paciente no pre-
sente signos de riesgo o shock importante actual. No utilizar venas
que drenen a través del foco de lesión.
d. Él catéter venoso central para la monitorización de la presión ve-
nosa central es de gran valor cuando se precise un significativo
aporte de líquidos o de sangre o en los pacientes ancianos.
e. Con la sangre venosa se realizará la tipificación y las pruebas cru-
zadas. La utilización de sangre O negativa de urgencias, incluso con
títulos bajos de anti-A, es desalentadora. Normalmente, sólo se pre-
cisan unos minutos para obtener el tipo específico y las pruebas san-
guíneas cruzadas. La sangre O negativa debe usarse en mujeres en
edad fértil cuando no se disponga del tipo específico de sangre.
(1) Mientras esperamos el resultado de las pruebas cruzadas, ad-
ministraremos rápidamente 1-2 1 de Ringer lactato isotónico o
Í de solución salina normal (35). Si la pérdida sanguínea es mí-

nima, se normalizará y mantendrá la presión sanguínea con una
solución salina de mantenimiento.
(2) Si la pérdida sanguínea ha sido importante o la hemorragia per-

siste, la elevación de la presión sanguínea y la disminución de
la frecuencia cardíaca tras rápida administración de Ringer lac-
tato será transitoria; por ello precisaremos la transfusión de san-
gre cruzada y tipificada.
(3) La siguiente tabla estima la pérdida localizada de sangre (en uni-
dades) en las fracturas cerradas del adulto y puede ser útil para
calcular los requerimientos sanguíneos que hay que reponer.
A Húmero 1,0-2,0 Pelvis 1,5-4,5 Rodilla 1,0-1,5
> Codo 0,5-1,5 Quiera 1,5-2,5 Tibia— 7 0,5-1,5
' Antebrazo 0,5-1,0 ^émur 1,0-2,0 Tobillo 0,5-1,5
El líquido extracelular también puede perderse hacia el espa-
cio intracelular. Esto ocurre en el shock cuando falla la mem-
brana celular. En estos casos, la sangre sola no reemplaza la pér-
dida del líquido extracelular. Esta pérdida deberá ser repuesta
con Ringer lactato. Puede producirse una sobrehidratación. La
monitorización venosa central sola es de poco valor en la de-
tección de la sobrecarga por cristaloides. Cuando el tratamiento
de los líquidos representa un problema, la colocación de una
sonda de Swan-Ganz permite mediciones de la presión arterial
pulmonar, de la presión capilar pulmonar y del gasto cardíaco
como guía del estado hemodinámico y de la terapia de rehidra-
tación. El uso de diuréticos únicamente para provocar la mic-
ción no tiene base fisiológica y es perjudicial, pues estos agen-
tes vacían los líquidos intravasculares y extravasculares
extracelulares.
f. Si se precisan grandes cantidades de sangre (más de ocho unidades),
se produce la dilución de plaquetas y de los factores de coagulación.
Se determinará el recuento plaquetario, el tiempo de protrombina,
el tiempo de tromboplastina parcial y el nivel de fibrinógeno. Como
la sangre está almacenada, las cantidades de 2,3-difosfoglicerato
(2,3-DPG) disminuyen sensiblemente. Se ha comprobado que esta
sustancia es el principal regulador en el proceso de captación o li-
beración del oxígeno por parte de la hemoglobina. Cuando el 2,3-
DPG disminuye, como ocurre en las células «viejas» de la serie roja,
se pierde la capacidad celular de liberar el oxígeno a los tejidos. El
almacenamiento prolongado de la sangre provoca otras deficiencias
(coagulación anormal, fragilidad de la pared celular, etc.).
g. La diuresis es una guía esencial para la correcta perfusión de los ór-
- ganos. Por ello, la colocación de una sonda permanente y la moni-
torización del gasto urinario son precisos para el tratamiento del pa-
ciente en shock. La adecuada perfusión renal se comprueba por un
gasto urinario mayor de 40 mi por hora.
4 Se deberá establecer una «hoja de flujos» (fig. 1-1) para controlar al
paciente.
5. Las fracturas y deformidades evidentes serán estabilizadas y las heri-
das abiertas se cubrirán con gasas estériles. Una descripción más de-
tallada del tratamiento de las fracturas y heridas se incluye más ade-
lante, en este capítulo (III).
B. Exploración secundaria
1. La historia debe incluir un cuidadoso relato del accidente, una des-
cripción del mecanismo lesional y un informe del grado de violencia.
Como factores contribuyentes se incluirán las enfermedades médicas
concomitantes, el consumo de medicación y el alcoholismo. Una regla
mnemotécnica útil para guiar el inicio de la historia clínica está basada
en la palabra AMPLEL,
_A: Allergies. Alergias (p. ej., penicilina).

M: Medications. Medicación (p. ej., esteroides o anticoagulantes).
P: Past illnesses..Antecedentes personales (p. ej. asma, patología
cardíaca o diabetes)
L: Last meal. Última ingesta (p. ej. vómitos o aspiración).
E: Events of accident. Acontecimientos del accidente (p. ej., lla-
mada o posición).
2. La exploración física inicial del paciente multilesionado debe ser me-

ticulosa, completamente documentada, con una exploración de pies a
cabeza. Para esta exploración secundaria el paciente debe estar com-
pletamente desnudo.
a. El nivel de conciencia y la respuesta al estímulo, coherencia, orien-
tación, etc. deberán ser correctamente anotados. Esta información
l
l
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2
Fig. 1-1. Ejemplo de una «hoja de flujos» de urgencias. Algunos centros traumatológicos emplean un protocolo más específico para las lesiones más
graves.
5
Manual de terapéutica ortopédica aguda
con frecuencia la obtienen los médicos que realizaron el rescate, ini-

ciaron el tratamiento y transportaron al paciente. También se ano-
tará la posición del paciente en el lugar del accidente, especialmente
de la cabeza, y si las extremidades tenían movimiento activo.
b. Las lesiones óseas rara vez ocurren sin lesiones de las partes blan:
das. Dado que los traumatismos de las partes blandas no son de-
mostrables inicialmente mediante la radiografía, el traumatólogo
debe prestar especial atención a la exploración física para el correcto
diagnóstico y tratamiento de las lesiones de las partes blandas.
c. La exploración primaria debe realizarse antes del estudio radioló-
gico. Tras ésta, a los pacientes que ya han sufrido traumatismos de
alta energía, que presenten heridas en la cabeza o sufran intoxica-
ción se les practicará un estudio radiográfico de tórax, un perfil de
la columna cerv ical (mostrando el borde inferior del platillo de C7).
y una radiografía anteroposterior de pelvis. Durante la explora-
ción secundaria, pueden precisarse radiografías adicionales. Pueden
ser necesarias proyecciones especiales, incluyendo dos planos dife-
rentes.
(1) Cuando existe una gran deformidad o crepitación, es innecesa-
ria una nueva exploración del foco de fractura. Si no existe, se
palparán completamente las cuatro extremidades y cada arti-
culación mediante movimientos pasivos. Lógicamente, las frac-
turas se inmovilizarán rápidamente, antes de que se realicen las
radiografías.
(2) En ausencia de estos hallazgos clásicos, examinar cuidadosa-
mente los jurntos de sensibilidad ósea en los pacientes cons-
cientes. Por ejemplo, una fractura de estrés, puede ser diagnos-
ticada por hipersensibilidad ósea aunque la fractura no pueda
verse en las radiografías hasta pasados 10-14 días, o más.
d. Con cuidado palparemos el cráneo y los huesos faciales, y buscare-
mos pequeñas laceraciones ocultas por el pelo. Las radiografías de
los huesos faciales son difíciles de interpretar a menos que una ex-
ploración clínica previa sugiera la existencia del traumatismo.
e. Estar alerta a la asociación entre las lesiones de la columna cervical
y las de la cabeza. En el paciente consciente, cualquier espasmo del
cuello es una fractura o luxación cervical hasta que la radiografía
demuestre lo contrario. En el paciente inconsciente, se debe prote-
ger el cuello hasta que las lesiones óseas sean descartadas radio-
gráficamente y las lesiones de los ligamentos mediante la explora-
ción física.
f. El hemotórax y el neumotorax son causas prevenibles de muerte.
La mejoría de la presión sanguínea y del flujo aéreo pulmonar
debidos a la reanimación pueden precipitar el desarrollo de un he-
motórax o un neumotorax. Por ello, deberemos examinar el tórax
cuidadosamente y repetir la exploración frecuentemente. Las ra-
diografías del tórax seriadas deben ser estudiadas atentamente.
g. Las lesiones abdominales también son una causa evitable de muerte.
Las señales de las ropas o la contusión de la pared abdominal, pro-
vocadas por el cinturón de seguridad, sugieren la existencia de le-
siones intraabdominales. Si se sospecha una hemorragia intraperi-
toneal, está indicado el lavado peritoneal (fig. 1-2), la prueba más
sensible y rápida para determinar el sangrado intraperitoneal (3,17.
19.34). En pacientes hemodinámicamente estables en los que se sos-
pecha la lesión abdominal, la TC abdominal es más específica (10,
12. 28). El dolor lumbar bajo, la hipersensibilidad púbica o el dolor
Fig. 1-2. Lavado peritoneal diagnóstico. A) Una pequeña cantidad de líquido libre in-
traperitoneal gravita hacia el fondo de saco, dado que es la porción con mayor declive
de la cavidad peritoneal en la posición supina. B y C) Administración intraperitoneai de
Ringer lactato —el fluido tiene tendencia a recogerse en la región posterior mientras que
el aire visceral se desplaza anteriormente—. El líquido intraperitoneai proporciona ma-
yor motilidad intestinal. D) Catéter dirigido hacia el fondo de saco. El retorno cuantita-
MASSON-LITTLE, Drown, S A. Folocopiar sin autorización es un delito.
tivo es posible gracias a un efecto sifón. En teoría, la cantidad de sangre en los últimos
50 mi de dializado extraído es más representativa de la cantidad «real» de sangre en el
interior de la cavidad peritoneal. La recuperación inicial del dializado teñido con sangre
seguida de un líquido claro sugiere sangrado de la pared abdominal por la propia cate-
terización en un paciente, que de otra forma, hubiera presentado un lavado negativo.
a la compresión de las crestas ilíacas pueden indicar la lesión del ani-

llo pélvico. Las fracturas pélvicas pueden causar importantes he-
morragias internas, pudiendo ser necesarias las transfusiones en las
fracturas pélvicas graves (4). Un dolor de espalda interno puede in -
dicar una hemorragia retroperitoneal. Debe valorarse el tacto rec-
tal en todos los pacientes con lesiones pélvicas. La exploración bi-
manual de la pelvis está indicada en las mujeres para descartar
fracturas abiertas en la vagina.
h. Con cuida3o7girar ál paciente y palpar la espalda para determinar
los puntos dolorosos o los defectos de los ligamentos interespino-
sos. Un aumento de la distancia interespinosa acompañada de in-
flamación local puede indicar la existencia de una lesión.
i. Las lesiones importantes de las extremidades suelen ser evidentes.

De todas formas, debemos recordar que la posibilidad de que exis -
tan múltiples fracturas y lesiones articulares en un mismo miembro
aumenta con la velocidad de la lesión. Valorar cuidadosamente la
circulación de la extremidad distal a la fractura y anotar la presen-
cia de todas las heridas.
j. Se practicará una exploración neurològica detallada según el tipo
de lesión sospechada. Explorar detalladamente los nervios perifé -
ricos en las extremidades fracturadas. En los casos de lesiones ver-
tebrales, la exploración debe ser completa, subrayando el grado de
la lesión neurològica e incluyendo una descripción de todos los ti-
pos de sensibilidad. Valorar y anotar frecuentemente la fuerza mus-
cular. el tono, los reflejos osteotendinosos y los reflejos cutáneos.
Realizar un gráfico de la exploración neurològica con ilustraciones
de los déficit neurológicos y señalar los grados de sensibilidad de la
piel para reconocer fácilmente todos los cambios durante las si-
guientes horas.
k. Realizar registros precisos con repetidas monitorizaciones. Las ano-
taciones del tamaño y forma de la pupila, del nivel de conciencia y
de los signos vitales pueden ser de gran importancia para docu-
mentar cambios en el estado del paciente que requiera una opera -
ción inmediata. Por regla general, a los pacientes gravemente lesio-
nados se les medicará lo mínimo y se les oxigenará al máximo.
Acompañar al paciente al departamento de radiología o realizar las
placas en la sala de urgencias con el equipo portátil permite mante-
ner la monitorización continua.
l. La siguiente lista muestra una serie de lesiones que con frecuencia
pasan inadvertidas y que deben descartarse en el paciente politrau-
màtico:
(1) Fractura de la base del cráneo.
(2) Fractura orbitaria y del arco cigomático.
(3) Fractura de la apófisis odontoides.
(4) Lesiones de la vértebra C7 (normalmente oculta como resul-
tado de un inadecuado estudio radiológico).
(5) Luxación posterior del hombro (la exploración mostrará que
el paciente no realiza la rotación externa).
(6) Luxación del escafoides, semilunar o perilunar.
(7) Fractura de la cabeza del radio.
(8) Fractura del «cinturón de seguridad» (T12 o Ll).
(9) Fractura de la pelvis.
(10) Fractura del cuello femoral.
(11) Luxación posterior de la cadera.
(12) Fractura de la meseta tibial (una hemartrosis de rodilla a me-
nudo presenta gotas de grasa, las cuales ascienden a la super-
ficie del aspirado. Las radiografías oblicuas de la meseta tibial
suelen mostrar la fractura).
(13) Fractura del calcáneo con mínimo desplazamiento.
3. Deberán practicarse radiografías de toda extremidad supuestamente
fracturada, incluyendo en las placas las articulaciones proximal y distal
a la lesión. Deberá prestarse especial atención a los siguientes puntos:
a. Se realizarán radiografías del tórax, perfil de la columna cervical y
de la pelvis en todo paciente politraumàtico tras practicar la explo-
ración primaria.
b. Si se descubre una fractura vertebral, será obligatorio realizar una
serie completa incluyendo las proyecciones anteroposterior, lateral
y odontoides de la columna cervical, la columna torácica y la lumbar.

La incidencia de fracturas vertebrales a varios niveles es del 7-12 %.
En el paciente inconsciente se realizarán series de toda la columna.
c. La TC craneal es obligatoria en pacientes con pérdida de conoci-
miento o evidencias externas de traumatismo craneal.
d. En los casos de fracturas de pelvis están indicadas la PIV (pido-
grafía intravenosa), el cistograma o la TC abdominopélvica. La he-
maturia o la incapacidad de vaciado eleva la sospecha de lesión ure-
tral. por lo que antes de colocar la sonda se debe considerar la
posibilidad de realizar una uretrografía retrógrada (2): la presencia
de sangre en el meato urinario o una «protrusión» prostática en el
tacto rectal del varón también indica la práctica de una uretrogra-
fía retrógrada antes de colocar la sonda de Foley. Si la sonda no pasa
con facilidad, no deberemos forzarla, pero si se sospecha una lesión
de la vejiga será esencial insertar una sonda permanente salvo que
el paciente elimine orina clara.
e. La tomografía axial computarizada puede precisarse en las fractu-
ras complejas para delinear el esquema de éstas. La tomografía es
especialmente útil en las fracturas de columna, pelvis, calcáneo y
fracturas proximales y distales de tibia.
f. Se ha comprobado que la estabilización agresiva de las fracturas de
fémur y pelvis tiene un efecto favorable en la insuficiencia respira-
toria que sigue a los traumatismos contusos (4, 26, 29).
4. Utilizar la máxima monitorización y la mínima medicación.
C. Tratamiento definitivo. En el cuidado del paciente politraumático, el
establecimiento incluye diversas intervenciones y procedimientos realiza-
dos por los equipos de especialistas correspondientes. Los especialistas im-
plicados deberán conocer todas las lesiones y decidir el momento, el tipo
y la extensión de las intervenciones junto ai jefe del equipo de reanima-
ción.
II. Principios del tratamiento de las fracturas (23).

A. El hueso nomial ésta altamente-vascularizado v tiene una gran capacidad
para „resistir a la infección y autorrepararse. Además, el hueso desvascula -
rizado pierde defensas y no puede participar en los procesos de reparación.
Por ello, el tratamiento debe tratar de prevenir desvascularizaciones pos-
teriores y favorecer la revascularización regional y la reparación ósea. Los
siguientes principios son aplicables a la mayoría de fracturas:

1. Las fracturas intraarticulares precisan de la reducción anatómica, si es
posible, v de la movilización precoz de la articulación afectada.
2. Las fracturas metafisarias tienen un abundante aporte sanguíneo para
asegurar la consolidación ósea. Para la llamada fractura en rodete, le-
’ sión metafisaria pediátrica, véase la bibliografía (21). En la mayoría de
fracturas metafisarias. el tratamiento se encaminará hacia:
a. Adecuada alineación articular.
b. Mínima incongruencia articular si la fractura se extiende dentro de
Ja articulación.
c. Movilización pasiva y activa precoz de la articulación.
3. Las fracturas diafisarias tienen un aporte sanguíneo relativamente po-
bre y precisan una mayor atención para la correcta inmovilización. La
reducción debe ser adecuada para asegurar la total función tras lácu-
-raciqp de la fractiTrárDlfbFconseguirse la correcta estabilización para
permitir la movilización de las articulaciones adyacentes.
4. Cuando realicemos la reducción abierta de una fractura cenada,.alte-
rar lo menos posible el aporte sanguíneo periósíico y endóstico.
10 Manual de terapéutica ortopédica aguda
5. Cuando el tratamiento de elección es la reducción abierta y la síntesis

interna, puede ser necesario el aporte de un injerto autógeno de sus-
tancia esponjosa en algunas fracturas diafisarias.
B. Factores_ relacionados -con los retrasos de consolidación v seudoartrosis
(8,37).
1. Demasiado movimiento .destruye el ramillete vascular en el hematoma
Tracturario e interfiere en la revascularización. Por tanto, es funda-
mental la correcta estabilización de ía fractura (37).
2. La distracción disminuye la vascularización circundante a la vez que
incrementa ja^staocia del puente óseo necesaria para la curación de
la fractura.
3. Las fracturas abiertas (o la abertura de fracturas recientes) compor-
tan, en ocasiónese la pérdida del hematoma fracturado y de osteoblas-
tos viables o de células preosteoblásticas. El amplio desplazamiento
que ocurre al producirse estas lesiones también desperiostiza los teji-
dos blandos del hueso, lo que alarga el tiempo de curación.
4. En la infección, el pus se acumula a presión y perjudica el aporte san-*
guineo.
III. Tratamiento de las fracturas abiertas y grandes heridas de partes blandas.
A. Es necesario el tratamiento precoz y cuidadoso de las heridas para resta-
blecer la función y prevenir la infección. Las heridas, pequeñas o grandes,
deberán cubrirse inmediatamente coiygasas estériles. Las fracturas abier-
tas se inmovilizarán tras laíreducción. Muchos autores creen que vale la
pena cubrir la herida con gasas mojadas en una solución electrolítica equi-
librada o en una solución acuosa de cloruro de benzalconio en una dilu -
ción de 1:5.000. No sondar a través de la herida. No volver a colocar par-
tes blandas extruidas ni devolver hueso al interior de la herida. No empapar
la herida. El material exteriorizado está contaminado y contaminará’IbTes-
pacios más profundos si se vuelve a colocar en el interior de la herida.
B. El diagnóstico de la lesión neurovascular se realiza mediante la explora-
ción física cuidadosa de la función motora distal, sensitiva y circulatoria.
El cirujano deberá suponer que una laceración puede comunicar con al-
guna fractura en el área circundante. Un signo diagnóstico de ayuda lo pro-
porciona una ligera compresión sobre la fractura: si la sangre procedente
de la herida presenta gotas de grasa o elementos medulares, la fractura se
confirma. Una artrocentesis sanguinolenta con gotas de grasa en la super-
ficie es un signo de fractura intraarticular. El cirujano también asumirá que
una laceración sobre una articulación se extenderá hacia el interior de ésta
hasta que se demuestre lo contrario en quirófano. La existencia de aire in-
traarticular se confirma con la radiografía y es un signo de que la herida
llega al interior de la articulación.
C. Con todas las heridas, incluidas las producidas por los actos quirúrgicos,
considerar la profilaxis antitetánica, que posteriormente se discute en este
capítulo (V.I).
D. Ante fracturas abiertas o heridas grandes, iniciar el tratamiento anti-
biótico bactericida parenteral inmediatamente en la sala de urgencias
‘'(24,27).
1. -La^cefalosporinas parecen ser los antibióticos de elección en la profi-
laxis (Í4).~5rse usa una cefalosporina, la preparación y dosis reco-
mendada esJa^fázolina, 1g iy (o IM) cada 6-8 horas. A efectos prác-
ticos, a los pacientes alérgicos a la penicilina (salvo antecedentes claros
de anafilaxia) normalmente se les puede administrar cefalosporinas.
Para lograr una concentración de antibióticos adecuada en el hema-
toma fracturarlo, iniciar la antibioticoterapia tan pronto como sea po-
Diagnóstico y tratamiento de ios traumatismos musculoesqueléticos 11
sible. Para evitar algunos de los efectos secundarios de los antibióticos,

como la sobreinfección, limitar la duración de la profilaxis a 1-2 días.
2. Una alternativa aceptable es la yancomicina, 1 g IV inicialmente, y
500 mg cada 6 horas durante 2 días. Utilizar este antibiótico sólo si
existe alergia o anafilaxis a la penicilina y cefalosporinas.
3. Para las heridas abiertas de tipo III con importante contaminación se
añadirá un am i n oglucósid oy en las heridas contaminadas con materia
orgánica se añade la penicilina como tercer agente contra el Clostri-
dium. Un comentario más detallado de la utilización de los antibióti-
cos en ortopedia se verá en el capítulo 3, II.G.
E. Las fracturas abiertas se clasifican generalmente siguiendo el sistema de
Gustilo (18) (tabla 1-2). A mayor gravedad, las complicaciones de infec-
ciones profundas, seudoartrosis y amputaciones aumentan. La fractura
abierta de tipo IIIB generalmente precisa un injerto musculocutáneo p,ara
el cierre de la herida.
E Toda .hexida grande, fractura abierta, lesión nerviosa y la mayoría de la-
ceraciones tendinosas deberían desbridarse y reparase en el quirófano.
1. Las gasas deberían dejarse sobre la herida mientras los tejidos circun-
dantes son rasurados para un acto quirúrgico mayor.
2. La piel circundante se limpia con clorhexidina. hexaclorofeno o povi-
dona yodada antes.de retirar las gasas.
3. ÉTvendaje se cambia, y toda la zona se prepara mediante las técnicas
antisépticas. Tras el lavado inicial puede usarse tintura yodada al 1 %
para preparar la piel, pero se deben extremar las precauciones para im-
pedir que el yodo penetre en la herida, ya que puede causar daños ti-
sulares adicionales.
4. El desbridamienío conlleva retirar todo el material extraño, y tejido
désvifálizado del interior o deLcontorno de la lesión. La irrigación con
grandeUCíHTtidadéS déTóTucíon de Ringer lactato no reemplaza la ne-
cesidad del propio desbridamienío quirúrgico. El lavado salino pulsá-
til es una medida accesoria útil para el buen desbridamienío.
5. La herida debe.ser desbridada de fuera adentro bajo una suave irriga-
ción constante. Los bordes cutáneos se reparan vivamente de forma
Tabla 1-2. Clasificación de las fracturas abiertas

MASSON-LITTLE, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Grado I Pequeñas heridas (1 cm o menos) causadas por traumatismos de baja ener-

gía (p. ej., la protrusión de un fragmento óseo a través de la piel o la he-
rida de entrada de una bala de baja velocidad situada en los tejidos blan-
dos), provocando la mínima lesión en ios tejidos blandos
Grado II Heridas más extensas con o sin pequeña desvascuiarización o desvitaii-
zación de los tejidos blandos y contaminación relativamente pequeña por
cuerpo extraño
Grado III Heridas moderadas o masivas con áreas considerables de tejidos desvita-
lizados y/o contaminación por cuerpo extraño, o amputación traumática
Grado Heridas con laceraciones extensas o colgajos de los tejidos blandos, o he-
ridas de alta energía con tejidos blandos sobrantes para cubrir el hueso
MIA fracturado
Heridas con lesiones extensas o pérdida de ios tejidos blandos, con denu-
dación perióstica, y exposición ósea
Grado IIIB
Fracturas abiertas asociadas a lesiones arteriales que precisan reparación
Grado MIC
Adaptado de Gustiio, R B.; Mendoza, R. M., y Willians, D. M. Problems in management of type III
© open fractures. A new classification of type iii open fractures. J. Trauma 24:742, 1984.
circular. El desbridamiento se sigue en la profundidad de la herida hasta

que toda la lesión ha sido identificada y resecada.
6. Con una fractura abierta, todo el hueso desvitalizado (hueso sin sufi-
cientes vínculos con los tejidos blandos para mantener un aporte san-
guíneo adecuado) generalmente se reseca. Los grandes fragmentos cor-
ticales que parecen esenciales para la estabilidad se desbridan si no
mantienen buenos vínculos con los tejidos blandos. Debe prestarse es-
pecial cuidado a no desvitalizar el hueso posteriormente. La osteosín-
tesis interna inicial de las fracturas abiertas es preferible si se consigue
la estabilización rígida sin riesgo significativo para el aporte sanguíneo
(7, 30).
G. Las fracturas abiertas generalmente se tratarán mediante un cierre prima-
rio diferido (3-5 días). Una excepción puede hacerse en las fracturas no
complicadas de la mano, heridas que penetran en la articulación o en pe-
queñas heridas con hemorragia leve. La tensión CUJÍ que quedan los teji-
dos debe indicar al cirujano si debe cerrar la herida. Cubrir todos los ten-
dones, nervios y huesas expuestos, pero no a <
. aporte sanguínea que lesiona la piel y el tejido celular subcutáneo. Está
indicada la rápida interconsulta con el ortopeda o el cirujano plástico ex-
perimentado en la plastia musculocutánea (16).
IV. Fracturas por estrés.
A¡. El hueso normal puede sufrir fracturas por fatiga o por estrés cuando se le
somete a un uso desacostumbrado. Esta patología puede ir desde la frac-
tura por estrés del peroné en corredores que recientemente han aumen-
tado la distancia del entrenamiento hasta ancianos movilizados tras haber
estado confinados en una silla o en cama. Unos antecedentes de haber rea-
lizado alguna actividad fuera de la rutina, seguida de dolor, debería hacer -
nos pensar en la posibilidad de una fractura por estrés. Las localizaciones
frecuentes de las fracturas por estrés incluyen los metatarsianos tras largas
caminatas o carreras, el peroné distal en corredores, la tibia en futbolistas
(frecuentemente mal diagnosticada de periostitis) y el cuello femoral tanto
en jóvenes como en ancianos (9).
B. La exploración física revela dolor a la presión en el hueso a la altura de la
fractura. Ocasionalmente, existen edema y eritema. La exploración radio-
gráfica suele ser negativa en los primeros 10-14 días, tras los cuales se puede
observar una pequeña línea radiolucente en asociación con un aumento de
la esclerosis del hueso adyacente. La gammagrafía ósea muestra una hi-
percaptación precoz y puede estar indicada en el atleta de competición,
particularmente si la supuesta fractura está en la tibia o en el cuello femo-
ral, las cuales tienen un alto riesgo de fracturarse completamente si ei atleta
sigue en la competición. La curación de fracturas de estrés se ha confun-
dido con tumores óseos (9).
C. El tratamiento se basará en el alivio de los síntomas salvo que exista riesgo
de fractura completa bajo un uso normal. En esta situación, la lesión se tra-
tará como una fractura no desplazada.
V. Reparación de las heridas de los tejidos blandos.

A. Piel. Dejar sólo la piel viable es fundamental en el tratamiento del trau-
matismo musculoesquelético. La piel lesionada o desvitalizada propor-
ciona una fuente de nutrición y asiento para las bacterias. Los siguientes
principios del cierre cutáneo se remarcan en las lesiones musculoesquelé-
ticas:
1. Los nervios y vasos sanguíneos principales se cubrirán con piel, incluso
si precisan transposición de las estructuras o reconstrucción con injer-
tos cutáneos, excepto cuando la cubierta cutánea cause demasiada ten-

sión y pueda comprometer el aporte sanguíneo de los bordes de la piel.
2. Aunque el hueso expuesto puede sobrevivir si no se permite que se se-
que, deberemos hacer todo esfuerzo razonable para proporcionar una
cobertura de partes blandas al hueso expuesto. De nuevo, la cubierta
no deberá crear tensión suficiente como para causar desvitalizaciones
por la falta de aporte sanguíneo.
3. Cuando el cierre cutáneo ocasione tensión de la sutura, seguir una de
estas dos opciones:
a. Cubrir la herida con una gasa mojada en una solución electrolítica
equilibrada (Ringer lactato) y cerrar por primera intención diferida.
Este cierre se realizará dentro de los 5 primeros días en las heridas
de la mano.
b. Cerrar la herida mediante un injerto de deslizamiento o incisiones
de descarga sólo después de consultar con un cirujano experimen-
tado en estas técnicas de reconstrucción.
4. Usar suturas de monofilamento para el cierre cutáneo, no trenzados ni
multifilamentos sintéticos, algodón ni seda. El control adecuado del
sangrado óseo puede ser difícil: por ello, usar el defecto en la sutura
cutánea para permitir el exudado del hematoma o realizar el cierre cu-
táneo combinado con un drenaje.
B. Lesiones de la unión musculotendinosa.
1. Diagnóstico (5. 6, 15, 25, 33).
a. Esguince de primer grado (leve).
(1) La etiología es el traumatismo de una porción de la unidad mus-
culoesquelética por un estiramiento excesivo.
(2) Los síntomas comprenden dolor local agravado por el movi-
miento o por la tensión muscular.
(3) Los signos de la lesión son el espasmo discreto, edema, equi-
mosis. hipersensibilidad local y una discreta pérdida de la fun-
ción y fuerza.
(4) Las complicaciones incluyen la recidiva del esguince, tendinitis
y entesitis.
(5) Los cambios patológicos causan una leve inflamación y rotura
de las fibras musculotendinosas, pero no una hemorragia apre-
ciable.
b. Esguince de segundo grado (moderado).

(1) La etiología es el traumatismo de una porción de la unidad mus-
cuioesquelétiCa por una contracción violenta o una hiperexten-
sión forzada.
(2) Los síntomas y signos son dolor local que se agrava con el movi-
miento o tensión muscular, espasmo moderado, edema, equimo-
sis, hipersensiblidad local y disminución de la función muscular.
(3) Las complicaciones incluyen recidivas del esguince.
(4) Los hallazgos patológicos consisten en hemorragia y desgarro
de las fibras musculotendinosas sin rotura completa.
c. Esguince de tercer grado (grave).
(1) Los signos y síntomas comprenden dolor intenso e impotencia
funcional, espasmo intenso, edema, equimosis, hematoma, hi-
persensibilidad local, pérdida de la función muscular y, nor-
malmente, un defecto palpable. La fractura de avulsión en la in-
serción tendinosa puede simular un esguince grave.
(2) Una complicación es la impotencia funcional crónica.
(3) Las radiografías pueden demostrar la fractura de avulsión de la
inserción tendinosa, así como el edema de las partes blandas.
(4) La anatomopatoiogía consiste en la rotura del tendón o del

músculo con la consiguiente diastasis musculomuscular, mus-
culotendinosa u osteotendinosa.
2. Tratamiento. Dirigir el tratamiento hacia la inmovilización, con los ca-
bos diastásicos aproximados. En algunas ocasiones es preciso realizar
la exéresis de los tejidos desvitalizados y repararlos con un tipo y me-
dida de sutura que no cause desvitalizaciones posteriores. Cuando sea
posible, la sutura se realizará en la fascia circundante y no en el propio
músculo.
C. Tendones.
L Los tendones son estructuras relativamente avasculares y no toleran
bien la infección. En las zonas en las que discurren por largos túneles
sinoviales, el aporte sanguíneo se produce a través del eje longitudinal
del tendón o vincula. El traumatismo o la infección de la vaina puede
comprometer la nutrición del tendón.
2. Como principio general, una laceración o rotura tendinosa deberá re-
pararse primariamente con material no reactivo y una técnica de su-
tura que asegure la continua aproximación de los bordes tendinosos.
Incluso con el uso de antibióticos profilácticos, el cierre primario de las
heridas tendinosas de más de 12 horas de evolución comporta consi-
derables riesgos. La sutura de elección es la sutura sintética no reac-
tiva o alambre trenzado. Si se sospecha que el tendón puede deslizarse,
se debe evitar sujetarlo con gasas o fórceps, pues se pueden provocar
traumatismos e importantes adherencias.
3. Cualquier vaina del tendón afectada se abrirá longitudinalmente de forma
que el tendón quede totalmente libre a la altura de la laceración para:
a. Prevenir el «resorte» de la zona suturada.
b. Permitir la revascularización del tendón a nivel de la sutura.
c. Prevenir la adherencia por la relativa inmovilización de la vaina.
4. Sólo los cirujanos con experiencia en la cirugía de la mano deberían
reparar los tendones flexores de la mano.
D. Ligamentos.
1. Tipos de lesión (33).
a. Esguince de primer grado (leve).
(1) Los signos incluyen un punto de dolor discreto sin alteración de
la movilidad, edema pequeño o nulo, mínima hemorragia y mí-
nima pérdida de la función.
(2) Las complicaciones incluyen la tendencia a la recidiva.
(3) La anatomopatoiogía es una rotura mínima de las fibras liga-
mentosas.
b. Esguince de segundo grado (moderado).
(1) Los signos comprenden puntos dolorosos, moderada pérdida de
la función, de ligera a moderada alteración de la movilidad,
edema y hemorragia localizada.
(2) Las complicaciones pueden ser tendencia a la recidiva, inesta-
bilidad persistente y artritis postraumática.
(3) La anatomopatoiogía consiste en una rotura pardal del liga-
mento.
c. Esguince de tercer grado (grave).
(1) Los signos incluyen pérdida de la función, alteración marcada de
la movilidad, posible deformidad, dolor, edema y hemorragia.
(2) Las complicaciones pueden incluir la inestabilidad persistente
y la artritis postraumática.
(3) Las radiografías forzadas demuestran una movilidad anormal
cuando se alivia adecuadamente el dolor.
(4) La anatomopatología consiste en una rotura completa del ten-

dón.
2. El diagnóstico del grado del lesión ligamentaria representa uno de los
mayores problemas. La ruptura se puede sospechar por el mecanismo
de acción o por la exploración clínica, que revelan dolor sobre el liga-
mento. Si el paciente es visitado poco después de producirse la lesión,
puede palparse un defecto donde normalmente se localiza el ligamento.
La lesión puede ser poco dolorosa, especialmente si la rotura del liga-
mento es completa. Una vez que se produce la hemorragia o el edema,
esta posibilidad diagnóstica desaparece. Otra ayuda diagnóstica la pro-
porcionan las radiografías forzadas, pero deben ser comparadas con
las contralaterales. Las placas se practicarán cuando el dolor sea inhi-
bido con anestesia regional o general. La artroscopia y la artrografía
pueden proporcionar información y un diagnóstico, pero se deberá con-
sultar antes con un artroscopista experimentado. La RM puede reali-
zarse para conseguir el diagnóstico.
3. El tratamiento de la rotura completa de los ligamentos es en esencia
el tratamiento de la luxación articular una vez que ésta ha sido redu-
cida. En general, la conservación de la movilidad es fundamental y la
movilización precoz parece ser el tratamiento de elección. Los liga-
mentos son relativamente avasculares, po lo que la curación es lenta.
Deben protegerse los grandes ligamentos hasta que finalice la cicatri-
zación (8-16 semanas).
4. A veces es difícil precisar con claridad cuándo es necesario el trata-
miento quirúrgico de los ligamentos, pero está indicado en los si-
guientes casos:
a. Cuando la articulación no pueda reducirse anatómicamente.
b. Cuando exista una evidencia razonable de repliegue del ligamento
sobre sí mismo, ya que con el tratamiento conservador los cabos del
ligamento desgarrado no podrían aproximarse.
c. Cuando los ligamentos se lesionan en una articulación que carece
de estabilidad intrínseca (la estabilidad está proporcionada sólo por
los ligamentos).
E. Nervios.
1. Las lesiones nerviosas (20) son de tres tipos: contusión o neuroapra-
xia, aplastamiento o axonotmesis y rotura completa o neurotmesis.
Las lesiones contusas o aquellas asociadas a fracturas tienden a ser
neuroapraxias o axonotmesis. Por este motivo, la fractura se deberá

tratar en su forma habitual y controlar la lesión nerviosa. Si es una
neuroapraxia, la completa recuperación se prolongará unas 6 sema-
nas. Si es una axonotmesis, deberá seguirse la recuperación desde el
lugar del traumatismo hasta el siguiente músculo inervado, recor-
dando que la recuperación es de 1 mm/día o 2,5 cm/mes. Si la reiner-
vación no se produce en este tiempo, estaría indicada la exploración.
Cuando la distancia entre el lugar del traumatismo y el siguiente
músculo inervado que pueda ser verificado causa un retraso de 6 me-
ses. está indicada la exploración inmediata. Un electromiograma
(EMG) muestra la reinervación aproximadamente un mes antes de lo
que puede detectarse clínicamente, pero también depende de la ha-
bilidad del electromiografista para su interpretación (v. apéndice F).
La lesión por tracción suele ser una mezcla de lesiones con la neurot-
mesis de axones individuales a varios niveles a lo largo del nervio. Un
nervio lesionado asociado a un traumatismo puntiagudo o cortante
suele ser del tipo neurotmesis. estando indicado el tratamiento qui-
rúrgico.
El plexo braquial presenta un problema especial en su diagnóstico

y tratamiento. Las lesiones por laceración, especialmente en niños, de-
berán repararse de forma primaria. Desgraciadamente la mayoría de
lesiones del plexo braquial están causadas por tracciones y son o avul-
siones de la raíz del tronco o el típico arrancamiento de los axones a
varios niveles a lo largo del nervio. La mielografía es esencial para su
diferenciación. Si la lesión es por avulsión, es posible que no se recu-
pere y el paciente deberá empezar pronto la rehabilitación. Si se trata
de la típica lesión por tracción, deberá seguirse el caso para documen-
tar la recuperación. Si la recuperación no se produce en el intervalo de
tiempo apropiado, deberán considerarse la exploración y la posible su-
tura o injerto nervioso (31).
* 2. Como principio general, la reparación secundaria (3-6 semanas des-
pués de la lesión) es preferible a la reparación primaria por las si-
guientes razones:
a. La reparación se realiza como procedimiento electivo por el primer
equipo. El cirujano estará preparado para la intervención.
b. Hay menos vacilación en extender la incisión para la correcta mo-
vilización del nervio.
c. Es más fácil delimitar la extensión de la lesión a lo largo del nervio.
d. El epineurio tiene algún grado de cicatrización y por tanto mantiene
mejor la sutura.
e. Los túbulos distales del axón se abren hasta donde se produjo la de-
generación walleriana y la regeneración tiene más posibilidades
de realizarse.
3. Hay varias excepciones a la preferencia de la reparación secundaria,
como la sutura de:
a. Un nervio digital.
b. Un nervio del plexo braquial (31).
c. Una lesión nerviosa aislada de menos de 8-12 horas de evolución
originada por navaja o cuchillo afilado.
4. La cirugía del nervio no debería realizarse en ningún caso por un ciru-
jano inexperto en las técnicas microquirúrgicas de la cirugía nerviosa.
F. Hematomas.
L El tratamiento de los hematomas grandes (comparados con el área de
confinamiento), sea subcutáneo o muscular, deberá consistir normal-
mente en su evacuación quirúrgica como procedimiento electivo. El
hematoma no se absorbe y puede acabar sufriendo organización, fi-
brosis y cicatrización. No es posible la aspiración de un coágulo, por lo
que el hematoma grande se evacuará mediante drenaje quirúrgico. An -
tes de considerar esta opción, el cirujano deberá estar seguro de que
el hematoma no está en expansión ni es causa de shock. Si esto ocurre,
es obligada la interconsulta con el cirujano vascular para lograr la re-
paración primaria.
G. Heridas y fracturas por armas de fuego (11).
1. Como cualquier otra herida, comprobar el estado de las estructuras
neurovasculares.
2. Si es posible, identificar el calibre y el tipo del arma, así como el cali-
bre de la bala y la cantidad de pólvora utilizada. Esta información ayuda
a determinar si la herida ha sido producida por un arma de alta o baja
velocidad.
3. Las armas de alta velocidad tienen una velocidad en el cañón superior
a 610 m/seg y una velocidad de impacto de 610-750 m/seg. Estas armas
causan cavidades importantes dentro de la herida y siempre hacen ne-
cesario el desbridamiento.
4. Las heridas y fracturas de las armas de baja velocidad pueden tratarse

sin desbridamientos extensos, pero en caso de duda es mejor des-
bridar e inspeccionarlas. La mayor parte de las armas civiles son de
baja velocidad, aunque los rifles de caza mayor, pueden aproximarse
al impacto de las armas de alta velocidad y sus heridas se tratarán como
tales.
5. La mayoría de las heridas con fracturas ocasionadas por armas civiles
se tratarán de la siguiente manera:
a. Con profilaxis antitetánica.
b. Con 1-2 días de antibióticos.
c. Con lavado de la piel adyacente a la herida.
d. Con desbridamiento de los bordes cutáneos.
e. Con irrigación superficial de la herida.
f. Con la aplicación de gasas estériles.
g. Dejando la herida abierta.
h. Mediante la inmovilización de las fracturas.
6. Si existe alguna duda sobre el tipo de arma usada, la exploración a me-
nudo indica el grado de desbridamiento requerido. Las heridas por ar-
mas de fuego de impacto de alta velocidad causan una conminución
importante de la fractura y dejan una herida de salida. Estas heridas
precisan un riguroso desbridamiento, como sería el de las fracturas
abiertas.
7. Si la bala penetra en una articulación, estará indicado el desbrida-
miento. Igualmente, las heridas por arma de fuego precisan desbrida-
miento.
8. Si la bala pasa cerca de un vaso principal debe comprobarse cuidado-
samente la circulación distai. Esto debería hacerse inicialmente me-
diante la palpación de los pulsos en el tobillo o brazo. Si este valor es
menor del 90 % del lado sano, está indicado el doppler o la arterio-
grafía. Si se identifica una lesión importante, es preciso el tratamiento
quirúrgico inmediato.
H. La amputación traumática de un dedo o de una extremidad completa pre-
cisa una planificación, por parte del equipo, para intentar la reimplanta-
ción. El muñón proximal se lava primero con gasas empapadas en Ringer
lactato y se aplican gasas con compresión. Debe evitarse la utilización de
un torniquete. El segmento amputado se cubre con Ringer lactato y se co-
loca en una bolsa de plástico o se coloca y sella con papel de aluminio.
Puede enfriarse manteniéndolo en un recipiente con hielo, lo que dismi-

nuye la autólisis y proporciona tiempo para transportarlo a un centro con
un equipo de trasplantes. El fragmento no debe congelarse. Si la duración
del viaje en coche es menor de 2 horas, puede utilizarse este medio de trans-
porte. De lo contrario, se realizarán los preparativos para la evacuación
por vía aérea. No hacer promesas sobre si la reimplantación es posible o
sobre el resultado. Esta información la dejaremos para el equipo enten-
dido en reimplantaciones (22.36).
I. Profilaxis antitetànica. Aunque existen numerosos protocolos recomen-
dados de profilaxis antitetánica, los autores suelen seguir las recomenda-
ciones del American College of Surgeons. La tabla 1-3 muestra las pautas
actuales.
VI. Heridas en hemofílicos.
A. La hemofilia incluye un grupo de situaciones clínicas manifestadas por una
alteración de los mecanismos de coagulación causada por deficiencias fun-
cionales de los factores específicos de la coagulación. Sólo dos patologías
se asocian normalmente a hemorragias suficientes para ser clínicamente
Tabla 1-3. Tratamiento profiláctico del tétanos3
Paciente completamente inmunizado:

tiempo desde la última dosis de recuerdo
Paciente no inmunizado 5c-10años >10 años
Tipo de herida o parcialmente inmunizado
Precisan limpieza Iniciar o continuar la inmu- Nada Toxoide tetánico,

mínima nización según protocolo; 0,5 mi
toxoide tetánico, 0,5 mi
Precisan limpieza En un brazo, inmunoglobu- Toxoide En un brazo, toxoide

mayor o con pre- lina tetánica humana, 250 tetánico, tetánico, 0,5 mlb
disposición al té- unidadesb 0,5 mi
tanos En el otro brazo, toxoide te- En el otro brazo, inmu-
tánico, 0,5 mi; completar nogiobulina tetánica
inmunización según pro- humana, 250 unida-
tocolo15 des6
Predisposición al En un brazo, inmunoglobu- Toxoide tetá- En un brazo, toxoide

tétanos, desbri- lina tetánica humana, 500 nico, 0,5 mi; tetánico, 0,5 mi6
damiento tardío unidades15 antibiotico-
o incompleto En el otro brazo, toxoide te- terapia En el otro brazo, ¡n-
tánico, 0,5 mi; completar munoglobulina tetá-
inmunización según pro- nica humana, 500
tocolo6; antibioticoterapia unidades6; antibioti-
coterapia
a
Con diferentes preparaciones de toxoide, modificar correctamente el volumen de una ampolla.
b
Emplear diferentes jeringuillas, agujas y puntos de inyección.
c
No es necesaria la inmunización profiláctica si el paciente tiene un recuerdo en los últimos 5 años.
De Walt, A. J. (ed.). Early Care of the Injured Patient. Philadelphia: Saunders, 1982, pág. 70.
evidentes. La primera es la hemofilia clásica (hemofilia A), en la que existe

un déficit del factor VTIL La segunda es la enfermedad de Christmas (he-
mofilia B), en la que hay un déficit funcional del factor IX. Ambas defi-
ciencias son procesos recesivos ligados al sexo, manifestado por el varón y
portado por la mujer. Más raramente, la enfermedad de von Willebrand, en
la que se produce una deficiencia del factor VIII y una función plaquetaria
anormal, puede provocar importantes hemorragias musculoesqueléticas (1).
B. iMétodos para la reposición de factores (1).
L Concentrados de plasma fresco congelado.
a. Uno contiene factor VIII y fibrinógeno y se utiliza en el tratamiento
de la hemofilia clásica y en la enfermedad de von Willebrafid.
b. El otro contiene factores II, VII, IX y X y se usa básicamente para
el tratamiento de la enfermedad de Christmas.
2. Crioprecipitado. La proteína que precipita en el plasma fresco conge-
lado, cuando éste se descongela a 4 °C, es rica en factor VIII y fibrinó-
geno. siendo fácil de preparar y almacenar en bancos de sangre ordi-
narios.
3. Se calcula que I unidad de factor VIII por kilogramo de peso eleva el
2 % los niveles plasmáticos del factor VIII activo, mientras que 1 uni-
dad del factor IX por kilogramo de peso eleva el 1,5 % los niveles plas-
máticos.
4. Los niveles de mantenimiento se basan en los niveles plasmáticos de-
seados, la gravedad del episodio hemorrágico, el tiempo requerido para
la reposición, la presencia y cantidad de inhibidores y la vida media

biológica del factor transfundido determinado por los estudios de su-
pervivencia. En un paciente que no esté sangrando, la vida media del
factor VIII es de 6-12 horas, mientras que la del factor IX es de 8-18
horas. Por ello, el factor VIII debe reponerse cada 8 horas y el factor
IX cada 12 horas.
C. Protocolo de tratamiento (1,13).
L Asegurar una hemostasis inicial.
a. Un hemofílico grave con una fractura debería tener unos niveles
plasmáticos del 40-60 % el día de la fractura y el día siguiente, y del
20-30 % al cabo de una semana, dependiendo del grado lesional de
las partes blandas.
b. La hemartrosis suele precisar unos niveles plasmáticos del 40-50 %.
Este tratamiento se combina con el reposo de la articulación afec-
tada. La aspiración de la articulación precisa unos niveles plasmáti-
cos del 30-40 %.
c. Los hematomas y hemorragias musculares, normalmente se contro-
lan con unos niveles plasmáticos del 20-30 % cuando se combinan
con compresión y hielo local. El tratamiento de la hemorragia del
grupo muscular gastrocnemio-sóleo a menudo precisa el 40-50 %
de los niveles normales.
d. Es necesario la presencia de un equipo experto en hematología para
mantener al paciente en la mejor situación posible.
2. Mantener una correcta hemostasis durante la cura.
3. Inmovilizar rígidamente las fracturas. Generalmente, la fractura se
trata de forma habitual, pero evitando la utilización de agujas transes-
queléticas porque existe la probabilidad de que exude por las agujas,
precisando alargar la terapia de reposición de los factores. El trata-
miento quirúrgico precisa del 100 % de los niveles normales de ios fac-
tores durante las 24-48 horas perioperatorias.
VII. Traumatismos musculoesqueléticos pediátricos.
A. Algunos breves principios generales en el alineamiento de las fracturas en
niños son los siguientes:
1. Hasta 30° de angulación en el plano de movimiento de la articulación
son aceptables en las fracturas metafisarias en niños pequeños. Cuanto
más joven es el paciente, mayor angulación es aceptable.
2. Si la deformidad ocasionada por la fractura es obvia en la inspección,

deberá reducirse.
3. En las fracturas de fémur de los pacientes de 3-8 años se puede con-
sentir una superposición de 1,0-1,5 cm.
4. Como regla general, los niños no sufren rigidez de las articulaciones
normales.
B. Las lesiones de la placa epifisaria, normalmente en forma de epifisiólisis,
son comunes en los niños. La placa epifisaria es más débil en la zona de
degeneración celular y calcificación provisional. Esta patología se presen-
ta particularmente en niños que sufren una aceleración brusca del creci-
miento y en aquellos que tienen un sobrepeso para su madurez esque-
lética. Salter clasificó las epifisiólisis traumáticas en los siguientes grupos
funcionales:
1. Tipo 1. Es una fractura a través de la zona de calcificación provisional
sin fractura ósea. Es una lesión que no afecta el cartílago de crecimiento
salvo que esté asociada a un traumatismo grave en la lesión inicial o al
practicar la reducción. Las alteraciones del crecimiento son raras, pero
pueden ocurrir.
2. Tipo 2. Se trata de una fractura de la placa epifisaria asociada a una

fractura metafisaria. La lesión tiene el mismo pronóstico que el tipo 1.
3. Tipo 3. Es una fractura de la placa epifisaria asociada a una fractura
de la epífisis. Normalmente, afecta la superficie articular y, además, hay
una fractura de las capas germinales. Es esencial la reducción anató-
mica para prevenir las alteraciones del crecimiento, pero incluso con
ello, las alteraciones son impredecibles. La reducción abierta estará in-
dicada si la superficie articular tiene un escalón de más de 1-2 mm.
4 Upo 4 Se trata de una fractura a través de la epífisis, de la placa epi-
fisaria, y de la metáfisis. Invariablemente terminará con importantes
alteraciones del crecimiento a menos que la reduzcamos anatómica-
mente. Con frecuencia se precisa una reducción abierta y una síntesis
interna.
5. Tipo 5. Es una lesión de impacto o «aplastamiento» que destruye vir-
tualmente la placa epifisaria y provoca una detención del crecimiento.
Es esencial la vigilancia de cerca para controlar el crecimiento. Cuando
se produce la detención del crecimiento es necesaria la resección qui-
rúrgica del puente óseo y de la interposición grasa.
6. En todos los casos en que es afectada la placa epifisaria, es importante
el diagnóstico precoz en cuanto al tipo de lesión. Deberá seguirse la re-
gla «un médico, una manipulación». Las deformidades residuales le-
ves de los tipos 1 y 2 se corrigen solas con el crecimiento, por lo que
generalmente no está indicada la reducción abierta, dado que la pro-
pia intervención puede representar un traumatismo mayor.
C. Trampas diagnósticas y de tratamiento en torno a las fracturas pediátricas.
1. Tratar los osículos accesorios como fracturas.
2. Pasar por alto una fractura osteocondral.
3. Olvidar que una fractura de la metáfisis proximal en un niño puede
evolucionar hacia el valgo.
4 Pasar por alto una fractura de estrés.
5. Confundir una fractura epifisaria con una lesión ligamentaria, espe-
cialmente en la rodilla.
6. Pasar inadvertida una fractura de la espina tibial.
7. Sobrevalorar la inestabilidad de C2-C3.
8. Tratar en exceso las fracturas humerales proximales.
9. Pasar por alto la inestabilidad de una fractura aparentemente no des-
plazada del cóndilo humeral externo.
10. La luxación de la cabeza radial inadvertida.
11. No tener en cuenta que las fracturas distales del antebrazo,
frecuente-
mente pierden la reducción inicial.
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2 ,
COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS
MUSCULOESQUELÉTICOS
Deben realizarse todos los esfuerzos necesarios para evitar las frecuentes compli-
caciones del traumatismo musculoesquelético. Algunas de ellas son inevitables, pero
su diagnóstico precoz y el tratamiento apropiado disminuyen su gravedad y mejoran
el resultado.
I. Síndrome de la embolia grasa (5,16,17).
A. La embolia grasa es una patología pulmonar autolimitada que suele ocu-
rrir los 3 primeros días de la fractura. El diagnóstico se sospecha si los si-
guientes signos y síntomas están presentes (18):
1. Lesión esquelética.
2. Alteración de la conciencia (es decir, p. ej., confusión, delirio o coma).
3. Taquicardia y disnea.
4. Historia de shock hipovolémico.
5. Petequias.
B. Hallazgos pertinentes de laboratorio (22).
1. De todos los valores de laboratorio, los más útiles para el diagnóstico
son un recuento plaquetario inferior a 150.000 y una Pa0 2 menor de
60 mm Hg. La saturación de 02 menor del 96 %, medida por pulsioxí-
metro, es altamente sugestiva.
2. Los cambios elecírocardiográficos pueden incluir taquicardia, una
onda S prominente en la derivación I, una onda Q prominente en la
derivación II, desviación del eje a la izquierda, arritmias, ondas T in-
vertidas, depresión del segmento RST y bloqueos de rama derecha.
Son útiles los electrocardiogramas seriados.

3. Los aumentos de lipasa sérica son indicativos.
4. Los cambios radiográficos del tórax, cuando están presentes, son unos
infiltrados pulmonares abigarrados. Las manifestaciones clínicas de la
embolia grasa suelen preceder a estos cambios.
5. Rara vez se observa grasa en la orina. Un método para hallar gotitas
grasas consiste en poner la orina en un frasco volumétrico con sufi-
ciente agua para llevar los meniscos al cuello del frasco sin verter la
orina. Dejar la orina 6-12 horas en el refrigerador; entonces, pasar por
un circuito de frío-calor (como el usado en microbiología). Colocar la
gota en un portaobjetos, añadir azul de Sudán y tapar con el cubre-
portaobjetos. La grasa será visible con el microscopio (16.17).
C. Tratamiento recomendado (1, 6, 7,15,16,19).
1. El soporte respiratorio es la piedra angular de la prevención y trata-
miento del síndrome de la embolia grasa. Proporcionar este soporte
con oxígeno para mantener una Pa0 2 entre 50 y 100 mm Hg. La intu-
bación puede ser necesaria. El volumen ventilatorio controlado con
una presión positiva al final de la espiración ayuda a impedir la for -
23
mación y presencia del edema pulmonar. La fijación precoz (en las pri-
meras 24 horas) de las fracturas de fémur ayuda a limitar la incidencia
de esta complicación (7,8).
2. El shock se trata como se indicó en el capítulo 1 (I.A.3).
D. Otros métodos de tratamiento. También se ha recomendado el uso de al-
cohol IV (11 de solución de dextrosa al 5 % y etanol al 5 % cada 12 horas),
corticosteroides (9), bajas dosis de heparina (3.000 unidades o 25 mg cada
6 horas, reduciendo la dosis en 3.000 unidades/día tras las primeras 24 ho-
ras) (6), y dextrano de bajo peso molecular (Rheomacrodex®) (500-
1.000 ml/24 horas durante no más de 5 días). Los distintos autores tienden
a no usar ninguno de estos últimos métodos de tratamiento y confían en el
soporte pulmonar con oxígeno e intubación con presión positiva al final de
la espiración cuando es necesario.
II. Síndromes de compresión nerviosa.
A. Síndrome del canal carpiano (atrapamiento del nervio mediano a la altura
de la muñeca).
1. El diagnóstico se sospecha por una historia de dolor, hormigueo y en-
tumecimiento de los tres primeros dedos; los síntomas suelen ser peo-
res por la noche. La queja inicial de algunos pacientes son molestias
nocturnas próximas a la muñeca. Si la mano está en posición colgante,
puede incrementarse la estasis venosa, lo cual puede exacerbar ios sín-
tomas. Buscar cambios en la sensibilidad, función motora y función
autonómica en la distribución del nervio. La percusión o compresión
del ligamento anular puede reproducir el dolor del paciente (signo de
Tinel). En el test de Phalen se produce la máxima flexión volar de la
muñeca durante 30 seg, lo cual a menudo provoca las molestias del
paciente. La exploración puede revelar una protrusión de la masa
flexora en el borde distal de la muñeca que es característica de la
tenosinovitis crónica. La prueba definitiva es el electromiograma y
el estudio de la conducción nerviosa para buscar potenciales de de-
nervación y el enlentecimiento de la conducción. De todas formas,
estas pruebas no siempre demuestran la disfunción nerviosa (v. apén-
dice F).
2. El tratamiento conservador consiste en la inmovilización de la muñeca
mediante una férula aproximadamente durante 6 semanas y, ocasio-
nalmente, antiinflamatorios. Una férula de muñeca es especialmente
útil para pacientes con dolor de predominio nocturno o aquellos que
prefieren posponer la intervención. Durante este período de inmovili-
zación, se puede completar el estudio de las posibles etiologías del sín-
drome del canal carpiano. Si la paciente está embarazada, los diuréti-
cos gon frecuencia reducen el edema que puede originar el problema
y de este modo mejoran los síntomas. Algunos autores aconsejan in-
filtraciones de esteroides de vida larga en el canal carpiano como tra-
tamiento conservador de segunda línea. Si este tratamiento conserva -
dor fracasa o existen cambios significativos en la función sensitiva o
motora, entonces se aconseja la sección del ligamento anular que puede
realizarse fácilmente, a veces con inmediata y marcada mejoría de los
síntomas. La incisión lineal volar no debe cruzar los pliegues flexores
de la muñeca. La incisión debería ser en el lado cubital del pliegue pal-
mar largo (también llamado línea de la vida), generalmente en línea
con el cuarto radio, para evitar seccionar alguna de las ramas palma-
res superficiales o la rama motora del nervio mediano. La liberación
endoscópica del ligamento anular está en fase de aprendizaje para de-
terminar su eficacia frente a la cirugía abierta.
Complicaciones de los traumatismos musculoesqueléticos 25
B. Compresión del nervio cubital a la altura de la muñeca.

1. El diagnóstico se basa en los cambios en los patrones sensitivos y mo-
tores del nemo cubital. Normalmente, la rama superficial se acompaña
de afectación de la rama profunda. La compresión de la rama superfi-
cial provoca sensación urente en el cuarto y quinto dedos. La compre-
sión de la rama profunda causa una pérdida motora, una disminución
de la pinza y debilidad en la abducción del quinto dedo y del pulgar.
La palpación del túnel pisiforme-ganchoso (canal de Guvon) provoca
dolor distal si se afectan las ramas sensitivas. La radiografía tangencial
de los huesos carpianos puede revelar una luxación del piriforme o una
fractura de la apófisis unciforme del ganchoso.
2. Tratamiento. Si sólo existen cambios sensitivos, la terapia con corti-
costeroides locales puede ser suficiente. Si esto falla, o si existen evi-
dencias de afectación motora, está indicada la descompresión precoz.
C. Compresión del nervio cubital a la altura del codo (parálisis del nervio cu-
bital, síndrome del canal cubital).
1. Uno de los signos diagnósticos más precoces puede ser la imposibili-
dad de separar los dedos (atrofia de los interóseos). Normalmente
existe alteración sensitiva del cuarto y quinto dedos. La presión ligera
en el túnel cubital reproduce el dolor. Los estudios de conducción ner-
viosa muestran un enlentecimiento de la velocidad de conducción del
nervio cubital cuando éste sobrepasa el codo (v. apéndice F).
2. Salvo cuando la neuropatía es mínima o ésta resulta de un traumatismo
repetitivo, la lesión no responde bien al tratamiento conservador.
El tratamiento quirúrgico consiste en la transposición del nervio cubi-
tal por debajo de la masa muscular del flexor por delante de la epitró-
clea. Este tratamiento suele detener la progresión de la neuropatía,
pero no garantiza la completa regresión de los síntomas y signos ñeu-
rológicos.
D. Compresión del nervio radial a la altura del codo.
1. El diagnóstico de la afectación del nervio radial superficial se basa en
el dolor y en la alteración de la sensibilidad en el área de distribución
de esta rama. (Estos síntomas pueden confundirse con la patología de
la articulación metacarpofalángica o la enfermedad de De Quervain).
La afectación de la rama profunda produce una sintomatología grave.
Puede haber dolor en epicóndilo, el tronco nervioso puede ser hiper-
sensible cerca de la inserción proximal del extensor, la extensión de los
MASSON-LITTLE, Brown, S A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dedos puede aumentar el dolor y. muy significativamente, la elevación

contrarresistencia del tercer dedo con el codo en extensión causa el tí-
pico dolor. Los dolores ocurren porque el extensor radial corto del
carpo se inserta en la base del tercer metacarpiano y ayuda a estabili-
zar la muñeca durante la extensión de los dedos.
2. El tratamiento conservador incluye las infiltraciones de esteroides y
evitar las actividades traumáticas. El tratamiento quirúrgico com-
prende la exploración del nervio, especialmente entre el braquial y el
supinador largo. Evitar lesionar la rama cutánea lateral durante la re-
visión.
E. Síndrome del seno tarsiano (compresión del nervio tibial posterior).
L El diagnóstico consiste en varios hallazgos. Puede existir dolor urente
en los dedos y en la planta del pie, refiriendo dolor retrógrado a lo largo
del nervio tibial posterior hasta las nalgas y disminución de la flexión
de las articulaciones metatarsofalángicas y de la extensión de las in-
terfalángicas de los dedos (dedos en garra). La palpación por detrás
del maléolo medial puede causar la irradiación del típico dolor en la
zona sensitiva de distribución del nenio tibial posterior.
2, El tratamiento se encamina hacia la patología causal (p. ej., estasis ve-

nosa, tenosinovitis o deformidad en valgo del pie). Si las medidas ex-
ternas no producen alivio, abrir el túnel tarsiano mediante la sección
del ligamento anular o explorar el abductor del dedo gordo.
F. La compresión del nervio peroneo común se produce a la altura de la ca -
beza peroneal o cuando el nervio entra en el compartimento anterior.
1. El diagnóstico se basa en la pérdida motora, lo que incluye debilidad
en la dorsiflexión del tobillo y dedos del pie, así como la eversión del
pie. Es frecuente el antecedente de lesión del tobillo o pie. El dolor
suele producirse en la cara lateral de la pierna y el pie. La presión so-
bre el tronco nervioso puede causar dolor local e irradiación en el te-
rritorio de distribución sensitivo del nervio.
2. Tratamiento. Si existe una causa con solución quirúrgica, está indicada
la neurólisis. Exponer el nervio proximalmente lo suficiente para ga-
rantizar la relajación del nervio en el hueco poplíteo y distalmente para
comprobar la división del nervio peroneo. Durante el período de con-
valecencia, una cuña lateral y ancha en el zapato mantiene la eversión
del pie.
G. Nervio ciático.
1. El principal factor diferenciador en el diagnóstico de la neuropatía del
nervio ciático es la radiculopatía compresiva de la columna lumbosa-
cra (L5 o SI). Con frecuencia es difícil evaluar este factor, pero la neu-
ropatía ciática debe sospecharse cuando están afectados múltiples seg-
mentos ya que en la hernia discal rara vez hay afectación en varios
segmentos. Una prueba útil en la diferenciación es la elevación de la
pierna en extensión hasta el nivel de malestar; el dolor de la neuropa-
tía ciática aumenta con la rotación interna de la cadera y mejora con
la rotación externa. Esta respuesta no se observa en las radiculopatías
lumbares.
2. El tratamiento se dirige hacia la causa de la neuropatía. Si se sabe que
el nervio ciático está lesionado y no se puede mejorar, puede estar in-
dicada la neurólisis.
III. Síndromes compartimentales (3, 10, 11, 12, 13, 14). Un síndrome comparti-
mental se define como «una condición en la que la presión aumentada en el
interior de un espacio compromete la vascularización del contenido de dicho
espacio». Otros términos empleados son la isquemia de Volkmann, isquemia
local, tensión muscular traumática, contractura isquémica, isquemia del ejer -
cicio (20), miopatía del ejercicio, síndrome anterotibial, síndrome medio tibial,
rabdomiólisis e hipertensión de la pantorrilla.
A. Localizaciones.
L En la extremidad superior (4), las localizaciones típicas incluyen los
compartimentos volares y dorsales del antebrazo (fig. 2-1), y también
los compartimentos intrínsecos de la mano.
2. En la extremidad inferior, las localizaciones son los compartimentos
anterior, lateral, posterior superficial (gastrocnemio y soleo) y poste-
rior profundo de la pierna (figs. 2-2 y 2-3). Los síndromes comparti-
mentales también se presentan en muslo, nalgas (glúteo) y pies.
B. Etiologías.
1. La disminución del tamaño del compartimento, como en los cierres de
defecto de las fascias, hemorragias en el muslo y presiones externas lo-
calizadas, pueden desencadenar un síndrome compartimental.
2. El incremento del contenido del compartimento puede deberse a:
a. Hemorragia causada por una lesión vascular importante, aplasta-
mientos masivos o alteraciones de la coagulación.
Complicaciones de los traumatismos muscuioesqueléticos 27
Palmar menor
Palmar mayor
Flexor común superficial de los dedos
Cubital anterior
Flexor largo
del pulgar
Flexor común profundo de los dedos Nervio mediano

Nervio cubital
i.i
I> Compartimento volar del antebrazo
Fig.2-1. Síndrome compartimentai volar del antebrazo. Los síntomas y signos son de-
bilidad en la flexión de los dedos y muñeca, dolor a la extensión de dedos y muñeca, d¡-
sestesia de la cara volar de los dedos y tensión de la fascia volar del antebrazo.
Fig. 2-2. Síndrome compartimentai anterior de la pierna. Los síntomas y signos son
debilidad de la extensión de los dedos y de la dorsiflexión del pie, dolor en la flexión pa-
siva de los dedos y en la flexión plantar del pie, disestesia en el dorso del primer espa-
cio interdigital y tensión de la fascia del compartimento anterior.
Fig. 2-3. Síndrome compartimental posterior profundo de ia pierna. Los síntomas y

signos son debilidad en la flexión de los dedos e inversión del pie, dolor en la extensión
pasiva de los dedos y eversión pasiva del pie, disestesia de la planta del pie y dedos, y
tensión de la fascia del compartimento posterior profundo (entre la tibia y el tendón de
Aquiles).
b. Aumento de la permeabilidad capilar debido al shock, inflamación

postisquémica, ejercicio, traumatismo directo, quemaduras, fárma-
cos intraarteriales o cirugía ortopédica.
c. Aumento de la presión capilar por el ejercicio u obstrucción venosa.
d. Hipertrofia muscular.
e. Infiltraciones.
f. Aplicación de tracciones excesivas (fig. 2-4) (7).
C. El incremento de la presión tisular es la clave de los síndromes compartí -
mentales. Una vez que se eleva la presión, se puede comprometer la circu-
lación local al menos por tres mecanismos: disminución de la presión de
perfusión, colapso arteriolar y un vasoespasmo reflejo.
D. Aproximación clínica.
L Identificar a los pacientes de riesgo tan pronto como sea posible y ex-
plorarlos frecuentemente. Si el riesgo es alto, considerar 1a descom-
presión profiláctica. Un riesgo especial lo representan los pacientes que
han estado hipotensos por cualquier causa.
2. Documentar cuidadosamente el momento y hallazgos de cada explo-
ración.
3. La aparición de dolor, sintomatología sensitiva o debilidad muscular
exige una exploración completa para descartar la existencia de un sín-
drome compartimental (tabla 2-1). Dado que el síndrome comparti-
mental con frecuencia progresa, la exploración frecuente está indicada
en los casos dudosos.
a. Valorar todo nervio potencialmente afectado utilizando la discri-
minación de dos puntos y sensiblidad fina; ambos son más sensibles
que el empleo de la típica aguja.
b. Valorar el grado de fuerza muscular de los músculos potencialmente
afectados (v. apéndice B).
Fig. 2-4. La distracción de ios fragmentos de la fractura (tracción excesiva) puede in-
crementar la presión tisular compartimentai y originar un síndrome compartimentai.
c. El estiramiento muscular pasivo causa dolor si el músculo está is-

quémico.
d. La palpación de cada compartimento es importante porque la ten-
sión es un signo específico del síndrome compartimentai. Este signo
se oculta a menos que el vendaje y el yeso se abran adecuadamente.
El calor y el rubor cutáneo sobre el compartimento afectado sugie-
ren celulitis o tromboflebitis.
Tabla 2-1. Factores diagnósticos en el síndrome compartimentai de la extremi-

dad inferior
Compar- Distribución de los Músculo Movimiento Localización

timento cambios sensitivos debilitado pasivo doloroso de la tensión

Anterior
Peroneo profundo
Extensores de
Flexión de los Anteriormente, entre
(primer espacio los dedos y ti-
dedos la tibia y el peroné
interdigital) bial anterior
Lateral Peroneo Inversión del Lateral al peroné
Peroneo profundo y
pie
peroneo superfi-
cial (dorso del pie)
Posterior Tibial posterior Flexores de los Extensión de
profundo Posteromedial en la
(planta del pie) dedos y tibial los dedos
mitad distal de la
posterior pierna entre el ten-
dón deAquilesy la
tibia
Posterior Ninguna Gastrocnemio Dorsiflexión Sobre la pantorrilla

superficial y soleo del pie
Modificado de Matsen, F. A. III. Compartmental syndrome. Clin. Orthop. 113: 8, 1976.

1
e. El pulso periférico con frecuencia es normal en el síndrome com-

partimental. Si está alterado, debe tenerse en consideración el diag-
nóstico de oclusión arterial o de síndrome compartimental.
f. Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos.
4. La presión tisular puede medirse precozmente con las técnicas de la V
perfusión o de la «mecha» (fígs. 2-5 y 2-6), lo que da una similar lec- C
tura de presiones. Una medición más simple, pero menos fiable, puede
lograrse por la técnica de la inyección (fig. 2-7). Lecturas de presión ti-
sular superiores de 40 mm Hg son altamente sugestivas de síndrome
compartimental. Las diversas técnicas de medición son descritas por
Matsen (10). Aunque estas técnicas de medición son útiles, el médico
debe contar con los antecedentes del paciente y repetir las explora-
ciones para establecer el diagnóstico y programa terapéutico apro-
piado. En los casos de lesión de la cabeza, en intoxicaciones o en pa-
cientes dudosos estas técnicas son indispensables.
5. Si la exploración sugiere un síndrome compartimental, la descompre-
sión de los compartimentos afectados debería realizarse las 12 prime-
ras horas tras el inicio de los síntomas (13).
6. Si la descompresión no produce la mejoría esperada, deberán consi-
derarse las posibilidades de una descompresión inadecuada, otro sín- c
drome compartimental, fallo diagnóstico o una oclusión arterial se-
cundaria. Está indicada una nueva exploración cuidadosa y valorar la
realización de una arteriografía.
7. Dado que la mioglobinuria y la insuficiencia renal pueden complicar
el síndrome compartimental, deberán asegurarse la hidratación y la
diuresis adecuadas, con alcalinización de la orina con bicarbonato só-
dico. La orina oscura normalmente puede ser atribuida a la mioglobi-
nuria, en especial si el test de bencidina es positivo y no hay hematu-
ria.
IV. Atrofia de Sudeck. Sospechar precozmente la atrofia de Sudeck en un pa-
ciente con dolor persistente, hiperestesia cutánea o respuesta seudomotora
anormal. Para un tratamiento eficaz, el diagnóstico debe hacerse antes que
*
aparezcan los signos clásicos de piel fina y brillante, excesivo crecimiento del
» P P
r r i ¡
1
•P P
12
Fig. 2-5. Medición de la presión tisular mediante la técnica de la perfusión. I

c
Complicaciones de ios traumatismos musculoesqueléticos 31
:?
I
-%
Monitor del transductor
Fig. 2-6. Medición de la presión tisular mediante la técnica de la «mecha».

Manómetro de mercurio
Fig. 2-7. Medición de la presión tisular mediante la técnica de la inyección.

vello, atrición ungueal y osteoporosis difusa. Cuando se sospeche el diagnós-

tico, instaurar inmediatamente el tratamiento. El tratamiento consiste en el
bloqueo simpático más fisioterapia intensiva para movilizar el edema, así como
para incrementar la actividad muscular y el grado de movilidad articular.
V. Miositis osificante,
A. Las formaciones óseas heterotópicas pueden ocurrir en el tejido colágeno
de soporte de músculos, tendones, ligamentos y fascias. Hay cuatro tipos
clínicos:
1. La miositis osificante progresiva es rara y puede ser genética. Suele
ocurrir entre los 5 y los 10 años (menores de 20 años), y evoluciona
progresivamente hacia la osificación muscular. Es frecuente que se pre-
sente en los hombros o cuello como masas duras subcutáneas, que pue-
den ser calientes y dolorosas y pueden evolucionar a la osificación. Con
frecuencia se asocian microdactilia de los pulgares o dedos gordos del
pie, anquilosis de las articulaciones interfalángicas y metatarso-
falángicas, y hallux valgus bilateral. Traumatismos leves pueden
desencadenar exacerbaciones. El tratamiento incluye los difosfonatos
combinados con cirugía en las malformaciones graves y deterioro fun-
cional.
2. La miositis osificante paralítica ocurre en la musculatura proximal pa-
ralizada. La osificación ocurre 1-10 meses después de la lesión de la
médula espinal. Este proceso causa una disminución del arco de mo-
vilidad. Las tres localizaciones típicas son el vasto interno, el cuádri-
ceps y los abductores de la cadera. El tratamiento quirúrgico está in-
dicado sólo si la posición y función de la extremidad es inaceptable y
cuando la osificación ha madurado. Tras la excisión, el espacio muerto
creado debe drenarse por aspiración cerrada.
3. La miositis osificante circunscrita puede ser idiopàtica, pero más ha-
bitualmente es debida a traumatismos. Es más frecuente en la segunda
década de la vida o en varones adultos jóvenes. Se presenta como una
masa molesta que provoca induración local con aumento de la tempe-
ratura. La lesión ocurre, en el 80 % de las ocasiones, en el brazo (bí-
ceps braquial), aunque también puede presentarse en el muslo (ab-
ductores y cuádriceps). La radiografía muestra una calcificación
algodonosa 2-4 semanas después de la lesión. En 14 semanas, la calci-
ficación ha madurado y en 5 meses ha terminado la osificación. El diag-
nóstico diferencial incluye el osteosarcoma y el sarcoma osteogénico
perióstico. El tratamiento se realiza con la excisión sólo si la lesión es
anormalmente grande o dolorosa y una vez la osificación ha finalizado.
4 La miositis osificante postraumática presenta las mismas característi-
cas que la circunscrita salvo por un claro antecedente traumático, con
osificación de grupos musculares aislados en el área traumatizada. El
tratamiento es polémico, pero generalmente se encamina hacia la pre-
vención de la osificación mediante el uso de frío y compresión en el
área de la lesión muscular. Posteriormente se aplica calor. La inter-
vención quirúrgica está indicada sólo cuando la osificación provoca li-
mitación permanente y sólo tras la maduración (12-14 meses después
de la lesión).
B. Debe remarcarse que la secuencia y los patrones de los diferentes factores
de la miositis osificante son desconocidos. El tratamiento preventivo debe
realizarse para detener la secuencia osteogénica.
1. Cuando se ha hecho el diagnóstico de miositis osificante, la extremi-
dad deberá inmovilizarse durante 2-3 semanas, tras lo cual deberán ini-
ciarse lentamente ejercicios de movilización activa.
2. Históricamente, el tratamiento farmacológico incluía los difosfonatos

para inhibir la cristalización de la hidroxiapatita, mitramicina para in-
terferir con la movilización del calcio y cortisona para disminuir la for-
mación ósea en la lesión. De todas formas, ninguna de estas medica-
ciones ha demostrado ser un agente terapéutico especialmente
beneficioso. Recientemente, la indometacina ha mostrado ser de ayuda
para minimizar la osificación heterotópica asociada a las fracturas ace-
tabulares y artroplastias (21). Igualmente, la irradiación a bajas dosis
de 800-1.000 rad parece ser efectiva en estas condiciones (2).
3. Cuando está indicado el tratamiento quirúrgico, éste se realizará
cuando la osificación haya madurado —esto es, cuando la gammagra-
fía ósea sea negativa y los niveles de fosfatasa alcalina hayan descen-
dido—, Recientemente, algunos autores han defendido la resección
precoz antes que estas pruebas se normalicen.
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3
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
DE LAS INFECCIONES
MUSCULOESQUELÉTICAS AGUDAS
La prevención de las infecciones es la clave del éxito de la cirugía ortopédica. El

cuidadoso seguimiento de las técnicas antisépticas en quirófano, la correcta prepa-
ración de la piel y del lavado quirúrgico (16), el uso de las modernas ropas y masca-
rillas (6,7), planificar la intervención para acortar el tiempo de exposición de los te-
jidos al aire, el aire de flujo laminar (13) y los antibióticos profilácticos (1,13,14.19)
son importantes en la prevención de la infección. De todos modos, ninguno es tan
básico como el desbridamiento meticuloso de las heridas y el cuidadoso tratamiento
de los tejidos para evitar la muerte celular (14). Cuando la infección ocurre tras una
intervención o a partir de un foco por vía hematógena el diagnóstico precoz y el in-
mediato tratamiento efectivo pueden prevenir desastrosas complicaciones.
I. Prevención.
A. Cirugía electiva. El lector deberá remitirse al capítulo 1. III y al capítulo
9.1. Prestar especial atención a las técnicas descritas para la prevención de
infecciones quirúrgicas y postraumáticas.
B. Diagnóstico precoz.
1. Cuando un paciente postoperado o postraumático no sigue el curso nor-
mal o esperado, deberemos estar alerta ante la posibilidad de una in-
fección. Un problema respiratorio, como una atelectasia, leve, puede
ser causa de una elevación posquirúrgica persistente de la temperatura,
pero como diagnóstico potencial no debe permitimos una confianza ex-
cesiva. La infección de la herida también puede ser la causa o pueden

concurrir ambas. Los hematomas grandes, por sí mismos pueden ser los
responsables de la febrícula, pero también representan el mejor medio
de cultivo para las bacterias y, por tanto, se deberán evitar o evacuar.
Siempre se obtendrá un cultivo de todo hematoma evacuado.
2. Ante la posibilidad de la infección de la herida, deberemos revisarla y
documentar los hallazgos al menos diariamente. Se usarán guantes y
mascarilla cuando se inspeccione la herida. Buscar en la herida edema,
eritema o drenajes serosos o sanguinolentos. Cultivar todo drenaje. La
tensión cutánea y el dolor inusitado o la hinchazón frecuentemente son
signos de inflamación leve e infección.
3. Si el paciente no responde correctamente al tratamiento o si la herida
continúa indurada, se procederá a la aspiración mediante técnicas asép-
ticas. con una aguja larga en el interior de la herida, pero alejada de la
línea de sutura.
4. No es infrecuente la febrícula en pacientes que han tomado antibióti-
cos. En estos casos, la temperatura rara vez supera los 37.8°C. pero con
frecuencia aumenta por la tarde. La velocidad de sedimentación glo-
35
bular (VSG) está alterada. El paciente suele presentar letargo y una li-
gera anorexia. Si el leve proceso inflamatorio afecta la articulación, el
paciente refiere agudización del dolor con la movilización articular pa-
siva, lo cual nos alertará de la posibilidad de artritis séptica.
5. Estar alerta a la posibilidad de infección. Establecer el diagnóstico me-
diante los cultivos siempre que sea posible y tratar la infección de forma
agresiva. En caso de duda, consultar.
C. Tratamiento. Una vez establecido el diagnóstico de infección musculoes-
quelética, el tratamiento que procede es el de la osteomielitis aguda o ar-
tritis séptica. Los principios terapéuticos incluyen la exéresis de todos los
tejidos muertos y hematomas con la antibioticoterapia adecuada. La he-
rida casi siempre se deja cerrar por segunda intención. Si se sutura la he-
rida, es obligado dejar un drenaje de aspiración.
II. Infecciones del hueso y articulaciones (8).
A. Los huesos y articulaciones representan un problema especial para los me-
canismos de defensa del huésped. El hueso sano tiene un excelente aporte
sanguíneo, aunque en la región metafisaria de los niños existe un enlenteci-
miento de la circulación. Una vez que se forma pus a tensión, el aporte san-
guíneo al hueso se pierde debido a su rígida estructura, provocando la des-
vitalización e infección ósea de esas áreas. La embolia séptica del hueso o la
trombosis vascular pueden provocar una desvascularización adicional. Los
ligamentos y tendones son estructuras relativamente avasculares y no so-
portan bien la infección. Las articulaciones, con su cartílago avascular y me-
niscos, plantean un problema especial. La función fagocitaria local puede ser
deficiente, siendo a menudo difícil asegurar la adecuada liberación de los
factores humorales (anticuerpos, opsoninas y complemento). Además, para
incrementar el efecto destructivo directo de las células líticas en el cartílago,
el pus a presión interfiere con la nutrición y aporte sanguíneo de las estruc-
turas periarticulares. Los antibióticos pueden inhibir o curar la infección sólo
cuando llegan hasta el organismo infectante en concentraciones bacterios-
táticas o bactericidas. Las infecciones que provocan presión en el hueso o ar-
ticulaciones, así como en los tejidos relativamente avasculares, pueden im-
pedir o evitar la llegada de los antibióticos al foco primario de infección.
B. La infección ósea aguda (osteomielitis hematógena) es una patología mé-
dica que a menudo puede resolverse con la antibioticoterapia adecuada pre-
coz. Desgraciadamente, el tiempo entre la infección inicial y la complica-
ción circulatoria con frecuencia es corto. Si el tratamiento efectivo se retrasa,
con el resultado de desvascularización de los tejidos afectos, el tratamiento
quirúrgico es una necesidad junto a la antibioticoterapia. Incluso en las me-
jores circunstancias, el tratamiento tardío (no más de 48 horas tras el inicio
de la infección) puede resultar en la pérdida o la alteración de la funcipn
articular. Por ello, la antibioticoterapia adecuada debe iniciarse tan pronto
como sea posible. El tratamiento apropiado precisa del conocimiento del
agente causal y de sus sensibilidades. Hacer todo esfuerzo para obtener un
cultivo bacteriológico y determinar su sensibilidad. Una vez conseguido el
agente, es importante empezar la antibioticoterapia basada en el diagnós-
tico probable usando los antibióticos de amplio espectro más efectivos.
C. Diagnóstico.
1. El primer síntoma o signo que puede ayudar a diferenciar la infección
del hueso o articulación es normalmente el dolor o hipersensibilidad
localizada en la región periarticular. En el niño, al negarse a mover o
a utilizar una extremidad puede notarse antes. Los signos cardinales
de la infección —rubor, calor y tumor— pueden aparecer más tarde
que el dolor y la hipersensibilidad o pueden no aparecer. Cuando se
Prevención y tratamiento de las infecciones musculoesqueléticas agudas 37
explora a un niño con fiebre de origen desconocido, observar si existe

dolor o alguna alteración de la movilidad articular y palpar cuidado-
samente las zonas metafisarias para determinar zonas de hipersensibi-
lidad local. Las radiografías son de escaso valor para el diagnóstico pre-
coz, aunque la comparación cuidadosa con el lado contralateral puede
mostrar una alteración de las sombras de los tejidos blandos. Con el
tiempo aparecen evidencias radiográficas de la destrucción ósea y ar-
ticular. una vez iniciada la fase crónica de la enfermedad. La gamma-
grafía ósea, especialmente con indio, es de gran ayuda para la identi-
ficación precoz de la infección ósea. Diversos autores defienden el uso
de la RM en el diagnóstico de la osteomielitis (18,20). pero se ha visto
que esta técnica no es especialmente útil. Evitar su sobreuso a causa
del gasto que representa.
2. Es fundamental identificar el organismo causal. En las primeras fases
de la enfermedad, especialmente si hay picos febriles, los hemoculti-
vos a menudo pueden aislar el organismo. Si existe hipersensibilidad
aguda metafisaria, el agente puede conseguirse mediante la inserción
de una aguja en el punto de máxima hipersensibilidad. Una aguja de
biopsia dentada es útil si no se encuentra pus a nivel subperióstico. Si
se afecta una articulación, deberá aspirarse la supuración. Las mues-
tras aspiradas deben procesarse mediante:
a. Tinción de Gram inmediata.
b. Cultivos en medio aerobio y anaerobio de la aspiración.
c. Recuento y fórmula leucotarios. Si se encuentra material purulento
espeso, su disolución en caldo de cultivo ocasionalmente potencia
el crecimiento de los microorganismos por disminución de la con -
centración leucocitaria y factores antibacterianos humorales. Esto
se realiza de forma rutinaria en el laboratorio de microbiología.
d. La determinación del carácter del precipitado hialurónico, la pre-
sencia de coágulos de fibrina y alguna diferencia entre la glucosa en
el aspirado y la glucosa en sangre pueden resultar útiles, aunque la
tinción de gram, el cultivo y el recuento y fórmula leucocitarios son
más importantes.
D. Diagnóstico diferencial. Debe ponerse atención en el momento de dife-
renciar la infección de tejidos blandos, o celulitis, de la infección ósea o
ar-
ticular. Se trata de luna precaución particularmente importante cuando la

infección está sobre la articulación, dado que la aspiración de un derrame
reactivo estéril con una aguja que pasa a través de la infección de los teji-
dos blandos puede provocar piartrosis. La hipersensibilidad y edema de un
traumatismo desconocido sobre el hueso, especialmente con reacción pe-
rióstica, puede presentar un cuadro confuso, aunque son de ayuda la
ausencia de fiebre y signos sistémicos. La artritis inflamatoria no séptica,
incluyendo la sinovitis vírica o tóxica y la artritis reumatoidea, debe incluirse
en el diagnóstico diferencial, pero hasta que se demuestre lo contrario, pen-
sar primero en la artritis séptica. Las hemorragias espontáneas en hemofí -
licos y fracturas en parapléjicos, especialmente en pacientes con mielome-
ningocele, son situaciones especiales que pueden confundir el cuadro.
E. Consideraciones bacterianas (11).
1. En la osteomielitis hematógena aguda, el Staphylococcus aureus es el
agente etiológico más frecuente en todos los grupos de edad. En los úl-
timos años, más de la mitad de las cepas aisladas han sido resistentes
a la penicilina. En lactantes menores de 1 mes de edad deben conside-
rarse una diversidad de bacterias distintas. Debe sospecharse del es-
treptococo del grupo B y microorganismos gramnegativos como la Es-
cherichia coli, el grupo de los Proteus, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae y el grupo de las Salmonella. Lactantes con un

historial médico complicado, especialmente aquellos que han portado
catéteres venosos durante tiempo prolongado, han sido sometidos a ci-
rugía amplia o antibioticoterapia intensiva anterior y en ellos debe te-
nerse en cuenta el estafilococo coagulasa negativo y menos frecuente-
mente organismos anaerobios como el Bacteroides fragilis y fúngicos
como la Candida albicans (difícil de diagnosticar).
2. En la artritis y osteomielitis séptica de lactantes menores de 1 mes de
edad, el S. áureos es el agente etiológico predominante. Tras el período
neonatal y hasta los 4 años, el Haemophilus influenzae es la causa más
frecuente de artritis, aunque el S. aureus también se encuentra con fre-
cuencia. En niños mayores, el agente etiológico es el mismo que el de
los adultos, predominando el S. aureus. La Neisseria gonorrhoeae debe
considerarse seriamente, particularmente en adolescentes con mono o
poliartritis. Si ha existido una infección precedente o hay una infección
concurrente en otro órgano sistèmico, podemos sospechar que el agente
etiológico es el mismo que el del foco inicial. Como este no es siempre
el caso, se aconseja el cultivo de la infección ósea o articular.
F. Consideraciones especiales.
1. La infección de los discos intervertebraíes, o discitis aguda, puede pre-
sentarse en niños sin antecedentes de infección ni cirugía. Cuando se
han determinado los microorganismos, éstos suelen ser estafilococos.
Los niños pueden negarse a estar de pie o a caminar, mientras que mu-
chachos mayores refieren el dolor en la espalda o extremidades infe-
riores. La infección suele ser de bajo grado, especialmente en niños
menores de 5 años de edad. La radiografía revela que el disco afectado
se reduce rápidamente las 2-3 primeras semanas. La gammagrafía ósea
muestra un incremento de la actividad de la vértebra adyacente. Aun-
que a menudo el proceso aparece autolimitado, los síntomas y curso
de la enfermedad pueden aliviarse mediante la inmovilización con
corsé y antibióticos frente al estafilococo. La dificultad de obtener el
diagnóstico bacteriológico, incluso con una aguja de biopsia, más al ini-
cio de esta situación, ha hecho que muchos médicos no se esfuercen en
establecer el diagnóstico etiológico. De todas formas, debe diferen-
ciarse esta condición de la osteomielitis vertebral con destrucción se-
cundaria del disco; en esta última situación, es esencial obtener el diag-
nóstico bacteriológico como parte integral del tratamiento de lo que
puede ser una patología muy grave. Las mismas precauciones deben
tomarse en las infecciones discales que siguen a la laminectomía. En
estos casos, la infección debería sospecharse cuando un paciente
postoperado presenta aumento del dolor de espalda que se inicia
1-2 semanas tras la intervención.
2. Los pacientes con patologías hemolíticas, especialmente aquellos con
anemia falciforme, son propensos a desarrollar una forma subaguda de
osteomielitis. Las infecciones por Salmonella son frecuentes, aunque no
son infrecuentes otros tipos de osteomielitis bacterianas (11). Dado que
el diagnóstico suele ser tardío, el tratamiento es difícil y puede precisar
del desbridamiento quirúrgico amplio y antibioticoterapia prolongada.
3. Los pacientes que sufren punturas plantares representan otro pro-
blema especial. A pesar de la limpieza inicial y del ocasional desbri-
damiento, muchos pacientes desarrollan celulitis, artritis u osteomieli-
tis del pie (2). Estas complicaciones suelen estar causadas por la
R aeruginosa. El desbridamiento quirúrgico precoz de los tejidos in-
fectados, incluyendo la fascia plantar, combinado con el uso de anti-
bióticos frente a la R aeruginosa antes y después de la intervención han
demostrado ser la mejor medida terapéutica. En infecciones graves,

suelen ser suficientes 5 días de antibioticoterapia con gentamicina o to-
bramicina por vía parenteral. Recientemente, se ha empleado la ci-
profloxacina en infecciones óseas y articulares producidas por gram-
negativos (5); de todas formas, no debe emplearse en prepúberes.
Conseguir las sensibilidades antibióticas. La duración del tratamiento
se basa en el aspecto clínico y la VSG (2). La dosis de aminoglucósi-
dos debe ajustarse en función de los niveles plasmáticos.
G. Necesidades y características de ia antibioticoterapia apropiada (9, 23).
L Para el tratamiento de la infección ósea o articular, elegir un antibió-
tico bactericida eficaz frente al organismo sospechoso y una vía que
asegure la llegada de los niveles terapéuticos al foco infeccioso. La vía
IV se suele elegir para el tratamiento inicial (aunque algunos agentes
como la gentamicina y tobramicina son más eficaces administrados in-
tramuscularmente). Estudios recientes (12) muestran que los antibió-
ticos por vía oral alcanzan concentraciones terapéuticas en huesos y
articulaciones y, si se administran precozmente, pueden sustituir a la
terapia parenteral en niños. De todas formas, la mayoría de autores
prefieren la vía IV.
2. La duración del tratamiento parenteral es de 3-4 semanas en la artri-
tis séptica y de 4-6 semanas en la osteomielitis (la mayor duración es
en las infeccines provocadas por 5. aureus). En adultos con organismos
seleccionados, el tratamiento puede completarse usando ciprofloxa-
cina oral después que el dolor inicial, la hinchazón y la fiebre se hayan
resuelto con los antibióticos IV. Esta quinolona ha permitido el trata-
miento oral contra un amplio espectro de bacterias incluyendo las Pseu-
domonas (5, 22). El tratamiento de ios niños con osteomielitis puede
iniciarse con un agente IV como la nafcilina y las 4-6 semanas de tra-
tamiento pueden completarse por vía oral con dicloxacilina o trimeto-
prim. En todas las edades la dosis de los antibióticos (oral o parente-
ral) son el máximo nivel terapéutico. Cuando proceda, se anotarán los'
niveles adecuados de los bactericidas, tanto orales como parenterales.
Proporcionar la antibioticoterapia parenteral domiciliaria reduce los
costos del tratamiento. La diferenciación entre una infección leve bien
localizada y un tumor óseo localizado puede precisar la biopsia qui-
rúrgica. La VSG también es una guía de ayuda para determinar la du-
ración del tratamiento. El listado de antimicrobianos usados en las in-
fecciones óseas y articulares agudas se muestra en la tabla 3-1. Estos

agentes penetran en el hueso y articulaciones cuando se adminstran a
dosis adecuadas. Los antibióticos bacteriostáticos no tienen cabida en
el tratamiento de las infecciones óseas y articulares cuando se dispone
de agentes bactericidas.
3. En una infección aguda en la que no se identifique inmediatamente el
agente, la elección terapéutica se determinará por los organismos más
frecuentes de los diversos grupos de edad, junto con los otros factores
descritos previamente. Las líneas generales se muestran en la tabla 3-2.
4. La instilación local o la irrigación continua con solución antibiótica
casi
nunca está indicada. Los antibióticos sistémicos, administrados apro-
piadamente, alcanzan niveles adecuados en los tejidos viables (17). En
muchas condiciones postraumáticas vale la pena la liberación local de
antibióticos en rosarios de metilmetacrilato (21). Este tratamiento está
indicado especialmente cuando se planea un injerto óseo o colgajo mus-
cular posterior. Se han publicado resultados favorables con una bomba
implantable con un reservorio para los antibióticos (generalmente ami-
kacina) (15).
Tabla 3-1. Antimicrobianos más frecuentemente empleados en las infecciones

óseas y articulares agudas
Organismos normal-
Antibiótico mente susceptibles Dosis diaria (vía IV) Comentario
Cefazolina 5. aureus productor 0-7 días: 40 mg/kg dividi- Fármaco de elección:

(cefalos- de penicilinasa; dos en dosis cada 12 ho- vía IV preferente, aun-
porinas) también estrepto- ras que puede adminis-
cocos, neumoco- Lactantes: 60 mg/kg divi- trarse IM. Ajustar la do-
cos, estafilococos didos en dosis cada 8 ho- sis del adulto según la
coagulasa negati- ras urea plasmática o, pre-
vos y K. pneumo- Niños: 80 mg/kg divididos feriblemente, el aclara-
niae en dosis cada 6 horas miento de creatinina
Adultos: 2-6 g divididos en
dosis cada 6 horas
Nafcilina Igual que la cefazo- 0-7 días: 50 mg/kg dividí- Fármaco de elección
lina dos en dosis cada 12 ho-
ras*
7 días-6 semanas: 75 mg/
kg divididos en dosis
cada 8 horas
6 semanas-3 años: 80 mg/
kg divididos en dosis
cada 6 horas
Niños: 150 mg/kg dividi-
dos en dosis cada 6 ho-
ras
Adultos: 3-6 g divididos en
dosis cada 6 horas
Meticilina Igual que la cefazo- No emplear mucho tiempo; Monitorizar los pacien-
lina y la nafcilina demasiados problemas tes para proteinuria;
este fármaco se ha
visto implicado ocasio-
nalmente en efectos
colaterales renales
Clindami- S. aureus, neumo- Pediatría: 10-20 mg/kg por Considerado un agente

cina cocos, estrepto- vía oral, IV o IM en 3-4 excelente frente a las
cocos (no entero- dosis infecciones por B. fra-
cocos) y algunas Adulto: 600 mg cada 6-8 gilis
cepas de B. fragi- horas
lis
Penicili- Estreptococos (no 0-7 días: 50.000 unidades/ Útil en fracturas abiertas
na G enterococos), kg divididas en dosis contaminadas con ma-
(acuosa) neumococos, go- cada 12 horas teria orgánica y en el
nococos y estafi- > 7 días: 75.000-100.000 tratamiento de infec-
lococos sensibles unidades/kg IV o IM divi- ciones por Clostridium
a la penicilina didas en dosis cada 8 ho-
ras
12 años-adultos: 12-20 mi-
llones de unidades cada
6-8 horas

óseas y articulares agudas. (Continuación.)
Organismos normal-
Ampicilina Igual que la penici- 0-7 días: 50 mg/kg divididas El H. influenzae ahora
lina G; también en dosis cada 12 horas muestra el 10-20 % de
H. influenzae, al- 7 días-6 semanas: 75 mg/ resistencia a la ampici-
gunas cepas de kg divididas en dosis iina en algunas áreas.
E. coli, Proteus y cada 8 horas El tratamiento empírico
Salmonella Lactantes: 100 mg/kg divi- debe ser entonces con
didas en dosis cada 6 ho- ceftriaxona o cefuro-
* ras xima
Niños: 150 mg/kg divididas
en dosis cada 6 horas
12 años-adultos: 8-12 g
Ceftriaxona Gramnegativos o 0-12 años: 50 mg/kg en Generalmente reserva-

infecciones mix- una dosis diaria da para las resisten-
tas 12 años-adultos: 2 g cada cias o infecciones mix-
24 horas tas
Cefuroxima Gramnegativos o >3meses-12años:75mg/ Generalmente reserva-

infecciones mix- kg divididas en dosis da para resistencias o
tas cada 8 horas infecciones mixtas
12 años-adultos: 1,5 g cada
8 horas
Ceítazibima Gramnegativos in- < 12 años: no indicado Igual que la cefuroxima

cluyendo Pseu- 12 años-adultos: 1 g cada
domonas o infec- 8-12 horas
dones mixtas
Gentamicina Infecciones por < 12 años: 6-7,5 mg/kg en Agente de elección ante
gramnegativos tres dosis iguales la sospecha de infec-
Puede administrarse por ción por gramnegati-
vía IV o IM. Controlar la vos
función renal y considerar

que el tratamiento supe-
rior a los 10 días debe
administrarse cuidadosa-
mente debido a la nefro-
toxicidad y ototoxicidad.
Puede haber sinergismo
con la carbenicilina frente
algunas cepas de P. ae-
ruginosa; también fre-
cuente sinergismo con la
penicilina frente a los en-
terococos. Reducir la do-
sis a 3 mg/kg/día tan
pronto como lo indique la
clínica. Si se puede, rea-
lizar controles de nivel
plasmáticos

óseas y articulares agudas. (Continuación.)
Organismos normal-
Tobramicina Igual que la genta- 0-7 días: 150 mg/kg IM o IV Igual que la gentamicina
y mezloci- micina divididos en dosis cada Nuevo agente usado en
lina 12 horas lugar de la carbenici-
> 7 días, < 2.000 g al nacer: lina
225 mg/kg divididos en
dosis cada 8 horas
Niños: 300 mg/kg IM o IV di-
vididos en dosis cada 6
horas
Adultos: 3 g cada 4 horas * •
* Algunos autores recomiendan no emplear la nafcilina en lactantes de 0-7 días debido a la pobre
farmacocinética.
Modificado de Hansen, S. T. Jr., y Ray, C. G. Antibiotics in Orthopaedics. En Kagan, B. M. (ed.),
Antimicrobial Therapy (3.a ed.). Philadelphia: Saunders, 1980.
5. Continuar con los antibióticos hasta que la infección haya sido

elimi-
nada. Una de las pruebas de laboratorio más útiles en el control
de la
infección es la normalización o disminución de la VSG.
H. Tratamiento adjunto. La mayoría de traumatólogos creen que el
proceso
de curación
• moviliza. Sise
lafavorece cones
lesión ósea la significativa,
inmovilización la del área infectada.
inmovilización conExiste
yeso
desacuerdo sobre si lograrlo mediante un yeso o una férula. Indudable-
puede
mente,
ser los pacientes
importante para se encuentran
prevenir mejorpatológicas.
fracturas cuando el área
Si infectada se in-
se sospecha la
lesión
del cartílago articular, la tracción puede prevenir la ulterior destrucción
permitiendo cierta movilidad articular.
I. Intervención quirúrgica. La antibioticoterapia apropiada instaurada en
las
primeras 48 horas de una osteomielitis aguda o artritis séptica suele ser
satisfactoria. De todos modos, el diagnóstico precoz no suele ser lo habi-
tual. Si el tratmiento se instaura pasadas 48 horas del inicio, es
importante
determinar si el tratamiento médico aislado es adecuado. Variar la
locali-
zación de los drenajes quirúrgicos más agresivos. Si el paciente ha
estado
con la antibioticoterapia apropiada durante más de 24 horas sin resolu-
ción significativa del dolor ni temperatura, está indicado el tratamiento
quirúrgico.
L En una infección ósea, deben drenarse los abscesos metafisarios o
sub-
periósticos. Si existe un punto metafisario hipersensible y se duda
si
ello puede representar la presencia de pus metafisario o
subperióstico,
es más seguro variar la localización de una pequeña exploración
qui-
rúrgica o aspiración con una aguja de biopsia. Si se encuentra pus,
se
indicará el drenaje quirúrgico abierto.
Tabla 3-2. Tratamiento empírico cuando no se ha identificado al organismo
Organismo del que

Situación Antibiótico de elección sugerido
se sospecha
Recién nacido
(1 mes)
Osteomielitis S. aureus Nafcilina más gentamicina o tobra-
Estreptococos micina
Bacterias gramnegativas in-
cluyendo E. coli, K. pneu-
moniae, el grupo de Pro-
< j teus, R aeruginosa
Artritis séptica S. aureus
12
1 mes-4 años
Osteomielitis S. aureus Cefalosporinas de segunda genera-
!
I ción para cubrir el H. influenzae
Artritis séptica H. influenzae Cefalosporinas de segunda genera-
S. aureus ción para cubrir el H. influenzae
)
Estreptococos
4 años-12 años
Osteomielitis Cefalosporinas de primera o se-
Artritis séptica gunda generación
S. aureus
12 años-adultos
Osteomielitis S. aureus Una cefalosporina (de primera o se-
gunda generación) o nafcilina
Artritis séptica S. aureus Una cefalosporina o nafcilina (cef-
triaxona si existe una fuerte sos-
pecha de gonococos)
Consideraciones
especiales
Enfermedades he-
mol íticas crónicas
Una cefalosporina (de segunda ge-
Osteoartritis S. aureus
neración si se sospecha la salmo-
nela) o nafcilina hasta obtener el

antibiograma
Artritis séptica Neumococos

Grupo Salmonella*
Infecciones tras R aeruginosa La ceftazidima alcanza mejores ni-
punturas planta- veles que los aminoglucósidos
res (gentamicina o tobramicina)
Infecciones tras S. aureus Cefalosporina de primera o segunda
traumatismos o Estreptococos generación (o nafcilina) más gen-
cirugía Organismos gramnegativos tamicina o tobramicina
* Las infecciones por Salmonella deberían constatarse primero mediante cultivos y antibiogramas
antes de iniciar el tratamiento empírico con agentes como la ampicilina (o cloramfenicol).
Modificado de Hanson, S. T. Jr., y Ray, C. G. Antibiotics in Orthopaedics. In B. M. Kagan (ed.). An-
timicrobial Therapy (3.a ed.). Philadelphia: Saunders, 1980.
pedal lo representa la articulación de la cadera (10). El aporte san-

guíneo de la cabeza femoral es intraarticular: por ello, todo aumento
de la presión puede privar a toda la cabeza femoral de su circula-
ción. Como los derrames de la cadera no son fácilmente palpables,
es difícil saber con certeza si las aspiraciones repetidas descompri-
men la articulación. Por este motivo, muchos autores creen indicado
el inmediato drenaje quirúrgico de la cadera, y muchos creen que el
hombro debería tratarse de forma similar. La posible excepción es
la artritis gonocócica. La articulación de la cadera puede drenarse
por vía anterior entre los planos musculares o posteriormente con
la incisión transmuscular. Se abre la cápsula y la sinovial dejándose
unos drenajes.
b. En ocasiones, la fibrina que penetra en la articulación como un tra-
sudado forma coágulos y aisla algunos segmentos articulares de la
descompresión. La hipertrofia sinovial y las adherencias también
pueden dificultar la adecuada descompresión articular. En estas cir-
cunstancias. se aconseja el desbridamiento articular mediante ar-
troscopia o cirugía abierta.
J. La osteomielitis crónica presenta un problema muy diferente al de la in-
fección aguda. La infección aguda es primariamente una situación médica,
siendo las técnicas quirúrgicas un accesorio. En la infección crónica, el pro-
blema principal es la limpieza quirúrgica de los tejidos muertos o pobre-
mente vascularizados. Si esta operación se realiza precozmente y con una
antibioticoterapia apropiada, es posible erradicar la mayoría de los focos
de osteomielitis crónica. Debe planearse cuidadosamente la intervención,
dado que a menudo implica el desbridamiento de importantes áreas óseas
y de los tejidos blandos circundantes. En el caso de las infecciones articu-
lares crónicas, puede significar la completa resección de la articulación con
la creación de una seudoartrosis o artrodesis. Pueden ser necesarios los col-
gajos musculares de deslizamiento o los injertos libres para cubrir áreas
óseas viables, pero probremente cubiertas. Los antibióticos intravenosos
y orales resultan accesorios de un gran valor.
K. Gangrena gaseosa (3).
L La prevención de la gangrena gaseosa es fundamental. Puede lograrse
mediante el desbridamiento completo y exéresis de todo tejido desvi-
talizado, retrasando el cierre de la herida en caso de duda, y con tra-
tamiento antibiótico como se recomendó anteriormente.
2. Las infecciones causadas por Clostridium perfringens tienen una mor-
talidad del 65 %, la cual aumenta al 75 % en niños y con la edad. El
diagnóstico se sospechará cuando un paciente esté pálido, débil, sudo-
roso y más taquicárdico de lo que justificaría el grado de fiebre. El pa-
ciente con frecuencia refiere intenso dolor. La confusión mental y la
presencia de gas en los tejidos son signos tardíos, así como el caracte-
rístico olor desagradable, ictericia, oliguria y shock.
3. Otras especies productoras de gas aparte el C. perfringens (10 toxinas
aisladas), incluyen E. coli, Enterobacter aero genes, estreptococos
anaerobios, B. fragilis y K. pneumoniae. Al parecer las antitoxinas no
ayudan mucho, pues parecen neutralizarse tan pronto como alcanzan
el músculo. El tratamiento consiste en el desbridamiento y altas dosis
de antibióticos. La penicilina suele ser de elección para el grupo de C.
perfringens; deberá administrarse a dosis de 20-50 millones de unida-
des/día. En pacientes alérgicos a la penicilina, la clindamicina repre-
senta una buena alternativa. El oxígeno hiperbárico es sólo un com-
plemento de la cirugía. Ello permite al cirujano salvar más tejido y
disminuir ligeramente la mortalidad.
Prevención y tratamiento de las infecciones muscuioesqueléticas agudas 45
L. Resumen.
1. Las infecciones del sistema musculoesquelético presentan problemas
especiales para el tratamiento aislado con antibióticos. El cartílago es
avascular, los tendones y ligamentos son relativamente hipovasculares
y el hueso es vulnerable a las situaciones que lo convierten en avascu-
lar. Dado que los antibióticos sólo pueden ser efectivos si alcanzan el
foco de infección, deberá hacerse todo el esfuerzo necesario para pre-
servar el aporte sanguíneo y la dinámica de fluidos articulares normal.
Las bases del tratamiento son las siguientes:
a. Diagnóstico precoz, con identificación de la bacteria a través de los
cultivos y con pruebas de sensibilidad para determinar el antibió-
tico apropiado.
b. Rápida instauración del tratamiento con el antibiótico bactericida
más efectivo.
c. Evaluación constante para valorar la necesidad del drenaje quirúr-
gico del pus o la limpieza del tejido desvitalizado.
d. Antibioticoterapia por una vía que asegure los adecuados niveles
plasmáticos y administración hasta que los signos de infección ma-
nifestados normalmente por un descenso de la VSG. desaparezcan
completamente.
e. Juiciosa utilización de la inmovilización y tracción para proporcio-
nar comodidad al paciente y proporcionar el mejor ambiente posi-
ble para la curación primaria.
2. El mayor beneficio de los antibióticos en las infecciones muscuioes-
queléticas es la prevención de la mortalidad y la morbilidad que resul-
tan de la osteomielitis crónica y de la destrucción articular por la piar-
trosis. Incluso la infección crónica puede controlarse y se pueden
obtener resultados satisfactorios funcionales en la mayoría de pacien-
tes con el uso de la cirugía y de los antibióticos apropiados.
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PATOLOGIAS ARTICULARES ATRAUMATICAS
•j
} I. Historia. Documentar el inicio de los síntomas: ¿el dolor empezó hace días,
* semanas o meses? La rigidez matutina es importante para diferenciar las for -
J
mas inflamatorias de artritis (artritis reumatoidea [AR] y espondilitis anqui-
t losante), de las fomas no inflamatorias (patología articular degenerativa). El
carácter y la duración del dolor es importante. ¿El dolor se presenta sólo con
la actividad o incluso durante el reposo? ¿Se afecta una o varias articulacio-
nes? ¿Se afecta de forma simétrica? En las manos, las articulaciones interfa-
lángicas proximales a menudo se afectan en la AR y las interfalángicas dista-
les lo hacen en la osteoartrosis (tabla 4-1).
II. Exploración. Buscar la existencia de fiebre, pues la temperatura puede ele-
varse en las artritis sépticas. La atrofia muscular ocurre frecuentemente en la
AR. La hipersensibilidad sobre la articulación y el aumento del calor son más
indicativos de procesos inflamatorios. ¿Existe derrame? La defensa impor -
tante a la movilidad articular asociada a dolor suele ser indicativa de un pro-
ceso séptico (tabla 4-1).
Tabla 4-1. Historia y exploración
Artritis Patología articular

Historia Artritis séptica
reumatoidea degenerativa
© MASSON-LITTLE, Brown, S A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Inicio Semanas Día(s) Meses

Rigidez matutina ++ +
Duración del dolor Horas Constante Minutos
Dolor con la actividad ++ +++ ±
Número de articulaciones Múltiples, Una (ocasional- Variable
afectadas simétricas mente más)
Articulaciones de los dedos Proximal Distal
de la mano
Exploración
Fiebre ± ++ 0
Pérdida muscular ++ 0 +
Hipersensibilidad sinovial + ++ ±
Calor local ± ++ 0
Derrame + ++ ±
Grado de movilidad articular X XXX i
+++, síntoma o signo extremadamente importante; ++, síntoma o signo muy importante; +, sín-
toma o signo importante; ±, síntoma o signo que puede estar presente o no; 0, síntoma o signo que
no está presente; i, disminuido; iii, marcadamente disminuido.
47
III. Radiología y datos de laboratorio.

A. Hallazgos radiológicos. Buscar evidencias del edema de los tejidos blandos
periarticulares, osteoporosis, pinzamiento articular, erosiones periarticuia-
res, subluxaciones articulares y evidencias de la destrucción ósea y del car-
tílago anicular. Todos estos hallazgos son evidentes en la artritis reuma-
toidea o séptica. Por el contrario, los osteofitos marginales, las geodas
subcorticales y la esclerosis subcondral se asocian a la artrosis (tabla 4-2).
B. Datos de laboratorio (tabla 4-3).
1. Análisis del líquido sinovial valorando lo siguiente:
a. Aspecto.
b. Coágulos.
c. Viscosidad.
d. Glucosa. (Comparar simultáneamente con la glucemia.)
e. Recuento celular por milímetro cúbico.
f. Recuento de los distintos tipos celulares.
g. El tipo de cristales que pueden existir en la aspiración del líquido
articular.
2. Las pruebas sanguíneas de ayuda incluyen un recuento sanguíneo com-
pleto, la velocidad de sedimentación globular (VSG), ácido úrico, fac-
tor reumatoideo, HLA-B27 y anticuerpos antinucleares.
IV. Diagnóstico diferencial de los procesos articulares agudos atraumát icos (ta-
bla 4-4) (3, 4).
A. Artritis reumatoidea (tabla 4-5).
L La historia con frecuencia revela afectaciones simétricas de las articu-
laciones y tendones, típicamente en los pacientes de sexo femenino.
2. La exploración muestra un engrosamiento sinovial, hipersensibilidad
articular, nodulos, debilidad y, a menudo, patología sistèmica.
3. Las radiografías y datos de laboratorio muestran que las erosiones sue-
len estar presentes, pero que el factor reumatoideo sólo se presenta en
el 75 % de los pacientes. Las radiografías con frecuencia son norma-
les en las formas agudas de AR excepto por los signos de edema. El
complemento hemolítico total (CH 50) no está disminuido en el líquido
sinovial, el cual contiene 2.000-50.000 leucocitos/mm3, de los que apro-
ximadamente el 40-80 % son polimorfonucleares.
Tabla 4-2. Hallazgos radiográficos
Patología articular
Artritis reumatoidea Artritis séptica
degenerativa
Precoces
Edema de los tejidos blandos
Derrame articular Pinzamiento del espa-
periarticulares
cio articular
Osteoporosis periarticular
Osteofitos marginales
Destrucción del cartí- Esclerosis subcondral
Tardíos
lago y hueso articular
Pinzamiento del espacio arti- Geodas subcorticales
cular Osteofitos marginales
Erosiones periarticulares
Destrucción del cartílago y
hueso articular
Subluxación articular secun-
daria a la lesión ligamentosa
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49
Tabla 4-4. Diagnóstico diferencial de las poliartritis inflamatorias

A. Artritis reumatoidea (AR)
1. Seropositivo: mujer, afectación articular y tendinosa simétrica, engrosamiento
sinovial, inflamación articular, nodulos, debilidad, reacción sistèmica, erosiones
radiográficas, factor reumatoideo positivo, niveles de C’H 50 descendidos en el lí-
quido articular que tiene una serie blanca de 5.000-30.000/mm 3, aproximada-
mente el 50-80 % son polimorfos
2. Seronegativo: ambos sexos, afectación articular y tendinosa simétrica, inflama-
ción articular, pequeña o nula reacción sistèmica, normalmente erosiones radio-
gráficas negativas, factor reumatoideo ausente, niveles de C’H S0 no descendidos
en el líquido articular que tiene 3.000-20.000 leucocitos/mm 3, aproximadamente
el 20-60 % son polimorfos
B. Colagenosis-vasculitis
1. Lupus eritematoso sistèmico: mujer, afectación articular simétrica idéntica a la de
la AR, pérdida de cabello, lesiones mucosas, rash. reacción sistèmica, afectación
visceral o cerebral, leucopenia, test de sífilis (falso) positivo, erosiones radiográfi-
cas negativas, líquido articular no inflamatorio con buena viscosidad y coágulos de
mucina y 1.000-2.000 leucocitos/mm 3, principalmente pequeños linfocitos. El C’H50
plasmático a menudo está descendido, los títulos de anticuerpos antinucleares
(ANA) aumentados y los anticuerpos anti-DNA nativo humano incrementados
2. Esclerodermia: endurecimiento cutáneo, fenómeno de Raynaud, atrofia digital,
disfagia, estreñimiento, afectación pulmonar, cardíaca o renal, contracturas ten-
dinosas simétricas, engrosamiento sinovial pequeño o nulo, calcificaciones cir-
cunscritas radiográficas, ANA positivo con manchas o patrón nucleolar
3. Polimiositis (dermatomiositis): debilidad muscular proximal, pelvis y pecho de niña,
dolor muscular, cambios cutáneos, típico eritema de uñas y dorso de nudillos,
afectación articular simétrica, patrones electromiográficos de miopatia y dener-
vación, biopsia muscular anormal, elevación de la creatinfosfocinasa
4. Enfermedad mixta del tejido conectivo: hinchazón de las manos, fenómeno de
Raynaud. afectación articular y tendinosa simétrica, pueden existir erosiones ar-
ticulares radiográficas, patrones de ANA moteados positivos, aumento de anti-
cuerpos antirribonucleoproteína, buena respuesta a la corticoterapia a dosis an-
tiinfamatorias
5. Poliarteritis nudosa: afectación simétrica, cuadros clínicos de enfermedad sistè-
mica muy variados, diagnóstico histológico
C. Fiebre reumática
Joven (2-40 años), dolor de garganta, estreptococo del grupo A, artritis migratoria,
rash, afectación cardíaca o pericárdica, títulos de antiestreptolisinas O aumentados.
La artritis migratoria responde muy bien al tratamiento con aspirina
D. Artritis reumatoidea juvenil
Afectación articular simétrica, rash, factor reumatoideo negativo, periostitis radio-
gráfica. erosiones tardías, puede iniciarse o recurrir en el adulto
E. Artritis psoriásica
Edema articular o tendinoso simétrico, las lesiones cutáneas o ungueales pueden
no ser evidentes o seguir a la artritis, la articulación interfalángica distai (IFD) puede
estar muy afectada, periostitis o erosiones radiográficas, factor reumatoideo nega-
tivo. El C’H50 no suele descender en el líquido articular inflamatorio con predominio
de polimorfos
F. Síndrome de Reiter
Varón, uretritis, iritis, conjuntivitis, articulaciones asimétricas, extremidad inferior,
úlceras de las membranas mucosas indoloras, balanitis circinada, queratosis bleno-
rrágica, pérdida de peso. C’H50 aumentado en el plasma y líquido articular con 5.000-
30.000 leucocitos/mm3. Macrófagos del líquido articular con 3-5 polimorfos fagoci-
tados (células de Reiter)
Patologías articulares atraumáticas 51
Tabla 4-4. Diagnóstico diferencial de las poliartritis inflamatorias. (Continuación.)
G. Artritis gonocócica
Artritis migratoria o tenosinovitis de una o varias articulaciones o tendones, ambos
sexos, foco primario uretral, tracto genitourinario femenino, rectal u orofaríngeo, le-
siones cutáneas, vesículas, diplococos gramnegativos en el frotis, pero no en los cul-
tivos del fluido vesicular, cultivo positivo del foco primario, sangre o líquido articular
H. Polimialgia reumática
Pacientes mayores (> 50 años), aspecto de niña simétricamente en pelvis y pecho,
pero sin pérdida de la fuerza, rigidez matutina de larga evolución, fatiga evidente,
pérdida de peso, pueden afectarse las articulaciones, especialmente los hombros,
articulaciones esternoclaviculares, rodillas, velocidad de sedimentación muy ele-
vada, fibrinógeno siempre elevado, globulinas a 2 y / elevadas, anemia, respuesta
a bajas dosis (10-20 mg) de prednisona, creatinfosfocinasa sérica normal, fosfatasa
alcalina elevada (hígado)
!. Artritis microcristalinas
1. Gota: artritis simétricas, contracturas en flexión, historia previa de ataques agu-
dos, tofos, inflamación articular, corticoterapia sistèmica por AR, hiperuricemia,
cristales de urato monosódico monohidratado en el líquido articular
2. Seudogota: artritis simétrica, contracturas en flexión, ataques agudos (a veces)
en metacarpofalángicas, muñecas, codos, hombros, caderas, rodillas y tobillos,
inflamación articular, cristales de pirofosfato càlcico dihidratados en el líquido ar-
ticular
J. Otras
Artropatía amiloidea, artritis periférica en las enfermedades intestinales inflamato-
rias, tuberculosis, endocarditis bacteriana subaguda, artritis viral
Modificado de McCarty, D. J. Differential Diagnosis of Arthritis: Analysis oí Signs and Symptoms.

En McCarty, D. J. (ed.). Arthritis anóAHieü Conditions (10.a ed.). Philadeiphia: Lea & Febiger, 1985;
pégs. 51-52.
B. Artritis séptica.
1. Bacteriana.
a. La historia puede indicar abuso de drogas o alcohol.
b. La exploración evidencia una inflamación grave y a menudo un
foco
séptico primario. Existe rigidez de la articulación y el dolor se

aso-
cia a la movilidad pasiva.
c. Los datos de laboratorio muestan un líquido articular purulento
con
predominio de polimorfonucleares (50.000-300.000 leucocitos/
mm* 1 2 3
).
El agenteyinfeccioso
2. Tuberculosa f úngica. puede identificarse mediante el frotis o
cultivo.
a. La historia puede revelar un foco primario, inmunodeficiencia
La
cró-glucosa sinovial es menor del 60 % de la glucemia. La VSG
está drogas o alcoholismo.
nica.
elevada.
b. La Los hemocultivos
exploración muestra un seriados
marcadoantes de lacrónico
derrame antibioticoterapia
articular.
a pruebas de laboratorio indican un predominio de polimor-
c. Las
menudo ofrecen
fonucleares con el crecimiento
presencia del agente
de bacilos causal.
ácido-alcohol-resistentes
(BAAR) positivos en el frotis y el cultivo.
3. Vírica.
a. La historia a menudo indica el antecedente o una actual
enferme-
dad vírica sistèmica.
b. Los análisis de laboratorio del líquido articular pueden imitar
los
patrones de las patologías inflamatorias o no inflamatorias.
Pueden
Tabla 4-5. Criterios diagnósticos de la artritis reumatoidea
1. Rigidez matutina
2. Dolor a la movilidad o hipersensibjlidad al menos de una articulación3
3. Tumefacción (engrosamiento de los tejidos blandos o líquido, no sólo sobrecreci-
miento óseo) al menos en una articulación3
4. Tumefacción al menos de otra articulación3 5
5. Tumefacción articular simétrica con afectación simultánea de la misma articulación
en ambos lados del cuerpo;3 5 la afectación de la articulación interfalángica distal
no satisface el criterio
6. Nodulos subcutáneos sobre prominencias óseas, en las zonas de extensión o en
las regiones yuxtaarticulares 3
7. Cambios radiográficos típicos de artritis reumatoidea (que deben incluir al menos
la descalcificación localizada o más allá de la vecindad de las articulaciones afec-
tas y no sólo cambios degenerativos) 5
8. Factor reumatoideo positivo en plasma5
9. Débiles precipitados de mucina en el líquido sinovia! (con solución turbia)
10. Cambios histológicos característicos en la membrana sinovia! 5
11. Cambios histológicos característicos en los nodulos5
Número de
criterios Mínima duración
Categorías necesarios continua de los síntomas Exclusiones0
Clásico 7 de 11 6 semanas (números 1-5) Cualquiera de los listados

Definido 5 de 11 6 semanas (números 1-5) Cualquiera de los listados
Probable 3 de 11 6 semanas (uno de los Cualquiera de los listados
números 1-5)
Comprobado por e! médico.

b
Remitirse a la bibliografía original para especificaciones adicionales.
c
Remitirse a la bibliografía original para el listado de exclusiones.
De Medsger, T. A. Jr., y Masi A. T. Epidemiology of the Rheumatic Diseases. In McCarty, D. J. (ed.).
Arthritis and Allied Conditions (10.a ed.). Philadelphia: Lea & Febiger, 1985; pág. 11.
predominar tanto los leucocitos mononucleares como los polimor-

fonucleares.
C. Artrosis (patología articular degenerativa no erosiva ni nodal).
1. La historia presenta a un paciente de edad media o mayor salvo que el
proceso sea secundario a un traumatismo.
2. La exploración muestra la falta de afectación articular simétrica. Son
frecuentes las contracturas y deformidades angulares.
3. Las radiografías evidencian un estrechamiento del espacio cartilagi-
noso asociado a osteófitos marginales.
D. Artritis por microeristales (tabla 4-6).
1. Artritis gotosa.
a. El paciente refiere historia de ataques agudos.
b. La exploración puede mostrar artritis simétrica con contracturas y
tofos. La articulación metatarsofalángica del primer dedo suele afec-
tarse.
c. Los hallazgos del laboratorio incluyen hiperuricemia y líquido si-
novial con cristales de urato monosódico monohidratado. Los cris-
tales, que se observan con el microscopio de luz polarizada (a veces
con microscopio óptico corriente), poseen birrefringencia negativa
y tienen forma de aguja.
Tabla 4-6. Diagnóstico diferencial de las monoartritis inflamatorias
A. Artritis microcristalinas
1. Gota: varón, extremidad inferior, ataques previos, inicio nocturno, precipitado por
enfermedad médica o cirugía, respuesta a la colchicina, hiperuricemia, cristales
de urato sódico en el líquido articular con predominio de polimorfonucleares y un
recuento de 10.000-60.000/mm 3
2. Seudogota: paciente de edad avanzada, rodilla u otra gran articulación, ataques
previos, precipitado por enfermedades médicas o cirugía, contracturas en flexión,
condrocalcinosis radiográfica, cristales de pirofosfato càlcico dihidratado en el lí-
quido articular con predominio de polimorfonucleares y un recuento de 5.000-
60.000/mm 3
3. Tendinltis càlcica o similar: extraarticular, tendón o cápsula de grandes articu-
laciones, ataques previos en la misma u otras zonas, calcificaciones radiográfi-
cas, material blanquecino o lechoso aspirado de la zona, polimorfonucleares con
cuerpos ovales microscópicos fagocitados
B. Reumatismo palindrómico
Varón de edad mediana o avanzada, inicio muy repentino, pequeña reacción sistè-
mica, ataques previos, factor reumatoideo positivo, pequeña inflamación articular
crónica residual o no, agrandamiento de la bolsa olecraneana
C. Artritis infecciosas
1. Séptica: inflamación grave, foco séptico primario, abuso de drogas o alcohol, lí-
quido articular con predominio de polimorfonucleares, un recuento de 50.000-
300.000/mm 3, identificación del agente causal en frotis y cultivos, o de los antí-
genos bacterianos en el líquido articular
2. Tuberculosa: foco primario, abuso de drogas o alcohol, importante derrame ar-
ticular durante largo tiempo, líquido articular con predominio de polimorfonuclea-
res, organismos BAAR en frotis y cultivos
3. Fúngica: similar a la tuberculosa
4. Vírica: antecedente o enfermedad concomitante vírica, el líquido articular puede
ser del tipo inflamatorio o no inflamatorio, pueden predominar tanto los leucoci-
tos polimorfonucleares o mononucleares
D. Otras
1. Tendinitis: como en A.3, pero sin las calcificaciones radiográficas, antecedente
traumático, incluyendo la movilidad repetitiva
2. Bursitis: como antes, pero el área inflamada es más difusa, antecedente trau-
mático
3. Artritis reumatoidea juvenil: derrame de una o ambas rodillas en la segunda

década de la vida o antes sin reacción sistèmica, no erosiones, líquido articular
ligeramente inflamatorio con algunos polimorfonucleares, sin descenso de los ni-
veles de C’H50 en el líquido sinovial
De McCarty, D. J. Differential Diagnosis of Arthritis: Analysis of Symptoms. En McCarty, D. J. (e<±).

Arthritis andAlüed Conditions (10.a ed.). Phiiadelphia: Lea & Febiger, 1985; pág. 50.
2. Seudogota.
a. La historia en ocasiones revela ataques agudos previos.
b. La exploración descubre artritis simétrica con contracturas frecuen-
tes de las articulaciones metacarpofalángicas. muñecas, codos, hom-
bros, caderas, rodillas y tobillos. Las radiografías pueden mostrar la
presencia de depósitos cálcicos en el cartílago o, menos frecuente-
mente. en ligamentos, meniscos y cápsula articular (condrocalcino-
sis). La rodilla es la localización más habitual. La condrocalcinosis
se ha asociado clásicamente con la pseudogota, pero también se ha
visto con frecuencia en el hiperparatiroidismo, hemocromatosis. he-
mosiderosis, hipofosfatasia, hipomagnesemia, hipotiroidismo, gota,

articulaciones neuropáticas y envejecimiento (4).
c. Los análisis de laboratorio del líquido sinovial muestran cristales de
pirofosfato càlcico dihidratado con birrefringencia positiva débil,
pero que tienen un ángulo de refracción diferente al de los cristales
de urato (4).
E. Poliartritis inflamatorias distintas de la AR (v. tabla 4-4).
1. Síndrome de Reiter.
a. La historia a menudo presenta a un hombre sexualmente activo con
pérdida de peso. Los pacientes presentan una respuesta incierta a
los antiinflamatorios.
b. La exploración suele mostrar uretritis, iritis, conjuntivitis y ulcera-
ciones mucosas indoloras, con artritis asimétrica de las articulacio-
nes de las extremidades inferiores o espalda. Las radiografías pue-
den mostrar sacroileítis asimétrica, así como afectación aislada de
la columna (áreas de «salto»).
c. Los datos de laboratorio revelan un C’H 50 plasmático aumentado.
El líquido articular tiene 5.000-30.000 leucocitos/mm 3 con macrófa-
gos que contienen de 3 a 5 leucocitos polimorfonucleares fagocita-
dos (también denominados células de Reiter). El HLA-B27 a me-
nudo es positivo.
2. Artritis psoriásica.
a. La exploración muestra tumefacción articular asimétrica con infla-
mación de las vainas tendinosas. Las lesiones cutáneas o ungueales
(pitting) pueden ser evidentes o no. Con frecuencia se afectan las
articulaciones interfalángicas distales (IFD) de las manos.
b. Las radiografías pueden evidenciar periostitis, erosiones corticales,
o ambas, con sacroileítis asimétrica y anquilosis vertebral aislada
(áreas de «salto»). La deformidad en «lápiz-copa» es típica en las
IFD de las manos. Si existe afectación vertebral, es frecuente hallar
el antígeno HLA-B27. No se encuentra el factor reumatoideo. El
CH50 normalmente no disminuye. Existe predominio de leucocitos
polimorfonucleares en el líquido articular.
3. Lupus eritematoso sistèmico (LES).
a. La historia evidencia una distribución articular simétrica idéntica
a la de la AR en pacientes femeninas. Es común la pérdida del
cabello.
b. La exploración presenta rash (eritema facial), lesiones de las mu-
cosas, serositis, afectación renal o cerebral y reacción sistèmica.
c. El examen de laboratorio muestra leucopenia, falsos positivos para
la prueba de la sífilis y un líquido articular no inflamatorio con vis-
cosidad normal* y coágulos de mucina** y 1.000-2.000 leucoci-
tos/mm3 de predominio linfocitario. También se encuentra un des-
censo del CH50 en suero, anticuerpos antinucleares elevados y
aumento de los anticuerpos anti-DNA humano nativo.
4. Fiebre reumática.
a. El paciente acude con una historia de molestias de garganta y dolor
articular migratorio. Casi siempre es una persona joven (2-40 años
de edad) que responde muy bien al tratamiento con aspirina.
*La comprobación clínica de la viscosidad se considera buena o alta si el líquido permanece

intacto
cuando
**Unsebuen
comprime
coágulocuidadosamente entre eltras
de mucina se produce pulgar e índice
añadir ácidodel explorador.
acético frío al sobrenadante de la
cen-
trifugación del líquido articular y a los precipitados blancos densos.
b. La exploración revela rash, así como afectación cardíaca (murmu-

llo) o pericárdica (roce).
c. Las pruebas de laboratorio consisten en el aislamiento del estrep-
tococo del grupo A en los cultivos de la garganta y un aumento de
los títulos de antiestreptolisina O.
5. Artritis reumatoidea juvenil (ARJ).
a. La historia evidencia afectación articular simétrica. La enfermedad
puede iniciarse o recurrir en la edad adulta.
b. La exploración revela rash y fiebre.
c. La pruebas de laboratorio se traducen en la periostitis radiográfica
con posteriores erosiones a lo largo del curso de la enfermedad. El
I factor reumatoideo está presente.
t* 6. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
F. Espondiloartropatías inflamatorias (tabla 4-7).
1. Espondilitis anquilosante.
i :j a. La historia normalmente revela una clínica de sacroileitis en un pa-
ciente varón. Con frecuencia existe una historia familiar. Es común
una buena respuesta a los antiinflamatorios.
i! ■ ‘ b. La exploración muestra la limitación de la movilidad vertebral,
uveitis y disminución de la expansión torácica.
i c. Existen evidencias de laboratorio de sacroileitis radiográfica y cal-
i cificaciones tendinosas aplanadas y simétricas, a veces con anquilo-
sis completa sin áreas de «saltos». Frecuentemente, el HLA-B27
i está presente.
2. Síndrome de Reiter (v. IV.E.l).
► 3. Artritis psoriásica (v. FV.E.2).
4. Espondiloartropatías secundarias a patología inflamatoria intestinal.
l a. La historia puede no evidenciar la patología intestinal ya que ésta
puede ser subclínica.
l
f
Tabla 4-7. Diagnóstico diferencial de las espondiloartropatías inflamatorias*
> A. Espondilitis anquilosante: varón, sacroileitis bilateral clínica y radiográficamente,
limitación de la movilidad vertebral, úveítis, calcificación lisa simétrica de los liga-
mentos vertebrales, anquilosis a menudo completa, sin áreas de «salto», historia fa-
miliar, HLA-B27 a menudo positivo, buena respuesta a los antiinflamatorios
B. Síndrome de Reiter: varón con uretritis, piel-ojo-talón, afectación asimétrica de las

articulaciones periféricas, sacroileitis a menudo asimétrica y áreas de «salto» de
afectación vertebral, sindesmófitos vertebrales groseros asimétricos, anquilosis in-
completa y asimétrica, HLA-B27 a menudo positivo, desigual respuesta a los antiin-
flamatorios
C. Espondilitis psoriásica: afectación cutánea o articular periférica, sacroileitis asi-
métrica, áreas de «salto», puede haber anquilosis, con frecuencia el HLA-B27 es po-
sitivo
D. Enfermedad intestinal inflamatoria: sacroileitis a menudo simétrica, anquilosis, la
enfermedad intestinal puede ser silente, inflamación vertebral, diferente artritis peri-
férica, no varía con y no responde al tratamiento proporcionalmente a la afectación
intestinal, HLA-B27 a menudo positivo
E. Otras: infección (bacteriana, tuberculosa o fúngica), osteocondritis, epifisitis múlti-
ples en adulto joven
*La espondiloartropatía reumatoidea juvenil ocurre casi exclusivamente en niños HLA-B27 positi-
vos y se contempla como la espondilitis anquilosante juvenil.
Modificado de McCarty, D. J. Differential Diagnosis of Arthritis: Analysis of Symptoms. En McCarty,
© D. J. (ed.). Arthritis and Allied Conditions (10.6 ed.). Philadelphia: Lea & Febiger, 1985; pág. 52.
b. La patología intestinal se encuentra con la exploración.

c. Las pruebas de laboratorio muestran evidencias radiográficas de sa-
croileitis, que a menudo es simétrica, y anquilosis. Frecuentemente,
el HLA-B27 es positivo.
V. Tratamiento (tabla 4-8) (4).
A. Artritis reumatoidea.
1. La aspirina es considerada por muchos autores como el medicamento
de elección. Resulta barato y la dosis* es superior a 4 g/día para al-
canzar el nivel antiinflamatorio. Algunos pacientes no pueden tolerar
la medicación debido a los efectos colaterales gastrointestinales. El tin-
nitus debe evitarse con todos los compuestos que contengan aspirina.
2. Actualmente se dispone de otros antiinflamatorios no esteroideos, dis-
tintos de la aspirina, aunque son más caros. Los pacientes que de forma
crónica toman esta medicación deberán controlarse periódicamente
con análisis para buscar efectos adversos hepáticos, renales, hemato-
poyéticos y otras reacciones. El médico deberá advertir al paciente so-
bre ios efectos adversos potenciales de su medicación. Una fácil he-
rramienta de educación es la hoja del prospecto, facilitada por la
American Medical Association en Estados Unidos. El tratamiento
Tabla 4-8. Tratamiento
Patología articular
Artritis reumatoidea Artritis séptica degenerativa
1. Medicamentos 1. Antibióticos. Cefazolina 1. Agentes antiinfiama-

a) AAS (primero) o nafciiina con gentami- torios
b) Otros fármacos antiinfa- cina o tobramicina hasta 2. Soporte mediante or-
matorios lograr el cultivo y el anti- tesis y otros medios
c) Oro o D-penicilamina biograma; entonces an- 3. Fisioterapia
d) Metotrexato tibioticoterapia especí- a) Calor
e) Sulfasalazina fica b) Ejercicios y simi-
f) Cloroquina 2. Cirugía. Desbridamiento lares
g) Esteroides quirúrgico e irrigación ar- 4. Cirugía
2. Sinovectomía. Si se hace ticular, seguido de un a) Desbridamiento
debe seguir a 6 meses de drenaje apropiado b) Osteotomía
tratamiento médico. (No rea- c) Prótesis total o
lizar la sinovectomía profi- parcial
láctica si existen evidencias d) Ocasionalmente,
radiográficas de destrucción artrodesis
articular manifiesta por una
grave pérdida del espacio
cartilaginoso
3. Desbridamiento articular y
sinovectomía (sólo para ali-
vio del dolor)
4. Prótesis total o parcial
5. Artrodesis
*Muchos autores recomiendan dosis de 10-16 comprimidos de cinco gránulos/día para

alcanzar el
nivel antiinflamatorio. De forma alternativa, uno de los preparados con cubierta entérica,
como la Eas-
pirin® (en Estados Unidos), 15 comprimidos por vía oral 3-4 veces/'día. se puede tomar con
las comi-
médico puede precisar probar con varios antiinflamatorios antes de en-

contrar el que resulta mejor para las demandas de cada paciente. Exis-
ten comercializados diferentes preparados (5). Los médicos que pres-
criban estos medicamentos deben conocer su costo. La dosis de los
antiinflamatorios deberá ser la menor posible, suficiente para la me-
joría de los síntomas.
3. El oro se ha considerado un tratamiento efectivo de la artritis reuma-
toidea y psoriásica. Se pueden obtener tres formas de oro. Dos de ellas
son inyectables; una hidrosoluble, el tiomalato sódico de oro y otra li-
posoluble, la aurotioglucosa. El tratamiento requerido son dos dosis
de prueba de 10-25 mg seguidas de una dosis semanal de 50 mg IM du-
rante 20 semanas. Puede administrarse una dosis de mantenimiento de
50 mg cada 4 semanas de por vida, pero la dosis es empírica y cantida-
des menores pueden ser efectivas. La tercera forma, la auranofina, se
administra vía oral, 3 mg 2 veces/día. La reacción tóxica más frecuente
del oro es la dermatitis o la albuminuria. Puede producirse cualquier
tipo de patología y el oro deberá suprimirse si se desarrollan síntomas
inusuales. No continuar con el oro si los resultados son dudosos (5).
4. La D-Penicilamina, un derivado de la penicilina, puede ser un sustitu-
to del oro en el tratamiento de la AR (1). El medicamento está co-
mercializado en comprimidos de 125 y 250 mg. La dosis inicial es de
250 mg/día y puede aumentarse en 250 mg cada 3 meses hasta un má-
ximo de 1 g/día. Esta lenta aproximación permite disminuir la toxici-
dad, pero resta eficacia. Como la medicación es tóxica, el paciente debe
ser controlado, particularmente por la depresión medular ósea, trom-
bocitopenia y albuminuria.
5. Metotrexato.
6. Sulfasalazina.
7. La cloroquina se obtiene en comprimidos de 250 mg de fosfato de clo-
roquina. La hidroxicloroquina, en comprimidos de 200 mg, se usa más
frecuentemente debido a su menor toxicidad, pero no es tan efectiva
como el fosfato de cloroquina (3).
a. Dosis.
(1) El fosfato de cloroquina se administra en dosis de 250 mg/día
por vía oral.
(2) La hidroxicloroquina se administra en dosis de 200 mg por vía
oral 2 veces/día.
(3) Pueden tardar más de 6 meses en lograr un resultado. Intentar
reducir la dosis cada 6 meses.
b. Precauciones.
(1) No superar la dosis recomendada. Este régimen posológico no
debe aplicarse en niños.
(2) Informar al paciente sobre la toxicidad.
(3) Hacer un seguimiento oftalmológico del paciente.
(4) No prescribir por teléfono; explorar al paciente antes de
rece-
tar.
(5) Parar en cuanto aparezca cualquier alteración visual o toxici-
dad ocular.
c. Efectos colaterales.
(1) El principal efecto colateral es la ceguera, resultante de la com-
binación de la cloroquina con el pigmento de la retina (retinitis
pigmentaria).
(2) Otros efectos son los trastornos gastrointestinales, rash cutáneo,
pérdida de peso, neuritis periférica y convulsiones.
8. Azatioprina (bajo atención reumatológica).
9. Ninguno iguala los graves efectos de los corticosteroides en el trata-

miento de las enfermedades reumáticas. Aunque los esteroides pue-
den ofrecer una gran mejoría, el actual uso indiscriminado puede pro-
ducir más daño que beneficio. En el tratamiento de la A R, los esteroides
no alteran el curso de la enfermedad y en los años sucesivos, la mejo-
ría probablemente será menor, provocando en el paciente dos patolo-
gías en lugar de una.
a. Utilización.
(1) Establecer un diagnóstico específico previo al tratamiento con
esteroides.
(2) Ajustar la dosis a la situación. En la AR, empezar con 2-3 mg,
aumentarla lentamente, intentando no exceder los 10 mg /24
horas. En las crisis de LES, se puede empezar con 60 mg en un
período de 24 horas.
(3) Aunque existen más de 20 glucocorticoides genéricos, la mayo-
ría de reumatólogos han establecido la prednisona como base.
(4) Control de los electrólitos séricos y glucemia, ya que los este-
roides aumentan la excreción de sodio y potasio.
(5) Administrar el esteroide en una dosis única cada mañana para
minimizar los efectos sobre el eje pituitario-adrenal. Si existe
un buen control del proceso inflamatorio, emplear la terapia
a días alternos.
(6) Realizar una exploración ocular básica antes de iniciar un tra-
tamiento prolongado. Los esteroides pueden provocar catara-
tas y aumentos de la presión intraocular.
(7) Conocer la supresión de la reacción frente a la infección como
complicación, especialmente si las condiciones generales del
paciente se deterioran mientras toma esteroides.
(8) Con tratamientos prolongados, asegurarse de reconocer y tra-
tar las complicaciones de la enfermedad reumática sistèmica
frente a las complicaciones yatrogénicas por el uso prolongado
de esteroides, los cuales se resuelven de forma distinta.
(9) Los pacientes siempre estarán informados de que están bajo
tratamiento esteroideo.
(10) Es necesario incrementar la dosis cuando se producen
situaciones
de estrés, incluso un estrés tan leve como una extracción dental.
b. Efectos indeseables.
(1) La diabetes esteroidea que es insulinorresistente, pero sin ace-
tosis ni acidosis.
(2) La pérdida de la masa muscular secundaria a un balance ni-
L-ogenado negativo.
(3) Giba de búfalo y cara redonda.
(4) La retención ê sodio que se traduce en edema (especialmente
importante en parientes cardiópatas).
(5) Hirsutismo y ocasionales alteraciones de la menstruación en
las mujeres, secundarias a la atrofia adrenal.
(6) Ulcera péptica con posibles perforaciones y abscesos.
(7) Dificultad para la curación de heridas.
(8) Osteoporosis y necrosis avascular de la cabeza femoral o
humeral.
(9) Linfocitosis y ocasionalmente reacción leucemoide.
(10) Hemorragias subcutáneas y acné.
(11) Cambios en el sistema nervioso central como psicosis, convul-
siones e insomnio.
(12) Inmunosupresión con aumento del riesgo de infecciones, can-
didiasis, herpes zoster, etc.
10. Tratamiento quirúrgico.

a. La sinovectomía, si se realiza, deberá seguir al menos 6 meses al tra-
tamiento conservador. Esta medida profiláctica no se practicará si
existe evidencia radiográfica de destrucción articular manifiesta por
una grave pérdida del espacio cartilaginoso.
b. Aún hay lugar para el desbridamiento articular y la sinovectomía en
pacientes con dolor articular importante, pero sin suficiente destruc-
ción articular que justifique la colocación de una prótesis.
Recientemen-
te, se defiende la sinovectomía artroscópica de la rodilla y hombro.
c. Puede ser necesaria la prótesis de sustitución parcial o total.
d. Ocasionalmente, está indicada la artrodesis, especialmente en las
lesiones que afectan el tobillo.
B. Artritis séptica.
1. Antibióticos (v. cap. 3, tabla 3-2). Deben obtenerse los cultivos antes
de iniciar la antibioticoterapia.
2. El drenaje de la articulación suele ser obligado.
a. La aspiración con aguja e irrigación a veces es suficiente si el de-
rrame articular es fácil de comprobar mediante la exploración. La
articulación puede precisar descompresión más de una vez al día.
La cadera siempre requiere del drenaje abierto. La infección arti-
cular de la rodilla se puede tratar con la descompresión mediante
aguja si el exudado no está loculado y la aspiración descomprime
claramente la articulación. Si no se advierte una mejoría evidente
en las primeras 48 horas, deberá practicarse la irrigación y el des-
bridamiento quirúrgico (o artroscópico).
b. La irrigación y drenaje quirúrgico de la articulación son con fre-
cuencia necesarios con o sin desbridamiento. Postoperatoriamente,
las heridas se cierran dejando drenajes y proporcionando una in-
movilización juiciosa.
2. Artrosis. ^............ ; .... —
LÊLtratantíénto médico consiste en la aspirina a dosis antiinflamatorias
u otros antiinflamatorios no esteroideos. Ver V.A.l y V.A.2 para una
2. información
Diversas ortesis máspueden
detalllada.
ser útiles para proporcionar apoyo a la arti-
culación, aunque un comentario completo va más allá del alcance de
este manual, excepto por lo descrito en el capítulo 5.
3. La fisioterapia puede resultar de ajuda, especialmente los ejercicios
© MASSON-LITTIE, Brown, S.A. Fotocopia* sin autorización es un delito.
destinados a mantener el tono muscuíár El calor profundo provoca

una mejoría de los síntomas.
4. Varios procedimientos quirúrgicos proporcionan vn alivio del dolor ar-
ticular y mejoran la función. Estos incluyen:
a. Desbridamiento.
b. Osteotomía.
c. Prótesis o «toillette» articular parcial o total.
d. Ocasionalmente, artrodesis.
D. Artritis por microcristales (4).
1. Artritis gotosa.
a. Los ataques agudos pueden estar provocados por la cirugía o un
traumatismo. Generalmente responden a los siguientes agentes:
(1) Colchicina, un comprimido de 0,6 mg inicial, seguido de un com-
primido cada hora hasta que aparezca un trastorno gastroin-
testinal, desaparezcan los síntomas articulares o se hayan inge-
rido un máximo de 10 comprimidos en un período de 24 horas;
o 2 mg IV inicialmente (evitar la inyección fuera de la vena al
practicar una inyección IV) seguida de 1 mg cada 6 horas hasta
que se resuelva la sintomatología o se hayan inyectado un má-

ximo de 5 mg en 24 horas.
(2) Indometaeina, 50 mg por vía oral 4 veces/día el primer día, se-
guidos de 25 mg 4 veces/día.
(3) Pueden probarse otros antiinflamatorios si la indometaeina es
ineficaz o no es bien tolerada.
b. Los autores recomiendan el tratamiento con colchicina, 0,6 mg por
vía oral 2 veces/día, entre los ataques agudos hasta que el paciente
quede libre de síntomas durante 1 año.
c. Los inhibidores de la xantinooxidasa, como el alopurinol, 100-300
mg/día por vía oral, actúan disminuyendo el pool del ácido úrico en
el cuerpo. Debemos estar alerta a las reacciones adversas graves y
posiblemente fatales del alopurinol, incluyendo agranulocitosis,
dermatitis exfoliativa, vasculitis aguda y hepatotoxicidad.
d. Agentes tiricosúricos: probenecid y sulfinpirazona. Estos agentes
aumentan la cantidad de ácido úrico excretado por la orina, por lo
que se pueden asociar con cálculos renales úricos.
(1) Probenecid, 0,5 g por vía oral 4 veces/día hasta 2-3 g/día.
(2) Stilflnpirazona, 100 mg por vía oral 2 veces/día, hasta 4
veces/día.
e. Recomendaciones para la actuación frente a la hiperuricemia.
(1) Confirmar la elevación del ácido úrico sérico mediante la repe-
tición de los análisis.
(2) Determinar si la situación es secundaria a medicamentos o dis-
crasias hemáticas. Descartar la patología renal mediante las
pruebas de creatinina sérica y la excreción de ácido úrico sérico
en 24 horas. Si esta excreción úrica es mayor de 1 g/24 horas,
va-
lorar el trau.-'-ento de la hiperuricemir Si existe patología re-
nal, el alopurinol pu^ ser el fármaco de eiv.~'ón.
(3) Generalmente detener ei‘--»tentó, salvo que un ata-
que agudo de artritis gotosa.
(4) Excluir la hiperuricemia secutaría a un proceso uníoprolife-
rativo o mieloproliferative,
(5) No tratar la hiperurice^dá secundaria a diuréticos dactilicos.
2. Seudogota.
a. Diferenciar la ps<*^íógota de la artritis gotosa aguda mediante el
examen del lívido articular buscando los cristales específicos.
b. Consideraba aspirarión del líquido sinovia! o la inyección intraar-
ticul" bíesteroides insolubles, usando 0,1 mi en las pequeñas arti-
-^díones y 1-2 mi para las grandes articulaciones. Los tipos de es-
feroides útiles para ello son:
(1) Acetato de hidrocortísona, 25-50 mg/ml.
(2) Acetato de prednisona, 20 mg/ml.
(3) Hexacetónido de triamcinolona, 5 y 20 mg/ml.
»
(4) Acetato y fosfato sódico de betametasona, 6 mg/ml.
(5) Acetato de metilprednisona, 20 y 40 mg/ml,
c. La colchicina puede proporcionar gran alivio.
d. Muchos pacientes responden a los antiinflamatorios, como la indo-
metacina.
E. Poliartritis inflamatorias (suponiendo que no coexista infección por cla-
midias).
1- En el síndrome de Reiter, el tratamiento es sintomático. El pronóstico
es reservado, ya que muchos pacientes desarrollan artritis crónica.
2. Artritis psoriásica.
a. La terapia con oro parece ser beneficiosa (4). Para la utilización co-
rrecta dei oro véase V.A.3.
b. La medicación inmunosupresora, como el metotrexato, es muy útil

cuando se administra a dosis de 7,5-25,0 mg por vía oral o IM una
vez a la semana. El metotrexato puede provocar la pérdida del ca-
bello, úlceras orales, teratogénesis, hepatitis y cirrosis hepática.
3. Lupus eritematoso sistemico.
a. No tratar hasta que se establezca el diagnóstico.
b. No sobretratar. Los casos leves se pueden mejorar con confianza,
aspirina, indometacina, o cualquiera de los muchos antiinflamato-
rios no esteroideos que existen.
c. Una infección oculta puede ser difícil de diagnosticar y diferenciar
de una exacerbación del LES. En estos casos, estar seguro de ex-
cluir la infección del aparato genitourinario y cardiorrespiratorio.
d. Advertir al paciente de la necesidad del reposo.
e. Evitar la excesiva exposición al sol.
£ La cloroquina, la hidroxidoroquina y la mepacrina suelen contro-
lar las manifestaciones cutáneas y artralgias. La mepacrina se ad-
ministrará a dosis de 100 mg/día por vía oral. Esta medicación
puede
causar un color amarillento en la piel, aunque este efecto no se con-
sidera una razón para abandonar su uso.
g. La prednisona, menos de 10 mg/día por vía oral, puede añadirse al
tratamiento si el paciente no responde a las medidas anteriores.
h. Los agentes inmunosupresores están en fase experimental del tra-
tamiento del LES.
i. El tratamiento de esta enfermedad es empírico y debe ser indivi-
dualizado. No son datos categóricos.
F. Espondiloartropatías inflamatorias.
1. Espondilitis anquilosante.
a. El punto más importante del tratamiento inicial es un esfuerzo edu-
cacional por parte del médico y del fisioterapeuta, que deberá in-
cluir la correcta posición al dormir, marcha, postura, ejercicios de
respiración y «mediciones» cada mañana (es decir, p. ej., enderezar
la espalda cada día para alcanzar una marca de la pared con el fin
de prevenir la cifosis o al menos descubrir su aparición).
b. La aspirina es la medicación de elección en los casos leves.
c. Otros muchos antiinflamatorios esteroideos han demostrado su
efica-
cia. Tras lograr la mejoría, disminuir la dosis hasta la mínima
efectiva.
d. Está indicada la valoración oftalmológica debido a la uveítis ante-
rior, que ocurre en el 10-60 % de los pacientes.
e. La sulfasalazina o el metotrexato puede ser muy útil en los casos
agresivos.
f. La radioterapia se ha abandonado debido a los casos de maligniza-
ciones tardíos.
2. El tratamiento del síndrome de Reiter se discute en V.E.L
3. El tratamiento de la artritis psoriásica se discute en V.E-2.
4 Fiebre reumática.
a. El reposo se recomienda de acuerdo con el grado de afectación car-
díaca (2).
b. La aspirina se usa en las artritis leves.
c. La prednisona se emplea en pacientes con carditis e insuficiencia
cardíaca. Empezar con 40-60 mg/día y ajustar la dosis en función
de
la respuesta del paciente.
d. Con frecuencia son necesarios los diuréticos y digitálicos.
e. La penicilina está indicada en el tratamiento inicial, así como en el
mantenimiento profiláctico. Véase el capítulo 3 para las dosis pa-
renterales adecuadas.
f. Cultivos de garganta de los contactos familiares.
5. Artritis reumatoidea juvenil (2,4).

a. Los salicilatos son el pilar del tratamiento.
(1) En niños que pesen menos de 25 kg, usar 100 mg/kg/día en do-
sis repartidas en 4-6 tomas.
(2) En adultos, es suficiente una dosis total diaria de 2,4-3.6 g.
b. Otros antiinflamatorios no esteroideos pueden ser útiles.
c. El oro se emplea si tras 6 meses de tratamiento correcto con salici-
latos y fisioterapia, la pérdida de la función articular es progresiva
debido a la sinovitis activa. Véase V.A3 para más información so-
bre la terapia con oro. En niños, emplear 1 mg/kg/semana hasta un
máximo de 25 mg/kg/semana.
d. Los antipalúdicos como la hidroxicloroquina se emplean como al-
ternativa al oro. No superar los 200 mg/m1 2 3 4 5/día. Se aconsejan
revi-
siones oftalmológicas cada 3 meses. Ver V.A.7 para una
información
más detallada de los antipalúdicos.
e. La D-penicilamina no está indicada como rutina en la ARJ.
f. Los corticoides rara vez están justificados en la lesión articular
única.
Si se dan, se administrarán en las mínimas dosis eficaces, preferi-
blemente a días alternos y durante períodos cortos. La hormona
adrenocorticotropina (ACTH) tiene menos efectos colaterales a
largo plazo que los corticoides. Es útil en una solución de 20 USP
unidades/ml en 2 ó 10 mi. La infiltración de esteroides en articula-
ciones problemáticas con sinovitis puede ser beneficiosa si así po-
demos evitar múltiples infiltraciones en la misma articulación.
g. La fisioterapia y la terapia ocupacional son de gran ayuda para
man-
tener la función, posición articular y fuerza muscular. La cinesite-
rapia se realizará en casa dos veces al día. Suelen ser fundamenta-
les las férulas nocturnas para prevenir las deformidades.
h. Cirugía ortopédica. '■*
(1) La sinovectomía desempeña un papel limitado en-

eltratamiento
precoz de la ARJ.
(2) La cirugía reconstructiva (p. ej., liberación de partes blandas,
osteotomías y prótesis articular total) puede ser de utilidad.
i. La evaluación oftalmológica es necesaria para el diagnóstico y tra-
tamiento precoz de la iridociclitis.
j. La amiloidosis se presenta en el 5 % de los pacientes y puede ser fa-
BIBLIOGRAFÍA tal si se produce una insuficiencia renal.
k. No-olvidar al niño en su conjunto, los efectos de la enfermedad en
otros órganos sistémicos y su salud mental.
1. Fessel, W. J. Rheumatology for Clinicians. New York: Stratton
Intercontinental
2. Medical
Gershwin, Book Corp.,
M. E., and1975.
Robbins, O. L. Musculoskeletal Diseases of Children.
New
York: Gruñe
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Saunders,
1993.
4. McCarty, D. J. Arthritis and Allied Conditions (12th ed.). Philadelphia: Lea
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Febiger, 1993.
5. Rosenbaum, E. E. Rheumatology: New Directions in Therapy. Garden City,
N. Y.:
Medical Examination, 1979.
::aass?arifig;.:a.
5
ORTESIS MÁS FRECUENTES
EN URGENCIAS
I. Ortesis en urgencias de la columna.

A. Los pacientes con lesiones vertebrales deberán inmovilizarse con una ta-
bla espinal antes de ser trasladados, como se muestra en la figura 5-1.
Inmovilizar las lesiones vertebrales cervicales mediante la colocación de
sacos de arena, tallas o mantas enrolladas a cada lado de la cabeza. En-
tonces, colocar un pañuelo a través o alrededor de la tabla espinal y sobre
la frente. De este modo, la cabeza, cuello y tabla pueden moverse como
una unidad. Se pueden conseguir collarines comercializados de espuma o
plástico de diferentes medidas. Uno mismo puede fabricar un collarín ade-
cuado colocando la espuma o fieltro de la anchura, grosor y longitud apro-
piadas dentro del vendaje tubular y adaptándolo sobre el cuello del pa-
ciente. La única indicación de urgencias para mover a un paciente con una
lesión vertebral cervical es mejorar unas vías aéreas inadecuadas.
B. Ser consciente de la posibilidad de un shock neurogénico, el cual se trata
mediante la elevación de la parte inferior de la tabla para favorecer el re-
torno venoso.
C. Si la exploración completa identifica una fractúra vertebral cervical, el pa-
ciente se suele trasladar en tracción. La dirección de la tracción depende
de la lesión. Si no existe luxación, es preferible una posición neutra o lige-
ramente en extensión (v. cap. 10).
II. Férulas de la extremidad superior.

A. ¡Retirar los anillos de la mano afectada!
B. Vendaje en 8 de guarismo (v. cap. 11).
L La principal utilización es en las fracturas claviculares.
Z Aplicación. Se recomienda la correa prefabricada de 8 de guarismo
porque no es elástica y no cede. Si el 8 de guarismo prefabricado no es
útil para niños menores de 10 años, hacer un 8 de guarismo con una
media tubular rellena de fieltro o algodón, como se muestra en la fi-
gura 5-2.
Un cabestrillo puede resultar cómodo.
3. Precauciones.
a. Prevenir la maceración cutánea con un almohadillado axilar.
b. En el adulto, limitar el uso del vendaje y potenciar la movilidad
gle-
nohumeral tras 2 semanas para evitar la rigidez del hombro.
c. No apretar las correas del 8 de guarismo hasta el punto de compri-
mir la arteria axilar o plexo braquial.
C. Vendajes de Velpeau y en cabestrillo fijado a tórax.
1. Estos vendajes se emplean para las luxaciones de hombro, fracturas
humerales y ciertas fracturas de codo.
63
Fig. 5-1. La tabla espinal puede emplearse en urgencias para el transporte del pa-
ciente con lesión vertebral.
Fig. 5-2. Típico vendaje en 8 de guarismo en un niño menor de 10 años con fractu-
ra de clavícula. En los adultos, emplear los vendajes prefabricados siempre que sea
posible.
Ortests más frecuentes en urgencias 65
2. Una aplicación del vendaje de Velpeau usando venda de gasa se ve en

la figura 5-3.
La aplicación más frecuente del típico vendaje en cabestrillo fijado a
tórax se muestra en la figura 5-4.
Ambos vendajes se puede cubrir con una fina capa de yeso para evitar
que el material se deshaga.
3. Precauciones.
a. Prevenir la mace ración cutánea con un almohadillado en la axila y
entre el brazo y el pecho.
b. Prevenir la rigidez de la muñeca y dedos mediante ejercios
activos.'
4 Se pueden adquirir múltiples inmovilizadores de hombro comerciali-
zados. Aunque proporcionan una inmovilización menos segura que la
del vendaje de Velpeau y del cabestrillo fijado al tórax, han mostrado
ser satisfactorios. También se dispone de cinchas comercializadas para
la diastasis acromioclavicular.
© MASSON-UTTLE, Brown, S.A. Fofocopíar sin autorización es un delito.
Fig. 5-4. Vendaje en cabestrillo fijado en el tórax, cubierto por una capa de yeso para
ayudar a evitar que se desenrede el material.
D. Emplear férulas de aire en situaciones de urgencias de las extremidades

distales. La férula se cierra sobre la extremidad por sus cierres y se infla
soplando el aire por la boca del tubo. Una bomba mecánica puede ocasio-
nar compromisos circulatorios y no debería usarse. La maceración
cutánea
ocurre si la férula de aire se emplea durante tiempo prolongado.
IIL Férulas de la extremidad inferior.
A. Férula de Thomas.
1. Emplearla en las fracturas diafisarias de fémur y, ocasionalmente, le-
siones de rodilla. La siguiente descripción es para las situaciones de ur-
gencias. La férula de Thomas puede también usarse como tracción es-
quelética fija, como se describe en el capítulo 8 (VII.FJ).
2. La férula de Thomas ideal emplea una férula circular completa que
mide 5 cm más que la circunferencia del muslo próxima!. Si no es
aplica-
ble un aro completo, emplear una férula de medio arco con una correa
colocada anteriormente. El aro ajusta en la tuberosidad isquiática por
contratracción y la tracción se aplica en el final de la férula con una la-
zada en el tobillo, como se muestra en la figura 5-5. El «tomo español»
se hace colocando varias láminas juntas. Este retuerce el material em-
pleado para asegurar la lazada del tobillo a la punta de la férula, pro-
vocando una fuerza de tracción. La férula de medio arco encaja en la
tuberosidad isquiática y la correa se abrocha en la cara anterior del
muslo. Colocar tallas o mallas tubulares en los soportes de la férula de
Thomas para la pierna como se muestra en la figura 5-6.
3. Las férulas de Haré* y Roller® también se pueden conseguir comer-
cializadas. Difieren de la férula de Thomas sólo en la fijación del pie y
en los soportes para la pierna.
4. La mayoría de precauciones se refieren a las complicaciones de la trac-
ción esquelética fija y se tratan en el capítulo 8 (Vil). No dejar la fé-
rula temporal durante más de 2 horas, ya que la lazada del tobillo pro-
voca una importante presión en la piel y puede producir necrosis.
B. Vendaje compresivo de Jones.
1. Emplearlo en los traumatismos agudos de rodilla (rótula, rodilla, y en
algunas fracturas tibiales) y en lesiones agudas de tobillo.
Ortesis más frecuentes en urgencias 67
Fig. 5-5 La lazada de Collins es un medio para aplicar-tracción desde el tobillo hasta
el extremo distal de la férula de Thomas, aunque se emplea sólo en las situaciones de
urgencia.
Fig. 5-6. La férula de Thomas puede emplearse en el lugar del accidente para las
frac-
turas de fémur.
2. Cubrir con algodón la pierna lesionada desde los dedos del pie hasta
la ingle. A continuación, añadir una única capa de vendaje elástico.
Aplicar una férula de yeso de 12,5 x 75 cm posterior, medial y lateral-
mente para mantener la rodilla y el tobillo en una posición neutra. Las
férulas medial y lateral mantienen la rodilla en el grado de flexión de-
seado. No cubrir las férulas, o se creará un efecto circunferencial so-
bre la extremidad. Las férulas se cubren con una venda elástica de
forma
espigada.
3. Precauciones.
a. No aplicar capas muy apretadas.
b. No apretar las cubiertas proximales más que las distales o se impe-
dirá el retomo venoso, provocando edema y problemas
circulatorios.
4 En muchos casos son aceptables los inmoviUzadores de rodilla comer-
cializados, aunque proporcionan una compresión menos satisfactoria.
C. Vendaje compresivo corto de pierna o Jones modificado.
L Usar en los traumatismos agudos de tobillo y pie como en los esguin-
ces de tobillo, fracturas de calcáneo y otras lesiones del pie.
2. El vendaje se aplica de forma similar a la descrita para el vendaje com-
presivo de Jones, excepto que no se extiende más allá de la tuberosi-
dad tibial.
3. Las precauciones son las mismas que las del vendaje compresivo de Jo-
nes.
D. Férulas ortopédicas comercializadas de pierna y tobillo.
L Los caminadores cortos construidos con una pieza rígida en el pie y
otras dos verticales sujetas con cierres de velero, son útiles en las si-
tuaciones que no precisan una inmovilización rígida.
2. Los soportes de tobillo con un fleje de aluminio extraíble son a me-
nudo cómodos y útiles.
3. Las férulas de aire con soportes hinchables radiales y laterales han de-
mostrado últimamente ser muy útiles como soportes de los esguinces
de tobillo y fracturas bien alineadas en los procesos de curación.
E. Otras férulas de urgencias.
L Las férulas improvisadas pueden usarse como medida temporal. Se
puede aplicar una almohada, un cartón rígido o una madera como fé-
rula de la extremidad superior o inferior. Una férula almohadillada se
muestra en la figura 5-7.
2. Precauciones.
a. Evitar el trastorno circulatorio por la aplicación de correas o cu-
biertas, como previniendo la presión cutánea sobre las prominen-
cias óseas o un efecto torniquete sobre la extremidad.
Ortesis más frecuentes en urgencias 69
Fig. 5-7. A) Una férula fabricada con una almohada puede aplicarse en la pierna con
lesiones distales como medida temporal. B) Las férulas con tablas pueden
emplearse
en las fracturas de la extremidad inferior en situaciones de urgencia.
b. Férulas.
(1) En las fracturas cerradas, reducir las angulaciones evidentes
an-
tes de colocar la férula mediante tracción suave, primero en la
ÍÜP
dirección de la angulación y luego en el eje axial longitudinal

P
del miembro.
(2) Reestablecer la alineación de la misma manera si existen arru-
gas en la piel sobre la lesión.
(3) En las fracturas abiertas deberá procederse a la alineación, re-
visión de la herida y tapado mediante técnicas estériles, y colo-
t, cación de una férula.
c. Cubrir el hueso expuesto con gasas estériles humedecidas con suero
salino como tratamiento de primeros auxilios.
6
TÉCNICAS DE LOS VENDAJES Y YESOS
L Materiales y equipo.
A. Yeso (2,5).
1. Los vendajes y férulas convencionales se elaboran mediante la im-
pregnación de criolina con yeso de Paré—([CaS04]2H20). Cuando
este material se sumerge en el agua, ei polvoriento yeso de Paré se
transforma en un yeso sólido, cristalino y liberador de calor.
(CaS04)2H20 + 3H20 t; 2(CaSO„ x 2H20) + calor

Sulfato càlcico: Sulfato càlcico hidratado:
yeso de París yeso convencional
2. La cantidad de calor desprendida está determinada por la cantidad de

yeso aplicada y por la temperatura del agua (4). A mayor cantidad de
yeso y mayor temperatura del agua, mayor es el calor generado. La
unión de los cristales formados es básica para la solidez y rigidez del
yeso. El movimiento durante el periodo crítico del fraguado interfiere
con este proceso de unión y reduce la solidez final en el 77 %. La unión
de los cristales (periodo crítico de fraguado) comienza cuando el yeso
alcanza el estado de consistencia cremosa, adquiriendo una ligera elas-
ticidad, y empieza a perder su humedad, con aspecto brillante. El se-
cado del yeso ocurre por la evaporación del agua innecesaria para la
cristalización. La evaporación de la superficie enyesada está influida
por la temperatura, humedad y circulación del aire próximo al yeso.
Los yesos gruesos tardan más en fraguar que los delgados. La resis-
tencia aumenta durante el secado.
© MASSON'UTTLE, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
3. El yeso se comercializa en vendas circulares de 20,15,7,5 y 5 cm, y en

férulas de 12,5 X 110 cm, 12,5 X 75 cm, 10 X 40 cm y 7,5 X 40 cm. Se
emplean aditivos para alterar el tiempo de fraguado. Existen tres va-
riantes, el fraguado extra-rápido precisa 2-4 min, el fraguado rápido
5-6 min y el fraguado lento 10-18 min.
B. Yeso de fibra de cristal. En los últimos años, numerosas compañías han
comercializado materiales para sustituir el yeso de París. La mayoría de
ellos son de fibra de cristal impregnada con resina de poliuretano.
1. Ventajas. Estos materiales son duros, ligeros y resistentes al agua.
2. Inconvenientes. Son más difíciles de moldear que el yeso de París y el
poliuretano puede irritar la piel. La fibra es más difícil de aplicar, aun-
que las nuevas presentaciones son un adelanto. Repasar detallada-
mente las instrucciones antes de su uso.
C. Agua. El agua caliente libera más calor y acelera el proceso de fraguado.
El
agua fría produce menos calor y enlentece el fraguado. El yeso sumergido
en la cubeta con agua ya usada acelera el fraguado. El agua empleada debe
tener la profundidad suficiente para cubrir completamente el rollo de yeso.
71
D. Almohadillado del yeso.

L El Webril® tiene una superficie regular y menos tendencia a la movili-
dad dentro del grosor del acolchado que otros materiales de almoha-
dillado. De todas formas, precisa una mayor práctica para llevar a
cabo
una aplicación regular.
2. El Spetíalist® es más blando que el Webril y contiene fibras de
madera.
Tiene un aspecto arrugado y más tendencia al deslizamiento dentro del
material. Es más fácil de aplicar sin arrugas que el Webril, pero se
vuelve
muy duro si se mezcla con la sangre.
3. El Sof-Roll® es un relleno blando similar al Webril, pero ligeramente
más grueso, con distintas características de rotura y estiramiento.
4 Venda elástica.
a. La venda de gasa puede emplearse bajo el yeso como una capa
única.
Es fácil de aplicar sin arrugas y es mejor que la malla tubular si
existe
una gran diferencia entre el diámetro mayor y menor de la extre-
midad. La venda elástica puede ajustarse completamente, a dife-
rencia de la malla tubular, la cual se puede ajustar en el diámetro
mayor de la extremidad, pero queda holgada en el diámetro menor.
El yeso se adhiere a la malla; así, no hay deslizamiento entre el yeso
y la malla almohadillada.
b. La malla tubular se fabrica con el mismo material que la venda elás-
tica y se comercializa en varias medidas, de 5 a 30 cm.
5. El fieltro debería emplearse para acolchar las prominencias óseas y los
márgenes del yeso. Cuando cubra prominencias óseas, como la espina
ilíaca anterosuperior, practicar una incisión cruciforme.
6. La espuma adhesiva puede utilizarse para alisar los márgenes del
yeso.
E. Materiales adhesivos. Las sustancias adhesivas (como el adhesivo médico
Dow Corning B®) se emplean para prevenir el deslizamiento y roce entre
la piel y el almohadillado. De todos modos, pueden contribuir a aumentar
el picor en el interior del yeso. No deberá usarse una pintura con ben-
zoína en estas situaciones debido a las frecuentes reacciones cutáneas. Se
comercializan disolventes del adhesivo.
F. Equipo.
L Emplear una cubeta limpia. Recordar que los restos de yesos u otras
partículas pueden alterar el tiempo de fraguado.
2. Los guantes mantienen las manos limpias y previenen la sequedad de
la piel si se están aplicando muchos yesos. También proporcionan un
acabado más pulido que si se realiza con las manos descubiertas.
3. Las polainas y bata o delantal mantienen los zapatos y la ropa limpios.
No aparecer vestido con manchas de yeso.
4 Cubrir apropiadamente al paciente para mantener su dignidad, así
como para no mancharlo de yeso.
5. Cortayesos.
a. La sierra eléctrica tiene una hoja oscilante circular que corta las su-
perficies rígidas, como los yesos o las prominencias óseas. Cuando
se usa suavemente, la piel vibra, pero no la corta. Si se usa firme-
mente contra la piel o se arrastra sobre ella, entonces puede cor-
tarla. La sierra es ruidosa y causa una ansiedad considerable, espe-
cialmente en niños. En este« casos se puede mostrar al niño que la
sierra es segura tocando la hoja con la palma de la mano. El corte
del yeso con la sierra provoca polvo, por lo que su uso debería evi-
tarse en quirófanos limpios. Además, la sierra puede ocasionar cor-
Técnicas de los vendajes y yesos 73
b. El corte manual es útil cuando no podemos disponer de la sierra o

para no atemorizar a los niños con el ruido de la misma, para dis-
minuir la cantidad de polvillo en el quirófano y para sacar los yesos
húmedos.
6. Los separadores de yeso se emplean para abrir los bordes del yeso cor-
tado para acceder al almohadillado subyacente, el cual se corta con ti-
jeras. Los separadores son de varias medidas, para yesos grandes y pe-
queños.
7. Los cuchillos de yeso tienen unas hojas afiladas y preferiblemente
man-
gos largos para un mejor control. Las hojas afiladas son esenciales;
por
ello, muchos manipuladores prefieren emplear hojas de bisturí del
n.° 22.
8. Los picos de pato adaptan los bordes del yeso para aliviar la presión
cutánea.
9. Los secadores producen aire caliente alrededor del yeso. General-
mente, no son necesarios. Un yeso expuesto al aire funciona igual de
bien que otro secado y es más seguro. Los secadores pueden quemar
la
piel y sólo aceleran el tiempo de secado délas capas superiores del yeso.
II. Principios básicos de la aplicación de yesos.
A. Los yesos se emplean para los siguientes propósitos:
L Para inmovilizar las fracturas, luxaciones, lesiones ligamentosas y ar-
ticulaciones, para proporcionar alivio del dolor causado por infeccio-
nes y procesos inflamatorios y facilitar la curación.
2. Para permitir la pronta deambulación mediante la estabilización de
fracturas vertebrales y de las extremidades inferiores.
3. Para mejorar la función mediante la estabilización y posición
articular,
como en la caída de la muñeca tras una lesión del nervio radial, lo que
permite una mejor funcionalidad de la mano.
4. Para corregir las deformidades, como en las sucesivas pruebas del pie
zambo, contracturas articulares, etc.
5. Para prevenir las deformidades resultantes del desequilibrio neuro-
muscular y la escoliosis.
B. Principios. Aunque el yeso de París se ha empleado para el tratamiento
de las fracturas durante más de 100 años, no existe unanimidad sobre la
mejor técnica de aplicación. Se puede concluir sin peligro que incluso el
yeso más grueso ajustado a la piel permite cierto movimiento del foco de
fractura, mientras un yeso bien almohadillado con una adaptación suave
y
con tres puntos correctos de fijación puede proporcionar una inmoviliza-
ción satisfactoria. Los tres puntos de fuerza los produce el manipulador,
quien moldea firmemente el yeso en las porciones proximal y distal de la
extremidad (dos de los puntos), y localiza el tercer punto directamente
opuesto al vértice del yeso, como se demuestra en la figura 6-1.
El periostio u otras uniones con tejidos blandos suelen ser necesarias en
la convexidad del yeso para conseguir la estabilidad. En estos casos, un
yeso curvo puede proporcionar una correcta alineación de la extremidad.
Charnley (3) ha manifestado: «Si una fractura se desplaza con un yeso
bien
colocado, mecánicamente hablando, el yeso es inapropiado para tratar di-
cha fractura, debiéndose elegir otro tipo de inmovilización». Otro método
para lograr la inmovilización mediante yeso está basado en la hidráulica.
Las fracturas de tibia no sufren acortamientos significativos cuando están
en un yeso con «contacto total». La pierna es un cilindro que contiene prin-
Fig. 6-1. A) Los tres puntos de fijación del yeso estabilizarán la fractura cuando los
tejidos blandos que hacen de puente en la fractura actúen como bisagra bajo tensión.
B) Si los tres puntos de fuerza se aplican en dirección errónea, la fractura se
desplazará.
C. Las siguientes técnicas de aplicación han sido satisfactorias en nuestras

ma-
nos:
1. El paciente es informado sobre el procedimiento e instruidósobre
cual-
quier cooperación necesaria.
2. El cirujano o el técnico deben tener claro qué hacer y qué'será nece-
sario (la posición del paciente y ayudantes, cuántos rollos de yeso se
precisarán, etc.). Se recogerá todo el material y equipo utilizado para
realizar correctamente el trabajo. (Una vez empieza la cofocación del
yeso, es difícil parar y conseguir algo de lo que nos hayamos olvidado.)
La posición del paciente debe ser cómoda y debe permitirá! cirujano
y ayudantes colocar rápidamente el yeso. Se repasarán las maniobras
especiales para lograr y mantener la reducción.
3. El yeso circular no se usará en los traumatismos recientes ni en el pos-
toperatorio cuando se prevea edema, salvo que el yeso sea bivalvo o
se abra inicialmente y se realicen las previsiones necesarias para una
adecuada observación.
a. La adecuada observación conlleva un examen por un observador
competente, al menos una vez cada hora, hasta que el edema co-
mience a remitir. Los signos del síndrome compartimental, en or-
den de importancia, son los siguientes: dolor en aumento y moles-
tias en la extremidad, aumento de la tensión o hipersensibilidad
del compartimento afectado, dolor con la movilización pasiva del
músculo en el compartimento comprometido, disminución de la
sen-
sibilidad —especialmente la discriminación de dos puntos y la
sensibilidad fina— en la distribución de los nervios que atraviesan
el compartimento involucrado, aumento del edema periférico, y fi-
nalmente, descenso del relleno capilar. La buena circulación peri-
férica con pulso arterial distal no es ana garantía de que el
síndrome
compartimental no se esté desarrollando (v. cap. 2, III).
b. En esta situación, una buena alternativa al yeso es el vendaje com-
presivo de Jones, que se describe en el capítulo 5, UI.B y C.
4. Si se produce un edema inesperado con un yeso circular, abrir el yeso
inmediatamente en su totalidad hasta la piel del paciente como se des-
5. Salvo que el procedimiento esté específicamente contraindicado, lim-

piar la zona que debe enyesarse con agua y jabón y secarla con alco-
hol. Aplicar el yeso sobre una única capa de almohadillado con los bor-
des mínimamente montados. Proteger las prominencias óseas con un
almohadillado de 0,5 cm de fieltro o de espuma elástica con una inci-
sión cruciforme en el material.
6. Sumergir las vendas de yeso en agua hasta cubrirlas totalmente, lo que
permite la liberación del aire, y empapar completamente el yeso. Las
vendas están suficientemente empapadas cuando cesa el burbujeo. Se
pueden dejar en agua hasta 4 min sin que disminuya la resistencia del
yeso, pero el tiempo de fraguado disminuye cuanto más tiempo estén
sumergidas. De todas formas, para lograr el máximo tiempo de mani-
pulación, retirar las vendas poco después de que cesen las burbujas.
Apretar ligeramente los extremos de las vendas de yeso ayuda a evi-
tar que el rollo se apelmace.
7. Excepto para los yesos muy grandes (corsés o espicas), todas las ven-
das de yeso deberían sumergirse y retirarse del agua al mismo tiempo.
De esta forma, todas las vendas del yeso están en el mismo punto de
fraguado. Este sistema maximiza la interacción de los cristales entre
las capas y de este modo aumenta la resistencia del yeso. Además, dis-
minuye la deslaminación del vendaje.
8. Usar agua fría para grandes yesos, ya que se necesita más tiempo
para colocar el yeso, y agua caliente en los yesos pequeños o féru-
las. Nunca emplear agua excesivamente caliente, pues se puede gene-
rar calor suficiente como para quemar al paciente (4). Del mismo
modo, no colocar miembros con yesos frescos sobre almohadas plás-
ticas; ello tiende a entorpecer la dispersión del calor y puede provo-
car quemaduras. Si el paciente refiere quemaduras, es prudente
cambiar el yeso inmediatamente y volver a colocarlo empleando agua
fría.
9. Mantener las vendas de yeso sobre el almohadillado, levantándolas
sólo para cambiar la dirección, esto es, colocar el yeso alrededor del
cuerpo o la extremidad del paciente. Usar las vendas grandes, nor-
malmente de 10 y 15 cm, que son consistentes y blandas, de fácil apli-
cación. La utilización de vendas grandes permite la colocación rápida
del yeso y proporciona tiempo para moldearlo antes del fraguado. Nor-
malmente son suficientes seis o siete capas de yeso, excepto en los pa-
cientes que lo estropean mucho. El yeso debe tener un grueso uniforme
(siete capas o 0.5 cm). Evitar la concentración de vueltas sobre la frac-
tura o en la mitad del vendaje. Evitar colocar dos vendas de yeso so-
bre sí mismas mientras enyesamos la extremidad. Reforzar los yesos
que abarcan articulaciones mediante férulas longitudinales. Incorpo-
rar férulas de refuerzo en los corsés y espicas, como se describe más
adelante en este capítulo (1ILB y C).
10. Durante la colocación del yeso, doblar ios extremos del almohadillado
e incorporarlos en el yeso. Otro método para retocar los extremos es
doblar el almohadillado una vez colocado el yeso y mantenerlo con una
única férula estrecha o espuma adhesiva.
1L Colocar todo el yeso rápidamente de forma que tengamos tiempo de
trabajar y moldearlo antes de alcanzar el período crítico de fraguado.
El yeso debe tener un aspecto pulido no sólo por estética, sino también
por comodidad. Si la fractura se estabiliza por el principio de los tres
puntos de fijación, es más importante mantener las tres fuerzas de pre-
sión durante el fraguado que tener una superficie perfectamente lisa
en el yeso.
12. Una vez que comienza el período crítico de unión de los cristales, se
detendrá el moldeado y movimiento hasta que el yeso se vuelva rígido.
De otra forma, el yeso se debilitará considerablemente: hasta el 77 %.
13. Colocado el yeso e iniciado su fraguado, arreglar los extremos usando
un cuchillo de yesos. Emplear el cuchillo con ayuda del cortador ma-
nual de yeso y estirar la parte que debe arreglarse hacia la hoja del cu-
chillo antes de cortar a ciegas clavando la hoja, pudiendo así cortar al
paciente. Si el yeso es demasiado grueso o duro, utilizar la sierra de
hoja oscilante.
14. Colocar los yesos del antebrazo permitiendo la flexión completa a 90°
de todas las articulaciones metacarpofalángicas y la oposición del pul-
gar al índice y meñique.
15. Prolongar los yesos de las piernas para sujetar las cabezas metatarsa-
les, pero sin interferir en la flexión y extensión de los dedos. Esta regla
no es válida cuando los dedos precisan sujeción (como en las fracturas
del dedo gordo o metatarsos) o cuando existe un déficit sensitivo o mo-
tor. En estos casos, el yeso se prolonga como una plataforma que su-
jete y proteja los dedos del pie. Colocar una pieza de esponja elástica
de 1,25 cm debajo de los dedos e incorporarla en el interior del yeso.
16. Inmovilizar las menos articulaciones posibles, pero como regla gene-
ral, se inmoviliza la articulación por encima y por debajo de la
fractura
de un hueso largo.
17. Instruir al paciente sobre:
a. Signos y síntomas de compresión por el edema dentro del yeso.
b. Levantar la región lesionada por encima del nivel del corazón du-
rante 2-3 días tras la lesión.
c. Cuándo se debe empezar a caminar con el yeso (nunca antes de las
24 horas).
d. Cómo ejercitar las articulaciones no inmovilizadas por el yeso.
e. La fecha de la próxima visita.
f. A quién avisar si se presentan problemas con el yeso o evidencias
de compresión.
III. Técnicas especiales para yesos y férulas.
A. Emplear férulas de yeso cuando no se precise una inmovilización rígida o
cuando se prevea un edema importante de la extremidad.
L Extremidad superior.
_ a. A la altura de la muñeca, colocar en la cara dorsal una férula 7,5 cm
de ancho sobre un almohadillado desde las articulaciones metacar-
pofalángicas hasta el antebrazo proximal. Mientras el yeso está aún
húmedo, cubrir el brazo con una malla elástica o una capa de venda
elástica de forma que el yeso se adapte a la extremidad conforme se
endurece. La férula dorsal es preferible a la férula volar por permi-
tir una funcionalidad mejor de los dedos y la mano,
b. La férula del codo se realiza con vendas de yeso de 12,5 x 75 cm en
la cara posterior, con una prolongación distal suficiente para abar-
car la muñeca. La férula no debería sobrepasar el pliegue palmar
distal para facilitar la movilidad metacarpofalángica. Aplicar lámi-
nas de yeso de 7,5 cm lateral y medialmente a la altura del codo
como refuerzo. Envolver el brazo y la férula con una malla o venda
elástica mientras el yeso esté fresco.
2. Extremidad inferior. Normalmente se realizan férulas dorsales me-
diante la colocación de yesos estándar (botina, cruropédico o circular
de
rodilla, como se describe en HLD, E y F) y luego se abre en valva el
yeso
y se mantiene sólo el armazón posterior. Sujetar la férula dorsal a la
pierna mediante una malla o una venda elástica. De forma alternativa,

emplear férulas dorsales y medial/laterales de 12,5 x 75 cm, dejando
la
región anterior de la pierna cubierta sólo con el almohadillado blando.
B. Corsés de yeso.
L Aplicar el corsé básico sobre una malla elástica tubular grande. Poner
un almohadillado de 0,25-1,25 cm sobre los hombros (si se usan tiran-
tes), bordes costales, crestas ilíacas, incluyendo la espina ilíaca
anterior,
y columna vertebral. Realizar un corte cruciforme en el
almohadillado
de las crestas para distribuir uniformemente las presiones sobre las
pro-
minencias óseas. Poner una capa ajustada de yeso sobre el almohadi-
llado. Como se muestra en la figura 6-2, pueden emplearse férulas.
Si es necesario el uso de tirantes, hacer una V con férulas de 12,5 X
75 cm. Situar el vértice de la V entre las escápulas y los extremos so-
bre los hombros. Colocar unas vueltas de yeso ajustadas sobre las fé-
rulas y moldear. Prolongar el corsé por la cara posterior desde el
borde
superior del sacro hasta el ángulo inferior de las escápulas y anterior-
mente desde la sínfisis púbica hasta la apófisis xifoides esternal. En si-
tuaciones de dolor lumbar se puede fabricar un corsé para flexionar
que, por delante, sólo se extiende hasta la línea mamilar. Los corsés se
pueden colocar con la columna lumbar en flexión o extensión, así
como
en posición neutra. Para los corsés en hiperextensión, usados con fre-
cuencia en las fracturas toracolumbares, utilizar el aparato de Gold-
waithe para conseguir la posición, como se observa en la figura 6-3.
© MASSON-LITTLE, Brown. S.A. Fotocopíar sin autorización es un delito.
Fig. 6-2. Típica aplicación de las férulas de yeso en los corsés. Las férulas se
colocan
próximas entre sí en la porción inferior del corsé. Las férulas están numeradas por
or-
den de aplicación.
Fig. 6-3. Aparato de Goldwaithe, empleado en los corsés de hiperextenslón. Los hie-
rros se retiran una vez colocado el corsé.
2. Ei corsé de Minerva se denomina así por la diosa Minerva, que salió

de la cabeza de Júpiter cuando a éste se la abrió Vulcano en un intento
de aliviar su dolor de cabeza. Minerva apareció entonando una can-
ción triunfal y llevando un gran casco metálico. El corsé de Minerva
engloba la cabeza y se emplea para inmovilizar la columna cervical.
Este tipo de corsé se coloca de la misma manera que un corsé básico,
pero también precisa los siguientes pasos: Poner un fieltro alargado al-
rededor de todo el cuello, con las cinchas de la tracción del cuello so-
bre el almohadillado. Atar las cinchas a la altura de las orejas para evi-
tar el deslizamiento de la tracción fuera de la cabeza. Colocar otro
fieltro a lo largo de la columna y del occipucio. Cubrir el resto de la ca-
beza con vendas de algodón de 7,5 cm. Al menos se necesitan dos ma-
nipuladores en la colocación del yeso, uno para la cabeza y otro para
el cuerpo. Vendar con yeso de 7,5 cm la cabeza y cuello. Aplicar féru-
las estrechas alrededor de la barbilla, cuello, occipucio y frente. Em-
plear férulas anchas desde el sacro hasta el occipucio, con otra férula
ancha desde el pecho a la barbilla. Incorporar estas férulas en el corsé
mediante vendas de yeso ajustadas sobre ellas. Moldear todo el yeso
en conjunto sobre la cabeza, cuello y cuerpo al mismo tiempo. Mol-
dear cuidadosamente debajo de la mandíbula. Cortar el yeso en V para
relajar la barbilla y cortar alrededor de las orejas y cara (fig. 6-4). Arre-
glar el yeso sobre la línea mandibular y dejar las cejas expuestas. El
corsé de Minerva es útil en los niños y cuando no están indicadas las
ortesis cervicales. Este tipo de corsé se muestra en la figura 6-4.
3. Otros tipos de corsés.
a. Un yeso de Risser se emplea en la escoliosis. Aplicar primero un
molde de yeso pélvico; sujetar las cinchas de tracción de la pelvis y
cabeza. Hacer un almohadillado apretado sujeto por seis capas de
yeso. Llevar a cabo o mantener la corrección de la escoliosis apli-
cando el fieltro contra las costillas superiores e incorporándolo en

el corsé de Calot, el cual incorpora la mandíbula, cuello y occipu-
cio, pero no la cabeza. Intentar que la superficie de precisión sea lo
suficientemente grande para evitar la necrosis cutánea local,
b. La halotracción puede incorporarse en el corsé de yeso o de fibra
de cristal con tirantes y proporciona una tracción o fijación cervical
continua (fig. 6-5).
La halotracción se incorpora más frecuentemente en el corsé de
© MASSON-UTTLE, Brown, S.À. Fotocopiar sin autorización es un defilo.
piel de oveja, que es más cómodo (fig. 6-6).

C. La espica es un latinismo que significa «espiga de trigo», ya que una
cubierta
de espigas se usaba para cubrir los haces de trigo en los campos. El mismo'
tipo de cubierta se emplea para inmovilizar las articulaciones con el yeso
de espica. Varios tipos de estos yesos están descritos a continuación (2).
L Almohadillar un pelvtpédico corto bilateral o calzón (panty) del mismo
modo que en el corsé, pero incluyendo las piernas. Usar una malla tu-
bular o venda elástica. Proteger las prominencias óseas con filtros de
0,3-1,25 cm con incisiones cruciformes. Aplicar el yeso desde la por-
ción superior como en el corsé. Reforzar las caderas con férulas como
se muestra en la figura 6-7.
Colocar el yeso muy próximo al periné bajo el sacro para evitar la
debilidad en el área (triángulo interno). Sujetar firmemente las féru-
las con vendas de yeso o de fibra de cristal extendiéndolas hacia la re-
gión supracondilea de los fémures. Moldear bien el yeso sobre las cres-
tas ilíacas. El paciente debe levantarse de la mesa con el apoyo sacro
inmóvil en el yeso. Girar al paciente sobre su abdomen y cortar el
apoyo
sacro. Arreglar los extremos del yeso de la forma habitual.
Fig. 6-5. Yeso de halotracción. (De Bleck, E. E.; Duckworth, L, y Hunter, N. Atlas of
Plaster Cast Techniques (2.a ed.). Chicago: Year Book, 1978. Con autorización.)
2. Los ejemplos de pelvipédicos largos están en la figura 6-8.

Colocar el yeso de la pierna como en otros cruropédicos, empleando
en las caderas las férulas especiales descritas en los pelvipédicos cortos.
Sujetar las extremidades enyesadas con un puntaL Normalmente
están
hechos de tabillas de madera (0,5 x 5 cm o 1,8 x 1,25 cm) o clavijas
per-
foradas o melladas. Cubrir con yeso y unir a la extremidad enyesada
mediante un vendaje de yeso en forma de 8 de guarismo alrededor del
puntal y del yeso; entonces enrollar el vendaje alrededor del puntal y
de la extremidad enyesada para crear un yeso bien moldeado. Sedar o
anestesiar a los niños pequeños antes de colocar el yeso de espica.
3. Colocar el yeso del hombro con el paciente sentado o en decúbito su-
pino sobre una mesa que tenga un respaldo metálico. El brazo puede
mantenerse mediante la tracción de los dedos o, con un paciente cola-
borador, sentado o de pie, y el yeso se coloca mientras el ayudante
sujeta el brazo. Para el yeso de hombro se combinan los principios
de aplicación del almohadillado y enyesado de los corsés y los bra-
quio-antebraquiales. Además de las férulas aplicadas en estos yesos,
colocar una férula ancha desde la parrilla costal lateral, debajo de la
axila, hasta la cara medial del brazo. Colocar otras férulas cruzando
la cara posterior del brazo, sobre el hombro, hasta el lado contra-
rio. Sujetar las férulas con yeso y poner un puntal entre el brazo y el
tronco.
D. Yeso cilindrico de rodilla o calza de yeso. Depilar la cara lateral y me-
dial de la pierna. Pulverizar en la pierna un adherente no alérgeno. Po-
ner medial y lateralmente férulas autoadhesivas de espuma o cintas ad-
hesivas en la piel, a lo largo de 15-30 cm en dirección hacia el tobillo.
Colocar una vuelta de espuma de 0,5 cm o un almohadillado de felpa que
Técnicas de ios vendajes y yesos 81
Fig. 6-6. El corsé maleable comercializado de polietileno puede sustituir al corsé de

yeso para su uso junto a la haiotracción. El paciente refiere que es mucho más
cómodo
que el corsé de yeso. (Cortesía de DePuy Co., Warsaw, Indiana.)
mida 2,5 cm de anchura sobre las férulas justo por encima del maléolo.
Cuando las férulas se giran y se incorporan en el yeso, éstas lo mantie-
nen y con el almohadillado grueso evitan la presión en el maléolo. Cu-
brir la pierna con una capa de almohadillado y colocar el yeso con la ro-
dilla flexionada 5 o. Continuar proximalmente el yeso tanto como sea
posible y distalmente justo por encima del maléolo; la longitud del yeso
proporciona la estabilidad lateral y medial. Moldear el yeso medial y la-
teralmente por encima de los cóndilos femorales para evitar el desliza-
miento distai del yeso.
t
5
i
I
I
I
3
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1
f
l
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I
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í
fl
fl
fl
fl
Fig. 6-7. Férulas de yeso para reforzar la espica de cadera, además de las emplea-
das en los corsés.
:
E. Botina de yeso. *
L Colocar la botina de yeso con el paciente sentado en el extremo de la
mesa con la rodilla flexionada 90°. De forma alternativa, colocarlo con i
el paciente en decúbito supino, la cadera y la rodilla flexionadas 90° y
la pierna en decúbito supino, la cadera y la rodilla flexionada 90° y la
pierna sostenida por un ayudante. El tipo de almohadillado tiene poca
importancia, salvo que el Webrif® y la venda elástica tienden menos
a
rasgarse y, por ello, pueden permitir llevar un yeso ajustado durante
mis
tiempo. Poner una capa única de almohadillado salvo en el maléolo,
donde frecuentemente se precisa mayor grosor. Para la mayoría de los
yesos, tener el tobillo en posición neutra. Con frecuencia son
necesarias
dos vendas de yeso y la anchura elegida (7,5-10 o 15 cm) varía con la
ta-
lla del paciente. Doblar las férulas de 10 cm longitudinalmente por la
mi-
tad y colocar una férula en las cuatro caras del tobillo como refuerzo
an-
tes de poner el segundo vendaje de yeso. Continuar el yeso desde las
icwiiiwad uc iwo «citwaji
© MASSON-LITTLE, Brown, S.A. Folocoplar sin autorización es un delito.
Fig. 6-8. Yesos pelvipédicos. A) Yeso pelvipédico de uno y medio. B) Yeso pelvipédico
doble. C) Yeso pelvipédico simple. En todos los yesos pelvipédicos, es importante man-
tener la cadera y la rodilla ligeramente flexionadas para la comodidad del paciente y su
buena posición. El tobillo debe mantenerse en una posición neutra. D) En niños, es
acon-
sejable terminar distalmente el yeso a la altura de los maléolos, dejando libre el pie.
2. Si se desea, puede crearse un yeso de apoyo con la utilización de unas

taloneras de caucho. Colocarlas en la porción media del arco longitu-
dinal del pie en línea con el borde anterior de la tibia. Con la talonera,
el arco longitudinal medial se rellena con férulas de yeso para hacer
una base plana. La talonera se sujeta con una tercera venda de yeso.
Los tobipiés (o botas), que se ajustan sobre el pie enyesado, son am-
pliamente usados. Para su uso es necesaria una base plana en la cara
plantar del yeso. Si se debe mantener el tobillo en equino, la talonera
es idónea, debiéndose ajustar el zapato contralateral a la altura ade-

cuada durante la marcha. Todos los yesos de carga deberían dejarse
fraguar al menos durante 24 horas antes del apoyo.
F. Yesos cruropédicos.
L Primero aplicar una botina de yeso como se acaba de describir (OLE).
Extender la rodilla hasta la posición deseada y continuar el almohadi-
llado hasta la ingle. Normalmente son necesarias dos vendas de 15 cm
para la porción superior de este yeso, excepto en los pacientes con mus-
ios anchos. Tras aplicar el primer vendaje, doblar las férulas de
10-12.5 cm longitudinalmente y colocarlas medial y lateralmente cru-
zando la rodilla como refuerzo. Tras la colocación del segundo ve ndaje,
moldear el yeso en la región supracondílea medial y lateral para ayu-
dar a evitar el deslizamiento cuando el paciente inicie la bipedestación.
2. El yeso cruropédico de carga se realiza como se describe en III.E.2,

pero
la rodilla no debe flexionarse más de 5°.
G. Técnicas de enyesado de Dehne y Sarmiento.
1. Los programas de tratamiento con yeso, popularizados por Dehne y
Sarmiento (v. lecturas recomendadas), están diseñados para permitir
el
apoyo precoz en la fractura tibial. La pierna afectada se coloca en un
yeso ajustado que mantenga los tejidos y fluidos de la pierna en el in-
terior de un recipiente. El acortamiento se previene mediante el prin-
cipio hidráulico por el cual los fluidos no son comprimibles. Por ello,
el
paciente puede apoyar poco después sin riesgo excesivo de acorta-
miento y la curación de la fractura se beneficia de la mejoría vascular
debida a la deambulación. Los defensores de estas técnicas describen
un «yeso de contacto total». Los autores creen, de todas formas, que
to-
dos los yesos de la extremidad inferior deberían ser de contacto total.
2. El yeso cruropédico de contacto total «quadriceps tendon-bearing»
(QTB) descrito por Dehne se aplica como un yeso cruropédico de
carga
sólo con unas pequeñas modificaciones.
a. Enyesar la rodilla en extensión. De todos modos, algunos pacien-
tes encuentran esta posición incómoda y precisan unos pocos gra-
dos de flexión.
b. Para corregir deformidades angulares pueden hacerse cuñas a la
al-
tura del foco de fractura. Por este motivo, aplicar una o dos capas
extras de algodón en el foco de fractura.
3. La botina de yeso de contacto total, o patellar tendon-bearing (PTB),
se aplica como una botina de yeso de carga, con las siguientes modifi-
caciones (fig. 6-9).
a. Mantener la extremidad afectada en un yeso cruropédico o en un
vendaje compresivo de Jones hasta que el edema ceda (2-4 sema-
nas).
b. Aplicar el almohadillado de la pierna y extender proximalmente a
5 cm del polo superior de la rótula.
c. Primero colocar una botina de yeso hasta el borde inferior de la tu-

berosidad tibial anterior. Sarmiento sugiere moldear el yeso en
forma triangular, con los lados del triángulo formados por la
super-
ficie tibial anterior, la masa muscular de los peroneos laterales y la
cara posterior de la pierna.
d. Entonces, el ayudante mantiene la rodilla flexionada 40-45°. El
cua-
dríceps debe estar completamente relajado. Emplear una venda de
10 cm para continuar el yeso hasta el polo superior de la rótula.
Mol-
dear cuidadosamente la cara interna de la tibia así como el tendón
rotuliano y hueco poplíteo. Las alas laterales serán tan altas como
sea posible. Arreglar la parte posterior del yeso a un dedo o 1 cm
por debajo de la muesca que hicimos anteriormente en el tendón
patelar. La pared posterior del yeso deberá ser lo suficientemente
corta como para permitir la flexión de la rodilla a 90° sin que el ex-
tremo del yeso roce con los tendones de los isquiotibiales.
e. Si con este yeso se produce la anguladón del foco de fractura,
reemplazarlo antes que apretarlo. Si el paciente deambula
suficien-
temente bien para mantener el volumen muscular, el yeso original
sultados del tratamiento publicados en la literatura no hay evidencias

de que una técnica sea superior a otra. La ventaja teórica de permitir
la
movilidad de la rodilla con la técnica de Sarmiento se compensa con la
pericia necesaria para colocar este yeso correctamente.
5. Iniciar el apoyo a las 24 horas de la aplicación del yeso cuando el pa-
ciente pueda tolerarlo.
H. Férula articulada de rodilla.
L La férula articulada es un yeso para el tratamiento de las fracturas dis-
tales de fémur o de meseta tibial, que no se consideran tributarias del
tratamiento quirúrgico. Ocasionalmente se aplica tras 1-3 semanas de
tracción, con el paciente ingresado en el hospital durante un corto pe-
ríodo tras su aplicación. Por ello, la estancia hospitalaria puede ser de
2- 4 semanas. Además, esta técnica permite la movilización de la
rodi-
lla durante la fase de curación, por lo que se precisa menos rehabilita-
ción para recuperar ia movilidad
» cuando la fractura se ha consolidado.
2. Técnica.
a. Para su aplicación son necesarias dos personas. Tras sedar ligera-
mente al paciente, colocar una malla tubular elástica alrededor de
la pierna. Mientras un ayudante sujeta la pierna, aplicar yeso sobre
el muslo a 2,5 cm de la tuberosidad isquiática y periné. Continuar
el
yeso distalmente basta el polo superior de la rótula, pero con un es-
pacio suficiente para permitir la extensión completa de la rodilla y
una flexión de 70°. Aplicar entonces una botina de yeso. Aplanar la
cara plantar del yeso para permitir la deambulación con un tobipié.
b. Colocar dos bisagras articulares de rodilla 2 cm posteriores a la lí-
nea media de la pierna a la altura del tubérculo de los abductores.
Emplear remaches para asegurar temporalmente las bisagras arti-
culares al yeso. Para mantener estas articulaciones paralelas es útil
la utilización de una barra. Evaluar la movilidad articular y
realizar
los ajustes antes de asegurarla con yeso.
(1) Si la radiografía muestra una alineación satisfactoria de la frac-
tura, iniciar el apoyo progresivo. Si se produce un derrame en
la rodilla, advertir al paciente que debe elevar la pierna durante
15 min cada hora. Una vez demostrada la adecuada consolida-
ción de la fractura, el paciente puede apoyarse completamente.
(2) Si la alineación de la fractura no es satisfactoria, retirar el yeso
y temporalmente volver a colocar una tracción. Considerar con-
tinuar con el tratamiento básico con tracción, reintentando de
nuevo la utilización de la férula articulada en 2-3 semanas, o lle-
vando a cabo una osteosíntesis interna.
IV. Corte, separación y abertura de yesos.
A. Técnicas generales.
1. Para la retirada o abertura de yesos, emplear la sierra oscilante. Tran-
quilizar al paciente con una demostración visual antes de cortare) yeso.
Estabilizar la mano que sujeta la sierra en el yeso y empujar la hoja a
través del yeso con golpes repetitivos cortos, como se muestra en la fi-
gura 6-10.
Tener cuidado con las prominencias óseas.
<E> MASSON-UTTLE Brown S A Folocopíar sin autorización es un delito.
Fig. 6-10. Técnica del corte mediante sierra oscilante para evitar la laceración cutá-
nea.
2. Pueden cortarse ventanas en el yeso para dejar expuestas las heridas.

De todas formas, tas ventanas se deben reponer y cubrir con nuevo
yeso o venda elástica para prevenir el edema de la ventana.
B. Si se produce un edema inesperado, abrir en valva el yeso. El yeso bivalvo
es mej'or a la simple abertura del yeso. La técnica consiste en abrir el yeso
y el almohadillado a ambos lados de la extremidad. La cara anterior y pos-
terior del yeso se pueden mantener en su sitio con un vendaje elástico. La
ventaja de esta técnica es que la mitad anterior del yeso se puede retirar
para inspeccionar los compartimentos y que se mejora la compresión an-
terior, posterior y circunferencial.
C. La abertura de un yeso requiere cortar una tira de 1,5 cm en toda su longi-
tud: además, la porción próxima! del yeso puede actuar como un
torniquete
circunferencial (1). De nuevo, partir el yeso y el almohadillado hasta la
piel,
dado que los materiales blandos también pueden provocar compresión. En
el caso de la extremidad inferior, el yeso se abre anteriormente con un
corte
en forma de diamante en la cara anterior del tobillo. Desplegar el yeso para
la mejoría de los síntomas. Tapar la zona donde se retiró el yeso con fieltro
y cubrir con venda elástica para evitar el edema. Esta técnica no es tan sa-
tisfactoria como el yeso bivalvo, pero a menudo es apropiada para el
edema
postoperatorio.
V. Cintas adhesivas y vendajes.
A. Terminología.
L Emplear cintas adhesivas (taping) para la posible prevención y trata-
miento de las lesiones del deportista. Utilizar tiras de cinta adhesiva en
lugar de un vendaje continuo.
2. El vendaje emplea materiales no adhesivos (gasas, algodón y cubierta
elástica) en el tratamiento de las lesiones atléticas. Enrollar el mate-
rial de forma continua.
B. Cintas adhesivas.
L Propósitos del taping.
a. Proteger y asegurar los aparatos protectores.
b. Mantener los vendajes en su sitio.
c. Limitar la movilidad.
d. Sujetar y estabilizar.
2. Factores constitutivos.
a. Upo de cintas (material de apoyo). Los materiales de apoyo pesa-
dos tienen 210 ñbras longitudinales/cm2 y 160 fibras verticales/cm2.
Las más ligeras tienen 160 fibras longitudinales/cm2 y 110 fibras
ver-
ticales/cm . Guardarlas en un lugar frío y seco. Mantener la cinta
so-
bre su base y no de lado.
b. Adhesivos. Emplear un adhesivo de goma en los atletas debido a
la necesidad de firmeza en el apoyo, mayor adhesión y economía.
Usar los adhesivos amílicos en las aplicaciones quirúrgicas, ya que
un gran grado de apoyo y adhesión no son necesidades primarías.
3. Aplicación y recambio.
a. Preparación.
(1) Limpiar la piel con agua y jabón, y secar.
(2) Retirar todo el pelo para evitar irritaciones.
(3) Tratar todos ios cortes y heridas.
(4) Aplicar un adhe rente cutáneo no alérgeno.
(5) Posición correcta.
b. Tamaño de las cintas.
(1) Emplear cintas de 0.5 a 2.5 cm para los dedos, manos y dedos
Técnicas de ios vendajes y yesos 89
(2) Emplear cintas de 3 a 3,5 cm para los tobillos, extremidad dis-

tal de piernas, antebrazos y codos.
(3) Emplear cintas de 5 o 7,5 cm para las grandes áreas, rodillas y
muslos.
c. Reglas de aplicación.
(1) Evitar el vendaje continuo, pues causa constricción. Dar una
vuelta completa y cortar después de cruzar 2,5 cm el cabo pró-
xima] de la cinta.
(2) Alisar y moldear la cinta, ya que yace sobre la piel.
(3) Superponer la cinta, al menos la mitad de su anchura, sobre la
cinta inferior.
(4) Dejar que la cinta se adapte al contorno natural de la piel, esto
es, dejarla caer naturalmente y evitar doblar alrededor de los
ángulos agudos.
(5) Sujetar el rollo de cinta en una mano y rasgarlo con los
dedos.
<6) Mantener una tensión constante e incluso desenrollada.
(7) Para una mejor sujeción, aplicarla directamente sobre la piel.
d. Técnicas de recambio.
(1) Retirar las cintas a lo largo del eje longitudinal antes que cru-
zarlo. Si hay cerca una herida, estirar hacia la herida, no ale-
jándonos de ella.
(2) Desprender las cintas manteniendo la piel tirante y estirando
la
piel del vendaje antes que el vendaje de la piel.
4. Reacciones cutáneas. La mayoría de las reacciones ocasionadas por
las
cintas son mecánicas, no alérgicas. Las reacciones alérgicas se
caracte-
rizan por eritema, edema, pápulas y vesículas. Descartar una posible
reacción alérgica mediante parches de prueba. Si la prueba es
positiva,
los signos anteriores se manifiestan a las 24-28 horas.
a. La irritación mecánica se produce cuando se retiran las cintas. Fre-
cuentemente ocurre como resultado del cizallamiento cutáneo
cuando las cintas se colocan a tensión o cuando se emplean para
mantener la tracción. Estas utilizaciones provocan vasodilatación
y
© MASSON-UTTLE, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
un intenso enrojecimiento cutáneo, que desaparece al poco tiempo

de retirar el vendaje. Esta reacción se debe al simple
arrancamiento,
lo que representa un traumatismo directo de las capas externas de
la piel y la resultante pérdida celular.
b. La irritación química ocurre cuando componentes de la sustancia
adhesiva o del material de apoyo penetran en los tejidos
adyacentes.
c. Otro efecto irritativo es la inhibición localizada del sudor, lo cual
se
corrige con el uso de cintas no oclusivas (porosas).
C. Vendajes.
L Objetivos del vendaje.
a. Mantener las gasas en su lugar sobre las heridas externas.
b. Aplicar una presión compresiva sobre las lesiones y así controlar
la
hemorragia.
c. Mantener las férulas en su sitio.
d. Inmovilizar o limitar la movilidad de las partes lesionadas.
extremidad inferior que requieren protección y soporte. Este tipo de

vendaje previene el edema y permite la deambulación en pacientes con
patología venosa conocida al cambiar el vendaje.
2. Aplicación.
a. Limpiar la zona y poner en ángulo recto el tobillo.
b. Dar una vuelta circular con la venda medicada alrededor del pie y
dirigirla oblicuamente hacia el talón. Cortar la venda. Este proce-
dimiento asegura una superficie plana.
c. Repetir hasta que el talón quede correctamente cubierto. Poner la
primera capa ajustada y aplicar el rollo en gradiente de presión;
esto
es, aplicar la mayor presión distalmente con disminución
progresiva
hacia la porción proximal de la pierna.
d. No invertir ninguna vuelta dado que los pliegues formados pueden
molestar. Cubrir con cada vuelta la mitad de la venda precedente.
Evitar el vendaje excesivamente tenso.
e. Cubrir la pierna aproximadamente con 3 vueltas y continuar el ven-
daje 2,5-5cm por debajo la rodilla; el vendaje también puede desli-
zarse hacia el tobillo. Dejar que se endurezca el vendaje. Evitar el
de-
terioro con una malla elástica sobre el vendaje medicado. Mantener
el vendaje durante 3-7 días y repetir el tratamiento si fuese
necesario.
VI. Movilización articular.
A. Tras la retirada del yeso.
L Mientras el yeso sigue puesto, tanto los ejercicios de movilización de
las articulaciones adyacentes no inmovilizadas como los ejercicios iso-
métricos de los músculos inmovilizados (p. ej., apoyo con el yeso) sir-
ven para mejorar la nutrición y para disminuir la atrofia del cartílago
articular, ósea y muscular. Se disminuye así el edema y la rehabilita-
ción necesaria tras la retirada del yeso.
2. Advertir al paciente que tras retirar un yeso de la extremidad inferior,
es normal que se observe hinchazón.
3. Una vez retirado el yeso es aconsejable el uso de una malla o vendaje
elástico.
a. Prescribir un programa específico de ejercicios para incrementar
el
grado de movilidad. El calor húmedo, en bañera o piscina, puede
ayudar a movilizar la articulación.
b. Si aparece un edema pueden estar indicados baños de contraste (el
tratamiento 3-3-3); reposo 3 min en agua fría, ejercicios 3 min en
agua caliente, repetir 3 veces; seguir con 30 min de elevación. Re-
petir el proceso entero 3 veces al día.
c. Los ejercicios activos son la clave del éxito. Los ejercicios de movi-
lidad pasiva con frecuencia se convierten en manipulaciones repe-
titivas. Ocasionalmente, la manipulación bajo anestesia es nece-
saria, pero ello debería ir seguido de un agresivo programa de tra-
tamiento de rehabilitación.
B. No siempre ocurre que cuanto antes se movilicen las articulaciones adya-
centes a la fractura, mayor grado de movilidad se obtiene. Los siguientes
factores deben tenerse en consideración:
L Fracturas extraarticulares.
a. La recuperación de la movilidad es lenta si al intentar el
movimiento
se produce dolor, espasmo muscular o rigideces involuntarias.
b. La movilización articular precoz puede retrasar la consolidación de
la fractura si la fijación no es rígida.
necesario para la consolidación de la fractura adyacente. Sólo en

pa-
cientes mayores con cambios degenerativos articulares hay proba-
bilidad de adherencias intraarticulares y rigideces periarticulares,
incluso con cortos períodos de inmovilización.
d. Algunas articulaciones toleran la inmovilización aparentemente
mejor que otras, pero esta presunción no está bien documentada.
e. El edema tras un traumatismo o yeso deja fóvea. Este líquido se
llena pronto con fibroblastos jóvenes. La formación excesiva de co-
lágeno provoca una pronta y frecuente rigidez permanente, espe-
cialmente cuando los ligamentos laterales se inmovilizan en una po-
.i sición acortada (p. ej., articulaciones metacarpofalángicas).
r> f. Se recomiendan los ejercicios isométricos dentro del yeso. Permitir
el movimiento de la extremidad dentro de los límites del yeso.
tí Z Fracturas intraarticulares.
u a. Reducir las fracturas intraarticulares anatómicamente si es posi-
ble. Si la intervención quirúrgica está indicada, el objeto de la sín-
L> tesis interna es permitir los ejercicios de movilidad o la movilidad
■V continua pasiva en los 2 o 3 primeros días tras la operación.
J
■Ì b. Si no puede llevarse a cabo la restitución anatómica, el movimiento
precoz puede permitir la colocación de los fragmentos móviles en
una mejor posición. Este movimiento mejora el recubrimiento fi-
brocartilaginoso. Es difícil decidir el momento del inicio de la mo-
vilización, pero algo de movimiento debería iniciarse dentro de la
primera semana.
3. Entre estos dos grupos existe un considerable abanico de lesiones. Si se
sospecha que una reducción abierta complicada e incompleta y la sín-
tesis serán insuficientes para permitir el movimiento precoz de la arti-
culación, será mejor tratar la fractura por medios ortopédicos. El obje-
tivo es conseguir el mayor grado de movilidad al final del tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
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2. Bleck, E. E., Duckworth, L., and Hunter, N. Atlas of Plaster Cast Techniques
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Sarmiento, A. A functional below-the-knee cast for tibial fractures. J. Bone Joint
Surg. 49A:855, 1967.
7
UNIDAD DE CUIDADOS TRAUMATOLÓGICOS
I. Los siguientes consejos sobre la unidad de cuidados traiunatológkos están ba-

sados en los principios desarrollados a principios de los años cuarenta por
J.H.
Means, M.D., en el Massachussetts General Hospital. La unidad traumatoló-
gica debe presentar una atmósfera cálida, amigable y tranquila, como parte
esencial del programa terapéutico. Muchos de los pacientes que acuden al hos-
pital están asustados y precisan una reafirmación constante de su seguridad
por parte de todo el personal de la unidad. El ambiente deseado se puede man-
tener sólo si todo el personal funciona como un equipo y entendiendo que el
paciente es un individuo con necesidad de intimidad. Para tener un equipo
efectivo, es preciso que cada miembro entienda los objetivos del programa te-
rapéutico de cada paciente. Por ello, es necesaria una buena comunicación,
así
como el reconocimiento de que los mejores servicios traumatológicos son
aque-
llos en los que interviene todo el personal tanto en la decisión como en la
realización del tratamiento. Para mantener el mejor ambiente y facilitar los
problemas de comunicación, resulta beneficioso protocolizar y estandarizar
las actividades y procedimientos.
II. Sesiones clínicas. Las sesiones son importantes dado que constituyen una eva-
luación en beneficio del paciente y son una experiencia educativa para todos
sus participantes. Asegurarse de no sacrificar el mejor interés del paciente
por
nuestra propia formación. Todos los participantes deben ser conscientes del
daño que se puede hacer con ciertas palabras inocentes. Por ejemplo, el uso
de palabras como «bonito» cuando se aplica a síntomas o signos de la enfer-
medad, puede provocar rechazo. Si el médico describiese como «bonito» algo
que el paciente relaciona con la enfermedad, éste puede pensar que el médico
disfruta con su patología. El conocimiento de que una palabra pronunciada
en
presencia del paciente puede estimular una reacción en él es fundamental en
el arte de la curación.
A. El acercamiento al paciente debe ser directo y personal. El paciente debe
tener la sensación de recibir una atención amable como ser humano más
que la de ser un ejemplar de museo en estudio. Esto no significa necesa-
riamente que la discusión científica sea inapropiada en su presencia. Lle-
vada a cabo correctamente, puede ser una excelente experiencia educativa
para la asistencia y comprensión más completa del paciente de sus pro-
blemas. Si el director de la sesión clínica trata al paciente con amistad, con
preguntas y explicaciones, el paciente soporta mejor la gran cantidad de
discusiones clínicas sin aburrimiento. En realidad, si se llevan a cabo de
este modo, la mayoría de pacientes, en lugar de molestarse por la visita de
grandes grupos, aprecian la atención que reciben y disfrutan participando
del proceso. 93
B. No presentar casos ciúticos a la cabecera del enfermo. Dedicar la atención
a la exploración, a dar consejos o a obtener nuevos datos clínicos. Llevar
a cabo el debate o la discusión lejos del enfermo y fuera de su radio de

audición. El estudiante de medicina, residente y enfermera, que son los en-
cargados de presentar al paciente, deberán colocarse en el lado opuesto de
la cama al ocupado por el médico. Referirse al paciente por su nombre.
Las
referencias a la edad, sexo y raza están fuera de lugar salvo que resulten
esenciales para la discusión y no deben ser percibidas por el paciente. No
debe caerse en la tentación de avivar la discusión con chistes. Las risas que
éstos provocan pueden ser beneficiosas si el paciente participa de ellas,
pero
pueden ser crueles si el paciente piensa que son dirigidas hacia él o ella.
C. La supervisora de enfermería es una parte integral de las sesiones. La en-
fermera se las prepara y participa en ellas. Mientras se examina al
paciente,
la enfermera debería colocarse a la cabecera de la cama para proporcio-
nar confortabilidad al paciente durante la exploración. Los médicos y es-
tudiantes tienen mucho que aprender de la enfermedad y viceversa. An-
tes de iniciar la sesión clínica, la enfermera o la auxiliar invitará a los
parientes del paciente a abandonar la habitación; la excepción sería un fa-
miliar adulto próximo. Se bajará el volumen de la radio y televisión, o bien
se apagarán. Cada miembro del equipo realizará su papel con rapidez, de
forma que no se detenga el conjunto de la actividad y se dé la impresión
de eficacia y dignidad al paciente y sus familiares.
D. Las interconsultas son una parte importante del cuidado del paciente y
nor-
malmente son solicitadas por el médico responsable con un resumen de la
historia del caso, opiniones, etc. Hacer todo esfuerzo posible por ayudar al
consultor. Cuando el especialista entre en la unidad, el residente o la en-
fermera asignado al caso, debería presentar al paciente y explicar el pro-
pósito de la visita. Cualquiera de los dos estará presente durante la explo-
ración con el fin de explicar las opiniones del especialista en ¡a próxima
sesión clínica.
III. Esquema de trabajo.
A. En el momento de la admisión o lo más pronto posible, después de la ad-
misión, el médico de tumo debería llevar a cabo una historia y exploración
completas del paciente, que serán revisadas, corregidas y firmadas por el
jefe del servicio y el médico dentro de las primeras 24 horas. Los autores
prefieren el registro de los datos relacionados con la patología médica. Un
ejemplo de este registro inicial sería el siguiente:
L Datos básicos.
a. Patología principal.
b. Perfil del paciente (incluyendo antecedentes patológicos) e infor-
mación social.
c. Enfermedad actual.
d. Historia.
e. Exploración física.
t Pruebas de laboratorio.
2. Listado de patologías del paciente que ingresa, las cuales se manten-
drán en el registro de cuidados al paciente ambulatorio.
3. Planificación inicial del paciente que ingresa en registro en relación
con sus problemas.
a. Plan diagnóstico.
b. Plan terapéutico.
c. Educación del paciente.
B. Prever los efectos colaterales o complicaciones de los problemas primarios
o de los planes terapéuticos y proporcionar la medicación profiláctica u
otras medidas. Llevar a cabo la planificación para mantener al paciente
có-
Unidad de cuidados traumatológicos 95
C. Escribir anotaciones sucesivas tan a menudo como se produzcan cambios

en el estado del paciente o cuando se realice una interconsulta. El paciente
se visitará diariamente y se registrarán en la plancheta las anotaciones del
progreso tras cada visita. Los autores prefieren un tipo de anotaciones so-
bre el progreso del paciente relacionadas con el problema.
1. Las notas narrativas son numeradas y tituladas según el listado de
pa-
tologías del paciente ingresado y se organizan del modo siguiente:
a. Datos subjetivos.
b. Datos objetivos.
c. Evaluación.
d. Planificación.
(1) Diagnóstico.
(2) Tratamiento.
: í (3) Educación del pariente.
:.Í 2. Las hojas de flujo se emplean cuando la relación fecha-hora es
compleja.
.1 3. Alta.
a. Identificación.
b. Fecha de admisión y alta.
c. listado de patologías principales con la información apropiada.
(1) Emplear dos columnas, una primera de patologías activas y
otras de patologías inactivas.
(2) Dar a cada patología un número. Una vez asignado un número,
ya sea en una lista de pacientes ya sea en una lista general, no
volver a repetirlo.
d. Listado de las intervenciones y otras medidas, incluyendo informa-
ción sobre ellas.
e. Descripción de los problemas del paciente ingresado.
£ Exploración física.
g. Datos de laboratorio.
h. Curso hospitalario de cada problema, incluyendo los datos de la-
boratorio, tratamiento y planificación cuando sea oportuno.
i. Medicación, observaciones al alta.
IV. Órdenes habituales y tratamiento del paciente ingresado.
A. Las órdenes iniciales deberían enunciar
L El estado del paciente.
2. El tipo de actividad deseada.

B. Una cuidadosa atención a la dieta es una parte fundamental del programa
terapéutico (4,15,16). Cuando los pacientes están bien en general y sufren
aburrimiento por la hospitalización, la hora de la comida puede convertirse
en un feliz descanso de la pesada rutina. De todas formas, es importante
pro-
teger al paciente del exceso de calorías mientras esté encamado. La hospi-
talización también proporciona una excelente oportunidad de reeducación
para la pérdida de peso en los pacientes obesos, dado que se les puede acon-
sejar sobre alimentos que pueden comer en abundancia sin engordar. Es
fre-
cuente no poder reducir el peso de un paciente encamado salvo que la in-
gesta calórica se restrinja entre 600 y 800 calorías/día, lo cual suele ser
inapropiado durante la hospitalización. La cicatrización de las heridas por
amputación en pacientes con patología vascular depende de una correcta
nu-
trición. Los individuos jóvenes que han sufrido múltiples fracturas pueden
requerir un considerable aumento en el aporte calórico y proteico (7,31), lo
cual es particularmente cierto en los deportistas de élite. Los pacientes hos-
pitalizados tienden a comer poco y pueden sufrir un déficit de vitamina C,
por lo que deberían recibir suplementos diarios de ésta por vía oral o IV.
se ha producido una hemorragia significativa, emplear dosis terapéuticas

de
hierro para elevar la hemoglobina a niveles normales, seguidas de dosis
de mantenimiento durante unos pocos meses para recargar los depósitos de
hierrro. Con frecuencia, los pacientes solicitan suplementos cáldcos «para
ayudar a la consolidación de la fractura». Esta situación debería evitarse,
dado que las dietas ricas en calcio en pacientes activos que de repente son
inmovilizados causan una sobrecarga cálcica excesiva sobre los riñones, que
puede desembocar en una litiasis renal. Los pacientes encamados deberían
ser animados a la hidratación por el mismo motivo. La interconsulta con un
dietista está indicada en pacientes politraumáticos, ancianos u obesos.
C. Preparación preoperatoria.
L Preparación del paciente. Los pacientes ortopédicos deberían lavarse
durante 10 minutos con clorhexidina o povidona yodada antes de la ci-
rugía. Si se trata de un paciente ambulatorio, el lavado se puede reali-
zar mediante una ducha con clorhexidina o con un jabón de hexaclo-
rofeno en casa la noche anterior a la intervención. Los autores
aconsejan realizar el rasurado del campo quirúrgico en el quirófano,
ya que si se realiza la tarde anterior a la operación, se pueden produ-
cir pequeños cortes o laceraciones que pueden ser colonizadas durante
la noche e incrementar el riesgo de infección postoperatoria.
2. Datos de laboratorio. Los pacientes que van a ser sometidos a una in-
tervención normalmente tienen un hematócrito practicado en los
30 días previos a la intervención. La velocidad de sedimentación glo-
bular (VSG) se determinará en todos los pacientes con antecedentes
de infección. Si la edad del paciente (normalmente superior a los
SO años) o la anamnesis lo indican, serán precisos la radiografía de tó-
rax y el ECG. Siempre que se considere necesaria la transfusión san-
guínea, se tendrá en cuenta la donación autóloga de sangre. Ésta se
puede realizar por el banco local de sangre. Se pueden obtener tres
unidades y almacenarlas durante 3 semanas. Generalmente, se permite
una cuarta semana para la recuperación. Como esto no es posible en
los traumatismos agudos, el uso intraoperatorio de la aspiración-co-
lección-filtro-retransfusicón (Cell-Saver) deberá tenerse en cuenta.
D. Los antibióticos se emplean en las fracturas abiertas y como profilaxis en
muchos tipos de intervenciones ortopédicas. En general, se reservan para
las intervenciones que durarán más de 2 horas, cuando se usan implantes
y en las reparaciones de nervios y tendones. Una descripción detallada de
los antibióticos empleados en traumatología se encuentra en el capítulo 1
(IIL D) y 3 (U.G), y su uso en cirugía se describe en el capítulo 9 (L B.2).
Conocer bien las características de los antibióticos empleados y realizar
una buena anamnesis para descartar posibles alergias a los antibióticos an-
tes de su administración.
E. Analgésicos, sedantes e hipnóticos. En principio, todos los pacientes con*
problemas agudos tienen dolor y ansiedad. Es importante que el paciente
se encuentre cómodo mediante una adecuada medicación tan pronto como
sea posible. Tener en consideración el peso del paciente, la cantidad de me-
dicación recibida previamente y el tipo de patología o intervención cau-
sante del dolor. (P. ej., las fracturas de la apófisis transversa de la vértebra
o de la pelvis y las intervenciones de la rodilla, especialmente en pacientes
jóvenes bien musculados, tienden a causar un dolor intenso).
L Idealmente, el régimen de analgesia y sedación debería mantener al pa-
ciente en un patrón diurno, de forma que se mantenga despierto
durante
el día y duerma durante la noche. El insomnio es por sí mismo debilita-
dor. Los pacientes pueden tolerar más dolor o incomodidad durante el
día, cuando están distraídos, que durante la noche. Por este motivo, es
útil emplear analgésicos suaves durante el día. Considerar la adminis-

tración de analgésicos no opiáceos durante el día inmediatamente
ante-
rior al alta hospitalaria.
2. Analgésicos. Es mejor si el médico puede anticiparse al dolor del pa-
ciente y a su intensidad, pues de este modo las órdenes médicas pue-
den anotarse con tiempo suficiente para proporcionar al paciente la
confortabilidad adecuada.
Este régimen ayuda a evitar el estado de ansiedad del paciente
hasta
la hora de la siguiente dosis de analgesia y prevenir los patrones de
re-
fuerzo del dolor. Más beneficioso en este sentido ha sido el desarrollo
de los sistemas de administración parenteral de los opiáceos controla-
dos por el propio paciente. Cuando al paciente se le permite autoad-
ministrarse pequeñas dosis de analgesia, se evita la toxicidad ya que
mantienen los niveles plasmáticos justo por encima de la concentra-
ción mínima efectiva. La morfina y la meperidina son los dos más em-
pleados por este sistema. Los analgésicos más cómodos y recomenda-
dos se muestran en las tablas. 7-1 y 7-2 (1).
Los narcóticos tienen todos'efectbs colaterales similares y
producen
adicción aproximadamente tras 4 semanas. Los efectos beneficiosos
(analgesia e hipnosis), así como los efectos colaterales, varían de un
paciente a otro. Establecer el tratamiento tan pronto como sea posible
para elegir el analgésico más efectivo y cambiarlo si fuese preciso (el
paciente puede ayudarnos con experiencias anteriores). Emplear la
medicación tan generosamente como sea necesario para lograr el ali-
vio del dolor. Los narcóticos nunca deberían emplearse en el control
dei dolor por problemas crónicos. Anticiparse a los efectos indesea-
bles (como disminución del reflejo tusígeno y nivel respiratorio, de-
presión del tono vesical, enlentecimiento déla movilidad intestinal que
causa náuseas y, ocasionalmente, vómitos) e iniciar las medidas frente
a ellos. Asesorar al paciente para evitar aprensión respecto a estos
efec-
tos. En estos casos, el paciente precisará dosis menores. La reducción
de la dosis disminuye los efectos indeseables de los analgésicos.
3. Sedantes e hipnóticos.
a. En los pacientes con gran ansiedad, resulta beneficioso combinar
los analgésicos con medicación sedante o tranquilizante. Si un pa-
ciente está en tratamiento con fisioterapia, evitar el uso de miotTe-
lajantes durante el día. La hidroxicina, 50 mg por vía oral o IM, es
útil en combinación con analgésicos, como la meperidina o un de-
Tabla 7-1. Dosis recomendadas para los
rivado de la codeína, analgésicos
para controlarnolaopiáceos
ansiedadcomúnmente
y disminuir la ne-
empleados
cesidad de grandes dosis de analgésicos.
Dosis del adulto Duración de

Nombre genérico apropiada (mg) la acción (h)
Aspirina 325-650 4
Acetaminofeno 325-650 4
Ibuprofeno* 400-800 6-8
Naprosyn* 250-500 6-8
Piroxicam* 20 16-24
'Su uso durante los 3 o 4 primeros días tras un traumatismo agudo puede causar sangrado,
edema
y dolor.
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b. POT regla general administrar un hipnótico al paciente hospitalizado

para dormir. Los hipnóticos recomendados incluyen el hidrato de
doral, 0,5-1,0 g por vía oral; secobarbital, 100 mg por vía oral, o el
reciente fluracepam, 15-30 mg por vía oral. Una o dos nuevas dosis
pueden repetirse tras un intervalo de 45 min si es preciso.
c. Cuando se sospeche abuso de la medicación, emplear difenhidra-
mina o hidroxicina por vía oral o IM, 50-100 mg cada 4 horas para
la ansiedad y 100 mg para dormir.
F. Prevendón de la tromboembolia.
L La tromboembolia es un aspecto que se deme sobre todo cirujano. Dar
a todo padente anciano y a aquellos que tengan que guardar reposo en
cama durante más de un día tratamiento profiláctico. Este tratamiento
incluye una ligera elevadón de los pies de la cama, vendajes elásticos
de las piernas, sistemas de compresión secuendal y un programa de
ejercidos activos musculares para estimular la circulación de las ex-
tremidades inferiores. (8) Los parientes de alto riesgo incluyen a aque-
llos con antecedentes de enfermedad tromboembólica, cirugía previa
de las extremidades inferiores, patología venosa crónica, fracturas im-
portantes de la pelvis o fémur o en las prótesis de sustitución de la ex-
tremidad inferior (10,11,19). La anestesia intradural o epidural puede
disminuir la inddencia de trombosis venosa profunda (TVP) (12, 21,
24,32). Los pacientes de alto riesgo deberían seguir tratamiento pro-
filáctico. El Doppler es un método extraordinario para el diagnóstico
precoz de la TVP (9,27, 28).
2. La warfarina. aspirina, dextrano, heparina y los sistemas de compre-
sión progresiva se han empleado en el tratamiento profiláctico. El tra-
tamiento actual elegido es variado, dado que hasta la fecha los estu-
dios no han aportado pruebas concluyentes para apoyar o rechazar un
régimen terapéutico concreto. Algunos estudios han apoyado el em-
pleo profiláctico de warfarina o aspirina, pero tan pronto como se de-
tectaba una evidencia de trombosis, todos los pacientes eran someti-
dos a tratamiento con warfarina (10,11). El riesgo relativo de embolia
frente a las complicaciones de los anticoagulantes (hemorragia o in-
fección) debe sopesarse en todo paciente que inida el tratamiento (3,
6,8,13,14,17,18,23, 25, 26).
3. Una pauta terapéutica (10,11) antitromboembólica en traumatología
se muestra en la tabla 7-3.
© MASSON-UTTLE, Brown, S.A. Fotoc opiar sin autorización es un delito.
a. Si se elige la warfarina para la profilaxis de la TVP en la drugía elec-

tiva, administrar 10 mg la noche anterior a la intervendón y 5 mg la
noche siguiente. Después de esto, variar la dosis para mantener el
tiempo de protrombina, determinada por el método de Quick, en
1,5 veces el valor normal control (8). Aunque este tiempo es difícil
de regular, cuando se maneja correctamente, proporciona los me-
jores resultados en la prevención de la embolia pulmonar (23).
b. Si se elige la aspirina, administrar 600 mg la noche anterior a la in-
tervención, 1.200 mg 2 veces/día por vía rectal hasta que se tolere la
toma oral y pasar a 600 mg 2 veces/día por vía oral.
c. Si se elige el dextrano de bajo peso molecular, administrar 50
ml/hora
durante y después de la intervención hasta los 500 mi. Valorar re-
petirlo diariamente durante 3 días. La aspirina y el dextrano se han
empleado en combinación, pero presentan una alta tasa de compli-
caciones (29).
d. Si se elige la heparina, la dosis habitual es de 5.000 IU SC cada 8 ho-
ras. También se ha administrado en combinación con dihidroergo-
tamina, 0,5 mg IM. El tratamiento se inicia en la intervención (29).
Tabla 7-3. Tratamiento de la tromboembolia en traumatología

Estado Calificativo Recomendación terapéutica
Paciente normal (sin Movilización precoz con Elevación de la extremidad y

his- yeso ejercicios
toria de alto riesgo) Cirugía de la extremidad in- Aspirina, ejercicios y
Paciente normal (sin ferior o yeso moviliza-
his- Trombosis venosa profun- ción precoz
toria de alto riesgo) da pélvica previa/fractu- Heparina subcutánea preope-
Paciente de alto riesgo ra de fémur ratoria, cumarina 1,2-1,5 del
tiempo control postoperatorio
Ultrasonidos doppler de protrombina
po- Heparina IV
sitivo Planificación de procedi- Cumarina
Ultrasonidos doppler miento pélvico Filtro vena cava
po- Angiograma pulmonar
Heparina IV
sitivo diag-
Cumarina
Embolia pulmonar nóstico
Filtro vena cava
Angiograma pulmonar
Embolización diag-
recurrente nóstico
(o embolia pulmonar
con cirugía pélvica
pro-
gramada) En los pacientes con fracturas pélvicas o femorales, emplear preo-
peratoriamente la heparina subcutánea y la warfarina para mante-
ner el tiempo de protrombina en niveles de 1,5 veces en control du-
rante el postoperatorio.
4. Sea cual sea la pauta de tratamiento elegida, continuarla hasta que el
paciente siga en régimen ambulatorio o esté listo para el alta hospita-
laria; entonces, interrumpir la medicación.
G. No es infrecuente la retención urinaria postraumática o posquirúrgica. Si
la vejiga se distiende en exceso, necesita varios días para recuperar el tono
normal. Por este motivo, si el paciente necesita ser sondado, se realizará
con una pequeña sonda que tenga un balón de 5 mi. Dejar la sonda intra-
vesieal y sujetarla para lograr un drenaje por gravedad. Deberá
mantenerse
la sonda hasta que el paciente deambule o se retiren los narcóticos diur-
nos (5, 22,30).
H. Intestinos. Realizar todos los esfuerzos posibles para asegurar que los há-
bitos intestinales del paciente no se alteren. El cambio dietético y los anal-
gésicos son causa frecuente de estreñimiento. Prescribir productos que
aumenten el volumen (mucñagos vegetales) o que reblandezcan las heqps
de forma rutinaria para todo paciente. El docusato sódico, 100 mg 2 ve-
ces/día, normalmente es útil, pero puede necesitar complementarse con
30-60 mi de leche de magnesia mientras estén encamados. El aceite mine-
ral es un útil reblandecedor de heces, pero debe administrarse con pre-
caución dado que interfiere con la absorción de vitaminas.
L Piel. Las úlceras de decúbito pueden prevenirse con unos buenos cuida-
dos de enfermería (20). Los pacientes que no pueden cambiar de posición
frecuentemente tras la cirugía o traumatismos deben ser ayudados por
el personal. Los eritemas cutáneos son críticos, especialmente en pacien-
tes parapléjicos y tetrapléjicos o en aquellos que presentan lesiones en
la cabeza. Si la patología ortopédica no permite los frecuentes cambios
posturales, considerar la utilización de colchones flotantes o camas rota-
torias (2).
J. Actividades y fisioterapia. Cada mañana durante ia sesión, el personal de-

cide qué actividad o terapia realizará el paciente ese día. Las actividades
pueden adquirir diversas formas, desde diversiones mínimas hasta com-
plejos programas de fisioterapia. La barra de pesas puede emplearse para
fortalecer las manos, así como el tríceps y los músculos de los hombros,
como preparación para la deambulación con muletas. Las barras de pesas
también son útiles para incrementar la actividad muscular del tórax y fo-
mentar el intercambio cardiopulmonar. Todos los músculos, excepto aque-
llos del área lesionada u operada, deberían ejercitarse diariamente. Estos
ejercicios proporcionan una excelente distracción, así como una sensación
de bienestar. Además, pueden ayudar a prevenir episodios de tromboem-
bolia. El cambio postural regular, la tos, la respiración profunda y los ejer-
cicios de piernas son una parte integral de todo programa de fisioterapia
precoz. Es esencial mover al paciente e inspeccionar las zonas de presión
potencial al menos cada 4 horas.
K. Hoja de control preoperatoria para las intervenciones ortopédicas en ge-
neral.
L Diagnóstico.
2. Estado.
3. Dieta: nada por vía oral antes de la cirugía.
A Actividad.'
5. Signos vitales.
6. Enema (opcional en la cirugía de cadera y columna).
7. Ducha o lavado con clorhexidina, povidona yodada o hexadorofeno
dos o tres veces, especialmente tras todo enema.
8. Datos de laboratorio.
a. Hematócrito y recuento leucocitario.
b. Análisis de orina.
c. Radiografía de tórax.
d. ECG en mayores de 50 años y si un ECG reciente no resulta útil.
e. VSG si existen antecedentes de infección.
f. Radiografías del área quirúrgica.
g. Gasometría si existen antecedentes de un traumatismo importante,
en mayores de 60 años o en los casos de antecedentes de patología
pulmonar.
h. Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.
9. Antibióticos si están indicados.
© MASS0N-L1TTLE, Brown, S.A. Folocopiar sin autorizáción es un delito.
10. Analgésicos si están indicados.

11. Hipnóticos.
12. Indicaciones de la fisioterapia que puede necesitarse tras la interven-
ción.
L. Hoja de control postoperatoria para las intervenciones ortopédicas en ge-
neral.
L Operación realizada.
2. Estado del paciente.
3. Dieta u órdenes IV.
A Actividad o posición.
5. Constantes vitales.
6. Potenciar los cambios posturales, la tos y la respiración profunda del
paciente cada 1-4 horas.
7. Sondar al paciente si no orina antes de las 8 horas después de la
inter-
vención.
8. Prescribir los analgésicos adecuados cada cierto tiempo o en sistema
de autocontrol por el paciente.
9. Hipnóticos.
.
10 Suplementos vitamínicos y vitamina CIV o por vía oral.
11. Hematócrito postoperatorio (si está indicado, preferiblemente al me-
nos 8 horas después de la intervención).
12. Radiografías postoperatorias si están indicadas.
13. Órdenes terapéuticas médicas.
14. Avisar al médico si la presión sanguínea es menor de 90/60. el pulso
mayor de 100, o la temperatura es mayor de 38°C.
15. Además, cuando se tolera la dieta:
a. Dosis terapéuticas de hierro en caso de anemia.
b. Docusato sódico y leche de magnesia cuando sea preciso.
16. Consultar con los servicios sociales si es necesario.
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8
TRACCIÓN
L Objetivos. Aunque la tracción se usa cada vez con menor frecuencia en el tra-
tamiento de las fracturas en los países occidentales, es necesario un conoci-
miento de sus principios básicos para algunas indicaciones especiales.
XA. La tracción mantiene la longitud de la extremidad, a la vez que alinea y es-
tabiliza el foco de fractura. Un ejemplo es el tratamiento de las fracturas
femorales mediante una tracción esquelética.
B. La tracción puede permitir la movilidad articular mientras mantiene la
ali-
neación de la fractura. Por ejemplo, la sujeción de Pearson en las férulas
de Thomas permite el movimiento de la rodilla durante la tracción en las
fracturas femorales; la tracción al cénit o lateral permite la movilidad del
codo mientras mantiene la alineación de la fractura humeral.
C. La tracción puede dominar la contractura muscular asociada a la lesión
ósea o articular. Un ejemplo es la tracción de Buck, empleada en las lesio-
nes de cadera.
D. El edema disminuye en una extremidad con una unidad de tracción que
eleva la parte afectada por encima del corazón.
II. Materiales esenciales. La cama debe tener un colchón firme o un tablón. Ele-
var la cabecera o los pies de la cama empleando tacos o los sistemas de eleva-
ción intrínsecos de la cama. Colocar un armazón, trapecio o raíles en la cama
para que el paciente pueda cambiar de posición. El equipamiento de la trac-
ción incluye barras, poleas, cables, soportes, aparatos de tracción esquelética
y, en algunos casos, materiales de yeso. El tipo actual de equipamiento y lo-
calización se muestra en varias figuras de este capítulo.
© MASSON-LITTLE, Brown, S.A, Fotocoplar sin autorización es un delito.
III. Tracción cutánea.

A. La tracción cutánea puede emplearse como tratamiento definitivo o como
primera ayuda o medida temporal. La fuerza de tracción aplicada a la
piel
es transmitida al hueso a través de la fascia superficial, la fascia profunda
y el septo intermuscular. Una fuerza de tracción excesiva puede ocasionar
lesiones cutáneas. El peso máximo recomendado para la tracción cutánea
es de 4,5 kg o menos, dependiendo del peso y la edad del paciente. Si se
emplea más peso, retirar la tracción cutánea tras una semana. Si el peso
empleado es menor y se revisa la piel dos veces por semana, la tracción
cu-
tánea puede emplearse durante 4-6 semanas. Los pacientes pediátricos
necesitan una inspección de la piel más frecuente.
B. Aplicación.
L Cuidadosa preparación de la piel, con el rasurado del vello, así como
lavado y secado de la zona.
2. Evitar colocar bandas adhesivas sobre las prominencias óseas. Si en
el
lugar de aplicación de la tira adhesiva existe una prominencia, 105
cubrirla
con un almohadillado antes de cubrirla con el material adhesivo. Em-
plear siempre barras rígidas para evitar las prominencias óseas o al

me-
nos para aliviar la presión sobre ellas.
3. Realizar las tracciones adhesivas con esparadrapos, materiales adhe-
sivos o con las unidades de tracción cutánea comercializadas, consis-
tentes en botas de espuma con cierres de velero. Colocar las tiras lon-
gitudinalmente en los lados opuestos de la extremidad, con zonas de
piel libre entre ellas para evitar el efecto torniquete. Sujetar los extre-
mos libres de las tiras a una barra rígida. Mantener las tiras en situa-
ción envolviendo la extremidad con un vendaje adhesivo o elástico. Su-
jetar la cuerda de la tracción a la barra rígida.
4. Mantener la pierna en tracción para prevenir el edema e irritación del
talón.
IV. Tracción esquelética.
A. Definición. La tracción esquelética se aplica mediante la fijación directa
sobre el hueso.
B. Equipamiento.
1. La aguja de Kirschner es delgada, maleable y con un diámetro de 0,9-
1,5 mm. Las ventajas de la aguja de Kirschner son su fácil inserción
y
el hecho de que minimizan la lesión de los tejidos blandos y el riesgo
de infección. El inconveniente es que rota sobre sí misma y puede cor-
tar el hueso osteoporótico, lo cual se evita utilizando el estribo ade-
cuado de tracción. Aunque la aguja de Kirschner es de pequeño diá-
metro y maleable, puede soportar grandes fuerzas de traccjón siempre
que se emplee la tracción y estribo correctos. Este estribo proporciona
rigidez a la aguja aplicando una fuerza tensional longitudinal. Si se
coloca correctamente y no se la somete a un estrés excesivo, la aguja
no se rompe y causa menos lesión ósea que los mayores clavos de Stein-
mann.
2. Los clavos de Steinmann varían entre 2 y 5 mm de diámetro y pueden
ser lisos o roscados. Dado que tienen una dimensión suficiente como
para tener una estabilidad inherente, el estribo del clavo de Steinmann
(estribo de Böhler) no ejerce el mismo grado de tensión a lo largo del
clavo, como ocurría en el estribo de tracción del Kirschner. Deben co-
nocerse los dos tipos de clavos y usarlos con el correcto estribo (figu-
ra 8-1).
3. Otras agujas y clavos.
a. La aguja o clavo sin rosca es más pequeña, uniforme, menos fácil
de
romper, más fácil de insertar y se retira con menos giros que las que
tienen rosca. Un inconveniente es que pueden deslizarse lateral-
mente a través de la piel y el hueso. Incluso extremando las precau-
ciones, se puede mover lo suficiente como para alterar la tracción o
predisponer a la infección del trayecto de la aguja.
b. La aguja o clavo con rosca sufre estrés en cada rosca, se rompe más
' fácilmente, debe ser de mayor diámetro para tener la misma resis-
tencia y se tarda más en insertar. Al colocar un clavo con rosca, po-
demos caer en la tentación de hacerlo muy rápido con el motor, lo
que crea una cantidad excesiva de calor. Sin embargo, dado que la
rosca previene el deslizamiento lateral, este tipo de clavo es prefe-
rible al no roscado para las tracciones de larga duración.
4. Las agujas y clavos se pueden conseguir con dos tipos de puntas. Una
es un trocar, de punta roma que tiende a atravesar el hueso con rela-
tiva poca capacidad cortante. La otra es una punta en forma de dia-
mante, que pasa más fácilmente a través del hueso y produce menos
calor. No deberían emplearse agujas y clavos despuntados, con el filo
Tracción 107
Fìg. 8-1. Estribos de tracción. AI emplear la tracción esquelética en el tratamiento

de
las fracturas de fémur, la rodilla se mantiene un una ligera flexión (A). La tracción
tibial
anterior se reserva para los adultos. Para evitar la lesión epifisaria en los niños, con
el
consiguiente genu recurvatum, se emplea la tracción del fémur distai, proximal a la
epí-
fisis distai femoral. Para clavos de Steinmann más largos, se utiliza el estribo de Bóh-
ler (B). La capacidad tensional del estribo de Kirschner permite el uso de agujas de
Kirschrter más descentrado
pequeñaso(C).
doblados, dado que cimbrean durante su colocación, ha-
ciendo un agujero excesivamente grande.
5. Observar que las agujas y clavos se emplean con frecuencia como sis-
temas de fijación interna de algunas fracturas; pero esta utilización
está
fuera de esta descripción.
C. Normas para b colocación de agujas y clavos.

1. La colocación de agujas y clavos es un procedimiento quirúrgico, por
lo tanto, obtener alguna forma de consentimiento, al menos con un tes-
timonio conforme se ha dado el pertinente consentimiento. Siempre
es preferible un consentimiento firmado.
2. Determinar el estado de las estructuras neurovascularés antes de co-
locar las agujas. La ubicación de las agujas precisa el conocimiento de
la anatomía y localización de las estructuras vitales. Regla: siempre
debe introducirse la aguja por el lado donde estén localizadas las es-
tructuras vitales, pues es donde se tiene mejor control para evitarlas.
Por ejemplo, colocar la aguja por la cara medial del olécranon para
evi-
tar la lesión del nervio cubital.
3. Preparación de la piel. La piel debe estar libre de signos de infección.
Seguir los procedimientos antisépticos, empleando un germicida tó-
pico, batas, mascarillas y guantes.
4. Es muy difícil obtener suficiente anestesia para bloquear el periostio
completamente. Anestesiar la piel y el tejido celular subcutáneo con
lidocaína al 1 % en el lado del hueso por donde entran las agujas. Di-
rigir la punta de la aguja de la jeringuilla hacia el periostio y adminis-
trar suficiente lidocaína alrededor del área. Si al insertar la aguja de
osteosíntesis se produce dolor, administrar más anestésico. Taladrar la
aguja aproximadamente hasta medio hueso, hacerse una idea de por
dónde saldrá la punta y anestesiar el lado opuesto. En el caso de que
la aguja atraviese dos huesos, como en la tibia y peroné, es imposible
anestesiar la zona entre ambos. Avisar ai paciente de que puede ser do-
loroso durante unos segundos, pero que una vez que el taladro pare,
el dolor cesará.
5. Incisión cutánea. Al inicio del proceso, pasar la aguja o clavo a través
de una incisión hecha con una hoja de bisturí del n.° 11. Si sólo se hace
un pequeña puntura con la aguja, la adherencia de la piel cerrada a la
aguja predispone a la infección. Si se produce un absceso, drenarlo ex-
tendiendo la incisión cutánea. Aplicar pintura de benzoína en las he-
ridas de entrada y salida para evitar las adherencias entre la piel y el
metal, disminuyendo así la posibilidad de infección del trayecto de la
aguja.
6. Las agujas y los clavos se deberían insertar usando un taladro manual
mejor que uno eléctrico. El tiempo supuestamente ahorrado al colo-
car una o dos agujas con el material eléctrico ¿e gasta en la prepara-
ción del mismo. También hay mucha tendencia a emplear una veloci-
dad excesiva, lo que genera mucho calor, potenciando la osteonecrosis
alrededor de la aguja. Puede producirse un secuestro. Cuanto más pe-
queña es la aguja y menor es la velocidad del taladro más rápido se in-
serta la aguja. Debe lograrse un adecuado soporte de la extremidad o
ayuda cuando se inserte la aguja, de forma que la extremidad no se
mueva y provoque más dolor al paciente.
7. Las agujas y clavos de tracción deben colocarse en b metáfisis. Nor-
malmente, los clavos de Steinmann no se colocan en el denso hueso
cortical. Emplear con precaución para no lesionar el platillo epifisario
abierto, lo que provocaría un trastorno del crecimiento. Por ejemplo,
asumir que a la altura de la tuberosidad tibial, el platillo epifisario está,
abierto en las niñas menores de 14 años y niños menores de 16 años.
Dado el riesgo de la lesión fisalia de la tibia proximal, elegir el fémur
distal para la tracción esquelética en los pacientes jóvenes siempre que
sea posible. Idealmente, insertar la aguja sólo a través de la piel, del
tejido celular subcutáneo y del hueso. Evitar los músculos y tendones.
8. No atravesar el hematoma fructuario con las agujas y clavos de la trac-
ción esquelética ya que crearíamos una fractura abierta.'
9. No penetrar en el interior de la articulación con las agujas y clavos,
dado que puede originarse piartrosis. No cruzar la bolsa suprarrotu-
liana con las agujas femorales distales.
10. Puntos que deben recordarse en la colocación de agujas y clavos:
a. Ajustar la aguja de forma que sólo queden expuestos 2-3 cm, para
evitar que cimbree o se doble.
b. Apretar el taladro lo suficiente para no dejar marcas que no son más
que superficies de corrosión metálica y fractura.
c. Asegurarse de que la aguja no se dobla al insertarla.
d. Emplear el correcto estribo de tracción (fig. 8-1).
D. Areas específicas de inserción.
L Metacarpianos. Colocar la aguja a través de la diáfisis del metacar-
piano del dedo índice y medio. Para facilitar la inserción, empujar
el primer músculo interóseo en dirección volar y palpar la porción
subcutánea del hueso. Angular la aguja para pasar entre los meta-
carpianos y sacarla por el dorso de la mano para proteger el arco fi-
siológico.
Z Radio y cubito distal. Colocar la aguja o el clavo a través del cúbito y
radio. Es una localización raramente utilizada.
3. Olécranon. Tener cuidado de evitar una epífisis abierta. No colocar la
aguja demasiado distal, pues provoca la extensión del codo, y es más
cómodo sacarla con el codo en flexión que en extensión. Emplear una
aguja o clavo de tamaño moderado e insertarlo por la cara medial para
evitar la lesión del nervio cubital. Usar un estribo muy pequeño.
4. Fémur distal. Empezar en la cara medial, suficientemente anterior
para evitar las estructuas neurovasculares. Esta inserción se realiza co-
locando la aguja 2-3 cm por debajo del tubérculo de los abductores. Si
la aguja se emplea para la tracción de una fractura sobre la mesa orto-
pédica para la colocación de un clavo intramedular, asegurarse de que
está colocada muy anterior, fuera de la línea media coronal.
5. Tibia próxima]. Colocar la aguja 2-3 cm por debajo y 1,5 cm por de-
trás de la tuberosidad tibial anterior, empezando por la cara lateral
para
evitar el nervio peroneal. Debe tenerse cuidado para evitar una epífi-
sis abierta; si se lesiona la parte anterior del platillo epifisario proximal
tibial, se puede provocar un genu recurvatum.
© MASSON-UTTLE, Brown, S.A. Folocopiar sin autorización es un delito.
6. libia y peroné distal. Colocar las agujas una a una y un dedo y medio
por encima de la porción más prominente del maléolo lateral para no
lesionar la «mortaja» tibioastragalina. Colocarla paralela a la articula-
ción del tobillo y angularla ligeramente en dirección anterior. El ciru-
jano notará el paso de la aguja a través de las dos corticales peronea-
les y después las tibiales. Insertar la aguja a través de ambos huesos
para evitar los tendones y las estructuras neurovasculares. Si la aguja
se coloca demasiado proximal, el pie descansa en el estribo y puede
producirse una úlcera de presión.
7. Calcáneo. Generalmente se elige una aguja de punta en forma de dia-
mante. La inserción preferida es 2-3 cm por detrás y por debajo del ma-
léolo lateral o 3 cm por debajo y 3,5 cm por detrás del maléolo medial.
Si la aguja se coloca muy atrás, provoca una posición en talón del pie.
Si se coloca demasiado abajo, puede cortar el hueso. Si se coloca de-
masiado arriba, puede entrar en la articulación subastragaliná y atra-
vesar los tendones flexores o la arteria tibial. Cuando se utiliza la trac-
ción del calcáneo durante demasiado tiempo a menudo se producen
infecciones que son muy difíciles de tratar.
V. Tracción de ia columna cervical.

A. El collarín cervical de tracción es el más simple de los diversos tipos de
tracción cervical, aunque no se suele usar en el tratamiento de las fractu-
ras agudas o luxaciones, reservándose para patologías crónicas como la rs
-
diculopatía cervical. Aplicar la tracción desde la mandíbula hasta el occ i-
pucio con un collarín blando comercializado.
L Cuando se emplea la tracción continua con el paciente en decúbito su-
pino, no exceder los 4,5 kg (2,5 kg suelen ser suficientes). Con el pa-
ciente sentado se pueden añadir 3,5 kg, aunque el peso total no exce-
derá los 65-70 kg en esta posición. La tracción no será estrictamente
continua, sino que se empleará de 1-3 horas seguidas de intervalos de
descanso para permitir el movimiento de la mandíbula y aliviar la pre-
sión sobre la piel.
2. Si se emplea la tracción intermitente durante cortos períodos de tiempo
tres veces al día se pueden llegar a usar 13,5 kg.
3. Los problemas asociados al collarín cervical de tracción están relacio-
nados con el peso usado y con la posición del cuello. La posición óp-
tima es la neutra o con una ligera flexión. Las molestias de la articula-
ción temporomandibular pueden paliarse cambiando la dirección de
las fuerzas de tracción o disminuyendo el peso. Los síntomas de la pre-
sión cutánea local pueden aliviarse mediante los métodos anteriores o
con un almohadillado apropiado.
B. La tracción craneal con compás es una forma de tracción cervical que usa
un sistema de tenazas (fig. 8-2).
El compás más adecuado es atornillado al cráneo sin la necesidad de tre-
panación y sin que penetre más allá de la profundidad apretada. Con este
tipo de aparato, se puede aplicar una gran tracción sobre el cráneo durante
tanto tiempo como haga falta. Es especialmente útil en las fracturas y lu-
xaciones vertebrales cervicales. Se coloca una vez rasurado, limpiado y pre-
parado el campo del cuero cabelludo. El rasurado local es suficiente y no
es absolutamente obligatorio. Se recomienda el compás de Gardner-Wells
(fig. 8-3).
Fig. 8-2. Compás de tracción. Este tratamiento se emplea en la mayoría de fracturas

y luxaciones cervicales. Las puntas se colocan por encima de faß orejas. Puede
usarse
una almohada para producir mayor flexión o extensión de la columna cervical cuando
está indicada la reducción según las radiografías de perfil.
Fig. 8-3. Compás de Gardner-Wells.
L El compás de tracción craneal de Gardner-Wells es muy fácil de colo-

car. Tras preparar el cráneo, orientar las tenazas bajo la cresta del tem-
poral y apretarlo. Un resorte entre los puntos del compás proporciona
automáticamente la profundidad y tensión correctas. Entonces, el indi-
cador protruye 1 mm del compás, a la vez que se ejerce la presión ade-
cuada (equivalente a30-45 cm/kg). Repetir las maniobras al día siguiente
hasta conseguir la presión y no volverlos a tensar salvo que se aflojen.
Z Recordar que debe mantenerse el extremo de la cabeza fuera del ar-
mazón y ligeramente elevada para que el cuerpo del paciente actúe
MASSON-LITTLE, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización os un delito.
como contratracción.
3. Iniciar la tracción cervical con 4,5-6,5 kg e incrementarla sólo tras
realizar las radiografías pertinentes. Iniciar la tracción con pesos ma-
yores puede ocasionar importantes lesiones de los ligamentos. Para la
tracción definitiva, la regia de los 2,25 kg/nivei de Crutchfield empieza
con 4,5 kg para la cabeza y permite hasta un máximo de 13,5-18 kg para
las lesiones de C5-C6.
C. Halotraccíón craneal fija. Introducida originalmente por Nickel y Perry
(2) . puede emplearse sólo en la tracción o combinada con un chaleco o
yeso.
1. Materiales.
a. Aro craneal (se pueden adquirir cinco medidas).
b. Cinco agujas craneales (incluyendo una de repuesto).
c. Dos destornilladores.
d. Cuatro agujas posicionales.
e. Un tablón de madera (10 x 37 x 0,5 cm).
2. Los procedimientos de aplicación están modificados de los descritos
por Young y Thomassen (2) y Botte y cois. (1).
a. Rasurar el cabello alrededor de la zona donde se colocarán las agu-

jas (opcional). Estas áreas suelen estar 1 cm por encima del tercio
lateral de la ceja y a la misma distancia del borde superior de las ore-
jas en la región parietal y occipital. Colocar el aro justo por debajo
de la circunferencia mayor de la cabeza (fig. 8-4).
b. Situar al paciente en decúbito supino en la cama con la cabeza ex-
tendida más allá del extremo de la misma. Mantener la cabeza su-
jeta por las manos del ayudante o con una tabla de 10 cm bajo la ca-
beza y cuello.
c. Colocar una talla estéril bajo la cabeza del paciente. Este paso es in-
necesario si un ayudante sujeta la cabeza del paciente.
d. Elegir el anillo que deja un espacio libre de 14 cm. Si se prevé un
estudio con RM, debe emplearse un aro y agujas compatibles con
la RM.
e. Colocar en el autoclave el aro, las agujas craneales y las posiciona-
les.
f. El ayudante, usando guantes, coloca el aro alrededor de la cabeza
con la porción ascendente del aro en la parte posterior del cráneo.
Emplear las agujas posicionales y placas para colocar el aro en la
posición correcta e igualar el espacio libre alrededor de la cabeza.
g. Infiltrar la piel con un anestésico en los cuatro puntos de las agujas.
h. Las agujas craneales deberán formar un ángulo de 90° con la calota
y apretarse con los dedos. Estas agujas están diseñadas de forma que
no precisen incisiones en el cuero cabelludo ni taladros. La forma
de la punta tracciona la piel por debajo de ella y no provoca san-
grados. Evitar arrugar la piel en el sitio de las agujas. Si se produ-
cen arrugas, retirar las agujas, alisar la piel y volver a insertarlas.
i. Ambos cirujanos usarán el taladro simultáneamente, colocando las
agujas craneales opuestas. Ganar incrementos de 10 cm/kg hasta el
máximo deseado por el médico. El máximo sugerido es de 25 cm/kg
en los niños y 33-45 cm/kg en los adultos.
j. Retirar las agujas posicionales.
k. Incorporar las varillas de soporte de la halotracción en el corsé de
yeso, como se muestra en la figura 6-5, o emplear uno de los ya co-
mercializados o fabricado por eôrtopeda (v. fig. 6-6).
l. Se practicarán radiografías tangenciales del cráneo para comprobar
la profundidad de las agujas craneales, aunque no es necesario por
rutina.
3. Cuidados de las entradas de las agujas.
a. Limpiar alrededor de las agujas con una solución de peróxido dos
veces al día.
L. Ixoisar la sujeción de las agujas durante los primeros días. Nota: si
el paciente se queja de un aflojamiento o si el sistema no se puede
apretar, trasladar la aguja a otra localización del anillo según el mé -
todo anteriormente descrito. No retirar la aguja floja hasta que no
se ha colocado la quinta.
VI. Tracción de la extremidad superior.
A. Tracción cutánea de Dunlop o Dunlop modificada. Este tipo de tracción
es ocasionalmente útil para el tratamiento de las fracturas supracondfleas
de húmero. Colocar al paciente en decúbito supino y suspender el brazo
con la tracción con el hombro abducido y ligeramente flexionado. Además,
flexionar discretamente el codo. Las modificaciones de este tipo de trac-
ción proporcionan una contratracción en el húmero, lo que se puede con-
seguir con el brazo sobre el borde de la cama y suspendiendo un contra-
Tracción 113
© MASSON-UTTLG, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 8-4. Principios de aplicación del aro de halotracción. La correcta medida del aro
proporciona un espacio libre de 1,5 cm (A). Las agujas posicionales se emplean para
estabilizar el aro mientras se insertan las agujas craneales (8). La posición correcta
del
aro es 1 cm por encima de las cejas y las orejas (C y D).
peso de un vendaje que cubra el húmero, o con un vendaje del antebrazo

que traccione lateralmente con el codo flexionado (fig. 8-5).
Dos inconvenientes de la tracción de Dunlop son que no puede ser apli-
cada sobre lesiones cutáneas y que la elevación de la fractura humeral por
encina del corazón no es posible.
B. Tracción esquelética al cénit o lateral.
1. En el tratamiento de las fracturas diafisarias y metafisarias extraarticu-
lares del húmero, a veces se desea mantener el hombro en flexión sin
abducción, pero con el codo en un ángulo recto colocando el brazo so-
bre el tronco. Esta posición se mantiene mediante la tracción esquelé-
tica olecraneana, lo que permite cierta flexoextensión del codo si las agu-
jas de la tracción están correctamente colocadas. Como normalmente
la mano y la muñeca se fatigan en esta posición, es preciso sujetar la mu-
ñeca con una férula de yeso. La tracción esquelética a través del olé-
cranon también puede emplearse en una posición lateral (ñg. 8-6).
2. Una adaptación especial, rara vez usada, de la tracción olecraneana de
la extremidad superior, puede hacerse colocando al paciente una es-
pica de hombro de yeso que incorpore una aguja olecraneana en el yeso
para aplicar una tracción esquelética fija. Esta adaptación permite la
deambulación del paciente.
Fig. 8-5. Tracción de Dunlop modificada. Suele ser necesario un peso de 0,5-2,5 kg.
Puede agravarse un compromiso vascular asociado al aumento de la flexión del codo.
(De Schneider, F. R. Handbook for the Orthopaedic Assistant [2.a ed.]. St. Louis: Mosby,
1976. Con autorización.)
o
Tracción 115
MASSON'LITTLE, Brown, S.A Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 8-6. Tracción oiecraneana. A) Tracción al cénit. Observar que la articulación del
codo puede moverse sin alterar la fractura. La mano y la muñeca descansan en una fé-
rula de yeso. B) Tracción lateral.
116 Manual de terapéutica ortopédica aguas
VII. Tracción de ia extremidad inferior.

A. La tracción cutánea en extensión de Buck (fig. 8-7) en ia extremidad infe-
rior se apiica para reducir la contractura muscular de la rodilla o cadera.
De todos modos, no emplear este tipo de tracción en las patologías de la
espalda. Controlar la rotación mediante una almohada bajo la pierna y bol-
sas de arena a los lados del tobillo. Aunque la tracción de Buck se reco-
mienda para las fracturas de la cadera, su duración deben'?, limitarse. En
las fracturas intracapsulares hay que mantener la cadera en flexión para
aumentar el volumen capsular y así limitar el dolor.
B. La tracción de Hamilton-Russell (fig. 8-8) puede emplearse en las fractu-
ras de cadera o femorales, especialmente en niños que pesen 18-25 kg Com-
pletar esta tracción con otra cutánea o esquelética a nivel distal de tibia
junto a un cabestrillo debajo del tercio distal del muslo (evitando la pre-
sión en el hueco poplíteo). Un cable va desde el cabestrillo hasta una po-
lea situada en el techo de la tracción, y de ésta a otra a los pies de la cama,
próxima a la polea de la barra extendida, y a una cuarta polea en el ex-
tremo de la cama, y finalmente al contrapeso. El análisis de los vectores de
fuerzas muestra que la tracción aplicada en Ja pierna aumenta considera-
blemente desplanzando la polea superior hacia los pies de ia cama. El em-
pleo de esta tracción en niños precisa un contrapeso de 1,25 kg. La con-
tratracción se produce con el peso del paciente mediante la elevación de
los pies de la cama.
C. La tracción con férula de Russell tiene las mismas indicaciones y vectores
de fuerzas que la tracción de Hamilton-Russell. La diferencia es que la trac-
ción de Russell emplea dos sistemas de poleas con sus respectivos pesos,
como se observa en la figura 8-9.
D. La unidad de tracción de Chamley es muy útil para la aplicación de trac-
ción en la pierna y se recomienda su uso rutinario (fig. 8-10). Limita las
fuer-
zas rotacionales de la pierna, a la vez que mantiene la alineación, mantiene
el tobillo en un ángulo neutro y limita el estrés en ei estribo de la tracción.
Fig. 8-7. Tracción cutánea en extensión de Buck. Observar la elevación de los pies
de la cama y del soporte bajo la pantorrilla. Froteger la cabeza del peroné y los
maléo-
los. Una tracción de 2-3 kg de peso es suficiente. (De Schneider, F. R. Handbook for
the
Orthopaedic Assistant [2.a ed.]. St. Louis: Mosby, 1976. Con autorización.)
Tracción 117
Fig. 8-8. Tracción de Hamilton-Russell. Observar que la fuerza resultante en el fémur

es la suma del análisis vectorial y depende de la posición de la polea del techo. Cam-
biar la angulación del fragmento distal con ei movimiento de la polea del techo. (De
Sch-
neider, F. R. Handbook for the Orthopaedic Assistant (2T ed.J. St. Louis: Mosby, 1976.
Con autorización.;
El sistema se consigue colocando una aguja o clavo a través del extremo

proximal de la tibia y la incorporación de la aguja o clavo en una botina de
yeso (1). Las ventajas son ias siguientes:
1. Mantiene el pie y el tobillo en una posición funcional.
© MASSON-LITTIE, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2. La extremidad se mantiene en un yeso y no se produce presión en los

músculos de la pantorrilla ni el nervio peroneal.
3. Se reduce al mínimo el movimiento de la aguja o del clavo.
E. La tracción-suspensión esquelética equilibrada proporciona una tracción
directa en la tibia o en el fémur a través de una aguja. Dejar descansar la
extremidad sobre una férula de Thomas. La férula, con o sin fijación de
Pearson. se equilibra con un contrapeso para suspender la pierna en un sis-
tema flotante. Sujetar las .dos suspensiones por separado a ambos lados del
anillo completo de la férula de Thomas. pasar los cables por las poleas su-
periores y amarrar los pesos a los cabos a los pies de la cama, no sobre el
paciente. Controlar las rotaciones del aro con ajustes individuales del peso
colgado. Suspender el extremo distal de la férula mediante un cable que se
dirija a una de las polcas superiores, con el contrapeso situado a los pies
de ¡a cama. Por razones de seguridad, no colocar pesos sobre el paciente.
Controlar la rotación de la extremidad mediante un contrapeso sujeto a un
lado de ¡a férula o por una baria sujeta al yeso. La unidad de tracción de
Charniev es idea, tanto para ¡a tracción suspendida equilibrada como para
la tracción esquelética fija lia cual se discute más adelante) (fig. 8-11).
Manual de terapéutica ortopédica aguaa
Fig. 8-9. La tracción con férula de Russell es igual a la tracción ce Hamilton-Russell,

excepto en que tiene dos cables separados y a cada uno se le aplica un peso. (De Sch-
neider, F. R. Handbook for the Orthopaedic Assistant [2.a ed.]. St. Louis: Mosby, 1976.
Con autorización.)
Fig. 8-10. La unidad de tracción de Chamley consiste en una aguja o clavo esquelé-
tico incorporado en una botina de yeso que tiene una barra en la suela. La unidad se
emplea en las fracturas femorales tratadas con tracción esquelética.
Tracción 119
Fig. 8-11. Con la tracción suspendida balanceada, se ajustan los diversos pesos hasta
lograr una alineación y suspensión de la fractura femoral satisfactorias junto a la férula
de Thomas. Observar la unidad de tracción de Charnley, el colchón firme y la tabla del
almohadillado. Colocar un vendaje elástico en el muslo y la férula para minimizar el
edema agudo.
La fijación de Pearson permite la flexión de la articulación de la rodilla,

lo que representa una ventaja, especialmente en aquellos pacientes en trac-
ción durante un largo período de tiempo o para aquellos que tienen una
fractura conminuta de la meseta tibial.
F. Emplear la tracción esquelética fija en el tratamiento inicial de las fractu-
ras femorales que se tratarán posteriormente con un clavo endomedular o
en pacientes que necesitan ser trasladados en el propio hospital o a cierta
distancia.
L Si la fractura debe ser reducida, los pacientes aprensivos o con fractu-
ras transversas normalmente requieren anestesia general o regional.
© MASSON-üTTLE, Brown, S.A. f-oiocopiar sin autorización es un delito.
Z Colocar la unidad de tracción de Charnley en ¡a pierna.

3. Elegir una férula de Thomas de anillo completo que sea 5 cm mayor
que el muslo proximal. Este margen es fundamental, pues un aro de-
masiado apretado provoca edema distal y uno demasiado holgado es
ineficaz. El anillo debe adaptarse al tejido fibroadiposo del periné y en
el arco medial de las nalgas.
4. Mientras la pierna se sujeta con la tracción, insertar el anillo en la ex-
tremidad. Colocar una férula inelástica (es ideal una toalla de doble
capa) que mida 15-22 cm bajo la fractura. Ajustar la tensión para suje-
tar la extremidad. Si el cabestrillo está demasiado apretado provoca
una
flexión excesiva del fragmento proximal: si está muy flojo, no controla
la fractura. Sujetar el cabestrillo a la férula con varias abrazaderas.
5. Hacer un soporte o un almohadillado ie 2.5-4 cm de grosor y 15-22 cm
de longitud. Insertar una aguja de seguridad en el almohadillado para
conocer su localización en las radiografías. Ubicar el almohadillado
bajo la fractura y ajustarlo para mantener el estribo anterior del
fémur.
Colocar un cabestrillo en el extremo distal de la férula de Thomas para
sujetar la botina de yeso.
6. Comprobar la reducción. Lograr la reducción de las fracturas trans-

versas es lo ideal en el adulto, pero tener cuidado de no provocar dis-
tracción. Si el paciente será tratado posteriormente con un clavo en-
domedular, mantener algo de distracción. En los niños se prefiere la
aposición er bayoneta. En las fracturas abiertas, es importante lograr
el contacto hueso-hueso para estar seguros de que no existe interposi-
ción de partes blandas. En caso contrario, éstas se pueden corregir me-
diante manipulación. Valorar la longitud, alineación y rotación y su-
jetar la tracción al extremo de la férula. Extender dos cables desde el
clavo de Steínmann a los lados de la férula y atarlos al extremo distal
de ésta. Ajustar la tensión. Tras el primer o segundo día, cuando cede
la contractura muscular, sólo se necesita una ligera tracción para man-
tener la alineación. Es posible que no se consiga inicialmente la longi-
tud completa debido a la tensión del edema del muslo. Sujetar un se-
gundo almohadillado para añadir más tracción si fuese necesario
mejorar la alineación, especialmente en las fracturas transversas.
7. Suspender la férula para permitir la movilidad del paciente en la cama
y reducir el edema. La figura 8-12 representa el sistema completo.
8. El mantenimiento de unos cuidados es fundamental, especialmente los
primeros días y semanas. Lavar la piel con alcohol debajo del anillo a
diario, secarla y empolvar con talco cada 2 horas. El paciente cons-
ciente puede realizar estos cuidados cada hora y masajear la piel para
mejorar el aporte sanguíneo. Si fuese necesario aliviar la presión cutá-
nea bajo el anillo, aplicar la tracción directamente desde e¡ extremo de
la férula. De todas formas, tener cuidado de no provocar la distracción
del foco de fractura al emplear la tracción esquelética fija como trata-
Fig. 8-12. Tracción esquelética fija. Observar la unidad de tracción de Chamley, la

forma de ajustar las fuerzas de tracción a través de! tomo, la posición del
almohadillado
y la tracción del extremo de la férula de Thomas para aliviar la presión cutánea dei
muslo
proximal. Colocar un vendaje elástico alrededor del muslo y de la férula para ayudar a
controlar el edema.
Tracción 121
miento definitivo. Iniciar los ejercicios del cuádriceps en los primeros

días y continuarlo cada cierto tiempo. Todos los elementos descritos
anteriormente son esenciales para la correcta utilización de la tracción
esquelética fija. -
VIII. Complicaciones de la tracción esquelética.
A. La infección del trayecto de la aguja es una complicación común, pero su
incidencia disminuye si se siguen las anteriores normas para la colocación
de agujas y clavos. Si se produce una infección con un pequeño secuestro,
se debe retirar la aguja, fresar el trayecto y reemplazarla por una nueva
aguja. La infección normalmente se resuelve con antibíoticoterapia.
B. La distracción de los fragmentos óseos a la altura del foco de fractura
se evita mediante repetidas mediciones de la longitud de la extremidad,
comprobaciones de la posición de los fragmentos en las radiografías y man-
teniendo la tracción al mínimo. La distracción se valora mejor en las pro-
yecciones de perfil, dado que las anteroposteriores pueden no ser perpen-
diculares a la fractura y pueden disimular la distracción. Además, la
distracción puede predisponer al retraso de consolidación o a la seudoar-
trosis de la fractura. De todas formas, es adecuada la distracción de las frac-
turas que potencialmente se tratarán con un clavo endomedular.
C. Emplear las tracciones fuertes con cuidado y observándolas de cerca para
evitar la paresia nerviosa. Si se produce la parálisis, ajustar y posiblemente
abandonar 'a tracción.
D. La rotura C i la aguja es infrecuente pero puede producirse si se emplea
una tracción excesiva durante largos períodos, especialmente en pacientes
inquietos. Para proteger la aguja, incorporarla en yeso a modo de la uni-
dad de tracción de Chamley. Disminuir el potencial de corrosión metálica
y rotura con el uso de agujas y clavos que no presenten muescas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Botte, M. J., Byrne, T. P., and Garfin, S. R. Application of the halo device for
immobilization of the cervical spine utilizing an increased torque pressure. J.
Bone Joint Surg. 69A:750, 1987.
2. Young, R., and Thomassen, E. H. Step-by-step procedure for applying a halo
ring.
© MASSON-LITTLE, Brown, SA. Folocoplar sin autorización es un delito.
Orthop. Rev. 3:62, 1974.
Charnley, J. The Closed Treatment of Common Fractures (3rd ed.). Baltimore:

Williams & Wilkins, 1972.
Nickel, V. L., Perry J., Garret, A., and Heppenstall, M. The Halo. J. Bone Joint
Surg. 50A: 1400, 1968.
'■k-iviíS't; réjfcjsaLi - . ..•••
9
EQUIPAMIENTO QUIRÚRGICO Y TÉCNICAS
I. Preparación prequirúrgica.
A. Cirugía programada.
1. Preparar al paciente para que comprenda los riesgos, objetivos y posi-
bilidades de éxito del procedimiento. Idealmente, el paciente o el pa-
riente más próximo deberá conocer la naturaleza del estado del pa-
ciente, el tratamiento propuesto, los tratamientos alternativos, los
riesgos anestésicos, la probabilidad de éxito y los posibles riesgos. Ex-
plicar los vendajes o yesos, programas de rehabilitación y otras nece-
sidades especiales posquirúrgicas. Cuando el paciente ha sido infor-
mado y ha realizado todas sus preguntas, obtener la autorización
quirúrgica firmada.
2. Revisar la técnica de la intervención propuesta. Dado que se trata de
una intervención programada, asegurarse de que el estado del paciente
presenta las indicaciones correctas para la intervención propuesta. Co-
nocer la anatomía y los abordajes quirúrgicos de la zona que hay que
operar. Planificar cuidadosamente la intervención con las alternativas
adecuadas para reducir la duración de ésta. Asegurarse de contar con
todo el material específico, implantes, ayuda y tiempo necesario. Com-
pletar todo estudio de plantillas de radiografías y esquemas preopera-
torios necesarios (27).
B. Antes de la cirugía.
L Preparación quirúrgica. Comprobar que la exploración física, radio-
grafía de tórax, electrocardiograma, hematócrito y demás estudios pre-
operatorios no contraindican la cirugía. Indicar, cuando fuere preciso,
la
reserva de sangre, profilaxis antitetánica y la medicación especial. Si se
planifica la intervención de una extremidad, asegurarse de que las uñas
están correctamente cortadas y limpias. Tener al paciente, familiares y
sistemas de soporte preparados para las necesidades posquirúrgicas.
2. Antibióticos (1).
a. Los antibióticos preoperatorios se administrarán en la cirugía aso-
ciada a un alto riesgo de infección postoperatoria de la herida, lo
que significa, en la colocación de cualquier tipo de material, cuando
se produzcan grandes hematomas o espacios muertos, cuando se
prevea que la duración de la intervención será superior a 2 horas o
en las intervenciones sobre hueso, articulaciones, nervios o tendo-
nes. Varios estudios han mostrado el efecto beneficioso de la anti -
bioticoterapia antes y después de la intervención que afecte los te-
jidos musculoesqueléticos (1,11,30,42). Véase el capítulo 1 para la
utilización de los antibióticos en las heridas abiertas o en la «ciru-
gía sucia».
b. Es importante la duración de la antibioticoterapia, así como su dosis.
Idealmente, el nivel de antibiótico debería ser mayor cuando el man-
123
güito de isquemia esté inflado o se haya formado el hematoma qui-

rúrgico (potencial medio de cultivo). Por ello, los antibióticos deben
administrarse antes de la intervención. Dado que los mayores nive-
les plasmáticos con la administració r! IV se alcanzan
inmediatamente,
el momento idóneo para administrar los antibióticos IV es en el área
preoperatoria o en el quirófano 10-15 min antes de inflar el manguito
o antes de iniciar la incisión quirúrgica. Algunos cirujanos que creen
que la concentración tisular del antibiótico es más importante que los
niveles plasmáticos, administran la primera dosis aproximadamente
2-6 horas antes de la intervención. Además, los antibióticos se read-
ministran en los intervalos recomendados durante todo el acto qui-
rúrgico, excepto cuando se haya empleado un manguito. El cirujano
debe ser consciente del efecto de la pérdida sanguínea sobre los ni-
veles del antibiótico. Si la pérdida sanguínea equivale a la mitad del
volumen del paciente, también se perderá cerca de la mitad de la can-
tidad efectiva del antibiótico. El intervalo entre las dosis recomen-
dadas para este paciente deberá acortarse a la mitad,
c. Los autores recomiendan el uso de una cefalosporina, bactericida
frente a la mayoría de agentes que se encuentran en las heridas in-
fectadas tras la cirugía musculoesquelética. Si los antibióticos se in-
terrumpen en el primer o segundo día del postoperatorio, incluso
en presencia de una leve febrícula, se minimizan los problemas de
superinfección y los efectos adversos de los antibióticos. Los anti-
bióticos recomendados están listados en la tabla 9-1.
Tabla 9-1. Antibióticos recomendados para la cirugía en pacientes con alto

riesgo
de infección (traumatismo abierto, ciruoía ósea articular, tendinosa,
ligamentosa
Antibióticos Dosis y nerviosa)®
Contraindicaciones
bactericidas para adultos importantes Posibles complicaciones
Cefazolina6 1-2 g cada 6-8 Los antecedentes de
Las cefalosporinas ocasio-
horas reacción anafiláctica a nalmente provocan falsos
la penicilina precisan positivos en la reacción de
un cuidadoso empleo; la orina con el Clinitest y
en la insuficiencia re- rara vez ocasionan discra-
nal, la dosis debe ajus- sias hemáticas, anemias
tarse al aclaramiento hemolíticas claras o disfun-
de creatinina ción renal; con frecuencia
la cefalotina causa un test
de Coombs positivo
Vancomici- 1 g inicialmenteCon
y deterioro de la fun- La rápida administración IV
na=
posteriormen- ción renal, la dosis puede ocasionar hipoten-
te 500 mg cada debe ajustarse al acla- sión, que puede ser espe-
6 horas ramiento de creatinina cialmente peligrosa durante
del paciente la inducción de anestesia;
por ello, administrar a un
ritmo no superior a 10 mg/
min
aL:>s antibióticos se administrarán inmediatamente en el postoperatorio y
posteriormente una do-
sis (>V) o más a las 24-48 horas de la intervención.
“La cefazolina también puede administrarse intramuscular.
'Para hospitales en los que el Staphylococcus aureus y el S. epidermidis causan con
frecuencia
Equipamiento quirúrgico y técnicas 125
3. Los pacientes que han sido tratados durante largo tiempo con esferoi-
des necesitan ajustar su dosis de esferoides cuando se someten a ciru-
gía o a otra situación de estrés importante. El siguiente es el régimen
ma's simple publicado que han encontrado los autores (7).
a. El día de la intervención administrar succinato sódico de hidrocor-
tisona, 100 mg IV, junto a la medicación prequirúrgica.
b. Emplear la misma dosis el primer día del postoperatorio.
c. Emplear 50 mg de hidrocortisona el segundo día del postoperato-
rio.
d. Emplear 25 mg de hidrocortisona el tercer día del postoperatorio y
continuar sólo con la dosis diaria oral habitual del paciente.
4. Cirugía en pacientes con diabetes mellitus insuiinodependientes.
a. Por la mañana, antes de la intervención, el paciente deberá omitir
el desayuno y tomar la mitad de su dosis habitual de insulina vía
SC.
b. Tras la intervención, monitorizar los niveles de glucemia, cada 4-6
horas. La siguiente escala móvil resulta de utilidad: si la glucemia
es
superior a 350 mg/dl, administrar 15 unidades de insulina rápida
SC.
Si el nivel excede los 250 mg/dl. proporcionar 10 unidades de insu-
lina rápida SC.
c. Volver a la dosis habitual de insulina del paciente tan pronto como
éste vuelva a sus niveles normales de actividad y a su dieta habitual.
5. Cirugía en hemofílicos (2, 34).
a. Para un estudio de los tipos de hemofilia y métodos de reposición
del factor deficitario, véase el capítulo 1, VI.
b. El tratamiento del paciente hemofílico tributario de cirugía
requiere
estudios precisos de los niveles de los factores y estudios previos de
supervivencia de los factores que deben reponerse para conocer el
efecto de los inhibidores y la vida media en un paciente determi-
nado. Tratar de alcanzar el 100 % del nivel plasmático antes de ad-
ministrar los anestésicos para la intervención. Mantener el nivel al
60 % del normal durante los 4 primeros días y sobre el 40 % du-
rante los 4 días siguientes. Un nivel del 100 % también es necesario
para la manipulación de una articulación bajo anestesia y para la
ablación de agujas. Un nivel del 40 % es preciso para la retirada de
MASSON-UTTLE, Brown, S.A Fotocopiar sin autorización es un delito.
los puntos de sutura. Se mantienen niveles del 20 % para la fisiote-

rapia postoperatoria durante 4-6 semanas tras intervenciones ma-
yores articulares. Cuarenta unidades de factor por kilogramo de
peso administrado justo antes de la anestesia (salvo que los estudios
de supervivencia previos a la intervención muestren que son nece-
sarias dosis mayores) suelen alcanzar cerca del 100 % de los nive-
les plasmáticos del factor.
C. Día de la intervención.
1. Asegurarse de que la anestesia es la adecuada en cuanto a la duración,
relajación y posibilidad de colocar al paciente correctamente (21,24).
Supervisar la posición, preparación y el campo para que la planifica-
ción se pueda llevar a cabo sin dificultad (23). Mientras el ayudante
prepara al paciente, el cirujano puede ir a la mesa de instrumentación
con la instrumentista para revisar todo el instrumental y material
necesario. El cirujano también puede indicar qué puede ser necesario
si se presenta alguna complicación. La idea consiste en asegurarse de
que todo el material es útil, repasar la intervención mentalmente y
preparar a la enfermera para que el médico y ésta puedan trabajar
jun-
tos eficientemente. Véase apéndice E para la posición del paciente
y preparación del campo. Véase 3.c. en relación con la preparación
de la piel.
126 Manual de terapéutica drtopédica aguda
2. Manguitos neumáticos (16,19, 35, 36, 38).

a. Cuando se va a emplear un manguito, el aparato necesario incluye
una primera vuelta de material blando de una medida correcta. Ele-
gir un manguito cuya anchura cubra un tercio del brazo del
paciente.
Comprobar los tubos por si hubieran fugas. El manguito debe tener
una válvula de liberación, pues un exceso de presión puede provo-
car parálisis. El sistema de insuflación debe permitir alcanzar rápi-
damente la presión deseada.
b. Planificar la intervención para minimizar el tiempo quirúrgico y, en
consecuencia, el tiempo de manguito (17). El tiempo máximo de se-
guridad convencional de insuflación del manguito es de 2 horas. El
manguito debe aplicarse sobre el brazo o muslo, pero no sobre el
an-
tebrazo o pierna. No hay evidencias de que el almohadillado entre
elmanguito y lapielseade alguna utilidad y este almohadillado puede
causar pliegues cutáneos. Colocar una lámina de plástico de borde
adhesivo sobre la piel distal al manguito y cubrir el aparato como
se
muestra en la figura 9-1, evitando de este modo que las soluciones
para la preparación cutánea se introduzcan bajo el manguito.
Vaciar
el ¡echo vascular del miembro mediante una venda de goma de Es-
marc!' o la elevación de la extremidad por encima del nivel del co-
razón del paciente durante 60 seg antes de insuflar el manguito. La
venda de goma no deberá emplearse en los casos de tumores ni in-
fecciones. La flexión de la rodilla o el codo antes de inflar el man-
guito permite colocar la extremidad en posición, suturar más fácil-
mente y previene la posible complicación de una ruptura muscular,
que puede producirse por una flexión forzada de un músculo fijado
Fig. 9-1. Aplicación del manguito neumático.

por el manguito. Insuflar rápidamente hasta la presión deseada, que

es 175-250 mm Hg en la extremidad superior, dependiendo de la cir-
cunferencia del brazo y de la presión sanguínea sistòlica del
paciente,
y de 250-350 mm Hg en la extremidad inferior, dependiendo del diá-
metro del muslo (26,35). La presión tisular es siempre algo menor
que la del manguito, pero en una circunferencia de 30 cm es pró-
xima al 100%, descendiendo al 70% en una circunferencia de
60 cm (16,25,26,35,40). Las presiones serán menores en niños. In-
mediatamente tras el desinflado, retirar el material para evitar la
congestión venosa por la constricción proximal de la extremidad. Es
importante recordar que si el manguito se desinfla y se insufla de
nuevo durante la intervención, el tiempo de inversión de la isque-
mia producida es proporcional al tiempo de manguito; esto es, se
necesitan aproximadamente 20 min para la recuperación tras 2 ho-
ras de manguito. Además, los efectos del manguito tienen lugar más
rápidamente tras su uso repetido y existe, probablemente, una suma
de estos efectos. Se emplearán dos manguitos cuando se precise
anestesia IV (28). Recordar que las variaciones individuales como
la edad, aporte vascular de la extremidad, estado de los tejidos y pa-
tología vascular (17) influyen en la tolerancia al uso del manguito.
En general, evitar el empleo del manguito en traumatología, excepto
cuando se precise de la disección próxima a nervios principales.
c. Las complicaciones del manguito incluyen ampollas y quemaduras
químicas cutáneas (por las soluciones empleadas para la desinfec-
ción cutánea que se filtra bajo el manguito), inflamación, rigidez y
parálisis. Se han demostrado cambios electromiográfico? tras el uso
del manguito, incluso dentro del margen de tiempo de seguridad (41
).
3. El siguiente listado es un resumen de la Occupational Safetv and He-
alth Administration (OSHA) regulación n.° 1920, «Bloodborne Pat-
hogens», resaltando las responsabilidades del médico y del equipo:
a. Lavarse las manos inmediatamente después de quitarse los guantes.
b. Lavar (con agua y jabón) cualquier zona de la piel expuesta (o mem-
branas mucosas) inmediatamente (o tan pronto como sea posible)
tras el contacto con sangre o materiales potencialmente infectados.
c. No doblar, cortar, reutilizar o retirar agujas u otros objetos punzan-
© MASSON-LITTLE Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tes. Si la única solución posible es la recuperación, realizarla me-

diante la utilización de extractores.
d. No comer, beber, fumar, aplicarse cosméticos, pintalabios o lenti-
Uas en las zonas de trabajo donde exista una posibilidad razonable
de exposición ocupacional.
e. Realizar todos los procedimientos que engloben sangre o material
potencialmente infectado para minimizar la pulverización y salpi-
caduras.
f. Si es posible la contaminación externa del contenedor de trans-
porte (o existe el riesgo de posibles perforaciones), colocar el ma-
terial potencialmente infectado en un segundo contenedor para pre-
venir la fuga cuando se coja.
g. Emplear un equipo de protección personal como guantes, mascari-
llas, batas, polainas, etc. en situaciones que comporten un riesgo de
exposición a sangre y materiales potencialmente infectados.
h. Tras una exposición completa se notificará ei incidente indicando la
vía de exposición y la fuente del paciente. Se obtendrá un tubo con
la sangre del paciente y se mantendrá hasta conseguir el consenti-
miento de éste. Se avisará al personal para realizar las pruebas
como
se ha indicado.
por el manguito. Insuflar rápidamente hasta la presión deseada, que

es 175-250 mm Hg en la extremidad superior, dependiendo de la cir-
cunferencia del brazo y de la presión sanguínea sistòlica del
paciente,
y de 250-350 mm Hg en la extremidad inferior, dependiendo del diá-
metro del muslo (26,35). La presión tisular es siempre algo menor
que la del manguito, pero en una circunferencia de 30 cm es pró-
xima al 100%, descendiendo al 70% en una circunferencia de
60 cm (16,25,26,35,40). Las presiones serán menores en niños. In-
mediatamente tras el desinflado, retirar el material para evitar la
congestión venosa por la constricción proximal de la extremidad. Es
importante recordar que si el manguito se desinfla y se insufla de
nuevo durante la intervención, el tiempo de inversión de la isque-
mia producida es proporcional al tiempo de manguito; esto es, se
necesitan aproximadamente 20 min para la recuperación tras 2 ho-
ras de manguito. Además, los efectos del manguito tienen lugar más
rápidamente tras su uso repetido y existe, probablemente, una suma
de estos efectos. Se emplearán dos manguitos cuando se precise
anestesia IV (28). Recordar que las variaciones individuales como
la edad, aporte vascular de la extremidad, estado de los tejidos y pa-
tología vascular (17) influyen en la tolerancia al uso del manguito.
En general, evitar el empleo del manguito en traumatología, excepto
cuando se precise de la disección próxima a nervios principales.
c. Las complicaciones del manguito incluyen ampollas y quemaduras
químicas cutáneas (por las soluciones empleadas para la desinfec-
ción cutánea que se filtra bajo el manguito), inflamación, rigidez y
parálisis. Se han demostrado cambios electromiográficos tras el uso
del manguito, incluso dentro del margen de tiempo de seguridad (41
).
3. El siguiente listado es un resumen de la Occupational Safetv and He-
alth Administration (OSHA) regulación n.° 1920, «Bloodborne Pat-
hogens», resaltando las responsabilidades del médico y del equipo:
a. Lavarse las manos inmediatamente después de quitarse los guantes.
b. Lavar (con agua y jabón) cualquier zona de la piel expuesta (o mem-
branas mucosas) inmediatamente (o tan pronto como sea posible)
tras el contacto con sangre o materiales potencialmente infectados.
c. No doblar, cortar, reutilizar o retirar agujas u otros objetos punzan-
MASSON-LITTLE Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tes. Si la única solución posible es la recuperación, realizarla me-

diante la utilización de extractores.
d. No comer, beber, fumar, aplicarse cosméticos, pintalabios o lenti-
Uas en las zonas de trabajo donde exista una posibilidad razonable
de exposición ocupacional.
e. Realizar todos los procedimientos que engloben sangre o material
potencialmente infectado para minimizar la pulverización y salpi-
caduras.
f. Si es posible la contaminación externa del contenedor de trans-
porte (o existe el riesgo de posibles perforaciones), colocar el ma-
terial potencialmente infectado en un segundo contenedor para pre-
venir la fuga cuando % coja.
g. Emplear un equipo de protección personal como guantes, mascari-
llas, batas, polainas, etc. en situaciones que comporten un riesgo de
exposición a sangre y materiales potencialmente infectados.
h. Tras una exposición completa se notificará ei incidente indicando la
vía de exposición y la fuente del paciente. Se obtendrá un tubo con
la sangre del paciente y se mantendrá hasta conseguir el consenti-
miento de éste. Se avisará al personal para realizar las pruebas
como
se ha indicado.
i. Se recomienda la inmunización frente al virus de la hepatitis B

(VHB) para todo el personal.
4. Prevención de la infección de las heridas quirúrgicas (15,29).
a. Las maniobras realizadas en quirófano están encaminadas a dismi -
nuir la infección. A pesar de las mejores intenciones, persiste la con-
taminación de la herida con la subsecuente infección. Normalmente
se reconoce que la mayoría de las heridas se contamiran aunque,
generalmente, sólo aquellas con tejidos aesvitalizados o cuerpos ex-
traños acaban realmente infectándose. Un estudio de 50 interven-
ciones sobre las posibles fuentes del estafilococo coagulasa-positivo
que contamina las heridas quirúrgicas revela que el 68 % de las he -
ridas tenían bacterias presentes sólo en el aire; el 50 % eran micro-
organismos que se hallaban en la nariz, vías respiratorias altas o piel
del paciente; en el 14 % de los casos, el agente era de la nariz o de
las vías respiratorias altas del equipo quirúrgico, y el 6 % de las he -
ridas presentaban organismos de las manos del equipo quirúrgico.
La máxima contaminación se produce precozmente en el acto qui-
rúrgico cuando existe una considerable cantidad de aire circulante
causada por el personal que se mueve por el quirófano. Una vez re-
posado el aire, la tasa de contaminación decrece, pero un tiempo de
exposición prolongado aumenta la contaminación. Es importante
mantener al mínimo el tráfico dentro del quirófano, caminar lenta -
mente y evitar mover el aire con rápidas aperturas de puertas, ta-
llas, toallas, etc.
b. Los estudios muestran una considerable variación en la eficacia de
la filtración de las diferentes mascarillas (13,14). Las mascarillas de
tela tienen una eficacia en la filtración de organismos bacteriológi-
cos de sólo el 50 % y rara vez se emplean. Muchas de las mascari-
llas disponibles tienen una eficacia superior ai 94 %. Las mascari-
llas sin fibra de cristal son, probablemente, más seguras. Un uso
prolongado (un promedio de 4,5 horas de intervención) y el empleo
de mascarillas húmedas no perjudica su eficacia de filtración, ex-
cepto en las mascarillas de tela. Dado que las mascarillas trabajan
por un principio de filtrado, la doble mascarilla puede incrementar
la contaminación del aire con bacterias, ya que el transporte del aire
por la doble mascarilla es más difícil y se fuerza al aire a escapar por
los lados de la mascarilla sin ser filtrado.
c. Aunque la contaminación a partir del aire es con mucho la fuente
más importante, también se produce la contaminación a partir de la
piel. Incluso con el uso de tintura yodada al 1 o 2 %, las zonas pro-
fundas de la epidermis no están libres de bacterias. Con una con-
centración del 1 % no se han producido casos de irritación cutánea.
Si se emplea una concentración mayor, el exceso yodado se retirará
con alcohol tras 30 seg. Un lavado con povidona yodada de 5 min
es tan efectivo como uno de 10 min a la hora de reducir la cantidad
de bacterias de la piel y de mantenerlas a niveles bajos durante
8horas. Un desinfectante cutáneo de povidona yodada al 7,5 % (Be-
tadine®) produce el 0,75 % de yodina aprovechable. Trabajos más
recientes muestran que el gluconato de ciorhexidina puede ser el ja-
bón de elección tanto para el cirujano como para el pacinte (33). Un
estudio comparativo entre el hexaclorofeno, la povidona yodada y
la ciorhexidina indica que la última es probablemente la más efec-
tiva. Tuvo lugar el 99,9 % de reducción en la flora bacteriana resis-
tente tras un lavado de 6 min con ciorhexidina. La reducción de la
flora de las manos enguantadas se mantuvo durante las 6 horas de
ia prueba. Además, la farmacología de la clorhexidina es más efec-

tiva frente a microorganismos grampositivos y gramnegativos, in-
cluyendo la Pseudomonas aeruginosa.
d. Entallado de la extremidad. Las tallas de plástico no eliminan com-
pletamente la piel del paciente como posible fuente de infección
(14). Cubrir la extremidad tai y como se describe en el apéndice E.
e. Los procedimientos intraoperatorios para prevenir la infección
postoperatoria de la henda incluyen la eliminación de grandes co-
lecciones de sangre. Un hematoma representa un excelente campo
de cultivo potencial. Los drenajes aspirativos se emplean cuando se
prevea una persistencia del sangrado en el interior de la herida. Las
heridas quirúrgicas se irrigan cuidadosamente para eliminar cual-
quier residuo potenciaimente contaminado antes de suturarlas. Ex-
perimentos in vitro empleando bacitracina, 50.000 unidades, más
sulfato de polimixina B, 50 mg, en 11 de suero salino o de Ringer
lactato mostró que el 100 % de Staphylococcus aureus, Escherichia
coli, Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa eran eliminados tras
1 min de exposición a la solución antibiótica (37). El Staphylococ-
cus epidermidis también se elimina. Sólo el Proteus mostró una re-
sistencia significativa a esta irrigación antibiótica (sólo entre el 3 y
el 22 % fueron eliminados). Los Proteus son infrecuentes como
causa de una infección postoperatoria inmediata en la cirugía
musculoesquelética. a no ser que las heridas estén previamente con-
taminadas o infectadas. Los datos indican que la irrigación de las
heridas quirúrgicas con una solución de bacitracina y sulfato de po-
hmixina B o bacitracina y neomicina puede ayudar a disminuir la
incidencia de las infecciones postoperatorias (5). Un gran número
de pacientes son hipersensibles a la neomicina, por lo que su em-
pleo es desalentador. Desgraciadamente, la polimixina B a veces es
difícil de conseguir del fabricante. En estos casos, algunos cirujanos
emplean Betadine® diluido como irrigación antibiótica tópica. Los
pulverizadores son una fuente de contaminación bacteriana, por lo
que no deberían emplearse (4).
f. La incidencia de infección aumenta en las heridas abiertas durante
más de 2 horas. No está claro si es resultado de la exposición pro-
longada al aire, fallo de las mascarillas, contaminantes cutáneos o
un traumatismo mayor de las heridas.
<& MASSON-LITTLE, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
g. Los sistemas de flujo laminar del aire parecen ser un medio efectivo
para reducir las tasas de infección postoperatoria mientras el flujo
del aire se mantenga laminar o en línea aerodinámica a través del
campo quirúrgico (p. ej., cirugía de la cadera). Estos sistemas no son
efectivos si, por ejemplo, el aire se vuelve turbulento en el campo
quirúrgico debido a la posición que ocupa el personal dentro de la
sala (p. ej., cirugía de la rodilla) (22).
h. Los sistemas de vacío de la indumentaria son efectivos, pero incó-
modos y caros. Se suelen emplear para proteger al equipo quirúr-
gico de infecciones en pacientes de alto riesgo.
i. Siempre que la infección de la herida quirúrgica se produzca en una
intervención limpia y sin complicaciones, valorar el cultivo nasal de
todos los presentes durante la intervención.
5. Hipertermia maligna (18).
a. Fisiopatología. El órgano diana en la hipertermia maligna es el.mús-
culo esquelético. Ciertos desencadenantes, como la administración
de halotano o succinilcolina. precipitan la liberación de calcio por
parte de los depósitos cálcicos (retículo sarcoplasmático) de la cé-
130 Manual ae terapéutica ortopédica aguda
lula muscular. El transporte anormal del calcio provoca contraccio-

nes sarcoméricas recurrentes y la consecuente rigidez muscular. El
metabolismo se acelera, causando calor y un aumento en la pro-
ducción de dióxido de carbono (C0 2) con una aceleración en el con-
sumo del oxígeno. La temperatura corporal aumenta.
b. Historia. El síndrome potencialmente fatal es una enfermedad me-
tabòlica autosómica dominante. En el 40 % de los casos, fue el or-
topeda el primero en encontrar esta patología. La incidencia en Es-
tados Unidos es de aproximadamente 1:1.000. El síndrome se asocia
más frecuentemente a pacientes que presentan malformaciones
con-
génitas y anormalidades musculoesqueléticas: cifosis, escoliosis,
hernia, recidivas de luxaciones, pie zambo, ptosis o estrabismo. La
hipertermia maligna puede ocurrir en cualquier edad, aunque es
más
frecuente en individuos jóvenes con gran masa muscular. Tras la
ex-
posición a un anestésico (u otro factor estresante), la temperatura
corporal aumenta rápidamente.
c. Exploración. Un rápido aumento de la temperatura corporal se de-
tecta precozmente. Con frecuencia se producen arritmias
cardíacas,
que pueden progresar hacia la taquicardia ventricular y terminar
en
una fibrilación ventricular que cause la muerte del paciente. La cal
sodada del depósito del ventilador (canister) puede volverse azul y
caliente. Las contracciones musculares tetánicas están presentes en
el 60 % de los casos. Como en muchas otras patologías en ortope-
dia, el diagnóstico precoz es crucial. Es obligado el control de la
tem-
peratura y la monitorización electrocardiográfíca durante la inter-
vención. Un aumento de 1°C de la temperatura (incluso a partir de
una hipotermia inicial), taquicardia, hipertonía de la musculatura
esquelética, hipe/ventilación inexplicable, aumento de la tempera-
tura de la cal sodada del depósito del ventilador, sangre oscura, su-
doración y cianosis indican de una posible hipertermia maligna.
d. Tratamiento.
(1) Prevención.
(a) Conseguir una cuidadosa historia personal y familiar, in-
quiriendo especialmente sobre las experiencias fatales o
próximas a éstas tras estrés emocional, físico, traumático
o quirúrgico o referente a familiares que murieron en si-
tuaciones poco claras.
(b) Administrar dantroleno oral profiláctico en dosis de 2,2 mg/
kg de peso (intervalo de 2-4 mg/kg de peso) a las 12 y 4 ho-
ras antes de la inducción anestésica, siempre que la histo-
ria sea positiva.
(c) Evitar el uso de halotano (Fluothane®) y succiniicolina
(Anectine®) en pacientes de alto riesgo.
(2) Actuación ante un síndrome de hipertermia maligna en evolu-
ción.
(a) Interrumpir inmediatamente todos los agentes anestésicos
y relajantes musculares y finalizarla intervención tan
pronto
como sea posible.
(b) Hiperventilación con oxígeno.
(c) Emplear bicarbonato sódico IV, 4 ml/kg de peso y repetir si
fuese necesario hasta que los gases sanguíneos se acerquen
i
I
j (e) Tratar la hiperpotasemia con aproximadamente 50 mg de
glucosa IV con 50 unidades de insulina.
I (f) Controlar las arritmias con procainamida.
(g) Enfriar al paciente mediante inmersiones en agua fría y
i exponerlo a un ventilador eléctrico para facilitar la evapo-
ración. Es beneficiosa la administración de suero salino o
' Ringer lactato refrigerados. Mantener los procedimientos
■ de enfriamiento hasta que la temperatura del cuerpo sea in-
ferior a los 38 °C.
I (h) El dantroleno IV (aproximadamente 12 mg/kg de peso) es
uno de los puntos principales del tratamiento y probable-
| mente actúa reduciendo la salida del calcio del retículo
sar-
coplasmático al mioplasma.
1 (i) Es importante la monitorizadón mediante el electrocardio-
grama y medidones de la presión venosa central, gasome-
tría arterial cada 10 min, volumen y calidad del flujo renal,
electrólitos séricos, glucosa, transaminasa glutámico-oxala-
cética (GOT), creatinfosfocinasa (CPK) y nitrógeno ureico
sérico (BUN).
(j) Signos pronósticos favorables son el despertar del coma (a
menudo anundado por una agitadón), recuperación de los
reflejos y de la temperatura normal, reducción de la fre-
cuencia cardíaca, mejoría del flujo renal y recuperación de
la condencia.
e. Complicaciones.
(1) La debilidad y fatiga persisten durante meses.
(2) La muerte debida a la fibrilación ventricular puede ocurrir 1 o
2 horas tras el inido de la patología. Si la muerte se produce más
tarde, entonces suele ser resultado del edema pulmonar, tras-
tornos de la coagulación o alteraciones importantes de los elec-
trólitos y de) equilibrio áddo-base. Si el pariente muere tras va-
rios días en coma, la causa suele ser la insuficiencia renal o las
lesiones cerebrales.
n. Instrumentos del quirófano de traumatología y su utilización.
A. Introducción. Una buena parte del material de las secciones restantes de
este capítulo fue modificado a partir de un curso de habilidad psicomotora
organizado originalmente porF.G. Lippert III, M.D. para los residentes de

la University of Washington Department of Orthopaedic Surgery.
B. Técnicas para comprobar la fundón de aprehensión del material quirúr-
gico (32). El mal estado de instrumentos de alta calidad es, a menudo, el
resultado directo de su mal uso. Los fórceps, hemostatos, agujas y clamps
con frecuencia se emplean incorrectamente en rirugía ortopédica. Pueden
dañarse con agujas, clavos, tomillos y placas cuando las tenazas no se em-
plean de forma correcta. También pueden estropearse al pinzar gasas grue-
sas, tubos, agujas, etc.
L Es extremadamente incómodo para el rirujano y peligroso para el pa-
ciente cuando un fórceps o un hemostato se abre. Este percance se debe
a la mala alineación de las horquillas, al desgaste de los dientes del cie-
rre o a la falta de tensión en el vástago.
a. Iniciar la comprobadón por la alinearión visual de la horquilla me-
diante el cierre suave del fórceps. Si la horquilla se superpone, no
está alineada. En los fórceps dentados mirar si el engranaje de los
dientes funciona correctamente. Además, tratar de mover el instru-
mental con el fórceps abierto y sujetando un vástago en cada mano.
Si existe un considerable juego o está muy flojo, la horquilla estará

mal alineada y el fórceps necesita ser reparado.
b. Para comprobar el trinquete de los dientes del instrumental cerrar
el fórceps sólo por el primer diente. Se produce un chasquido Su-
jetar el material por el cierre y golpear suavemente e! trinquete con-
tra un objeto sólido. Si el fórceps se ab:e de golpe, está defectuoso
y necesita reparación.
c. Comprobar la tensión entre los vastagos xned jante el cierre de la
hor-
quilla hasta que apenas contacten. En este punto debe haber una dis-
tancia de 0,3 o 0,15 cm entre el trinquete de dientes de cada vastago.
2. Comprobar el funcionamiento del portaagujas, primero cogiendo la
aguja entre los dientes del fórceps y cerrando el material hasta el se-
gundo diente del trinquete. Si la aguja puede moverse fácilmente con
la mano, retirar el instrumental para su reparación. Cuando el instru-
mento es nuevo, ia aguja se sostiene firmemente en el primer diente
del trinquete durante un tiempo considerable. Portaagujas como Crile,
Wood, Derf o Halsey, empleados en cirugía plástica, deberían sujetar
al menos una sutura de 6-0. Portaagujas como Castroviejo o Kalt su-
jetarían suturas de 7-0.
C. Instrumentos de exposición quirúrgica.
1. Existen diversos métodos para comprobar la eficacia de las tijeras qui-
rúrgicas. Las tijeras de disección de tipo Mayo o Metzenbaum cortan
cuatro capas de gasas con ia punta de sus hojas. Tijeras más pequeñas
(menores de 10 cm de longitud) deberían cortar dos capas. Todas las
tijeras deberían tener un tacto fino y suave, y requerir una mínima pre-
sión para que sus hojas corten correctamente. La acción de las tijeras
no debe ser ni muy suave ni muy dura. Revisar la punta de las tijeras
por si están melladas o muy afiladas.
2. Periostótomos.
a. Los periostótomos son instrumentos diseñados para desnudar (o le-
vantar) el periostio del hueso. Como este material se empuja a lo
largo de la superficie del hueso, se levantan los tejidos blandos de
éste. Por ello, los periostótomos son instrumentos de disección roma
y están diseñados para seguir las superficies óseas sin ahondar en el
hueso ni profundizar en los tejidos blandos. También son útiles para
la separación roma de otros planos tisulares, como en la exposición
de la cápsula articular de la cadera. El empleo del periostótomo es
más satisfactorio en las áreas en que los planos de los tejidos no es-
tán firmemente adheridos. En las inserciones óseas de los ligamen-
tos o cápsula, las fibras de colágeno se sumergen profundamente en
el hueso por lo que el periostótomo no se desliza en la interfase de
tejidos; la disección aguda con un bisturí es más apropiada en esta
zona. En la fijación de una fractura, ¡a denudación perióstica, que
puede afectar negativamente el aporte sanguíneo y la consolidación
del hueso, si es posible, deberá ser mínima.
b. Los periostótomos son de diferentes medidas y formas. Pueden ser
estrechos o anchos. Los cantos afilados permiten la inserción del ins-
trumento en los planos tisulares o bajo el periostio. Además, los can-
tos de la hoja son redondeados para evitar lesiones cuando se aplica
la presión en la porción central de la hoja.
c. La técnica de ia incisión del periostio con un bisturí antes de em-
plear el periostótomo es útil para lograr unos bordes bien definidos.
Cuando se empieza a levantar el periostio del hueso, la primera re-
gla de seguridad siempre es mantener la hoja contra el hueso. Si se
permite que el instrumento se deslice hacia los tejidos blandos, pue-
den lesionarse los vasos y nervios. Es importante emplear amoas

manos siempre que sea posible para tener una presión estable del
instrumental y un buen control. Un suave movimiento de balanceo
miéntras avanzamos la hoja produce mejores resultados (fig. 9-2).
Aunque los periostótomos no necesitan estar afilados de forma
tan
aguda como los osteótomos, precisan algo de capacidad de penetrar
en los tejidos para ser más efectivos. No obstante, no estarán tan afi-
lados como para cortar los tejidos blandos en vez de levantarlos,
d. Guía para la selección y utilización del material.
(1) Seleccionar el tamaño correcto. Generalmente, emplear un
periostótomo pequeño para los huesos pequeños y uno grande
en los huesos de gran tamaño.
(2) Elegir la forma correcta. Normalmente, el periostótomo afi-
lado se emplea para levantar el periostio y el periostótomo re-
dondeado para disecar los tejidos blandos.
(3) El periostótomo se corta con un bisturí.
(4) El canto del periostótomo se emplea para rechazar los bordes
del periostio.
(5) El periostio se levanta de forma uniforme sin romperlo.
(6) El periostótomo se mantendrá en el hueso.
(7) No lesionar el hueso con el periostótomo.
(8) Aplicar un movimiento de balanceo mientras se avanza con el
periostótomo.
(9) Se emplean las dos manos, una con la que se aplica la fuerza y
otra para proporcionar estabilidad.
(10) Debe evitarse penetrar en los tejidos blandos con el periostó-
tomo.
(11) Aplicar una técnica cuidadosa.
D. Instrumentos de corte óseo: osteótomos, gubias y mazos.
L La diferencia principal entre un osteótomo y un escoplo es que el os-
teótomo está biselado por ambas caras, mientras que el escoplo lo está
sólo por un lado (fig. 9-3).
© MASSON-LITTLE, Brown, S.A. Folocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 9-2. Empleo correcto del periostótomo de borde afilado. (Modificado de Spolek,
G. Fecha no publicada, 1974.)
Fig. 9-3. Diferencias entre un osteótomo y un escoplo. A) Escoplo. B) Dos tipos de

os-
teótorros.
El término osteótomo está formado por osteo, que significa «hueso»,

y tome, que significa «cortar»; el objetis o de este instrumento es cor-
tar el hueso. El corte se deberá practicar bajo un excelente control; de
lo contrario, podría astillarse el hueso. Existen osteótomos de dife-
rentes formas y tamaños. Existe diferentes tipos de mangos para las di-
ferencias de sujeción y superficies de impacto.
2. Selección del instrumento.
a. Los escoplos se emplean para retirar ¿1 hueso de alrededor de los
tornillos y placas en lugar del osteótomo, dado que pueden ser afi-
lados más fácilmente cuando sus bordes se mellan al golpear contra
el metal. Es mejor mantener un juego de escoplos específicamente
para retirar los implantes metálicos.
b. Los osteótomos se emplean para cortar el hueso y obtener injertos
osteoperiósticos. En los procesos de artrodesis, se emplean para eli-
minar el cartílago y el hueso subcondral, así como para la «decorti-
cación» de la superficie ósea pára la consolidación con injerto.
c. Las gubias proporcionan tiras de injerto óseo esponjoso de la cresta
ilíaca. También se emplean para limpiar del cartílago y del hueso
subcondral la superficie articular cóncava.
d. Los mazos se emplean para proporcionar potencia para conducir las
herramientas anteriores a través del hueso y el cartílago.
3. Técnica correcta.
a. La mano dominante se emplea para asir el mazo, que golpea la base
del instrumento y lo dirige a través del hueso. Mientras se golpea el
osteótomo a través del hueso de mayor densidad, se notará que el
sonido se vuelve agudo y que el osteótomo recorre una corta dis-
tancia con cada golpe. Además, hay una compresión del osteótomo,
por lo que éste se mueve menos libremente. Esta compresión es in-
dicativa de que el hueso está a más tensión, por lo que está a punto
de producirse el estallido de éste. Disminuir la tensión retrocediendo
parcialmente el osteótomo. Ocasionalmente, es necesario retirar el
osteótomo y tomar una nueva dirección o un ángulo ligeramente
equipamiento quirúrgico y técnicas 135
distinto. Con frecuencia es importante hacer una muesca en el hueso

de forma que el corte se dirija directamente hacia ella antes de que
se rompa en una zona no deseada.
b. Las precauciones incluyen evitar que el osteótomo resbale fuera del
hueso o no cortar el hueso de forma brusca de modo que no se hunda
en los tejidos blandos. La mano no dominante sujeta y dirige el os-
teótomo sobre el hueso hasta que éste se impacta, aunque no apli-
que ninguna presión importante sobre el instrumento. Para iniciar
el corte es mejor colocar el osteótomo en ángulo recto con el hueso
y angularlo una vez comenzado el corte. Esta precaución protege
tanto al paciente como las manos del ayudante.
4. Es preciso un apoyo constante a la hora de sujetar el material. La su-
jeción de un osteótomo o de una gubia es un procedimiento crítico y
difícil que debe realizarse con gran cuidado. Si las herramientas se re-
calientan al sujetarlas, se pierde el temple. La pérdida puede recono-
cerse por el color gris azulado del metal frente al color plateado aso-
ciado al acero inoxidable. Además, debe tenerse cuidado al limpiar y
sujetar el material mientras está en la mesa del instrumental para que
sus extremos no dañen otros materiales. Mantenerlos en una caja du-
rante el proceso de esterilización y no colocarlos en un recipiente junto
a otros instrumentos.
E. Sierras y limas óseas. En general, el cirujano debe controlar la amplitud,
dirección, y extensión de la fuerza aplicada sobre la sierra. El empleo de
irrigación con Ringer lactato (o salina) para disminuir el calor siempre está
indicado.
1. El uso correcto de la sierra de Gigli incluye hacer una muesca al ini-
cio, si es posible. El cirujano debe tener cuidado de no dejar caer o en-
redar el cable de la sierra, de mantener el cable a aproximadamente
90° en relación con el hueso, y de emplear los dos tercios centrales de
la sierra mientras aplica una tensión constante y regular. Deberá evi-
tarse el exceso de movimiento corporal. Se recomienda el empleo de
suero salino para disminuir la temperatura.
2. Una lima ósea o raspa suele emplearse para redondear los bordes del
hueso cortado. Se emplearán ambas manos para controlar la dirección
de la herramienta y sólo se aplicará la fuerza hacia delante.
F. Biomecánica general de los tomillos óseos.
1. Los agujeros en el hueso se realizan, generalmente, con el fin de colo-
car tomillos que mantengan los implantes ortopédicos. Es vital una cui-
dadosa selección del equipo y brocas para la colocación de los im-
plantes. La distancia entre las espiras del tomillo y el hueso circundante
es de 0,5 mm. Cualquier fallo del equipo o de la técnica que aumente
drásticamente esta distancia reduce el poder de sujeción de los torni-
llos. Dada la presión a la que muchos implantes trabajan, el poder de
sujeción del tomillo desempeña un papel fundamental. La concentra-
ción de fuerzas que suceden cuando falla un tomillo a la hora de suje-
tar correctamente pueden abocar en un rápido fracaso del implante.
2. Brocas (27).
a. Defectos comunes en el equipo. Dado que las brocas se dan por su-
puestas (la mayor atención se presta al propio implante), las brocas
llegan a quirófano en diversos estados de deterioro.
(1) Una punta roma es uno de los defectos más serios que pasan
inadvertidos. Cuando la punta está afilada, virtualmente, todo
el calor generado se elimina a través de las virutas de hueso for-
madas. Incluso una punta ligeramente roma aumenta drástica-
mente la fricción entre la punta y el hueso. Esta fricción causa
un excesivo calor que puede afectar la resistencia del hueso al-

rededor del agujero y provocar un corte ineficaz, que resulta en
un agujero de mayor tamaño.
(2) Se examinan las espiras buscando estrías y muescas que lesio-
nen las paredes del agujero, provocando un calor excesivo y un
agujero grande.
(3) Una broca con un vastago mellado que no se asienta centrado
en el motor causa los mismos problemas que una broca con la
punta descentrada.
(4) Rechazar ias brocas de tamaño erróneo. Una diferencia de
0,25 mm es suficiente para disminuir el poder de sujeción del
tor-
nillo aunque el aspecto de la inserción del tomillo sea normal.
(5) Una broca torcida provoca las mismas dificultades que una
broca con la punta descentrada. No se puede asegurar si una
broca está torcida sólo mirándola; hay que hacerla rotar en los
dedos. Incluso mínimas angulaciones son problemáticas.
b. Técnica.
(1) Evitar que la punta de la broca se descentre.
(a) Mantener la broca en el punto de penetración y proteger
los tejidos blandos circundantes; emplear una guia para
bro-
cas correcta. Iniciar el agujero perpendicular a la superfi-
cie; una vez que comienza la penetración, cambiar a la di-
rección deseda.
(b) Las brocas quirúrgicas finas son flexibles y, si inadvertida-
mente se mantiene la broca ligeramente apartada de la per-
pendicularidad, podemos inclinar el agujero hacia el lado
contrario, desviando la punta.
(c) Si la broca no se coloca correctamente en el motor o si que-
dan residuos en el cierre o en el vástago, puede descentrarse.
Otro erior es insertar demasiado profunda la broca en el
motor, lo que lesiona ias estrías cuando la broca está muy
apretada. Comprobar las brocas para no encontramos con
estos problemas una vez que empecemos.
(2) Apretar bien el cierre. Si el cierre está flojo, puede rotar la broca
y dañar el vástago.
(3) Poca fuerza (no demasiada fuerza) es un defecto común en la
técnica. Presionar lo suficiente como para proporcionar una
pre-
sión constante a la broca; de otra forma, se pierde más energía
en la fricción que en el corte, causando un calor excesivo.
(4) Evitar la penetración excesiva. Disminuir la velocidad cuando
se note que la punta de la broca penetra (se nota un cambio de
resistencia) y terminar con cuidado. La punta no penetrará más
de 3 mm a través de la cortical opuesta.
(5) Cuando la broca rompa a través de la cortical opuesta, sacarla
rotando en la misma dirección. De esta forma, las virutas se ex-
traen junto a la broca en lugar de permanecer en el interior del
agujero.
(6) Las brocas se lubricarán frecuentemente. Se pueden conseguir
lubricantes quirúrgicos especiales. No utilizar aceite mineral ni
aceite corriente, dado que éstos no son permeables al vapor y
pueden refugiar bacterias y esporas incluso después del
autoclave.
c. Recordar ios siguientes puntos cuando se empleen brocas:
(1) Elegir la broca correcta. Rechazar las brocas romas, melladas,
torcidas, de tamaño excesivo y afiladas incorrectamente. En ge-
neral, utilizar brocas nuevas para cada caso.
(2) Colocar correctamnte la broca en el cierre con la punta de la
broca centrada y ajustado sólo el vástago.
(3) Apretar el cierre suficientemente.
(4) Iniciar el brocado dei agujero perpendicular a la superficie; pos-
teriormente cambiar a la dirección deseada.
(5) Mantener una presión adecuada sobre la broca para favorecer
el corte y producir menos calor.
(6) Mantener una dirección correcta en el agujero y penetrar la cor-
tical opuesta cuidadosamente, con una mínima penetración de
la punta de la broca.
(7) Mantener la broca en rotación mientras se extrae para limpiar
el agujero de restos de hueso.
3. Tomillos (27).
a. Los tomillos corticales son totalmente roscados y existen diferen-
tes medidas para los distintos tamaños de los huesos. Los tomillos
no autoaterrajantes precisan un avellanador para cortar el hueso
an-
tes de colocarlos (fíg. 9-4).
b. Los tomillos esponjosos tienen un diámetro menor con rosca más
ancha y profunda para sujetarse mejor al hueso esponjoso. Pueden
ser total o parcialmente roscados. Se precisa del avellanador sólo a
través de la cortical.
c. La fijación con tomillos de esponjosa de rosca completa se puede
llevar a cabo con tomillos esponjosos parcialmente roscados o per-
forando un «agujero deslizante» (del mismo calibre que el diáme-
tro de la rosca extema) en la cortical proximal permitiendo al tor-
nillo cortical producir una compresión a distancia.
d. Los tomillos esponjosos canutados grandes y pequeños están dise-
ñados para discurrir a través de una aguja guía. Con este sistema, el
cirujano puede colocarla aguja exactamente donde desea, para que
el tomillo canulado pase sobre ella hasta su localización precisa.
e. Longitud del tomillo. Perforar el agujero adecuado es sólo el pri-
mer paso para la firme sujeción del tornillo en el hueso. La segunda
parte es elegir un tomillo de la correcta longitud (6).
(1) Emplear correctamente el medidor, no introducirlo más de lo
necesario. Asegurarse de haber enganchado el extremo distal
del agujero y no un punto intermedio. Valorar el permitir una
longitud adicional (normalmente 3 mm) a lo medido en la es-
cala del medidor a la hora de elegir el tomillo.
(2) Un tomillo autoaterrajante tiene una punta afilada cuyo poder
de sujeción se reduce con el corte de las estrías. Los 13 mm dis-

tales del tomillo autoaterrajante no tienen poder de sujeción en
absoluto y los 13 mm proximales tienen muy poca. La longitud
de los tomillos se mide desde el extremo proximal de la cabeza
hasta la punta distal del tornillo (v. fig. 9-4). Si el tornillo se co-
loca en una placa, debe tenerse en cuenta una longitud adicio-
nal. Dado que los tornillos se sujetan principalmente en el hueso
cortical, un tomillo que sea corto (3 mm) puede perder el 50 %
de su poder de sujeción.
(3) Cuando un tomillo se inserta en la cara subcutánea de un hueso,
el agujero debería ser avellanado antes de medir la longitud y
colocar el tomillo.
(4) Apretar el tomillo hasta ajustarlo y no más, para no romper las
roscas del hueso al insertar el tornillo. Una vez que el tomillo
está ajustado, éste proporciona todo su poder de sujeción.
G. Los principios generales de la colocación de placas están descritos en los
siguientes párrafos y siguen los conceptos y técnicas defendidas por la As-
'i'ób ¿v-anuai oe terapéutica ortopecíica csuuoa
Fig. 9-4. Comparación entre ios tornillos corticales ASIF y estándar.
Término ASIF Autoaterrajante
P = paso de rosca, distancia P = 0,175 cm P = 0,125 cm

entre dos espiras adyacen-
tes
Cabeza = lugar para colocar Cabeza hexagonal Cabeza en cruz
el destornillador
Bisel = porción cónica de la 90 (198) precisa el uso de 82 (198) autoavellanador
cabeza ave-
L = longitud del tomillo, inclu- Variable
llanador Variable
yendo la porción cónica de
la cabeza
Rosca = Inclinación de la es- Rosca estribo; 3 (198) en el Rosca en V; 30 (198) en el
pira que realiza todo el lado de presión, 45 lado de presión, 30 (198)
tra-
baja (198)
en el lado impulsor en el lado impulsor
dm=diámetro mayor, emplea- 4,5 mm nominal 0,345 cm nominal
do para la especificación de
la medida del tomillo
Punta aterrajante = parte que No Dos, en lados opuestos
corta los pasos de rosca
conforme avanza el tomillo
Aj = área de corte (cantidad A, = 0,55 L, para dm = 4,5 Ag =s 0,43 Le para dem =
mm 0,345
de hueso que debe cor- cm
tarse para extraer el tomi-
llo)
As = jiLcdm
mientras L, = longitud del engranaje sólo en el hueso
cortical
sociation for the Study of Intemal Fixatio (ASIF), la cual abastece los im-
plantes de fijación para fracturas más extendidos hoy en día. Las placas
es-
tán listadas según sus funciones biomecánicas (3,27).
1. Las placas de neutralización o protección se emplean en combinación
con tomillos y protegen la fijación de los tomillos en las fracturas dia-
fisarias. Sin la placa, la síntesis del tomillo por sí solo no resiste mucha
carga y no permite una movilidad precoz. El tomillo proporciona la
mayor parte de la compresión interfragmentaria y la placa protege los
tornillos de las fuerzas de torsión, inclinación y cizallamiento (fig. 9-5).
2. La placa de compresión dinámica (DCP) proporciona compresión al
foco de fractura por su diseño. Recientemente, se han desarrollado pla-
cas de compresión dinámica de contacto limitado (LCDCP) que per-
miten mayor libertad en la colocación de los tomillos a través de la
placa y limitan el efecto de necrosis por presión de la placa sobre la su-
perficie ósea cortical (27, 39) (fígs. 9-6 a 9-8).
3. Por naturaleza, muchas fracturas epifísarias y metafisarias están so-
metidas a fuerzas de compresión y cizallamiento. Los tornillos se em-
plean para reconstruir la anatomía normal, pero no pueden dominar
las fuerzas de cizallamiento y lateralización debida a la delgada corti-
cal de estas áreas, especialmente en las fracturas conminutas. La fija-
ción se suplementa con placas de sostén o de soporte para prevenir un
desplazamiento de la fractura por el estrés de cizallamiento o laterali-
zación. Placas de sostén especialmente diseñadas son la placa-de sos-
tén en T, la placa sostén en L, la placa para meseta tibial lateral, la
placa
en cuchara, la placa en trébol y las placas de sostén para cóndilos.
4. Para restaurar la capacidad de apoyo de una fractura de carga excén-
trica y minimizar las fuerzas tensionales soportadas por el sistema de
fijación es necesario absorber las fuerzas tensionales (resultado de un
movimiento lateral) y convertirlas en fuerzas compresivas. Esto pre-
cisa de una fijación a tensión, la cual ejerce una fuerza de igual magni-
tud, pero de dirección opuesta a la fuerza de lateralización (asumiendo
que el hueso es capaz dé soportar la compresión) (27). Por ello, las frac-
turas conminutas se tratarán con otros sistemas de fijación o prote-
giéndolas durante un tiempo de las fuerzas laterales.
MASSON-UTTLE, Brown, S.A. Fot ocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 9-5. Aplicación de una placa de neutralización o de fijación interna. Se emplea

una guía de broca neutra. La placa de neutralización permite mayor carga de la
fractura
que únicamente los tornillos.
Fig. 9-6. Sección longitudinal del agujero para el tornillo de una placa DCP. La inser-
ción de un tornillo ASIF provoca autocompresión del foco de fractura por la placa al
des-
lizar un cilindro inclinado sobre uno horizontal. (Modificado de Muelles M. E. et al.
Ma-
nual of Interna! Fixation [2.a ed.]. Berlín: Springer, 1979; pág. 71. Con autorización.)
a. De forma ideal, las técnicas de placas de sostén se emplean en el fé-

mur, húmero, radio y cúbito (27).
b. Fijación interna con cerclaje a tensión.
(1) El propósito de la osteosíntesis con el cerclaje a tensión es ase-
gurar los fragmentos de la fractura de forma que la aplicación
de fuerzas normales (fuerzas musculares, carga generada por la
marcha) produzca una compresión de los fragmentos en el foco
de fractura en lugar de desplazar los fragmentos. La ventaja de
esta técnica es que la fijación es lo suficientemente segura para
permitir una pronta (no inmediata) utilización de la extremi-
dad. Las indicaciones del cerclaje a tensión son generalmente
el tratamiento de las fracturas de avulsión de las inserciones
musculares, tendinosas o lígamentarias. Si hay que evitar un
componente rotacional, o cuando sea vital una reducción aguda
de los fragmentos, introducir dos agujas de Kirschner paralelas
antes de la inserción del cerclaje a tensión. El cerclaje se pasa
alrededor de las agujas.
(2) El principio del cerclaje a tensión trabaja sólo cuando se apli-
can fuerzas naturales que tienden a desplazar el hueso a la al-
tura del foco de fractura. El olécranon y la rótula son dos ejem-
plos claros. La figura 9-9 describe el principio del cerclaje para
el tratamiento de una fractura transversa de olécranon.
Fig. 9-7. Aplicación de una placa de autocompresión. Para el segundo agujero se em-
plea una guía de broca excéntrica como se muestra en la ilustración superior. El
resto
de agujeres se perfora con una guía neutra. (Modificado de Mueller M. E. et ai. Manual
ot InternaI Fixation [2.a ed.j. Berlín: Springer, 1979; págs. 67 y 75.)
Fig. 9-8. Placa de compresión dinámica con tornillos de esponjosa. Primero se aplica
la compresión a través de la placa; luego se añade un tomillo para evitar una tuerza
de
cizallamiento sobre el tornillo.
(3) Como puede verse en la figura 9-9, la fijación con un único tor-
nillo no es adecuada, dado que el tomillo se ladea por acción
del tríceps y sólo se realiza compresión sobre la mitad del foco
de fractura.
Fig. 9-9. Principios de la osteosíntesis interna con cerclaje aplicados a una fractura
transversa de olécranon. Las fuerzas sobre un olécranon provocan movimiento. A)
Las
mismas fuerzas sobre una fractura transversa de olécranon causan la abertura del
foco
de fractura. B) La fijación con tornillo proporciona sólo una compresión parcial de la
frac-
tura. C) La fijación de la cortical a tensión crea unas fuerzas compresivas iguales a
tra-
(4) Es evidente que el alambre se tensa por el efecto de la fuerza

muscular. Por ello, cualquier fuerza ejercida a través de la in-
terfase ósea debe ser compresiva e igual en magnitud a la fuerza
ejercida por el alambre.
(5) Observar que el cerclaje no proporciona la rigidez deseada
para
cargar en todas las direcciones. Se intenta resistir sólo las fuer-
zas tensionales aplicadas a través de la acción de músculos es-
pecíficos o de la carga.
(6) La aplicación del cerclaje alámbrico a tensión se discute en el
tratamiento de las fracturas de olécranon en el capítulo 15,n.B
y
en las fracturas de rótula en el capítulo 20, II.E.
5. Muchas otras placas y tornillos sirven para las funciones
anteriormente
descritas con varias formas y medidas para adaptarse a la anatomía
lo-
cal. Una descripción detallada de estos implantes va más allá del ob-
jetivo de este manual, aunque están listados por completo. Incluyen
placas condíleas rectas y acodadas, placas de reconstrucción, tomillos
dinámicos de cadera (DHS), y tomillos dinámicos condíleos (DCS).
6. Moldeado de las placas. Las placas de osteosíntesis interna se deben
mol-
dear para adaptarse al hueso antes de aplicarse. Este moldeado
aumenta
el área de interfase hueso-placa por lo que la carga conducida normal-
mente por el hueso puede transferirse a la placa más por fricción que
por sobrecarga a los tomillos. Para moldear la placa, moldear el alumi-
nio de prueba de la correcta longitud sobre el hueso y ajustarlo a la
placa.
a. La prensa de mesa es la más empleada, logrando un moldeado en
dos dimensiones. El yunque es ajustable, por lo que si mango puede
usarse en la posición de mejor control (próximo al extremo de su re-
corrido). La prensa manual se emplea principalmente para placas
pequeñas y placas de sección semitubular. Existen tres yunques dis-
tintos (recto, cóncavo y convexo) para evitar aplastar las placas se-
mitubulares. Las grifas se emplean para aplicar torsión y se usan
más
convenientemente cuando la horquilla está abierta hacia arriba

para
evitar que la placa caiga y cuando los mangos no están en el mismo
lado de la placa. Teóricamente, se produce una torsión uniforme en-
tre las grifas; por ello, comenzar con ellas al final de la longitud de
torsión deseada. Una vez iniciada la torsión, mover las grifas acer-
cándolas entre sí para lograr un moldeado localizado. Las placas de
compresión dinámica son más débiles a la altura de los agujeros,
donde ocurren la mayoría de torsiones; por ello, colocar las grifas
de
modo que se alteren lo menos posible los agujeros. Emplear primero
la prensa porque la placa no se adapta al yunque si antes se han em-
pleado las grifas. Las placas de compresión dinámicas de contacto
li-
mitado tienen unas características más uniformes y no se tuercen
en
los agujeros. La figura 9-10 muestra los tres tipos de instrumentos.
b. Guía para su utilización.
(1) Doblar la placa para proporcionar un contorno suave y conti-
nuo. Dado que la prensa provoca una curvatura única, abrupta,
doblada directamente por debajo del émbolo, es mejor una cur-
(3) Si el contorno deseado consta de una serie de curvaturas apla-

nadas y agudas, hacer las aplanadas (mayor radio de
curvatura)
primero y progresivamente trabajar con las curvaturas agudas,
como se muestra en la figura 9-11. Esta técnica tiende a formar
curvas suaves y permite adaptar mejor la placa molde. El mol-
deado para adaptar una prominencia ósea precisa tres curvas:
dos convexas y una cóncava.
MASSON-UTTLF Bmwn. SA Fotooopiar sin autorización es un delito
Fig. 9-11. Pasos en e! contorneado de placas.

(4) No doblar en exceso sino que debe moldearse con suavidad

(v. fig. 9-11). El exceso de curvatura requiere su rectificación lo
cual, además de consumir tiempo de trabajo, endurece la placa
en este área y reduce su resistencia.
(5) Al moldear una placa, no ajustar la placa molde exactamente,
sino variar algo la forma (moldeando en exceso o en defecto)
dado que extiste de 1 a 2 mm entre la placa y el hueso a la altura
del foco de una fractura transversa. Esta técnica provoca com-
presión de la cortical opuesta a la placa cuando se colocan los
tomillos.
y (6) Minimizar los arañazos o marcas en la superficie de la placa. Si
se raya la superficie, se crea un área potencial de corrosión. Por
ello, emplear las grifas apropiadas con horquillas blandas.
H. El cerclaje es una técnica para rodear un hueso fracturado con una cinta
de Parham-Martin, alambre, cable de Dahl-Miles u otros materiales irre-
absorbibles para mantener reducida la fractura en conjunción con una fi-
jación más fuerte y permanente. El cerclaje no se recomienda como mé-
todo primario de fijación interna de las fracturas. Existen diversas técnicas
para aplicar el alambre del cerclaje.
L Reglas generales para el cerclaje de alambre.
a. Evitar los rizos del alambre. Que se rice el alambre es fácil, espe-
cialmente si está enrollado. Los rizos provocan concentraciones
de estrés que reducen drásticamente la resistencia a la fatiga del
alambre.
b. Asegurarse de que la vuelta alrededor del hueso es perpendicular a
su eje longitudinal. De otra forma, la vuelta puede parecer apretada,
pero cualquier movimiento suave puede hacer que se mueva y se
suelte.
c. Emplear el cerclaje de alambre sólo para mantener reducido el foco
de fractura, no para aplicar compresión. El alambre no es lo sufi-
cientemente fuerte como para proporcionar una compresión útil.
Apretar el alambre sólo hasta que esté ajustado y tener cuidado de
no apretar en exceso mientras hacemos el nudo.
d. Emplear un alambre de la medida correcta; un 18G es común y tiene
suficiente fuerza. El área del alambre es una medida de su capaci-
dad de conducir las cargas, la cual depende del cuadrado de su diá-
metro. Por ello, la capacidad de carga desciende considerablemente
incluso con moderadas disminuciones del radio.
2. Tensores de alambres.
a. El tensor de alambres de Bowen es un excelente tensor (fig. 9-12).
Ambos alambres se pasan por el orificio y se sacan del instru-
mento por la ventana. La rueda exterior se gira para asegurar el
alambre al ciündro interior. Girando la rueda interior, el cilindro
in-
terior se empuj ahacialabasedel aparato, aj ustando el alambre
hasta
la tensión deseada. Se gira todo el instrumento para retorcer el
alam-
bre y se cortan fácilmente los alambres distalmente justo después
de la última vuelta.
b. El estribo de tracción de agujas de Kirschner (v. fig. 8-1) tiene una
fuerza mecánica que varía con la abertura de la horquilla. La me-
nor fuerza está en la posición completamente cerrada; ésta aumenta
gradualmente con el incremento del ancho de la horquilla. La fuerza
mecánica media tanto para estribos pequeños como grandes es de
30:1. Los últimos 0,5 cm de abertura de la horquilla coinciden con
un aumento brusco de la fuerza mecánica mayor de 400:1, aunque
estos últimos 0,5 cm rara vez se emplean.
T
Fig. 9-12. Tensor de alambres Bowen.

c. Comparación de la resistencia del nudo. Los tipos de nudos descri-

tos a continuación fueron hechos con un alambre de 20G y estirados
en una máquina de test tensional. Los resultados son los siguientes:
Tipo de nudo Máxima fuerza antes del fallo (kg)
Vuelta ASIF 7,11
Torsión (una vuelta) 10,44
Torsión (dos vueltas) 10,89
Nudo cuadrado 26,55 (alambre roto)
Estos resultados son preliminares, pero proporcionan algunas
conclusiones. La vuelta ASIF es la más débil y su resistencia de-
pende mucho de la cuidadosa formación del nudo. La vuelta es el
47 % más fuerte, aunque vueltas adicionales más allá de los prime-
ros 360° no aumentan significativamente la resistencia del nudo. El
motivo de emplear varios nudos es proporcionar una resistencia re-
sidual una vez empieza a deshacerse el nudo, aunque no está de-
terminado si esta resistencia se produce realmente. El nudo cua-

drado es el más fuerte de todos. El fallo se produce por rotura del
alambre justo por debajo del nudo.
I. Principios del enclavado intram:-<lular.
1. Un clavo intramedular percute una inmovilización interna mediante un
sistema de fijación en el interior del canal medular. La posibili-
dad de deslizamiento a lo largo del clavo promueve fuerzas de compen-
sación a la altura del foco de fractura y la estabilidad proporciona
rigidez.
2. Este fresado necesario del canal y la consiguiente interrupción del
aporte sanguíneo endostal, en una fractura abierta grave que ya tiene
una alteración de esta vascularización, puede aumentar la probabili-
dad de seudoartrosis o de infección. En estas situaciones, el empleo de
un clavo sin fresar pequeño parece dar buenos resultados. Dado que
este pequeño clavo sin fresar tiene menos estabilidad mecánica, puede
requerir un encerrojado (colocar uno o dos tornillos a través de las cor-
ticales y del clavo en la zona proximal y distal de éste (27).
3. Además de las indicaciones anteriores, el tratamiento de las fracturas
complejas precisa un clavo encerrojado para evitar el acortamiento ex-
cesivo y la rotación. Se emplean en todas las fracturas, pero más espe-
cialmente en las transversas del tercio medio.
J. Fijación esquelética externa (8).
1. El empleo de la fijación externa, particularmente en el tratamiento de
las fracturas conminutas abiertas, ha recobrado popularidad (9). A
Lambotte (1902) se le acredita el primer uso de la fijación externa con
agujas. Anderson (1934). Stader (1939) y Hoffman (1938) populariza-
ron una técnica para la fijación esquelética externa. Vidal y Adrey, me-
diante el enfoque de Hoffman, refinaron la técnica (20).
2. Existen muchos fijadores externos en el mercado. Indistintamente de
la técnica empleada, deben seguirse ciertos principios básicos (8):
a. La inserción de las agujas y la sujeción dei fijador externo es un pro-
cedimiento mayor realizado en quirófano siguiendo los procedi-
mientos habituales de dicha sala.
b. Debe realizarse una incisión sobre la piel y fascia para no empujar
dichas estructuras que pudieran resultar en necrosis.
c. Las agujas deben insertarse lentamente con un cierre manual tras
perforar con una broca irrigando con suero salino frío para evitar
la
necrosis ósea por calor.
d. Debe haber un mínimo de dos agujas por encima y dos por debajo
del
foco de fractura. Tres agujas añaden un poco más de estabilidad en
algunos sistemas. La máxima estabilidad se consigue empleando
agujas no transfixiantes separadas a cada lado de los fragmentos
óseos y colocando la barra tan cerca de la piel como sea posible. Es-
tabilidad adicional se logra poniendo una segunda barra (se hace
colocando delante tantas agujas paralelas como requiera el sistema)
•
o empleando una segunda fila de agujas y una nueva barra.
e. Las agujas transfixiantes finales se emplean para prevenir el afloja-
miento o deslizamiento de la unidad en el hueso.
f. Evitar el roce de la piel y de la fascia con las agujas.
g. Emplear estrictas técnicas asépticas cuando se prepare el campo de
la zona de las agujas.
h. Evitar la distracción. Realizar ajustes para asegurar la impactación
de los fragmentos fractuarios durante el período de consolidación.
i. Los estudios han demostrado claramente que los sistemas de fija-
ción externa pueden usarse para tratar las fracturas hasta su conso-
lidación. Antes se pensaba que los aparatos debían retirarse tan
pronto como las fracturas estuvieran estabilizadas y sustituirse por

yeso o férulas, si fuese preciso, para permitir el apoyo del peso a tra-
vés de la fractura y estimular la consolidación,
j. La fijación externa es un procedimiento complejo que requiere des-
treza y atención al detalle.
3. Las posibles indicaciones de la fijación externa incluyen la fractura de
Colles conminuta (10,12) y las fracturas de tibia conminutas o abier-
tas (31). El aparato se empleará con cautela en las fracturas de húmero,
fémur y pelvis debido a la alta incidencia de infección del tracto de la
aguja y aflojamientos. La aceptación del paciente es mayor con otros
sistemas.
K. La obtención de injertos óseos es un procedimiento habitual en traumato-
logía. En la mayoría de ocasiones, se emplea el injerto de cresta ilíaca, aun-
que pueden emplearse injertos de otros huesos. Tras suturar la herida, la
instilación de bupivacaína al 0,5 % sin adrenalina reduce el dolor del post-
operatorio. La técnica quirúrgica recomendada es la siguiente:
1. Para la extracción de una pequeña cantidad de hueso, tensar la piel de
la cresta ilíaca y cortar hasta el hueso ilíaco sin entrar en el plano mus-
cular o fascia. Se diseca un pequeño colgajo perióstico con disección
aguda desde la cara superior de la cresta. Se abre una ventana a través
del hueso cortical entre las tablas interna y externa. El periostio no se
separa del hueso con lo que el dolor es menor.
2. Para injertos de gran tamaño, el cirujano debe decidir si emplear la
porción anterior o posterior de la cresta ilíaca. A menudo, la decisión
está dictada por la posición del enfermo durante la intervención. Es
necesario anticipar la posible necesidad de injerto ilíaco para la co-
rrecta posición, preparación y buen curso de la intervención. Siempre
que sea posible, el paciente se colocará de manera que la cara poste-
rosuperior de la espina ilíaca pueda emplearse.
a. Obtención de hueso de la porción anterior de la cresta ilíaca. La in-
cisión cutánea debe ser lo suficientemente larga para permitir una
exposición cómoda de los 10-12,5 cm anteriores de la cresta ilíaca.
Para exponer la cresta se emplea una disección aguda. Utilizaremos
un periostótomo para exponer la superficie intema o extema del
hueso ilíaco. El hueso puede extraerse con un osteótomo o una gu-
bia. Se extremarán las precauciones para no afectar ambas tablas
del hueso ilíaco y minimizar la formación de un hematoma y el do-
lor postoperatorio. También se tendrá cuidado de evitar la espina

anterosuperior por razones estéticas y para evitar la lesión del ner-
vio femorocutáneo lateral. Para el control del sangrado pueden em-
plearse esponjas de gelatina absorbibles. La herida puede suturarse
dejando un drenaje aspirativo.
b. Obtención de hueso de la porción posterior de la cresta ilíaca. Se
practica una incisión oblicua sobre la cresta ilíaca a unos 3,5-5 cm
lateralmente a la línea media. Esta incisión no se extiende más allá
de la cresta para no afectar el nervio femorocutáneo. Con un pe-
riostótomo se levanta el periostio de la tabla externa y los músculos
rechazados se protegen con gasas mojadas calientes. Se extraen ti-
ras de hueso esponjoso con cuidado de no entrar en la articulación
sacroilíaca. El sangrado excesivo se palia con esponjas de gelatina
absorbióle. La herida puede cerrarse dejando un drenaje aspirativo.
c. Obtención de injertos bicorticales. Son segmentos de hueso toma-
dos de la cresta ilíaca con el hueso extraído como un bloque único
con ambas corticales. Generalmente, los injertos bicorticales se em-
plean en la fusión de los cuerpos vertebrales y en las situaciones en
que se precisa un injerto estructural. Se emplean las mismas técni-

cas quirúrgicas descritas en las secciones anteriores (J.2.a y b), ex-
cepto que la incisión y el foco donante se sitúen entre la espina
ilíaca antero (o postero)superior y la regí ón más cefálica de la
cresta.
La región donante de los injertos bicorticales causa casi siempre mo-
lestias durante un período significativo del postoperatorio y a me-
nudo son estéticamente deformantes.
L. Técnicas básicas de sutura cutánea.
L Principios generales.
a. No suturar la herida si existe posibilidad de contaminación (como
en todas las fracturas abiertas). Retrasar el cierre 3-5 días siempre
es preferible en los casos dudosos.
b. Si los extremos cutáneos están en mal estado, desbridarlos para que
los tejidos curen juntos.
c. Una buena sutura de los tejidos subcutáneos es la clave para el buen
cierre cutáneo.
d. Aproximar, no estrangular.
e. Para la piel se emplean agujas triangulares con sutura de monofila-
mento o de alambre. Con frecuencia se emplean grapas cutáneas.
Las suturas de algodón y seda no se recomiendan para la sutura cu-
tánea debido al aumento de respuesta inflamatoria a estos materia-
les y a causa del efecto «mecha» que pueden arrastrar organismos
al interior de la herida.
f. Antes de practicar una gran incisión, dibujarla con un lápiz qui-
rúrgico y hacer marcas transversales cada 2 cm. Entonces, cuan-
do se suture, asegurarse de que las marcas coinciden. Nunca hacer
señales en la piel con el bisturí o agujas debido a la cicatriz resul-
tante.
g. Los Steri-strips® son útiles para el cierre cutáneo, pero nu nca se
apli-
carán cuando la piel se encuentre bajo una tensión significativa.
Pue-
den impedir el drenaje porque proporcionan un cierre bastante her-
mético al agua.
h. Valorar la colocación de una capa de Polysporin® o Betadine® so-
bre la incisión antes de aplicar otros vendajes.
i. Es más práctico el uso de grapas cutáneas que la sutura clásica.
2. Tipos de sutura cutánea. Todos los tipos de cierre cutáneo cuentan con
una buena sutura subcutánea para proporcionar resistencia y aliviar
algo de la tensión de los bordes cutáneos.
a. La trayectoria de aguja en una sutura simple es perpendicular a la
dermis. La profundidad de cada mitad será la misma. Al atar el
nudo,
tener los bordes en contacto, como se muestra en la figura 9-13.
Nunca atar el nudo tan fuerte que prolapse la piel.
b. Comenzar el punto de «colchonero» como en una gran sutura sim-
ple; entonces cambiar la dirección y, de esta forma, hacer una mini-
sutura simple de la dermis. Emparejar la profundidad en el lado
opuesto, como se muestra en la figura 9-14. Atar el nudo de forma
que se produzca un pequeño pliegue.
c. La sutura intradérmica (o subcuticular) se realiza enteramente en
la dermis y no provoca una tensión cutánea apreciable. Iniciar la su-
tura a varios centímetros del extremo de la herida y pasar la aguja
por el punto inicial de la dermis en el vértice de la herida. Englobar
una cantidad segura de dermis a ambos lados de la herida. Tratar
de
que el punto de salida de la dermis esté en el lado contrario del
de la entrada, que es directamente opuesto y de igual profundidad,
como se muestra en la figura 9-15.
Fig. 9-14. Técnica del punto de «colchonero».
Ocasionalmente, tirar de los cabos de la sutura hacia atrás y ha-

cia delante de forma que se deslice bien. Terminar la sutura como
se ha comenzado. Los extremos de la sutura pueden anudarse o pe-
garse a la piel para evitar que se salgan. La línea de sutura se man-
tiene con Steri-strips®.
d. La sutura «cerca-Iejos/lejos-cerca» puede emplearse cuando la piel
deba suturarse bajo cierta tensión. Empezar con una sutura simple
profunda que está cerca de la herida en un lado y lejos en el otro.
Completar esta técnica con una sutura simple con los lados cerca y
lejos invertidos. Atar la sutura con io que los extremos de la piel se
aproximan (fig. 9-16).
Fig. 9-16. Técnica de la sutura •■cerca-lejos/lejos-cerca».
e. La técnica de la sutura cutánea de Donati, que fue popularizada por

el grupo ASIF, es otra técnica modificada. Es útil para suturar la
piel
bajo tensión. La sutura se conduce profundamente a través de la
he-
rida y luego se dirige por el área subdermal sin salir por la piel en
el
segundo lado. Empezar con una sutura profunda simple en el pri-
mer lado de la herida. Volver al lado original y salir entre la herida
y el punto inicial de entrada (fig. 9-17).
Fig. 9-17. Técnica de la sutura cutánea de Donati.
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A. Fracturas de la vértebra C1 (fractura de Jefferson).
1. Mecanismo lesional. Las carillas articulares superiores del atlas están
dirigidas hacia arriba, hacia dentro y ligeramente hacia atrás. Una
com-
presión vertical podría empujar las facetas articulares de los cóndilos
occipitales craneales hacia abajo, empujar las masas laterales hacia
fuera
y romper el anillo del atlas produciendo una fractura del anillo de Cl,
como se muestra en la figura 10-1 (15). De forma menos frecuente, este
mismo mecanismo puede producir una fractura del cóndilo occipital,
la
cual puede ser aislada o asociada a una fractura de la base del cráneo.
2. Consideraciones anatómicas. El diámetro anteroposterior del
anillo
del atlas es aproximadamente de 3 cm. La médula espinal y la apófisis
odontoides son cada una aproximadamente de 1 cm, alrededor de un
tercio del diámetro del anillo. De acuerdo con la regla de los tercios de
Steel, el centímetro restante de espacio libre permite cierto grado
de desplazamiento patológico. Por esto, el desplazamiento del atlas su-
perior a 1 cm (el grosor de la apófisis odontoides) amenaza el segmento
adyacente de médula. Esto suele ocurrir con la rotura del ligamento
transverso de Cl. Este ligamento, que mantiene la correcta relación
entre la apófisis odontoides y Cl, a menudo se rompe por una lesión
de flexión. Dado que los centros cardíaco y respiratorio se hallan a este
nivel, el desplazamiento del atlas compromete la vida del paciente. Si

el anillo del atlas es espacioso (mayor de 3 cm tanto por un rasgo ana-
■*s7
tómico como por una fractura del anillo de Cl) existe menos peligro; si
es estrecho y no presenta ninguna fractura, el riesgo aumenta (15,24).
3. Historia. Si no se ha producido una pérdida de la conciencia secunda-
ria a una lesión en la cabeza, la anamnesis sugerirá un mecanismo le-
sional de compresión vertical. La lesión con frecuencia resulta de una
zambullida de cabeza al agua.
4 Exploración. Los síntomas y signos clínicos varían desde mínimas que-
jas hasta importante dolor con gran limitación de la movilidad. La ex-
tensión suele desencadenar dolor, aunque la rotación puede ser asin-
tomática. Dado que el nervio suboccipital cruza el anillo posterior a las
masas laterales y el nervio occipital mayor emerge justo por debajo del
anillo posterior del atlas para inervar la piel del occipucio, las pruebas
de sensibilidad pueden mostrar una afectación del nervio suboccipital
o, más frecuentemente, del nervio occipital mayor. La lesión de la mé-
dula espinal es infrecuente, dado que una lesión importante a este ni-
vel causaría la muerte inmediata.
5. Radiología. Las proyecciones anteroposteriores, incluyendo una pro-
yección transbucal y el perfil deben practicarse de forma rutinaria. Las
tomografi'as o TC son de gran ayuda. Las localizaciones comunes de
las fracturas son el arco anterior, a la altura de la linea media o inme-
diatamente lateral a ésta, y el arco posterior en su porción más estre-
cha justo por detrás de las masas laterales. El desplazamiento de la frac-
tura puede ser mínimo. En la radiografía transbucal de la apófisis
odontoides, cuando una fractura conminuta de Cl muestra una pro-
minencia bilateral de las masas laterales de 7 mm o más, puede haberse
producido una rotura del ligamento transverso, quedando inestable la
columna (fig. 10-2) (24).
6. Tratamiento. Tratar mediante la inmovilización con una ortesis cervi-
cotorácica o un halotorácico hasta que se produzca la curación, nor-
malmente a los 2-3 meses. Inicialmente, emplear 2,25-3,5 kg de tracción
en la cama mientras se evalúa la extensión de la lesión. La reducción de
la fractura se realiza mejor adaptando la posición relativa de la cabeza
al tórax. La extensión de la cabeza es necesaria cuando el ligamento
transverso está roto (1,20).
Fig. 10-2. Fracturas de Jefferson. Cuando una fractura conminuta de C1 muestra un

desplazamiento de las masas laterales de 7 mm o superior, probablemente se ha pro-
ducido la rotura del ligamento transverso, convirtiendo la columna en inestable.
(De White III, A. A. y Panjabi, M. M. Clinical Biomechanics of the Spine. Philadelphia:
Lippincott, 1978; pág. 203.)
Patología vertebral aguda 159
B. Fractura de la apófisis odontoides (20).

L Mecanismo lesiona!. La vértebra C1 y la apófisis odontoides de C2
constituyen una única unidad funcional. Los ligamentos apical/alar y
transverso de la cara posterior de la apófisis odontoides pueden per-
manecer intactos tras una lesión, produciendo la fractura de la base
de
la apófisis. Entonces el cráneo, la vértebra C1 y la apófisis odontoides
de C2 se mueven relativamente independientes del cuerpo de la vér-
tebra C2.
2. Historia. Los síntomas pueden ser mínimos, pero son frecuentes un
dolor intenso detrás de las orejas y rigidez tras una lesión de flexión o
extensión. Los pacientes a menudo refieren una sensación de inesta-
bilidad en la base del cráneo y se presentan sujetando o girando ellos
mismos su cabeza con las manos. Rara vez existe sensación de debili-
dad o entumecimiento de las extremidades tras una lesión aguda.
3. Exploración. Puede existir hipersensibilidad en la región suboccipital.
4. Radiología. La proyección lateral demuestra que la vértebra C1 está
desplazada respecto a C2 y suele comprobarse también que el arco
an-
terior de C1 y la apófisis odontoides mantienen sus relaciones norma-
les; esto es, la apófisis odontoides se ha desplazado junto al arco ante-
rior de Cl. La traslación de C1 o de C2 de 3,0-4,5 mm, con síntomas o
signos neurológicos, pueden indicar una inestabilidad clínica. Cuando
la traslación está causada por una rotura traumática del ligamento
transverso está indicada la fusión C1-C2 (9, 24). Comprobar la posi-
ción del segmento posterior del anillo de Cl. Éste normalmente es
equi-
distante entre la base del cráneo y la apófisis espinosa de C2. Una ra-
diografía anteroposterior transbucal suele mostrar la línea de
fractura
en la base de la odontoides y esta línea puede discurrir inferiormente,
afectando posiblemente la región superior del cuerpo vertebral. La
fractura debe diferenciarse de etiologías congénitas como un centro
de
osificación secundario con un platillo apofisario abierto que puede
verse en pacientes jóvenes, o de fallo de fusión de los segmentos de la
apófisis odontoides con el cuerpo de C2 que puede verse en pacientes
mayores. En las etiologías congénitas, la radiolucencia suele estar si-
tuada más arriba y es menos irregular que la vista en los casos de frac-
tura aguda. Además, en las anomalías congénitas de la apófisis odon-
toides se observa un aumento en la incidencia de las anomalías del
arco
anterior de Cl y de la articulación atlantooccipital (6,10,19,20). Las
tomografías o TC son de ayuda.
5. Tratamiento (1,24).
a. El tipo I es una fractura a través de la porción superior de la apófi-
sis odontoides. El tratamiento con la ortesis cervical resulta satis-
factorio. La seudoartrosis suele presentar pocos problemas, dado
que la fractura está muy por encima del nivel del ligamento trans-
verso como para causar una pérdida de la estabilidad. Este tipo de
fracturas son raras.
b. El tipo n es una fractura a la altura de la unión de la apófisis odon-
toides con el cuerpo de C2. La reducción de la vértebra Cl despla-
zada hacia delante con una apófisis odontoides fracturada puede
lo-
grarse con la tracción de la cabeza en extensión y el paciente en
decúbito supino. Esta reducción es más fácil con el paciente ade-
cuadamente sedado y con una almohada detrás de los hombros
pava
permitir la extensión de la cabeza y del cuello. Se aplicará una
fractura reducida y se mantendrán en una ortesis o halotorácico sin

distracción de la fractura. Aplicar la ortesis tan pronto como sea po-
sible para que el paciente pueda sentarse y ser dado de alta con con-
trol ambulatorio. La inmovilización de la fractura se mantendrá
hasta que se consolide, generalmente 3-4 meses; a continuación se
iniciará una movilización progresiva del cuello. Se empleará un co-
ítarín blando hasta que se recupere la fuerza muscular. Esta fractura
se asocia en el 15-85 % con seudoartrosis (1,24).
c. El tipo III es una fractura que cruza el cuerpo del atlas a la altura de
la base de la odontoides. Se trata de una tracción muy suave durante
2-3 días para lograr la reducción de la fractura. Se continúa con un
halotorácico que controle la columna durante 12-14 semanas.
d. Una técnica quirúrgica aceptable es la fusión posterior empleando
injerto de cresta ilíaca dándole una forma que le permita adaptarse
sobre la apófisis espinosa de C2. El injerto se fija firmemente con
un alambre que cuidadosamente pase por encima y por debajo del
arco de Cl, sobre el injerto y a través de un agujero por la apófisis
espinosa deC2. Fusionar in situ si el paciente está neurológicamente
indemne. Rara vez está indicada una fusión desde el occipucio hasta
C2 mediante una modificación de esta técnica. Un gran injerto en
empalizada hot-pants se emplea con dos alambres. El alambre su-
perior pasa a través de un agujero en la tabla externa del occipucio
y alrededor del injerto superior. El alambre inferior se dobla sobre
el superior y pasa a través de un agujero en la apófisis transversa de
C2. Esto puede estar indicado si la fractura se asocia a una fractura
del anillo de Cl. Cuando los injertos se fijan en la columna cervical
inferior, el alambre puede colocarse a través de agujeros por encima
y por debajo de la apófisis espinosa.
6. Complicaciones. Como se revela en las radiografías, la fusión de la frac-
tura puede no lograrse en todos los casos. En una revisión de 60 fractu-
ras de la apófisis odontoides, se vio que las fracturas a nivel de la unión
de la odontoides con el cuerpo de C2 presentaban una tasa de seudoar-
trosis del 36 %. que es la tasa normal de las fracturas de tipo II (1). En
las fracturas de tipo III, sólo el 10 % derivaron en seudoartrosis. Se ha
teorizado que el cuerpo vertebral consiste en más tejido esponjoso, lo
que se asocia con una mayor tasa de consolidación. El empleo de trac-
ción más allá de los primeros días está contraindicado, dado que provoca
distracción y no inmoviliza la fractura. Esta práctica común puede justi-
ficar la alta incidencia de seudoartrosis. A los 4 meses de la lesión, de-
ben realizarse radiografías en flexión y extensión. Si existe inestabilidad,
se recomendará la fusión posterior de C1-C2, aunque ello puede repre-
sentar la pérdida del 10-15 % de la rotación del cuello (1,11,19,24).
C. Fracturas de la vértebra C2 (fractura del ahorcado).
L Mecanismo lesiona!. Aunque en el ahorcado se causa la lesión por dis-
tracción y extensión, los otros mecanismos lesiónales que producen la
misma fractura al parecer son confusos e indefinidos. Los pacientes
presentan una lesión similar al golpear sus barbillas en el volante o sal-
picadero, o golpear sus frentes en el retrovisor de los coches involu-
crados en accidentes. La lesión clásica es una fractura bilateral que dis-
curre por la parte posterior de las masas laterales o de las partes
interarticulares del axis y del agujero de conjunción (15). El cuerpo del
axis se subluxa en relación con el cuerpo de C3. El cráneo y Cl se mue-
ven como una unidad con el cuerpo de C2, mientras que los elemen-
tos posteriores de C2 permanecen como una unidad con los elementos
posteriores de C3, como se muestra en la figura 10-3.
2. Exploración. La afectación de la médula espinal en pacientes que so-

breviven al traumatismo inicial es relativamente infrecuente y, por
ello,
los pacientes pueden referir poco más que dolor local y rigidez. De to-
das formas, existe hipersensibilidad sobre la apófisis espinosa de C2.
3. Radiología. Las radiografías anteroposteriores y de perfil, y las to-
mografías o TC son esenciales. El espacio retrofaríngeo puede estar
dilatado en la proyección de perfil (a la altura de C3 suele ser de
4-6 mm en condiciones normales). La lesión puede acompañarse oca-
sionalmente de otras lesiones de la región inferior de la columna cer-
vical y éstas deben ser excluidas cuidadosamente.
© MASSQN-LITTLE, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
4. Tratamiento. La fractura tiende a reducirse con el cuello en posición

neutra, pero deberá adoptarse la posición más adecuada. La inmovili-
zación con un halotorácico seguirá a un breve período de 1-2 días de
compás de tracción y debe continuar durante 3 meses. La tracción
puede
producir distracción y por tanto seudoartrosis o inestabilidad ligamen-
taria. Si el desplazamiento es mínimo, puede emplearse un collarín cer-
vical (como el collarín de Phíladelphia). La fractura suele consolidar
fir-
memente. Por ello, el tratamiento quirúrgico inicial está injustificado.
5. Complicaciones. Los pacientes rara vez precisan intubación o traqueo-
tomía debido a un grave edema retrofaríngeo inicial.
D. Fracturas y luxaciones de la columna cervical inferior (3, 23). En esta re-
gión de la columna son frecuentes las luxaciones sin fractura, aunque tam-
bién se producen fracturas y fracturas-luxaciones. La médula espinal y las
raíces nerviosas suelen estar afectadas.
1. Mecanismo lesiona].
a. Aunque los efectos de una compresión vertical o la lesión en esta-
llido se ven de forma más dramática en C1 o C2, la compresión ver-
tical también producé lesiones en la columna cervical baja. C5 es la
vértebra afectada más frecuentemente por este mecanismo.
b. Una lesión por extensión produce una rotura del ligamento longi-
tudinal anterior con o sin fractura de avulsión de la cara anterior
de
uno de los cuerpos vertebrales. Puede producirse la fractura de los
pedículos o facetas y una subluxación posterior. Esta lesión co-
múnmente se asocia a un accidente de automóvil por detrás. Los
síntomas pueden permanecer durante tiempo sin documentación
objetiva de anomalías óseas o de los tejidos blandos (v. I. E).
c. Lesiones por flexión.
(1) Una luxación o fractura-luxación unilateral tiene lugar con la
lu-
xación de las facetas de un lado, permaneciendo las del lado
con-
tralateral intactas y en correcta relación con otras (2). Este
fenó-
meno generalmente ocurre en la columna cervical baja, C5-C7.
(2) La luxación o fracturas-luxaciones bilaterales afectan las
articu-
laciones de ambos lados. El diagnóstico es más fácil en la radio-
grafía de perfil, dado que se asocia a un desplazamiento poste-
rior más marcado del segmento superior respecto al inferior.
Z Exploración. Buscar cuidadosamente contusiones o abrasiones en la
cara, frente y occipucio. La presencia y distribución de estas lesiones
a
menudo dan información sobre el mecanismo lesionai. Asumir que
todo paciente con laceraciones faciales o frontales que ha estado in-
volucrado en un impacto de alta velocidad tiene una fractura de la co-
lumna cervical hasta que se demuestre lo contrario. La exploración lo-
cal del cuello revela hipersensibilidad sobre una o más apófisis
espinosas y, por supuesto, existe limitación de la movilidad y contrac-
tura muscular. La exploración debe incluir una cuidadosa exploración
neurològica. Esto no es suficiente para determinar si existe lesión me-
dular. El nivel de la lesión neurològica debe ser rápidamente determi-
nado por la exploración motora y sensitiva, así como por los reflejos
patológicos y deben registrarse con la fecha y hora, preferiblemente
en
una hoja de flujos. Los pacientes deben reexaminarse frecuentemente
en las primeras 24 horas tras el accidente, especialmente aquellos que
presenten una lesión medular incompleta (16).
3. Radiología. Un buen estudio radiográfico (que incluya la primera vér-
tebra torácica) es fundamental y frecuentemente precisa de tomogra-
fías o TC. Algunos puntos importantes que buscar en las placas son
los
siguientes (fig. 10-4):
a. Cualquier alteración en la alineación de los cuerpos vertebrales. La
rectificación de la columna cervical puede ser debida a la contrac-
tura muscular o a la posición de la cabeza del paciente en una ligera
flexión.
b. Cualquier escalón en la línea de las facetas articulares vertebrales
posteriores.
c. Aumentos en la anchura del espacio retrofarihgeo (normalmente es
de 4-6 mm en C3 o a niveles superiores). Esta regla no se aplica a
niños muy llorones.
d. Cualquier línea de fractura de los cuerpos o de los elementos pos-
teriores.
e. Todo aumento de la distancia entre dos apófisis espinosas.
f. Cualquier desplazamiento de las apófisis espinosas en la cara cefá-
lica, que es hacia el lado de la luxación unilateral en las radiografías
anteroposteriores.
g. Cualquier indicación de que el cuerpo de una vértebra se ha des-
© MASSON-LITTLE, Brown, S.A. Fotocopia»- sin autorización es un delito. Patología vertebral aguda 163
Fig. 10-4. Signos radiológicos importantes de lesión de la columna cervical. A y B),

a, el ancho normal del espacio retrofaríngeo en C4 es de 4-6 mm; b, el ancho normal
del espacio retrofaríngeo en C6 es de 8-10 mm; c, alteración en la alineación de los
cuerpos; d, buscar líneas de fractura en los cuerpos o en los elementos posteriores;
e, escalón en la línea de la faceta articular intervertebral posterior; f, aumento en la
dis-
tancia entre dos apófisis espinosas. C y D) La apófisis espinosa de C4 está desplazada
lateralmente en relación con C5, mostrando una rotura facetaría.
b. Una lesión por extensión produce una rotura del ligamento longi-
tudinal anterior con o sin fractura de avulsión de la cara anterior
de
uno de los cuerpos vertebrales. Puede producirse la fractura de los
pedículos o facetas y una subluxación posterior. Esta lesión co-
múnmente se asocia a un accidente de automóvil por detrás. Los
síntomas pueden permanecer durante tiempo sin documentación
objetiva de anomalías óseas o de los tejidos blandos (v. I. E).
c. Lesiones por flexión.
(1) Una luxación o fractura-luxación unilateral tiene lugar con la
lu-
xación de las facetas de un lado, permaneciendo las del lado
con-
tralateral intactas y en correcta relación con otras (2). Este
fenó-
meno generalmente ocurre en la columna cervical baja, C5-C7.
(2) La luxación o fracturas-luxaciones bilaterales afectan las
articu-
laciones de ambos lados. El diagnóstico es más fácil en la radio-
grafía de perfil, dado que se asocia a un desplazamiento poste-
rior más marcado del segmento superior respecto al inferior.
2. Exploración. Buscar cuidadosamente contusiones o abrasiones en la
cara, frente y occipucio. La presencia y distribución de estas lesiones a
menudo dan información sobre el mecanismo lesiona!. Asumir que
todo paciente con laceraciones faciales o frontales que ha estado in-
volucre do en un impacto de alta velocidad tiene una fractura de la co-
lumna cervical hasta que se demuestre lo contrario. La exploración lo-
cal del cuello revela hipersensibilidad sobre una o más apófisis
espinosas y, por supuesto, existe limitación de la movilidad y contrac-
tura muscular. La exploración debe incluir una cuidadosa exploración
neurològica. Esto no es suficiente para determinar si existe lesión me-
dular. El nivel de la lesión neurològica debe ser rápidamente determi-
nado por la exploración motora y sensitiva, así como por los reflejos
patológicos y deben registrarse con la fecha y hora, preferiblemente en
una hoja de flujos. Los pacientes deben reexaminarse frecuentemente
en las primeras 24 horas tras el accidente, especialmente aquellos que
presenten una lesión medular incompleta (16).
3. Radiología. Un buen estudio radiográfico (que incluya la primera vér-
tebra torácica) es fundamental y frecuentemente precisa de tomogra-
fi'as o TC. Algunos puntos importantes que buscar en las placas son
los
siguientes (fig. 10-4):
a. Cualquier alteración en la alineación de los cuerpos vertebrales. La
rectificación de la columna cervical puede ser debida a la contrac-
tura muscular o a la posición de la cabeza del paciente en una ligera
flexión.
b. Cualquier escalón en la línea de las facetas articulares vertebrales
posteriores.
c. Aumentos en la anchura del espacio retrofaringeo (normalmente es
de 4-6 mm en C3 o a niveles superiores). Esta regla no se aplica a
niños muy llorones.
d. Cualquier línea de fractura de los cuerpos o de los elementos pos-
teriores.
e. Todo aumento de la distancia entre dos apófisis espinosas.
f. Cualquier desplazamiento de las apófisis espinosas en la cara cefá-
lica, que es hacia el lado de la luxación unilateral en las radiografías
anteroposteriores.
g. Cualquier indicación de que el cuerpo de una vértebra se ha des-
plazado hada delante en relación con otra en las radiografías de per-
Fig. 10-4. Signos radiológicos importantes de lesión de la columna cervical. A y B),

a, el ancho normal del espacio retrofaríngeo en C4 es de 4-6 mm; b, el ancho normal
del espacio retrofaríngeo en C6 es de 8-10 mm; c, alteración en la alineación de los
cuerpos; d, buscar líneas de fractura en los cuerpos o en los elementos posteriores;
e, escalón en la línea de la faceta articular intervertebral posterior; f, aumento en la
dis-
tancia entre dos apófisis espinosas. C y D) La apófisis espinosa de C4 está desplazada
lateralmente en relación con C5, mostrando una rotura facetaría.
yor que la mitad del ancho del cuerpo vertebral, lá luxación es bi-
lateral y la columna es extremadamente inestable.
4. Tratamiento inicial. Una vez confirmada la asociación entre el déficit
neurològico y la lesión vertebral, se iniciará el tratamiento con esfe-
roides parenterales. Recientemente se ha confirmado la eficacia de este
tratamiento iniciado en las primeras 8 horas (5). Una dosis inicial de
carga de 30 mg/kg de metilprednisolona P/ se continúa con 23 horas
de 5,4 mg/kg de este mismo medicamento. Tanto si está presente la le-
sión neurològica como no, se emprenderá la reducción de cualquier
desplazamiento. Reducir y tratar precozmente la fractura, aunque
debe
entenderse el tipo de fractura. Éste se suele evaluar mejor tratando de
comprender el mecanismo lesionai así como mediante radiografías de
calidad excelente. El método de reducción sugerido para las luxacio-
nes o fracturas-luxaciones, tanto si es unilateral como bilateral, es con
un compás craneal, tal y como se describe en el capítulo 8, V.B. Es
acon-
sejable asegurarse de que el disco intervertebral no se ha desplazado
hacia el canal medular, especialmente en las luxaciones facetarías bi-
laterales en un paciente neurològicamente indemne. Si la luxación se
reduce antes de descartar la existencia de una hernia discal mediante
RM, se puede producir una lesión medular. El paciente se coloca con
un compás craneal de tracción, normalmente con 6,5 kg de peso. Apli-
car la tracción en la dirección de la deformidad, no en línea con el
cuerpo
del paciente. El peso puede incrementarse gradualmente en 2,25 kg
cada hora. Realizar radiografías de perfil cada 30-60 min. Registrar la
exploración neurològica a intervalos de 30 min. En la luxación unila-
teral, tras aplicar una fuerza de tracción de 25-30 kg (o un tercio del
peso corporal), valorar la inclinación de la cabeza mientras se rota el
segmento superior del cuello hacia el lado de la luxación. La reducción
se llevará a cabo rápidamente con este método y, entonces, el peso
puede disminuirse a 2-2,5 kg. Si la reducción no se realiza precozmente
o si la luxación es antigua, es importante consultar con un cirujano de
columna experimentado dado que puede ser necesaria la reducción
quirúrgica. La reducción de la luxación o de la fractura-luxación es el
método mejor y más seguro para lograr la descompresión de la médula
espinal y las raíces nerviosas. La laminectomía está contraindicada ya
que puede incrementar la inestabilidad a la vez que añade un trauma-
tismo quirúrgico.
5. El tratamiento tras la reducción consiste en la inmovilización con una
ligera tracción con compás durante varios días, con el cuello en la óp-
tima posición comprobada con radiografías de perfil. En ausencia de
déficit neurològico significativo, el paciente puede utilizar un haloto-
rácico. Si existe un déficit neurològico importante, puede ser necesa-
ria la inmovilización en cama. Para evitar las complicaciones del re-
poso en cama (neumonía, retención urinaria, úlceras de decúbito, etc.)
con frecuencia se indica la estabilización quirúrgica. En las lesiones
inestables es prudente emplear una haloortesis. Ocasionalmente se em-
plean otros tipos de ortesis cervical, pero no son tan efectivas como la
haloortesis y se reservan para las lesiones estables (14). En las lesiones
inestables casi siempre está indicada la estabilización quirúrgica y la
movilización precoz del paciente. Los criterios de inestabilidad de
White y Panjabi pueden emplearse como orientación (24). La fusión
cervical posterior se recomienda en todos los parientes con luxación
bilateral. Si la reducción se consigue con un compás de tracción, la ci-
rugía se suele posponer 5-7 días para evitar el deterioro neurològico
que, ocasionalmente, puede ocurrir en pacientes tetrapléjicos. Como
se ha dicho anteriormente, antes de la reducción y de la cirugía debe

determinarse mediante TC, mielografía o RM la localización del dis-
co intervertebral. Si el disco se ha desplazado hacia el canal medular,
debe extirparse antes de realizar la reducción y fusión posteriores. El
tratamiento de la luxación unilateral es controvertido. Muchos espe-
cialistas recomiendan tratarlo con un halotorácico tras reducine me-
diante un compás de tracción. Los autores recomiendan la fusión
cervical posterior dado que entonces puede mantenerse la alinea-
ción anatómica.
6. Las lesiones de la médula espinal se clasifican en completas e incom-
pletas. Los pacientes con lesiones completas no presentan función mo-
tora ni sensitiva distai a la altura de la lesión medular, mientras que los
pacientes con lesiones incompletas poseen cierto grado de función mo-
tora o sensitiva, distai a la lesión.
a. El síndrome cordonai anterior supone la pérdida de la función neu-
ronal en los dos tercios anteriores de la médula espinal. Los pa-
cientes con esta patología presentan una pérdida completa de la fun-
ción motora y de la sensibilidad dolorosa y térmica, pero mantienen
la sensación de vibración, propiocepción y sensibilidad fina. La con-
servación de estas funciones proporciona una mejoría del diagnós-
tico.
b. Lina lesión penetrante o una luxación unilateral pueden derivar en
una hemilesión de la médula espinal: el síndrome de Brown-Sé-
quard. Los pacientes experimentan una pérdida ipsolateral motora,
de las funciones de la columna dorsal y de la sensación dolorosa y
térmica contralateral.
c. El síndrome cordonai central a menudo se asocia a una lesión cer-
vical por hiperextensión. Este síndrome consiste en una despro-
porcionadamente mayor debilidad de las extremidades superiores
comparada con las inferiores, varios cambios sensitivos a la altura
de la lesión o por debajo de ésta y una disfunción de la vejiga uri-
naria. Las causas propuestas incluyen la hematomielia, contusión,
edema e isquemia medular cervical. Las células del asta anterior a
la altura de la lesión también pueden estar afectadas. El tratamiento
está dirigido a disminuir el edema medular y a la inmovilización del
cuello. El pronóstico depende de la afectación neurològica inicial y
de la rapidez en la recuperación. Los signos de lesión medular tien-
den a desaparecer en orden inverso a su aparición.

E. La lesión en latigazo por hiperextensión.
1. El mecanismo lesionai es similar al que ocurre en las lesiones cervica-
les por extensión descritas en D. 1. b.
2. De igual forma, la historia es similar, es decir, el paciente era el ocu-
pante de un coche que repentinamente fue golpeado por otro por la
parte posterior.
3. La exploración muestra hipersensibilidad a lo largo de los músculos es-
calenos y entre los cuerpos de los músculos trapecios.
4 En una lesión pura de partes blandas sin rotura del ligamento longitu-
dinal anterior, las radiografías son normales.
5. El tratamiento recomendado para los primeros 10-14 días incluye un
collarín blando de la medida correcta para inmovilizar el cuello, sufi-
cientes analgésicos para aliviar el dolor y reposo. Los collarines blan-
dos se prefieren a los rígidos por comodidad. El collarín será alto por
la parte posterior y bajo en la barbilla para mantener la columna cer-
vical en posición neutra o ligeramente flexionada. Evitar la hiperex-
tensión en las lesiones por latigazo y en las radiculopatías cervicales.
Se pueden emplear bolsas frías las primeras 24 horas, seguidas de bol-

sas calientes. Se puede emplear una toalla doblada como collarín. Ini-
cialmente puede colocarse hielo en la toalla; luego puede emplearse
una toalla caliente húmeda.
6. Se ha revisado el pronóstico a largo plazo para estas lesiones y se ha
encontrado que el 43 % de los pacientes presentaban lesiones resi-
duales 5 años después del accidente (13). El 39 % de los pacientes su-
frían cambios degenerativos. Supone un peor pronóstico si poco des-
pués de la lesión están presentes los siguientes hallazgos:
a. Dolor o entumecimiento de una extremidad superior.
b. Marcada inversión de la lordosis cervical en las radiografías.
c. Movilidad limitada en uno de los interespacios demostrada en las
radiografías en flexoextensión.
d. Necesidad de un collarín cervical durante más de 12 semanas o de
tracción domiciliaria.
e. Necesidad de volver a iniciar el tratamiento más de una vez debido
a la recurrencia de la sintomatologia.
F. Fracturas y fracturas-luxaciones de la columna torácica, toracolumbar y
lumbar. Denis perfeccionó los conceptos de Holdswortb para desarrollar
la teoría de las tres columnas en las fracturas toracolumbares (7). Recien-
temente, McAfee ha mostrado la utilidad del uso de la TC para clasificar
las fracturas y ayudar en las decisiones terapéuticas (17).
1. Upo de lesión (17).
a. Fracturas por compresión (fig. 10-5). Una fractura por compresión
en cuña del cuerpo vertebral se produce por una fuerza de flexión
en la que el complejo ligamentario posterior (es decir, p. ej., liga-
mentos supraespinosos, interespinosos, amarillo y cápsulas de las
articulaciones intervertebrales) permanece intacto. No existe frac-
tura de los elementos posteriores. La angulación en cifosis (medida
por el ángulo formado por las líneas dibujadas desde los platillos de
las vértebras lesionadas respecto a la vértebra adyacente indemne)
es, normalmente, menor de 10° y la pérdida de la altura vertebral
anterior no es mayor del 40 %. Por ello, estas fracturas se clasifican
como relativamente estables aunque precisan de un seguimiento
próximo por la deformidad en cifosis progresiva.
b. Fractura en estallido estable (fig. 10-6). Las fracturas estallido de la
columna toracolumbar suelen ser estables. En las radiografías y en
la TC se demuestra que las columnas anterior y media están sepa-
radas con hueso retropulsado hacia la médula espinal, pero la co-
lumna posterior está indemne (las articulaciones y los ligamentos
posteriores están intactos). La cifosis está limitada a 15° y la pérdida
de la altura vertebral es menor del 50 %. Estos pacientes no pre-
sentan sintomatologia neurològica.
c. Fractura en estallido inestable (fig. 10-7). En estas lesiones, la co-
lumna posterior también se fractura. El signo de alarma es el en-
sanchamiento de la distancia interpedicular en la radiografía ante-
roposterior. El grado de lesión neurològica depende más del nivel
de la lesión que del grado de compromiso del canal por los frag-
mentos óseos. Debemos recordar que la médula espinal termina en
L2 y que las fracturas por encima de este nivel presentan mayor
com-
promiso neurològico. Una estenosis del 80 % es bien tolerada por
debajo de este nivel, mientras que una estenosis del 30 % en la co-
lumna torácica puede asociarse con paraplejía.
d. Lesión por flexión-distracción (fig. 10-8). Esta lesión se produce por
insuficiencia de los elementos posteriores en tensión mientras que
Fig. 10-5. Fractura por compresión de la columna toracolumbar. (De Hansen, S. T., y
Swiontkowski, M. F. Orthopaedic Trauma Protocols. New York: Raven, 1993; pág. 216.)
las columnas anterior y media están comprimidas. El mecanismo

más común es una compresión por el cinturón en un accidente de
automóvil. En las radiografías de perfil se observa un ensancha-
miento de la apófisis espinosa. El cuerpo vertebral se acuña ante-
riormente y, ocasionalmente, un fragmento óseo pequeño se des-
plaza hacia el canal. La lesión neurològica es variable.
e. Fractura de Chance (fig. 10-9). Generalmente, estas fracturas se de-
ben a un fallo en la tensión de todos los elementos óseos vertebra-
les como resultado de una hiperflexión sobre el cinturón de seguri-
dad. Estas lesiones, que normalmente ocurren en los pasajeros de
los asientos traseros, se observan frecuentemente en niños. La le-
sión intestinal ocurre en más del 65 % de los pacientes, dado que el
cinturón provoca una comprensión contra la pared abdominal. La
lesión puede ser ligamentosa, ósea o mixta, pero no existe compro-
miso de los elementos anteriores si la lesión es primariamente liga-
mentosa. La cirugía suele estar indicada.
f. Lesiones por rotación (fig. 10-10). Están causadas por fuerzas de ci-
zallamiento que fracturan o luxan las facetas. El resultado suele ser
Fig. 10-6. Fractura en estallido estable. (De Hansen, S. T„ y Swiontkowski, M. F.

Orthopaedic Trauma Protocols. New York: Raven, 1993; pág. 217.)
la paraplejía. La traslación anteroposterior de los cuerpos verte-

brales se observa en las radiografías. Suele ser aconsejable la esta-
bilización quirúrgica.
2. Diagnóstico. El diagnóstico se sospecha por el mecanismo de acción
o, en los pacientes de mayor edad, tras una sacudida violenta o una
caí-
da. Es habitual la hipersensibilidad a la palpación o percusión sobre
el
segmento afectado. Pueden palparse hematomas y huecos entre las
apófisis espinosas.
3. Exploración. En la exploración inicial, el estudio neurològico debe ser
completo. Si se detecta una alteración sensitiva, marcarla en la plani-
lla y en los esquemas corporales con la fecha y la hora. Si el déficit es
motor, anotarlo en una carta de registros musculares. Esto es
suficiente
para registrar la función de grupos musculares más que para un único
músculo. Un dibujo del paciente puede ser útil para ilustrar los ha-
llazgos neurológicos. Una hoja de flujos es otro medio útil para docu-
mentar la evolución del estado neurològico.
4 Radiología. Son necesarias unas radiografías anteroposteriores y de
perfil de excelente calidad y la TC a menudo está indicada para vaio-
Patologia veneorai aguca 159
Fig. 10-7. Fractura en estallido Inestable. (De Hansen, S. T., y Swiontkowski, M. F.

rar los elementos posteriores y la estabilidad (17). El patrón de lesión

debe ser determinado cuidadosamente. Si existe afectación neurolò-
gica y ni las radiografías ni la TC muestran una fractura, estará indi-
cada la RM. Bajo circunstancias especiales, la mielografía puede ser
de
utilidad.
5. Tratamiento. Mantener al paciente sobre un colchón duro hasta ha-
ber evaluado la estabilidad de la fractura,
a. Fracturas menores.
(1) Reposo en cama durante unos pocos días con una analgesia
suave es todo lo que, generalmente, se precisa. Los pacientes
pueden hacer cambios posturales cada 2-4 horas. Durante
12-16 semanas se suele empiear un corsé de Jewett o un yeso de
Risser.
(2) Los pacientes, particularmente aquellos con fracturas
lumbares
por compresión, tienden a desarrollar un fleo paralítico. Esta
complicación debe ser prevista y el paciente no debe ingerir
nada
por vía oral hasta que se garantice la normal actividad intesti-
nal. Será necesario un mantenimiento con fluidos IV.
Fig. 10-8. Lesión por flexión-distracción. (De Hansen, S. T., y Swiontkowski, M. F.

Orthopaedic Trauma Protocols New York: Raven, 1993; pág. 219.)
(3) Tan pronto como el paciente esté cómodo en su yeso u ortesis,

iniciar los ejercidos de extensión para fortalecer la
musculatura
extensora torácica y lumbar. Tan pronto como consiga un buen
control muscular, se permitirá la deambulación al paciente.
(4) Las actividades de levantamientos o flexión se evitarán durante
3 meses.
b. Fracturas mayores o fracturas-luxaciones. Las fracturas estables
rara vez precisan una intervención quirúrgica. Son excepción las
fracturas por compresión anterior grave con una marcada cifosis,
en
las que la reducción con algún tipo de instrumentadón posterior
como las barras de Harrington o Edwards puede estar indicada.
En
las fracturas inestables se valorará su estabilizadón con una instru-
mentación adecuada por un cirujano ortopédico experimentado en
el empleo de este material (8,12,22,25).
(1) Las fracturas estables sin déficit neurològico incluyen la mayo-
ría de las lesiones por compresión y las fraduras en estallido
resultantes de una fiierza de compresión vertical. Colocar al
pa-
riente en una cama rígida hasta que el dolor se calme lo sufi-
dente como para permitir un programa de ejerddos activos.
Cuando se recupere una buena fundón muscular, el paciente
puede movilizarse con corsé de yeso o plástico o con una orte-
sis apropiada. Los grados menores de compresión se tratarán
como las fraduras por compresión leves (v. F.5.a.).
Fig. 10-9. Fractura de Chance. (De Hansen, S. T., y Swiontkowski, M. F. Orthopaedic

Trauma Protocols. New York: Raven, 1993; pag. 221.)
© MASSON-LÍTTLE, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización as un detito.
(2) Lesiones inestables sin afectación neurològica. La más fre-

cuente de estas lesiones es la fractura inestable en estallido. Si
no se opta por el tratamiento quirúrgico, proporcionar una es-
tabilización extema durante 12-16 semanas, dependiendo del
patrón de la fractura y de la complexión física del paciente. En
este tipo de lesión se pueden observar parestesias o disestesias
de grado leve sin otros síntomas o signos neurológicos; éstos no
constituyen una indicación para la cirugía inmediata. Conside-
rar la intervención quirúrgica si el paciente desarrolla déficit
motores, sensitivos o de los reflejos. Si se prevee una deformi-
dad significativa se suele recomendar la cirugía.
(3) Lesiones inestables con afectación neurològica progresiva. Se
trata de una condición en la que los cirujanos coinciden en que es
necesaria la reducción y la estabilización intema con o sin fusión :
inmediata. Se recomienda el tratamiento con metilprednisolona.
(4) Lesiones inestables con déficit neurològico incompleto. Tratar
al paciente con una cama de inmovilización de cambio postural
mientras se evalúa la lesión neurològica. Si ésta empeora o per- i
Fig. 10-9. Fractura de Chance. (De Hansen, S. T., y Swiontkowski, M. F. Orthopaedic

Trauma Protocols. New York: Raven, 1993; pag. 221.)
© MASSON-UTTLE, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un detito.
(2) Lesiones inestables sin afectación neurologica. La más fre-

cuente de estas lesiones es la fractura inestable en estallido. Si
no se opta por el tratamiento quirúrgico, proporcionar una es-
tabilización externa durante 12-16 semanas, dependiendo del
patrón de la fractura y de la complexión física del paciente. En
este tipo de lesión se pueden observar parestesias o disestesias
de grado leve sin otros síntomas o signos neurológicos; éstos no
constituyen una indicación para la cirugía inmediata. Conside-
rar la intervención quirúrgica si el paciente desarrolla déficit
motores, sensitivos o de los reflejos. Si se prevee una deformi-
dad significativa se suele recomendar la cirugía.
(3) Lesiones inestables con afectación neurològica progresiva. Se
trata de una condición en la que los cirujanos coinciden en que
es
necesaria la reducción y la estabilización interna con o sin
fusión
inmediata. Se recomienda el tratamiento con
metilprednisolona.
(4) Lesiones inestables con déficit neurològico incompleto. Tratar
al paciente con una cama de inmovilización de cambio postural
mientras se evalúa la lesión neurològica. Si ésta empeora o per-
Fig. 10-10. Lesiones por rotación. (De Hansen, S. T, y Swiontkowski, M. F. Orthopae-

dic Trauma Protocols. New York: Raven, 1993; pàg. 222.)
manece igual, valorar el tratamiento apuntado en el párrafo an-

terior. Si éste mejora, no será necesario el tratamiento quirúr-
gico. aunque la inestabilidad deberá evaluarse para determinar
si el método de elección es la estabilización quirúrgica o la mo-
vilización precoz con un corsé de yeso o de plástico a medida.
También está indicado el tratamiento con esteroides.
(5) Fracturas inestables con déficit neurològico completo. Si la pa-
raplejía es inmediata y completa, y no existe evidencia de recu-
perar la función dentro de las 48 horas, se considerará la estabi-
lización quirúrgica precoz para permitir la rápida
rehabilitación,
c. Indicaciones para la intervención quirúrgica inmediata.
(1) Progresión del déficit neurològico.
(2) Paraplegia en ausencia de lesión ósea y en presencia de un blo-
queo completo revelado por RM o mielografia, lo cual puede
indicar prolapso discal traumático agudo o hematoma.
(3) El dolor radicular intenso por la compresión de la raíz a la al-
tura de la lesión es una indicación para la exploración, pero
rara
vez precisa la intervención quirúrgica inmediata.
G. Fracturas de la apófisis transversa en la columna lumbar. Aunque estas
fracturas pueden producirse por diferenles mecanismos, se tratarán sin-
Patología veneorai aguua ',73
tomáticamente. Los pacientes suelen tener importantes dolores que

mejoran con grandes dosis de analgesia. Considerar y excluir la lesión
renal.
II. Dolor lumbar agudo.
A. La lumbalgia aguda con o sin dolor radicular lumbosacro es la patología
musculoesquelética más común actualmente. Para tratar a un paciente sa-
tisfactoriamente y prevenir problemas posteriores es fundamental com-
prender la patomecánica lumbar. La columna lumbar es inadecuada para
sostener el peso requerido en las actividades cotidianas y, por ello, parte
del peso debe ser soportado por la cavidad abdominal, la cual actúa como
una columna hidrostática de agua. Por tanto, para que el abdomen lleve
su
parte del peso, la musculatura abdominal debe ser resistente. Cuando los
músculos abdominales son débiles o si el abdomen es obeso, el exceso de
peso se conduce a través de la columna y. frecuentemente, los pacientes
aumentan su lordosis lumbar y cargan el peso a través de las facetas arti-
culares posteriormente. Cuando estas articulaciones toman parte en la hi-
perextensión y cargan el peso, ellas mismas pueden ser la causa de la lum-
balgia, lo mismo que cualquier articulación es dolorosa si se mantiene en
hiperextensión. El disco intervertebral permite el movimiento pero es una
estructura relativamente avascular y precisa del movimiento para estar
en un estado idóneo. La degeneración del disco y el deterioro de la fun-
ción discal son procesos normales que afectan a todos los individuos. Quie-
nes limitan el movimiento normal de la columna lumbar a través de una
vida sedentaria predisponen al disco a una degeneración precoz v rotura
(21).
B. Posibles etiologías de las lumbalgias.
1. Traumática.
Z Síndromes del disco intervertebral.
a. Hernia discal.
b. Patología degenerativa discal.
3. Anomalías congénitas.
a. Espondilosis, un defecto de la parte interarticular (probablemente
una seudoartrosis de una fractura de estrés).
b. Espondilolistesis, un deslizamiento anterior de una vértebra sobre
la vértebra inferior que es debido a una espondilólisis.
c. Hemisacralizadón de L5 o hemilumbarización de SI, lo cual inicia
© MASSON-LITTLE, Brown, S.A, Fotocopiar sin autorización es un delito,
la pronta degeneración discal.

d. Hemivértebras, que también pueden provocar la degeneración dis-
cal precoz.
C. El diagnóstico diferencial de la lumbalgia mecánica aguda puede hacerse
generalmente mediante la historia y la exploración clínica.
L Historia.
a. En la lumbaigia mecánica, el paciente suele referir un dolor lumbar
bajo profundo, romo, que ocasionalmente puede irradiar hacia las
nalgas o cara posterior del muslo. El dolor se exacerba con la acti-
vidad y suele mejorar con el reposo. No se agrava con la maniobra
de Valsalva. Otros síntomas neurológicos están ausentes.
b. Cuando la lumbalgia se acompaña de dolor radicular, el paciente re-
fiere dolor agudo en la cara posterior del muslo que se extiende hasta
la pierna o pie. Típicamente, el dolor radicular de SI se siente en la
cara posterior de la pantorrilla y talón; el dolor radicular de L5 se
refiere en la cara lateral de la pantorrilla y pie y el de L4 en la cara
lateral de la pantorrilla y en el dorso del pie. El dolor se exacerba
con la actividad, sedestación y con las maniobras de Valsalva y suele
174 Manual de terapèutica ortopédica aguda
mejorar con el reposo. Puede existir disfunción intestina] o vesical,

lo cual aumenta la sospecha de patología neoplásica, así como de un
importante prolapso discal.
2. Exploración.
a. En la lumbalgia mecánica, la columna lumbar disminuye su flexión
debido a una palpable contractura muscular paravertebral. La ex-
ploración neurològica no mostrará afectación alguna. La elevación
de la extremidad en extensión (maniobra de Laségue) no provocará
dolor punzante ni radicular en la pierna.
b. La exploración de la columna con dolor radicular revela la disminu-
ción de la flexión de la columna lumbar y contractura de la muscu-
latura paravertebral. Con frecuencia, el dolor radicular se exacerba
con la lateralizadón hacia un lado y no hacia el otro. Si el paciente
tiene dolor en la pierna derecha que empeora con la inclinación ha-
cia la derecha, el prolapso discal probablemente sea lateral a las ra-
íces nerviosas. Si el paciente tiene dolor en la pierna derecha que
empeora con la inclinación hacia la izquierda, el prolapso discal
pro-
bablemente sea en el agujero de conjunción de las raíces nerviosas.
La exploración neurològica suele mostrar distintos grados de afec-
tación de la función motora, sensitiva o de los reflejos. Los cambios
encontrados se ajustarán a la distribución del nervio afectado y per-
miten establecer el nivel de la lesión. La exploración de las extremi-
dades revelan que la maniobra de Laségue entre 15 y 80° de la
pierna
afectada reproduce el dolor radicular, y este dolor se exacerba con
la dorsiflexión del tobillo (maniobra de Bragard) por la compresión
del nervio ciático a la altura del hueco poplíteo y por la flexión de la
columna cervical. Puede existir hipersensibilidad en el recorrido del
nervio ciático. El paciente puede presentar incontinencia del esfín-
ter anal, lo que aumentará la sospecha de tumor.
D. Los datos de laboratorio complementan la historia y los hallazgos físicos
(4) . El Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) y una
eva-
luación anestésica espinal diferencial con frecuencia ¿yudan durante la
eva-
luación inicial, especialmente en pacientes con afectación por patologías
laborales o personales (21).
L Las radiografías pueden ser normales o mostrar diferentes grados de
de-
generación discal. Existe controversia sobre su realización ante una
lum-
balgia. La mayoría de autores no las realizan durante las 6 primeras
se-
manas. Dado que los síntomas mejoran en el 90 % de los pacientes
antes
de este período, las radiografías no cambian la actitud terapéutica. El
pinzamiento del espacio intervertebral es el resultado de la degenera-
ción discal, pero su mera presencia no puede tomarse como la causa de
la lumbalgia. Las radiografías en flexión y extensión para demostrar
la
movilidad anormal de un espacio intervertebral sólo son de ayuda para
establecer una inestabilidad crónica. La RM o la TC son más útiles
para
la evaluación de la estenosis del canal medular o de la hernia discal.
2. Un electromiograma puede ser útil, pero un estudio negativo realizado
precozmente en el curso de los síntomas no descarta la compresión de
la raíz nerviosa. Los estudios electromiográficos están llenos de pro-
Patologia vertebral aguda 175
E. El tratamiento consiste en revertir la excesiva lordosis lumbar y propor-

cionar reposo a la columna. El tratamiento más efectivo es el reposo en
cama sobre un colchón duro o en una cama con una tabla bajo el colchón
convencional. La mejor posición es en decúbito supino y el paciente colo-
cará almohadas bajo las rodillas para mantener una posición en flexión.
Normalmente 1-2 días de reposo en cama son suficientes. La medicación
analgésica puede administrarse inicialmente y continuarse con antiinfla-
matorios. Si se lleva a cabo el reposo, se inician unos suaves ejercicios de
extensión-flexión (basados en la respuesta del paciente) según mejore el
dolor. El uso temporal (6-12 semanas) de un corsé lumbosacro es útil en la
movilización del paciente. Si el reposo en cama y los ejercicios fracasan y
no alivian el dolor en 6 semanas, o si se produce un deterioro neurològico
progresivo, se valorará la práctica de la TC o la RM. Si el estudio confirma
un defecto extradural, el paciente es un candidato para la quimionucleóli-
sis o para la laminectomía y discectomía (18). Los objetivos a largo plazo
de la rehabilitación incluyen los ejercicios de flexión de Williams diaria-
mente, evitar el levantamiento de pesos y lateralizaciones de la cintura y
mantener un peso corporal ideal. La natación constituye un ejercicio ex-
celente para los pacientes con problemas de columna. El tabaco se rela-
ciona fuertemente con la patología discal. Ofrecer al paciente un programa
para dejarlo. El tabaquismo puede también interferir con el proceso de cu-
ración tras una fusión espinal. Algunos pacientes pueden precisar de tera-
pia ocupacional o modificaciones laborales, como parte del tratamiento a
largo plazo (21).
m. Otras patologías causantes de lumbalgias.
A. Dolor originado en la columna.
L Etiología.
a. Tumor, metastásico o primario.
b. Infecciones, afectación discal o del cuerpo vertebral.
c. Artritis reumatoidea o espondiloartropatías.
2. Diagnóstico.
a. Los signos y síntomas de las entidades anteriores son los mismos
que en las lumbalgias agudas, descritos en II. La diferencia es que
el dolor de estas patologías mejora sólo parcialmente con el reposo
y muchos pacientes sufren un dolor continuo. Un dolor constante,
presente durante el reposo y que aumenta por la noche, suele ser
indicativo de tumor o infección.
b. Los datos de laboratorio, especialmente la velocidad de sedimenta-

ción globular, están alterados en la mayoría de estas patologías.
c. El diagnóstico definitivo generalmente se alcanza con la aspiración
o biopsia.
3. Tratamiento. Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento se di-
rige a atacar la patología primaria. Los tumores pueden ser resecados
o irradiados. Las infecciones pueden tratarse con antibióticos, reposo
y drenaje de los abscesos. La espondilitis reumatoidea se trata con an-
tiinflamatorios, ejercicios posturales y ortesis.
B. Dolor no originado en la columna.
L Etiología.
a. Aneurisma disecante de la aorta.
b. Úlcera duodenal.
c. Patología renal.
d. Pancreatitis o tumor pancreático.
e. Esclerosis múltiple.
f. Otras patologías retroperitoneales (p. ej., fibrosis).
2. Diagnóstico. Estas patologías pueden diferenciarse de otros tipos de

lumbalgias.
a. El dolor no se relaciona con el movimiento. Muchos pacientes es-
tán agitados en la cama o deambulan por la habitación en un intento
de aliviar su dolor.
b. En la exploración física, no existe contractura muscular ni rigidez
de la columna. Si el paciente es mayor y tiene patología discal, puede
no presentar una movilidad completa y libre, pero los síntomas no
aumentan con el movimiento.
3. El tratamiento está en función de la patología primaria.
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11
FRACTURAS DE CLAVÍCULA
I. Anatomía. La clavícula tiene una localización superficial. Proporciona una ar-

ticulación directa de la extremidad superior al tronco. La clavícula se relaciona
con la escápula por la articulación acromioclavicular y los ligamentos coraco-
clavículares, y con el tórax por la articulación estemoclavicular y los ligamen-
tos costoclaviculares.
II. Mecanismo lesional. La lesión clavicular suele estar producida por un meca-
nismo indirecto: una caída sobre el hombro o la mano en extensión. A veces
es el resultado de una contusión directa (3). Las fracturas ocurren más a me-
nudo en la unión de los tercios externo y medio de la clavícula, en sentido
medial al ligamento coracoclavicular.
III. Diagnóstico. Normalmente se realiza mediante el antecedente de traumatismo
a este nivel y deformidad en la inspección y palpación.
IV. Hallazgos radiográficos. Diversas proyecciones radiográficas ayudan a esta-
blecer la posición de los fragmentos y el aumento de la distancia coracoclavi-
cular. Lina técnica útil consiste en colocar al paciente en decúbito supino so-
bre la mesa y conseguir dos placas tomadas con el foco de rayos centrado en
la clavícula pero a 90° uno de otro.
V. Tratamiento.
A. La mayoría de las fracturas mediales al ligamento coracoclavicular pueden
tratarse mediante un vendaje en 8 de guarismo comercializado bien adap-
tado. Una almohadilla (o una talla doblada longitudinalmente) entre las
escápulas en la posición de decúbito supino ayuda a mantener la reducción

y la comodidad. Si no se puede emplear una correa o banda comercializada,
se puede construir una férula con una media tubular (v. cap. 5, II.B, fig. 5-
2); lo cual es especialmente útil en niños menores de 10 años. Esta férula
no es efectiva en adultos dado que la fuerza necesaria para mantener el
hombro retraído distiende la media. Las correas comercializadas no ceden
porque están hechas de material en trama. En ambos casos, se empleará
un cabestrillo durante 1-2 semanas. Una correa bien aplicada comprende:
L Tirar hacia atrás ambos hombros con contrapresión en el centro de la
región interescapular durante la reducción de la fractura.
2. Empolvar la axila por comodidad e higiene.
3. Emplear un buen almohadillado.
4. No interferir con la función circulatoria ni nerviosa en ambos brazos
tras la reducción de la fractura y colocación del vendaje.
B. Si la fractura es lateral al ligamento coracoclavicular y no está desplazada,
puede ser tratada sintomáticamente con un cabestrillo. Si la fractura es la-
teral al ligamento coracoclavicular y está desplazada más de la mitad del
179
diámetro de la clavícula, deberá ser reducida y mantenida con osteosínte-

sis interna, tal y como se describe para la luxación completa acromioclavi-
cular en el capítulo 12, II. Esta recomendación responde a la alta inciden-
cia de seudoartrosis.
VI. Seguimiento. Es fundamental un seguimiento de cerca. El 8 de guarismo he-
cho con una media tubular debe ser tensado frecuentemente. Los padres de
los pacientes jóvenes deben ser instruidos sobre la manera de tensar el ven-
daje si éste se afloja en casa. Deberán mantenerse las correas hasta que se
pueda realizar la abducción sin dolor, generalmente 3-4 semanas en niños me-
nores de 10 años y 4-6 semanas en adultos. Ocasionalmente, empleando estos
métodos, no es posible realizar o mantener una reducción satisfactoria por
mo-
tivos funcionales o estéticos. Bajo estas circunstancias, puede ser necesaria
una
espica de hombro o, más raramente, la reducción abierta y síntesis interna.
VIL Indicaciones quirúrgicas. Éstas incluyen las fracturas abiertas, fracturas aso-
ciadas a lesiones vasculares que precisen reparación, fracturas asociadas a im-
portantes lesiones de las partes blandas (luxación escapulotorácica), fracturas
asociadas a fracturas del cuello glenoideo con una diástasis importante y seu-
doartrosis. Para las seudoartrosis. los autores prefieren la placa con injertos
óseos (1). Otros autores prefieren la síntesis con agujas intramedulares (2).
VIII. Complicaciones. Las complicaciones de esta lesión son raras cuando se hace
tratamiento conservador. La incidencia del retraso de consolidación y seudo-
artrosis es mayor de lo que se aprecia generalmente, pero muchas de las unio-
nes fibrosas son asintomáticas y no precisan tratamiento. En el adulto, la evi-
dencia radiográfica de consolidación puede no aparecer hasta pasados varios
meses.
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12
PATOLOGÍA DE LAS ARTICULACIONES
ACROMIOCLAVICULAR
Y ESTERNOCLAVICULAR
I. Lesiones de ia articulación esternoclavicular.

A. Grado de lesión y posición (10).
L Un esguince de primer grado consiste en un desgarro mínimo de las fi-
bras de los ligamentos esternoclavicular y costoclavicular.
2. Un esguince de segundo grado consiste en una rotura completa del li-
gamento esternoclavicular y una rotura parcial del ligamento costo-
clavicular.
3. Un esguince de tercer grado (luxación) consiste en una rotura com-
pleta de los ligamentos esternoclavicular y costoclavicular. La radio-
grafía oblicua muestra el desplazamiento; la TC también ayuda a do-
cumentar el desplazamiento.
4. El extremo medial de la clavícula puede desplazarse anterior e infe-
riormente y superponerse a la primera costilla, o desplazarse poste-
riormente (luxación retroestemal).
B. Tratamiento.
1. Las luxaciones anteriores suelen tratarse de forma conservadora. Oca-
sionalmente, persiste una prominencia a la altura de la luxación.
2. Las luxaciones posteriores pueden ser una urgencia si el extremo me-
dial de la clavícula presiona sobre estructuras vitales del mediastino
(p. ej., grandes vasos, tráquea, esófago o conducto torácico).
a. El tratamiento conservador consiste en la cuidadosa infiltración de
anestésico local sobre la luxación, colocando una bolsa de arena

entre las escápulas y aplicando posteriormente una presión directa
sobre el extremo lateral de la clavícula. Puede ser necesario un ayu-
dante que mantenga el extremo medial de la clavícula percutá-
neamente con un dedo para colocarla en posición. La reducción se
mantiene con un vendaje en 8 de guarismo. Muchos pacientes con-
tinúan teniendo una leve crepitación y molestias durante la activi-
dad dura.
b. Se aboga por la cirugía basándose en la lesión de la cápsula articu-
lar, meniscos articulares y ligamentos periarticulares. La cirugía
re-
constructiva consiste en mantener la articulación reducida
mediante
la reparación de los ligamentos. Para estabilizar estas lesiones no se
emplearán agujas ni clavos metálicos dado el riesgo de migración.
Algunos traumatólogos sugieren tratarla como una reducción anti-
gua inveterada o como una luxación recidivante, como se describe
en 4. El hombro se prptege con un cabestrillo o un vendaje de Vel-
peau durante 3-4 semanas, seguidas de un período similar de acti-
vidad limitada.
181
3. La resección de los 2,5 cm mediales de la clavícula se recomienda en

la luxación antigua inveterada estemoclavicular sintomática.
4. Una luxación estemoclavicular recidivante puede tratarse mediante
la estabilización articular con una plicatura de la fascia sobre y a tra-
vés de la clavícula medial y de la primera costilla; de todos modos,
recomendamos la resección del extremo medial, como se describe
en 3.
II. Lesiones de la articulación acromioclavicular (3,6).
A. Anatomía. La articulación acromioclavicular (AC) es una articulación si-
novial con unos ligamentos capsulares relativamente débiles. Los fuertes
ligamentos coracoclaviculares suspenden la escápula superior y lateral-
mente (fig. 12-1).
B. Mecanismo y grado lesiona!.
L El mecanismo lesional es una fuerza sobre el acromion aplicada so-
bre sus caras lateral y superior. Dependiendo de la fuerza, se produce
una rotura capsular y una subluxación de la articulación o una luxa-
ción completa con o sin rotura de los ligamentos coracoclavicula-
res (8).
2. El grado de lesión (10) se basa en la clasificación de Tossy. Un esguince
de primer grado (punto doloroso en el hombro) es una rotura incom-
Fig. 12-1. Anatomía de ia articulación acromioclavicular. La relativamente gruesa

cáp-
sula articular y las porciones conoidea y trapezoides del ligamento coracoclavicular
es-
tabilizan esta articulación. (De Hansen, S. T., y Swiontkowski, M. F. Orthopaedic
Trauma
Patología de las articulaciones acromioclavicular y estemoclavicular 183
pleta del ligamento AC sin subluxación articular. Un esguince AC de

segundo grado es una rotura más grave de la cápsula articular que
permite la subluxación (diastasis parcial) de la articulación AC, pero
en la que los ligamentos coracoclaviculares están intactos al menos par-
cialmente. Un esguince AC de tercer grado (separación del hombro)
es una luxación completa de la articulación con rotura de la cápsula ar-
ticular; los ligamentos coracoclaviculares están rotos (8). Reciente-
mente, Post ha ampliado los grados de cuatro a seis, representativos
de lesiones más graves de los tejidos blandos (6).
A, C. Lesiones de primer y segundo grado.
L Diagnóstico. El paciente presenta hipersensibilidad sobre la articula-
ción AC, pero no sobre el ligamento coracoclavicular. La deformidad
es pequeña y normalmente el edema es mínimo.
2. Confirmación. El diagnóstico del esguince de segundo grado se con-
firma radiográficamente mediante la demostración de la subluxación
de la articulación AC. Se realiza una radiografía simple de 17,5 x
35 cm englobando ambas articulaciones AC, con un peso de 2,5 kg su-
jeto en ambas manos con el paciente en bipedestación. En los esguin-
ces de primer grado, la apariencia de la radiografía es normal. Las ra-
diografías de estrés de los esguinces de segundo grado muestran un
— pequeño grado de desplazamiento de la clavícula distal o un ligero en-
sanchamiento de la interlínea articular al compararla con la contrala-
teral normal. El desplazamiento superior de la clavícula distal no es
mayor que el diámetro clavicular completo y no habrá un aumento de
la distancia entre la apófisis coracoides y la clavícula.
3. Tratamiento. La mayoría de autores abogan por el tratamiento con-
servador en los esguinces de primer y segundo grados. Todos los tra-
tamientos terapéuticos conservadores tienen ciertos inconvenientes.
Dado que el grado de impotencia resultante del tratamiento conser-
vador de estas lesiones es mínimo y que la deformidad final suele ser
menor, los autores recomiendan que los pacientes sean tratados sinto-
máticamente con el uso de un cabestrillo o una férula hasta que des-
aparezca el dolor, que se mantiene durante un período de 10 días a 3
semanas, dependiendo de la gravedad de la lesión. Entonces, el pa-
ciente iniciará un programa de ejercicios. Aunque algunos médicos de-
fienden el tratamiento quirúrgico para los esguinces de segundo grado,
no existen estudios que demuestren que el tratamiento quirúrgico pro-
porcione mejores resultados que el conservador.
4 Complicaciones. Ocasionalmente, un paciente puede seguir presen-

tando síntomas desarrollando una artritis acromioclavicular o puede
estar insatisfecho con el resultado estético. Bajo estas circunstancias
puede resecarse el extremo distal de la clavícula (11).
D. Lesiones de tercer grado (9).
L Exploración. La deformidad es obvia dado que la piel adopta una
disposición en tienda de campaña por el extremo lateral de la claví-
cula. Una luxación reciente puede reducirse si el codo se eleva cui-
dadosamente mientras se aplica una presión hacia abajo sobre la cla-
vícula.
2. Radiografías. Una radiografía anteroposterior estándar con placa de
17,5 x 35 cm que englobe ambos hombros demuestra que el extremo
lateral de la clavícula está desplazado hacia arriba en relación con el
acromion. La deformidad puede ser exagerada si el paciente tiene un
peso suspendido en sus manos, aunque esta maniobra no es necesaria
para el diagnóstico. La distancia entre la apófisis coracoides y la claví-
cula está aumentada en comparación con el lado cotralateral sano.
3. Tratamiento. Se han descrito más de 30 intervenciones para estabili-

zar la luxación de la articulación AC. La cuestión es si el tratamiento
aconsejable es el conservador o el quirúrgico (7). Estudios prospecti-
vos comparativos de los tratamientos conservadores frente a los qui-
rúrgicos indican, en general, que la opción conservadora es igual o su-
perior a la quirúrgica (1, 2, 5). El tratamiento quirúrgico suele
representar mayor tiempo de recuperación y mayor tasa de complica-
ciones.
a. Tratamiento quirúrgico. Los procedimientos quirúrgicos se pueden
englobar en dos grandes grupos: (1) fijación directa de la articula-
ción AC, con o sin cerclaje, o (2) cerclaje y fijación de la coracocla-
vicular con tomillos, suturas de alambre o suturas con Dacron, lo
cual proporciona una reducción indirecta de la articulación acro-
mioclavicular. Ambas técnicas pueden combinarse con la repara-
ción del ligamento coracoclavicular o transposición del ligamento
coracoacromial (4,11). Los autores encuentran que las indicaciones
quirúrgicas en las lesiones de tercer grado son puramento estéticas,
con la posible excepción del trabajador que debe mantener los bra-
zos por encima del plano horizontal. Lesiones más graves de los te-
jidos blandos se suelen tratar quirúrgicamente (6).
b. El tratamiento conservador es la elección preferida. Una férula
para
mantener la reducción, como la de Kenny Howard, puede ser reco-
mendable durante las 3 primeras semanas. Alternativamente, se
em-
plea un inmovilizador de hombro estándar. Estas férulas emplean
una cincha sobre la clavícula que hace que el peso del brazo tire de
la clavícula hacia abajo, hacia el acromion. La férula se suele em-
plear durante 3 semanas tras las cuales se inicia un programa de
ejer-
cicios de movilización. Una vez lograda la elevación y abducción
completa se comienzan los ejercicios de resistencia.
4. Si la luxación ha estado presente durante más de 3 semanas o existen
síntomas de patología articular degenerativa, se recomienda la artro-
plastia de resección del segmento lateral de la clavícula combinada con
algún tipo de reparación de los tejidos blandos (4.11). Una vez repa-
rados, se mantiene reducida la clavícula con un cerclaje, empleando
grandes suturas irreabsorbibles o Dacron.
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___ _ 13
LESIONES DEL HOMBRO
L Principios generales.
A. Anatomía. La cabeza humeral es grande en relación con el tamaño de la
fosa glenoidea, lo que permite mayor grado de movilidad, pero menos es-
tabilidad. De todas formas, la estabilización aumenta mediante el rodete
glenoideo, el manguito de los rotadores (combinación de los tendones de
los músculos subescapular, supraespinoso, infraespinoso y el redondo me-
nor que se unen con la cápsula articular), la bóveda coracoacromial (se-
parada del manguito por la bolsa subacromial) y los tendones largos del
biceps y el tríceps.
Las ramas del plexo braquial discurren anterior e inferiormente a la ar-
ticulación glenohumeral y el nervio axilar es inmediatamente inferior a la
articulación.
B. El diagnóstico diferencial del dolor de hombro incluye las siguientes pa-
tologías no musculoesqueléticas:
L Patología cervical discal, particularmente la irritación de la raíz ner-
viosa de C5.
2. Irritación diafragma tica.
3. Irritación pleural.
4. Tumor del vértice pulmonar (Tumor de Pancoast).
5. Síndrome del desfiladero torácico.
C. El tratamiento debe esforzarse todo lo posible en mantener la movilidad
dado que el hombro tiene tendencia a la rigidez con la inmovilización. Para
conseguir este objetivo, el paciente debe motivarse, seguir un buen pro-
grama de ejercicios y controlarse de cerca.
II. Luxaciones de hombro.

A. Incidencia y tipos. Las luxaciones de hombro (articulación glenohumeral)
re-
presentan cerca del 50 % de todas las luxaciones de grandes
articulaciones.
De las luxaciones del hombro, el 95 % son anteriores y de éstas, el 50-70
%
se presentan en pacientes menores de 30 años. La recidiva aparece en el
50-90 % de los pacientes menores de 20 años tras una primera luxación
an-
terior (7).
La incidencia de recidiva disminuye al 12 % en pacientes mayores de
30-
40 años. Con las luxaciones anteriores, el porcentaje de lesión neurològica
(nervios principales del brazo y de la axila) es del 5-14 % y la de lesiones
óseas del 38 %. Las fracturas del troquiter son bastante comunes en los
pa-
cientes mayores de 50 años con luxación de hombro. Si existe una fractura
del troquiter, la tasa de recidiva es del 4,5 %. Esta baja incidencia se debe
probablemente a la fibrosis que tiene lugar en este grupo de edad.
B. Luxación anterior. 187
L Mecanismo de lesión. Una luxación de la articulación del hombro nor-
malmente resulta de la combinación de abducción, extensión y rota-
a. En ei grupo de edad avanzada, el tipo de lesiones de partes blandas

que se observa más frecuentemente, es la rotura de la parte ante-
rior de la cápsula articular asociada a partes blandas. La cabeza
hu-
meral se coloca anterior e inferiormente en una posio ón subcora-
coidea. Comúnmente esta lesión se asocia a una fractura de
troquiter.
b. En los adolescentes y adultos jóvenes, el rodete glenoideo se rompe
de sus inserciones óseas (lesión de Bankart) y la cabeza humeral
descansa en frente del cuello de la escápula. Esta lesión se asocia
con frecuencia a un defecto óseo o a fracturas de compresión de la
cabeza humeral (lesión de Hill-Sachs), causada por una compresión
(impingement) de la cabeza en el borde anterior de la glenoide. El
defecto de la cabeza humeral facilita la recidiva de la lesión.
c. No existe una lesión esencial —esto es, una rotura de la cápsula
anterior, un desprendimiento del rodete glenoideo o una lesión de
Hill-Sachs—. Un paciente puede tener una o todas estas lesiones.
d. Se han descrito casos de pacientes con luxaciones recidivantes «vo-
luntarias». Un estudio sugiere tratar esta condición con ejercicios
de fortalecimiento muscular y advirtiendo que los pacientes con
pro-
blemas psiquiátricos responden mal a todo tipo de tratamiento (12).
2. Exploración. Un paciente con un hombro luxado resiste cualquier in-
tento de movilización pasiva y abducción activa del hombro. Existe una
pérdida de la simetría de los hombros. El acromion es excesivamente
prominente y la cabeza humeral se suele palpar anteriormente. Debe
comprobarse la circulación, así como la función de los nervios princi-
pales del brazo antes de administrar anestesia o intentar la reducción.
Si hay una lesión del nervio axilar, se produce una parálisis del múscu-
lo deltoides y un área de anestesia en la cara lateral del extremo pro-
ximal del brazo. Este área de anestesia es importante para evaluar la
función del nervio axilar, dado que la luxación es tan dolorosa por sí
misma que la abducción activa —es decir, la contracción voluntaria
del
músculo deltoides— puede ser imposible.
3. Radiografías. En todo paciente con sospecha de luxación de hombro,
se realizarán las series estándar traumáticas del hombro, con las pro-
yecciones anteroposterior, transescapular lateral (proyección en «y»)
y axilar. Estas radiografías muestran si la cabeza humeral se ha des-
plazado anterior o posteriormente en relación con la fosa glenoidea e
indican la presencia o ausencia de una lesión ósea (evalúan la fosa gle-
noidea y la cabeza humeral, el cuello y troquín, y troquiter). La artro-
tomograñ'a puede ser de ayuda en la evaluación de la lesión aunque es
más útil para la valoración del estado del manguito de los rotadores (3,
10). En niños, debe descartarse una fractura que afecte la epífisis.
4. Tratamiento de la primera luxación.
a. Reducción sin anestesia general. La reducción precoz de la luxación
proporciona al paciente un gran alivio de su dolor. Una luxación de
hombro requiere la relajación muscular para una reducción indo-
lora y suave. Intentar primero la reducción por uno de estos dos
me-
dios:
(1) Reducción mediante tracción. Con una relajación adecuada (v.
más adelante) y con el paciente en decúbito supino, colocar una
talla alrededor del paciente con los extremos opuestos a la lu-
xación. Un ayudante mantiene los dos cabos como contratrac-
ción, mientras que el médico tracciona en el lado afectado su-
jetando el antebrazo y permitiendo que el peso corporal
proporcione las líneas de fuerza de 30-45° de abducción y 20°
Lesiones del hombro 189
de flexión. Suele ser beneficioso un período de tracción de 5-

10 min con una leve rotación.
(2) Reducción mediante la maniobra de Stimson. Se administran al
paciente 50 mg de meperidina o 5 mg de morfina IV y 5 mg de
diacepam IV. Este último ayuda a la relación muscular. Se co-
loca al paciente en decúbito prono con el hombro y el brazo
afectado colgando por el borde de la camilla. Se fija un peso de
4 kg a la mano del paciente con cinta adhesiva. Se tranquiliza
al
paciente y se le traslada a un área tranquila para aumentar la
relajación muscular. Suele ser suficiente un período de 20-
30 min para llevar a cabo la reducción. De lo contrario, el ciru-
jano puede colocar sus manos en la axila y trasladar
lateralmente
el húmero, con una fuerza de 2-4 kg y con suaves movimientos
de rotación externa e interna. Esta maniobra suele tener éxito.
b. Reducción bajo anestesia general. Se trata de otro método acepta-
ble de tratamiento, que puede usarse primariamente o si las técni-
cas anteriores fracasan. Puede emplearse un bloqueo braquial su-
praclavicular, pero es menos deseable debido al retraso del estudio
de la función motora y sensitiva tras la reducción. Una vez lograda
la anestesia, el cirujano aplica la tracción al brazo tal y como se
des-
cribe en cualquiera de los métodos anteriores.
c. Las radiografías posreducción son esenciales para verificar la re-
ducción. Se aconseja una repetición seriada.
5. Tratamiento posreducción.
a. En los pacientes mayores, la lesión de las partes blandas frecuente-
mente es capsular y el problema de la rigidez del hombro es más
se-
rio que la potencial recidiva de la luxación. Se inmoviliza al
paciente
con un cabestrillo durante 2-3 días y se inician los ejercicios de cir-
cunducción. En la segunda o tercera semana se inician ejercicios de
movilidad completa, mientras que la rotación externa se evitará
du-
rante 6 semanas.
b. En los pacientes jóvenes, especialmente en menores de 30 años en
los que es su primera luxación, se colocará un cabestrillo fijado al

tórax o en un inmovilizador de hombro prefabricado durante 2-3
se-
manas. Evitar la maceración mediante el empleo de poivos de talco
en el brazo y la axila y el cambio semanal del vendaje. La abducción
y la rotación externa completa están prohibidas durante 4 semanas
más durante las cuales el paciente se centra en los ejercicios de ro-
tación interna. Prolongar la inmovilización no tiene efecto sobre la
incidencia de recidivas (7).
c. Mientras el hombro está inmovilizado deben iniciarse ejercicios
iso-
méricos de todos los grupos musculares.
6. En las luxaciones recidivantes, el hombro se reduce como en 4, el pa-
ciente se trata sintomáticamente y se aconsejará la reparación quirúr-
gica. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico no son tan definiti-
vas para la segunda luxación en un paciente mayor de 30 años. Existen
muchos tipos de intervenciones que han reportado excelentes resulta-
dos (7,8,11,14). La elección de la reparación depende de la edad del
paciente, el tipo de actividad que desempeña y del grado de lesión de
la cavidad glenoidea. La descripción de cada técnica va más allá de los
objetivos de este manual. Los autores suelen recurrir a la intervención
no tienen un defecto del rodete. La reparación por vía artroscópica está

en fase de optimización pero precisa de una importante experiencia y
técnica experta (11).
7. Complicaciones.
a. Como se ha dicho anteriormente, la lesión de los nervios originada
en el plexo braquial se produce en el 5-14 % de las luxaciones de
hombro. F.l nervio axilar es el más frecuentemente lesionado, se-
guido por el nervio muscuiocutáneo. En la mayoría de casos se pro-
duce neuroapraxia y, con el tiempo, se puede predecir la recupera-
ción completa (8).
b. La rotura de) manguito de los rotadores o la fractura de avulsión
del
troquiter son lesiones asociadas a las luxaciones anteriores del hom-
bro; se observan más frecuentemente en pacientes mayores de 30
años.
C. Luxaciones posteriores.
L Mecanismo de lesión. Con frecuencia, la historia no sugiere afectación
del hombro. Muchas, quizá la mayoría, de las luxaciones posteriores
del hombro se producen por una tracción del brazo. Una vez recobrada
la conciencia, el paciente refiere rigidez o dolor del hombro e imposi-
bilidad para elevar el brazo. A menudo, estas referencias son ignora-
das. Una rotación interna violenta puede producir una luxación pos-
terior.
2. Exploración. La deformidad del hombro en las luxaciones posteriores
no es tan evidente como en las anteriores. Existe una gran limitación
de la abducción y de la rotación externa. Donde debiera estar la ca-
beza humeral se palpa un defecto. La función neurovascular del brazo
y de la mano deben comprobarse antes de la reducción.
3. Radiografías. A menudo, las placas ofrecen una mala interpretación
dado que la cabeza humeral se desplaza en sentido recto hacia atrás y
no se desplaza inferiormente de forma significativa. Las proyecciones
anteroposteriores de todas formas pueden mostrar la cabeza humeral
en una relación aparentemente normal con la fosa glenoidea, pero el
troquiter está rotado anteriormente debido a la gran rotación interna,
dando lugar a la llamada imagen en «hojas de cebolla». La proyección
transescapular en «y» revela la posición posterior de la cabeza respecto
a la «y» formada por el acromion y el cuerpo de la glenoide. La TC re-
sulta de ayuda a la hora de la clasificación, especialmente en pacientes
con luxación crónica posterior.
4. Tratamiento. La relajación muscular es esencial y se realiza de la
misma
forma que en las luxaciones anteriores. La rotación externa puede lo-
grarse, generalmente, con una suave rotación externa del húmero con
una presión anterior y lateral aplicada con los pulgares directamente
en la cara posterior de la cabeza humeral. Inmovilización con un ca-
bestrillo durante 4-6 semanas es todo lo que necesita. En algunos pa-
cientes, la inestabilidad puede ser lo suficientemente grave como para
pecisar un yeso u ortesis con el brazo en rotación externa durante
4-6 semanas.
5. Complicaciones. El problema más común en las luxaciones posterio-
res es el fallo en su diagnóstico. Recordar que aunque esta lesión re-
presenta sólo el 5 % de las luxaciones del hombro es bilateral en un
porcentaje relativamente alto de casos.
UI. Rotura del manguito de los rotadores.
A. Mecanismo de lesión. La lesión suele ser resultado de una caída sobre el
hombro, de un lanzamiento o de levantar pesos pesados. Es más frecuente
en pacientes mayores debido a la atrición del manguito de los rotadores
Lesiones oei nomoro 191
que se produce con la edad. La lesión en pacientes jóvenes es consecuen-

cia de un gran traumatismo (1).
B. Exploración. La abducción del hombro puede no ser posible. Si sólo existe
una rotura parcial, la abducción es débil, dolorosa y de escasa resistencia.
Existe hipersensibilidad localizada sobre la inserción del manguito de los
rotadores sobre las tuberosidades. No se observará una limitación de la
movilidad pasiva del hombro. Es extraordinariamente difícil diferenciar
una rotura completa del manguito de los rotadores de una tendinitis aguda
o un rotura parcial mediante la exploración física.
C. Radiografías. Las radiografía simples a menudo son normales, pero
pueden
mostrar una exostosis en el borde anterior del acromion. Un acromion que
se curve inferiormente en su extremo lateral (tipo III) predispone al hom-
bro a una compresión de las partes blandas subacromiales que puede abo-
car en un defecto del manguito de los rotadores. Una fractura desplazada
del troquiter puede presentarse en roturas agudas del manguito. El diag-
nóstico se confirma mediante una artrografía que demuestra la fuga de
con-
traste desde la cápsula articular del hombro hacia la bolsa subacromial
(3,5)
o una ecografía (9). La combinación de Una artrogafía con una RM pro-
porciona toda la información necesaria para el diagnóstico (defectos del
manguito de los rotadores, estado de la superficie articular, rotura del ro-
dete glenoideo, etc.), aunque estas exploraciones son caras (13). El costo es
un determinante en la elección de uno de estos procedimientos diagnósti-
cos. La prueba no se solicitará hasta que el cirujano determine que está in-
dicado el tratamiento quirúrgico si se confirma la existencia de una rotura.
D. El tratamiento depende de la edad del paciente y del tamaño de la rotu-
ra (1).
1. Un pariente joven con una rotura normal o grande del manguito
de los rotadores se trata mediante cirugía reparadora precoz. La
cirugía
precoz también se indica en casos de fractura de avulsión del troquiter.
2. En un paciente mayor o en roturas pequeñas, el tratamiento de la
rotura
del manguito es sintomático, dando importancia al mantenimiento de
una buena movilidad pasiva y a la recuperación de una abducción
fuerte.
La reparación quirúrgica diferida puede estar indicada si no se logra

una
abducción satisfactoria tras una rehabilitación al menos de 6 semanas
(1).
Lá acromioplastia parcial es parte del tratamiento. Si la rotura es
grande
y en un paciente mayor, el desbridamente de las bolsas y de los bordes
de la rotura del manguito con una acromioplastia parcial de mejores
re-
sultados que intentar la reparación con materiales sintéticos o con
fascia.
IV. Tendinitis, tenosinovitis y bursitis.
A. Mecanismo de lesión. Los tendones degeneran con la edad. Dado que son
relativamente avasculares, son menos capaces de repararse que estructu-
ras más vasculares. Además, están sometidos a traumatismos crónicos y
desarrollan roturas microscópicas y macroscópicas. El proceso de repara-
ción está asociado a la presencia de células inflamatorias que pueden con-
ducir a la formación de depósitos cálcicos en los focos de reparación. En
estos casos hablamos de tendinitis calcificada o tenosinovitis calcificada.
Los depósitos cálcicos se acumulan en cantidades considerables y pueden
«romperse» sobre ¡a bolsa, provocando una bursitis calcificante. Repeti-
das compresiones del manguito de los rotadores son un factor en la dege-
i v.anu &i « % p&u i t Uc
dente refiere un profundo dolor en la región del hombro, con irradia-

rión distal hada la inserdón del músculo deltoides y dificultad al acos-
tarse sobre el lado afectado. La exploradón física revela hipersensibili-
dad a la altura de la inflamación y el paciente tiene dificultad con los
movimientos de abducdón y rotation interna. Los parientes con calcifi-
cadones pueden tener dolor sin asodarse a síntomas anteriores.
Z El tendón largo del bíceps está sometido a tenosivitis crónica dado que
el tendón discurre por la corredéra bidpital. Los síntomas son
similares
a los ds la tendinitis del supraespinoso, pero los parientes con
tendinitis
bidpital refieren dolor en la región del bíceps hasta su inserción en el
ra-
dio e hipersensibilidad en la corredera bidpital en la cara anterior del
hombro. La flexión, abducdón y rotación interna normalmente
acentúan
los síntomas. Ambas situaciones son difíciles de diferendar
clínicamente.
3. La bolsa subdeltoidea y subacromial son las más involucradas en la
bur-
sitis aguda calcificante. Cuando los depósitos cáldcos se rompen en la
bolsa se embeben de agua y ensanchan el potencial espacio bursal pro-
vocando intenso dolor, ocasionalmente calor y enrojecimiento
cutáneo.
C. Radiografías. Cuando consideremos el diagnóstico de tendinitis
caldficante
realizar proyecdones anteroposteriores en posición neutra, en rotación ex-
terna e interna. Normalmente es posible ver depósitos cáldcos algodono-
sos y, a veces, cambios quísticos en el troquiter. Una lesión esclerótica del
troquiter indica un proceso crónico de tendinitis del supraespinoso.
D. El tratamiento se basa en el alivio del proceso inflamatorio y en el mante-
nimiento de un grado funcional de la movilidad del hombro.
1. Tendinitis y tenosinovitis.
a. En las formas leves de tendinitis o tenosinovitis, 0,6 g de aspirina
cada
4 horas o un antiinflamatorio no esteroideo puede ser sufiriente.
También está indicada la rehabilitación para la potenciación de la
ro-
tación externa e interna, fortalecimiento de los rotadores de la escá-
pula, ejercidos isométricos, ultrasonidos y otras modalidades.
b. Para formas más rebeldes, las infiltraciones de esteroides con un
anes-
tésico local en el espado subacromial son un paso razonable. Los au-
tores prefieren 1 mi (6 mg) de betametasona suspensión mezclada
con 5 mi de lidocaína al 1 % (sin adrenalina) inyectado
directamente
en el espacio subacromial (no infiltrar en la piel debido al riesgo de
atrofia cutánea). Estas inyecciones no se realizarán en intervalos in-
feriores a 2 semanas. No se administrarán más de 4 en total en una
misma región anatómica, dado que los esteroides desempeñan un
papel importante en el debilitamiento en tensión de los tendones.
2. En casos de bursitis calcificante aguda a menudo se puede intentar
aspi-
rar el caldo con una aguja de gran calibre e instilar esteroides en el
inte-
rior de la bolsa (4); las radiografías de control son de utilidad. Tan
pronto
como se resuelvan los síntomas, es esendal iniciar un programa de.
ejer-
ddos activos, empezando con los ejercicios de péndulo y potenriando
Lesiones del hombro 193
D. Tratamiento (8).
L La rotura del tendón largo del bíceps puede tratarse de forma conser-
vadora o quirúrgica. La mayoría de cirujanos piensan que las indica-
ciones quirúrgicas son más estéticas que funcionales. Ciertamente, los
pacientes mayores o aquellos que no precisen levantar grandes pesos
no son tributarios del tratamiento quirúrgico. Si la reparación quirúr-
gica está indicada, se realiza la tenodesis del tendón roto a la altura de
la corredera bicipital.
2. Una rotura del músculo del bíceps braquiai es mucho menos frecuen-
te que la del tendón y suele tratarse de forma conservadora, mediante
un vendaje de Velpeau con el codo a más de 90° de flexión. Si la rotura
muscular es de varías semanas de evolución o si existe un defecto pal-
pable, se puede valorar la reanastomosis muscular con fascia. En el
postoperatorio, se empleará un vendaje de Velpeau con el codo en fle-
xión. Tras 3 semanas, se inician los ejercicios activos y pasivos.
3. Una avulsión aguda o rotura del tendón distal del bíceps se trata qui-
rúrgicamente con la reinserción del tendón a la altura de la tuberosi-
dad radial. La operación normalmente se realiza mediante una inci-
sión curvilínea anterior que permite una exposición proximal
suficiente
^ para localizar el tendón bicipital retraído. Una vez que el tendón es di-
rigido a través de su túnel original, se practica una segunda incisión
posterolateral con el codo en flexión que exponga la cabeza y el cue-
llo del radio. Con el antebrazo en pronación se presenta la tuberosi-
dad radial y el tendón puede ser reinsertado en una ventana en la tu-
berosidad radial. Con el antebrazo moderadamente supinado, el codo
se mantiene flexionado 110° con una férula posterior. Tras 5-6 sema-
nas se inician los ejercicios activos de forma progresiva.
VI. Rotura del pectoral mayor. La inserción del pectoral mayor en el húmero puede
romperse por un ejercicio violento. El dolor en la región anterior del hombro
acompañado de debilidad puede confundirse con la rotura tendinosa o mus-
cular del bíceps braquiai. El diagnóstico puede realizarse con la exploración y
la palpación debido al defecto del borde axilar anterior. El tratamiento sinto-
mático suele ser satisfactorio en todos los casos menos en el trabajador que
precise levantar grandes pesos o en atletas, en quienes está indicada la repa-
ración primaria quirúrgica.
© MASSON-LITTLE, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización ©s un delito.
VIL Fracturas escapuiares. Estas lesiones se tratan más frecuentemente de forma

conservadora, casi como una lesión de partes blandas. Es importante la pronta
movilización del hombro. Las fracturas glenoideas intraarticulares desplaza-
das, así como las fracturas del cuello glenoideo con marcada medialización, se
^ suelen tratar quirúrgicamente (6).
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FRACTURAS DE HUMERO
L Fracturas del húmero proximal.

A. Principios generales. Las fracturas epifisarias se consideran aparte. Las
fracturas del húmero proximal se observan en todos los grupos de edad,
pero son más frecuentes en los pacientes mayores. En adultos jóvenes son
resultado de traumatismos de alta energía. En los pacientes mayores, el
tratamiento se dirige a mantener la movilidad glenohumeral. Se puede
aceptar una considerable desviación del foco de fractura mientras se inicia
la movilidad para evitar rigideces.
B. Clasificación y tratamiento. Neer divide las fracturas del húmero proxi-
mal en seis grupos, como se muestra en la figura 14-1 y este concepto es
útil a la hora de considerar el tratamiento de esta lesión. Aquellos pacien-
tes mayores, demasiado enfermos para que en ellos se considere la cirugía,
se tratan como se describe para el primer grupo.
1. Todas las fracturas con mínimo desplazamiento y fracturas desplaza-
das del cuello anatómico. Aproximadamente el 85 % de todas las frac-
turas del húmero proximal pertenecen a este grupo. Puede verse cual-
quier patrón de fractura, pero el desplazamiento de los componentes
debe ser menor de 1 cm, excepto en las fracturas del cuello anatómico.
La deformidad en la angulación o rotación no superará los 45°. La es-
tabilidad se suele lograr con algo de impactación y la preservación de
las inserciones de los tejidos blandos. El tratamiento preferido es el ca-
bestrillo. Inmediatamente se inicia la movilización de mano y muñeca.
Los ejercicios de circunducción se comenzarán tan pronto como se to-
leren, generalmente entre los 5 y 7 días. Se instruirá al paciente a do-
blar la cintura a 90°, dejando que el brazo cuelgue o se balancee en un
suave círculo, y a evitar la contracción activa de la musculatura del

hom-
bro (4,13). Los ejercicios de elevación y rotación externa asistidos en
decúbito supino se pueden iniciar a los 10-14 días de la intervención.
El foco de fractura suele ser indoloro a las 2-3 semanas y la gama com-
pleta de movilidad se logra en 4-6 semanas. Puede ser necesario algún
tipo de protección durante 6-8 semanas; luego se indicará algún tipo
de fisioterapia más vigorosa incluyendo la elevación del brazo con po-
leas, la escalera digital y la rueda de ejercicios.
2. Fracturas desplazadas del cuello quirúrgico. La fractura se produce
con el brazo en abducción. El manguito de los rotadores generalmente
está intacto. Las líneas de fractura sin desplazamiento pueden exten-
derse hasta la cabeza humeral. La diálisis humeral suele estar angu-
lada más de 45° o rotada. Las lesiones neurovasculares pueden pro-
ducirse porque la diálisis puede desplazarse hacia la axila, siendo más
frecuente en pacientes mayores con arterias calcificadas.
a. El tratamiento consiste en la reducción cerrada bajo anestesia ge-
neral o regional supraclavicular. Alinear el fragmento distal con el
-OK
196 Manuai de terapéutica ortopédica aguda
0
acturas
F azadas
desp
2 fragmentos .3 4 fragmentos
fragmentos
Cuello anatómico
Cuello quirúrgico
w!t &
#
Troquiter
í?
■II
Troquín •fj Q'
■3
Fractura-luxación
Anterior ’ \ i c.*
Posterior
Fig. 14-1. Concepto anatómico de Neer para la estandarización de la terminología de

las fracturas del húmero proximal. (Modificado de Neer II, C. S. Displaced proximal
hu-
meral fractures. Part I. J. Bone Joint Surg. 52A:1077,1970.)
proximal. Esta alineación suele requerir abducción y flexión. La re-

ducción de la fractura depende del periostio posteromedial. La frac-
tura puede ser lo suficientemente estable como para permitir la in-
movilización del brazo con un cabestrillo fijado al tórax, aunque
puede requerir un yeso o una férula en abducción para mantener el
brazo en la posición reducida. Tan pronto como se concluya la in-
movilización, se inicia un programa para recuperar la movilidad del
hombro, como en las fracturas sin desplazamiento o fracturas del
cuello anatómico con mínimo desplazamiento. Las reducciones ines-
tables pueden necesitar agujas percutáneas o de tomillos. En pa-
cientes de poca confianza puede ser necesario proteger la osteosín-
tesis con una espica de yeso durante 3 semanas. En los pacientes
colaboradores se inicarán inmediatamente los ejercicios de circun-
ducción y el programa de ejercicios descrito anteriormente a las
4-6 semanas de la intervención para la retirada de las agujas,
b. Si la reducción cerrada es imposible, se valorará la reducción abierta
con osteosíntesis con una placa o un cerclaje de alambre a tensión.
Fracturas de húmero 197
Se prefiere una placa corno las de la AO/ASIF (Association for thè

Study of Internai Fixation), que es una placa de pequeños frag-
mentos en forma de trébol.
3. Fracturas desplazadas del troquiter, troquín o de ambos. Rara vez, un
tercer fragmento afecta el troquiter o troquín, así como el cuello qui-
rúrgico. Si la fractura es desplazada, la función del manguito de los ro-
tadores queda comprometida y está indicada la reducción abierta de
la fractura. La fractura se reducirá anatómicamente y se mantendrá
con un cerclaje de alambre a tensión o con tornillos.
4. Una fractura-luxación del hombro, ya sea anterior o posterior, puede
reducirse de una forma cerrada. Si esta reducción cerrada fracasa, es-
tará indicada la reducción abierta con o sin osteosíntesis interna.
5. Neer (v. lecturas recomendadas) formuló que la reducción abierta está
indicada en algunas fracturas en 3 fragmentos con desplazamiento y
que la prótesis es el tratamiento preferible en algunas fracturas en 4
fragmentos con desplazamiento. Esto es debido a la alta tasa de os-
teonecrosis de la cabeza humeral postraumática en las fracturas en
4 fragmentos. Creemos que, en el mejor de los casos, son fracturas di-
fíciles de tratar y que el tratamiento quirúrgico debe realizarse sólo
por
cirujanos con una práctica especial en el tratamiento de los traumatis-
mos de hombro.
C. Complicaciones.
1. La complicación más frecuente es la pérdida de parte de la movilidad
glenohumeral, especialmente de la rotación interna y abducción. La
mejor manera de rehabilitar esta articulación es iniciar precozmente
la
movilidad y conseguir la consolidación primaria. Una atención cuida-
dosa al inicio de la rehabilitación puede mejorar en gran manera el re-
sultado final. El tratamiento quirúrgico abierto puede estar indicado
para lograr una estabilidad adecuada de las fracturas desplazadas y
per-
mitir la movilidad precoz.
2. El retraso de consolidación o la seudoartrosis no son infrecuentes en
las fracturas desplazadas. Cuando se producen, la movilidad articular
será probablemente incompleta, indistintamente del tratamiento sub-
siguiente. Si el paciente refiere dolor junto a la pérdida de movilidad,
el tratamiento será la prótesis o la fijación interna con injerto óseo.

3. La lesión vascular o neurològica asociada no es rara en las fracturas
desplazadas y deberían diagnosticarse rápidamente para iniciar un
tra-
tamiento precoz efectivo. La afectación de los nervios axilar, mediano,
radial y cubital se ha descrito con una frecuencia bastante similar.
II. Epifisiólisis del húmero proximal.
A. Exploración. Esta lesión se observa con más frecuencia en niños de
8-14 años dé edad. En la exploración se comprueba una deformidad del
hom-
bro. Las radiografías revelan el correcto diagnóstico. La epifisiólisis suele
ser de tipo Salter 2 o, menos frecuentemente, de tipo 1 (v. cap. 1, VIL B).
B. Tratamiento. La fractura normalmente se reduce mediante técnicas ce-
rradas tras una anestesia apropiada. La reducción requiere la alineación
del
fragmento distai con el proximal, generalmente con abducción y rotación
extema del segmento distai. Hasta los 9 anos en niñas y los 10 en niños, la
remodelación produce un hombro normal si la rotación es correcta. Hasta
los 11 años en niñas y los 12 en niños, el 50 % de aposición es aceptable,
pero la desalineación en varo no debe exceder el 45 % y la deformidad en
rotación debe ser mínima. Se colocará un yeso al paciente con el brazo en
la posición de reducción. El yeso se mantiene durante 4-6 semanas, tras las
tórax, aunque se puede sacar el brazo del vendaje para realizar los ejerci-
cios de circunducción. La reducción abierta rara vez está indicada, aunque
la manipulación cerrada y las agujas percutáneas deben considerarse si la
reducción cen ada fracasa para proporcionar un grado aceptable de co-
rrección. El adolescente maduro debe tratarse como un adulto.
III. Fracturas diafisarias.
A. El diagnóstico generalmente es evidente y el patrón exacto de fractura se
confirma con las radiografías anteroposterior y de perfil. Aunque la frac-
tura puede producirse en cualquier parte de. la diáfisis, el tercio medio es
el más frecuentemente afectado.
B. La exploración fisica deberá descartar cualquier lesión neurovascular. La
lesión del nervio radial es común con esta fractura. Él tiempo de inicio de
la lesión neurològica debe estar bien documentado. Existen tres mecanis-
mos por los que se puede lesionar un nervio:
1. La lesión en el momento de la fractura suele producir neuroapraxia,
menos frecuentemente axonotmesis o lesiones por tracción y rara-
mente neurotmesis. La neurotmesis es más frecuente que se asocie con
las fracturas abiertas.
2. Durante el proceso de manipulación e inmovilización se puede pro-
ducir una neuropraxia y, si no se alivia la presión, se puede desarrollar
una axonotmesis. Suele ser el resultado del atrapamiento del nervio
entre los fragmentos de la fractura.
3. Durante el proceso de fijación interna se puede desarrollar una axo-
notmesis por la manipulación del nervio.
C. Tratamiento (1,2,5,11).
L La fractura se tratará colocando el antebrazo en un cabestrillo e in-
movilizando el brazo contra el tórax con una férula de yeso de coap-
tación. como se demuestra en la figura 14-2.
La férula puede retirarse y sustituirse por una ortesis cómoda o a
me-
dida a las 2-3 semanas de la lesión (11). Entonces se inicia la movilidad
del hombro y del codo. La aposición en bayoneta es aceptable mientras
la alineación sea buena y es preferible a la distracción. La reducción
abierta está indicada en la lesión vascular, en la fractura de Holstein (ter-
cera fractura oblicua distal con lesión del nervio radial en la que el ner-
vio puede estar atrapado en la fractura), en fracturas abiertas (donde se
revisará el nervio), en fracturas bilaterales, en pacientes excesivamente
obesos en los que la reducción cerrada es imposible y en politraumáti-
cos. Las placas y tomillos, los clavos rígidos intramedulares y las agujas
flexibles intramedulares al parecer son igualmente eficaces; de todas for-
mas, sólo pueden ponerse los clavos sin abrir el foco de fractura (1,2,5).
2. Tratamiento de la lesión del nervio radial asociada.
a. La lesión del nervio en el momento de la fractura precisa una orte-
sis de muñeca y dedos para el nervio radial. Controlar la recupera-
ción del nervio como se describe en el capítulo 1 (YE) para las le-
siones nerviosas.
b. La afectación del nervio en el momento de la reducción debería ex-
plorarse tan pronto como sea posible.
c. La lesión nerviosa tardía es también indicación de exploración y
neurólisis.
D. Complicaciones. Pueden producirse retrasos de consolidación y seudoar-
trosis. Se tratan con placas de compresión e injertos de hueso esponjoso o
con clavos intramedulares (5). En pacientes osteoporóticos puede ser pre-
ciso el empleo de placas más largas y de metilmetacrilato en los agujeros
de los tornillos.
IV. Fracturas supracondíleas.

A. Las fracturas supracondíleas son más frecuentes en niños y en pacientes
mayores, aunque pueden ocurrir a cualquier edad (10). El mecanismo de
lesión es extensión o flexión o un golpe directo como resultado de un trau-
matismo de alta energía. La lesión por extensión se produce por una caída
sobre el codo extendido y sólo es estable en cierta flexión. Como fractura
puede tener un componente intracondíleo o intracapsular. La lesión por
flexión se produce por una caída sobre el codo flexionado y es relativa-
mente estable en extensión.
B. Exploración. El diagnóstico de lesión del codo es clínico, pero la extensión
completa de la lesión debe demostrarse con unas buenas radiografías. De-
bido a las lesiones neurovasculares asociadas es esencial llevar a cabo una
búsqueda de estas lesiones. La lesión neurovascular o un importante des-
plazamiento representa una urgencia quirúrgica. En ocasiones es posible
reducir el codo y mejorar la deformidad con sedación.
C. Tratamiento.
L Niños (8,9,10,12).
a. Debido a la importancia de la posible complicación de la contrac-
tura de Volkmann en las fracturas supracondíleas, casi todos los ni-
ños son ingresados en el hospital. Tan pronto como lo permita el es-
tado del paciente, se realizará una reducción definitiva bajo
anestesia general. La técnica de la reducción se muestra en las fi-
guras 14-3 y 14-4. Los autores prefieren la fijación con agujas de
Kirschner percutáneas o abierta tras la reducción. Si el paciente
acude tarde o el edema es masivo, una alternativa es el empleo de
la tracción de Dunlop hasta que se solucione el edema (v. fig. 8-5).
© MASSON-UTTLE, Browrv S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
Fig. 14-2. Tratamiento de las fracturas diafisarias de húmero. A) El primer paso es apli-
car una férula de coaptación en el brazo y posteriormente colocar un cabestrillo comer-
cializado o fabricado con muselina. No se empleará venda elástica, pues se dilata. El
cuello y la muñeca se almohadillan bajo el vendaje. B) Tras el almohadillado en la axila
y bajo el antebrazo, se inmovilizan el brazo y el antebrazo contra el tórax con vendas.
Nervio radial
Fig. 14-3. Técnica de reducción para las fracturas humerales supracondíleas que se
producen con el codo en extensión. A) El fragmento distal se desplaza posteriormente.
B) La artería radial puede quedar atrapada en el foco de fractura. C) Restaurar la lon -
gitud aplicando una tracción contra la contratracción. D) Mediante presión anterior di-
recta sobre el fragmento distal, buscar la reducción. E) La reducción suele ser estable
con el codo en flexión y el antebrazo en pronación.
Fig. 14-4. Técnica de reducción para las fracturas humerales supracondíleas que se
producen con el codo en flexión. A) El fragmento dlstal se desplaza anteriormente res -
pecto al fragmento proxlmal. B) Restaurar la longitud aplicando una tracción contra una
contratracción. C) Mediante presión posterior directa sobre el fragmento distal se reduce
la fractura. El codo se extiende para aumentar la estabilidad de la reducción en la ma -

yoría de los casos.
En los jóvenes existe algo de angulación anteroposterior o de des-

plazamiento. La dirección del desplazamiento inicial proporciona
una
idea de la posición del antebrazo tras la reducción. Si el desplaza-
miento inicial es medial, colocar el antebrazo en pronación forzando
la corrección para cerrar el borde lateral de la línea de fractura y
evi-
tar el cubito varo. Si el desplazamiento inicial es lateral, colocar el
an-
tebrazo en supinación forzando la corrección para cerrar el borde
me-
dial de la línea de fractura y prevenir la deformidad del cùbito. La
utilización del ángulo de Baumann como guía del tratamiento fue
des-
crita en la literatura alemana hace años. Para emplear esta técnica,
se indicarán radiografías bilaterales del húmero distal. Se dibuja
una
línea en el centro de la diáfisis humeral y otra a través del platillo
ría (9,12). La fijación interna o las agujas percutáneas pueden ser

pre-
cisas para mantener una reducción satisfactoria (8). Dado que existe
una importante posibilidad de lesión neurovascular en esta región,
debería evitarse la repetición de la manipulación y se aplicará la re-
gla «un médico, una manipulación». Colocar una férula de codo en
20-30° de flexión por el edema. Esto sólo es posible cuando la frac-
tura se ha estabilizado con unas agujas. El paciente debe ser contro-
lado al menos durante 24 horas para descubrir los posibles signos y
síntomas de un síndrome compartimental. Se aconsejan frecuentes
comprobaciones del pulso radial mediante palpación y Doppler para
un más próximo control del síndrome compartimental (v. capítulo 2,
ni). Las agujas se retiran tras 3-4 semanas y se inicia una moviliza-
ción intermitente sin la férula. La férula se retira a las 6 semanas de
la lesión. Con frecuencia queda una rigidez por el exceso de celo de
la familia, amigos y médicos por tratar de recuperar excesivamente
rápido la movilidad. Se permitirá al niño emplear el codo y la fami-
lia comprobará que gana extensión de la articulación con el tiempo,
b. Las epifisiólisis distales de húmero son raras pero, cuando se pro-
ducen, se tratan como las fracturas supracondüeas (3,7).
2. Adultos. Estas lesiones se producen rara vez y generalmente en pa-
cientes mayores. La rigidez del codo se desarrolla muy rápidamente en
los pacientes mayores cuando la articulación se inmoviliza durante
mu-
cho tiempo. Uno de los requisitos para cualquier tratamiento es per-
mitir la rápida movilización. Por ello, el tratamiento debería ser:
a. Si la fractura es mínimamente desplazada y estable, tras 2-3 días
sin
retirar la férula dorsal se iniciarán los ejercicios de
pronosupinación.
Después de 2 semanas, la férula puede retirarse durante estas se-
siones para permitir la flexión y la extensión activas.
b. Si la fractura es desplazada, se pueden emplear agujas percutáneas
para estabilizar y permitir una movilización precoz, como se des-
cribe en La.
c. La reducción abierta con osteosíntesis se valorará si los pasos a y b
no producen una alineación y fijación satisfactorias (6).
d. Si el codo está muy hinchado y dificulta el tratamiento por los mé-
todos anteriores o si una gran conminución impide la fijación esta-
ble, la tracción olecraneana con agujas con movilización precoz es
una opción, aunque rara vez necesaria.
D. Complicaciones.
L Cubito varo y valgo.
2. Pérdida de la movilidad del codo.
3. Parálisis tardía del nervio cubital.
V. Fracturas intercondfleas.
A. Tipo de lesión. Los trazos en T e Y son fracturas supracondüeas típicas
de la extremidad distal del húmero, con un componente vertical que se di-
rige hacia la articulación del codo, aunque la combinación de las fracturas
de este área (p. ej., fracturas conminutas o fracturas de los epicóndilos) se
incluyen en esta categoría. Con frecuencia existe cierta conminución.
B. Radiografías. Las placas deben ser de excelente calidad para mostrar ade-
cuadamente el patrón de la fractura. Las placas de la tracción intraopera-
torias son de ayuda a la hora de definir el patrón fracturario.
C. Tratamiento. Si la fractura puede solucionarse con una reducción y una
osteosíntesis firme a cielo abierto, éstas se llevan a cabo (6). Las fracturas
con gran conminución se remiten a cirujanos experimentados para evitar
la situación de una reducción abierta con una fijación inestable. Si el grado
Fracturas de húmero 203 |
I
de conminución es tan importante que la fijación interna no puede ser sa- [
tisfactoria y no existe la opción de remitirla, la fractura puede tratarse con f
agujas de tracción olecíaneana y movilización precoz. Iniciar inmediata- »
mente la movilización de la mano y de los dedos, y del hombro a las 2 se- i
manas. Si no se emplea la tracción, se potenciará la flexión activa desde la ?
posición de inmovilización, si ello no desencadena dolor. La hipersensibi- i
lidad normalmente desaparece a las 4-6 semanas; entonces se retira la fé-
rula, remarcando la movilización activa del codo. Esta lesión a menudo
re-
sulta en una limitación de la extensión del codo.
VI. Fracturas del epicóndilo lateral.
A. Tipo de lesión. Casi siempre se observan en niños y son lesiones graves de-
bido a la rotura de la superficie articular.
B. Radiografías. Se practicarán placas anteoposteriores y de perfil de forma
rutinaria, aunque la proyección oblicua y del codo sano a menudo son ne-
cesarias para definir precozmente la lesión.
C. Tratamiento (10). Si existe desplazamiento, es esencial la reducción
abierta
y la fijación con agujas (2 agujas pequeñas de Kirschner). Si el desplaza-
miento no es evidente, se realizarán radiografías adicionales a los 5-7 días
para comprobar la posición. La reducción abierta se realiza por un enfo-
que lateral con mínima denudación de fragmentos óseos. Debe valorarse
rápidamente la rotación del fragmento. Las agujas se retiran a las 3 sema-
nas y a las 6 semanas se inician progresivamente ejercicios de
movilización.
D. Complicaciones.
L El fracaso a la hora de conseguir la reducción precoz de la fractura re-
sulta en cùbito valgo, cambios artrósicos tardíos, seudoartrosis o
pará-
lisis tardía del nervio cubital.
2. Cuando la epífisis está abierta, ocasionalmente se produce el crecí- ,
miento excesivo del epicóndilo lateral, lo que provoca un cùbito varo.
Vil. Fracturas del epicóndilo medial. í
A. Mecanismo de lesión. El centro de osificación del epicóndilo humeral me-
dial aparece a los 5-7 años de edad. El desplazamiento del epicóndilo me-
dial como lesión aislada es infrecuente. El mecanismo común es el restii- '
tado de una luxación de codo con avulsión del fragmento. Es más frecuente
en niños, aunque puede observarse en adultos. El ligamento medial del
codo mantiene su inserción inferior y desplaza el epicóndilo del húmero.
B. El diagnóstico puede establecerse clínicamente en la mayoría de casos.
Cuando hay una avulsión del epicóndilo medial, se produce un defecto
sorprendentemente grande, fácilmente palpable incluso con el codo ede-
matoso.
C. Las radiografías se emplean para identificar la posición del epicóndilo me-
dial. Las radiografías del codo normal son de gran ayuda.
D. Tratamiento. Reducir cualquier luxación del codo mediante tracción li-
neal con sedación y comprobar la posición del fragmento con las radio-
grafías. El epicóndilo medial puede quedar atrapado en la articulación,
pro-
vocando una limitación de la movilidad. Si el epicóndilo está en la
articulación, es esencial la reducción abierta. La fractura del epicóndilo
medial puede reducirse y mantenerse con una aguja de fijación. En adul-
tos, valorar los tomillos de pequeños fragmentos. Si no se realiza la re-
ducción abierta, debe protegerse el nervio cubital, aunque no necesita la
transposición anterior. i
E. Las complicaciones son las de la luxación de codo. Si el epicóndilo medial
permanece desplazado, no son infrecuentes los problemas tardíos con el
nervio cubital. Si el epicóndilo se reduce anatómicamente y la superficie
articular está ilesa en las radiografías, la lesión se puede tratar con una
férula durante 7-10 días, seguida de ejercicios de movilización (antes en
adultos).
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PATOLOGIA DEL CODO Y EL ANTEBRAZO
I. Las luxaciones de la articulación del codo representan el 20 % de todas las

lu-
xaciones, las segundas después de las del hombro e interfalángicas.
A. El mecanismo de lesión suele ser una caída sobre el brazo en
hiperextensión.
B. La historia de la lesión del codo debe contener, si es posible, el mecanismo
lesional, tipo y localización del dolor, grado de la sensibilidad inmediata,
trastornos motores y circulatorios, tratamientos previos a la exploración,
cuándo se inicia el derrame y antecedentes de lesiones del codo previas.
C. La exploración de un codo lesionado debe incluir, si es posible, la intensi-
dad del derrame, localización de equimosis, grado de movilidad y estabili-
dad de la articulación comparada con el lado contralateral. En la explora-
ción de un codo lesionado puede haber confusión respecto a si la
deformidad se debe a una luxación de coco o a una fractura supracondí-
lea, pero esta situación se puede resolver clínicamente comparando la po-
sición relativa de ambos epicóndilos y del olécranon mediante la palpa-
ción. Estos tres puntos óseos forman un triángulo isósceles. Ambos lados
permanecen iguales en longitud en las fracturas supracondíleas. Si el codo
está luxado, los dos lados se vuelven asimétricos (fig. 15-1).
Se palpará la posición del radio proximal en la superficie lateral del codo
de forma rutinaria para descartar la luxación de la cabeza radial. Se com-
probará la función de los nervios periféricos y el estado de la circulación
de la mano, incluyendo la presencia del pulso radial y el reflejo capilar.
D. Las radiografías demuestran si el desplazamiento es directamente poste-
MASSON-LITTLE, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito,
rior (lo más frecuente), posterolateral o posteromedial. Las radiografías

incluirán una proyección de perfil del codo, una anteroposterior del hú-
mero y una anteroposterior del antebrazo. Las fracturas de la coronoides
se presentan en el 10-15 % de las luxaciones de codo.
E. El tratamiento consiste en la reducción inmediata, lo cual es esencial, y
suele precisar de anestesia para la relajación muscular. La reducción
puede
lograrse con una suave tracción con el codo ligeramente flexionado, con
contratracción en la diáfisis humeral. Tras la reducción la movilidad será
prácticamente completa y se comprobará la estabilidad lateral y medial.
En la luxación de codo posterior simple, parte de los ligamentos laterales
están intactos, por lo que la articulación es bastante estable y la moviliza-
ción se instaurará tras 3-5 días de haber llevado una férula. En otras luxa-
ciones, los ligamentos laterales pueden estar completamente rotos, creando
una articulación inestable y precisando una inmovilización más
prolongada
antes de iniciar los ejercicios activos. Las radiografías posreducción son
obligatorias, dado que ayudan a determinar el tratamiento tras la reduc-
ción. Si el espacio articular no es congruente —generalmente existen res-
tos de cartílago, hueso o ligamentos en el interior de la articulación—.
está indicada la reducción abierta y reparación del ligamento lateral. Si
existen importantes fragmentos articulares desplazados, deberán fijarse
Fig. 15-1. Los dos epicóndilos y la punta del olécranon forman un triángulo isósceles.
Este triángulo se mantiene en la fractura humeral supracondílea, pero en la luxación de
codo los dos lados del triángulo son diferentes.
temamente con osteosíntesis de pequeños fragmentos o «mini»fragmen-

tos. Las fracturas de la coronoides, salvo que afecten más del 50 % de su
longitud, no precisan fijación interna (22). Si el codo es estable tras la re-
paración del ligamento lateral, la movilización se iniciará como en las
reducciones estables tratadas de forma conservadora.
F. Tratamiento posreducción.
1. Si los ligamentos medial y lateral están intactos y proporcionan una
ar-
ticulación estable, el codo se coloca con una férula almohadillada pos-
terior a 90° de flexión que se extiende distalmente manteniendo la mu-
ñeca. El codo se mantiene elevado por encima del nivel cardíaco hasta
que ceda el derrame. La flexión activa se inicia en 3-5 días para conse-
guir el máximo grado de movilidad posible. La movilidad pasiva está
contraindicada. Se repetirán las radiografías a los 3-5 días para asegu-
ramos de que persiste la congruencia articular. El codo se mantiene
con
la férula posterior mientras no sea ejercitado. Tan pronto como el pa-
ciente pueda realizar la extensión completa, puede retirarse la férula.
2. Si el codo es inestable y la articulación es congruente en las radiogra-
' fías, se coloca una férula en 90° de flexión durante 2-3 semanas con ele-
vación inicial para ayudar a controlar el edema. Se realizarán radio-
grafías iniciales con la férula y a los 3-5 días para comprobar que el
codo es congruente. Se inicia un programa de ejercicios activos para
recobrar la movilidad. La reducción abierta no suele ser necesaria; no
hay descritas ventajas de la reducción abierta frente a la cerrada (9).
Patología del codo y el antebrazo 207
G. Complicaciones.
1. Déficit de los últimos 10° de extensión completa, así como cierto grado
de limitación de flexión son comunes salvo que se lleve a cabo un pro-
grama de rehabilitación intenso.
2. Pueden producirse lesiones traumáticas de nervios periféricos: se han
descrito lesiones del nervio cubital, mediano, combinación del cubital
y mediano, y del plexo braquial. En un estudio de 60 pacientes había
2 lesiones del nervio mediano y una del nervio cubital (23).
3. Se puede producir un compromiso vascular secundario al derrame
pos-
traumático o por lesión de la arteria braquial. Véase capítulo 2, OI
para
una discusión del síndrome compartimental.
4. Se puede desarrollar una miosítís osificante y su tratamiento seguirá
las directrices del capítulo 2, V.
II. Fracturas de olécranon.
A. Las fracturas de olécranon pueden dividirse en cuatro grupos:
L Transversa sin desplazamiento.
2. Transversa con desplazamiento.
3. Conminuta con mínimo desplazamiento con hallazgos clínicos suges-
tivos de aponeurosis tricipital intacta.
4. Conminuta con desplazamiento, indicando una rotura del mecanismo
extensor.
fi. Tratamiento (6,16).
L Las fracturas sin desplazamiento se tratarán con una férula posterior
con el codo a 90° de flexión. Los movimientos de pronación y supina-
ción se inician en 2-3 días y los de flexión y extensión a las 2-3 sema-
nas. Una férula de protección o un cabestrillo se emplea hasta que
exista evidencia de consolidación (normalmente alrededor de las 6 se-
manas). Es esencial un seguimiento próximo clínico y radiográfico
para asegurar una completa movilidad e identificar cualquier despla-
zamiento.
2. Las fracturas desplazadas se reducirán anatómicamente y se fijarán
in-
ternamente con un cerclaje o una placa a tensión mediante un abor-
daje posterior (16). No se empleará un tomillo si no se acompaña de
un cerclaje. Si se usa solo, el tornillo no proporciona la máxima esta-
bilidad cuando se dobla el codo, dado que media fractura está a com-
presión y la otra mitad a tensión, como se muestra en la figura 9-9. In-
distintamente de la osteosíntesis empleada, la movilización se iniciará
en los primeros días del postoperatorio.
a. La técnica del cerclaje a tensión para una fractura transversa des-
plazada de olécranon comienza con una reducción tan anatómica
como sea posible sin desvitalización de los fragmentos. La estabi-
lización de los fragmentos se realiza con dos agujas de Kirschner
introducidas paralelas entre sí y al eje longitudinal del cùbito.
Hacer el agujero de la broca justo distal a la fractura y transversal
a través de la cortical posterior del cùbito. Pasar un alambre de
1,2 mm a través del agujero, cruzar los extremos en forma de 8, pa-
sar el alambre por el extremo protruyente de las agujas de Kirsch-
ner y atar el alambre a tensión dando dos vueltas, una a cada lado
del cùbito. Así provocamos tensión incluso a la altura del foco
de fractura. El resultado será un alambre a tensión en forma de 8
con el punto de intersección sobre la fractura. Finalmente, corta-
mos los extremos sobrantes de las agujas de Kirschner y los dobla-
mos en forma de U impactándolas en el hueso sobre el alambre
(fig. 15-2).
Fig. 15-2. Técnica de cerclaje. Dos agujas de Kirschner paralelas atraviesan la frac-
tura en ángulo recto. Un alambre de 18 G se inserta en el tendón del tríceps anterior a
las agujas de Kirschner. El segundo alambre se pasa a través de la cortical del cúbito
(A). Se asegura la fijación (B). (De Hansen, S. T. y Swiontkowski, M. F. Orthopaedic
Trauma Protocols. New York. Raven Press, 1993; pág. 112.)
b. La técnica del cerclaje en fracturas conminutas desplazadas del óíé-

cranon es igual excepto que la reducción anatómica es más difícil
de
lograr y pueden ser necesarias agujas de Kirschner más pequeñas
para la estabilización de fragmentos menores.
III. Fracturas de la epífisis próxima! de radio.
A. Mecanismo de lesión. Estas lesiones pediátricas ocurren por caída sobre la
mano en extensión.
B. Exploración. Normalmente existe dolor, ocasionalmente edema, e hiper-
sensibilidad sobre el extremo proximal del radio. También se observa li-
mitación de la movilidad.
■f“
C. Tratamiento.
L Las fracturas con menos de 15° de anguladón se inmovilizan con una
férula braquial-antebraquial durante 2 semanas. Entonces se inican los
ejercicios activos mientras que el brazo se protege con un cabestrillo.
2. Las fracturas con más de 15° de anguladón precisan manipuladón bajo
anestesia. Si fracasa, se precisa la corrección abierta. Tras la reducción,
la fractura suele ser estable. De los contrario, es útil la fijación intema
con una aguja de Kirschner fina introdudda de distal a proximal dete-
niéndola a poca distanda de la superficie articular de la cabeza radial.
La aguja puede retirarse a las 3 semanas y se inicia la movilizadón (8).
En niños, nunca debe extirparse la cabeza radial.
IV. Fracturas de la cabeza y el cuello radial.
A. Mecanismo de lesión. La lesión se sospechará tras una caída sobre la mano
en extensión cuando exista derrame en la articulación del codo, hipersen-
sibilidad sobre la cabeza del radio y limitación de la movilidad del codo
(especialmente dolorosas la pronadón y la supinadón).
B. Radiografías. Si la fractura no es aparente en las radiografías
anteroposterio-
res y de perfil, pueden ser de gran ayuda las placas con la cabeza del radio
en
diversos grados de rotadón. El aumento de las partes blandas, indicativo
de
un derrame en el codo, nos alertará para ordenar estas radiografías
espedales.
C. Tratamiento.
L Las fracturas mínimamente desplazadas (< 1 mm) de la cabeza o frac-
turas impactadas del cuello dei radio (Masón 1) se tratan con una fé-
rula posterior con ejerdcios activos que se inician a los 3-5 días. Este
tratamiento se sigue con el empleo de un cabestrillo y movilización ac-
tiva del codo. En la forma aguda es útil la artrocentesis del codo y la
infiltración de 5 mi de lidocaína al 5 % para asegurar que la movilidad
del codo sea completa.
2. Las fracturas desplazadas que afectan menos de un tercio de la super-
ficie articular (Masón II) se tratan con movilización precoz si la artro-
centesis y la infiltración proporcionan una movilidad completa. Si la
mo-
vilidad está limitada o si existe una fractura o luxación de codo
asociada,
la fractura se trata mediante reducción abierta con tomillos de mini-
fragmentos y movilización precoz. No debe extirparse la cabeza radial.
3. Las fracturas conminutas o fracturas desplazadas que afectan más de un
tercio de la superficie articular y fracturas desplazadas o inestables del
cueDo se tratan mediante la exéresis precoz de la cabeza radial, con o
sin
colocación de una prótesis de biiastíc, si se prevé que tras 4-5 días el
do~
lor limitará los ejercicios ativos (12,14,20,24). Si se puede lograr una
mo-
vilidad adecuada
V. Fractura-luxación del codo deantes del quinto día de la lesión, la exéresis puede evi-
Monteggia.
tarse.deEluna
A. Se trata resultado
luxaciónfinal
dedela lacabeza
extirpación
radial de
conla una
cabeza radialdel
fractura es bueno,
cùbito
pro-aunque no se logra un codo normal; esto es, el 50 % de los pacientes
ximaltie-(4,21). Hay cuatro tipos, como describe Bado (v. lecturas recomen-
nen dependiendo
dadas), complicaciones tardías
de la direcciónde subluxación
de la luxacióny dolor de la articulación
de la cabeza radial y de
ra-
la fractura radial asociada.
diocubital de
B. El mecanismo distal (11,15).
lesión puedeLa sercolocación
un «fallo»de en
unalaprótesis
luxaciónde Silastic
posteriorpara
de
codo;evitar
esto es,lasel cubito
complicaciones
se fractura parece
en lugar justificada, aunque
de luxarse debido a unanofuerza
son
infrecuentes
las complicaciones por la propia prótesis (sinovitis, rotura de la
prótesis).
de carga axial. De forma alternativa, la lesión se puede producir por un

golpe anterior o posterior directo.'
C. Tratamiento.
L Niños (4,18). Se realiza la reducción cerrada del cùbito. Si la cabeza ra-
dial no se ha reducido indirectamente con la reaiineación del cùbito,
in-
tentar la reducción de la cabeza radial mediante la supinación del ante-
brazo y presión directa sobre la cabeza, locualsuelesersuficiente.
Cuando
la cabeza del radio no se puede reducir anatómicamente, es
aconsejable
retirar la cápsula interpuesta con reparación del ligamento anular.
2. Adultos. Se recomienda el tratamiento quirúrgico (16, 21). La reduc-
ción abierta con una placa de compresión en el cùbito se suele seguir
de
la reducción indirecta del radio. Si no se logra la reducción del radio,
debe procederse a la reducción abierta. Si la cabeza del radio es inesta-
ble, colocar un yeso durante aproximadamente 6 semanas en
supinación
e iniciar entonces los ejercicios activos. Si la cabeza del radio es estable
tras la reducción cerrada o la reparación abierta, iniciar precozmente
la
movilidad activa con una ortesis de codo articulada manteniendo el an-
tebrazo en supinación. Proteger el brazo hasta que la fractura esté con-
solidada. En la luxación anterior o en una reducción cerrada inestable,
el brazo debe ser inmovilizado a 100-110° de flexión, lo que relaja el
bí-
ceps y ayuda a mantener reducida la cabeza del radio. Si la cabeza del
radio persiste subluxada tras la osteosíntesis del cùbito, se supinará el
antebrazo mientras que se aplica presión sobre la cabeza del radio.
VL Fracturas diafísarias del cubito y radio (2,7).
A. Radiografías. De todas las fracturas, este tipo es el que mejor muestra la
necesidad de comprobar las articulaciones proximal y distai en las fractu-
ras de huesos largos.
B. Tratamiento.
L Niños. Las fracturas suelen ser del tipo tallo verde, e incluso con gran-
des desplazamientos, suele quedar una densa reserva perióstica. Esta
reserva suele ser suficiente como para hacer posible la reducción ce-
rrada. Las fracturas en tallo verde tienden a corregirse salvo que la
frac-
tura se sobrerreduzca —esto es, salvo que la cortical opuesta se
fracture
con la reducción—. Para la reducción cerrada donde la angulación es
la
única deformidad que debe corregirse puede ser necesaria la sedación
y anestesia a la altura del foco de fractura. Cuando existe un desplaza-
miento total con acortamiento de uno o ambos huesos, una breve anes-
tesia total permite una reducción atraumática. En niños, no es desea-
ble el tratamiento quirúrgico, pues la remodelación es excelente con el
crecimiento y se incrementa la posibilidad de desarrollar una
sinostosis
entre ambos huesos. En el adolescente maduro, el fracaso de lograr
una
reducción cerrada satisfactoria es una indicación de la reducción qui-
rúrgica y del tratameinto como el del adulto. No es necesario el aporte
de injertos óseos en la reducción abierta del adolescente.
Z Adultos (2,16).
a. Principios. Es difícil lograr una reducción cerrada satisfactoria en
las fracturas desplazadas de los huesos del antebrazo y, si se logra,
c. Las fracturas de arabos huesos o de fractura aislada desplazada de

radio o cùbito se tratarán mediante reducción abierta, placa de fi-
jación y aporte de injerto esponjoso siempre que exista pérdida
ósea.
Este tratamiento se realiza como procedimiento semielectivo tan
pronto como lo permita el estado del paciente; la reducción es más
fácil cuando la fractura se trata dentro de las primeras 48 horas.
Como mínimo, debe haber tomillos que cojan seis corticales por en-
cima y por debajo del foco de fractura. El empleo de placas de
3,5 mm casi ha eliminado el problema de la refracturación tras la
re-
tirada de la placa (2). Las placas de ocho agujeros son las más usa-
das. Se valorará el aporte de injerto esponjoso, además de la placa,
dado que la tasa de consolidación con esta técnica alcanza casi el
100 %. Si el injerto se toma sin alterar ninguna de las tablas de la
cresta ilíaca o sus inserciones musculares, como se describe en el ca-
pítulo 9, ILK, la morbilidad postoperatoria de la zona donante del
injerto se minimiza. El brazo se inmoviliza con un yeso braquiopal-
mar hasta que exista evidencia radiográfica de consolidación. En
los
pacientes de confianza se puede emplear una férula móvil y la mo-
vilización precoz se inicia en cuanto la herida esté curada.
VIL Fractura de radio de Galeazzi (13,21).
A. Descripción. Es una fractura de la unión del tercio medio y distal del radio
combinada con una subluxación de la articulación radiocubital distai (re-
presenta aproximadamente el 5 % de las fracturas del antebrazo).
B. Tratamiento. El tratamiento de elección es el mismo que para una fractura
desplazada aislada de radio con inmovilización del antebrazo en supina-
ción durante 6 semanas. El radio se osteosintetiza anatómicamente me-
diante un abordaje volar con una placa, como en las fracturas de los hue-
sos del antebrazo. Sí la articulación radiocubital permanece estable en
supinación, demostrado radiográficamente, se coloca un yeso braquiopal-
mar en esta posición. En un paciente de confianza, la movilización del codo
se puede iniciar con el antebrazo en supinación con una ortesis articulada,
tan pronto como se confirme la curación de la herida. Ocasionalmente, es
necesaria la reducción abierta de la articulación radiocubital distai debido
a la imposibilidad de reducirla. Si la reducción es inestable, es aconsejable
el empleo de dos agujas de Kirschner desde el cubito hasta el radio; las

agu-
jas se retiran a las 4 semanas. Durante el periodo de inmovilización debe
confirmarse radiográficamente que la articulación radiocubital distai está
reducida.
VIII. Fractura de Colles (19).
A. Esta fractura extraarticular del radio distai fue descrita inicialmente por
AbuHq orl 1 g11 diferenciaba esta lesión de la rara luxación
de muñeca sin la ayuda de la radiología.
B. Exploración. La muñeca y la mano se desplazan dorsalmente en relación
con la diáfisis del radio, como se muestra en la figura 15-3 para formar la
clásica desviación en tenedor. Se encuentra hipersensibilidad sobre la ex-
tremidad distal del radio y sobre la apófisis estiloides del cubital.
C. Radiografías. Son esenciales las proyecciones anteroposterior y de perfil
que, a menudo, muestran lo siguiente:
L Conminución de la cortical dorsal.
2. Los siguientes desplazamientos, en grados variables, de los fragmen-
tos distales:
a. Desplazamiento dorsal.
b. Angulación dorsal.
Fig. 15-3. A) Fractura de Colles. B) Fractura de Smith (fractura de Colles invertida).

C) Fractura de Barton (provoca el desplazamiento de la porción anterior de la
superfi-
cie articular).
c. Desplazamiento proxinial.
d. Desplazamiento radial.
e. Afectación articular. Si la superficie articular está afectada, el tra-
tamiento es diferente.
D. El tratamiento debe dirigirse principalmente a mantener la función de la
mano, codo y hombro, así como a la obtención de un resultado estético
aceptable.
L La articulación radiocarpiana normalmente se orienta hacia la cara pal-
mar entre 0 y 18°, por lo que cualquier angulación dorsal es mal tole-
rada y debe intentarse una mejor alineación. La reducción de las frac-
turas extraarticulares anguladas palmarmente entre 1 y 15° dependen
de la edad del paciente y del nivel de actividad deseada; de forma or-
dinaria, las maniobras de reducción no serán necesarias. Si la inclina-
ción palmar es de 10-20°, la fractura debe inmovilizarse sin intentos
de
reducción. La desviación normal del radio en la articulación radiocar-
piana es de 16-28°.
2. La reducción de esta fractura suele ser fácil de lograr, pero difícil de
man-
tener. Se puede realizar bajo anestesia del hematoma de fractura, blo-
queo de Bier (anestesia IV local) o un bloqueo axilar. La reducción de
las deformidades anteriormente descritas implica los siguientes pasos:
a. Se emplean unos dedales de tracción con 4 kg de forma que quede
el brazo colgando y el codo se flexiona a 90° en la línea del ante-
brazo para desimpactar la fractura.
b. Mientras se mantiene la tracción, aplicar presión en la cara dorsal
del fragmento distal y en la volar del fragmento próxima! para co-
rregir el desplazamiento dorsal y la rotación.
c. Se aplica presión en la cara radial del fragmento distal para corre-
gir la desviación radial.
3. Los siguientes son útiles tests de reducción:

a. La palpación de la muñeca normal muestra que la estiloides radial
está 1 cm distai a la estiloides cubital y esta relación debe respetarse
en la muñeca lesionada.
b. No debe haber tendencia a la recidiva de la deformidad; esto es,
cuando se mantiene el codo con el antebrazo paralelo al suelo, el
contorno de la muñeca parece normal. Esto puede ser difícil de com-
probar debido a grandes edemas.
4. Métodos de inmovilización.
a. La muñeca suele inmovilizarse con la mano en desviación cubital, en
posición neutra o en no más de 15° de flexión y el antebrazo en pro-
nación completa. La inmovilización puede ser por férulas
posteriores
y anteriores o pOT una única férula posterior que se extienda sobre
el
primer y el segundo metacarpianos para mantener la desviación cu-
bital. La férula debe colocarse sobre una capa de almohadillado. Las
férulas se mantienen en posición mediante una malla o un vendaje
elástico. Como tratamiento inicial no se acepta el vendaje circular.
Las férulas pueden incorporarse a un yeso circular una vez tomadas
todas las medidas frente al edema. Es esencial permitir la flexión
com-
pleta (90°) de todas las articulaciones metacarpofalángicas.
b. Yeso braquiopalmar frente a antebraquial. Si el cirujano desea man-
tener una correcta reducción, la articulación del codo debería estar
inmovilizada. Una férula de yeso del antebrazo es correcta, de to-
das formas, en las siguientes situaciones:
(1) Cuando el paciente esté debilitado o si es un anciano.
(2) Cuando se acepte una reducción incompleta.
(3) Cuando no se realice la reducción y se acepte la posición im-
pactada de los fragmentos.
c. En los pacientes jóvenes con una fractura extraarticular conminuta
y desplazada, valorar la fijación esquelética extema a través del ra-
dio y del segundo metacarpiano para mantener una posición y lon-
gitud correctas (3, 26). Suele ser necesaria la inmovilización con el
fijador durante 6 semanas seguida de movilización de la muñeca. En
los pacientes mayores con fracturas conminutas, se puede valorar la
exéresis del cùbito distai y aceptación del acortamiento radial (1).

Véase el capítulo 9, IIJ, para una discusión sobre la fijación externa.
d. La presencia de una afectación intraaiticular cambia el tratamiento.
Un desplazamiento de 3-4 mm obliga siempre a probar la reducción
cerrada. Desplazamientos de más de 2 mm obligan a la reducción en
adultos debido a la asociación del desplazamiento residual con pa-
tología degenerativa de la articulación radiocarpiana (10). La re-
ducción cerrada del desplazamiento articular rara vez es satisfacto-
ria. Por ello, se suele recomendar una reducción abierta a través de
un abordaje dorsal, agujas de Kirschner, injerto óseo para el defecto
dorsal y agujas, fijador externo o placas de neutralización de peque-
ños fragmentos.
E. Postratamiento.
L Son esenciales los movimientos activos de los dedos y la elevación de
la mano para reducir el edema y aliviar el dolor. También se manten-
drá una movilidad completa de la articulación del hombro.
2. En la primera semana de tratamiento se buscarán los siguientes obje-
tivos:
a. Movilidad activa y completa de los dedos y el hombro.
b. Mínimo dolor rápidamente controlado con anestésicos suaves.
c. Inmovilización satisfactoria y confortable.
3. Se deben realizar controles radiográficos a través del yeso.

a. Tras la reducción.
b. El tercer día o cuando mejore el edema.
c. Tras 10-14 días.
4. Duración de la inmovilización. Si la fractura no está reducida, deberá
inmovilizarse durante 4-6 semanas. Si la fractura está reducida, se in-
movilizará durante 6-8 semanas. La disminución del dolor a la altura
del foco de fractura es una evidencia de la progresiva consolidación.
Emplear una férula dorsal móvil durante semanas una vez retirado el
yeso puede proporcionar al paciente confortabilidad mientras permite
la movilización de la extremidad.
F. Complicaciones.
L La complicación más frecuente es la rigidez de las articulaciones de los
dedos y del hombro.
2. El dolor con la movilización de los dedos a menudo puede significar
un síndrome del canal carpiano. El dolor generalmente se asocia a mo-
lestias o hallazgos neurológicos anormales en el territorio de distribu-
ción del nervio mediano. Si estos hallazgos persisten más de 3 días,
debe liberarse el canal carpiano. Si el paciente se presenta con un dé-
ficit grave del nervio mediano, la liberación del canal formará parte
del
tratamiento inicial, que generalmente consiste en el empleo de agujas
percutáneas o en la reducción abierta.
3. El dolor sobre la articulación radiocubital dista] en la supinación
del antebrazo es una queja frecuente cuando se retira la
inmovilización.
Los síntomas suelen desaparecer los 6 primeros meses. Advertir al pa-
ciente de esta complicación; si los síntomas persisten tras la moviliza-
ción completa de la mano, deberá valorarse la exéresis del cubito distal.
4. Es frecuente cierta recidiva de la deformidad. Es raro que la muñeca
fracturada tenga el mismo aspecto que la sana. Advertir al paciente de
este problema y potenciar el deseo de una buena función antes que el
aspecto estético.
5. Si se produce la rotura por atrición del flexor largo del pulgar, está in-
dicada la reparación precoz. Puede ocurrir incluso con las fracturas
no
desplazadas.
IX. Fracturas de radio y cubito distal en niños (S).
A. Descripción. Estas fracturas con frecuencia se denominan incorrectamente
fracturas de Colles porque la deformidad de la muñeca es similar.
B. Radiografías. La exploración radiográfica es diagnóstica. Asegurarse de
que la fractura no es uno de los tipos de epifisiólisis descritos en XI.
C. Tratamiento. Cuando estas fracturas están completamente desplazadas
pueden ser difíciles de reducir. La manipulación se hará con el paciente
anestesiado y se aplicará la regla «un-médico, una manipulación». La trac-
ción directa aislada rara vez es satisfactoria y no debe probarse, especial-
mente sin la relajación completa del paciente con anestesia.
L La reducción manipulativa consiste en:
a. Tracción en línea con la deformidad hasta que los extremos óseos
puedan «encajar», seguida de la corrección de la deformidad.
b. Aumento de la angulación del fragmento(s) distal(es) mediante ma-
nipulación (recreación de la deformidad) hasta que los extremos
óseos puedan «encajar», seguido de la alineación del fragmento dis-
tal con el proximal para corregir la deformidad.
2. Si se puede lograr la reducción, ésta suele ser estable y el tratamiento
consiste en la inmovilización, como en la fractura de Colles, con una
férula braquiopalmar con el codo flexionado a 90°.
3. La fractura rara vez precisa la reducción abierta.
X. Fracturas del radio distal de Smith y Barton.

A. La fractura de Smith es una fractura del radio distal con el fragmento dis-
tal y el carpo desplazados volarmente (opuesta a la fractura de Colles;
v. fig. 15-3 B). La superficie articular del radio no está afectada. Esta le-
sión suele ser secundaria a una caída sobre el dorso de la muñeca o del
ra-
dio distal con el antebrazo en pronación.
L El tratamiento puede consistir en una reducción cerrada bajo anestesia.
La tracción longitudinal se aplica en línea con la deformidad (pronación
y flexión) hasta que los fragmentos estén distraídos. La supinación y em-
pujar dorsalmente en el fragmento distal reducen la fractura. La frac-
tura se inmovilizará con el antebrazo en supinación y la muñeca en ex-
tensión. Estas fracturas pueden ser muy inestables y la reducción se
puede perder rápidamente en el curso del tratamiento. Advertir al pa-
ciente de que esta contrariedad puede ocurrir y que puede ser necesa-
ria la reducción abierta con agujas y/o placas de pequeños fragmentos.
Z Los cuidados posmanipuladón son los mismos que en la fractura de
Colles.
B. La fractura de Barton es una fracturaluxación en la que se cizalla un frag-
mento triangular de la superficie volar del radio (fig. 15-3 C). Este frag-
mento junto con el carpo se desplaza volar y proximalmente.
L El mecanismo de lesión suele ser una pronación forzada bajo la carga
axial.
Z El tratamiento de esta fractura por medios cerrados es difícil. Salvo que
exista una conminución importante, se recomienda la reducción
abierta
con una placa de apoyo, como se muestra en la figura 15-4 (16,17,25).
XI.Epifisiólisis distal de radio.

A. El mecanismo de lesión normal és una caída sobre la mano en extensión
con una rotación forzada de la muñeca en dorsiflexión, provocando un des-
plazamiento dorsal del radio distal a través de la epífisis.
B. Esta fractura sigue la regla de las lesiones epifisarias (v. capítulo 1, VILB).
Suele ser una epifisiólisis de tipo Saher 1 o 2; de ahí que se pueda produ-
cir una detención del crecimiento. Los familiares de un niño lesionado de-
ben ser advertidos de este hecho.
C. Son esenciales unas buenas radiografías para determinar el tipo de epifi-
siólisis.
D. Tratamiento. En los niños más pequeños se puede aceptar la anguladón y

el desplazamiento con la'seguridad de obtener un buen resultado funcio-
nal y estético. En niños de más edad debe reducirse la anguladón superior
a 25° o desplazamientos mayores al 25 % del ancho del radio. Es preferi-
ble una reducción menos anatómica que repetidas manipuladones. La re-
ducción se realiza tras conseguir una adecuada anestesia para asegurar la
completa relajadón muscular. La tracdón se aplica en la línea de la defor-
midad. La manipulación y los cuidados posteriores son los mismos que
para
la fractura de Colles.
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Fig. 15-4. A) Fractura de Barton que muestra el desplazamiento volar de la muñeca

con la fractura volar. B) Reducción de la fractura con una placa de sostén para
propor-
cionar congruencia articular y estabilidad a la articulación de la muñeca.
Fig. 15-4. (Continuación.)

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16
PATOLOGÍA DE LA MUÑECA Y LA MANO
L Fracturas y luxaciones de los huesos del carpo (8).

A. Principios. Las fracturas y luxaciones del carpo pueden ser de diagnóstico
confuso y de difícil tratamiento. Las radiografías con frecuencia no mues-
tran la extensión completa de la leisón osteocartilaginosa y ligamentaria.
Se
han propuesto numerosas clasificaciones, pero ninguna de ellas ayuda
real-
mente al inexperto a delinear la fractura o a sugerir un tratamiento ade-
cuado. Cuando un paciente refiere dolor en la muñeca, es esencial tener
ra-
diografías de excelente calidad con diferentes proyecciones. Las
radiografías
forzadas a menudo son útiles para determinar la gravedad de la lesión y
la
estabilidad de la muñeca. Las tomografías, la TC, la gammagrafía, la RM
o
la artrografía pueden ser necesarias para definir las fracturas o las
lesiones
ligamentarias. Muchas fracturas no desplazadas pasan inadvertidas en la
ex-
ploración inicial, aunque suelen ser evidentes a los 10 días; esto es particu-
larmente verdad en las fracturas no desplazadas del escafoides. La
gamma-
grafía es de especial ayuda. Si no se produce hipercaptación a los 7-10 días
© MASSON-LITTLE, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un detito.
de la lesión, no existe la fractura y la persistencia del dolor debe ser atri-

buida a úna lesión ligamentaria, tendinitis o contusión de partes blandas.
B. Fracturas del escafoides carpiano.
L Exploración. Suele existir una limitación de la movilidad de la muñeca
debida al dolor del borde radial de la muñeca e hipersensibilidad a la
altura de la tabaquera anatómica.
Z Radiografías. La evaluación radiográfica incluye las proyecciones an-
teroposterior y de perfil, así como proyecciones para el escafoides. Las
fracturas del escafoides carpiano no pueden ser descartadas tras una
lesión de muñeca hasta que las radiografías con proyecciones especia-
les para este hueso sean negativas a los 10-14 días. Una muñeca con
una supuesta distensión se tratará como una fractura de escafoides
hasta que esta posibilidad no se haya descartado.
3. Tratamiento. Si la fractura no está desplazada, el tratamiento reco-
mendado consiste en un yeso braquial-antebraquial con el pulgar
englobado, el antebrazo en posición media y la muñeca en posición
neutra o flexión volar, con 20° de desviación radial (el segundo meta-
carpiano se alinea con el eje longitudinal del radio), al menos durante
6 semanas (4,16). Entonces se puede cambiar a un yeso antebraquial
con la muñeca y la mano en la misma posición (yeso de escafoides).
Con frecuencia es necesaria la inmovilización durante 12 semanas ba o
más. Muchos autores han abogado por el uso del yeso antebraquial que
englobe el pulgar desde el principio, pero encuentran que un trata-
dones cerradas. En estos casos está indicada la reducción abierta. Se

realiza una corta incisión volar o transradial en la base del pulgar y se
lleva a cabo la reducción. La fractura se fija con dos agujas divergen-
tes de Kirschner de 10 mm o con un tomillo de Herbert a través del
foco de fractura. La fractura '•¡uede tratar también con aporte de in-
jerto esponjoso, tratamientc ¿ está siempre indicado en los casos de
retraso de consolidadón o seudoartrosis. Colocar un pequeño tomillo
de compresión de Herbert es un tratamiento excelente, pero presenta
más dificultades técnicas (7). Los cuidados posteriores incluyen un
yeso
de escafoides. Las agujas de fijación intema se retiran a las 10-12 se-
manas y el yeso, una que vez que ha consolidado la fractura (aproxi-
madamente 4 meses).
4. Complicadones. Son frecuentes el retraso de consolidación y la seu-
doartrosis de esta fractura. Estas complicadones potendales se pue-
den minimizar mediante una buena reducdón y una inmovilización
adecuada. Si tras 4 meses de inmovilizadón no hay signos de consoli-
dadón, se colocan unas agujas de Kirschner o un tomillo de Herbert y
se aporta injerto esponjoso. Se mantienen las agujas y el yeso braquial
durante 3 meses hasta que se logra la consolidadón (8). Se han des-
crito la estilectomía radial, carpectomía de la fila proximal y diversas
artrodesis carpianas, como tratamiento de las seudoartrosis de esca-
foides con patología degenerativa radiocarpiana.
C. Luxación semilunar y perisemilunar.
1. Mecanismo de lesión. La lesión está causada por una hiperextensión
de la muñeca con el semilunar desplazado volarmente. Puede haber
fracturas carpianas asodadas, incluyendo el escafoides, hueso grande,
piramidal o ganchoso (13).
2. Exploración. Son aparentes la limitadón de la movilidad, prominen-
cia de la cara volar de la muñeca e hiperestesia de la muñeca. Son fre-
cuentes los síntomas y signos de compresión del nervio mediano.
3. Radiografías. La luxadón del semilunar se puede diagnosticar con las
radiografías por el aspecto triangular del semilunar en la proyección
anteroposterior y su luxadón volar en la proyecdón de perfil. El án-
gulo escafosemilunar formado por el eje longitudinal del escafoides y
del semilunar en la radiografía de perfil tiene un valor medio de 47° y
un intervalo de 30-60° en las muñecas normales (fig. 16-1).
Un mavor de "tn° milico »^«k3;Í5H ., con do-sifle
xión del semilunar (9).
4» Tratamiento (13). Las luxadones deben reducirse tan pronto como sea
posible para minimizar traumatismos adidonales. La reducdón por me-
dios cerrados tras 7-10 días es imposible. La reducdón se lleva a cabo
bajo anestesia general o regional para lograr una completa relajadón
muscular. La reducdón con manipítladón se realiza con unos dedales
de tracción con 4-9 kg de peso en el brazo o mediante hiperextensión
de la muñeca en tracdón con presión directamente aplicada sobre el
semilunar luxado volarmente. En las lesiones más graves puede ser ne-
cesario el uso de agujas de Kirschner para mantener la reducdón.
5. Tras la reducdón. La muñeca se inmoviliza con una férula dorsal y la
mano se envuelve con un vendaje compresivo durante las primeras
24-72 horas. Luego se retira el vendaje de la mano y se inidan los
ejercidos activos para los dedos. Se coloca un yeso de muñeca durante
6-12 semanas con frecuentes controles radiográficos.
D. Disociación escafosemilunar.
X. Definidón. Este síndrome es una lesión bastante común caracterizada
por el desplazamiento del escafoides a una posidón vertical con res-
Patología de la muñeca y la mano 221
P
Angulos normales
Capitosemilunar > 15°
Angulo escafosemilunar alterado
Ángulo capitosemilunar alterado
Angulo radiosemilunar alterado

O MASSON-LITTLE, Brown, S.A. Fotocopíar sin autorización es un delito.
Fig. 16-1. Relación de los huesos del carpo normal (A) y alterada (B) según la pro-
yección de perfil. (De Hansen, S. T. y Swiontkowski, M. F. Orthopaedic Trauma Proto-
cols. New York: Raven Press, 1993; pág. 135.)
pecto al semilunar y por una diastasis entre el semilunar y el polo pro-

ximal del escafoides. En la radiografía, estos cambios se denominan
signo de «Terry Thomas». Los ligamentos entre el radio, semilunar y
hueso grande, así como entre el escafoides y el semilunar, están rotos
(9,10).
2. Radiografías. Las placas incluirán proyecciones forzadas de la muñeca
en supinación. También son de. utilidad las radiografías con él puño
cerrado. El espacio de la articulación escafosemilunar normal es infe-
rior a 2 mm de ancho. La cinerradiografía de la muñeca puede ser de
ayuda.
3. Tratamiento.
a. Una disociación escafosemilunar aguda precisa una reducción ana-
tómica y una meticulosa reparación ligamentaria, a menudo con fi-
jación con agujas de Kirschner. Se coloca un yeso braquioantebra-
quial durante 8 semanas.
b. En una disociación crónica se realiza una reducción como se des-
cribe en CA. Si fracasa, puede estar indicada una artrodesis intra-
carpiana limitada.
E. Otras lesiones carpianas (10,11,12).
L El ligamento piramidolunar puede romperse, dejando diastasis entre
el semilunar y el piramidal visible en las radiografías anteroposterio-
res tomadas con desviación radial. El tratamiento con una férula du-
rante 3-4 semanas suele ser suficiente.
2. El fíbrocartílago triangular (menisco) puede romperse por una rota-
ción o giro del antebrazo. Los síntomas incluyen dolor y edema del
borde cubital de la muñeca y sensación de chasquidos con la supina-
ción. Las artrografías son necesarias para confirmar el diagnóstico. El
tratamiento es sintomático.
3. Las fracturas de otros huesos del carpo son comunes. La llamada «frac-
tura por arrancamiento dorsal» de la muñeca representa una avulsión
del ligamento de la cara dorsal del carpo, más frecuentemente el pira-
midal. Otras fracturas carpianas se producen menos frecuentemente.
Debido al buen aporte sanguíneo, la mayoría de estas fracturas con-
solidan con 6-8 semanas de inmovilización. Si el desplazamiento es sig-
nificativo, está indicada la reducción abierta. Mención especial en re-
lación con la fractura de la apófisis unciforme del ganchoso, que puede
asociarse a un déficit del nervio cubital. La revisión del canal carpiano
o una TC suele ser necesaria para diagnosticar esta fractura. El trata-
miento consiste en la escisión de la apófisis (15).
E Se han descrito pocas luxaciones carpometa carpianas en la literatura.
L El mecanismo de lesión parece incierto, pero es posible que se pro-
duzcan por traumatismo directo o indirecto, posiblemente por una
fuerza aplicada sobré el dorso de la mano con la muñeca en flexión.
Las luxaciones volares del quinto metacarpiano probablemente se de-
ban a un golpe directo en el borde cubital de la mano.
2. El diagnóstico puede ser difícil con la exploración debido al importante
edema que acompaña a esta lesión.
3. Las radiografías estándar anteroposterior y de perfil suelen ser sufi-
cientes para demostrar la luxaxión. Cuando exista una fractura meta-
carpiana desplazada o angulada, buscar la luxación de una o más de
las
articulaciones carpometacarpianas adyacentes.
4 El objetivo del tratamiento es conseguir una reducción anatómica es-
table.
a. La reducción cerrada y la inmovilización con yeso rara vez es sufi-
ciente, especialmente si la lesión se trata tardíamente. La tracción
longitudinal con los dedales para lograr la longitud, seguida de una

presión directa, debe restaurar la posición normal. La reducción se
contiene manteniendo los dedos y la muñeca en extensión. Son obli-
gatorias las radiografías posreducción.
b. Si no se puede lograr la reducción, como suele suceder, el trata-
miento de elección es la fijación con agujas percutáneas. Las agujas
se mantienen durante 6 semanas para prevenir subluxaciones tar-
días. Son obligadas las radiografías postoperatorias.
c. Si fracasa la reducción cerrada, es necesaria la reducción abierta.
Con frecuencia es necesaria la reparación de los ligamentos de la
articulación carpometacarpiana del pulgar junto a la fijación
interna.
La fractura luxación de la articulación carpometacarpiana del ín-
dice y dedo medio puede necesitar de artrodesis para lograr la es-
tabilidad.
5. Complicaciones. Las luxaciones antiguas, inveteradas, que son asin-
tomáticas, no precisan tratamiento. Las luxaciones sintomáticas fre-
cuentemente requieren artrodesis de las articulaciones carpometacar-
pianas afectadas.
II. Lesiones de la mano.
A. Principios. La mano es un órgano sofisticado, prensil, táctil, único en los
seres humanos por su movilidad y sensibilidad. Su función se basa en su
gran libertad de movimiento, la capacidad de ejercer gran cantidad de pre-
sión en una pequeña superficie y en un feedback, o retroalimentación, sen-
sitivo sofisticado. Debido a esta sofisticación, las alteraciones en el movi-
miento, sensibilidad, alineación o deformidades afectan su función más que
en otros órganos del cuerpo. Por ello, son obligados un diagnóstico precoz
y un correcto tratamiento para mantener la función. Las funciones más
im-
portantes de la mano incluyen el movimiento del pulgar contra el índice y
dedos medios en una variedad de patrones, que son el 50 % de la función
y sensación de la mano.
1. Fundón.
a. Pinza de fuerza.
b. Pinza prensil (85 % de la fundón).
(1) Pinza lateral.
(2) Pinza de punta de dedos.
(3) Pinza de puño.

c. La comprobadón táctil es fácil de hacer mediante la discriminadón
de dos puntos. Normalmente es de 3,5-5,0 mm. Un lector de braille
puede discriminar menos de 1 mm. Pueden evitarse confusiones si
el dedo adyacente o el contralateral sano se emplea para comparar.
2. Localizadones para la realizadón de anestesia local. Tras la adecuada
preparadón cutánea se puede inyectar un anestésico local sobre el ner-
vio con lidocaína al 1 % sin adrenalina. Las localizadones recomen-
dadas para la infiltradón incluyen:
a. El nervio mediano en la muñeca.
b. El nervio cubital en la muñeca y codo.
c. La rama superficial del nervio radial cuando cruza el radio distal.
3. Actuación. Las fracturas de la mano siguen los mismos prindpios que
las fracturas en cualquier otra parte del cuerpo. Cada fractura puede
clasificarse en estable o inestable, intraarticular o extraarticular y
abierta o cerrada. Las fracturas en los niños presentan considerado-
nes espedales (5).
a. Estable frente a inestable. La fractura estable puede reducirse y
mantenerse con un yeso o férula debido a la estabilidad inherente
al patrón de fractura. Las fracturas inestables no pueden

mantenerse
con una férula y, sin fijación intema, pierden su posición tras la re-
ducción. Las fracturas estables se inmovilizan por medio de férulas
de aluminio, férulas de Bohler sujetas a un yeso o férulas de yeso
de París. La mayoría de las fracturas estables de dedos, ya sean de
metacarpiano o de falange, se inmovilizarán en la misma posición.
La articulación metacarpofalángica se coloca con un mínimo de 70°
de flexión y las articulaciones interfalángicas en extensión. Esta po-
sición se refiere a la «postura más intrínseca» y, con pocas excep-
ciones (se describen más adelante), se emplea para inmovilizar las
fracturas estables de la mano. La complicación más problemática
en
las fracturas cerradas es la desalineación rotatoria; la rotación de
la
uña se comparará con la del dedo de la mano opuesta mantenida en
la misma posición. Recordar que, normalmente, todos los dedos se-
ñalan al mismo punto en flexión —esto es, la tuberosidad del esca-
foides—. Las fracturas estables del pulgar se inmovilizan con el
dedo
en abducción palmar.
b. Intraarticular frente a extraarticular. Las fracturas intraarticulares
se reducirán anatómicamente, si es posible. Varias agujas pequeñas
de Kirschner o tomillos de minifragmentos suelen ser el mejor mé-
todo de fijación intema en las fracturas de la mano. En algunos ca-
sos en que se afecte la placa volar de una articulación
interfalángica,
la inmovilización en flexión es todo lo que se necesita para su tra-
tamiento.
c. Abierta frente a cerrada. Las fracturas abiertas se tratan con un cui-
dadoso desbridamiento, seguido de una inmediata sutura sin ten-
siones, con la siguiente excepción general. Si existe una marcada
conminución o pérdida de tejidos blandos, se estabiliza la fractura
y se realiza un cierre primario diferido los 5 primeros días. Algunas
fracturas que, si se suturan, se considerarían estables, se tratan me-
jor con síntesis intema. Esto permite la manipulación de los tejidos
blandos sin comprometer la reducción de la fractura. Las agujas de
Kirschner, tomillos o placas de minifragmentos, o los sistemas de
fi-
jación extema se emplean para la estabilización y deberían
aplicarse
en el momento del desbridamiento inicial.
4. Vendaje compresivo de la mano. Excepto en las fracturas abiertas, la
mayoría de las fracturas de la mano se tratan mejor con un vendaje
compresivo. Este vendaje consiste en una gran cantidad de algodón o
celulosa colocado cuidadosamente sobre la mano, entre cada dedo y
entre los dedos y el pulgar, de forma que el pulgar quede en oposición.
Evitar colocar material próximo a la porción media de la falange pro-
ximal cuando se vende entre los dedos, para evitar la constricción del
espacio interdigital y crear un torniquete venoso sobre el dedo. El ven-
daje se extiende hasta la muñeca y antebrazo y se incorpora en una fé-
rula de yeso dorsal o volar. La compresión se lleva a cabo con una
venda
elástica no excesivamente apretada. La posición de la mano se explica
en a; las articulaciones metacarpofalángicas están en una flexión mí-
nima de 70° y las articulaciones interfalángicas en extensión.
B. Tratamiento.
L Fracturas de ia base del primer metacarpiano (fractura de Beanett).
Se trata de fracturas-luxaciones intraarticulares de la base del primer
dos). Sin embargo, es preferible tratar la fractura con métodos abier-

tos con agujas de Kírschner o pequeños tornillos. Una fractura similar
de la base del quinto metacarpiano puede necesitar un tratamiento pa-
recido aunque, de todas formas, como regla general puede reducirse
/le forma satisfactoria con medios cerrados y mantenerse con la ayuda
de unas agujas de Kirschner percutáneas.
2. Fracturas de la diálisis de los metacarpianos. A pesar de cierto grado
de oblicuidad, estas fracturas suelen ser estables y frecuentemente es-
tán causadas por una fuerza torsional. La estabilidad se obtiene gra-
cias al periostio y a los tejidos blandos circundantes. Si la fractura es
estable, puede realizarse la reducción cerrada y la inmovilización,
pres-
tando especial atención a la alineación rotacional. Si es muy inestable,
se llevará a cabo la reducción con agujas percutáneas de Kirsclmer o
la reducción abierta con estas mismas agujas, tomillos de minifrag-
mentos o con una placa de fijación.
3. Fracturas del cuello de los metacarpianos. Debido a la relativa falta
de movilidad del metacarpiano del dedo índice y dedos largos, es esen-
cial la reducción anatómica. El dedo anular tiene normalmente 20° de
desviación anteroposterior y el quinto dedo 30-50°; por ello, se puede
aceptar esta angulación. Se intenta la reducción cerrada bajo una co-
rrecta anestesia para permitir la completa relajación muscular. La re-
ducción se puede lograr mediante tracción lineal con la deformidad,
seguida de presión dorsal directa sobre la falange proximal a 90° de
fle-
xión, con contrapresión volar directa en la diálisis del metacarpiano,
como se muestra en la figura 16-2.
Mayores precauciones deben tomarse para lograr la correcta alinea-
ción rotacional. La fractura se inmoviliza en la «postura más intrín-
seca». En el pasado, se recomendaba que estas fracturas se inmovili-
zasen con las articulaciones metacarpofalángicas e ínterfalángica
proximal flexionadas a 90° con una ligera contrapresión en la falange
proximal o en la cabeza del metacarpiano. Este método, frecuente-
mente complicado con las contracturas en flexión y lesiones de la piel
Fig. 16-2. Iniciar la reducción cerrada de la fractura del cuello del metacarpiano colo-
cando el dedo completamente flexionado en la mano del médico. Ejercer una fuerza
di-
rigida dorsalmente sobre la articulación Ínterfalángica proximal con la palma de la
mano
del médico y una fuerza dirigida palmarmente sobre la diáfisis del metacarpiano lesio-
nado con los dedos del médico hasta completar la reducción.
del dorso de la articulación interfalángica proximal, ya no es muy de-

fendido. Si la fractura es inestable, se abandona el tratamiento cerrado
en favor de las agujas percutáneas de Kirschner o de fijación interna
rígida.
4. Fracturas de la cabeza de los metacarpianos. Son fracturas intraarti-
culares que con frecuencia presentan una desalineación rotacional. Se
tratan como otras fracturas intraarticulares con reducción anatómica,
fijación interna y movilización precoz.
5. Fracturas de la diáfisis de la falange media y proximal. Debe procu-
rarse obtener unas buenas radiografías de perfil para valorar el grado
de desplazamiento. Suele haber una angulación más dorsal de lo que
aparenta, particularmente en las fracturas de la base de la falange pro-
ximal. Se intentará la reducción cerrada en los pacientes con patrones
de fracturas estables (transversa, oblicua corta y mínima
conminución);
la mano se inmovilizará en la «posición más intrínseca» durante las
2-3 primeras semanas. Si no existe dolor a la altura del foco de fractura
a las 3 semanas, puede retirarse la férula y sustituirse por un imbricado
con los dedos adyacentes. El fracaso al intentar lograr o mantener una
reducción satisfactoria es una razón para la reduccción abierta y fija-
ción con agujas de Kirschner o placa y tomillos.
6. Fractura volar de la articulación interfalángica (fractura de Wilson).
Esta fractura intraarticular siniestra y relativamente frecuente se pro-
duce en la cara volar de la articulación interfalángica por una rotura
de la inserción distal de la placa volar de esta articulación, como se
muestra en la figura 16-3.
La historia típica es la luxación de la articulación interfalángica pro-
ximal que fue reducida por el paciente o un amigo en el mismo mo-
mento de la lesión. Radiográficamente suele comprobarse un mínimo
desplazamiento de la articulación con sólo un pequeño fragmento
arrancado de la inserción de la placa volar en la falange media. Si el
fragmento representa más del 20-30 % de la superficie articular, la ar-
ticulación se subluxará invariablemente, con el resultado de rigidez y
dolor. Si se puede mantener la congruencia articular mediante 30-40°
de flexión de la articulación interfalángica proximal, la fractura se
trata
con férula de bloqueo de la extensión. La cantidad de la extensión li-
mitada se reduce en 10° por semana y, tras la retirada de la férula, la
articulación se protege con un imbricado durante 3 semanas. Si son ne-
cesarios más de 40° de flexión para mantener reducida la lesión, se va-
lorará la reducción abierta y fijación interna con agujas intraóseas o
pequeños tomillos de fijación. Se han descrito ingeniosos sistemas de
tracción dinámica para el tratamiento de las fracturas conminutas,
pero
Fig. 16-3. La fractura de Wilson es una fractura intraarticular de la cara volar de la ar-
ticulación interfalángica en la que se rompe la placa volar distal con la consiguiente
su-
bluxación de la articulación.
necesitan la mano de un cirujano experto para su aplicación. Sin im-

portar cuál sea el método de tratamiento, la movilización precoz con
controles postoperatorios radiográficos es obligada.
7. Fractura avulsión de la falange distal en la inserción del tendón del ex-
tensor (fractura de béisbol) (17).
a. Si el fragmento es pequeño, esta fractura puede tratarse con hiper-
extensión de la articulación durante 6-8 semanas. El mismo trata-
miento se aplica si la rotura completa del tendón del extensor está
precisamente a la altura de su inserción (dedo en martillo). La fé-
rula mantendrá la articulación interfalángica distal en hiperexten-
sión. No hay necesidad de mantener la articulación interfalángica
proximal en flexión como se pensaba antiguamente. Cuando el frag-
mento es mayor del 30 % de la superficie articular, la articulación
puede subluxarse, en cuyo caso se valorará la fijación con pequeñas
agujas de Kirschner o agujas intraóseas. El tratamiento postopera-
torio es el mismo que para los casos cerrados.
b. Con una rotura traumática de la bandeleta central del extensor cerca
de la articulación interfalángica proximal, la articulación, con el
tiempo, evoluciona hacia una persistente deformidad en flexión. Las
bandas laterales del extensor se subluxan volarmente en la articu-
lación interfalángica proximal y se contraen, provocando la hipe-
rextensión de la articulación interfalángica distal. La combinación
de la articulación interfalángica proximal en flexión y de la distal en
extensión se denomina deformidad en boutonnière. Establecer el
diagnóstico precoz de la rotura aguda de la bandeleta central del ex-
tensor es difícil. Ante cualquier lesión que provoque dolor en
el dorso de la base de la falange media deberá asumirse que pre-
senta una avulsión de la bandeleta central. En los casos agudos, la
articulación intefalángica proximal se inmoviliza en extensión con
una férula de aluminio durante 3 semanas. Las articulaciones me-
tacarpofalángica e interfalángica distal se dejan libres y se poten-
ciará su movilización. El tratamiento de las deformidades en bou-
tonnière crónicas es uno de los problemas más difíciles en la cirugía
de la mano y requiere dominar las contracturas articulares, movili-
zar el sistema extensor y reparar la bandeleta central. La clave para
los buenos resultados tras la reconstrucción son un paciente bien
motivado y un fisioterapeuta experto en mano. El rehabilitador debe
© MASSON-LITTLE, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización ©s un detito.
controlar la movilización del dedo y no causar la destrucción de la

reparación.
8. Fractura de la apófisis ungueal. Esta fractura se trata como las lesio-
nes de los tejidos blandos. Una fractura abierta deberá desbridarse
para
eliminar el hueso desvitalizado antes de la sutura. La reducción y fija-
ción con agujas de Kirschner está indicada cuando la fractura se aso-
cia a una lesión del lecho ungueal.
C. Otras lesiones de la mano.
L Lesiones ligamentarias y luxaciones.
a. Los diversos ligamentos colaterales de la mano pueden romperse
con o sin luxación asociada. El propio lesionado o un amigo con fre-
cuencia reduce la articulación antes de ser visitado por el médico y
por ello puede no apreciarse la gravedad de la lesión. Cuando por
la historia se sospeche una lesión de este tipo, debe comprobarse la
estabilidad de los ligamentos y la hiperestesia local.
b. Métodos de reducción.
(1) Una articulación metacarpofalángica luxada frecuentemente
precisa cirugía para movilizar la placa volar, la cual se interpone
entre la cabeza metacarpiana y la base de la falange proximal.

Los tendones flexores, el músculo lumbrical del índice y el li-
gamento metacarpiano transverso superficial dificultan la re-
ducción. Para la reducción se ha recomendado históricamente
un abordaje quirúrgico volar. La incisión cutánea se realiza a
lo
largo del borde radial del pliegue palmar distal, protegiendo el
paquete neurovascular. La cabeza metacarpiana se libera me-
diante una incisión longitudinal a través del ligamento fibro-
cartilaginoso palmar, el fascículo transverso de la aponeurosis
palmar y el ligamento metacarpiano superficial. Más reciente-
mente se ha comprobado que la principal estructura que evita
la recolocación es la placa palmar; por ello, un abordaje dorsal
es más directo y con menos posibilidades de lesionar los nervios
digitales.
(2) Las luxaciones de las articulaciones interfalángicas se identifi-
can por la orientación del elemento distal de la articulación.
Una luxación posterior de la articulación interfalángica proxi-
mal puede reducirse mediante manipulación cerrada con trac-
ción longitudinal manual con o sin anestesia local.
(3) Una luxación dorsal de la articulación interfalángica distal no
suele precisar anestesia local para su reducción.
c. El tratamiento tras la reducción es diferente para la articulación in-
terfalángica distal y la proximal. La estabilidad es el mayor interés
funcional y la pérdida de movilidad es bien tolerada. Por ello, tras
la reducción, la articulación interfalángica distal se inmoviliza con
una férula de aluminio durante 3 semanas. Se anticipa una pérdida
del 20 % de la movilidad, pero la articulación es estable y no tiene
repercusiones funcionales. El tratamiento tras la luxación de la ar-
ticulación interfalángica proximal se determina por la estabilidad
de
la articulación. La falange proximal es el centro de movimiento del
dedo y el principal interés funcional es la movilidad. Si la articula-
ción presenta una movilidad completa y no se subluxa o reluxa (de-
terminado por las radiografías), el tratamiento se limita a un imbri-
cado de la falange a los dedos adyacentes y a una potenciación de
la movilización. Si la extensión de la articulación es incompleta, de-
berán revisarse las radiografías de perfil buscando una fractura
vo-
lar (p. ej., fraUuia á * . — -í;"'utida anteriormente en ILB.6). El
tratamiento de estas luxaciones «inestables» es similar al descrito
para las fracturas de Wilson. Las férulas de bloqueo de la extensión
permiten la movilización de la articulación mientras previenen la
subluxación dorsal. Las luxaciones laterales, no asociadas a fractu-
ras, se tratan con imbricados y movilización. El paciente debe ser
advertido de la aparición de rigidez, hiperestesia y cierto grosor
per-
manente de la articulación. De todas formas, la función será prácti-
camente normal.
d. Una rotura ligamentosa específica afecta el ligamento colateral cu-
bital de la articulación metacarpofalángica del pulgar que a
menudo
se denomina pulgar del guardabosques (2,6).
(1) El nombre se debe a una vieja costumbre inglesa. El guarda-
bosques rompía el cuello de la liebre sujetándolo entre sus de-
dos pulgar e índice y haciéndolos chasquear. Tras este movi-
miento repetitivo, o tras un único traumatismo más violento, el
ligamento colateral cubital de la primera articulación metacar-
pofalángica se lesionaba, rompía o distendía y permitía la su-
dónde pinza. El mecanismo de lesión más común ocurre cuando

un esquiador cae con hiperabducdón del pulgar.
(2) El tratamiento de una rotura incompleta consiste en inmovili-
zarión con yeso que englobe el pulgar durante 6-8 semanas. El
tratamiento de una rotura completa es controvertido; hay fuer-
tes defensores a favor y en contra de la reparadón ligamentaria
primaria. La rotura completa debe ser inmovilizada y traspasar
el paciente a un cirujano de la unidad de mano que esté familia-
rizado con los pros y contras de la intervendón quirúrgica.
2. Las laceradones de los tendones extensores pueden repararse de forma
primaria con sutura irreabsorbible. La reparadón se protege con una
férula de extensión dinámica asistida o inmovilizadón prolongada. La
elecdón del tratamiento postoperatorio está determinada por la capa-
cidad de colaboradón del paciente con la rehabilitadón y por la efica-
da del fisioterapeuta.
3. Lesiones de los tendones flexores.
a. Estos se dividen en dnco zonas:
(1) La zona I se extiende desde la mitad distal de la falange media
hasta la punta de los dedos (zona verde).
(2) La zona n (tierra de nadie) se extiende desde el pliegue palmar
distal hasta la mitad próxima! de la falange media (zona roja).
(3) Las zonas IH, IV y V son las regiones desde el extremo proxi-
mal de la vaina del flexor al extremo distal del canal carpiano,
el canal carpiano y el antebrazo, respectivamente. Estas regio-
nes constituyen la zona amarilla.
b. Tratamiento.
(1) Las laceraciones de la zona I se reparan de forma primaria.
Si el tendón está lacerado menos de 1 cm de su inserción, se
extirpa el muñón distal y la porción proximal se reinserta a un
colgajo perióstico con un pull-out o se sutura asegurándola a
un botón o una prenda de algodón. Si la laceración es superior
a 1 cm de la inserción, deberá repararse como las lesiones de
la zona II.
(2) Las lesiones de la zona II se tratarán sólo por cirujanos espe-
cializados en la mano. Para proporcionar resistencia interna se
emplean técnicas de suturas especiales, de nudos colocados de
forma atraumática, como la sutura de Kessler. Una sutura epi-
tendinosa ayuda al deslizamiento del tendón. Las lesiones ten-

dinosas agudas requieren atención urgente, idealmente en las
primeras 24 horas de la lesión. Si el tratamiento debe pospo-
nerse más allá de este tiempo, la herida deberá cerrarse sin ten-
siones. Deben evitarse los intentos de «atar» los cabos tendi-
nosos.
(3) Las lesiones de las zonas III, TV y V se reparan de forma pri-
maria, pero necesitan un cirujano experimentado para lograr
un
buen resultado.
4. El tratamiento definitivo de las laceraciones del pulpejo pueden re-
trasarse 10-12 horas si la herida es limpia y el paciente toma antibióti-
cos profilácticos. En las amputaciones simples de pulpejo seguir las
pautas de tratamietno de la figura 16-4.
Las amputaciones de la punta del dedo que conllevan pérdida cutá -
nea, pero sin lesión de la grasa subcutánea ni hueso, se tratan mejor
con limpieza diaria y aplicación de vendajes no adhesivos. Las ampu-
taciones que comportan pérdida de hueso, defectos de las partes blan-
das y lesiones del lecho ungueal puede necesitar colgajos locales o re-
Fig. 16-4. Tratamiento de las amputaciones del pulpejo digital. A) La pérdida de pe-
queñas áreas de piel sólo precisan su cobertura con gasas, pero para grandes áreas
pueden emplearse para reparar el defecto injertos cutáneos de epidermis del
antebrazo
o de la eminencia hipotenar. El injerto se retraerá, disminuyendo de este modo la zona
de piel antiestética. B) Cuando no se afecta la uña, se emplea un injerto cutáneo com-
pleto que proporciona un grueso almohadillado de piel sobre el hueso. Asegurarse de
retirar todo el tejido graso de la base del injerto cutáneo. C) En la afectación de la fa-
lange, cortar el hueso proximaimente para su limpieza, salvar los tejidos y cerrar de
forma primaria. En niños y también en adultos que precisen una sensación fina en el
dedo puede valorarse un colgajo cutáneo.
gionales para su cobertura. Estas intervenciones deberán realizarse

por
un cirujano experimentado en mano.
D. Tenosinovitis no infecciosa.
L La mano y muñeca son localizaciones frecuentes de tenosinovitis agu-
das y crónicas. Las tenosinovitis agudas suelen ser procesos infecciosos
de inicio insidioso que se manifiesta con edema a lo largo del dedo, do-
lor intenso con la movilidad pasiva (especialmente la extensión),
aumento de la temperatura y enrojecimiento cutáneo. Puede haber hi-
perestesia y ocasionalmente crepitación con el movimiento del tendón.
El diagnóstico diferencial debe hacerse entre un proceso agudo no in-
feccioso y una tenosinovitis séptica. Las radiografías pueden revelar
cal-
cificaciones en el tendón o en la vaina, lo que es diagnóstico de un tipo
degenerativo o no infeccioso. Si la etiología permanece cuestionable, lo
mejor es asumir que la vaina está infectada y proceder al drenaje.
2. La tenosinovitis crónica se presenta como un panadizo o un dedo en re-
sorte de los tendones flexores. Se produce cuando existe un tamaño des-
proporcionado entre la vaina y el tendón y está asociado a fenómenos
degenerativos o artritis reumatoidea. El paciente puede referir dolor
en
el dedo, rigidez y, en el caso clásico, imposibilidad de extender la
articu-
lación interfalángica distal una vez flexionada activamente. En los pro-
cesos degenerativos suele ser palpable un nódulo justo próxima! a la
vaina
del tendón. La movilidad pasiva no está afectada. En la enfermedad
reu-
mática existe una infiltración sinovial difusa del tendón que provoca la
3. Las localizaciones frecuentes de tenosinovitis de la muñeca son el ab-

ductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar. La tenosinovitis
de
este grupo de tendones se denomina tenosinovitis de De Quervain (1).
4 El tratamiento de las tenosinovitis es el reposo con inmovilización y
antiinflamatorios. Si este tratamiento es insuficiente, la infiltración de
esteroides en el interior de la vaina del tendón suele mejorar los sín-
tomas. El paciente debe ser advertido del riesgo de rotura tendinosa
cuando se inyectan esteroides en el tendón o en la vaina. Ocasional-
mente, es necesario practicar una incisión en la vaina del tendón para
reducir el fenómeno del resorte o para aliviar los síntomas de la en-
fermedad de De Quervain. Debe prestarse mucho cuidado en esta úl-
tima situación para evitar la lesión de la rama superficial del nervio
ra-
dial. Los pacientes reumáticos que no responden a las infiltraciones se
tratan con sinovectomía, con precaución de conservar las poleas anu-
lares de la vaina del flexor.
E. Una mordedura humana o una puntura por lesión dental, con o sin frac-
tura metacarpíana asociada, es una lesión seria. El diente atraviesa la piel,
el tendón y la cápsula articular de un puño cerrado y va a parar sobre la
ca-
beza metacarpíana. Cuando se retira la mano de la boca y se extienden los
dedos, la piel, el tendón y la cápsula articular se recolocan en diferentes ni-
veles, conduciendo la flora de la boca hasta el interior de la articulación.
El
tratamiento debe incluir desbridamiento cutáneo y exploración de la arti-
culación en quirófano. La herida se deja abierta y se emplean antibióticos
de amplio espectro hasta que se obtenga el resultado del cultivo (3,14).
F. Lesiones por inyección. La inyección de alta velocidad por una pistola de
pintura, fugas de una válvula hidráulica o similares es una condición grave
que precisa tratamiento de urgencias. Una lesión por inyección se produce
cuando una corriente de fluido, a menudo hidrocarburos altamente ne-
crosantes, penetra en el área subcutánea de la mano y se disemina a lo an-
cho y en profundidad. Una punción en la punta del dedo presenta un do-
lor moderado, edema de la punta, pero toda la mano se afecta en menos
de 30 min. Son esenciales la descompresión inmediata y un extenso des-
bridamiento.
G. Complicaciones de las lesiones de la mano. Las complicaciones en el tra-
tamiento de la mano frecuentemente son yatrogénicas y normalmente pue-

den ser evitadas. La excelente vascularización de la mano, huesos de pe-
queño tamaño y relativa cantidad de hueso esponjoso hacen posible tratar
las fracturas de la mano con cortos períodos de inmovilización seguidos de
movilización activa. Los cabestrillos deben evitarse porque entonces la
mano descansa en una posición dependiente. Un cuidadoso seguimiento y
atención detallada obvian muchas de las complicaciones traumáticas de la
mano.
H. Las lesiones nerviosas se tratan como se describe en el capítulo 1, V.E.
BIBLIOGRAFIA
I. Las amputaciones traumáticas se tratan en el capítulo 1, V.H.
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17
FRACTURAS DE PELVIS, SACRO Y CÓCCIX
L Incidencia y mecanismo de lesión. Las fracturas pélvicas son la segunda causa

más frecuente de muerte asociada a traumatismos; las lesiones de la cabeza
continúan siendo las más frecuentes. Aproximadamente dos tercios de las frac-
turas pélvicas están complicadas con otras fracturas y lesiones de partes blan-
das. La tasa de fatalidad por hemorragia pélvica con las técnicas de
tratamiento
comunes es del 5-20 %. Las fracturas pélvicas generalmente son el resultado
de un traumatismo directo o de la transmisión de fuerzas a través de la extre-
midad inferior. La importancia de estas fracturas radica más en las lesiones
de
los tejidos blandos y en la hemorragia que en la fractura en sí (1).
II. Clasificación de las fracturas pélvicas. Se han propuesto numerosos sistemas,
pero la clasificación de Ule, que desarrolla el trabajo de Pennel, es la más em-
pleada (1,8).
A. Tipos.
1. Upo A: estable.
2. Tipo B: inestable rotacionalmente, pero vertical y posteriormente es-
table.
3. Tipo C: inestable rotacional y verticalmente.
B. Subtipos, que tienen gran importancia en el tratamiento, se presentan en
la tabla 17-1 y se ilustran en las figuras 17-1 a 17-3.
C. Fracturas del acetábulo (tratadas en el capítulo 18).
D. Recordar que la fractura de Malgaigne es una fractura vertical o luxación
del complejo articular sacroilíaco posterior que afecta un lado de la pelvis.
III. Exploración.
A. Las fracturas de la pelvis se sospechan por el dolor, crepitación o hiperes-
tesia sobre la sínfisis del pubis, espinas ilíacas anteriores, cresta ilíaca o sa-
cro, pero un buen estudio radiográfico es esencial para el diagnóstico. El
cuidadoso tratamiento del paciente minimiza los posteriores sangrados y
shock.
B. Estudios específicos. Los pacientes con traumatismos, aunque sean míni-
mos, deberán tener una sonda urinaria por dos motivos; medir la pérdida
urinaria mientras se empieza a tratar el shock asociado e investigar el po-
sible traumatismo vesical. Si existe sangre en el meato urinario, se reali-
zará una uretrografía retrógrada antes de sondar al paciente (2). Así se
evita la rotura total de la uretra parcialmente lesionada. La pielografía in-
travenosa y la cistografía documentan la función renal, anatomía de la ve-
jiga y ayudan a delimitar el tamaño de cualquier hematoma pélvico o re-
troperitoneal. A pesar de las dificultades que implica, se llevará a cabo una
exploración pélvica, rectal y vaginal (en mujeres) para comprobar la exis-
tencia de sangrados, sensibilidad perineal, próstata inestable desplazada y
tono de los esfínteres. Estas fracturas con frecuencia se asocian a lesiones
Tabla 17-1. Subtipos de las fracturas pélvicas

Tipo A: estable
A1 Fracturas que no afectan él anillo; lesiones por avulsión
A1.1 Espina anterosuperior
A1.2 Espina anteroinferior
A1.3 Tuberosidad isquiátíca
A2 Estable, mínimo desplazamiento
A2.1 Fracturas del ala ilíaca
A2.2 Lesiones aisladas del anillo anterior
A2.3 Fracturas del anillo pélvico, estables, sin desplazamiento o
mínimamente
desplazadas
A3 Fracturas transversas del sacro y el cóccix
A3.1 Fracturas transversas del sacro sin desplazamiento
A3.2 Fracturas transversas del sacro desplazadas
A3.3 Fracturas coccígeas
Tipo B: rotacionalmente inestable; vertical y posteriormente
estable
B1 Rotación extema inestable; lesión en libro abierto
B1.1 Lesión unilateral
B1.2 Menos de 2,5 cm de desplazamiento
B2 Rotación intema inestable; lesión por compresión lateral
B2.1 Lesión ipsolateral anterior y posterior
B2.2 Lesión contralatera! anterior y posterior; fractura en asa de cubo
B3 Lesión bilateral rotacionalmente inestable
Tipo C: rotacional, posterior y verticalmente inestable
C1 Lesión unilateral
C1.1 Fractura a través del hueso ilíaco
C1.2 Luxación o fractura-luxación sacroilíaca
C1.3 Fractura sacra
C2 Lesión bilateral, con un lado rotacionalmente inestable y un lado verticalmente
inestable
C3 Lesión bilateral, con ambos lados completamente inestables
De Tile, M. Pelvic ring fractures: Should they be fixed? J. Bone Joínt Surg. 70B:
1,1988.
neurológicas, por lo que debe realizarse un cuidadoso estudio neurològico

en todos los pacientes.
TV. Hemorragia pélvica (3).
A. Síntomas y signos. Aproximadamente, el 40 % de los pacientes están en
shock. Una lumbalgia importante puede ayudamos a diferenciar el dolor
de un sangrado retroperitoneal del dolor de un sangrado intraabdominal.
B. Tratamiento. Las prendas neumáticas antishock (MAST military antishock
trousers) ayudan a reducir el volumen pélvico por la compresión de las alas
ilíacas. Estas prendas son útiles para el transporte del paciente, pero de-
berán retirarse tan pronto como se inicie la reanimación dado que se
asocian a síndromes compartimentales de las piernas. Muchos casos de he-
morragia se tratan adecuadamente con la reposición rápida y manteni-
miento del volumen sanguíneo, seguidos de la reducción (cuando proceda)
y estabilización de la fractura como se describe en VL La primera priori-
dad es la correcta reposición plasmática y su efectividad se valora mediante
el pulso del paciente, presión sanguínea, presión venosa central, gasto uri-
nario, etc., como se describe en el capítulo 1. Son frecuentes las hemorra-
gias de 2.500 mi y la reposición hemática es necesaria incluso sin eviden-
© MASSON-LITTLE. Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 17-1. A) Rotura de la sínfisis del pubis de tipo B1, estadio 1. B) Rotura de la sín-
fisis del pubis de tipo B1, estadio 2. C) Rotura de la sínfisis del pubis de tipo B1,
esta-
dio 3. (De Hansen, S. T. y Swiontkowski, M. F. Orthopaedic Trauma Protocols. New
York: Raven, 1993; pág. 228.)
Fig. 17-2. A) Lesión por compresión lateral de tipo B2 (ipsolateral) B) Lesión por
com-
presión lateral de tipo B3 (contralateral). (De Hansen, S. T. y Swiontkowski, M. F.
cia de hemorragia externa. El cirujano debe controlar los estudios de re-

cuento plaquetario y de coagulación tras haber administrado 6 unidades
de sangre dado que se puede provocar una coagulación intravascular di-
seminada por dilución de sus componentes. Recientemente se ha popula-
rizado la angiograña y embolización de los puntos sangrantes de la arteria
distal con coágulos hemáticos o Gelfoam (7). Dado que sólo el 10 % de los
pacientes tienen identifiable la arteria hemorrágica, los autores prefieren
estabilizar la pelvis primero con fijación externa o interna (4,5, 8). Si no
se posee mucha experiencia se puede emplear un yeso (3). Las agujas dis-
tales del fémur deben incorporarse al yeso. Si esto no controla la hemo-
rragia, están indicadas la arteriografía y la embolización.
V. Radiografías.
A. La proyección anteroposterior de pelvis se realiza de forma rutinaria en todo
paciente que haya sufrido un traumatismo grave o que refiera dolor alre-
dedor de la región de la pelvis. Una vez estabilizado el estado general de un
O MASSON-LITTLE, Brown, S A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 17-3. A) Lesión pélvica de tipo CT. B) Lesión pélvica de tipo C2. C) Lesión pél-
vica de tipo C3. (De Hansen, S. T. y Swíontkowski, M. F. Orthopaedic Trauma
Protocols.
New York: Raven, 1993; pág. 229.)
paciente con una fractura pélvica, están indicadas radiografías especiales,

incluyendo una proyección caudal de 60° y otra cefálica a 40° orientada
tan-
gencialmente (8). La primera ayuda a visualizar el anillo pélvico posterior
y la segunda es para el anillo anterior (como se describe en el capítulo 18).
B. LaTC puede ser más útil para mostrar las fracturas del anillo posterior
(6).
El 50 % de las fracturas sacras pasan inadvertidas en las radiografías sim-
ples y en cambio se visualizan en la TC.
VL Tratamiento.
A. Las fracturas de tipo A estables se tratan sintomáticamente. Tratar al pa-
ciente con cambios posturales mediante rodamientos en la cama o con una
ortesis de Foster hasta que ceda el dolor. Tan pronto como el paciente se
pueda mover confortablemente en la cama, puede deambular con un ca-
minador y puede, progresivamente, emplear las muletas. Las fracturas son
a través de hueso esponjoso que tiene un buen aporte sanguíneo y la esta-
bilidad de la fractura suele lograrse en 3-6 semanas, con expectativas de
excelente consolidación en los 2 primeros meses. Debido al denso plexo
nervioso del sacro y cóccix, las lesiones de este área pueden provocar do-
lor crónico, especialmente si el paciente no es convencido para aceptar cier-
tas molestias e iniciar precozmente un programa de ejercicios activos.
B. Las fracturas de tipo B (rotacionalmente inestables, pero estables vertical
y posteriormente) se tratan de forma individualizada. Se tomarán en con-
sideración el desplazamiento de la fractura, las lesiones asociadas, la edad
del paciente y las necesidades funcionales (8). En las fracturas en libro
abierto se produce una diastasis de las articulaciones sacroilíacas anterio-
res si el desplazamiento es mayor de 2,5 cm. Éstas deben ser reducidas y
estabilizadas mediante fijación externa o una placa a través de la sínfisis
(4,5). Los autores prefieren la placa por problemas de comodidad para el
paciente, infección del tracto de las agujas y aflojamiento de la fijación ex-
terna. Las fracturas B1 y B2 mínimamente desplazadas y las fracturas B3
pueden tratarse de forma conservadora con una silla de ruedas durante
6-8 semanas, seguidas de deambulación con muletas y carga progresiva so-
bre el anillo pélvico posterior que no está lesionado o es más estable. La
fijación interna se emplea en desplazamientos mayores o en lesiones ines-
tables (5). No se recomienda la tracción por la morbilidad del paciente y
la incapacidad de mejorar el desplazamiento de la fractura.
C. Las lesiones de tipo C aisladas con desplazamiento mínimo, especialmente
aquellas que afectan el hueso ilíaco, pueden tratarse de forma
conservadora
como en B. De todas formas, los pacientes necesitan ser controlados de
cerca
con radiografías y si aumenta el desplazamiento de la fractura, estará indi-
cada la reducción y fijación. Se han documentado mejores resultados con
la
fijación interna que con la tracción (5). Vistas de forma precoz, las
fracturas
del sacro y de las articulaciones sacroilíacas pueden tratarse mediante
reduc-
ción cerrada y tomillos percutáneos de fijación. Debido a la complejidad
de
las técnicas de reducción y de fijación, así como a la alta morbilidad debido
a las estructuras neurovasculares adyacentes, los pacientes con fracturas
de
tipo C deberían remitirse a un cirujano experto en la pelvis y el acetábulo.
VII. Complicaciones.
A. Complicaciones por las lesiones asociadas (de la vejiga, cráneo, parrilla cos-
tal, etc.).
Fracturas de pelvis, sacro y cóccix 239
D. Déficit neurologico persistente por la lesión de la raíces nerviosas L5, SI y

las raíces sacras distales.
E. Embolia pulmonar y grasa.
F. Infección por las bacterias que anidan en un gran hematoma o proceden-
tes de una fractura pélvica abierta. Las lesiones del intestino delgado no
son infrecuentes.
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18
LUXACIONES DE CADERA Y FRACTURAS
DEL ACETÁBULO
I. Introducción. Una luxación de cadera, con o sin fractura acetabular asociada,

es una lesión mayor. Las fuerzas necesarias son considerables y, además de
la rotura manifiesta en las radiografías, la lesión de los tejidos blandos tam-
bién es importante. Ocasionalmente, pueden perderse pequeños fragmentos
óseos o cartilaginosos en el interior de la articulación. La causa más frecuente
de la lesión es un accidente de automóvil o automóvil-peatón, por lo que es
probable una lesión importante en cualquier parte del cuerpo. Una fractura
o fractura-luxación de la cadera puede pasar fácilmente inadvertida cuando
está asociada una lesión de la extremidad ipsolateral. Como lesión sirve para
dar importancia a la regla: siempre visualizar la articulación proximal y
distal a la fractura diafisaria. Dado que las lesiones sobre la pelvis pueden
estar ocultas en un paciente politraumático, muchos autores defienden la
práctica rutinaria de radiografías de pelvis en todo paciente involucrado en
un gran traumatismo. Esta situación se contempla como una urgencia trau-
matológica. En general, cuanto antes se realiza la reducción, mejor es el re-
sultado final (12).
II. Clasificación de las luxaciones.
A. Luxaciones anteriores.
1. Obturatriz.
2. Ilíaca.
3. Púbica.
4. Asodada a fracturas de la cabeza femoral (1) (v. cap. 19).
© MASSON-LITTLE, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un deüto.
B. Luxadones posteriores.
L Sin fractura.
2. Con fractura del muro posterior (v. V).
3. Con fractura de la cabeza femoral (v. cap. 19).
III. Luxadones anteriores.
A. Esta lesión suele ocurrir en un acódente de automóvil, en caídas impor-
tantes o por un golpe en la espalda estando en cuclillas (1, 2). El meca-
nismo de lesión es una abducdón forzada. El cuello femoral o el trocánter
mayor golpea contra la ceja del acetábulo y apalanca la cabeza femoral
fuera dél acétabulo a través de una rotura de la cápsula anterior. Si la ca -
dera está en flexión, se produce una luxadón obturatriz. En muchas oca-
siones, está asodada una fractura por impactaríón o cizallamiento de la
cabeza del fémur y ésta discurre superiormente sobre el reborde ante-
roinferior del acetábulo (1). Estas lesiones se asocian a malos resultados a
largo plazo.
B. En la exploradón de la luxadón obturatriz, la cadera está en abducdón,
rotadón externa y flexión, pero en la luxadón ilíaca o púbica la cadera está
en extensión. La cabeza femoral normalmente puede palparse cerca de la

espina ilíaca anterior en una luxación ilíaca o en la ingle en la luxación pú-
bica. En todos los pacientes, comprobar cuidadosamente el estado circu-
latorio y neurológico antes de intentar la reducción. El diagnóstico es muy
evidente en las radiografías, que muestran la cabeza femoral fuera del ace-
tábulo en una posición media e inferior.
C. Tratamiento (2). La reducción cerrada precoz es el tratamiento de elec-
ción, aunque puede ser necesaria la reducción abierta. La reducción se
lleva
a cabo de forma óptima bajo anestesia periintradural o general, que ase-
gura la completa relajación muscular. En los pacientes con múltiples le-
siones la reducción puede realizarse en la sala de urgencias con sedación
una vez controladas las vías aéreas. Aplicar una tracción firme, pero suave,
sobre el eje axial del fémur mientras que un ayudante estabiliza la pelvis
mediante la presión sobre la cresta ilíaca anterior. En la luxación obtura-
triz se continúa con la tracción mientras que se flexiona suavemente la ca-
dera y la reducción se logra con una ligera rotación interna. Una manio-
bra final de aducción completa la reducción, pero no se intentará hasta
que
la cabeza femoral sobrepase el reborde del acetábulo con la tracción en po-
sición de flexión. En la luxación ilíaca o púbica, la cabeza se empuja fuera
del acetábulo. La cadera se flexiona y rota internamente con suavidad. No
es necesaria la aducción. Si la cadera no se reduce fácilmente, no está in-
dicado forzarla. El fracaso de lograr la fácil reducción mediante las ma-
niobras anteriores suele indicar que la tracción aumenta la tensión del
psoasilíaco o que hay defectos en la cápsula anterior, provocando un efecto
de ojal. Las maniobras forzadas sólo incrementan la lesión. Dado que la
reducción cerrada puede fracasar, se prepara inicialmente al paciente
para
un procedimiento abierto. La reducción abierta puede realizarse a través
de una incisión muscular a lo largo de la porción inferior del abordaje an-
terior estándar. Se liberan las estructuras que impiden la reducción. El
tra-
tamiento posreducción es el mismo que para las luxaciones posteriores de
cadera, excepto que es importante evitar la excesiva abducción y rotación
externa.
D. Pronóstico y complicaciones. Hay recogidas excelentes revisiones de las
luxaciones de cadera y refieren que las luxaciones anteriores representan
el 13 % de cada 1.000 luxaciones de cadera producidas (2). Si se desea ob-
tener un buen resultado, es obligada la reducción precoz y, aunque el re-
sultado final suele ser excelente en niños, la artrosis postraumática y, oca-
sionalmente, la necrosis avascular de la cabeza femoral convierten en
reservado el pronóstico en el adulto. Las recidivas de luxaciones son raras
en el adulto.
IV. Luxaciones posteriores.
A. El mecanismo de lesión suele ser una fuerza aplicada sobre la rodilla en
flexión, como suele ocurrir cuando la rodilla impacta contra eí salpicadero
de un coche durante un accidente frontal. Si en el momento del impacto la
cadera se encuentra en una posición neutra o de aducción, es posible una
luxación simple, pero si la cadera está en ligera abducción, puede produ-
cirse una fractura asociada de la ceja posterior o posterosuperior del ace-
tábulo (5). Conforme aumenta el grado de flexión de la cadera, es más pro-
bable que se produzca una luxación simple (2).
B. La exploración física revela un acortamiento, rotación interna y aducción
de la pierna. Antes de la reducción deberá realizarse una cuidadosa ex-
ploración. La lesión del nervio ciático se asocia en el 10-13 % de estas lu-
xaciones (10). No son infrecuentes lesiones óseas o ligamentarias asocia-
das de la rodilla, cabeza o diáfisis femoral ipsolateral. En los casos de
Luxaciones de cadera y fracturas del acetábulo 243
fractura de la diáfisis femoral asociada, la luxación puede pasar inadver-

tida, pues la clásica posición en flexión, rotación interna y aducción no es
evidente. En esta situación, el diagnóstico se confirma mediante una ra-
diografía simple anteroposterior de la pelvis como parte de la serie radio-
gráfica inicial. La exploración simple no permite la comprobación
adecuada
de una fractura acetabular asociada (5); por ello se necesitan más radio-
grafías antes de llevar a cabo la reducción si se sospecha la existencia de
una fractura acetabular asociada. El paciente, no el tubo de rayos, se
mueve
para lograr estas radiografías: la obturatriz oblicua anteroposterior y la
oblicua del hueso ilíaco (5). Se realizan mejor si se mantiene al paciente
sobre un tablón espinal con topes de espuma para mantener la posición
oblicua (fig. 18-1).
Si fuese necesario, la TC también se podría realizar (3, 8, 9); de forma
óptima, se realiza tras la reducción cerrada para restablecer la
circulación
de la cabeza femoral.
C. Tratamiento.
1. Luxación posterior sin fractura. Esta luxación se reduce tan pronto
como sea posible y siempre dentro de las primeras 8-12 horas, a ser
po-
sible (2). La reducción se realiza mediante la maniobra de Allis bajo
anestesia general o espinal para lograr una buena relajación
muscular.
El paso esencial en la reducción es la tracción lineal con la deformidad,
seguida de una suave flexión de la cadera a 90° mientras que el ayu-
dante estabiliza la pelvis mediante la presión a la altura de las espinas
ilíacas anterosuperiores. Con tracción continua, la cadera rota interna
y externamente con suavidad, lo que suele proporcionar una pronta
re-
cuperación de la posición. Dado que se precisa una considerable trac-
ción, incluso con una buena relajación muscular, se puede intentar el
método alternativo de Stimson. El paciente se coloca en decúbito
prono
con la cadera flexionada sobre el extremo de la camilla y el ayudante
fija la pelvis mediante la extensión de la pierna contralateral. Se com-
pleta la misma maniobra de tracción descrita anteriormente, aunque

la tracción es hacia el suelo con la presión detrás de la rodilla flexio-
nada. Aunque se necesita una considerable tracción, bajo ninguna cir-
cunstancia se realizarán maniobras bruscas ni forzadas. La
estabilidad
posreducción se confirmará mediante la exploración física y las radio-
grafías obtenidas en el propio quirófano para asegurarse de que no
hay
fracturas del cuello ni cabeza femoral.
a. Tratamiento posreducción. La tracción cutánea con 2-4 kg puede
emplearse por comodidad y para prevenir la flexión y aducción de
la cadera. Los ejercicios isométricos para la musculatura de la ca-
dera se instauran tan pronto como el dolor ceda suficientemente.
La movilidad continua pasiva puede ser útil para mantener la mo-
vilidad de la cadera, aunque no es esencial. No hay consenso en la
literatura sobre la duración del tiempo durante el cual el paciente
no puede cargar el peso. Los autores están a favor de mantener re-
poso en cama hasta que el paciente no tenga dolor y se haya esta-
blecido una potencia muscular prácticamente normal en la exten-
sión y abducción. Entonces se permite al paciente moverse, con
ayuda de unas muletas, hasta que se determine que es capaz de
deambular sin dolor o sin cojera antiálgica. En ese momento, se per-
/Vo
42>¿4^C £ y Uul 4&4W í

l
t
oblicua
Proyección
ì1
Obturatriz oblicua Iliaca oblicua
Fig. 18-1. Valoración radiográfica de las fracturas acetabulares. Las proyecciones anteroposterior, de los obturadores oblicuo e ilíaco son esencia-
les para la definición de la fractura. (De Hansen, S. T. y Swiontkowski, M. F. Orthopaedic Trauma Protocols. New York: Raven, 1993; pág. 249.)
st¿
Ocurre tardíamente, aunque muchos autores han descrito una

horquilla de tiempo de 17-24 meses desde la lesión hasta su
diag-
nóstico (2). Se han descrito tasas de 6-27 %, con una incidencia
del 15 % en los casos de reducción cerrada precoz, que aumenta
al 48 % si se retrasa la reducción. No hay buenos resultados si
la reducción se retrasa más de 48 horas (2). En el clásico estu-
dio de Epstein de 426 casos, los mejores resultados se obtuvie-
ron con la reducción abierta y fijación interna en los pacientes
que teman asociada una fractura (2). La tasa global de necrosis
avascular era del 13,4 % con una frecuencia mayor del 18 % en
los pacientes con fracturas asociadas. En los pacientes con frac-
tura-luxación tratados por medios quirúrgicos, la frecuencia de
la necrosis avascular era sólo del 5,5 %. El tratamiento de la ne-
crosis avascular de la cabeza femoral se discute en el capítulo
19, IU.2.
(3) Epstein también se refirió a una tasa global de artrosis pos-
traumática del 23 % tras una luxación posterior, con una fre-
cuencia del 35 % en los pacientes tratados por medios cerrados
ydell7 % en aquellos tratados por medios abiertos (2). En otras
series, tras un seguimiento de 14 años y medio, el 16 % de los
pacientes desarrollaron artrosis postraumática y el 8 % adicio-
nal la padecieron debido a una necrosis avascular de la cabeza
femoral (11).
2. Luxación posterior con fractura acetabular asociada.
a. Como se ha dicho anteriormente, la luxación se reduce tan pronto
como sea posible teniendo en cuenta las otras lesiones del paciente.
Si el paciente debe padecer una amplia evaluación traumatológica,
una alternativa sena reducir la cadera en la sala de urgencias con la
ayuda de la sedación. En el paciente que ha sido intubado para el
control de las vías aéreas, la parálisis química elimina completa-
mente la rigidez muscular. Si el intento de reducción fracasa, la ur-
gencia de la cadera debe ser remitida al jefe del equipo de trauma-
tología de forma que el paciente pueda pasar al quirófano
rápidamente durante la fase de exploración. Una alternativa a las
clásicas maniobras de reducción consiste en colocar unos clavos de
Schanz de 5 mm en el fémur proximal ipsolateral a la altura del tro-
cánter menor. Esto permite que un ayudante realice una tracción
la-
teral y distal más concentrada para acompañar a las maniobras de
reducción. Si esta maniobra fracasa, se prefiere la reducción abierta
por un abordaje posterior. Las fracturas de la pared posterior se fi-
jan internamente con tomillos y una placa de neutralización tras el
lavado de la articulación. Si se trata de una fractura acetabular mu-
chos más compleja, se consultará con un cirujano experimentado en
la patología acetabular y pélvica. Si la anatomía de la base del ace-
tábulo posterior aparece intacta y el desbridamiento articular es
completo, se realizará una TC para valorar la validez del desbrida-
miento y evaluar las fracturas asociadas (3).
b. Tratamiento postoperatorio. De forma histórica, la tracción se ha
empleado en el postoperatorio, aunque no es recomendable durante
mucho tiempo. Con una fijación intema estable se aconseja la mo-
vilidad empezando con unos movimientos pasivos continuos. La fle-
xión, generalmente, se limita a 60° durante las primeras 6 semanas
del postoperatorio en las grandes fracturas de la pared posterior (8).
Se limita el apoyo del peso y se emplearán muletas durante 12 se-
manas.
c. Lesiones del nervio ciático. Esta lesión se puede producir por con-
tusión directa, laceración parcial por fragmentos óseos, una lesión
por tracción u, ocasionalmente, por yatrogenia debida a la mala co-
locación de los separadores durante la reducción abierta. La lesión
del nervio se valorará de forma precoz mediante una cuidadosa ex-
ploración sensitiva y motora previa a la reducción. Si la función del
nervio es normal antes de la reducción y anómala después de ésta,
puede indicamos el atrapamiento del nervio a la altura del foco de
fractura. En este caso está indicada la reducción y exploración
abier-
tas del nervio (5). La porción peroneal del nervio ciático es la más
frecuentemente lesionada, dado que descansa sobre la escotadura
ciática. Cuando la totalidad del nervio ciático distal es anómala, la
porción tibial recupera su función casi en el 100 % de los casos. La
función de la porción peroneal mejora en el 60-70 % de los casos.
La
caída del pie en el postoperatorio se trata fácilmente con una orte-
sis de tobillo-pie. La transposición tendinosa es una opción a la
larga.
d. Pronóstico y complicaciones. Enel20-30% de los casos se puede pro-
ducir artrosis postraumática tardía y necrosis avascular de la
cabeza
femoral De todas las fracturas acetabulares, las lesiones del muro
pos-
terior, a pesar de ser del patrón más simple, tienen el peor
pronóstico
con respecto a estas complicaciones. La prótesis total de cadera es
la
opción de reconstrucción más aceptada cuando se producen estas
com-
plicaciones. Desafortunadamente, la mayoría de pacientes que
sufren
estas complicaciones son menores de 50 años, por lo que el afloja-
miento de sus componentes con el tiempo es una preocupación real.
V. Fracturas acetabulares sin luxación posterior.
A. Mecanismo de lesión. Estas fracturas se producen por un golpe en el tro-
cánter mayor o por una carga axial del muslo con la extremidad en ad-
ducción.
B. Exploración física. Estos pacientes a menudo presentan múltiples lesiones
por lo que el tratamiento en estos casos es el que se describe en el capítulo
1. Debe realizarse una cuidadosa exploración de la función del nervio ciá-
tico. Los músculos inervados por los nervios femoral y obturador también
deben ser explorados, dado que pueden lesionarse en las fracturas comple-
jas de la pared anterior. La evaluación del patrón de fractura se realiza
me-
diante las radiografías anteroposterior y dos oblicuas de pelvis a 45° des-
critas por Judet (fíg. 18-1), así como por una TC pélvica (5). La TC es útil
para determinar la presencia de fragmentos óseos intraarticulares,
fractura
de la cabeza femoral y desplazamientos en la región de carga de acetábulo.
C. Tratamiento.
L Conservador. La tracción era uno de los tratamientos recomendados
para todas las fracturas acetabulares (4). Con las técnicas actuales, casi
todas las fracturas acetabulares desplazadas pueden fijarse de forma
segura y eficiente (5,6,7). Como tratamiento definitivo, hoy en día no
se suele aconsejar la tracción. Suele reservarse para las fracturas ace-
tabulares transversas desplazadas en las que la cabeza femoral está ar-
ticulándose con la arista de la fractura en la porción lateral de la arti-
culación. La tracción previene posteriores lesiones del cartílago e
temativa, seguida de un progresivo regreso al apoyo. La prótesis total

de cadera es una técnica agresiva efectiva, mientras que la anatomía
acetabular no esté demasiado distorsionada.
2. Quirúrgico. En pacientes jóvenes, los desplazamientos de 2-3 mm
en las regiones de mayor carga del acetábulo son una indicación de
reducción abierta. Numerosos abordajes quirúrgicos son útiles, inclu-
yendo el abordaje posterolateral de Kocher-Langenbach, el ilioingui-
nal, el iliofemoral ampliado o combinaciones de ello. Estos procedi-
mientos deberían realizarse por un cirujano experimentado en la
cadera dado que las técnicas de reducción y fijación son múltiples y
precisan un equipo especial. En el postoperatorio, con frecuencia se
emplea la movilidad pasiva continua durante 12 semanas de apoyo con
muletas. Si la afectación del muro posterior es importante, la flexión
se limita a 60 0 durante las primeras 6 semanas. Las complicaciones
pueden incluir: infección (1-2 % ), calcificaciones heterotópicas (4-6
%
con limitación funcional), necrosis avascular (5 %), trombosis venosa
profunda (10-20 %), embolia pulmonar (1 % fatal), artrosis degene-
rativa (20-30 %, generalmente asociada a fracturas del muro
posterior)
y lesiones del nervio ciático (2-5 %). Las calcificaciones heterotópicas
se relacionan más frecuentemente con el abordaje iliofemoral am-
pliado y con los combinados. Todas estas complicaciones se presentan
con mayor frecuencia cuando el cirujano es inexperto. La profilaxis
eficaz incluye indometacina, 25 mg 3 veces/día durante 6 semanas, e
irradiación a bajas dosis (800-1.000 R) durante la primera semana del
postoperatorio.
VI. Fracturas acetabulares asociadas a fracturas de la cabeza, cuello o diálisis fe-
moral. Las lesiones asociadas del fémur no son infrecuentes. Deben tratarse
con fijación interna y entonces tratar la fractura acetabular como se ha des-
crito anteriormente (5, 7, 8). Los intentos de tratar ambas lesiones con trac -
ción no han sido satisfactorios.
VIL Tracción. El empleo de la tracción en la extremidad inferior se discute en el
capítulo 8, VIL La clásica tracción con una férula de Thomas de medio aro o
aro completo no sólo es incómoda sino que limita la movilidad de la cadera en
el programa de rehabilitación. Se valorará un sistema de ejercicios de cadera
como el descrito por Fry. Deben aprenderse estas técnicas dado que, ocasio-
nalmente, son necesarias para el tratamiento de pacientes con patología sistè-
mica previa o problemas cutáneos locales.
VIH. Luxación traumática de cadera en niños. Esta patología es bastante infre-
cuente.
A. Es esencial la reducción inmediata. Retrasar la reducción más de 24 horas
aumenta la incidencia de necrosis avascular.
B. El apoyo estará prohibido durante 3 meses (se recomienda el empleo de
un yeso en niños menores de 8 años de edad), momento en que suele ser
posible determinar el grado de necrosis avascular, aunque es necesario un
seguimiento durante 3 años para asegurar la inexistencia de esta compli-
cación. La instauración de un tratamiento precoz y un apoyo parcial o asis-
tido, como en la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, probablemente esté
indicado.
C. Si la reducción se ha logrado rápidamente sin grandes traumatismos aso-
ciados, los resultados suelen ser satisfactorios, especialmente en niños me-
nores de 6 años. De todos modos, la incidencia de necrosis avascular es
aproximadamente de 5-10 %.
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19
FRACTURAS DE FÉMUR
I. Fracturas de la cabeza femoral.

A. Diagnóstico. Las fracturas de la cabeza femoral suelen producirse en aso-
ciación a una luxación de cadera. Se han descrito fracturas por abrasión
o
indentación de la región superior de la cabeza asociadas a una luxación
an-
terior o por cizallamiento de la superficie inferior de la cabeza femoral
aso-
ciadas a luxaciones posteriores. Ocasionalmente puede producirse la frac-
tura conminuta de la cabeza femoral en los traumatismos graves. El cuello
femoral y el acetábulo pueden estar afectados. El diagnóstico se establece
mediante las radiografías y la TC.
B. Tratamiento.
1. Urgente. El tratamiento precoz debe enfocarse hacia la reducción de
la cadera y al establecimiento del patrón de fractura. El diagnóstico,
realizado mediante la exploración clínica, se confirma mediante la ra-
diografía anteroposterior de la pelvis. Véase el capítulo 18 para las téc-
nicas de reducción de las luxaciones de cadera. Debe prestarse gran
atención a la hora de valorar la radiografía antes de reducir la cadera,
dado que una fractura asociada sin desplazamiento del cuello femoral
puede desplazarse con las maniobras de reducción. Si se observa la
fractura, la reducción deberá realizarse en quirófano bajo control in-
tensificador de imágenes, de forma que si la fractura del cuello femo-
ral aparece inestable en las maniobras de reducción, el cirujano puede
proceder a la reducción abierta. Si la reducción cerrada es satisfacto-
ria, se repetirá la radiografía para confirmar la reducción y se practi-

cará una TC para la planificación del tratamiento.
Z Definitivo. Si la cabeza femoral presenta una fractura en indentación
asociada a una luxación anterior, están indicadas la movilización con-
tinua pasiva precoz y la deambulación con muletas (con apoyo
parcial).
De todas formas, el pronóstico es malo teniendo en cuenta la patolo-
gía degenerativa articular (39).
a. Si la cabeza femoral presenta una fractura de cizallamiento
asociada
a una luxación posterior y es de pequeñas dimensiones (Pipkin de
tipo I, ¡nfrafoveal), el tratamiento puede representar un corto pe-
riodo de tracción seguido de movilización con limitación de la fle-
xión a menos de 60° durante 6 semanas. Las indicaciones para la
cirugía incluyen una limitación de la movilidad resultante de un
fragmento incarcerado y múltiples traumatismos. La fractura se
abordará vía anterior para una mejor visualización (43).
b. Si la fractura es de mayor tamaño (Pipkin de tipo n, suprafoveal),
la reducción será anatómica o con una diastasis menor de 1 mm en
la TC posreducción, para proceder con el tratamiento conservador,
251
tal y como se describe en el apartado anterior. Si existe desplaza-
miento, estará indicada la reducción abierta y la síntesis interna con
tomillos de compresión mediante abordaje anterior (43).
c, Si la fractura se asocia a una fractura del cuello femoral (Pipkin de

tipo ID), se fijarán ambas fracturas mediante síntesis intema abor-
dadas por vía anterior, indicándose al movilización continua pasiva
precoz. El pronóstico de esta lesión combinada no es tan favorable
como el de la fractura aislada de la cabeza femoral debido a la ma-
yor incidencia de osteonecrosis postraumática asociada a las frac-
turas del cuello.
d. Las fracturas de la cabeza femoral asociadas a fracturas del acetá-
bulo (Pipkin de tipo IV) se tratarán en conjunto. Generalmente se
tratan quirúrgicamente por un experimentado cirujano pélvico.
IL Fracturas del cuello femoral.
A. Mecanismo de lesión. Las fracturas del cuello femoral son infrecuentes en
pacientes menores de 50 años de edad; los pacientes por debajo de esta
edad representan alrededor del 5 % del número total de casos (3). Estas
fracturas resultan de un traumatismo de alta energía. Se producen más
fre-
cuentemente a medida que aumenta la edad y siempre implican algún
trau-
matismo, generalmente una caída sobre el lado de la fractura. La osteo-
porosis es un hallazgo común y factores como la menopausia precoz,
alcoholismo, terapia esteroidea, tratamientos con fenitoína y la falta de
ejercicio predisponen a la fractura del cuello femoral. También se ha im-
plicado el uso excesivo de sedantes (29). El paciente típico es muj er, de
raza blanca, delgada y con antecedentes de menopausia precoz, y de hábi-
tos dietéticos pobres. Los pacientes que desarrollan una fractura de cuello
femoral no presentan mayor grado de osteoporosis que aquellos que no
sufren la fractura, por lo que un elemento traumático es un factor. Los es-
fuerzos para la prevención de las caídas de las personas mayores al pare-
cer son de gran importancia en la prevención de este fenómeno. Las frac-
turas de estrés que ocurren en pacientes muy activos con hueso normal a
lo largo de la cara superior del cuello femoral se denominan fracturas de
tensión. Estas fracturas pueden producirse también en pacientes mayores
que han estado inactivos durante largos períodos de tiempo y que, de re-
pente, reemprenden la actividad. La fractura de estrés de compresión, que
ocurre en la base del cuello femoral, es incluso más frecuente en estos pa-
cientes. Estas fracturas tienen menos probabilidades de desplazamiento.
B. Clasificación de las fracturas. Desde el punto de vista clínico, las fracturas
del cuello femoral son de cuatro tipos básicos: la fractura de estrés, la frac-
tura impactada, la fractura no desplazada y la fractura desplazada.
C. Sintonías y signos de lesión. Los pacientes con fractura de estrés, fractu-
ras sin desplazamiento o fracturas impactadas pueden referir sólo dolor
en
la ingle o, en ocasiones, dolor en la rodilla ipsolateral. Los pacientes con
una fractura de estrés presentan el antecedente de un incremento reciente
de la actividad, sólo pueden caminar con un paso antiálgico y pueden es-
tar automedicándose por un estiramiento muscular. En cambio, los pa-
cientes con una fractura no desplazada o impactada presentan algún ele-
mento traumático. Éstos suelen tener un dolor de mayor intensidad,
pueden asociar el inicio del episodio a una causa y acuden precozmente en
busca de medicación. En ninguno de los tres grupos de pacientes existe una
deformidad obvia en la exploración física, pero suele provocarse el dolor
con la rotación interna. Los pacientes con fracturas traumáticas presentan
una clínica más completa. Hay que actuar con una gran suspicacia para
evi-
tar retrasos en el diagnóstico. Los pacientes con fracturas desplazadas del
cuello femoral refieren dolor en toda la región de la cadera y presentan la
pierna afectada acortada y en rotación externa. Las radiografía pueden
diagnosticar de forma precoz las fracturas no desplazadas y las impacta-
Fracturas de fémur 253
das, pero para las fracturas de estrés pueden ser necesarias la gammagra-
fía con tecnecio o la RM si los síntomas son de inicio reciente.
Comparando
la cadera lesionada con la contralateral sana en la radiografía anteropos-
terior de pelvis se alcanza el diagnóstico, en la mayoría de los casos de ori-
gen traumático, aunque ocasionalmente puede ser necesaria la tomogra-
fía. El diagnóstico debería confirmarse simplemente mediante las radio-
grafías; no son necesarios los movimientos de la extremidad para desen-
cadenar el dolor o la crepitación. Para la planificación del tratamiento
son
necesarias una radiografía anteroposterior de la pelvis y un perfil de alta
calidad a través de la mesa (obtenida con flexión de la cadera sana, no de
la afectada). Se permitirá que el paciente descanse con las piernas en la
po-
sición más cómoda, que suele ser con una discreta flexión sobre una al-
mohada. La tracción no es necesaria y puede aumentar el dolor.
D. Tratamiento.
L Fracturas de estrés. Estas fracturas suelen producirse en individuos
jó-
venes, vigorosos y, si se cuidan, curan sin secuelas. Deben tratarse ali-
viando el apoyo y las posiciones forzadas de descarga (11). Es correcto
el uso de muletas o caminadores, aunque el paciente debe ser avisado
de no intentar hacer los ejercicios de elevación de la pierna en exten-
sión y no emplear la pierna para levantarse ni cambiar de posición, es-
pecialmente con el uso de silletas. El apoyo parcial es seguro a las 6 se-
manas, con apoyo total a las 12 semanas, siempre que las radiografías
muestren evidencias de consolidación, lo cual se comprueba por la
exis-
tencia de esclerosis en el extremo superior del cuello femoral. En los
pacientes en los que no tengamos suficiente confianza o en los pacien-
tes mayores con una fractura a tensión (cuello superior), es prudente
realizar una fijación interna con múltiples agujas (percutáneas), espe-
cialmente si no podemos proteger la cadera de un aumento de estrés
(1). Las fracturas a compresión en los pacientes mayores suele tener
una buena evolución con una limitación de la actividad tal y como se
describe anteriormente.
2. Fracturas impactadas.
a. Estas pueden tratarse de forma conservadora o quirúrgica (11).

Con
el tratamiento conservador se suele mantener en cama al paciente
durante unos días con la pierna protegida de rotaciones hasta que
desaparezca la contractura muscular. Entonces se inicia un pro-
grama de deambulación protegida, tal y como se describe para las
fracturas de estrés. Los grados de desplazamiento se mueven en un
intervalo del 10-20 %. Dado que el riesgo de osteonecrosis pos-
traumática se duplica, los autores recomiendan la fijación interna
con varias agujas o tomillos.
b. La fijación interna parece presentar varias ventajas sobre el trata-
miento conservador, especialmente con la técnica percutánea. Se ha
llegado a presentar una tasa de consolidación del 100 % con el tra-
tamiento quirúrgico, frente al 88 % del tratamiento cerrado. De to-
das formas, no se ha alterado la tasa de necrosis avascular. La fija-
ción con varios tomillos, ya sea con técnica percutánea o abierta, es
recomendada por los autores, dado que permite un inmediato
apoyo
(v. H.F).
3. Fracturas desplazadas. La decisión del tratamiento se basará en el ni-
vel de actividad del paciente antes que en la fractura, dado que es una
medida indirecta de la densidad ósea.
a. Las fracturas desplazadas, con o sin ligera conminución, deberán
de necrosis avascular del 25 %, que aumenta al 30 % cuando la ci-

rugía se practica entre las 13 y las 24 horas, al 40 % entre las 24 y
las
48 horas y al 100 % tras 1 semana (3). El aumento de la tensión in-
tracapsular debida al hematoma fracturario tiene un efecto desfa-
vorable sobre el flujo vascular de la cabeza femoral, por lo que es
razonable proceder con cierta urgencia (23,35,38,42). De todas for-
mas, los pacientes con deshidratación o condiciones cardiológicas
inestables deben ser estabilizados antes de la intervención, ya que
tienen un efecto favorable sobre la mortalidad (16). Todos los
autores coinciden en que la reduccdón e impactación del foco de
fractura es esencial para un buen resultado final.
(1) Los autores que fuerzan una reducción anatómica con impac-
tación opinan que esto proporciona la máxima oportunidad de
restablecer el aporte vascular. Se evita cualquier estiramiento o
torsión de los vasos del ligamento redondo o retináculo mien-
tras la estabilidad de la fractura es óptima (35). La fijación in-
terna con tres agujas o tomillos asegura la estabilidad de la frac-
tura; no hay necesidad de emplear más de tres implantes (44).
La estabilidad de la fractura se determina por la densidad ósea
y la calidad de la reducción más que por el número de implan-
tes.
(2) Los autores que fuerzan una reducción en valgo creen que esta
posición es la que permite mayor estabilidad hueso-hueso. Un
enclavado en valgo también tiene el clavo o el tomillo cerca del
centro de la cabeza, pero entonces el clavo descansa a lo largo
del calcar del cuello femoral, reduciendo la distancia entre el
fulcro del clavo o tomillo y la cabeza, con lo que se provoca un
momento más corto y menos estrés sobre el sistema. Los cortes
superior y anterior de la fijación pueden ser eliminados me-
diante la correcta impactación de la fractura y el empleo de múl-
tiples agujas o de un sistema de fijación deslizante (27). No es
posible contar con la fijación interna para transmitir la carga
desde la cabeza hasta la diáfisis del fémur y la síntesis actuará
sólo como un complemento en la sujeción de la cabeza impac-
tada sobre el cuello durante el proceso de consolidación.
b. Los autores opinan que una reducción anatómica es preferible a la
reducción en valgo pero se inclinan hada un ligero valgo antes que
hada el varo.
E. Técnicas de reducción.
L Los autores prefieren una reducdón cerrada sobre una mesa ortopé-
dica que permita la inserción de fijación interna bajo control de inten-
sificador de imagen. La manipulación reductiva deberá ser suave y los
autores encuentran que las técnicas de McElvenny y Deyerle son las
más satisfactorias. De todas formas, la fractura se reduce con frecuen-
da mediante maniobras de tracdón sobre la extremidad con abduc-
rión-aducrión neutra y rotadón interna para tener el cuello femoral
paralelo al suelo.
a. En la técnica de McElvenny, ambas extremidades se colocan en trac-
dón con las caderas en extensión. La pierna afectada se alinea con
el eje longitudinal del cuerpo y se le proporciona máxima rotación
interna mediante la rotadón de la rodilla más que del pie para re-
ducir el estrés de los ligamentos de la rodilla. Entonces se libera la
tracdón del lado contralateral. Se realiza un control radiográfico y,
si se predsa más valgo, se reaplicará la tracdón sobre la pierna afec-
tada; justo antes de liberar la tracdón de la extremidad contraíate-
Fracturas de fémur 25S
ral, se aplicará una fuerza de abducción sobre la rodilla empujando

hacia dentro sobre el trocánter.
b. La técnica de Deyerie logra la alineación final del cuello y la cabeza
femoral en el plano lateral mediante una presión directa y dirigida
posteriormente con dos manos colocadas anteriormente sobre el
trocánter mayor, mientras se sostiene la pelvis del lado contralate-
ral para prevenir el estrés ligamentario. Este procedimiento se rea-
liza después que la tracción y la rotación interna reduzcan la frac-
tura en el plano anteroposterior y antes de colocar un discreto
valgo,
tal y como se describe en a.
2. Técnicas abiertas. La reducción abierta a través del abordaje antero-
lateral de Watson-Jones con impactación y fijación interna bajo visión
directa es más útil cuando no puede obtenerse una reducción cerrada
satisfactoria en un paciente en quien la colocación de una prótesis no
está indicada.
F. Técnicas quirúrgicas.
L Varios tomillos. La técnica de varios tomillos, empleando tres agujas,
es el método más simple de lograr una fijación intema. Esta técnica
puede ser percutánea; de este modo se reduce el riesgo de infección y
la morbilidad quirúrgica en pacientes mayores, de alto riesgo y enca-
mados. La alternativa de la colocación de una prótesis en pacientes de
baja demanda funcional se elige excepto cuando se aplican los crite-
rios de valoración mencionados (36). Cuando se logra una reducción
cerrada adecuada (anatómica), se pueden colocar los tomillos a través
de una pequeña incisión lateral, pero se recomienda la capsulotomía
a
través del abordaje anterolateral. Cuando la reducción no es anató-
mica, se aconseja la reducción abierta (1,42).
2. La fijación con tomifio-piaca de deslizamiento es una alternativa ai
uso
de múltiples tomillos. De todas formas, no se obtienen ventajas me-
cánicas, dado que la estabilidad de la fractura depende más de la cali-
dad de la reducción y de la densidad ósea en la cabeza femoral (27,44).
El tomillo-placa deslizante parece tener la ventaja de una firme fija-
ción de la cabeza y permite la impactación a través del deslizamiento.
La adición de una aguja roscada o de un tomillo de esponjosa superior
MASSON-UTTLE, ftrown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en el cuello y cabeza para aumentar la fijación está ganando populari-

dad. Independientemente del mecanismo empleado, es esencial obte-
ner la máxima capacidad de sujeción en la cabeza, lo que necesita el
empleo de un sistema de 135° de anguiación para la mayoría de indi-
viduos cuando se logra una reducción anatómica. Cuando se elige una
reducción en valgo, es importante emplear un clavo-placa de 150° de
anguiación y colocar el clavo o el tomillo en la porción más profunda
de la cabeza.
3. Prótesis. Una reciente re visión de la literatura ha revelado mejores
re-
sultados funcionales en la hemiartroplastia comparados con la
fijación
interna. La artroplastia supone mayor riesgo de infección profunda,
lu-
xación y potencial necesidad de revisión (36). La colocación de la pró-
tesis vía anterior o lateral disminuye significativamente el riesgo de
lu-
xación. Una prótesis cervicocefálica se emplea en pacientes con muy
baja demanda funcional, como el que deambula sólo por casa y pre-
senta múltiples problemas médicos (14, 32). La prótesis bipolar, que
permite la movilidad entre la cabeza protésica grande y una cabeza
la implantación del cotilo protésico (7). Éste es el procedimiento de

elección cuando se producen las fracturas de cuello femoral en pa-
cientes con artritis reumatoidea. Estas fracturas son infrecuentes en
pacientes con artrosis de cadera, aunque en estos casos también esta-
ría indicada la artroplastia total de cadera.
4 Preferencia de los autores. El empleo de varios tomillos o de un tor-
nillo-placa deslizante con una aguja o tornillo adiciona] parece ofrecer
la óptima fijación (1,42). Las técnicas no se aprenden ni se aplican fá-
cilmente y sólo son efectivas con una reducción anatómica y la máxima
impactacíón de la fractura en el momento de la intervención. Dada la
dificultad inherente a ambas técnicas, el resultado final será incierto si
no se logra una reducción anatómica y existe una tasa mínima del 12%
de necrosis avascuku: El cirujano debe considerar la posibilidad de la
prótesis como alternativa en los pacientes mayores con bajas deman-
das funcionales y baja calidad ósea (14).
G. Fracaso de la primera fijación. La pérdida de la reducción, la protrusión
de un tomillo o aguja en el acetábulo y el colapso con síntomas de necro-
sis avascular también son indicaciones para la colocación de una prótesis.
Si el acetábulo ha sido lesionado, se aconseja la prótesis total de cadera. •
H. Cuidados postoperatorios y rehabilitación. El objetivo del tratamiento es
retomar al paciente al estado preoperatorio mediante el método más rá-
pido y seguro. Por ello, la planificación de la rehabilitación debería co-
menzar en el momento del ingreso del paciente, dado que muchos pacien-
tes son mayores y no toleran largos períodos separados de sus ambientes
familiares (16). La cirugía se realizará tan pronto como sea posible y el
pro-
cedimiento deberá ser el que permita un apoyo parcial o total inmediato,
el primer paso de la rehabilitación. Mantener al paciente sin apoyo es frus-
trante tanto para el cirujano como para el fisioterapeuta y la familia. El
empleo de silletas y la práctica de los ejercicios de elevar la pierna sana en
extensión mientras esté encamado ha demostrado que produce un consi-
derable estrés a través del cuello femoral. Es ilógico tratar de proteger la
cadera mediante descarga con muletas cuando aproximadamente la mitad
del peso corporal se transmite a través de la llamada «cadera en descarga».
Si la rodilla y la cadera están en flexión completa, las fuerzas a la altura de
la cadera son aproximadamente las del total del peso corporal. La posición
dependiente sin la acción de bombeo de los músculos también predispone
al edema, estasis venosa y tromboflebitis. La experiencia de los autores in-
dica que si se proporciona una fijación interna estable son menores los ries-
gos del apoyo que los de la descarga. Se anima al paciente a caminar y a
aplicar todo el peso con el que se encuentre cómodo. Inicialmente se em-
plea un caminador que de forma progresiva se cambiará por las muletas
y,
eventualmente, un bastón. En el caso de pacientes titubeantes, el camina-
dor o el bastón puede emplearse de forma indefinida para prevenir futu-
ras caídas.
I. Seudoartrosis y necrosis avascular.
L En el pasado, la seudoartrosis era una complicación importante, pero
con una correcta reducción, impactación y fijación interna, su inciden-
cia se ha reducido a menos del 5 % (9, 42). La mayoría de las fractu-
ras consolidan con rapidez, mostrando un callo bien formado a los
4 meses. De forma ocasional, existe cierta reabsorción a la altura del
foco de fractura, probablemente como resultado de una impactación
insuficiente en el momento de la intervención. Suele producirse una
posterior impactación y eventual consolidación, aunque la incidencia
de necrosis avascular es significativamente mayor que en los pacientes
que obtienen una consolidación primaria.
2. Necrosis avascular.
a. Los signos radiográficos de la necrosis avascular, con colapso aso-
ciado, pueden producirse en cualquier momento del postoperato-
rio. De todas formas, y como concepto práctico, los cambios con co-
lapso suelen observarse hacia los 3 años. La incidencia de la necrosis
avascular es diferente según los trabajos publicados y se encuentra
entre el 12 y el 35 %. Debe tenerse en cuenta que en las fracturas
desplazadas del cuello y de la cabeza femoral, o al menos de la ma-
yor parte de ésta, se vuelve avascular en el momento de la lesión (1,
3). El porcentaje del 12 % es idéntico al referido por muchos auto-
res para las fracturas impactadas en valgo y probablemente repre-
senta la menor incidencia posible. Cuando se identifican los cam-
bios avasculares, el paciente debería ser tratado de acuerdo con los
síntomas. En muchos pacientes mayores, la patología puede no ser
suficientemente grave como para precisar cirugía, pero en los pa-
cientes con un colapso completo de la cabeza femoral y dolor en
aumento, el tratamiento de elección es la prótesis (3). Si el cartílago
del acetábulo está lesionado se aconseja la prótesis total de cadera.
b. El papel del injerto óseo como prevención o tratamiento de la ne-
crosis avascular es incierto. De forma habitual no se evidencia el
empleo rutinario de injertos óseos en estas patologías. Los resulta-
dos con el injerto óseo posterior con pedículo muscular de Judet no
han sido reproducibles (12,24).
J. Pronóstico. Las complicaciones anticipadas y los resultados finales han
sido discutidos para cada fractura. Debido a la edad avanzada del paciente
típico, el desarrollo de cambios degenerativos articulares a largo plazo es
difícil de determinar, aunque ello no parece que sea una complicación im-
portante. La morbilidad y mortalidad (12 % en los 12 meses siguientes a
la
fractura) son altas, aunque pueden descenderse de forma notable tratando
esta fractura como una urgencia ortopédica con reducción precoz y rápida
deambulación. La tasa de mortalidad se iguala con los controles de edad
tras 1 año.
K. Fracturas de cuello femoral en niños (18. 40).
L Tratamiento.
a. Las fracturas transepifisarias son infrecuentes y no existen series
su-
MASSON-LITTLE, Brown, S.A, Fotocopiar sin autorización es un delito.
ficientes como para obtener conclusiones sobre el tratamiento de

elección. Los autores recomiendan la reducción con capsulotomía
y fijación con agujas lisas (40).
b. Las fracturas cervicotrocantéreas sin desplazamiento y mínima-
mente desplazadas comportan un riesgo de necrosis avascular. La
físiopatología puede ser un taponamiento intracapsular de los va-
sos que suministran a la cabeza femoral (38,40). Los autores reco-
miendan la capsulotomía, reducción si fuese necesario y fijación con
tomillos que no lesionen la epífisis. Los tomillos suelen ser sufi-
cientes debido a la densidad del hueso. En niños menores de 10 años
también se emplea una espica de yeso de inmovilización durante
6-12 semanas. La fracturas desplazadas se tratan de la misma ma-
nera. Estas fracturas deben tratarse de urgencias para minimizar la
complicación de necrosis avascular (40).
2. Pronóstico. Estas fracturas tienen una tasa de consolidación de casi el
100 % con un tratamiento óptimo.
3. Complicaciones.
a. Coxa vara. Aunque esta complicación es mencionada frecuente-
mente en la bibliografía, suele asociarse al tratamiento no quirúr-
gico.
b. Necrosis avascular. Esta complicación afecta al 0-17 % de los pa-

cientes que se tratan de urgencias. La consecuencia a largo plazo
suele ser la artrosis degenerativa, que precisa la prótesis total de ca-
dera en pacientes de 40 a 60 años.
c. El cierre prematuro de la epífisis se produce en el 7 % de los pa-
cientes en las series de Lam (18). Esta complicación no es un pro-
blema significativo a largo plazo, excepto cuando se produce en ni-
ños menores de 8 años de edad.
III. Fracturas pertrocantéreas (17,19).
A. Anatomía quirúrgica.
1. La clásica fractura pertrocantérea ocurre en una línea entre el trocán-
ter mayor y el menor. Aunque en teoría se trata de una fractura ex-
tracapsular, la distinción entre una fractura pertrocantérea y una
frac-
tura basilar del cuello femoral no está siempre clara. En las fracturas
peritrocantéreas, los rotadores internos de la cadera permanecen con
el fragmento distal, mientras que normalmente alguno de los rotado-
res externos sigue insertado en el fragmento proximal de la cabeza y
cuello femoral. Este factor toma importancia a la hora de reducir la
fractura, dado que al alinear el fragmento dista] con el proximal la
pierna debe tener cierto grado de rotación externa. Ello precisa unas
maniobras precisas para reducir la fractura en quirófano.
2. Cuando ¡as fuerzas que producen la fractura aumentan, el trocánter
mayor y el menor pueden desplazarse pareciendo dos fragmentos se-
parados (fractura en cuatro partes) (17). No es infrecuente la conmi-
nución secundaria y suele afectar a uno de los cuatro fragmentos prin-
cipales. La restitución anatómica es el principal objetivo aunque no es
necesario para obtener un resultado satisfactorio desde un punto de
vista funcional. Ocasionalmente, puede encontrarse una expansión
subtrocantérea de la fractura.
B. Mecanismo de lesión. La fractura pertrocantérea casi invariablemente se
produce como resultado de una caída en la que actúan fuerzas directas e
indirectas. Las fuerzas directas actúan a lo largo del eje longitudinal del
fé-
mur o directamente sobre el trocánter. Las fuerzas indirectas incluyen la
tracción del músculo psoasilíaco sobre el trocánter menor y de los abduc-
tores sobre el trocánter mayor.
C. Clasificación. Se han propuesto numerosas clasificaciones y subclasifica-
ciones (17). Desde el punto de vista del tratamiento y pronóstico, una sim-
ple clasificación de estable o inestable es suficiente.
L Una fractura pertrocantérea estable es aquella en que es posible que
la cortical interna del fémur se apoye en la cortical interna del calcar
del cuello femoral. Frecuentemente, el trocánter menor está fractu-
rado como un pequeño fragmento secundario, aunque no interfiere
con la estabilidad básica de la fractura.
2. La fractura pertrocantérea inestable es aquella en que existe conmi-
nación de la cortical posterointema e interna de la cortical (calcarfe-
moral). En el patrón de inestabilidad más corriente, un gran
fragmento
posterointemo abarca-el trocánter menor, con o sin fractura del tro-
cánter mayor (fractura en cuatro partes). Una fractura muy oblicua
puede considerarse inestable debido a la gran fuerza de cizaliamiento
en el foco de fractura a pesar de la reducción anatómica y la fijación
inferna.
D. Exploración física. La fractura se produce principalmente en ancianos, con
una edad media de 66-67 años, la cual es ligeramente mayor que en las
frac-
turas del cuello femoral. Existe predominio en mujeres, con un intervalo
de 2:1 a 8:1. La pierna se acorta y descansa en una marcada rotación ex-

terna. Cualquier movimiento de la extremidad es doloroso y no deberla in-
tentarse. Si se aplica tracción con una férula de Thomas para el transporte
del paciente, ésta deberá retirarse antes de hacer las radiografías, dado
que
los aros interfieren con el correcto estudio de la fractura. Se realizarán las
proyecciones anteroposterior y perfil para confirmar el diagnóstico y de-
terminar el patrón de fractura. El perfil se obtiene con una proyección a
través de la mesa que puede lograrse flexionando la cadera sana.
E. Tratamiento. El tratamiento quirúrgico es de elección si se logra un anes-
tesista y un cirujano experimentados (17). Cuanto más debilitado esté el
paciente, más urgente es la indicación. El objetivo del tratamiento debe ser
devolver al paciente a su estado prequirúrgico lo antes posible, lo cual
puede lograrse mejor mediante una reducción y fijación intema estable
que
permita una deambulación precoz. Como en las fracturas intracapsulares,
si el paciente se halla en una situación médicamente inestable deberá ser
estabilizado antes de la intervención para minimizar la morbilidad y mor-
talidad peroperatorias (16). Si existen lesiones asociadas o patologías que
imposibiliten la reducción quirúrgica y la fijación, una buena tracción de
la extremidad es un extraordinario sustituto en estos casos. La extremidad
debe ser suspendida con cierta rotación extema para mantener la reduc-
ción de la fractura. Este tratamiento permite el movimiento de la cama a
la silla y elimina los aparatosos sistemas de tracción en el transporte. Dado
que el tratamiento precisa del uso de muletas tras un período de reposo
en cama, se harán ejercicios para fortalecer las extremidades superiores.
Debe tenerse cuidado para evitar las complicaciones secundarias como la
presión sobre el sacro y talones, contractura en equino del pie y trombo-
embolias. La tracción debe mantenerse hasta que aparezca un callo visible
en las radiografías: aproximadamente a las 8 semanas. Tras este período,
debe empezarse la movilización sin apoyo y con las barras paralelas, un
ca-
minador o muletas. Debe protegerse la cadera hasta que exista un callo
maduro y un puente óseo: 4-6 semanas adicionales. Se potenciará el uso de
un bastón en la mano contralateral indefinidamente para prevenir
posibles
caídas y lesiones.
L Tratamiento quirúrgico en las fracturas pertrocantéreas estables. La
mayoría de los sistemas de fijación interna para el tratamiento de las

fracturas pertrocantéreas producen resultados satisfactorios. Si la
frac-
tura es desplazada, debe reducirse en una posición estable, esto es, las
corticales internas deben contactar anatómicamente. Una fractura po-
tencialmente estable puede convertirse en inestable por una incorrecta
reducción de las corticales internas. La reducción se realiza en una
mesa
de tracción mediante tracción directa, ligera abducción y rotación ex-
terna. Si estas maniobras no logran la reducción anatómica, se abrirá
el foco de fractura para asegurar la estabilidad de la reducción. En al-
gunas ocasiones existe cierto desplazamiento posterior a la altura del
foco de fractura que precisa que el fémur sea desplazado
anteriormente
para asegurar una reducción anatómica en el momento de la fijación.
Independientemente de la fijación interna empleada, recordar que en
pacientes mayores osteoporóticos el cuello puede ser más débil que un
tubo hueco; para ganar estabilidad es esencial insertar bien el clavo o
el tornillo en la cabeza. Los autores recomiendan la inserción en los
1,25 cm del hueso subcondral. La placa se fijará fuertemente en ambas
corticales femorales con cuatro tomillos. Los autores creen que un tor-
nillo-placa deslizante colocado correctamente con espicas anchas y de
260 Manual ds terapéutica ortopédica aguda
Fig. 19-1. Un tornillo-placa deslizante. Observar la correcta posición para la máxima

fijación con el tomillo situado centralmente en la cabeza a 1 cm del hueso
subcondral.
Se emplean cuatro tomillos para colocar la placa sobre el fémur.
Gamma han sido defendidos por minimizar la pérdida sanguínea y per-

mitir un apoyo completo precoz, no han demostrado ser superiores a
los tomillos anteroposteriores deslizantes y pueden comportar mayor
tasa de complicaciones.
2. Tratamiento quirúrgico de las fracturas pertrocantéreas inestables.
Los siguientes procedimientos, diseñados todos ellos para acrecentar
el contacto interno de los fragmentos principales, son mecanismos para

lograr una reducción estable de una fractura inestable.
a. Mantener el fragmento del trocánter menor con la diáfisis femoral,
si es posible, para proporcionar un apoyo estable para la reducción
de la porción del cuello mediante el uso de un tomillo o de un.ser-
claje de alambre o hilo. Esta técnica se ha mostrado útil en manos
de aquellos que son habilidosos en su uso, aunque no se puede es-
perar que resulte en todos los casos, especialmente si existe una gran
conminución.
b. Puede emplearse un sistema deslizante tomillo/clavo-placa, pues
permite la impactación de los fragmentos fractúranos y buscar así
su propia estabilidad. Con fracturas inestables, de forma casi inva-
riable se produce el acortamiento y el desplazamiento medial, aun-
que la fractura progresa hacia la consolidación. Si no se logra una
-- reducción estable durante su inserción, se abandona el sistema des-
lizante y se deja para Un subsiguiente desplazamiento que permita
la reducción. Los autores creen que el tomillo-placa deslizante es el
más satisfactorio para el tratamiento de este tipo de fractnra y las
lí-
neas del tratamiento postoperatorio están basadas en su uso. Me-
jorando el contacto intemo, como se describe en a, se disminuye el
acortamiento que se produce.
c. El desplazamiento medial electivo de la diáfisis femoral ha sido
usado por Dimon y Hughston para alcanzar la estabilidad, seguido
de fijación intema con un clavo-placa corto. Los mismos autores y
Sarmiento y Williams han defendido una osteotomía para colocar
los fragmentos de la cabeza y del cuello en más valgo, asegurando
mejor de este modo la estabilidad medial de lo que puede lograrse
con un simple desplazamiento medial. Recomiendan la fijación con
un sistema clavo-placa. Estas osteotomías no se han demostrado ne-
cesarias con el tomillo deslizante (6).
d. En los pacientes osteoporéticos con fracturas muy conminutas, la
prótesis puede estar indicada en algunas ocasiones (8).
F. Tratamiento-postoperatorio. Existe poco acuerdo en la bibliografía sobre
cuál es el mejor cuidado postoperatorio para las fracturas pertrocantéreas.
Nuestra recomendación para la rehabilitación es que los pacientes por lo
menos se sienten el primer día del postoperatorio. En 2-3 días se remitirán
© MASSON-LITTLE, Brown, S.A. Fotocopíar sin autorización es un delito.
ai servicio de rehabilitación donde podrá iniciarse la deambulación en las

barras paralelas. Se permitirá que los pacientes apoyen el peso que deseen
sobre la extremidad fracturada. No se les forzará a ir más allá de lo que les
- sea cómodo pero se les advertirá de que cierto peso es aconsejable y que
no han de tener miedo. Tan pronto como se sientan seguros en las barras
paralelas, los pacientes utilizarán un caminador o unas muletas, depen-
diendo de sus capacidades basadas en su estado previo a la fractura. Con
este programa, es raro que individuos capaces de caminar sin ayuda antes
de la fractura no puedan volver a su estado de autosuficiencia tras 10-14
días de emplear el caminador o muletas. Los pacientes pueden abandonar
el uso de las muletas o del caminador en cuanto se sientan seguros. Se les
animará a emplear un bastón durante largo tiempo, pues creemos que
puede evitar caídas y lesiones en los pacientes mayores.
G. Pronóstico y complicaciones. Debido a la edad de los pacientes (muchos
padecen otras enfermedades debilitantes en el momento de la lesión), la
mortalidad y morbilidad son siempre importantes. Con un programa tera-
péutico agresivo, la mortalidad sería del 10-15 % durante el primer año
posfractura: tras este período, la mortalidad vuelve a las tasas de edad con-
trol. Los fracasos mecánicos y la seudoartrosis pueden reducirse al 1 % o
menos. La necrosis avascular es rara aunque ha sido descrita (21). La in-

fección continúa siendo un problema, donde la mayoría de series refieren
una incidencia del 1-5 % de infecciones profundas. Esta frecuencia puede
disminuirse de forma significativa con una técnica cuidadosa en las partes
blandas (22) y con el uso de antibioticoterapia profiláctica durante 24 ho-
ras. Con una fijación interna precoz y un intenso programa de rehabilita-
ción post operatoria que permita un rápido apoyo, las complicaciones trom-
boembólicas pueden reducirse de forma drástica. Los autores aconsejan el
empleo de sistemas de compresión secuencial y de aspirina en todos los pa-
cientes, junto a la administración de warfarina a bajas dosis en todos los
pacientes con una historia positiva de obesidad u otros factores de riesgo.
Incluso con un tratamiento óptimo, apenas es posible que más del 40 % de
los pacientes recuperen su estado prefractuiario, aunque se pueden obte-
ner resultados satisfactorios en casi el 80 % de los pacientes. La antibioti-
coterapia profiláctica se discute en los capítulos 7 (IV.D) y 9 (I.B.2).
IV. Fracturas trocantéreas.
A. Las fracturas de avulsión aisladas o conminutas del trocánter mayor se
observan de forma ocasional. Salvo que el desplazamiento del fragmento
sea mayor de 1 cm, la fractura se trata como una lesión de partes blandas
con limitación del apoyo hasta que el paciente se encuentre asintomático.
Normalmente son necesarios varios días de reposo en cama, seguidos de
deambulación con muletas o un caminador durante 3-4 semanas. En los
pacientes mayores, incluso con una separación superior a 1 cm, el trata-
miento quirúrgico con fijación interna rara vez está indicado.
B. En los pacientes jóvenes, cuando el desplazamiento es mayor a 1 cm,
se aconseja fijar internamente los fragmentos de la fractura con dos tor-
nillos de esponjosa o con un cerclaje de alambre. Esta maniobra recons-
truye el mecanismo abductor. En el postoperatorio, la extremidad se pro-
tege hasta que esté garantizada la curación de las partes blandas. Entonces
se permite que el paciente deambule sin apoyo durante 3-4 semanas, se -
guidas de apoyo parcial durante otras 3-4 semanas hasta que logre cami-
nar sin cojera.
V. Fracturas de avulsión aisladas del trocánter menor.
A. Estas fracturas se observan principalmente en niños y en adultos jóvenes
atletas. Excepto cuando el desplazamiento es mayor de 2 cm, la fijación
quirúrgica no está indicada y el resultado final es excelente.
B. En desplazamientos superiores a 2 cm se aconseja restituir el fragmento
avulsionado con un tornillo de esponjosa o de cortical asegurándolo a la
cortical opuesta. Este procedimiento suele realizarse a través de un abor-
daje medial. Las complicaciones son mínimas y el resultado final es satis-
factorio. En pacientes por encima de los 50 años de edad, esta fractura
puede ser el primer signo de una enfermedad metastásica y está indicado
un estudio completo.
VI. Fracturas subtrocantéreas.
A. Las fracturas subtrocantéreas ocurren como expansiones de las fractu-
ras pertrocantéreas o como entidades independientes (17, 34). El meca-
nismo es un traumatismo directo y suelen ser necesarias unas fuerzas im-
portantes. Este tipo de fractura suele observarse en individuos jóvenes, en
comparación con las fracturas pertrocantéreas o del cuello femoral. Las
fracturas subtrocantéreas, que son expansiones de las fracturas pertrocan-
téreas, se producen en pacientes mayores (17). Por ello, estas fracturas pre-
sentan una distribución bimodal.
B. Clasificación. Fielding clasifica las fracturas subtrocantéreas en tres zonas:

en la zona I están aquellas a la altura del trocánter menor, en la zona II a
2,5-5 cm por debajo del borde superior del trocánter menor y en la zona
III a 5-7,5 cm del borde superior del trocánter menor. Aunque no desea-
mos proponer una clasificación nueva, para los propósitos de esta discu-
sión los autores se referirán de nuevo a los conceptos de fracturas estables
e inestables, estando determinada la estabilidad por la capacidad de esta-
blecer contacto hueso-hueso de la cortical interna. La clasificación de
Seins-
heimer y sus resultados han puesto de relieve la importancia del fragmento
posteromedial (34). La fijación interna actúa como un cerclaje a tensión
sobre la otra cortical (distracción) y permite la impactación y el apoyo di-
rectamente a través de la cortical intema. Si esta fijación intema no es po-
sible, el patrón de fractura es inestable.
C. Exploración física. Dado que las fuerzas para producir esta fractura son
importantes, a menudo se producen otras lesiones en la misma extremidad
o en cualquier otra parte del cuerpo. Suele precisarse de una férula de Tho-
mas como medida de inmovilización de urgencias. La hemorragia en el
muslo puede ser importante, por lo que el paciente será monitorizado por
el shock hipovolémico, pudiendo ser necesaria la reposición hemática. Son
necesarias unas buenas radiografías en anteroposterior y perfil para de-
terminar con claridad la extensión de la fractura.
D. Tratamiento. El tratamiento de elección es la estabilización quirúrgica
para permitir una rehabilitación precoz. La tracción rara vez es necesaria
por la conminucíón de la fractura, pero el tiempo de consolidación es su-
perior al de las fracturas pertrocantéreas y son frecuentes los retrasos de
consolidación y las seudoartrosis. La tracción esquelética se empleará
como
un medio para alinear el fragmento distal con el proximal. Si el trocánter
menor, en el cual se inserta el músculo psoasilíaco, permanece intacto en
el fragmento de la cabeza y cuello femoral, es necesario flexionar y rotar
externamente el fragmento distal para lograr la reducción. La fuerte in-
serción de los aductores en la diálisis femoral tiende a provocar una angu-
lation en varo, que se trata de corregir mediante la abducción de la cadera,
a menudo con tracción de los aductores, y provoca la angulatión del foco
de fractura o un desplazamiento medial del fragmento diafisario. En esta
situación es mejor tratar al paciente en posición neutra con la referencia
© MASSON-LITTLE, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización ©s un delito.
de la abducción-aducción e incremento de la tracción. Cuando la fractura

es conminuta y el trocánter menor es un fragmento independiente, el tra-
tamiento es el mismo que para las fracturas pertrocantéreas (48). Si como
tratamiento se recurre a la tracción, deberá mantenerse hasta que exista
evidencia radiográfica de consolidación; entonces, se coloca una espica de
yeso simple para proteger el apoyo hasta que el callo óseo madure. Los
autores han observado numerosos casos de angulatión o de pérdida de la
posición si la tracción se mantiene menos de 8 semanas.
E. Tratamiento quirúrgico.
L Fracturas estables a la altura del trocánter menor (zona I de Fielding).
Las fracturas en esta región pueden tratarse como fracturas pertro-
cantéreas. Cuando exista una única línea de fractura a través de la cor-
tical interna, se obtendrá la reducción anatómica. La fijación interna,
que sea suficientemente resistente como para proporcionar el efecto
cerclaje lateral y mantener la reducción, es el tratamiento de elección.
Si la fractura es transversa, una placa angulada puede lograr este efecto
(22). Un clavo de Zickel también puede ser útü (2,51). La reconstruc-
ción con clavos intramedulares que usa dos tornillos en el fragmento
de la cabeza y cuello parece ser el implante más satisfactorio. Pueden
insertarse con relativa facilidad cuando la fosa permanece intacta.
Z Fracturas estables por debajo del trocánter menor (zonas II y III de

Fielding). Se aplican los mismos principios descritos en L excepto que
en estas fracturas no es posible insertar un clavo-placa fijo o deslizante
a través del foco de fractura y pe rmite el desplazamiento medial (48).
Si existe un anillo seguro de hueso diafisario de aproximadamente
2 cm por debajo del trocánter menor, los autores están a favor del
clavo
endomedular con un tornillo de encerrojado estándar (50,52). La placa
de compresión es igualmente satisfactoria en manos de especialistas
familiarizados con su aplicación, pero no se emplea de forma rutinaria
debido a la gran disección necesaria.
3. Fractura inestable a la altura o por encima del trocánter menor. Son
fracturas en las que el trocánter menor, el cuello y la cabeza femoral
no forman un fragmento único. Se tratarán como fracturas pertrocan-
téreas inestables, empleando la técnica del tomillo-placa deslizante o
de la placa condtlea insertada en el fragmento cefálico y el cuello fe-
moral a la altura del foco de fractura para lograr la estabilidad me-
diante el desplazamiento medial e impactación (22). Aunque la osteo-
tomía y el desplazamiento medial pueden emplearse para alcanzar la
estabilidad antes que la síntesis intema, no se recomiendan de forma
rutinaria. Si el fragmento proximal es una pieza única, puede usarse
un
clavo de reconstrucción, si bien se necesita habilidad y experiencia.
4 Fracturas inestables extendidas distalmente al trocánter menor. Oca-
sionalmente, la fractura subtrocantérea es inestable debido a un
fragmento único y grande desplazado medialmente. En estas circuns-
tancias, la estabilidad puede alcanzarse mediante la reducción del
frag-
mento y su estabilización con dos tomillos o un cerclaje y un tornillo-
placa deslizante o una placa condílea. Ésta es una solución satisfactoria
cuando se determina que el fragmento medial es seguro, permitiendo
soportar de este modo el apoyo directo a través de la cortical interna
con el sistema de fijación, que actúa como un cerclaje lateral. Con fre-
cuencia, la cortical interna está fracturada o conminutada con los que
no puede lograrse la estabilidad. En este caso, se coloca demasiada ten-
sión a distancia en el sistema de fijación, con lo que es frecuente el fra-
caso mecánico; los retrasos de consolidación, consolidaciones viciosas
y seudoartrosis son habituales. En estos casos, el tomillo-placa o la
placa se suplementará con el empleo de injertos óseos a la altura del
foco de fractura o manteniendo al paciente en tracción o con una es-
pica de yeso como protección adicional hasta que se logre la consoli-
dación. Las técnicas de reducción indirecta pueden eliminar la necesi-
dad de injertos óseos (22). Un clavo Gamma o de otro tipo puede ser
satisfactorio si lo emplea un cirujano experimentado en la aplicación
de estos implantes.
F. Tratamiento postoperatorio. Las fracturas subtrocantéreas estables o
aquellas que pueden convertirse en estables con el tratamiento quirúrgico
se tratarán como las fracturas pertrocantéreas. Las fracturas subtrocanté-
reas inestables deben mantenerse y protegerse del apoyo hasta que la con-
solidación sea segura.
G. Complicaciones. En el caso de una seudoartrosis clara o de un retraso de
consolidación de una fractura pertrocantérea o subtrocantérea se
realizará
un cuidadoso estudio de la causa de este fracaso. Muy a menudo está cau-
sado por un seguimiento poco estricto de los principios terapéuticos des-
critos anteriormente. Si la fijación es segura y la reducción adecuada, el
aporte de injerto óseo puede ser suficiente. Tan pronto como se reconoz-
can los problemas de seudoartrosis, se buscará la óptima posición de la
frac-
tura y una síntesis intema combinada con injertos óseos de esponjosa
Fracturas úe fémur 26S
autólogos. Puede ser necesaria la osteotomía. Una vez completado este

proceso, el seguimiento es el mismo que en una fractura aguda, salvo que
puede ser necesario retrasar la actividad del paciente hasta que desapa-
rezcan las molestias de la zona dadora del injerto.
VH. Fracturas pertrocantéreas y subtrocantéreas en niños. Estas fracturas pueden
tratarse con tracción esquelética equilibrada, alineando el fragmento distal
con
el proximal. La tracción se mantiene hasta que la fractura sea estable (4-6 se-
manas) momento en que se coloca una espica de yeso para la inmovilización
hasta que la consolidación sea sólida (aproximadamente 12 semanas). Los
autores están a favor de la reducción y fijación percutánea con clavos de Stein-
man seguidas de una espica de yeso complementaria.
VIII. Fracturas diafisarias en adultos (4,10,13,13,20,28,47,49).
A. Las fracturas diafisarias son el resultado de un traumatismo importante
y suelen asociarse a una lesión de los tejidos blandos considerable. Es
frecuente la pérdida sanguínea de 2-3 unidades. Además, estas fracturas
tienen una alta incidencia de hallazgos patológicos asociados en la misma
extremidad (45), incluyendo fracturas del cuello femoral (5,41), fracturas-
luxaciones posteriores de la cadera, rotura de los ligamentos laterales de
la rodilla (46) y fracturas osteocondrales que afectan el fémur distal o la
rótula y fracturas de la tibia (45).
B. Exploración. El diagnóstico no comporta problemas clínicos si se presta
atención a la hora de descartar otras lesiones asociadas.
C. Radiografías. Las placas se realizan para la confirmación diagnóstica y
para la planificación quirúrgica. Recordar que es esencial ver la articula-
ción distal y proximal a la fractura. Las radiografías del fémur sano son
úti-
les para elegir el sistema de fijación interna apropiado. Las proyecciones
anteroposterior y de perfil del fémur lesionado se complementarán con
una
anteroposterior de la pelvis para lograr una visión óptima del cuello fe-
moral (5,41).
D. Tratamiento.
1. El tratamiento de urgencia consiste en la aplicación inmediata de una
férula de Thomas antes de realizar las radiografías. Salvo que exista
uná gran conminución o que el paciente no sea candidato a la cirugía,
las fracturas diafisarias del fémur situadas entre 2 cm por debajo del
trocánter menor y 10 cm por encima de la rodilla se tratarán con un
davo encerrojado, con fresado del canal con fresas flexibles y tornillos
para el encerrojado (fig. 19-2) (49).
Una vez descartadas las lesiones asociadas del resto del organismo
o de las extremidades se procederá a la estabilización quirúrgica ur-
gente. Cuanto más grave es la lesión del paciente, más crítica es la fi-
jación sólida del fémur fracturado. La fijación precoz se ha asociado a
un descenso de la necesidad de narcóticos, una reducción de las com-
plicaciones pulmonares, como el distrés respiratorio del adulto, y una
disminución de la mortalidad (3). Incluso los pacientes con una frac-
tura aislada de la diáfisis femoral se benefician de la estabilización pre-
coz (dentro de las primeras 24 horas de la admisión) con un clavo en-
cerrojado (4). Estos procedimientos se realizan en una mesa ortopédica
bajo control de intensificador de imágenes. Aunque muchos autores
recomiendan como rutina la posición en decúbito supino debido a la
facilidad para colocar los cerrojos, nosotros preferimos el decúbito la-
teral cuando el paciente no presenta lesiones torácicas, abdominales o
pélvicas. Esto permite un abordaje más fácil del trocánter mayor y una
incisión más pequeña. Cuando el paciente presenta traumatismos im-
A
Fig. 19-2. Este varón de 39 años de edad sufrió una contusión con un tronco y pre-
senta una fractura espiroidea cerrada de su fémur derecho con conminución (Ay B).
Se
trató con un clavo encerrojado cerrado, bloqueado estáticamente para prevenir el
acor-
tamiento y rotación. La fractura se solucionó a los 5 meses (C).

C
portantes, la estabilización de la fractura puede lograrse con fijación

externa o placas mucho más rápidamente sobre una mesa estándar. El
fijador externo suele cambiarse por un clavo encerrojado a los 5-7
días,
cuando el paciente ha sido estabilizado.
2. La tracción-suspensión esquelética equilibrada puede emplearse hasta
que se pueda aplicar un yeso sólo cuando el equipo o la experiencia
necesaria para la colocación del clavo encerrojado sea inviable o
cuando no se pueda transportar al paciente (13. 20, 47).
E. Complicaciones.
L Las lesiones vasculares o nerviosas asociadas, especialmente la paráli-
sis transitoria del nervio peroneal o pudendo, son frecuentes. Estos
problemas suelen asociarse a un exceso de tracción.
2. El acortamiento y rotación de la extremidad son habituales, especial-
mente si no se lleva a cabo el enclavado intramedular. Un ligero acor-
tamiento se asocia a una consolidación precoz de la fractura y un acor-
tamiento de 0,5 cm se aceptará sin vacilación.
3. Las lesiones cutáneas sobre las prominencias óseas e infecciones de las
agujas de tracción son complicaciones de la tracción.
4 La infección es extremadamente rara con la técnica cerrada del encla-
vado (49).
5. La seudoartrosis se produce en el 1 % de las fracturas tratadas con en-
clavado. Este problema se resuelve fácilmente con la retirada del clavo,
fresado y colocación de un nuevo clavo.
IX. Fracturas diafisarias en niños.
A. En niños menores de 6 y 8 años con una fractura aislada de la diálisis fe-
moral sin complicaciones, el primer tratamiento será una espica de yeso.
La técnica es la siguiente (37):
L Cuando se ha estabilizado el estado general del paciente, normalmente
al menos tras 24 horas de observación con una tracción de Buck con
1-1,5 kg, se coloca til paciente en urta mesa ortopédica con anestesia ge-
neral. Los pies se traccionan con estribos. El muslo fracturado puede su-
jetarse con una honda a una barra sobre él cuerpo si es necesario man-
tener la angulación anterior normal del fémur. En niños menores de
2 años es aconsejable flexionar la cadera y la rodilla a 90°. En niños ma-
yores, la cadera se flexiona unos 20-30°, se abduce 20° y se rota exter-
namente para alinear mejor el fragmento distal con el proximal. Las ro-
dillas se mantienen en extensión. Se realizan radiografías para verificar
la reducción. El objeto de la manipulación es proporcionar una super-
posición de los fragmentos aproximadamente de 1 cm (aposición en ba-
yoneta en una buena alineación en ambos planos). Cuando se ha logrado
esta posición, la piel que existe entre la rodilla y el tobillo se pulveriza
con «Dow Corning adhesivo médico B». Una única vuelta de malla tu-
bular cortada al bies se coloca sobre toda el área, tal y como se describe
en el enyesado de la extremidad (v. cap. 6). Sobre las prominencias óseas
se puede emplear un fieltro de 0,7 cm, una esponja de goma o varias
vueltas adicionales de vendaje, excepto entre la rodilla y el tobillo. En-
tonces, se aplica una espica de yeso de cadera doble, moldeando cuida-
dosamente alrededor de la pelvis y extendida hasta el margen costal.
Una vez endurecido el yeso se retiran los estribos de los pies y, si las ra-
diografías confirman la correcta posición, se continúa el yeso hasta in-
cluir ambos tobillos y pies, los cuales se almohadillarán y se colocan en
una posición neutra. Se añade una barra al yeso entre las piernas.
2. Tratamiento postenyesado. Se realizan radiografías de control a las 1.
@ 2 y 3 semanas para cerciorarnos de que se mantiene la posición. El
yeso
se mantedrá durante 6-12 semanas, dependiendo de la edad del pa-

ciente y del tipo de fractura. Se instruirá a la familia en el cuidado del
yeso y se avisará al médico si existe dolor, fiebre o pérdida de la ex-
tensión del dedo gordo del pie.
B. En niños mayores de 8 años o en pacientes en los que este método no se
considere práctico el tratamiento consistirá en una tracción esquelética
fija
o de suspensión equilibrada, seguida de una espica de yeso hasta que se
lo-
gre la consolidación de la fractura. Cuando el niño tiene 12-13 años o más,
se valorará el empleo de un clavo intramedular en las fracturas diafisarias
de fémur.
C. Los niños con lesiones en la cabeza o con múltiples traumatismos se trata-
rán mediante la estabilización quirúrgica. Cuando sean menores de 9
años
de edad, esto representará placas, agujas retrógradas de Ender o fijación
externa. Los niños mayores de 9 años pueden tratarse con clavos intrame-
dulares sin fresar.
X. Fracturas supracondñeas e intracondíleas (33).
A. Mecanismo de lesión. En los pacientes mayores, estas fracturas se produ-
cen con mínimos traumatismos. En los jóvenes suelen deberse a grandes
traumatismos que a menudo se asocian a lesiones vasculares o de otros te-
jidos blandos.
B. Exploración. Aquí, como en cualquier fractura, es fundamental un minu-
cioso estudio del estado vascular y neurològico distai a la fractura. Debe
tenerse cuidado al determinar las lesiones de las partes blandas de la rodi-
lla y si la fractura se extiende al interior de la articulación.
C. Radiografías. Son necesarias las proyecciones anteroposterior, de perfil
y,
ocasionalmente, oblicua.
D. Tratamiento.
1. Las fracturas no desplazadas o las fracturas desplazadas menos de
1 mm que afecten la superficie articular pueden tratarse con tomillos
percutáneos, generalmente con un sistema de tomillos canulados. De
forma alternativa puede emplearse una rodillera articulada, pero de-
berán realizarse radiografías frecuentemente. En ambos casos debe
ini-
ciarse la movilización precoz para optimizar los resultados.
2. Las fracturas desplazadas intraarticulares o supracondñeas se tratan
con fijación intema (25,26,30). La fractura requiere reducción abierta
de la superficie articular mediante un abordaje lateral para asegurar-
nos de su reducción anatómica. Debe completarse el mínimo arranca-
miento de las inserciones de las partes blandas de los fragmentos ex-
traarticulares. Con ello se acelera el proceso de consolidación y
disminuye la necesidad de injertos óseos mientras se minimiza la in-
fección. El sistema óptimo para fijar este tipo de fracturas es una
placa
condílea de 95° o un tomillo condíleo dinámico, aunque para ello se
precisan 1,5-2 cm de hueso proximal intacto para la realización de la
compresión (25, 30). En las fracturas extremadamente conminutas es
preciso una placa de sostén condílea, lo que permite el empleo de más
tomillos en el fragmento distai. Ocasionalmente, es necesario un se-
gundo abordaje medial con una segunda placa con el fin de lograr la
estabilidad necesaria para la movilización precoz (31). Si no existe
la experiencia o el equipo para llevar a cabo estos procedimientos y el
paciente no puede ser transportado donde sea posible lograrlo, puede
emplearse una tracción esquelética. Se injerta una aguja tibial con la
rodilla flexionada 20° y se emplea una suspensión equilibrada. Los
la fractura, la posición en flexión se mantendrá durante varias sema -

nas. El fragmento distal debe alinearse con el próxima!, lo que suele
producirse en rotación externa.
E. Cuidados postoperatorios. La movilidad continua pasiva se emplea mien-
tras el paciente se halle en el hospital y puede extenderse al período pos-
hospitalario inmediato (3 primeras semanas) en la mayoría de los casos
en
que se haya logrado una fijación interna estable. Durante 6 semanas se
em-
plea rodillera articulada. El objetivo de la extensión completa y de la fle-
xión de 120° durante 6 semanas en el postoperatorio es norma estándar.
El
apoyo total se retrasa 10-12 semanas. Entonces, pueden iniciarse los ejer-
cicios de fortalecimiento. Los pacientes tratados con tracción precisan
una
rehabilitación agresiva para recuperar la extensión completa y 90° de fle-
xión. Una vez que la fractura está clínica y radiológicamente consolidada,
alrededor de las 8 semanas, se inician los protocolos de movilización ac-
tiva y pasiva. En las fracturas tratadas con esta técnica se esperará cierta
pérdida de movilidad permanente, así como en las fracturas graves intra-
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LESIONES DE LA RODILLA
L Introducción.
A. La anamnesis de las lesiones de la rodilla debe recoger el mecanismo le-
sional (especialmente las fuerzas rotacionales y si el paciente cargaba la
extremidad), si el paciente oyó o notó un «crujido», el tipo y la localiza-
ción del dolor, grado de disfunción inmediata, tratamientos previos a la
ex-
ploración, derrame articular pasado o presente y cualquier antecedente
pa-
tológico de la rodilla (como molestias al subir o bajar escaleras o episodios
de bloqueos o fallos de la rodilla).
B. La exploración de la rodilla debe estudiar el grado de derrame articular, lo-
calización de la equimosis, grado de movilidad incluyendo la limitación de
la
extensión, áreas de calor, puntos de hipersensibilidad, crepitación, la
circun-
ferencia del muslo en sus 10 cm proximales a la rótula (preferentemente
con
el cuádriceps en contracción) y la estabilidad de la rodilla. Las dos últimas
exploraciones deben realizarse de forma comparativa con el lado contrala-
teral. La estabilidad puede ser descrita en una escala del 0 (estable) al 3
(com-
pletamente inestable). Un ejemplo de cómo puede describirse una lesión
del
ligamento lateral interno sería LLI = 3:1 (derecha respecto izquierda).
Otros
tests especiales se mencionan en sus secciones correspondientes.
EL Fracturas de la rótula.
A. Anatomía quirúrgica. Las fibras centrales del tendón cuadrícipital se in-
sertan en el polo superior de la rótula y el tendón rotuliano transmite su
tensión desde el polo inferior de la rótula a la tuberosidad tibial anterior.
Algunas fibras cruzan la rótula y constituyen las expansiones lateral y me-
dial o retináculo. Unas pocas fibras del tendón cuadrícipital siguen hacia
abajo como una fina aponeurosis sobre la superficie anterior de la rótula.
B. Tipos de fracturas.
L Fracturas por arrancamiento del borde lateral o medial.
2. Fracturas conminutas causadas por un traumatismo directo.
3. Fracturas transversas debidas a un traumatismo indirecto.
4 Fracturas condrales u osteocondrales por una contusión directa.
C. Exploración. Es frecuente que exista hemartrosis con gotas de grasa. Si la
causa es un traumatismo directo, pueden encontrarse laceraciones o abra-
siones de la piel que cubre la rótula. Palpar las expansiones medial y late-
ral del cuádriceps. La hipersensibilidad suele indicar que estos elementos
del aparato extensor están rotos y pueden precisar reparación. Si se ha
pro-
ducido un traumatismo directo, sospechar una fractura osteocondral in-
cluso con un estudio radiográfico negativo. El dolor, el roce patelar sobre
Grados leves de conminución o fracturas por arrancamiento mínimas del

borde medial o lateral pueden ser difíciles de ver, por lo que precisarían
proyecciones especiales. Un inexperto puede confundir la patela bipartita
con una fractura del margen superolateral. La patela bipartita es una va-
riante normal y ocurre en el 3 % de las rótulas como resultado de una fu-
sión incompleta del centro de osificación secundario.
E. Tratamiento.
1. Aspirar el derrame o la hemartrosis si ocasionan un dolor importante
o para establecer el diagnóstico. Por ejemplo, la presencia de gotas gra-
sas ayuda al diagnóstico de una fractura. No es preciso en las fracturas
que obviamente requieran tratamiento quirúrgico.
2. Las fracturas extraarticulares y las no desplazadas en pacientes que no
presenten hipersensibiiidad sobre la expansión lateral y medial pueden
tratarse sintomáticamente, aunque deben protegerse de lesiones pos-
teriores. La inmovilización con una calza de yeso o con un inmoviliza
-
dor de rodilla durante 2-4 semanas suele ser suficiente. Se permite el
apoyo. Durante la inmovilización, el paciente realizará ejercicios para
el cuádriceps unas 10-20 veces cada hora.
3. Si es posible, realizar una reducción anatómica de las fracturas des-
plazadas que afecten la superficie articular. La reducción abierta y la
fijación de los fragmentos con un cerclaje a tensión o un tomillo a com-
presión es el tratamiento de elección (fig. 20-1) (28).
a. A continuación se describe una técnica del cerclaje a tensión para
una fractura transversal simple desplazada. A través de una incisión
cutánea en la línea media, exponer la fractura y examinar los cóndi-
los femorales. Separar las fibras tendinosas 2-3 mm de la finca de
frac-
tura. Lograr una correcta reducción y mantenerla con unas pinzas.
Pasar la primera aguja (1,2 mm) por el agujero de la broca que se
ha
hecho previamente a través de las inserciones de los tendones rotu-
liano y cuadricipital en un plano profundo. Pasar la segunda aguja
por el agujero de broca más superficial y transversal a las fibras de
Sharpey. De forma alternativa, se puede emplear un tomillo de cor-
tical de 3,5 mm como sustituto de las agujas o como complemento
de
éstas (fig. 20-1B). Tirar de los alambres en direcciones opuestas y
cru-
zarlos. Tensar el alambre con el tensor o con unas tenazas. Al fle-
xionar la rodilla, el foco de fractura se comprime. Reparar
cualquier
desgarro de la expansión cuadricipital, suturar la herida e inmovili-
zar la rodilla con un vendaje compresivo durante 48 horas. Iniciar
los
ejercicios isométricos del cuádriceps inmediatamente.
b. En una fractura por arrancamiento del extremo proximal o distal de
la rótula, el cerclaje a tensión sólo balancea el fragmento distal, por
lo que el fragmento más pequeño debe estabilizarse con un tomillo
de esponjosa o con agujas de Kirschner antes de aplicar el cerclaje.
4. Las fracturas conminutas requieren tratamiento quirúrgico. La pate-
lectomía es necesaria si se afecta la totalidad de la rótula (38). Si más
de la mitad de la rótula permanece intacta, los fragmentos conminutos
se pueden extirpar y suturar el tendón sobre el hueso subcondral en el
borde de la rótula remanente. Ocasionalmente, los fragmentos son lo
suficientemente grandes para sintetizarse con un cerclaje a tensión o
tomillos de cortical de 2,7 mm (28).
5. Si se sospecha una fractura osteocondral, realizar una artrotomía o una
artroscopia para inspeccionar la articulación y retirar los múltiples pe-
queños fragmentos de hueso y cartílago (16,35). Para la rehabilitación
Lesiones de la rodilla 277
Fig. 20-1. A) Fijación interna de una fractura transversa de rótula mediante la técnica
dei cerclaje. B) Fijación intema de una fractura transversa de rótula empleando un tor-
nillo adicional de 3,5 mm. El fragmento superior se broca hasta 3,5 mm (Modificado de
Hansen, S.T., y Swiontkowski, M. F, Orthopaedic Trauma Protocols. New York: Raven,
1993; pág. 309.)
F. El tratamiento postoperatorio debe ser individualizado de acuerdo con el

tipo de fractura y la seguridad de la síntesis. En la mayoría de rodillas se
empleará inicialmente un vendaje compresivo que incorpore una férula
dorsal de yeso. Tras 2-3 días se retirará la férula y, si fuese necesario, se
as-
pinrán las grandes hemartrosis. Si se realiza una síntesis interna rígida
y el paciente es de confianza, se iniciará la movilización precoz de la rodi-
lla con protección de ésta, primero con movilización pasiva continua y
luego
con ejercicios activos empleando una rodillera articulada para limitar la
flexión durante 2-4 semanas. Además, el paciente empleará un inmovili-
zador o una calza de yeso durante 6 semanas. Si la rodilla se inmoviliza, el
paciente deberá realizar ejercicios de cuádriceps 10-20 veces cada hora. Se
ha abogado por el uso de la aspirina para proteger el cartílago articular.
Una dosis común propuesta con este fin sería de 650-900 mg 4 veces al día.
G. Pronóstico. La mayoría de pacientes logran tener una buena rodilla, aun-
que no necesariamente normal, tras el tratamiento de las fracturas pate-
lares.
L Las fracturas intraarticulares, si no se reducen anatómicamente, pue-
den provocar suficiente incongruencia articular como para necesitar
pateiectomía.
2. Durante algunos meses puede subsistir cierta limitación de la exten-
sión y sensación de debilidad, siendo necesaria una intensa rehabilita-
ción (v. EX) para corregir el problema.
m. Luxación de rótula.
A. Buscar patologías previas, como:
L Un aplanamiento de la escotadura femoral distal o del cóndilo exter-
no (21).
2. Una torsión interna femoral significativa con una torsión externa tibial
compensatoria, lo cual se traduce en un incremento del ángulo entre el
tendón cuadricipital y el tendón patelar o ángulo Q (v. rV.C.6.b[4]).
B. Mecanismo de lesión. La lesión puede ser debida a una contusión directa
sobre el borde medial de la rótula o, más frecuentemente, a un trauma-
tismo indirecto como una flexión repentina y rotación externa de la rodi-
lla con el músculo cuadricipital contraído. La luxación de la rótula es in-
variablemente externa, aunque el paciente a menudo describe un «bulto»
de aparición intema, que es el cóndilo femoral intemo. Normalmente se
acompaña de lesiones de la expansión medial del cuádriceps y del vasto in-
terno. Puede existir una fractura osteocondral asociada de la superficie
con-
dílea extema del fémur o del borde intemo de la rótula y, ocasionalmente,
puede palparse un defecto de las partes blandas. Si la rótula es reducida,
el paciente se resistirá ante cualquier intento de redesplazarla
lateralmente
(test de la aprehensión patelar).
C. Radiografías. Si se visita al paciente antes de la reducción espontánea de
la rótula, las radiografías muestran su luxación. Tras la reducción se rea-
lizará una cuidadosa búsqueda de posibles fracturas condíleas y patela-
res. Obtener unas buenas proyecciones anteroposterior y perfil a 30° de
flexión y, cuando sea posible, una axial de la rótula con la rodilla flexio-
nada a 45°.
D. Tratamiento.
L Si la rótula aún está luxada, intentar su reducción sin demora para ali-
viar el dolor. Proporcionar analgesia IV con meperidina y un sedante
o hipnótico antes de intentar la reducción. Con el paciente relajado, se
extiende la rodilla mientras se coloca la rótula en su sitio mediante una
presión directa dirigida medialmente. Rara vez se precisa una aneste-
sia general o regional.
2. Si existe una fractura asociada o hemartrosis con gotas grasas, entonces

la artrotomía o la artroscopia probablemente estará indicada (16,35).
Si se realiza una técnica abierta, se abordará la rodilla a través de una
incisión medial y se valorará la lesión de los tejidos blandos. Se abre la
articulación y se retiran todos los fragmentos osteocondrales. Se
repara
la lesión de la expansión medial con un posible adelantamiento del
vasto
externo. El tratamiento posquirúrgico es el mismo que en las fracturas
rotulianas.
3. Si no existe evidencia de fractura o si el paciente rechaza el tratamiento
quirúrgico, trataremos la rodilla con aspiración de la hemartrosis, ven-
daje compresivo durante 2-3 días e inmovilización en extensión (nor-
malmente con una calza de yeso) durante 4-6 semanas. Este tipo de
tratamiento permite cierta curación de las partes blandas, aunque se
asocia a un mayor riesgo de luxación recidivante cuando se compara
con la reparación quirúrgica.
E. Complicaciones.
L Luxaciones recidivantes que pueden necesitar un tratamiento recons-
tructivo.
2. Cambios degenerativos de la articulación femoropatelar o condroma-
lacia patela^ que ocurre a partir de los traumatismos del cartílago ar-
ticular o por subluxaciones repetitivas de la rótula.
i
IV. Lesiones de los ligamentos y meniscos de la rodilla.
A. Diagnóstico. El diagnóstico correcto de las lesiones de la rodilla a menudo
puede realizarse mediante la anamnesis y la exploración clínica, realizadas
tan pronto como sea posible tras la lesión. Procurar alcanzar un diagnós-
tico definitivo antes de iniciar el tratamiento. Por ejemplo, una historia de
«fallos de rodilla» puede representar una rotura del menisco, una inesta-
bilidad del ligamento cruzado anterior (LCA) o una subluxación rotuliana.
Existe poca justificación para inmovilizar la rodilla antes de establecer el
diagnóstico (30). Los grados de gravedad de las lesiones de los ligamentos
se describe en el capítulo 1, VJD.L
B. Mecanismo de lesión. La mayoría de lesiones se producen cuando el pa-
ciente está apoyando la pierna con el pie fijo. Una contusión en la cara ex-
terna es frecuente que provoque una rotura del ligamento lateral interno
y lesión del menisco interno o una fractura de avulsión de los ligamentos
© MASSON-LITTLE, Brown, S.A, Fotocopiar sin autorización es un delito.
cruzados anterior o posterior. Las contusiones en la cara medial, aunque

más raras, provocan roturas del ligamento lateral externo, de la banda ilio-
tibial y del bíceps femoral. Una fuerza anterior (hiperextensión de la ro-
dilla) es frecuente que ocasione la rotura del ligamento cruzado posterior
y de la cápsula posterior. Virtualmente, todas las lesiones se asocian a
cierto
grado de rotación y la posición y grado de ésta responde a la diversidad de
roturas (31). Las lesiones meniscales aisladas se deben al atrapamiento del
menisco entre el cóndilo femoral y la tibia mientras la rodilla carga el peso
en flexión, normalmente con un componente de rotación externa. El clá-
sico diagnóstico de la rotura meniscal suele precisar una historia compati-
ble con dicha lesión y, a menudo, con la presencia de derrame e hiperser.-
sibiíidad a lo largo de la interlínea articular. Una historia de bloqueos y
crujidos resulta de ayuda, pero puede inducir a error. El conocimiento de
la localización y gravedad del dolor es otro dato de ayuda. De todas for-
mas, las roturas ligamentosas completas son, con frecuencia menos dolo-
rosas que las incompletas.
C. Exploración.
L Determinar de forma minuciosa las áreas de hipersensibilidad. Es útil
la utilización de un diagrama de la rodilla para marcar estas zonas.
2. Determinar la presencia o ausencia del derrame y la cantidad de lí-

quido intraarticular. Menos de 10 mi suele ser imposible de detectar y
se considera normal, pero 10-20 mi puede comprobarse mediante la
expresión de la bolsa suprarrotuliana y el signo del «choque rotuliano»
La cantidad máxima de líquido que puede tolerar una rodilla es extre-
madamente variable. La presencia de un derrame importante limita la
extensión completa de la articulación y es una causa posible de blo-
queos. La medición de la circunferencia del muslo 2 cm por encima del
polo superior de la rótula resulta de ayuda en el control de la cantidad
del derrame.
3. La inspección de la forma del músculo cuadríceps en contracción y la
medición de la circunferencia del muslo bilateralmente 10 cm por en-
cima de la rótula con el músculo contraído son dos formas importan-
tes de seguir el curso clínico del paciente. Una atrofia de más de 2 cm
con frecuencia se observa tras una semana de desuso (tener en cuenta
que el muslo dominante suele poseer una circunferencia mayor en
1 cm que el contralateral).
4. La inestabilidad ligamentaria con un estrés en varo y valgo con la ro-
dilla en extensión denota una probable rotura de los ligamentos late-
rales y cruzados (24). La estabilidad en extensión con inestabilidad al
varo o valgo con la rodilla flexionada 25-30° traduce la rotura del li-
gamento lateral intemo o externo al menos con uno de los ligamentos
cruzados intacto (y probablemente ambos) (12). La prueba del cajón
anterior se realiza con la rodilla flexionada 60-90° y el pie firmemente
fijado sobre la camilla. El test es positivo si la tibia se desplaza ante-
riormente. lo cual indica una rotura del ligamento cruzado anterior
y probablemente una rotura o hiperlaxitud de la cápsula posterior
asociada. El test de Lachman es más sensible para las lesiones del LCA
(v. rv.C.ó.e). Las roturas del ligamento cruzado posterior se detectan
por la subluxación posterior de la tibia respecto al fémur, lo que se de-
muestra observando la posición de la tuberosidad tibial anterior con
la rodilla flexionada 70-90° y comparándola con el lado contralateral
normal. Estas roturas también pueden detectarse por el recurvatum
de la rodilla de forma comparativa cuando se suspenden ambas pier-
nas en extensión completa. El test de la inestabilidad rotatoria se
realiza con la rodilla flexionada 90° y el pie en posición neutra, con
30° de rotación intema y 15° de rotación extema para determinar el
efecto de la tensión de la cápsula posterior sobre la estabilidad. Si sólo
están rotos los ligamentos capsulares intemos, el desplazamiento an-
terior se produce con la pierna en rotación extema, pero no en rota-
ción intema. En relativamente poco tiempo tras la lesión (incluso mi-
nutos) se puede producir una contractura muscular importante, que
puede llegar a ser causada por una exploración suficientemente brusca
como para lesionar al paciente. Esta contractura o rigidez involunta-
ria puede ser tan intensa que llegue a ocultar una inestabilidad signi-
ficante y precisar una exploración bajo anestesia para lograr la com-
pleta relajación muscular. Comparar la exploración de la rodilla
lesionada con la de la rodilla normal, dado que existe una considera-
ble variación entre los pacientes en la laxitud ligamentosa y en la es-
tructura de la rodilla.
5. Comprobar el grado de movilidad tan pronto como el dolor lo permita.
Nunca forzar una rodilla más allá de su límite si ello provoca un
aumento de la sintomatología. Si una rodilla no logra la extensión com-
pleta (rodilla bloqueada) tras un traumatismo agudo, se debe a una de
estas tres causas:
a. Derrame o hemartrosis importante.

b. Lesión ligamentaria (esguince) con espasmo muscular asociado.
c. Cuerpos libres o ruptura meniscal entre las superficies articulares.
d. Realizar el diagnóstico diferencial observando si la rodilla alcanza
la extensión completa tras la artrocentesis o la relajación muscular
con anestesia local en la zona dolorosa. Si existe alguna duda sobre
si la rodilla se extiende completamente, observar si existe rotación
de la tibia respecto al fémur en extensión completa (mecanismo del
atornillado) y comparar con la rodilla normal. El diagnóstico defi-
nitivo requiere una RM, que se precisa aproximadamente el 90 %
de los casos, o una artroscopia diagnóstica (3,10,16,32).
6k Pruebas especiales.
a. La aspiración de la rodilla y evaluación del liquido articular ayudan
a diferenciar una artritis séptica de una provocada por microcris-
tales (v. cap. 4, IILB) y descarta una fractura intraarticular.
b. Signos de disfundón femoropatelar.
(1) Test de la inhibición patelan Hacer que el paciente contraiga el
cuádriceps mientras se mantiene la rótula firmemente contra
el cóndilo femoral. Esta acción desencadena dolor, crepitación
e inhibición del cuádriceps si la alteración de la articulación fe-
moropatelar es importante. El explorador no debe empujar la
rótula con un exceso de vigor, pues se puede producir un falso
positivo en individuos con una articulación femoropatelar nor-
mal.
(2) Observar la movilidad anormal de la rótula. Si el paciente se
re-
siste a la subluxación externa de la rótula, se habla de la prueba
de la aprehensión patelar y generalmente indica una luxación o
subluxación previa.
(3) Desplazando la rótula por el lado contrario o externo si el reti-
nácuio lateral está excesivamente tenso, lo cual es frecuente en
las luxaciones y subluxaciones patelares y problemas de trac-
ción. Si la rótula no se desplaza medialmente sobre el fémur so-
bre un tercio de su anchura, entonces el retináculo lateral está
demasiado tenso (signo de Sage positivo).
(4) El término ángulo Q deriva de la letra «Q», siendo la rótula el
círculo y el tendón rotuliano la expansión de aquél. Si el tendón
patelar se aleja de la línea media más de 25°, existe un aumento
del ángulo que indica posibles problemas de tracción femoro-

patelar.
(5) Anotar cualquier hipersensibilidad sobre el polo inferior de la
rótula, que suele traducir una tendinitis del tendón rotuliano o
rodilla del saltador.
c. Prueba de McMurray. Se produce un chasquido audible, palpable y
a menudo doloroso cuando se extiende la rodilla a partir de una
po-
sición de máxima flexión mientras se fuerza la rotación interna o
ex-
terna de la tibia. Suele asociarse a una rotura meniscal. Palpar la
in-
terlínea articular mientras se realiza esta maniobra.
d. El signo del pivot shift es indicativo de la rotura del LCA (8, 9,
. 22,30).
(1) Una forma de provocar el signo es tener al paciente rotado 20°
en decúbito supino sobre el lado sano. Se flexiona 70° la rodilla
afectada, flexionándose también la cadera ipsolateral. Se aplica
una fuerza en valgo sobre la rodilla presionando hacia abajo
so-
bre la cara externa del muslo distal. Simuláneamente se
Durante la maniobra, el examinador se encuentra con un des-

lizamiento repentino dentro de la rodilla en los últimos 20° de
extensión. Una sensación similar puede hallarse en el retomo
pasivo de la rodilla a la flexión.
(2) La lesión del LCA es la lesión primaria cuando este signo está
presente. Otros factores pueden contribuir a este signo, inclu-
yendo la hiperlaxitud de partes blandas periarticulares, lesiones
del cuerno posterior del menisco extemo o cualquier lesión que
distorsione la geometría natural del compartimento extemo,
e. Test de 1 .achinan. Con el paciente en decúbito supino y la rodilla
flexionada 15-20°, estabilizar el fémur con una mano y elevar ante-
riormente la tibia proximal con la otra mano colocada en la cara
pos-
terior de la pierna, de forma que el pulgar se apoye en el margen
articular anteromedial. El desplazamiento anterior de la tibia (a me-
nudo palpado por el pulgar) asociado a un punto final blando o dé-
bil indica un test positivo. Vista de perfil, la natural silueta cóncava
que abarca desde el polo inferior de la rótula hasta la tibia proximal
se oblitera por un desplazamiento anterior de la tibia que se pro-
duce cuando el test es positivo. Esta prueba es el mejor indicador
clínico de la inestabilidad del ligamento cruzado anterior.
D. La valoración radiográfica de la rodilla suele incluir la proyección antero-
posterior estándar en extensión completa, el perfil con 30° de flexión y la
axial (o tangencial) de la rótula con la rodilla flexionada 45°. La proyec-
ción de la escotadura intercondüea es de ayuda en los problemas crónicos,
pero no se usa de forma rutinaria en las lesiones agudas, excepto para des-
cartar la existencia de cuerpos libres intraarticulares. Las radiografías for-
zadas pueden emplearse para documentar el grado de laxitud ligamenta-
ria. Siempre están indicadas en las inestabilidades en pacientes con las
epífisis abiertas para diferenciar una fractura epifisaria de la lesión liga-
mentaria (36). En ocasiones, las radiografías forzadas se realizan mejor
bajo anestesia. Los estudios con la RM son fiables en más del 90 % de las
ocasiones en el diagnóstico de las lesiones meniscales y ligamentarias (32).
E. La artroscopia es una herramienta diagnóstica importante en el trata-
miento de las alteraciones de la rodilla (10, 12,15,16, 27, 37). Dandy y
Jackson (3) refieren 614 rodillas que hubieran sido operadas si no se hu-
biera llevado a cabo una artroscopia, indican que la cirugía abierta se evitó
en el 32 % de los pacientes y que se realizó una intervención distinta a la
inicialmente planificada en el 27 %. De las rodillas que se hubieran trata-
do de forma no quirúrgica si no se hubiera realizado la artroscopia, el
30 % de los pacientes se beneficiaron de un diagnóstico inmediato. En
el estudio de los problemas de la rodilla tras la meniscectomía, Dandy y
Jackson (2) también observaron que con frecuencia podía evitarse la rein-
tervención. Encontraron fragmentos meniscales retenidos en sólo el 13 %
de los casos y problemas en el otro menisco en el 5 %. La mayoría de los
problemas de los pacientes en estos estudios fueron causados por la artro-
sis degenerativa precoz. La artroscopia quirúrgica puede emplearse para
la extracción de cuerpos libres, para realizar meniscectomías parciales o
completas e incluso para reparar desinserciones periféricas meniscales (4,
35,39).
F. Tratamiento.
L En los esguinces de primer y segundo grado (roturas ligamentarias mí-
nimas o parciales), todo lo necesario es un tratamiento sintomático con
un programa de rehabilitación activa del cuádriceps. Si el paciente es
de confianza, el tratamiento inicial suele consistir en un vendaje com-
presivo y elevación hasta que el control del cuádriceps es bueno. Las
muletas se emplean basta que el paciente logra una extensión de la ro-

dilla completa y fuerte y pueda caminar con la rodilla en extensión
má-
xima o caminar normalmente sin cojera. En los pacientes en los que
no
tengamos suficiente confianza o que tengan bastante dolor será nece-
sario el empleo de una calza de yeso o un inmovilizador de rodilla du-
rante 2-4 semanas. Esta práctica no es necesariamente el tratamiento
de elección dado que puede contribuir a una debilidad importante del
cuádriceps.
Z Para el tratamiento de los esguinces de tercer grado (rotura ligamen-
taria completa), la reparación quirúrgica ya no se considera el trata-
miento de elección en los ligamentos laterales. La lesión completa
de los ligamentos laterales se diagnostica cuando no existe un punto
fi-
nal forzando la rodilla a 20° de flexión o cuando existe una abertura
de
la interlínea articular del cmo más al forzar la rodilla en 20° de fle-
xión bajo anestesia. De todas formas, una rotura completa del LCA
suele reconstruirse quirúrgicamente, especialmente si existe un pivot
shift positivo en un paciente activo (18,19).
a. Casi todos los esguinces aislados de los ligamentos laterales se tra-
tan actualmente con una calza compresiva hasta que el paciente se
encuentra lo suficientemente bien como para iniciar una rehabili-
tación de la rodilla precoz e intensiva, con el ligamento protegido
por una ortesis articulada (14). La ortesis se emplea con muletas
du-
rante 6-8 semanas y se interrumpe tan pronto como el ligamento
sea indoloro. Normalmente, no se autoriza a reemprender las acti-
vidades atléticas hasta que no se ha recuperado la movilidad com-
pleta, la fuerza sea igual a la pierna sana en los exámenes isoci-
néticos, no haya derrame y la circunferencia del muslo 10 cm por
encima de la rótula sea como máximo 1 cm mayor que la pierna
con-
tralateral.
b. La rotura completa de los ligamentos cruzados suele tratarse qui-
rúrgicamente. Recientemente se han descrito una gran variedad de
reconstrucciones del ligamento cruzado anterior con muy buenos
resultados; esta discusión va más allá del objetivo de este manual,

pero remitimos a la bibliografía al final de este capítulo (7,19,31).
Los autores suelen recomendar la reconstrucción tipo hueso-tendón
rotuliano-hueso. Actualmente se está realizando de forma rutina-
ria la reparación del LCA bajo artroscopia.
c. Las roturas del tendón (ligamento) rotuliano precisan reparación
quirúrgica.
3. Lesiones meniscales.
a. Si la rodilla está bloqueada (imposibilidad de extensión completa),
se realizará un suave intento de reducción manual con la rodilla en
flexión y aplicando una fuerza en rotación y valgo. Si esta manio-
bra fracasa, se preparará al paciente para la exploración y artros-
copia bajo anestesia. Mientras se administra el anestésico, resulta
de ayuda sujetar la rodilla para prevenir un desbloqueo repentino
que pueda confundir el diagnóstico. Si la rodilla permanece blo-
queada o si está desbloqueada con un crujido palpable, se llevará
a cabo la artroscopia con la exéresis de la porción rota del menisco
o, si es posible, la reparación meniscal (1,12,39). La extensión for-
zada está contraindicada. No se permitirá el apoyo hasta que no se
haya corregido el bloqueo, dado que puede lesionarse el cartílago
articular.
confirma el diagnóstico, estará indicada la meniscectomía o menis-

corrafia artroscópica (1,12,39). La meniscectomía pardal (exére-
sis sólo del fragmento roto) es preferible a la meniscectomía to-
tal salvo que exista una rotura que afecte al anillo periférico (17,
25, 29). A menudo pueden resuturarse las roturas periféricas a la
cápsula mediante técnicas artroscópicas (12,39).
G. Complicaciones.
1. Inestabilidad. Un buen control muscular compensa una inestabilidad
considerable de la rodilla. Esto resulta especialmente cierto en las ro-
turas aisladas del ligamento cruzado posterior.
2. Fracaso en el tratamiento por na diagnóstico incorrecto. Debe tenerse
cuidado al determinar de forma rápida la causa de los síntomas del pa-
ciente. La condromalacia rotuliana con dolor y derrame puede mime-
tizar las lesiones meniscales o inestabilidades ligamentosas. La sub-
luxadón o luxación rotuliana y la osteocondritis disecante pueden
confundirse fácilmente con lesiones meniscales. Afortunadamente, el
empleo de la RM y la artroscopia diagnóstica pueden evitar la mayo-
ría de errores en el diagnóstico (10,32).
3. Varios años tras la meniscectomía aumentan la probabilidad de cam-
bios degenerativos que afecten el cartílago articular.
V. Inestabilidad rotacional de la rodilla (13).
A. La historia típicamente incluye episodios de giros (inestabilidad) con mo-
vimientos laterales, como cuando un corredor cambia repentinamente de
dirección mientras se apoya sobre la rodilla afectada. Los pacientes con
inestabilidad rotacional grave de la rodilla pueden tener rotaciones incluso
cuando caminan sobre terrenos irregulares o giros mediales de la rodilla
afectada cuando están en bipedestadón.
B. La lesión básica es una rotura de la cápsula posterointerna o posteroex-
terna. También se han encontrado asodadas roturas de los ligamentos
laterales interno o externo y del LCA. El diagnóstico se confirma con los
tests de inestabilidad rotadonal descritos anteriormente (v. IV.C4), aunque
la artroscopia o la RM son necesarias para descartar lesiones asociadas.
C. Desde que esta patología fue descrita, se han recomendado diversas re-
constrocdones, incluyendo la reparadón de la cápsula posterointema y la
transposidón de la «pata de ganso»; esta última fue diseñada para pro-
pordonar estabilidad dinámica a la rodilla. Las técnicas están bien descri-
tas en la bibliografía (6). Las reconstrucdones extraarticulares no se mos-
traron eficaces en un gran porcentaje de casos, por lo que rara vez se
emplean hoy en día.
VI. Luxaciones de rodilla.
A. Evaluación y tratamiento (26). Esta luxadón relativamente rara precisa de
reducdón inmediata y valoradón de la estabilidad articular bajo anestesia
(11,34). La evaluadón inmediata y continuada del estado vascular de la
pierna tras la reducdón es fundamental (11). En el 42-50 % de las luxa-
dones existe afectadón vascular y neurològica. En un estudio de luxado-
nes con deterioro vascular, el 18 % de los padentes presentaron un retorno
espontáneo del aporte vascular tras la reducdón (11). En el resto de casos
de afectadón vascular, todos los que fueron sometidos a reparaciones vas-
culares en las primeras 8 horas tras la lesión tuvieron un resultado satis-
factorio (11). En los padentes en que la reconstrucdón vascular se realizó
pasadas las 8 horas o que tenían ligaduras vasculares o trombectomías, el
resultado solía ser la amputadón (11). Como indica este estudio, si existe
alguna duda sobre el aporte vascular, debe realizarse inmediatamente la
arteriografia y la reparación vascular quirúrgica. La fasciotomía profilác-

tica se valorará como prevención del síndrome compartimental tras la re-
paración quirúrgica. También está indicada la reparación de las roturas
ligamentosas y capsulares (34). Tras el tratamiento inicial se aconseja la
in-
movilización con yeso durante 8 semanas, seguidas de 6 semanas de apoyo
asistido y ejercicios de cuádriceps e isquiotibiales.
B. Si los principios anteriores se siguen de cerca, el pronóstico a largo plazo
es bueno, aunque suelen quedar unas secuelas funcionales significativas.
VIL Apofisitis traumática de la tuberosidad tibial anterior (enfermedad de Osgood-
Schlatter).
A. Diagnóstico clínico. Este síndrome suele presentarse en adolescentes atlé-
ticos de crecimiento rápido y se caracteriza por un punto doloroso y un
agrandamiento de la tuberosidad tibial anterior en la inserción del t endón
rotuliano. Los autores no están de acuerdo sobre la etiología del cuadro,
aunque probablemente esté asociada a una lesión del tipo tracción repeti-
tiva. La evaluación radiográfica puede ser negativa, la tuberosidad tibial
anterior puede ser prominente o irregular, o incluso puede existir un frag-
mento óseo libre anterior y superior a la tuberosidad tibial (36).
B. Tratamiento. Los síntomas suelen remitir cuando la tuberosidad tibial an-
terior se fusiona con la diáfisis. El tratamiento depende de la gravedad de
la enfermedad y casi todos los casos pueden tratarse con un correcto
balance entre las actividades y los síntomas del paciente. Los síntomas
leves remiten si las actividades que precisan extensiones forzadas de la
rodilla (p. ej., correr, saltar o largas caminatas) se restringen durante
3- 6 meses. En los casos moderados y graves, si la limitación de la activi-
dad es insuficiente, se recurrirá al empleo de una calza de yeso o de un
inmovilizador de rodilla durante 4-6 semanas, seguidas de 3-6 meses de
restricción de la actividad. La cirugía no suele estar indicada.
C. Complicaciones (36).
L Una rótula alta se produce con la rotura de la apófisis tibial, que puede
abocar en luxaciones patelares recidivantes y, rara vez, en condroma-
lacia rotuliana.
2. Una complicación infrecuente es el cierre prematuro de la epífisis ti-
bial anterior, que provocaría un genu recurvatum.
VIH Rodilla del saltador.
A, Esta patología se define como una tendinitis focal del polo inferior (rara
vez superior) de la rótula y se manifiesta por puntos dolorosos.
B. El tratamiento consiste en aspirina u otros antiinflamatorios no esteroi-
deos y ejercicios isométricos para el cuádriceps. La infiltración con esfe-
roides en las áreas de dolor con frecuencia alivia los síntomas, pero puede
producirse una posterior rotura del tendón patelar. El tratamiento quirúr-
gico rara vez está indicado.
IX. Rehabüitadón física de la rodilla (S, 20,23,33).
A. La movilización precoz de la rodilla y de la rótula (apropiada al estado de
la rodilla) con series de movilidad activa, activa asistida y pasiva es funda-
mental para restaurar la completa movilidad y fundón.
B. Los ejercidos musculares isométricos con varios ángulos articulares son el
componente básico de cualquier programa de rehabüitadón, espedal-
mente cuando la movilidad está limitada.
L Las series de cuádriceps consisten en contracdonesisométricas durante
6 seg. Se anima a los padentes a realizar 10-20 contracdones cada hora
que estén despiertos.
Z Los ejercicios de elevación de la pierna en extensión pueden realizarse

en varios planos (decúbito supino, decúbito lateral sobre la extremi-
dad afectada, decúbito prono y decúbito lateral sobre la pierna sana).
La pierna afectada se eleva aproximadamente 30-45 cm y se mantiene
durante 6 seg. Se realizan tres series de 10 repeticiones dos veces al día.
El paciente puede progresar a ejercicios de carga según indique el es-
tado de la rodilla.
3. Los ejercidos de resistencia progresiva (ERP) se emplean para dar
peso a los ejercicios de elevación de la pierna en extensión. Encontrar
el peso máximo que un paciente puede elevar durante 10 contraccio-
nes consecutivas (peso máximo a la elevación: PME). El pariente rea-
liza los ejercidos con el 50 % del PME durante 10 repeticiones, 75 %
del PME durante 10 repeticiones y con PME completo durante 10 re-
peticiones. El PME aumenta progresivamente en fundón del estado
de la rodilla.
C. Los ejercidos musculares isotónicos pueden estar indicados cuando los
ejercicios isométricos y de movilización activa se realizan sin dolor. Tanto
los ejercicios concéntricos (acortamiento muscular) como los excéntricos
(elongación muscular) son beneficiosos. El peso se añade mediante una
técnica de ERP, tal y como se describe en B.3.
L Los ejercidos sentado de extensión de la rodilla se llevan a cabo con
el pariente sentado sobre la camilla con la pierna colgando sobre el ex-
tremo de la misma. La movilidad puede ser limitada desde 90° hasta
60° de flexión, desde 30° de flexión hasta la extensión completa (útil
en las patologías femoropatelares) y desde los 90° de flexión hasta 0°
de extensión (movilidad completa).
2. La flexión de la rodilla en prono se realiza con el pariente acostado en
decúbito prono. La rodilla trabaja desde la extensión completa a los
90° de flexión.
3. Los ejercicios de bipedestadón-eievación de los talones se realizan con
el pariente de pie apoyando la totalidad de su peso sobre ambas ex-
tremidades inferiores. El pariente se coloca de puntillas de forma re-
petida.
D. Los ejercidos de cadena cinética cerrada permiten el fortalecimiento fun-
cional y propioceptivo de la rodilla para empezar con el apyo, ejercicios no
impactantes que gradualmente cargan los músculos.
L Escalón de subida. El paciente coloca el pie sobre un escalón de 10 cm
y da un paso sobre la pierna afectada. Puede realizarse dando el paso
hacia adelante, hacia los lados y hacia atrás.
2. Escalón de bajada. El pariente estará de pie sobre un escalón de 10 cm
y bajará con la pierna sana. Puede repetirse en tres direcciones: hacia
adelante, hacia los lados y hacia atrás.
3. Sentadillas. La espalda del pariente estará contra la pared y los pies se-
parados entre sí y a aproximadamente 25 cm de la pared. El pariente
se desliza hacia abajo por la pared para formar un ángulo aproximado
de 30-45° con la rodilla. El pariente se desliza por la pared hacia arriba
hasta retomar a la posición inicial.
4. Bicicleta estática. La altura del asiento deberá ajustarse para permitir
movimientos indoloros. La resistencia se establecerá en función del es-
tado de la rodilla.
5. Escaletas. El pariente deberá realizarlo hacia adelante y atrás.
E. Las máquinas de ejercidos isocinéticos permiten una velocidad constante
con una resistencia variable. A velocidad rápida y resistencia elevada, este
tipo de ejercidos reproducen las actividades deportivas. Estos sistemas in-
cluyen Orthotron, Cybex II, Kin-Com, Biodex, Lido, Ariel y otras.
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FRACTURAS DE TIBIA
L Fracturas del platillo tibial (4,19,20,22).

A. A efectos prácticos, las fracturas del platillo tibial se clasifican en:
1. Sin desplazamiento (fractura vertical del platillo tibial).
2. Desplazadas simples o en esquirla (fractura con desplazamiento, con
o sin ligera conminución).
3. Con hundimiento (una fractura hundida centralmente).
A Con desplazamiento y hundimiento con un margen tibial intacto.
5. Cualquiera de los tipos 1-4 con extensión metafisaria o incluso diafisa-
ria. Los elementos de estas descripciones están contenidos en el sis-
tema de Schatzker (fig. 21-1).
B. La exploración es diferente a la de otras lesiones de la rodilla. Lo lógico es
alcanzar el diagnóstico definitivo sólo tras las radiografías. La exploración
incluirá la inspección de heridas y evaluación de la circulación distai (pul-
sos y relleno capilar) y de la función neurològica (motor y sensitiva). La
movilidad y estabilidad no se valorarán de forma rutinaria en estas lesio-
nes; de todas formas, este tipo de lesiones puede asociarse a lesiones liga-
mentarias y meniscales (19).
C. Radiografías. Además de las convencionales anteroposterior y perfil de ro-
di i (.i. son necesarias las proyecciones oblicuas. Las tomografías ayudan a
demostrar fracturas mínimas y a determinar el grado de hundimiento del
platillo tibial.
D. Los resultados funcionales del tratamiento a menudo son mejores de lo
que podríamos predecir con las radiografías. La movilización precoz de la
rodilla y retrasar el apoyo completo son las claves para la máxima restau-
ración de la función articular.

L Fracturas sin desplazamiento. En algunos casos, especialmente en los
que existen varias lesiones, es aconsejable la fijación con dos tomillos
canutados de esponjosa para asegurar la contención de la reducción.
Se coloca ima férula y la pierna se eleva durante 24-48 horas. Si existe
una hemartrosis importante, se realizará la aspiración de la rodilla y
se
iniciará la movilidad de la rodilla con movilización pasiva continua.
Tan
pronto como el paciente se encuentre mejor y aumente el grado de mo-
vilidad, podrá seguir los controles de forma ambulatoria. Se procederá
a un seguimiento radiográfico poco tiempo después de instaurar la mo-
vilidad con el fin de asegurar que la fractura siga sin desplazamiento.
La descarga se mantendrá durante 8 semanas para evitar los despla-
zamientos por las fuerzas de cizallamiento.
2. Fracturas desplazadas.
a. Fractura desplazada simple o en esquirla. La reducción abierta y fi-
jación, si técnicamente es posible, se llevará a cabo cuando exista
un desplazamiento importante del paltillo (lateral o medial de más
de 3-5 mm) (7,22). La fijación intema debe ser lo suficientemente
289
¿.dw iw.ariudi at lerapeuiioa onopeoica aguoa
Fig. 21-1. Clasificación de Schatzker. I = esquirla desplazada simple; II = esquirla con

desplazamiento con hundimiento; III = hundimiento; IV = cóndilo interno; V = bicondí-
lea; VI = bicondílea con extensión diafisaria. (Modificado de Hansen, S. T, y Swion-
tkowski, M. F. Orthopaedic Trauma Protocols. New York: Raven, 1993; pág. 315.)
Fracturas de tibia 291
fuerte para permitir el movimiento de la articulación tan pronto

como se produzca la curación de las partes blandas. En este caso,
los autores prefieren el empleo de una placa de apoyo de la Asso-
ciation for the Study of Intemal Fixation (ASIF) (fig. 21-2) o placas
de compresión dinámica cuando se trate de un paciente osteoporó-
tico (22).
Si el paciente es joven con un hueso denso, pueden insertarse va-
rios tomillos canillados percutáneos bajo control de intensificador
de imágenes. La colocación de tomillos canutados a menudo es sa-
tisfactoria para proporcionar la reducción de la fractura. Si la re-
ducción abierta y fijación intema no son factibles, el tratamiento de-
berá ser el mismo que para las fracturas conminutas,
b. Hundimiento central del platillo tibial. Si el hundimiento es mayor
de 3-5 mm, la mayoría de autores recomiendan la elevación con in-
jertos óseos y fijación. Recientemente, las reducciones articulares
se han realizado bajo visión artroscópica con una técnica percutá-
Fig. 21-2. Fijación interna de una fractura desplazada con hundimiento del platillo
tibial mediante una placa de sostén en L con injerto óseo para elevar el segmento.
(Modificado de Hansen, S. T. y Swiontkowski, M. F. Orthopaedic Trauma Protocols.
New York: Raven, 1993; pág. 318.)
nea para la elevación del segmento. El tratamiento de elección si-

guen siendo los injertos óseos autólogos, aunque los aloinjertos
y los sustitutos de esponjosa, como la hidroxiapatita, se han em-
pleado con resultados satisfactorios. Generalmente, los tomillos
porcutáneos son adecuados como soporte de la superficie articular
elevada y de los injertos óseos.
c. Las fracturas o esquirlas desplazadas con hundimiento con un des-
plazamiento/hundimiento mayor de 3-4 mm se tratan con
reducción,
fijación y movilización precoz en la mayoría de pacientes jóvenes.
Generalmente, esta reducción se lleva a cabo con una técnica
abierta
mediante un abordaje anterior o anterolateral, elevación y aporte
de injertos óseos empleando placas de sostén en los pacientes ma-
yores (fíg. 21-2) y tomillos o una placa pequeña en T o de tercio de
tubo en los pacientes jóvenes.
Estas fracturas pueden tratarse mediante reducción artroscópica
en manos expertas. Una fijación segura es básica para que la movi-
lización continua pasiva precoz pueda iniciarse. Suele limitarse el
apoyo durante 12 semanas para prevenir el desplazamiento tardío
de la fractura. Si la extremidad del paciente es estable en varo y
valgo en la exploración bajo anestesia poco después de la lesión, una
opción es el tratamiento con tracción con una aguja tibial y movili-
zación precoz (20). Se colocará un yeso (como se describe en el
cap. 6, IILH) durante 4 semanas. Este tratamiento no se recomienda
como rutina. Si la inestabilidad supera los 10°, estará indicada la
re-
ducción y fijación como se describe anteriormente.
d. Las fracturas con extensión metafisaria/diafisaria se tratan de forma
similar a las fracturas desplazadas con hundimiento si la afectación
articular es importante. Generalmente son necesarios una placa de
sostén e injertos óseos. Cuando la lesión es bicondüea, se evitará la
desinserción de partes blandas de ambos cóndilos; ello provoca ma-
yor incidencia de seudoartrosis e infecciones profundas. En cambio,
se eüge el cóndilo más inestable (normalmente el externo) para la fi-
jación con placa, mientras que el otro se estabiliza con tornillos per-
cutáneos o se neutraliza con un fijador externo durante 4-6
semanas,
mientras se instaura la movilización. En todas las fracturas del pla-
tillo tibial tratadas con estabilización quirúrgica es importante exa-
minar la rodilla para comprobar la estabilidad tras completar la
fija-
ción con el fin de descartar lesiones ligamentarias (v. II) (17).
(1) Se colocará un yeso como se describe en el capítulo 6, IILH. Se
sigue el mismo protocolo ambulatorio que en el yeso
cruropédico.
(2) En situaciones especiales se colocará una calza de yeso hasta
que consolide la fractura. Entonces se inicia un programa de re-
habilitación para alcanzar la extensión completa y la flexión
más
allá de los 90°. El paciente se mantendrá sin apoyo durante al
menos 6 meses.
E. Complicaciones.
L Puede producirse una pérdida significativa de la movilidad, particu-
larmente si no se inicia la movilización precoz.
2. Pueden producirse cambios degenerativos precoces de la articulación
con dolor, independientemente del grado de reconstrucción articular.
En algunos casos, el dolor puede ser tan intenso que precise la artro-
plastia o artrodesis.
3. La tasa de infección tras el tratamiento quirúrgico se reduce en manos
4 Las lesiones nerviosas y vasculares que se producen en el momento de

la lesión o subsiguientes al tratamiento son frecuentes. Las lesiones
nerviosas suelen ser por tracción y su recuperación es impredecible. El
síndrome compartimental puede estar presente y debe tratarse como
se describe en el capítulo 2, IEL
III. Fractura-luxación de la rodilla (19).
A. Definición. Las lesiones que parecen de platillo tibial pueden afectar tam-
bién de forma significativa los ligamentos. En el pasado, no existía ima cla-
sificación específica para estas lesiones y con frecuencia no se reconocían.
Estas lesiones no sólo se han asociado a roturas importantes de los liga-
mentos sino que también con lesiones arteriales.
B. La clasificación está basada en la experiencia de Moore (19).
L Una fractura de un gran fragmento del platillo intento puede tener la
cápsula interna completamente avulsionada en la parte posterior del
fragmento, conduciendo a una inestabilidad rotatoria tras la reducción
y consolidación de la fractura.
2. Una fractura que afecte el platillo interno o externo puede asociarse a
una rotura del ligamento lateral y de uno o ambos ligamentos cruza-
dos.
3L Una fractura lateral puede ser una lesión de avulsión con o sin una ro-
tura del ligamento cruzado anterior o posterior asociada.
4 Una fractura compresión del margen puede asociarse a una rotura li-
gamentaria en el lado opuesto de la rodilla.
5. Una fractura en cuatro partes de ambos cóndilos, con separación de la
espina interna, puede representar una luxación de la rodilla que ha
sido
reducida.
C. Cuando se evalúen las fracturas de platillo que se sabe que se asocian a le-
siones ligamentarias, es importante obtener unas cuidadosas radiografías
forzadas para determinar la extensión completa de la lesión ligamentaria.
No está justificado el miedo a empeorar la fractura si con ello tenemos la
posibilidad de lograr un diagnóstico precoz y un tratamiento apropiado.
D. El tratamiento está basado en el diagnóstico precoz, con fijación interna
de los fragmentos fractúranos para reconstruir la superficie articular y la
reparación primaria de las lesiones ligamentarias.
E. Los cuidados postoperatorios son los mismos que en las reparaciones de
los ligamentos laterales o cruzados. No se inicia el apoyo hasta que se con-
solide la fractura, generalmente a las 12 semanas.

III. Fracturas diafisarias.
A. Exploración. Documentar las lesiones de las partes blandas, incluyendo el
estado vascular y neurològico distai al foco de fractura. La exploración
debe repetirse frecuentemente. Si el paciente siente un dolor intenso tras
la reducción, debe descartarse la posibilidad de un síndrome comparti-
mental anterior o posterior. Puede producirse isquemia muscular mientras
el paciente mantiene unos excelentes pulsos periféricos. Las persistentes
quejas de dolor con exacerbación mediante la flexoextensión pasiva de los
dedos del pie cuando el yeso no está apretado apoya el diagnóstico. La des-
compresión debe realizarse inmediatamente (v. cap. 2).
B. Tratamiento. La elección del tratamiento conservador o quirúrgico debe
tener en cuenta varios factores, incluyendo las lesiones esqueléticas o li-
gamentarias asociadas, el grado de lesión de las partes blandas, lesiones en
órganos de otros sistemas, el estado general del paciente, la experiencia y
habilidad del médico y la facilidad del recurso. En las fracturas tibiales ce-
rradas aisladas con mínimo acortamiento, la mayoría de médicos aconse-
jan el tratamiento cerrado con yeso u ortesis (21). Cuando exista un sín-
drome compartimental, fractura abierta o múltiples lesiones (otras fractu-
ras o lesiones en otros órganos), o cuando el desplazamiento o el acorta-
miento inicial de la tibia son excesivos, la mayoría de cirujanos expertos
en
el tratamiento de fracturas recomiendan la fijación interna. Cuando la
frac-
tura es cerrada y el acortamiento de 1-1,5 cm, se permitirá que el propio
paciente haga su propia elección tras ser bien informado. El tratamiento
quirúrgico representa un pequeño aumento del riesgo de infección frente
a la movilización precoz de la rodilla y tobillo con un resultado más ana-
tómico y temprano. En 1972, el tratamiento conservador era el más fre-
cuentemente empleado en Estados Unidos. Recientemente, la tendencia
ha favorecido la estabilización quirúrgica, generalmente con clavos ence-
rrojados (6,11,15,21,27). Generalmente se colocan después de fresar en
las fracturas cerradas y sin fresar en las fracturas abiertas.
L Fractuas cerradas/tratamiento cerrado. Dehne y Brown y Urban han
defendido el uso de una calza de yeso con la rodilla a 0°. Sarmiento
(21) desarrolló una botina de yeso y una ortesis que permitían la mo-
vilidad de la rodilla mientras mantenían la estabilidad y longitud de la
pierna afectada. Este yeso se suele aplicar tras 2-3 semanas de yeso
cru-
ropédico a la rodilla con ligera flexión, colocado tras una reducción ce-
rrada. Las ortesis son las más empleadas hoy en día. Se elegirá una de
estas dos técnicas y se realizará la técnica particular de forma estricta
si se espera lograr los mismos excelentes resultados presentados en la
literatura. Estas técnicas están descritas con detalle en el capítulo 4.
Debe subrayarse que un yeso amoldado de tipo botina no puede colo-
carse inmediatamente después de la fractura; debe esperarse hasta
que
haya disminuido el edema. Los autores sugieren emplear un vendaje
compresivo de Jones durante el período de edema agudo. Cuando el
paciente está listo para el yeso y tras una anestesia raquídea o general,
casi todas las fracturas de tibia pueden reducirse colocando la pierna
en el extremo de la camilla. Se mantendrá la adecuada reducción y ali-
neación mientras se aplica el yeso. Si el acortamiento es mínimo, la
analgesia puede ser suficiente. El tiempo de curación con el
tratamiento
conservador es de 18 semanas (entre 14 y media y 21 semanas). El tra-
tamiento cerrado se aconseja en las fracturas de niños excepto cuando
está afectada la fisis o la articulación (9,26).
2. Fracturas cerradas/tratamiento abierto. Tras comparar los resultados
del tratamiento con el clavo intramedular y la placa, el clavo intrame-
dular suele ser el medio de fijación interna elegido: fresas flexibles y
clavos moldeados se emplean en las fracturas del tercio medio de la ti-
bia. Por ejemplo, algunos autores que emplean el clavo intramedular
de Küntscher a cielo cerrado refieren no tener seudoartrosis, una tasa
de infección del 0-1,5 % y un tiempo de curación de 17-18 semanas (6,
17). Burwell, empleando placas refiere tasas de seudoartrosis del 4,4
%
y de infección del 6,6 % con un excelente tiempo de curación de 14 se-
manas. Si una fractura diafisaria media de tibia va a fijarse interna-
mente, los autores sugieren el empleo de un clavo intramedular. Si la
fractura es conminuta o está en la región de transición metafisodiafi-
saria, es necesario un clavo encerrojado. Si se prevé que el paciente no
apoyará la pierna afectada los 2 primeros meses tras la lesión, estará
indicada una placa de compresión dinámica, no sólo para lograr una
estabilización estable sino también para realizar compresión de los
fragmentos y aumentar la posibilidad de consolidación en esta situa-
compartimental (25,28). Sin apoyo, no se logran las diversas ventajas

del clavo intramedular cerrado (p. ej., mejoría del aporte sanguíneo o
compresión del foco de fractura) con una movilización precoz.
3. Fracturas abiertas. La estabilidad de los fragmentos fracturarlos es ne-
cesaria para acrecentar la vascularización y minimizar la infección.
Por
ello, el tratamiento con yeso no se recomienda en la mayoría de frac-
turas abiertas (8). La excepción puede ser una lesión de grado I o II en
un niño con un patrón de fractura estable que permita una correcta
re-
ducción cerrada. Las técnicas de fijación externa se han perfeccionado
mucho en los últimos 10 años. El desarrollo de fijadores monolatera-
les permite un excelente acceso a la herida sin limitar la movilidad de
la articulación adyacente. La fijación externa continúa siendo el trata-
miento estándar para las fracturas abiertas; se han presentado exce-
lentes resultados (3,8,13,14,16). Cuando existe pérdida de sustancia
ósea, se recomienda el injerto de hueso posterolateral a las 4-6 sema-
nas, pudiendo ser necesario repetirlo para alcanzar la consolidación
(3).
La fijación con placa presenta mayor índice de infección profunda (1).
Los clavos sin fresar y flexibles (Enders) y los clavos rígidos (Lottes)
muestran una tasa de infección igual en ensayos similares (11). Dado
que los clavos sin fresar minimizan la lesión endostal de la diáfisis re-
manente, su uso es preferido frente al de los clavos fresados. Los cla-
vos encerrojados no fresados, dada su capacidad de controlar la longi-
tud y rotación de la fractura, suelen ser muy útiles para el tratamiento
de la mayoría de fracturas abiertas de la diáfisis tibial de grados I, II
y
Illa. Dado que el desbridamiento debe ser agresivo y puede llegar a
ocasionar una pérdida ósea, con frecuencia es preciso el empleo pos-
terolateral de injertos óseos (3). A menudo, estos sistemas no han de-
mostrado ser eficaces en estudios aleatorios. Por ello, para las fractu-
ras abiertas de grado Illb de la diáfisis tibial, la fijación externa
continúa
siendo el tratamiento de elección. En las fracturas abiertas graves de
grado lile se considerará la amputación debido a las consecuencias de
los procedimientos quirúrgicos prolongados y la incapacidad residual
(5) . Primero deberían valorarse factores como la lesión del nervio

ti-
bial, hipotensión debida a lesiones asociadas y la edad.
C. Complicaciones. La mayoría de pacientes experimentan alguna incapaci-
dad residual tras la fractura de tibia (12).
L El síndrome compartimental se ha discutido anteriormente (v. cap. 2,
m).
2. La rigidez articular puede prevenirse mediante un tratamiento agre-
sivo para alcanzar una consolidación precoz. Los ejercicios de flexión
y extensión de los dedos del pie no deben abandonarse pues, frecuen-
temente, estas articulaciones sufren rigideces y provocan una conside-
rable disfunción tras el enyesado.
3. Retraso de consolidación y seudoartrosis (2,23,24,25,27).
a. Estas complicaciones pueden minimizarse mediante una correcta
inmovilización, apoyo precoz (que a menudo se pospone durante
2 meses si se ha empleado una placa de compresión dinámica) y el
empleo de injertos óseps donde el retraso de consolidación parezca
seguro. Los siguientes factores se relacionan con el retraso de con-
solidación o la seudoartrosis:
(1) Desplazamiento inicial grave de los fragmentos fractúranos
(probablemente indican una lesión importante de las partes
blandas).
(4) Infección.
(5) Tratamiento abierto con estabilidad inadecuada.
b. Estudios publicados indican que la estimulación con campos elec-
tromagnéticos pulsátiles puede ayudar en los retrasos de consoli-
dación y seudoartrosis, evitando así el injerto quirúrgico en muchos
pacientes (2,23).
4. La infección es una complicación de las fracturas abiertas o de la aber-
tura de una fractura cerrada. El riesgo de infección se disminuye me-
diante una técnica quirúrgica eficiente, con el correcto empleo de los
antibióticos y con el cierre primario diferido de las fracturas abiertas.
En la mayoría de lesiones de partes blandas, un desbridamiento agre-
sivo y la cobertura con injertos musculares libres o de rotación mini-
miza esta complicación. La infección del trayecto de la aguja es común
con el uso de fijadores extemos (10).
5. La angulatión puede evitarse con un yeso correcto seguido de mol-
deado si fuese preciso. Cierto grado de angulación anterior, norma l-
mente no más de 5-7°, es aceptable. La desviación medial y lateral
debe
ser entre neutra y 5 o. Los pacientes tolerarán unos pocos grados de
desalineación en rotación extema, pero no en rotación intema. Estas
recomendaciones son ampliamente aceptadas, aunque parece que
pueden tolerarse mayores grados de deformidad con pequeña pérdida
funcional (18).
6. Con el uso del yeso como tratamiento (incluso con apoyo precoz en las
fracturas conminutas), el significativo acortamiento tras la aplicación
del yeso no suele ser un problema. El acortamiento hasta 1 cm es fre-
cuente en el tratamiento cerrado y tiene escasas consecuencias (21).
Acortamientos superiores a 1 cm ya se consideran importantes y de-
berían evitarse en la medida de lo posible.
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n
22
PATOLOGÍA DEL TOBILLO
L Fracturas y fracturas-luxaciones.
A. Clasificación. Las fracturas de tobillo son lesiones intraarticulares y pre-
cisan una reducción precoz, así como un buen mantenimiento de dicha
reducción, para lograr un resultado satisfactorio a largo plazo. Para con-
seguir la reducción por manipulación cerrada es necesario conocer la di-
rección de las fuerzas que ocasionaron la fractura (10). Debe recalcarse
que las fracturas del tobillo no suelen ser lesiones aisladas, pues se asocian
a importantes roturas ligamentosas. Las fracturas de tobillo pueden clasi-
ficarse según el esquema siguiente de Lauge-Hansen (fig. 22-1) (4,10).
L Supinación, rotación externa. El término supinación define la posición
del pie, a la vez que se aplica una fuerza de rotación externa. La se-
cuencia de sucesos es:
a. Rotura del ligamento tibioperoneo anterior.
b. Fractura espiroidea del maléolo extemo sobre el nivel de la articu-
lación del tobillo.
c. Rotura del ligamento tibioperoneo posterior u, ocasionalmente,
fractura del maléolo posterior de la tibia.
d. Rotura del ligamento deltoideo o avulsión del maléolo interno.
2. Pronación, rotación externa. En esta lesión, el pie está pronado mien-
tras se aplica una fuerza externa. En consecuencia, el ligamento
interno
está tenso al principio de la lesión y la secuencia es:
a. Rotura del ligamento deltoideo o fractura-avulsión del maléolo in-
terno.
b. Rotura del ligamento tibioperoneo anterior más el ligamento inter-
O MASSON-LITTLE, Brown, SA Fotocopiar sin autorización es un delito.
óseo tibioperoneo (sindesmosis).

c. Una pequeña fractura espiroidea de peroné (algunos centímetros
por encima de la articulación del tobillo).
d. Rotura del ligamento tibioperoneo posterior y fractura del maléolo
posterior de la tibia.
3. Supinación, aducción. El pie está invertido respecto a la pierna. El
astràgalo se mueve y se inclina medialmente. La serie de sucesos es:
a. Una fractura-avulsión del maléolo externo a la altura o por debajo de
la articulación del tobillo o rotura del ligamento peroneoastragalino.
b. Una fractura casi vertical del maléolo intemo que puede estar aso-
ciada a una fractura osteocondral del astràgalo.
4 Fractura por impacto o luxación posterior. Esta lesión se asocia a una
caída desde una altura o a una lesión de desaceleración brusca en un
vehículo. Puede adoptar diversas formas dependiendo de la dirección
de la fuerza aplicada y de si el astràgalo está en flexión o extensión. Las
lesiones observadas más frecuentemente son:
a. Una fractura por impacto (generalmente conminuta) del platillo ti-
bial (techo de la mortaja) con o sin una fractura oblicua del maléo-
lo intemo. Esto se denomina fractura del pilón (v. O) (19).
299
o

lo$'
Fig. 22-1. Esquema de Lauge-Hansen para los cuatro tipos comunes de fractura de
tobillo. Véase el texto para una descripción de la secuencia de la lesión. A) Supinación,
rotación externa. B) Pronación, rotación extema. C) Supinación, aducción. D) Impacta-
ción o luxación posterior.
Patología del tobillo 301
b. La clásica fractura trimaleoiar (fractura-luxación), con fractura

del maléolo posterior de la tibia, fractura de los maléolos interno
y externo, y rotura de la cápsula anterior de la articulación del
tobillo.
5. La clasificación de Danis-Weber o AO se concentra en el patrón de la
fractura de peroné (fig. 22-2). La fractura de tipo A está por debajo del
Fig. 22-2. Representación de la clasificación de Danis-Weber. A) Fractura transversa

del maléolo distal. B) Fractura espiroidea a la altura de la mortaja. C) Fractura por en-
cima de la mortaja con rotura de la sindesmosis. (Modificado de Hansen, S. T. y Swion-
nivel de la articulación del tobillo y frecuentemente es transversa; la

fractura de tipo B es una espiroidea oblicua a la altura de la articula-
ción, y la fractura tipo C está por encima de la fractura de la mortaja
peroneal. En general el criterio de reducción abierta incluye cualquier
desplazamiento lateral del astràgalo en las radiografías en relación con
la mortaja (12,16,21).
B. Exploración. Es fundamental la inspección de la totalidad de la superficie
del tobillo para descartar abrasiones o laceraciones que puedan comuni-
car con las superficies de la fractura. Con cuidado identificar los puntos de
hipersensibilidad. Si existe hipersensibilidad sobre el ligamento, es proba-
ble que haya una lesión ligamentaria o capsular.
C. Radiografías (7). Para la valoración de las lesiones del tobillo son esencia-
les las proyecciones anteroposterior, perfil y oblicua (vista de la mortaja),
la última tomada con los maléolos equidistantes de la placa radiográfica.
Ocasionalmente, la tomografia axial o la TC es útil para determinar el
grado
de lesión del platillo tibial. Una delincación más clara de las fracturas del
maléolo interno puede conseguirse con una proyección adicional tomada
con el pie a 45° de rotación interna.
D. Tratamiento (6,12,15,21). El éxito del tratamiento depende de la pronti-
tud y reducción estable de la mortaja del tobillo. Si sólo un lado de la arti-
culación está roto, el tratamiento puede llevarse a cabo con reducción ce-
rrada e inmovilización con yeso (p. ej., un ligamento deltoideo intacto no
permitirá el desplazamiento externo del astràgalo en la mortaja). Si ambos
lados del tobillo están lesionados, la articulación será inestable; aunque
pueda lograrse una reducción cerrada, es difícil de mantener. Por este mo-
tivo, el tratamiento de elección para esta lesión es la reducción abierta y
fijación intema (21). Siempre solicitar radiografías posreducción en los tres
planos para verificar una reducción anatómica.
L Una lesión estable debe tratarse inicialmente con un vendaje compre-
sivo, con una férula posterior con el pie en ángulo recto y elevación de
la extremidad hasta que remita el edema. Se puede llevar a cabo cual-
quier ajuste o cambio para conseguir la reducción. La maniobra de re-
ducción para la mayoría de fracturas oblicuas del peroné distai es la
flexión plantar y rotación intema. En ocasiones puede lograrse tirando
del dedo gordo de la extremidad del paciente (en decúbito supino). En
esta posición se coloca un yeso cruropédico (5). El apoyo se retrasa
hasta que exista evidencia de consolidación al desaparecer la hiper-
sensibilidad a la presión o haya signos de callo óseo en las radiografías.
La fractura debe protegerse posteriormente con inmovilización en una
botina de yeso de contacto total (PTB) con el tobillo en posición neu-
tra hasta que se complete la consolidación.
2. Fracturas inestables.
a. Estas fracturas deben reducirse y fijarse internamente de forma
urgente si el paciente es visitado antes de que el edema sea aparen-
te (6, 8,12,15,19). Para minimizar las lesiones de las partes blan-
das y aumentar la fijación es fundamental la planificación preope-
ratoria (12).
(1) Los fragmentos del maléolo interno se reinsertarán con tomi-
llos en grandes fragmentos y agujas de Kirschner con un cer-
claje suplementario en pequeños fragmentos. Con la fijación
con tornillos es apropiada una longitud de 35-40 mm, dado que
el hueso metafisario está comprometido y el canal medular se
evita con tomillos de menor agarre.
(2) Los fragmentos del maléolo posterior se estabilizan con tomi-
llos si afectan más de una cuarta parte de la superficie articular.
Generalmente estos fragmentos se reducen inadvertidamente

al reducir el peroné distal. La colocación del tomillo puede ha-
cerse con una dirección de anterior a posterior (con frecuencia
percutánea). La reducción abierta, si es precisa, debe realizarse
antes de la fijación del maléolo extemo, lo que puede limitar la
exposición quirúrgica.
(3) Las fracturas del maléolo extemo del tipo avulsión pueden re-
ducirse como las fracturas del maléolo interno. Si es posible,
primero se intentará reducir y fijar la fractura con un tomillo.
Las fracturas con rotura de los ligamentos tibioperoneo ante-
rior y posterior pueden mantenerse con un tomillo intertibio-
peroneo (sindesmosis) insertado paralelamente al platillo ti-
bial. Este tomillo suele colocarse tras la reducción anatómica
de una fractura de peroné de tipo B o C, con el pie en dorsi-
flexión completa (para evitar el pinzamiento de la mortaja del
tobillo), a través de la placa y tras ganar agarre en una o am-
bas corticales de la tibia. Véase (4). Las fracturas espiroideas u
oblicuas con el ligamento tibioperoneo intacto pueden rea-
proximarse con tomillos oblicuos con una pequeña placa de
tercio de caña. Estas placas se colocan en la cara posterior del
peroné para evitar la irritación cutánea que produce la placa
en la cara externa, en una posición más subcutánea (12). En el
postoperatorio, debe colocarse un vendaje compresivo con una
férula de yeso o de fibra de cristal para controlar la posición
del pie. Tan pronto como se controle el edema, puede em-
plearse una férula móvil e iniciar la movilidad activa precoz. El
paciente debe evitar el apoyo durante 6-8 semanas. Si el
paciente es incapaz de colaborar en el protocolo de movilidad
activa precoz, se colocará una botina de yeso de descarga
(o un cruropédico en casos extremados de falta de colabora-
ción). El apoyo y los ejercicios de fortalecimiento se inician tras
este periodo.
(4) Si la sindesmosis tibioperonea está abierta, asociada con una
fractura del peroné muy alta (fractura de Massoneuve), en-
tonces la parte inferior de la membrana interósea estará rota.
Los autores que presentan los mejores resultados tratan esta
lesión con la sutura de la rotura ligamentaria cuando es facti-
ble y con uno o dos tomillos intertibioperoneos (sindesmosis)
colocados paralelamente al platillo tibial. Estos tornillos se re-

tiran a las 12-20 semanas (12). Debe tenerse cuidado de man-
tener la longitud normal del peroné, el pie en posición neutra
y la anchura correcta de la mortaja (16). Algunos autores acon-
sejan retrasar la carga completa hasta que se retiren los tomi-
llos intertibioperoneos (12); de todas formas, según nuestra
experiencia, si la cortical intema de la tibia no está cogida por
el tomillo intertibioperoneo (tomillo de «3 corticales»), la
movilidad del tobillo y el apoyo no se asocian a la rotura del
. tomillo.
b. Cuando el edema es importante, debe corregirse cualquier desali-
neación excesiva. Se colocará un vendaje compresivo con férulas y
se elevará la extremidad hasta que el edema remita lo suficiente
como para permitir una reducción abierta segura.
E. Complicaciones.
L La reducción incompleta se asocia a una mayor incidencia de síntomas
en la articulación del tobillo de los presentados cuando se logra una re-
ducción anatómica. Esta situación puede mejorarse con una osteoto-

mía y fijación interna incluso años después de la fractura (10).
2. La sendoaitrosis, aunque rara, puede producirse y suele ser sintomá-
tica. En el lado interno puede asociarse a la interposición del tendón
tibial posterior. La seudoartrosis de ambos maléolos debe tratarse con
fijación interna e injertos óseos.
XL Fracturas del pilón. Las fracturas de la superficie articular de la tibia suelen
ser lesiones del alta energía por cargas axiales. Se producen en los traumatis-
mos de circulación de alta velocidad y en caídas de gran altura (11,14).
A. El diagnóstico se confirma mediante las radiografías, como las fracturas de
tobillo. El antecedente de un traumatismo de alta energía o de una caída
desde gran altura nos inducirá a una exploración completa del talón, pie y
tobillo en busca de edema e bipersensibilidad. Si las radiografías no docu-
mentan suficientemente el patrón de fractura intraarticular, pueden estar
indicadas la TC o la tomografía.
B. Tratamiento. Las fracturas de la superficie articular con más de 2-3 mm de
diástasis o depresión suelen tratarse con reducción, fijación e injerto óseo.
Un edema importante se produce rápidamente con estas lesiones, por lo
que el tratamiento quirúrgico debe ser de urgencias o retrasarse 7-10 días
hasta que desaparezca. Para conseguir la reducción indirecta de los frag-
mentos está indicada la colocación provisional de una placa en una frac-
tura de peroné asociada, de un fijador externo a través de la articulación
del tobillo o de una aguja de tracción en el calcáneo con el compresor de
Böhler, con ello se limita el mayor desgarro posterior de los fragmentos.
El síndrome compartimental es frecuente en estas fracturas y se realiza la
fasciectomía, estando indicada la colocación de una placa en el peroné. De-
bido a la alta incidencia de complicaciones de la herida y la infección pro-
funda existe tendencia a limitar la exposición de la fractura, reducción y
fi-
jación de la superficie articular y tratamiento definitivo con fijación
externa.
El injerto óseo quizá no sea necesario si no se expone la fractura, aunque
se realizará si existe alguna duda.
C Complicaciones. La infección profunda puede precisar de desbridamiento,
retirar el material de síntesis y cobertura con colgajos musculares (a me-
nudo libre). Si el problema se identifica precozmente, generalmente puede
dejarse el material. Las fractuas del pilón se asocian con edema crónico,
pérdida de la movilidad y cambios artrósicos; con frecuencia es necesaria
la artrodesis del tobillo (14).
A. Diagnóstico (1,3,4,18,20). El grado de gravedad de los esguinces está bien

descrito en el capítulo 1, V.D.L Un esguince de tercer grado es una rotura
completa de un ligamento y a menudo está a un paso de la luxación. Una
rotura ligamentaria completa permite la evidencia radiográfica de la ines-
tabilidad del astràgalo al forzar la articulación del tobillo tras aliviar el do-
lor con anestesia local, espinal o general. La rotura del ligamento extemo
se diagnostica cuando la inversión del astràgalo en el lado afectado es al
menos de 6°. Los esguinces de tobillo de tercer grado se asocian a una gran
morbilidad. Por ejemplo, la duración media publicada de la impotencia es
de 4,5-26 semanas y sólo el 25-60 % de los pacientes son asintomáticos
1-4 años de la lesión. Por ello, estas llamadas lesiones menores merecen un
cuidadoso tratamiento.
B. Exploración. Se palparán todos los ligamentos del tobillo en busca de pun-
tos hipersensibles, incluyendo los ligamentos tibioperoneos distales, los
deltoideos y los astragaloescafoideos, así como la cápsula anterior. Debe
Patologia del tobillo 305
descartarse la existencia del signo del cajón anterior del astràgalo respecto
a la mortaja. Esta comprobación se realiza sujetando la pierna con una
mano y cogiendo el talón con la otra. Empujando anteriormente el talón,
el explorador trata de subluxar el astràgalo de la mortaja. Un signo del ca-
jón anterior positivo en el tobillo indica un esguince de tercer grado del li-
gamento peroneoastragalino anterior. Si este signo está presente, deberá
realizarse una radiografía anteroposterior del tobillo bajo anestesia —es
conveniente un anestésico local intravenoso— mientras se aplica una
fuerza
de inversión en el tobillo para documentar cualquier posible inestabilidad
completa de las superficies laterales. De todas formas, no puede produ-
cirse esta inestabilidad si el test del cajón es negativo, puesto que el liga -
mento peroneoastragalino anterior es siempre el primer ligamento externo
en lesionarse. El curso de los tendones peroneales, dado que discurren por
detrás del maléolo externo, deberá ser palpado cuidadosamente para des-
cartar la subluxación tendinosa (4). Si se produce dicha subluxación, en la
radiografia suele observarse un pequeño fragmento óseo por avulsión del
retináculo peroneal superior detrás del maléolo externo. En estos casos se
indica la sutura del retináculo. La importancia de una correcta exploración
se explica en los siguientes parágrafos, siendo también básica para el pro-
nóstico. Por ejemplo, un esguince aislado del ligamento astragaloescafoi-
deo puede presentar un importante edema inicialmente; sin embargo, esta
lesión cura rápidamente.
C. Tratamiento. La reparación quirúrgica de la rotura ligamentaria del to-
billo no suele ser precisa (excepto en inestabilidades muy acentuadas),
tanto por los resultados publicados como por la seguridad lograda con la
reparación (5,18). De todas formas, existen especialistas partidarios de
la reparación quirúrgica de ciertos esguinces del tobillo (20). Nosotros
seguimos el siguiente protocolo para el tratamiento de los esguinces de
tobillo.
L Si el ligamento peroneoastragalino anterior está intacto, demostrado
con un signo del cajón anterior negativo, a menudo se emplea un ven-
daje protector (v. cap. 6) y se continúa con movilización precoz y ejer-
cicios. Al principio suelen ser necesarios un bastón o muletas como
ayuda a la deambulación.
2. Con frecuencia, el médico no desea someter al paciente a una aneste-
sia y a radiografías forzadas para descartar una inestabilidad de
tobillo.
Si existe hípersensibilidad significativa a la altura del ligamento deltoi-
deo o de la cápsula anterior, asumir que se ha producido un esguince
grave y que la inestabilidad lateral articular es bastante probable. Se-
gún nuestra experiencia, la inmovilización en una bota ortésica o en
una
botina de carga hasta que no exista dolor o hípersensibilidad ha mos-
trado buenos resultados clínicos. Si las radiografías forzadas confirman
la inestabilidad lateral, podemos anticipar que la bota ortopédica o la
botina serán necesarias durante 6-8 semanas antes que desaparezca la
clínica. Hemos encontrado este programa terapéutico satisfactorio. Es-
tudios de diferentes formas de abordar este problema tan común mu es-
tran que no existe ventaja del tratamiento quirúrgico sobre la inmovi-
lización con yeso (5). Es más, un reciente estudio que evalúa el costo y
la eficacia de los diversos medios diagnósticos —(1) vendaje sin radio-
grafías forzadas, (2) enyesado, (3) radiografías forzadas seguidas de un
tratamiento apropiado (vendaje, enyesado o cirugía), (4) artrografía y
el pertinente tratamiento, y (5) radiografías forzadas y artrografía con
el tratamiento adecuado— indicó la alta probabilidad (79 %) de esta-
bilidad eventual del tobillo indistintamente del protocolo terapéutico.
Por ello, los vendajes fueron claramente los más adecuados (18). Un es-
tribo con cámara de aire ayuda a los pacientes que presentan altas de-
mandas funcionales para volver a su actividad pronto.
D. Complicaciones. La complicación más común a largo plazo de un esguince
de tobillo es la inestabilidad externa del astràgalo con la mortaja. Los ejer-
cidos isométricos de los músculos peroneales a menudo están recomen-
dados para ayudar a mejorar la estabilidad dinámica del borde externo
del tobillo. Un talón externo de 0,5 cm y una cuña en la suela resultan tam-
bién de ayuda en las inestabilidades crónicas leves. Si las medidas conser-
vadoras no mejoran la inestabilidad externa o si las radiografías forzadas
muestran más de 6° de inclinadón de la mortaja tibioastragalina, no dudar
en llevar a cabo la reconstrucción quirúrgica empleando el tendón del
peroneo lateral corto. Esta operadón propordona resultados muy satis-
factorios.
IV. Rotura del tendón de Aquiles.
A. La historia asodada a la rotura del tendón de Aquiles a menudo es diag-
nóstica. Generalmente, el padente estaba corriendo o saltando cuando de
repente sintió un dolor agudo detrás del tobillo, casi como si hubiera sido
golpeado con algo. El padente puede caminar entonces, pero normalmente
con cojera.
JB. La exploradón se realiza mejor con el padente en decúbito prono. Con la
inspecdón y palpación puede comprobarse el defecto en el tendón de Aqui-
les. Apretando la pantorrilla en esta situadón con un tendón de Aquiles
intado se produce la flexión plantar pasiva; esta respuesta está ausente en
caso de rotura tendinosa (test de Thompson). No debe confundimos la
capaddad del padente de realizar la flexión plantar del tobillo de forma
activa, pues puede producirse con los flexores de los dedos.
C. Tratamiento.
L Los padentes con baja demanda fundonal pueden tratarse de forma
conservadora (2,13). El pie se mantiene en equino durante 8 semanas
con una botina de yeso. Se sigue con deambuladón con muletas em-
pleando un tacón elevado en el zapato durante 8-12 semanas. Final-
mente se inidan los ejerddos de rehabilitadón para aumentar la fuerza
y el grado de movilidad.
2. El tratamiento quirúrgico puede estar recomendado (9,17) en los atle-
tas de competidón, especialmente en los jóvenes. Las ventajas del tra-
tamiento quirúrgico son que se reestablece la correcta reladón entre
fuerza y longitud de la unión musculotendinosa, que la reparadón pro-
bablemente añade más fuerza al tendón roto y que puede limitarse la
inmovilizarión. La incisión se realizará a un lado del tendón (no di-
rectamente posterior) y no se extenderá distalmente más allá de los
pliegues flexores posteriores del tobillo; con ello se ayuda a minimizar
las adherendas del tendón a la piel. Una cuidadosa reparadón de la
vaina tendinosa también limita estas adhesiones. El actual tipo de re-
paradón tendinosa se deja a la elecdón del cirujano; se han discutido
numerosos materiales y tipos de sutura. El tendón del plantar delgado
puede emplearse para aumentar la reparadón. En el postoperatorio,
el tobillo debe mantenerse en equino con una botina de yeso durante
8 semanas. Entonces se permite la deambulación y la fisioterapia para
incrementar la fuerza y la movilidad.
D. La complicarión tardía de una segunda rotura o rotura reddivante pre-
senta importantes problemas con ambos métodos de tratamiento, aunque
posiblemente más frecuentes con el método conservador (2,13). De todas
formas, un importante estudio aleatorio mostró diferendas muy pequeñas
en cuanto al resultado y tasa de complicadones (9).
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23
FRACTURAS Y LUXACIONES DEL PIE
L Fracturas de calcáneo.
A. Mecanismo de lesión. Las fracturas de calcáneo son más frecuentes que cual-
quier otra fractura de los huesos tarsales y representan el 1-2 % de todas
las fracturas. Estas fracturas, que a menudo son bilaterales, con frecuencia
se producen cuando una persona cae desde una gran altura sobre los talo-
nes. Las lesiones asociadas incluyen las fracturas por compresión de la co-
lumna vertebral inferior y, ocasionalmente, fracturas de la rodilla o
cadera.
B. Clasificación. Aunque existen diversas clasificaciones, la máxima infor-
mación la proporciona la descripción de la localización de la fractura.
L Las fracturas por avulsión se producen en la cara posterior del tu-
bérculo como resultado de una tensión incrementada en el tendón de
Aquiles. Esta tensión causa una fractura del calcáneo más que del ten-
dón. Si la fractura por avulsión es grande y discurre hacia el cuerpo
del
calcáneo (hasta la carilla posterior o más allá de ésta), se denomina
fractura lingüiforme (fig. 23-1).
2. Fracturas del cuerpo del calcáneo.
a. Las fracturas que no afectan la articulación subastragalina, con o sin
rotura de la superficie plantar del calcáneo, pueden ocasionar un
acortamiento y varo del talón.
b. Las fracturas que afectan la articulación subastragalina afectan tí-
picamente un fragmento subarticular de forma triangular que per-
manece en situación interna, la faceta posterior fracturada e im-
O MASSON-LITTLE, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pactada (la porción anterior generalmente se dirige hacia abajo en

el cuerpo del calcáneo en un ángulo mayor que la porción poste-
rior), y el desplazamiento del muro lateral bajo el peroné. Esto se
denomina una fractura por depresión articular (fig. 23-1).
C. Exploración. Existe dolor e hipersensibilidad en el talón, con ensancha-
miento del talón y equimosis. La equimosis de la porción plantar posterior
con hipersensibiildad calcánea es prácticamente diagnóstica de fractura de
calcáneo. El síndrome compartimental del pie se produce en el 2-5 % de
los
pacientes y debe tratarse mediante una descompresión de urgencias.
D. Radiografías. Las fracturas se identifican en las radiografías como una lí-
nea de fractura de densidad ósea aumentada (impactación) o disminuida.
Debe tenerse en consideración cualquier distorsión de la forma normal del
calcáneo. Además de las proyecciones anteroposterior y perfil, la proyec-
ción axial y la TC ayudan a clarificar el patrón de fractura y a determinar
cualquier ensanchamiento del calcáneo. Como en cualquier fractura im-
portante, los analgésicos a menudo son necesarios para el bienestar del pa-
ciente durante la exploración radiográfica.
E. Tratamiento.
L Las fracturas por avulsión aisladas no suelen afectar la articulación su-
bastragalina.
Rg. 23-1. Representación de la fractura lingüiforme y de la fractura articular con hun-

dimiento del calcáneo. (Modificado de Hansen, S. T. y Swíontkowski, M. F. Orthopaedic
Trauma Protocols. New York: Raven, 1993; pág. 355.)
a. Aquellas con mínimo desplazamiento pueden tratarse con una bo-

tina de yeso de descarga con el tobillo en posición neutra durante
4- 6 semanas (4). La falta de desplazamiento se confirmará con ra-
diografías tras aplicar el yeso.
b. Las fracturas por avulsión (tipo lingüiforme) con desplazamiento
importante precisan reducción abierta y fijación interna del hueso
desplazado para reinsertar el tendón de Aquiles. Este procedi-
Fracturas y luxaciones del pie 311
miento, que suele llevarse a cabo con dos tornillos, se sigue de in-
movilización con una botina de yeso de descarga. £1 pie se mantiene
en un ligero equino durante las primeras 3-4 semanas y en una po-
sición neutra durante otras 3-4 semanas.
2. Fracturas del cuerpo del calcáneo,
a. Tratamiento.
(1) Se restaurará el ángulo tuberoarticular (Bóhler) con tracción,
normalmente con una aguja de Kirschner a través del calcáneo.
El ángulo tuberoarticular que se determina en las radiografías
de perfil está formado por la intersección de una línea a lo largo
de la cara superior de la tuberosidad del calcáneo con una se-
gunda línea a lo largo de la carilla superior de las porciones me-
dia y anterior del calcáneo. El ángulo suele ser de 30°. Aunque
este tratamiento se utiilza a menudo, es de interés histórico.
(2) La restauración de este ángulo con el tratamiento conservador
al parecer es innecesaria y el tratamiento consiste en la com-
presión para evitar el edema y disminuir la hemorragia, seguida
de movilización subastragalina precoz y 6-12 semanas de des-
carga.
(3) Es deseable la reducción abierta para la restitución anatómica
para alinear los fragmentos articulares y evitar la compresión
peroneal, mientras que se permite el empleo de calzado normal
(fig. 23-2).
(4) La artrodesis subastragalina precoz puede ser apropiada (6);
este tratamiento pocas veces se defiende.
© MASSON-LITTLE, Brown, SA. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 23-2. Visión postoperatoria de una fijación interna estándar para una fractura ar-
ticular con hundimiento. (Modificado de Hansen, S. T. y Swiontkowski, M. F. Orthopae-
dic Trauma Protocols. New York: Raven, 1993; pág. 359.)
b. Los autores se indinan por la reducción abierta en las fracturas in-

traarticulares sólo cuando la fractura puede ser reducida anatómi-
camente y contenida en esta situación (9). El calcáneo es un hueso
esponjoso por lo que las fracturas suelen ser conminutas. Los in-
tentos de reconstrucción precisan una gran destreza quirúrgica y
co-
nocimiento de la fijación interna con implantes especiales. Se acon-
seja remitirlo a un cirujano experimentado. Si el cirujano es
inexperto y el traslado es imposible, estas fracturas se tratarán me-
diante compresión y movilización precoz bajo supervisión (7). La
movilización precoz se iniciará en las primeras 72 horas. El trata-
miento hospitalario a corto plazo parece tener valor por cuanto me-
jora el resultado final y acorta el período de incapacidad tras esta
seria y frecuentemente incapacitante lesión (7). Los autores reco-
miendan el siguiente programa terapéutico:
(1) El paciente es ingresado en el hospital para la correcta admi-
nistración de la medicación para el dolor, elevación del pie y un
correcto vendaje compresivo.
(2) Tras el control del dolor y en 2-3 días, se inicia la movilización
recalcando la inversión y eversión. Una vez que el paciente se
encuentra mejor con el tratamiento y está dispuesto su trata-
miento ambulatorio, es dado de alta hospitalaria.
(3) El apoyo puede iniciarse tan pronto como la fractura consolide
(normalmente 8-10 semanas). Cuando se inicia la carga parcial,
resulta de ayuda ima esponja en el talón. Normalmente una si-
lla de ruedas será necesaria durante 8-12 semanas en los pa-
cientes con fracturas bilaterales.
F. Complicaciones.
L Pueden producirse ampollas y pérdidas cutáneas.
2. Un dolor persistente puede aumentar debido al edema (la secuela de
un síndrome compartimental), deformidad y rigidez.
3. Puede haber problemas con el calzado debido al ensanchamiento y varo
del talón. Se consultará un ortopeda para zapatos y materiales espe-
ciales.
4. El dolor persistente, generalmente asociado a la pérdida de movilidad
subastragalina, puede ser lo suficientemente severo como para preci-
sar la triple artrodesis. Este procedimiento no siempre elimina el do-
lor del pie y se llevará a cabo con precaución. El dolor con frecuencia
ocurre debajo del maléolo externo debido al ensanchamiento del cal-
cáneo, con pinzamiento de los tendones peroneos y pérdida de altura
en el talón. La descompresión quirúrgica de los tendones peroneos
puede mejorar los síntomas y debería ser considerada.
G. Fracturas de calcáneo en niños (11).
L Las fracturas de calcáneo en los niños siguen el mismo patrón y están
causadas por el mismo mecanismo que en los adultos.
2. El tratamiento sigue el mismo plan general que para los adultos.
3. Las fracturas intraarticulares no reducidas continúan limitando la
mo-
vilidad de la articulación subastragalina aunque tienen sintomatologia
mínima a corto plazo.
1L Luxaciones subastragalinas y astragalinas.
A. Definición.
L Una luxación subastragalina se produce a través de la articulación su-
bastragalina con el tobillo y pie desplazados interna o externamente.
El astràgalo puede deslizarse por sí solo dentro de la mortaja, dejando
el pie desplazado medial o lateralmente.
2. En la luxación astragalina, el astràgalo está completamente luxado de

su posición en la mortaja y tarso. Se trata de una lesión rara.
B. Mecanismo de lesión. La aplicación de fuerzas de inversión progresivas so-
bre el pie causan la rotura progresiva de los ligamentos alrededor del as-
tràgalo, lo que da lugar a una luxación subastragalina-astragaloescafoidea
0. finalmente, a una luxación astragalina completa. Las fuerzas de inver-
sión, rotación interna y equino provocan la rotura del ligamento astraga-
loescafoideo.
Desplazamientos mayores rompen los ligamentos interno, interóseo y
as-
tragalocalcáneo externo, y finalmente pueden romperse los ligamentos ex-
temos (peroneoastragalino anterior, calcaneoperoneal y
peroneoastragalino
posterior). El astràgalo puede estar forzado hasta separarse de sus princi-
pales inserciones y luxarse. La piel a menudo se rompe y, en este caso, el
as-
tràgalo puede extruirse del pie. Esta lesión también puede asociarse a una
fractura del cuello del astràgalo que suele ser también una fractura
abierta.
C. Exploración.
L Una laxación subastragalina muestra una clásica posición del pie in-
terna o extema al tobillo. Siempre existe una marcada adaptación de
la piel en «tienda de campaña» en el lado opuesto del pie.
2. En una laxación astragalina cerrada, el astràgalo se desplaza hasta des-
cansar debajo de la piel en la cara posteroextema del tobillo.
3. En ambas lesiones, el edema es siempre importante. Son verdaderas
urgencias.
D. Radiografías. El diagnóstico puede establecerse con la exploración fisica,
pero la extensión de la lesión y la posición exacta de los huesos afectados
se confirmará con múltiples proyecciones radiográficas. No retrasarlas.
Preparar la anestesia incluso antes de obtener las radiografías.
E. Tratamiento.
L Puede ser aconsejable realizar una redacción manual mediante la trac-
ción suave, pero firme, en la línea de la deformidad con analgesia, pero
sólo si existen retrasos con la anestesia. La reducción es fácil excepto
si hay un atrapamiento del tendón del tibial posterior alrededor del
cuello del astràgalo en la luxación subastragalina extema, donde es ne-
cesaria la reducción abierta.

2. Tras la reducción se aplica una botina compresiva de Jones con una fé-
rula hasta que se controle el edema. Entonces se inician los ejercicios
de movilización activa.
3. Una fractura asociada debe ser reducida anatómicamente y la re-
ducción, mantenida de forma rigida, preferiblemente con tomillos
de pequeños fragmentos. Cuando la fijación es estable, puede iniciar-
se la movilización activa precoz empleando una férula posterior
móvil.
E Complicaciones.
1. Puede observarse necrosis cutánea.
2. La necrosis avascular del cuerpo del astragalo puede producirse en una
luxación astragalina (3).
3. Pueden continuar el dolor y la rigidez.
III. Fractura de astragalo.
A. Cuello astragalino (3). Las fracturas del cuello astragalino generalmente
se clasifican según el sistema de Hawkins (fig. 23-3). El tipo I es sin des-
plazamiento y el tipo II es desplazada con una subluxación de la articu-
lación subastragalina asociada. En el tipo III, el cuerpo del astràgalo está
luxado de la mortaja del tobillo y en el tipo IV la articulación astragaloes-
cafoidea también está subluxada.
Rg. 23-3. Representación de la clasificación de Hawkins de las fracturas del cuello

astragalino. I, sin desplazamiento; II, desplazada con una subluxación subastragalina
asociada; III, luxación del cuerpo del astràgalo fuera de la mortaja del tobillo; IV, articu-
lación astragaloescafoidea también subluxada. (Modificado de Hansen, S. T. y Swion-
1. Mecanismo de lesión. Esta lesión es frecuentemente el resultado de

tuta extensión forzada. Históricamente, se producía cuando los aero-
planos impactaban con el suelo («astràgalo de aviador»).
El astràgalo golpea la porción anterior de la tibia causando una frac-
tura a través del cuello astragalino. La fractura, que puede ser sin des-
plazamiento, pasa inadvertida con facilidad sin unas radiografías ade-
cuadas.
2. IVatamiento. Son importantes una reducción precoz y una inmovi-
lización rígida. Para preservar la función de las articulaciones pos-
teriores del pie se recomiendan la reducción abierta y la fijación
interna. Es aconsejable la colocación de tornillos de pequeños frag-
mentos a través del foco de fractura. Dado que la necrosis avascular
postraumática del cuerpo del astràgalo se produce con frecuencia,
Fig.23-3. (Continuación.)
muchos cirujanos recomiendan esperar a que la reabsorción subcon-

dral del cuerpo del astràgalo sea aparente en las radiografías antes
de permitir el apoyo total (signo de Hawkins). Esta complicación
es menos frecuente en la urgente reducción y fijación de las fracturas
desplazadas.
3. Complicaciones.
a. La luxación de los tendones de los peroneos se produce como una
lesión asociada que será descartada y tratada si existe (v. cap. 22,
m.B).
b. La necrosis avascular es la complicación más seria. La artrodesis de
tobillo puede ser difícil en esta situación y deben emplearse técni-
cas especiales.
B. Otras fracturas de astràgalo. Las fracturas pueden afectar el cuerpo astra-
gaüno, así como el cuello. La reducción anatómica es necesaria en las frac-
turas que afecten la superficie articular (2). Siempre que sea posible, son
necesarias la reducción abierta y la fijación interna. Véase la descripción
anterior referente al signo de Hawkins.
IV. Las fracturas del escafoides, cuboides y huesos cuneiformes rara vez se pro-
ducen como lesiones aisladas; la del escafoides es la más común. Cuando existe
un desplazamiento superior a los 2 mm, los autores recomiendan la reducción
anatómica abierta y la fijación con tomillo. (8). Cuando se asocie con fractu-
ras o subluxaciones del mediopié, la reducción y la fijación pueden ser difíci-
les. Debe considerarse remitir el paciente a un cirujano experimentado. El
edema puede ser grave, como en las fracuras de calcáneo, por lo que la inter-
vención puede posponerse 7-10 días mientras cede el edema. El tratamiento
postoperatorio representa 6 semanas con un yeso de descarga u ortesis segui-
das de 6 semanas de botina de yeso u ortesis de carga.
V. Subluxación, luxación y fractura-luxación de las articulaciones mediotarsales,
tarsalmetatarsaies o falángicas (4).
A. Radiografías. Las deformidades habituales pueden estar ocultas por un
edema masivo. Son esenciales radiografías anteroposterior, de perfil y
obli-
cuas del pie. Con frecuencia es de gran ayuda comparar estas placas con
las del pie sano. Las subluxaciones del mediopié pueden ser sutiles, por lo
que hay que actuar con gran suspicacia cuando exista una historia de
carga
axial del pie e hipersersibilidad del mediopié. Las radiografías forzadas
del
mediopié están indicadas si el diagnóstico no está claro.
B. Tratamiento. Debe hacerse una reducción con manipulación; la aneste-
sia suele usarse en las luxaciones del antepié. Si la reducción es posible y
la estabilidad es suficiente, está indicada la inmovilización con yeso du-
rante 4 semanas. Si la reducción es incompleta o existe inestabilidad, puede
producirse desplazamiento, tendencia a la mala consolidación,
subluxación
persistente y dolor en el antepié. Si la reducción es inestable, puede ser ne-
cesaria la reducción abierta, generalmente con fijación con agujas de
Kirschner. Las agujas se retiran a las 6-8 semanas, permitiéndose la movi-
lidad y el apoyo. El tratamiento de otras lesiones específicas es el siguiente:
L En las luxaciones y subluxaciones mediotarsales (lesión de la articula-
ción de Lisfranc) es necesaria la reducción anatómica precoz para pre-
venir la secuela de abducción del antepié y colapso del arco interno.
Se recomienda la reducción abierta y la fijación con tornillos (1). Esto
permite la artrofibrosis de las articulaciones lesionadas, lo que
preserva
la inclinación normal del pie. Generalmente, los tomillos se retiran tras
16-20 semanas; si los tornillos se dejan permanentemente, pueden lle-
gar a romperse. Aunque casi todos los pacientes experimentan moles-
tias y edema a largo plazo, la forma normal del pie hace que el trata-
miento de estas complicaciones sea más fácil.
2. Las luxaciones de las falanges requieren sólo la reducción y tratamiento
sintomático. Durante las 4-6 semanas de la lesión, el empleo de zapa-
tos de suela dura es, a menudo, de ayuda.
VI. Fracturas del antepié.
A. El diagnóstico de la fractura de antepié suele sospecharse cuando se en-
cuentra hipersensibilidad ósea localizada o deformidad.
B. Las radiografías anteroposterior, perfil y oblicua del pie suelen confirmar
el diagnóstico.
C. Tratamiento.
I. Metatarso.
a. Las fracturas avulsión de la base del quinto metatarsiano (inse < ción
del peroneo lateral corto) se tratarán sintomáticamente salvo que
exista un gran desplazamiento, en cuyo caso el tratamiento de elec-
ción es la reducción abierta y la fijación intema. El tratamiento sin-
extremidad hasta que se controle el edema, seguido de una botina

de yeso de carga con un arco bien moldeado. Esta fractura de la
unión entre el cuello proximal y la diáfisis (estiloides) del quinto
me-
tatarsiano (fractura de Jones) tiene tendencia a los retrasos de con-
solidación y seudoartrosis (5,10). Por ello, está indicada la descarga
durante 10-12 semanas. En la seudoartrosis es necesaria la reduc-
ción abierta y el injerto óseo (10).
b. Las fracturas de la diáfisis metatarsal están causadas por una lesión
de aplastamiento. Como regla, la lesión de las partes blandas es
más
grave que la fractura. El tratamiento inicial incluirá un vendaje
com-
presivo y elevación de la extremidad para controlar el edema, que
se
seguirá con reducción de la fractura si está desplazada. Si el dedo
gordo permanece elevado o si el primer espacio interdigital persiste
ensanchado con la fractura del primer metatarsiano, entonces la re-
ducción es incompleta o inestable. Para este tipo de fractura inesta-
ble del primer metatarsiano se aconseja la reducción abierta con
placa
de pequeños fragmentos. Si las fracturas del segundo ai quinto me-
tatarsiano tienen las cabezas al mismo nivel sin un acortamiento
ex-
cesivo (mayor de 5 mm), la reducción será satisfactoria. Si el des-
plazamiento es más grave puede ser necesaia la reducción cerrada
con la fijación axial con agujas de Kirschner para prevenir una me-
ta tarsalgia a largo plazo. Tras la correcta reducción se aplica una
bo-
tina de yeso con buen moldeado de los arcos longitudinal y meta-
tarsal. Durante 4-6 semanas no se permitirá la carga. Durante 6
semanas adicionales se tratará con un yeso de apoyo. La reducción
abierta rara vez está indicada en las fracturas metatarsales
menores.
c. Las fracturas de los cuellos metatarsales pueden estar asociadas con
el desplazamiento de la cabeza metatarsal hacia la superficie de
carga
del pie, lo que rompe los mecanismos normales del apoyo correcto.
(1) Las fracturas del cuello del primer metatarsiano o de múltiples

cuellos metatarsales deben ser reducidas y, normalmente, man-
tenidas con alguna fijación con agujas, dado que a menudo son
inestables. Las agujas pueden colocarse a través de la
superficie
plantar del pie, a través de las cabezas y hada la diáfisis meta-
tarsal. El intensificador de imágenes radiográficas ayuda a la
co-
locación de estas agujas, aunque con la correcta palpatión y
anes-
tesia, puede realizarse percutáneamente de forma ordinaria.
(2) Una fractura del cuello metatarsal aislada deberá alinearse para
evitar la presión anómala de la cabeza metatarsal en la planta
del pie (metatarsalgia) y para evitar la sobrecarga del dedo
gordo contra el empeine del zapato. Inmovilizar con una botina
de yeso de apoyo hasta que se consolide.
2. Dedos.
a. Las fracturas de los dedos se tratan mediante un imbricado con el
dedo adyacente, el cual actúa de férula. Evitar la maceración colo-
cando algodón seco entre los dedos.
b. Una fractura del dedo gordo a menudo requiere de una botina de
mer dedo o por tracción de) flexor corto del primer dedo. La
fractura suele ser transversa.
(2) Exploración. El paciente refiere dolor localizado sobre la zona.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con el sesamoideo bi-
partito congènito. El dolor localizado y las superficies irregula-
res en las radiografías son los hechos diferenciadores de una
fractura.
(3) Tratamiento. No se permitirá el apoyo mientras la zona sea do-
lorosa. Tras el tratamiento inicial, una almohadilla metatarsal
puede ayudar a aliviar la presión. Ocasionalmente, el dolor
per-
siste; en estos casos está indicada la resección del sesamoideo y
la reconstrucción del tendón.
BIBLIOGRAFÍA
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Schottstaedt, E. R. Symposium: Treatment of fractures of the calcaneus
(intro.).
APENDICES
© MASSON-LITTLE, brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ARTICULAR
MEDICIÓN DE LA MOVILIDAD
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A
Pronación y supinación
Fig.A-2. Antebrazo.
Medición de la movilidad articular 323
Flexión y extensión
90°
Desviación radial y cubital
Neutra
Desviación 0o Desviación
1
Fig. A-3. Muñeca.

Posición inicial
Fig. A-4. Pulgar (flexión).

Medición de ia movilidad articular 325
Medición de la limitación de la oposición
Mediante la distancia entre la uña del pulgar y la punta del 5." dedo
Mediante la distancia entre el pulgar y la base del 5.° dedo
(Nota: emplear el 5.° dedo cuando exista)
Fig. A-5. Puigar (oposición).

O MASSON-UTTLE, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. A-6. Dedos (flexión).

© MASSON-LITTLÉ, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig.A-7. Dedos (extensión, abducción y aducción).

Fig. A-8. Hombro (abducción, aducción, flexión y extensión).

Neutra
0*
Rotación con el brazo lateral
90°
Comprobar alcance:
a) punta de escápula,
b) apófisis espinosa,
c) línea del cinturón, etc.
Rotación en abducción Rotación interna posterior
Fig. A-9. Hombro (rotación).

Fig. A-10. Métodos de medición de la flexión de la columna vertebral.

(J) Medición con cinta métrica
Fig.A-10. (Continuación.)
Neutra
Fig. A-11. Columna torácica y lumbar (extensión).
Neutra
0o
Fig. A-12. Columna torácica y lumbar (lateralización).

Neutra
0°
-90°
Lateralización
-90°
© MASSON-UTTLÉ, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Neutra
0°
Rotación
90°
Fig. A-14. Columna cervical.

Fig. A-15. Cadera (flexión). La cadera contralateral siempre se flexiona para aplanar
la columna lumbar.
o menos
0® Neutra
Fig. A-16. Cadera (extensión).

© MASSON-LITTLE, Brown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un detito.
Abducción Aducción
Fig. A-17. Cadera (abducción y aducción).

Fig. A-18. Cadera (rotación).

Fig.A-19. Rodilla.
Fig. A-20. Tobillo. Observar siempre la posición de la rodilla al comprobar la flexoex-

tensión del tobillo.
Fig. A-21. Retropié (movilidad pasiva).

Fig. A-22. Antepié.

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Desviación cubital
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GRADUACIÓN DE LA FUERZA
MUSCULAR
Grado 5. Normal Está presente la fuerza normal. El músculo puede mover la arti-
culación a través de su completo intervalo de movilidad con-
tra una resistencia aplicada por el explorador o por otros me-
dios diagnósticos.
Grado 4. Buena El músculo puede mover la articulación a través de su completo
intervalo de movilidad contra la gravedad y alguna resisten-
Grado 3. Regular cia, pero no puede superar una resistencia normal.
El músculo puede mover la articulación a través de su completo
Grado 2. Baja intervalo de movilidad sólo contra la gravedad.
intervalo de movilidad sólo cuando se elimina la gravedad.
Grado 1. Mínima
Se nota la contracción del músculo, pero no se produce la movi-
lidad articular.
Grado 0. Ausente
Existe una parálisis completa sin contracciones visibles o palpa-
bles.
B
GRADUACIÓN DE LA FUERZA
MUSCULAR
Grado 5. Normal Está presente la fuerza normal. El músculo puede mover la arti-
culación a través de su completo intervalo de movilidad con-
tra una resistencia aplicada por el explorador o por otros me-
dios diagnósticos.
Grado 4. Buena El músculo puede mover la articulación a través de su completo
intervalo de movilidad contra la gravedad y alguna resisten-
Grado 3. Regular cia, pero no puede superar una resistencia normal.
Grado 2. Baja intervalo de movilidad sólo contra la gravedad.
Grado 1. Mínima intervalo de movilidad sólo cuando se elimina la gravedad.
Se nota la contracción del músculo, pero no se produce la movi-
lidad articular.
Grado 0. Ausente
Existe una parálisis completa sin contracciones visibles o palpa-
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DERMATOMAS Y DISTRIBUCION
CUTÁNEA DE LOS NERVIOS
PERIFÉRICOS
Fig. C-1. Vista anterior de la distribución de los dermatomas de los segmentos espi-
nales. (De Haymaker, W„ y Woodhall, B. Peripheral Nerve Injuries [2.a ed.]. Philadel-
phia: Saunders, 1953; pág. 26.)
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Fig. C-2. Vista posterior de la distribución de los dermatomas de los segmentos espi-
nales. (De Haymaker, W., y Woodhall, B. Peripheral Nerve Injuries [2.a ed.]. Philadel-
phia: Saunders, 1953; pág. 27.)
Fig. C-3. Distribución cutánea de los nervios periféricos. (De Wright, P. E., y Simmons, J. C. H. Peripheral Nerve Injuries. En Edmonson, A. S.,
347
Crenshaw, A. H. [eds.]. Campbell's Operative Orthopaedics [6.“ ed.] St. Louis: Mosby, 1980; pág. 1644.
PESO ¡DEAL EN EL ADULTO
348
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Tabla 0-2. Mediciones del codo (cm) en la complexión mediana

Varón Mujer
Altura con un tacón Anchura del codo Altura con un tacón Anchura del codo
de 2,5 cm de 2,5 cm
157,5-160 6,2-7,2 147-149,5 5,6-6,2

162,5-170 6,5-7,2 152,5-160 5,6-6,2
172,5-180 6,9-7,5 162,5-170 5,9-6,5
183-190,5 6,9-7,8 172,5-180 5,9-6,5
193 7,2-8,1 183 6,2-6,8
E
TÉCNICAS DE CAMPO QUIRÚRGICO
Fig. E-1. Campo quirúrgico de la espalda. A) Se emplean cuatro tallas piara encuadrar
el campo quirúrgico. Sobre la piel y las tallas se aplica una lámina plástica adhesiva. B)
Se coloca una sábana sobre la porción superior del cuerpo. Finalmente se añade una
sábana abierta. Una alternativa fácil es emplear una sábana impermeable tras el enta-
llado del campo quirúrgico.
351
Fig. E-2. Campo quirúrgico de una extremidad. A) Colocar una talla impermeable bajo
la extremidad. Si se emplea una talla de ropa o permeable, colocar una talla de plástico
o impermeable sobre la primera talla. B) Colocar una segunda talla bajo la extremidad
con el extremo proximal alrededor de la extremidad y pinzada distalmente al manguito.
C) Si la piel se ha preparado con un antiséptico germicida, se cubre la extremidad con
dos vueltas de malla tubular hasta el manguito; pero una piel sin preparar debe cubrirse
con una malla estéril. Se añade una tercera talla proximal a la extremidad y se pinza
bajo la extremidad distalmente al manguito. D) Finalmente pondremos una sábana
abierta. Actualmente son útiles unas sábanas para extremidades comercializadas con
una manga ajustada, de goma elástica e impermeable.
S> MASSON-LITTLE, Brown, S A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fia. F-2 íOnntinuar.ión )

Fig. E-3. Campo quirúrgico del hombro. A) Ésta es la posición básica. Puede colo-
carse una sábana de plástico con el extremo adhesivo justamente inferior a la línea del
pelo. Bajo el hombro se coloca una bolsa de arena. Puede emplearse un apoyacabe-
zas neurològico. Si fuese necesario, la mesa quirúrgica podría ajustarse para dejar más
erguida la parte superior del cuerpo. B) El brazo se encuadra con tallas que se pinzan
entre sí. Sobre las tallas puede emplearse una sábana con el extremo adhesivo. El brazo
se envuelve con dos capas de malla tubular. Sobre los extremos de la sábana se colo-
can tres o cuatro tallas y se pinzan, o bien una sábana abierta. Es necesario aislar co-
rrectamente el cuello y la cabeza. Se coloca una sábana sobre la porción inferior del
cuerpo. La malla puede asegurarse con 10 cm de vueltas de material elástico estéril a
compresión.
Técnicas de campo quirúrgico 3S5
© MASSON-LITTLE, Drown, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. E-4. Campo quirúrgico de la cadera vía lateral. A) Se coloca cuidadosamente al

paciente lateral sobre la mesa quirúrgica (perpendicular a la mesa). B) Se emplean tres
tallas para envolver la cadera y se pinzán juntas. Las tallas anterior y posterior deben
cubrir el área púbica. La primera sábana se coloca entre las piernas y se aplican dos
capas de malla tubular a la pierna afectada, la cual ha sido preparada anteriormente con
un antiséptico germicida, y se aseguran con 15 cm de vueltas de material elástico a
compresión. A continuación se coloca una sábana con el extremo adhesivo para aislar
el periné, pero que permita la correcta exposición de la región posterior. C) Sobre la por-
ción de piel expuesta se coloca un plástico adhesivo. El entallado completo debe tener
dos capas de sábanas estériles superior, inferior y alrededor de la cadera.
caT'J
F
ELECTROMIOGRAFÍA Y ESTUDIOS
DE CONDUCCIÓN NERVIOSA
L Electromiografía (EMG).
A. Utilidad. La EMG ayuda en el diagnóstico diferencial de enfermedades
que afectan la neurona motora inferior y a su unidad motora. Los poten-
ciales de acción muscular son recogidos por tres electrodos: uno positivo,
uno indiferente que elimina las perturbaciones eléctricas extrañas y el de
tierra. La actividad eléctrica se manifiesta en un osciloscopio, como mues-
tra la figura F-l y también a través de un altavoz. Son necesarios entre 7
y
21 días para que se produzca la denervación, por lo que los estudios reali-
zados en la primera semana de la lesión o del inicio de los síntomas suelen
ser irrelevantes.
B. Hallazgos.
L En la denervación, un músculo en reposo presenta potenciales de fi-
briladón y «ondas puntiagudas» positivas. Ambos potenciales se mues-
tran en la figura F-2. Los potenciales de fibrilación tienen un voltaje
de 10-300 mV, una duración de 1-5 mseg y una frecuencia de 1-30/seg.
Su sonido es como el de las gotas de lluvia cayendo sobre un tejado de
hojalata. Las ondas puntiagudas positivas tienen una mayor variedad
de voltaje, una duración que supera los 10 mseg y una frecuencia de
2-100/seg. El sonido es fuerte y monótono.
2. En músculos parcialmente denervados bajo contracción voluntaria a
menudo se desarrolla una unidad polifásica (complejo de unidad mo-
tora de alto votaje). Tiene un voltaje de 50-500 mV, una duración de
5- 25 mseg y seis o más puntas (fig. F-3).
3. La actividad de la unidad motora naciente (fig. F-4) es la evidencia más
precoz de regeneración nerviosa.
4. La miotonía distrófica y la miotonía congénita producen descargas de
alta frecuencia que suenan en el altavoz como un bombardero en pi-
cado. Se desencadenan por la inserción de la aguja, percusión o con-
tracciones voluntarias (fig. F-5). Los potenciales seudomiotónicos no
tienen aumentos o descensos del sonido y se encuentran en la poli-
miositis, neuropatía alcohólica, etc.
5. En la patología muscular primaria, la contracción voluntaria produce
pequeñas unidades polifásicas de corta duración (fig. F-6).
6. Una lesión nerviosa completa no tiene potenciales de acción; una le-
sión parcial tiene al menos unos pocos potenciales de acción con la co-
tracrión voluntaria.
7. La localización de la lesión nerviosa se realiza mediante un riguroso
conocimiento de la anatomía neuromuscular. Un sumario de los ha-
llazgos EMG y su interpretación se halla en la tabla F-L
356
Electrorniografia y estudios de conducción nerviosa 357
>- -J
Fig. F-1. Contracción de un músculo con inervación normal. Potencial de acción de

5-10 mseg, 500-2.000 pV.
Fig. F-2. Denervación. A) Potencial de fibrilación. B) Onda puntiaguda positiva.

© MASSON-LITTLE. Brown. S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. F-4. Actividad de unidad motora naciente.
Fig. F-5. Miotonía.

Tabla F-1. Diagnósticos de presunción por los hallazgos EMG

Hallazgos EMG Diagnóstico de presunción
Potenciales de fibrilación con el músculo Músculo denervado al menos parcial-

en reposo mente
Ondas «puntiagudas» positivas Músculo denervado al menos parcial-
mente
Voltajes de unidad motora polifásica Denervación crónica
Unidades motoras nacientes Regeneración nerviosa
Descargas de voltaje miotónico Miotonía distròfica o miotonía congènita
Descargas seudomiotónicas Poiimiositis, neuropatía alcohólica, etc.
Pequeñas unidades polifásicas Enfermedad muscular primaría
Sin potenciales de acción Lesión neurològica completa
IL Los estudios de conducción nerviosa se realizan mediante la estimulación de

un tronco nervioso en dos puntos con un impulso eléctrico suficientemente
fuerte como para activar todos los axones motores. El impulso necesario es de
0,1-0,5 mseg de duración con 60-300 V El barrido del osciloscopio se calibra
por el tiempo entre cada estimulo y puede medirse el inicio de cada potencial
de acción evocado (recogidos por otro juego de electrodos). Dividiendo la dis-
tancia entre los dos puntos de estimulación por la diferencia de tiempo en ac-
tivar el músculo, se obtiene la velocidad de conducción motora:
distancia
Velocidad de conducción = ---------------------------
latencia2 - latencia,
A. Motora.
1. En general, las velocidades de conducción motora que superen los
45 mseg en los brazos y los 40 mseg en las piernas se consideran norma-
les. La velocidad de conducción de un nervio aumenta 2,4 mseg/l°C de
aumento en la temperatura. Este incremento debe tenerse en cuenta
cuando estudiemos una extremidad con un deterioro vascular.
Además,
la velocidad de conducción es mayor en los segmentos proximales de
un nervio que en los distales. Esta diferencia está en función de la tem-
peratura y del diámetro del nervio. El recién nacido tiene unas veloci-
dades de conducción del 1,5 del valor del adulto, alcanzando el rango
del adulto a los 3 años de edad. La velocidad de conducción disminuye
gradualmente con la edad, con un enlenterimiento del 6 % entre la ter-
cera y sexta década.
2. Las latenáiB motoras distales son normalmente menores de 5 mseg ex-
cepto en los nervios tibial posterior y peroneal en los que la latencia
será inferior a 7 mseg.
Electromiografia y estudios de conducción nerviosa 359
B. Los estudios de conducción nerviosa sensitiva son a menudo ios más sen-
sibles para detectar las anomalías nerviosas. Se realizan mediante la esti-
mulación de las fibras sensitivas de un dedo y registrando la actividad
eléc-
trica sensitiva del nervio con electrodos situados más proximalmente en la
extremidad, de manera que mida tanto la velocidad de conducción como
la latencia. La ausencia de respuesta es un hallazgo positivo e indica una
anormalidad significativa. Los estudios de conducción nerviosa sensitiva
requieren mayor pericia del examinador.
L La velocidad de conducción nerviosa sensitiva en la extremidad supe-
rior es normalmente superior a 35 mseg en el segmento de la muñeca
al codo.
2. El límite superior de la latencia sensitiva distal normal es de 4 mseg.
G
ABORDAJE PARA LA PUNCIÓN
Y ASPIRACIÓN
DE LAS ARTICULACIONES
Fig. G-1. Aspiración del hombro. El hombro puede aspirarse anterior, posterior o la-
teralmente. Dado que el área fluctuante suele ser palpable por delante y los limites óseos
se identifican fácilmente, la mayoría de las veces la aguja se inserta aquí. El punto de
aspiración se sitúa en la mitad de la distancia entre la apófisis coracoides y el borde an-
terolateral del acromion. La aguja se dirige posteriormente a través de la cápsula arti-
cular y aspira la articulación. (De Warner, W. C., Jr. Infectious Arthritis. En Crenshaw,
A. H. [ed.j Campbell's Operative Orthopaedics [8.a ed.j, vol.1. St. Louis: Mosby-Year
Book, 1992.)
j
360
Abórdale para la punción y aspiración da las articulaciones 361
Fig. G-2. Aspiración del codo. Flexionar el codo e insertar la aguja en su cara poste-
rior, justo por fuera del olécranon. Introducir la aguja a través de la piel y la cápsula ar-
ticular y aspirar la articulación. (De Warner, W. C., Jr. Infectious Arthritis. En Crenshaw,
A. H. [ed.j. Campbell’s Operative Orthopaedics [8.a ed.], vol.1. St. Louis: Mosby-Year
Book, 1992.)
L. l
Fig. G-3. Aspiración de la muñeca. La aspiración se lleva a cabo en la cara dorsal de

la muñeca. Pueden emplearse diferentes puntos del dorso para la aspiración. El sitio
más común es el espacio entre el primer y segundo extensor a nivel radiocarpiano, justo
al lado del punto en el que el extensor largo del pulgar cruza el primer radial externo.
Otros sitios de aspiración son los espacios entre el tercer y cuarto extensor o entre el
cuarto y quinto extensor. (De Warner, W. C., Jr. Infectious Arthritis. En Crenshaw, A.H.
[ed.]. Campbell's Operative Orthopaedics [8.a ed.], vol.1. St. Louis: Mosby-Year Book,
1992.)
Abordaje para la punción y aspiración de las articulaciones 363
Fig. G-4. Aspiración de la cadera, abordajes externo y anterior. El abordaje interno

también puede emplearse para aspirar la cadera. La utilización del intensificador de imá-
genes permite la colocación de la aguja con más exactitud. En ocasiones, el pus no
puede ser evacuado, aunque luego se demuestra su presencia en el drenaje abierto. En
estos casos, debe explorarse la cadera si no pueden controlarse los síntomas locales y
O MASSON-LITTLE, Brown, S.A. Fotocopíar sin autorización es un delito.
sistémicos. (De Warner, W. C., Jr. Infectious Arthritis. En Crenshaw, A. H. [ed.]. Camp-
bell’s Operative Orthopaedics [8.a ed.], voi. 1. St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.)
Fig. G-5. Aspiración de la cadera, abordaje interno. (De Warner, W. C., Jr. Infectious
Arthritis. En Crenshaw, A. H. [ed.J. Campbell’s Operative Orthopaedics [8.a ed.], vol. 1,
St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.)
Fig. G-6. Aspiración de la rodilla, visión anteroposterior. La rodilla es una articulación

superficial y puede aspirarse fácilmente. La aguja se introduce en el lado extemo, a la
altura del polo superior de la rótula. Luego se introduce a través del retináculo lateral y
dentro de la articulación. (De Warner, W. C., Jr. Infectious Arthritis. En Crenshaw, A. H.
[ed.]. Campbell’s Operative Orthopaedics [8.a ed.], vol. 1. St. Louis: Mosby-Year Book,
1992.)
Fig. G-7. Aspiración del tobillo, visión anterolateral. Muchas veces el edema del tobi-
llo dificulta la localización de la fluctuación. Para evitar lesionar estructuras importantes,
la aguja se inserta a 2,5 cm por encima y a 1,3 cm por dentro de la punta del maléolo
extemo. Esta situación es extema al tendón peroneo anterior. (De Warner, W. C., Jr. In-
fectious Arthritis. En Crenshaw, A. H. [ed.]. Campbell's Operative Orthopaedics [8.a ed.],
vol. 1. St. Louis: Mosby-Year Book,1992.)
Tabla G-1. Abordajes para infiltración y aspiración

Articulación Abordaje común Otros abordajes
Tobillo Anterolateral: 2,5 cm proximal y 1,3 cm

por dentro de la punta del maléolo ex-
terno.
Rodilla Externa: en la bolsa suprapatelar a la
altura del polo superior de rótula
Cadera Anterior Insertar la aguja perpendicu- Externa: insertar la aguja justo
lar a la piel en un punto a 2,5 cm in- anterior e inferior al trocánter
ferior y 2,5 cm externo del centro de mayor; luego, mientras se an-
una línea dibujada desde la espina gula la cadera 45° superior-
Ilíaca anterosu|3erior a la sínfisis del mente, avanzar suavemente
pubis la aguja sobre el hueso y den-
tro de la articulación
Anterior insertar la aguja 1,3 cm Infe-
Hombro rior y 1,3 cm externa a la apófisis co-
racoides
Extema: mantener el codo en flexión e
Codo insertar la aguja justo proximal a la
cabeza del radio; o, si existe edema,
colocar la aguja justo por delante del
olécranon donde suele palparse más
fácilmente el edema
Dorsal: insertar la aguja justo interna-
Muñeca mente a la tabaquera anatómica
Borde dorsolateral de la articulación
Dedos
De Anderson, L. D. Infections. En Edmonson, A. C„ y Crenshaw, A. H. (eds.). Campbell's Opera-

tive Orthopaedics (6.a ed.). St. Louis: Mosby, 1980; págs. 1031-1099. Con autorización.
INDICE ALFABETICO DE MATERIAS
A Antebrazo, pronación y supinación, 322.

- síndrome compartimental volar, 27.
ABC, resucitación inicial, 1-2. - yeso, 76.
Abdomen, lesión, 6-7. Antepié, fiactura, 316-318.
Abertura yeso, 88. Antibiótico, artritis séptica, 59.
Acetábulo, fractura, complicación, 248. - bactericida, infección, 39.
- con luxación posterior cadera, 246-247. - dosis, 123.
- evaluación radiográfica, 244-245. - duración tratamiento parenteral, 39.
- fractura femoral, 248. - febrícula, 35.
- tratamiento, 247-248. - gangrena gaseosa, 44.
Actividad, unidad traumatològica, 101. - herida abierta, 10-11.
Adherencia vaina tendón, 14. - arma fuego, 17.
Aguja cerclaje, fractura rótula, 276. - infección, hueso y articulación, 40-
- fijación externa, 148. 42,
- Kirschner. V. Kirschner, aguja. 43.
- fractura supracondflea, 199. - instilación local o irrigación
- rotura con tracción esquelética, 121. continua,
-tibial, 270. 39.
- tracción esquelética, 106-109. - mordedura humana, 231.
- y clavo, área inserción, 109. -preoperatorio, 123.
--- colocación, normas, 108-109. - profiláctico, 96.
Ahorcado, fractura, 160-161. - recomendado cirugía, 124.
Alambre, cerclaje, 146-148. -vida media, 124.
-tensor, 146-148. Antiinflamatorio, medicación, artritis
Alcohol, terapia, 24. gotosa,
Alergia, reacción, 89. 60.
Almohadilla metatarsal, 318. - tenosinovitis, 231.
Alopurinol, 60. - no esteroideo, artritis
Amiloidosis, 62. reumatoidea, 56-57.
Aminoglucósido, 11. juvenil, 62.
Ampicilina,41. -- artrosis, 59.

AMPLE, 4. -- espondilitis anquilosante, 61.
Ampolla calcáneo, 312. -- rodilla saltador, 285.
Amputación pulpejo dedo, 229-230. -- tendinitis y tenosinovitis, 192.
- traumática mano, 231. Antipalúdico, 62.
- tratamiento, 17. Aparato Goldwaite, 78.
Analgésico, dosis, 97,98. Apófisis odontoides, fiactura, 159-160.
- opiáceo, dosis recomendada, 98. -- complicación, 161.
- orden, 96-97. -- tipo I, II y OI, 159-160.
Anemia falciforme, 38. -- tratamiento, 159-160.
Anestesia, colocación agujas y clavos, 108. - ungueal, fractura, 227.
- localización mano y muñeca, 223. Apoyo fractura calcáneo, 312.
-preparación preoperatoria, 125. - cuello femoral estrés, 253.
-reducción hombro, 189. - supra e intracondílea, 271.
Angulación, fractura diafisaria, 296. - luxación traumática cadera niño,
Angulo Baumann, 201. 248.
-Q, 281. Arma fuego, herida, 16-17.
Anotación sucesiva, 95. Aro halotracción craneal, principios,
Antebrazo, fractura niño, 20. 113.
-inmovilización, fractura radio Galeazzi, Arteriografia, 30.
211. Articulación. V. Codo; Hombro.
- lesión, 205-218. - abordaje punción y aspiración, 360-
367.
- acromioclavicular, anatomía, 182.
- lesión, 182-184. 369
-- mecanismo y grafo, 182-183.
-- primer y segundo grado, 183.
-- tercer grado, 183-184.
- luxación con patología
370 índice alfabético de materias
Articulación atraumática aguda, Artroscopia fractura rótula, 276.

patología, - lesión ligamentosa, 15.
47. V. también Articulación, patología --- rodilla, 283.
atraumática aguda. - meniscal, 283.
- esteraoclavicular, lesión, 181-182, - luxación rotuliana, 279.
-falángica, subluxación, luxación y Artrosis, diagnóstico, 52,
fractura- - postraumática tardía, luxación cadera,
luxación, 316. 247.
- glenohumeral. V. Hombro. - tratamiento, 59.
- luxación, 185-190. - traumática, luxación posterior cadera,
- pérdida movilidad, 197. 246.
- infección, agente antimicrobiano, 40- Artrotomía, 276,279.
42. Aspiración, abordaje, 367.
- diagnóstico, 36-37. - aguja, 42,59.
- intervención quirúrgica, 42-44. - artritis séptica, 59.
- prevención y tratamiento, 36-45. - infección articular, 42.
- interfalángica, fractura volar, 226- - cadera, 363-364.
227. -codo, 361.
- luxación, 228. - hombro, 360.
- intervalo movilidad normal, 342-343. - infección, 35.
- Lisfranc, lesión, 316. - muñeca, 362.
- mediotarsal. subluxación, luxación y -rodilla, 281,365.
fractu- - fractura platillo tibial, 289.
ra-luxación, 316. - tobillo, 366.
- metacarpofalángica, luxación, 227. Aspirina, artritis reumatoidea, 56.
-movilidad, mantenimiento con tracción, - artrosis, 59.
105. - espondilitis anquilosante, 61.
- medición. 321-341. - fiebre reumática, 61.
- movilización postyeso, 90. - prevención tromboembolia, 99.
-patología atraumática aguda, análisis - rodilla saltador, 285.
líqui- - tendinitis y tenosinovitis, 192.
do sinovial, 49. Association for thè Study of Internai Fixation
datos laboratorio, 48. (ASIF), 139.
diagnóstico diferencial, 48-56. Astràgalo aviador, 314.
hallazgo radiográfico, 48. - cuello, fractura, 313-315.
historia y exploración, 47. --- clasificación, 313-314.
tratamiento, 56-62. - fractura, 315.
- degenerativa, 56. - inestabilidad extema, 306.
- radiocubital, dolor, 214. - luxación, complicación, 313.
- sustitución, artritis reumatoidea, 59. - definición, 313.
- artrosis, 59. - exploración, 313.
Artritis gonocócica, diagnóstico - mecanismo lesión, 313.
diferencial, - tratamiento, 313.
51. Atrofia Sudeck, 30, 32.
- gotosa, 52. V. también Gota. Axonotmesis, 15.
- tratamiento, 59-60. Azatioprina, 57.
- infecciosa, 53.
- microcristales, diagnóstico, 52. B
- lesión rodilla, 51,53. Bacitracina preoperatoria, 129.
- tratamiento, 59-60. Bacterioidesfragilis, infección, 38.
- postraumática, 14. Barra pesas, 101.
- psoriásica, 54. Béisbol, fractura, 227.
- diagnóstico diferencial, 50. Betadina, 129.
- reumatoidea, criterio diagnóstico, 52. Bicarbonato sódico, 130.
- diagnóstico diferencial, 50. Bíceps braquial, rotura muscular, 192-
—juvenil, diagnóstico, 55. 193.
diferencial, 50,53. --- tendón, 193.
- tratamiento, 56-59. -tendinitis, 192.
- séptica, antibiótico, 43. Bicicleta estática, 286. ~'x
- bacteriana, 38,51. Bivalvo, yeso, 74,76,88.
- tratamiento, 36,56, 59. Bloodbome Pathogens, OSHA
- tuberculosa y fúngica, 51. regulación,
- vírica, 51-52. 127.
Artrodesis, artritis reumatoidea, 59. Bota ortésica tobillo, 305.
-artrosis, 59. Botina yeso, 82-84.
- carpiana, 220. Bowen, tensor alambre, 146,147.
- tobillo, fractura pilón, 304. Broca, defecto, 135-136.
Artrografía, 15. -técnicas, 136.
Artroplastia fractura acetabular, 247.
- prótesis, fractura cuello femoral,
255.
-resección, lesión articulación
nòw aiiaLciivJ wc uiaici iad
Bursitis, 191-192. Cerclaje tensor alambre, 146-148.

- calcificante aguda, 192. Chamley, unidad tracción, 116-117,118.
- diagnóstico diferencial, 53. ------ protección agujas, 121.
------ tracción esquelética fija, 119,120.
Cinta adhesiva, 88.
C - aplicación y recambio, 88.
Cabestrillo fijado a tórax, 63, 65,66. - objetivo, 88.
---------epifisiólísis húmero proximal, 197. - reacción cutánea, 89.
- fractura húmero proximal, 195,196. Ciprofloxacina, 39-
- lesión articulación acromioclavicular, Circulación,
183. valoración, 2.
- luxación posterior hombro, 190. Cirugía, artritis reumatoidea, 59.
Cabeza humeral, 188. ------ juvenil, 62.
Cadera, abducción y aducción, 336. - artrosis, 59.
- aspiración, 363,364. - clavicular, fractura, 180.
- descarga, 256. - cubital, compresión nervio codo, 25.
- espica yeso, refuerzo yeso, 82. - deformidad botonnier, 227.
-extensión, 335. - electiva, prevención infección, 35.
- flexión, 334. - esguince tobillo, 305-306.
- luxación, 241-247,248. - fractura acetabular, 248.
— anterior, 241 -242. - apófisis odontoides, 160.
— clasificación, 241. - cabeza femoral. 251.
— posterior, 242-246. ------ fractura acetabular, 252.
---------fractura acetabular, 246-247. - cuello femoral, 253.
-rotación, 337. ------ técnicas, 255-256.
- yeso espica, 79. - - pertrocantérea, 259.
Calcáneo, colocación agujas y clavos, 109. ------ inestable, 260-261.
- cuerpo, fractura, 309,311-312. - subtrocantérea, 263-264.
- fractura, 309-312. - infección, 42,44.
— clasificación, 309. - prevención, 35-45,128-129.
— complicación, 312. - lesión acromioclavicular, 184.
— exploración, 309. - luxación articulación
— mecanismo lesión, 309. estemoclavicular, 181.
— niño, 312. - miositis osificante, 33.
— tipo lingiiiforme y hundimiento - musculoesquelética, control
articular, cefalosporina,
310. 124.
— tratamiento, 309-311. -nervio, 16.
Caminador, 253. - preparación, 123-131.
Campo quirúrgico, técnicas, 351-355. - programada, 123.
Candida albicans, 38. - quirófano, preparación, 125-131.
Carga, yeso cruropédíco, 85. - radial, compresión nervio codo, 25.
Carpo, huesos, 221. - reconstructiva, 62.
— fractura, 219-223. - rodilla, lesión ligamento y menisco,
— lesión, 222. 283.
— luxación, 219-223. - rotura tendón Aquiles, 306.
---------exploración y diagnóstico, 219. Clavícula, fractura, 179-180.
— inestabilidad, 220. - férula, 63.
Carpometacarpiana, luxación, 222-223. Clavo encerrojado, 148,265,267,268,294.
Catéter percutáneo, 2. - cerrado fractura diafísaria, 265.
- venoso central, 3. ------ fémur, 267-268.
Cateterización, disección, 3. - - fractura diafísaria, 294.
Cefalosporina, infección ósea y articular, 40. - gamma, 259,264.
-preoperatoria, 124. - intramedular, 148.
Cefazolina, infección ósea y articular, 40. - - fractura diafísaria, 294.
- profilaxis herida abierta, 10. - sin fresar, 148.
- recomendada cirugía, 124. - Steinmann, 106,107.
Ceftazidima,41. Clindamicina, gangrena gaseosa, 44.
Ceftriaxona, 41. - infección ósea y articular, 40.
Cefuroxima, 41. Cloral, hidrato, 99.
Celulitis, 37. Clorhexidina, gluconato, 11,128.
Cerclaje a tensión, fijación intema, 140, 142, Cloroquina, artritis reumatoidea, 57.
143. - efecto colateral, 57.
- fijación, fractura olécranon, 207,208. - lupus eritematoso sistèmico, 61.
---------rótula, 276. Clostridium perfringens, infección, 44.
— maléolo, fractura inestable, 302. Coagulación, factor, reposición
-normas, 146. hemofOico,
18-19.
Codo, aspiración, 361.
- compresión nervio cubital, 25.
------ radial. 25.
372 ìndice alfabético de materias
Codo, férula yeso, 76. Corticoide, artritis reumatoidea juvenil,

-flexión e hiperextensión, 321. 62.
- fractura, 203-204. - efecto colateral, 58.
- fractura-luxación Monteggia, 209- - síndrome embolia grasa, 24.
210. Corticoides, artritis reumatoidea, 58.
-inestable, 206. - lesión cordonal espinal, 164.
- luxación, 205-207. - seudogota, 60.
- complicación, 207. Coxa vara, 257.
- tratamiento, 205-206. Cráneo, compás tracción, 110-111.
-- posreducción. 206. - palpación, 6.
Colchtcina, artritis gotosa, 59. - traumatismo, 9.
- seudogota, 60. Cresta ilíaca, injertos, ffatura apófisis
Collarín blando versus rígido, 165. odon-
- cervical tracción, 110. toides, 160.
Colles, fractura, 211-214. - obtención hueso, 149.
Collins, lazada, 67. Cricotiroidotomía urgencia, 2.
Columna cervical inferior, fractura, 161- Crutchfield, regla, 111.
165. Cúbito distal, fractura niiio, 214.
------ y luxación, explotación, 162. - inserción agujas y clavos, 109.
-----------mecanismo lesión, 161-162. - fractura diafisaria, 210-211.
-----------radiografías, 162-164. Cuello metacarpiano, fractura,
-----------tratamiento, 164-165. reducción,
------ luxación y fractura, 161-165. 225.
- lesión cráneo asociada, 6. Cultivo, diagnóstico infección, 36.
--movilidad, 333. - infección ósea y articular, 37.
--tracción. 110-112. - nasal intraoperatorio,
D 129.
- férula, urgencias, 63.
- fractura, apófisis odontoides, 159- Danis-Weber, clasificación, 301-302.
160. Dantroleno, 130.
- exploración primaria, 8. Dato básico, 94.
- lumbar apófisis transversa, 172- - laboratorio, preparación preoperatoria,
173. 96.
- torácico, toracolumbar y lumbar, Dedal, tracción, 212.
166- Dedo extensión, abducción y aducción, 327.
172. - fenómeno resorte, 231.
- vértebraCl, 157-158, - flexión, 326.
-- C2,160-161. - fracturra, 224-227.
-fractura-luxación torácica, - gordo pie, fractura, 317.
toracolumbar y - martillo, 227.
lumbar, 166-172. - pie, fractura, 317-318.
-hiperextensión, lesión latigazo, 165-166. - luxación, 316.
-lumbar, fractura/ffactura luxación, - vendaje, fractura diáfisis falanges, 226.
166-172. - - lesión ligamentaria mano y luxación,
- palpación, 7. 228.
- patología aguda, 157-176. Déficit neurològico, fractura vertebra] inesta-
-torácica, fractura/ffactura luxación, ble, 171-172.
166- Deformidad boutonnier, 227.
172. - corrección y prevención, 73.
-toracolumbar, extensión y - en ojal, 227.
lateralización, - estabilización, 4.
332. Degeneración walleriana, 16.
- fractura/ffactura luxación, 166- Dehne y Sarmiento, técnica yeso, 85-86.
172. Dermatoma, inervación, 345-346.
-vertebral, flexión, método medición, Dennatomiositis, 50.
330- Desbridamiento articular, artritis reumatoi-
331. dea, 59.
- rotación, 333. - fractura diafisaria, 295.
Compás, tracción, 110-111. - herida abierta y fractura, 11-12.
- Gardner-Wells, 111. - arma fuego, 17.
Complicación, anticipación, 94, - lesión inyección, 231.
Compresión, lesión, 170. - mordedura humana, 231.
- vertical, lesión, 161. —prevención infección fractura diafisaria,
Comprobación táctil, 223. 296.
Conciencia, nivel postraumático, 4. - puntura, 38.
Conducción motora, estudios, 358. - sutura cutánea, 150.
- nerviosa sensitiva, estudios, 359. Descompresión, profilaxis síndrome compar-
Consentimiento informado, 108. timentai, 28.
Contractura muscular, 105. - síndrome compartimentai, 30.
Control postoperatorio, 101-102.
-preoperatorio, 101.
Contusión, 15.
Coranoides, fractura, 206.
índice alfabético de materias 373
Dextrano bajo peso molecular, Enfermedad von Willebrand, 18.

prevención Epicóndilo, 206.
tromboembolia, 99. — lateral, fractura, 203.
- síndrome embolia grasa, 23. — medial, fractura, 203-204.
Diabe tesmellitus insulinodependiente, Epifísiólisis húmero proximal, 197-198.
125. Epífisis, fractura, clasificación Salter,
Diáfisis, fractura, 198, 199. V. también 215.
Frac- — cuello femoral niño, cierre
tura diafisaria. prematuro,
Dicloxacilina, 39. 258.
Dieta, unidad ortopédica, 95-96. — proximal radio, fractura, 208-209.
Difenhidramina, 99. Epineuro, cicatrización, 16.
Difosfonato, 33. Equipo proximal, hoja flujos, 5.
Digitàlico, 61. — próximo, exploración primaria, 1-4.
Discitis aguda, 38. --- secundaria, 4-9.
Disco intervertebral, infección, 38. — tratamiento definitivo, 9.
- patología degenerativa 173. Escafoides carpiano, fractura, 219-
Distracción, tracción esquelética, 121. 220.
Diurético, 61. Escafosemilunar, disociación, 220-
Dolor crónico fractura pélvica, 238. 222.
- narcótico, 97. Escápula, fractura, 193.
- fractura pelvis, 233. Escherichia coli, infección postoperatoria
- ingle fractura cuello femoral, 252. he-
-lumbalgia, 173-175. rida, 129.
- luxación astragalina y — osteomielitis hematógena, 37.
subastragalina, 313. Esclerodermia, 50.
-originado columna, 175. Escoliosis, yesos, 78-79.
- persistente fractura calcáneo, 312. Escoplo, 134.
-radicular, 173. Esguince ligamento, 14.
Donati, técnica sutura cutánea, 152,153. — rodilla primer y segundo grado, 282-
Dosis analgésico, 97,98.
E 283.
Dunlop, tracción, 112. — tercer grado, 283.
Edema postenyesado, 91. — tobillo, complicación, 306.
Efecto colateral, previsión, 94. — diagnóstico, 304.
Ejercicio. V. Rehabilitación. — exploración, 304-305.
- cadena cinética cerrada, 286. — tratamiento, 305-306.
- circunducción, 195. — - unión musculotendinosa primer
-elevación pierna en extensión fractura cue- grado, 13.
llo femoral, 253. ---- segundo grado, 13.
---------- lesión rodilla, 286. --- tercer grado, 13-14.
-escaleras, 286. Espica, yeso, 79.
- extensión, lesión vertebral menor, 170. — fractura diafisaria niño, 269.
-fractura intra-supracondílea, fortalecimien- Espondilitis anquilosante, diagnóstico,
to, 270. 55.
- rotuliana, 276,278. --- diferencial, 55.
- isomètrico, 285. — psoriásica, 55.
- isotónico, 286. Espondiloartropatía inflamatoria,
- lesión rodilla, 285. diagnóstico,
-lumbalgia, 175. 55-56.
- músculo cuádriceps e isquiotibiales, 285. --- diferencial, 55.
- pronosupinación, 202. — tratamiento, 61-62.
- resistencia progresiva rodilla, 286. -secundaria, patología intestinal
- retirada yeso, 90. inflamato-
- talón, 286. ria, 55-56.
Electrocardiograma, 23. Espondilolistesis, 173.
Electromiografía (EMG), 356-358. Espondilosis, 173.
- lumbalgia, 174. Esponjosa, injerto óseo, fractura platillo
Embolia grasa, fractura pelvis, 239. ti-
- síndrome. V. Síndrome embolia bial, 292.
grasa. Espuma adhesiva, 72.
-pulmonar, 239. Esquema trabajo, 94-95.
Encarnamiento, fractura pertrocantérea, — unidad traumatología, 94-95.
259. Estabilización fractura y deformidad, 4.
Enclavado, infección, 269. Esteroide, tendinitis y tenosinovitis, 192.
- intramedular, 148,294. Esferoides, ajuste dosis cirugía, 125.
Enfermedad hemolítica, antibiótico, 43. — fractura columna cervical inferior,
- mixta tejido conectivo, 50. 164.
- Osgood-Schlatter, 285. Estimulación campo electromagnético
pulsá-
til, 296.
Estructura neurovascular, estado, 108.
Evaluación rápida, 1.
Exploración física, fractura platillo tibial, Fémur, cuello, fractura, fracaso primera
289. fija-
-----rótula, 275. ción, 256.
-----subtrocantérea, 263. --- mecanismo lesión, 252.
— inicial, traumatismo, 4-8. --- niño, 257-258.
— lesión tobillo, 302. --- pronóstico, 257.
— luxación anterior cadera, 241-242. --- seudoartrosis y necrosis avascular,
-----posterior cadera, 242-243. 256-
-----subastragalina y astragalina, 313. 257.
— rodilla, 275. --- síntomas y signos, 252-253.
-----lesión ligamento y menisco, 279-281. --- técnica quirúrgica, 255-256.
— rotura tendón Aquiles, 306. ------- reducción, 254-255.
-neurològica, exploración secundaria trau- --- tratamiento fractura estrés, 253.
matismo musculoesquelético, 8. - distal, colocación agujas y clavos, 109.
— postraumática, 2. - fractura diafisaria, férula urgencia,
— primaria, estabilización fractura, 4. 66.
— evaluación rápida, 1. —estabilización, 9..
— hoja flujos, 4,5. - férula Thomas, 68.
— reanimación inicial, 1-2. - fractura acetabular, 248.
— shock, tratamiento, 2-4. - niño, 19.
— secundaria, exploración física inicial, 4- - tracción, 107.
8. --- esquelética fija, 119-121.
— - historia, 4. Férula aire, 66,68.
— monitorización, 9. - lesión tobillo, 68.
— radiografía, 8-9. - urgencias, 66.
Exposición quirúrgica, instrumentos, 132- - almohada, 69.
133. - articulada rodilla, 86.
Extremidad inferior. V. Antebrazo; Hombro; -bloqueo extensión mano, lesión
Mano; Pie; Pierna; Rodilla. ligamenta-
— férula, 66-69. ria y luxación, 228.
-----yeso, 76-77. - Bohler, 224.
—fractura, 8. V. también Antebrazo; Extre- - caminador corto, 68.
midad inferior; Extremidad - extensión fractura articulación
supe- interfalángi-
rior; Pierna. ca, 226.
-----diafisaria, acortamiento y rotación, 269. - fractura abierta, 69.
-----prevención acortamiento, 296. - - avulsión falange distal, 227.
— síndrome compartimentai, 26,27,28. - cerrada, 69.
factor diagnóstico, 29. - mano, 223.
— tracción, 116-121,248. - olécranon, 207.
— yeso,80-85. - radio Galeazzi, 211.
— superior, férula yeso, 76. - supracondílea, 199-202.
— ortesis, 63-66, 76. - tobillo, 303.
— síndrome compartimentai, 26,27. - Hare, 66.
— tracción, 112-115. - hueso expuesto, 69.
F - improvisada, 68.
- Jones, vendaje compresivo, 66.
Factor VID, reposición, 18. ------- modificado, 68.
- DC, reposición, 18. - Kenny Howard, 184.
Factura cuello femoral desplazada, - lesión articulación acromioclavicular,
tratamien- 184.
to, 253-254. - nervio mediano, inmovilización
--- impactada, tratamiento, 253. compresión
- estrés, exploración física, 12. muñeca, 24.
Falange distal, fractura avulsión, 227. - nocturna, artritis reumatoidea
- media y proximal, fractura diáfisis, juvenil, 62.
226. - ortopédica, 68.
Fasciotomía, 285. -posterior, fractura cabeza y cuello radio,
Febrícula, tratamiento, 35. 209.
Fémur, cabeza, fractura, 251-252. - Roller, 66.
--- diagnóstico, 251. - suspensión, 120.
--- fractura acetabular, 252. - tabla, 69.
- catéter arterial percutáneo, 3. - Thomas, 66,67,68,248.
- cuello, fractura, artroplastia, 255. - aplicación, 66, 67.
--- clasificación, 252. - empleo, 66.
--- cuidados postoperatorios y - fractura diafisaria, 265.
rehabilita- - tracción, 248.
ción, 256. - tracción-suspensión esquelética
--- desplazada, tratamiento, 253-254. equilibra-
da, 117.
- urgencia columna, 63. .
- extremidad inferior, 66-69.
Exploración física, fractura platillo tibial, Fémur, cuello, fractura, fracaso primera
289. fija-
----- rótula, 275. ción, 256.
----- subtrocantérea, 263. --- mecanismo lesión, 252.
— inicial, traumatismo, 4-8. --- niño, 257-258.
— lesión tobillo, 302. --- pronóstico, 257.
— luxación anterior cadera, 241-242. --- seudoartrosis y necrosis avascular,
----- posterior cadera, 242-243. 256-
----- subastragalina y astragalina, 313. 257.
— rodilla, 275. --- síntomas y signos, 252-253.
----- lesión ligamento y menisco, 279-281. --- técnica quirúrgica, 255-256.
— rotura tendón Aquiles, 306. ------- reducción, 254-255.
-neurològica, exploración secundaria trau- --- tratamiento fractura estrés, 253.
matismo musculoesquelético, 8. - distal, colocación agujas y clavos, 109.
— postraumática, 2. - fractura diafisaria, férula urgencia,
— primaria, estabilización fractura, 4. 66.
— evaluación rápida, 1. - estabilización, 9..
— hoja flujos, 4,5. - férula Thomas, 68.
— reanimación inicial, 1-2. - fractura acetabular, 248.
— shock, tratamiento, 2-4. - niño, 19.
— secundaria, exploración física inicial, 4- - tracción, 107.
8. --- esquelética fija, 119-121.
— historia, 4. Férula aire, 66,68.
— monitorización, 9. - lesión tobillo, 68.
— radiografía, 8-9. - urgencias, 66.
Exposición quirúrgica, instrumentos, 132- - almohada, 69.
133. - articulada rodilla, 86.
Extremidad inferior. V. Antebrazo; Hombro; -bloqueo extensión mano, lesión
Mano; Pie; Pierna; Rodilla. ligamenta-
— férula, 66-69. ria y luxación, 228.
----- yeso, 76-77. - Bohler, 224.
—fractura, 8. V. también Antebrazo; Extre- - caminador corto, 68.
midad inferior; Extremidad - extensión fractura articulación
supe- interfalángi-
rior; Pierna. ca. 226.
----- diafisaria, acortamiento y rotación, 269. - fractura abierta, 69.
----- prevención acortamiento, 296. - - avulsión falange distal, 227.
— síndrome compartimentai, 26,27,28. - cerrada, 69.
factor diagnóstico, 29. - mano, 223.
— tracción, 116-121,248. - olécranon, 207.
— yeso,80-85. - radio Galeazzi, 211.
— superior, férula yeso, 76. - supracondílea, 199-202.
— ortesis, 63-66, 76. - tobillo, 303.
— síndrome compartimentai, 26,27. - Hare, 66.
— tracción, 112-115. - hueso expuesto, 69.
F - improvisada, 68.
- Jones, vendaje compresivo, 66.
Factor VIH, reposición, 18. ------- modificado. 68.
- IX, reposición, 18. - Kenny Howard, 184.
Factura cuello femoral desplazada, - lesión articulación acromioclavicular,
tratamien- 184.
to, 253-254. - nervio mediano, inmovilización
--- impactada, tratamiento, 253. compresión
- estrés, exploración física, 12. muñeca, 24.
Falange distal, fractura avulsión, 227. - nocturna, artritis reumatoidea
- media y proximal, fractura diáñsis, juvenil, 62.
226. - ortopédica, 68.
Fasciotomía, 285. -posterior, fractura cabeza y cuello
Febrícula, tratamiento, 35. radio,
Fémur, cabeza, fractura, 251-252. 209.
--- diagnóstico, 251. - Roller, 66.
--- fractura acetabular, 252. - suspensión, 120.
- catéter arterial percutáneo, 3. - tabla, 69.
- cuello, fractura, artroplastia, 255. - Thomas, 66,67,68,248.
--- clasificación, 252. - aplicación, 66, 67.
--- cuidados postoperatorios y - empleo, 66.
rehabilita- - fractura diafisaria, 265.
ción, 256. - tracción, 248.
--- desplazada, tratamiento, 253-254. - tracción-suspensión esquelética
equilibra-
da, 117.
- urgencia columna, 63. .
Férula yeso, 76-77. Fisioterapia, artrosis, 59.

— cadera, refuerzo espica, 82. — lesión rodilla, 285-286.
— corsé, aplicación, 77. — fractura supra e intracondílea, 271.
— extremidad inferior, 76-77. -unidad traumatología, 101.
--- superior, 76. Flexión, ejercicios, 175.
— 8 guarismo, 63,64,179. — lesión columna cervical inferior, 162.
Fibra cristal, yeso, 71. Flexión-distracción, lesión, 170.
Fibrilación ventricular, 131. Fórceps, alineación horquilla, 131.
Fibrinógeno, evaluación postraumática, — comprobación, 131-132.
4. — desalineación, 131.
Fibrocartílago triangular, rotura, 222. Fractura abierta, antibiótico profiláctico, 96.
Fiebre reumática, diagnóstico, 54-55. — cierre primario diferido, 12.
--- diferencial, 50. — clasificación, 11.
Fieltro, 72. — colocación agujas, 109.
Fijación aguja Kirschner, fractura — desvitalización hueso, 12.
supracondí- — férula, 69.
lea, 199. — tratamiento, 10-12.
--- luxación mediopié, fractura-luxación, — acetabular, 246-248.
316. — complicación, 248.
— percutánea, luxación — con fractura cabeza femoral, 252.
carpometacarpiana, -ahorcado, 160-161.
223. -antepié, 316-318.
— esquelética extema, 148. — apófisis ungueal, 227.
--- fractura Colles, 213. -arma fuego, 16.
— extema fractura diafisaria, 295. — astragalo, 313-315.
— fracaso, fractura cuello femoral, 256. — avulsión calcáneo, 309.
-fractura acetabular con luxación — - falange distai, 227.
posterior — trocánter menor, 262.
cadera, 246. — troquiter, 190.
— avulsión falange distal, 227. — Barton, 212,215,216-217.
--- trocánter, 262. — béisbol, 227.
— diafisaria radio y cubito, 211. — Bennett, 224.
— escafoides carpiano, 220. — cabeza fémur. 251-252.
— metatarso, 316,317. — cerrada, férula, 69.
— pertrocantérea, 259. -Chance, 167,171.
— pilón, 304. -clavícula, 179-180.
— tobülo, 302-303. — complicación, 180.
-intema, 107. — diagnóstico, 179.
— cerclaje, 142. — indicación cirugía, 180.
— fractura articular hundimiento, — mecanismo, 179.
311. — seguimiento, 180.
--- cabeza fémur, 251. — tratamiento, 179-180.
--- calcáneo, 310-311. — vendaje 8 guarismo, 63.
--- cuello fémur, 253. -Colles, 211-214.
--- epífisis proximal radio, 209. — complicación, 214.
--- húmero, 197. — cuidados, 213-214.
--- intercondílea, 203. — exploración, 211.
--- intracondílea, 270. — fijación externa, 213.
--- metacarpiana, 226. — inmovilización, 213.
--- platillo tibial, 289,291,292. --invertida, 212,215.
--- rotuliana, 277. — tratamiento, 212-213.
--- subtrocantéra, 263. — columna, apófisis odontoides, 159-
--- supracondflea, 200,270. 160.
— fractura-luxación rodilla, 293. ----transversa región lumbar, 172-173.
— placa, 140,142, 143. --cervical inferior, 161-165.
— luxación escafosemilunar, 222. — estable, tratamiento, 170.
— norma colocación aguja, 108-109. — exploración secundaria, 7.
-placa cerclaje, 140,142,143. — torácica, toracolumbar y lumbar, 172.
— fractura pelvis, 238. — vértebraCl, 157-158.
— intema, moldeado, 143-146. ----C2,160-161.
— neutralización, 139. -------- férula, 63.
— principio general, 137-146. — consolidación, principios, 10.
-tomillo, 137. — cuello astragalo, clasificación, 313-315.
— deslizamiento, fractura cuello — femoral, 252-258.
femoral, --- estrés, 253.
255, 256. ----impactada, 253.
— percutáneo, fractura supra e -dedopie. 317-318.
intracondílea,
270.
— único, 142.
— yeso tres puntos, 74.
Fractura diafisaria fémur adulto, 265- Fractura subtrocantérea, complicación,

269. 264-
-- complicación, 269. 265.
-- niño, 269-270. - exploración física, 263.
--húmero, 198,199. - - extensión fractura pertrocantérea,
—radio y cubito, 210-211. 262.
- tibia, 293-296. - niño, 265.
-- complicación, 295-296. - tratamiento, 263-264.
-- tratamiento, 293-295. -- postquirúrgico, 264.
- diáfisis fémur, 66. - supracondílea, 199-202,270-271.
- distracción fragmentos óseos, 121. - fémur, 271.
- dorsal, arrancamiento, 222. - húmero, complicación, 202.
- ejercicio postyeso, 90. -- técnica reducción, 199,200,201.
- epicóndilo lateral, 203. - suprafoveal, 251.
- medial, 203-204. -tibia, 289-296.
- epifisaria cerclaje tensión, 140,143. - tipo Pipkin, 251-252.
—niño, 257. -tobillo, 299-304.
- epífisis proximal radio, 208-209. -transversa apófisis, columna lumbar,
-escafoides, huesos cuneiformes y 172-
cuboides, 173.
316. - trocantérea, 262.
-escapular, 193. - vertebral compresión, 166.
- estabilización, 4,10. - volar articulación interfalángica,
- estallido estable, 166,168. 226-227.
- inestable, 166,169. Fractura-luxación codo Monteggia,
- estrés, historia, 12. 209-210.
- tratamiento, 12. - columna cervical inferior, 162-165.
- femoral tracción, 107. -hombro, 197.
-- esquelética fija, 119-121. -mediopié, 316.
- fijación externa, 148-149. -rodilla, 293.
- huesos carpo, 219-223. -tobillo, 299-304. G
-húmero, 195-204. Fuerza muscular, 344.
- infrafoveal, 251. Galeazzi,
Furosemida,fractura
130.radio, 211.
- inmovilización, 76. Gamma, clavo, fractura pertrocantérea, 259.
- hemofílico, 19. --- subtrocantérea, 264.
- intercondflea, 202-203. Gammagrafía ósea radioisotópica, 37.
- intracondilea, 270-271. Gangrena gaseosa, 44.
-Jones, 317. Gardner-Wells, compás tracción, 111.
-mano, 223. Gentamicina, infección ósea y articular, 41.
- tratamiento, 224-227. - puntura, 39.
-metafisaria, cerclaje tensión, 140,143. Genu recurvatum, 285.
- metatarso, 316-317. Glucemia, medición postoperatoria, 125.
- múltiple, 8. Glucosa, nivel, infección articular, 37.
-niño. V. Niño,fractura. Gota. V. Artritis gotosa.
- olécranon, 207-208. - diagnóstico, 52.
-pelvis, 7,233-239. - diferencial, 51,53.
- pertrocantérea, 258-262. - tratamiento, 59-60.
- anatomía quirúrgica, 258. Grado movilidad rodilla, 280.
- clasificación, 258. Grapa cutánea, 150.
- exploración física, 258-259. Grifa, 143.
- fractura subtrocantérea, 262-264. Gubia, 133-135.
- mecanismo lesión, 258. Gustilo, clasificación fracturas abiertas, 11.
- pronóstico y complicación, 261 -
262.
- tratamiento, 259-261.
-- postoperatorio, 261. H
-pie, 309-312,313-318. Haemophilus influenzae, infección, 38.
- pretrocantérea y subtrocantérea Halo torácico, 158.
niño, 265. Halotano, 130.
-radio, cabeza y cuello, 209. Halotracción, 79, 80, 81,111-112,113.
- distai Smith y Barton, 215-217. - craneal fija, 111-112.
- Galeazzi, 211. Hamilton-Russell, tracción, 116,117.
-reducción, 120. Hare, férula, 66.
-rodilla compresión margen, 293. Hemartrosis, aspiración, 276.
- lateral, 293. - exploración, 275.
-rótula, 275-278. - gota grasa, 279.
- sacro y cóccix, 233-239.
-Smith, 212,215.
- subtrocantérea, 262-265.
- clasificación, 263.
Hemartrosis, hemofílico, 19. Hombro, luxación anterior, 187-190.

- luxación rótula, 279. —complicación, 190.
Hematoma hemofQico, 19. — incidencia y tipos, 187.
-tratamiento, 16. — posterior, 190.
Hemisacralización, lumbalgia, 173. — recidivante voluntaria, 188.
Hemivértebra, lumbalgia, 173. - reducción tracción, 188-189.
Hemofilia clásica, 18. - rotación, 329.
- lesión, protocolo tratamiento, 19. - yeso espica, 80,114.
- reposición factores, 18-19. Hongo, infección, 51.
Hemofílico, traumatismo Hueso, broca, 135-137.
musculoesquelético, - esponjoso, fractura calcáneo, 312.
17-19. - facial, palpación, 6.
Hemorragia. V. Hemofilia. - infección, agente antimicrobiano, 40-
- extema, control postraumático, 2. 42.
-pelvis, 234,236. — cirugía, 42.
- tratamiento, 234,236. — diagnóstico, 36-37.
- síndrome compartimentai, 26. — prevención y tratamiento,
Hemostasis hemofílico, 19. 36-45.
Hemostato, 131-132. Húmero, fractura diáfisis,
Hemotórax, examen secundario, 6. 198,199.
- masivo, 2. - próxima!, epifisiólisis, 197-198.
Heparina, prevención tromboembolia, — fractura, 195-197.
99- I
-- clasificación, 195-197.
100.
- síndrome embolia grasa, 24. Impactación, luxación tobillo, 299.
Hepatitis B, virus, inmunización, 128. - reducción, 254.
Herbert, tomillo, 220. Incapacidad, valoración postraumática, 2.
Herida abierta, vendaje, 4. Indio, imagen, 37.
-arma fuego, 16-17. Indometacina, artritis gotosa, 60.
-cierre primario diferido, 13. - miositis osificante, 33.
- cirugía, prevención infección, 128- Inestabilidad articular sacroilíaca, 238.
129. Infección bacteriana, artritis séptica, 51.
- dieta y curación, 95. —consideración, 37-38.
- infección, 35. - fractura diafisaria, 296.
- postquirúrgica, prevención, 129. - pelvis, 239.
- tejido blando, tratamiento, 10-12. - pilón, 304.
------- precoz, 10. - platillo tibial, 292.
Herramienta quirúrgica, 133. -herida quirúrgica, 35-45,128-129.
Hidrocortisona, ajuste dosis cirugía, 125. --- prevención, 128-129.
- seudogota, 60. -hueso y articulación, consideración bacte-
Hidroxiapatita, cristalización, 33. riana, 37-38.
Hidroxicina, 99. --------- especial, 38-39.
Hidroxicloroquina, artritis --------- diagnóstico diferencial, 37.
reumatoidea, 57. --------- tratamiento adjunto, 42.
------- juvenil, 62. --------- antibiótico, 39,42.
- efecto colateral, 57. -musculoesquelética, diagnóstico, 35,36-
- lupus eritematoso sistèmico, 61. 37.
Hiperextensión corsé yeso, 78. - prevención, 35-45.
- falange distai, fractura avulsión, 227. --- consideración bacteriana, 37-38.
- lesión latigazo, 165-166. - tratamiento, 36.
Hipersensibilidad ósea, exploración, 6. --- adjunto, 42. .
Hipertermia maligna, 129. --- antibiótico, 39-42.
- complicación, 131. --- quirúrgico, 42,44.
- tratamiento, 130-131. - postoperatoria, procedimiento
Hiperuricemia, tratamiento, 80. intraoperato-
Hipnótico, 97,99. rio prevención, 129.
Historia clínica encamado, 93-94. - problema respiratorio, 35.
- esquema trabajo, 94. - técnica enclavado, 269.
- exploración traumatològica - tracción esquelética, 121.
secundaria, 4. - vírica, artritis séptica, 51.
Hoja flujo, esquema trabajo, 95. Infiltración, abordaje, 367.
- flujos urgencias, 5. Ingle, dolor, 252.
Holstein, fractura, 198. Injerto. V. Injerto óseo; Piel, injerto.
Hombro, abducción, aducción, flexión y - bicorticai, obtención, 149-150.
ex- - hueso esponjoso, fractura pelvis, 238.
tensión, 328. - óseo esponjoso. V. Esponjosa, injerto
-anatomía, 187. óseo.
- aspiración, 360. fractura diafisaria radio y cùbito, 211.
-fractura-luxación, 197.
- inmovilizador, 65.
-lesión, 191-192.
- diagnóstico diferencial, 187.
Injerto óseo esponjoso, fractura Kirschner, aguja, fractura apófisis

escafoides ungueal,
carpiano, 220. 227.
— fractura metatarso, 317. --- avulsión falange distal, 227.
---pilón, 304. --- calcáneo. 311.
---platillo tibial, 291,292. --- escafoides carpiano, 220.
— necrosis avascular, 257. --- mano, 224.,
— obtención, 149. --- mediopié, fractura-luxación, 316.
Inmovilización apófisis tuberosidad --- metacarpiano, 225.
tibial, --- metatarsianos, 317.
285. --- olécranon, 207,208.
— duración, fractura Colles, 214. --- rótula, 276.
— esguince tobillo, 305. — luxación semilunar o perisemilunar,
— fractura Colles, 213. 220.
— columna cervical inferior, 164. Klebsiella, infección herida
— cuello astràgalo, 314. postoperatoria,
— diafisaria, 198. 129.
— hemofílico, 19. -pneumoniae, infección, osteomielitis
— huesos carpo, 222. hema-
— metacarpiano, 225. tógena, 37.
— vertebral Cl, 158. Kocher-Langenbach, L abordaje
-hombro, luxación posterior, 190. posterolateral,
— infección, 42. Laboratorio,
248. dato, lumbalgia, 174.
— disco intervertebral, 38. - datos preoperatorios, 101.
— lesión unión musculoesquelética, 14. Laceración pulpejo dedo, 229.
— luxación carpometacarpiana, 223. - tratamiento, 11-12.
— rodilla, 285. Lachman, test, 28Ö, 282.
— rótula, 279. Latigazo, hiperextensión, 165-166.
— mano, fractura, 224. Lauge-Hansen, fractura tobillo, 300.
-mediopié, luxación, fractura-luxación, Lavado manos postoperatorio, 127.
316. - peritoneal diagnóstico, 7.
— muñeca, complicación, 214. Lesión Bankart, 188.
— compresión nervio mediano, 25. - compresión, 170.
— postura más intrfnsica, 225. - extensión, columna cervical inferior, 162.
— rodilla, lesión ligamentosa, 283. - flexión-distracción columna torácica y
— tenosinovitis. 231. lum-
-uso juicioso, 45. bar, 166-167.
— yeso. V. Yeso. - neurovascular, 10.
Inmunosupresión, medicación, artritis -rotación, 172.
psoriá- - columna torácica o toracolumbar, 167-
sica, 61. 168.
— lupus eritematoso sistèmico, 61. - tendón flexor, 229.
Instrumento, corte hueso, 133. -tracción, 16.
---apoyo,135. - vascular fractura diafisaria, 269.
---selección, 133-135. ---- platillo tibial, 293.
---técnica correcta, 134-135. Leucocito, recuento, 37.
Insuficiencia renal, síndrome Ligamento carpometacaipiano, reconstruc-
compartimentai, ción, 223.
30. - colateral, reparación lesión, 283.
Intervalo movilidad normal varón, - coracoclavicular, 182.
342-343. - cruzado anterior, inestabilidad, 284.
Intervención Putti-Platt, 189. ---- reconstrucción, 283.
Intestino, patología inflamatoria, ---- rotura, 281.
diagnóstico -------- completa, tratamiento, 283.
diferencial, 55. ---- signo lesión, 280.
---espondiloartropatía secundaria, 55- - posterior, rotura, 280.
56. J -lesión, 14-15.
-tratamiento,
Jefferson, 100. 157-158.
fractura, - diagnóstico, 15.
Inyección,
Jones, lesión compresivo
vendaje mano, 231. modificado, - tipo, 14-15.
Isomètrico, ejercicio, 285. - tratamiento, 15.
68. - mano, lesión, 227-229.
Isotónico, ejercicio, 286.
- piramidolunar, rotura, 222.
K - rodilla, lesión, 279-284.
Kirschner, aguja, 106,107. ---- evaluación, 282.
— cerclaje, 206,207. ---- inestabilidad, 280.
— disociación escafosemilunar, 222. ---- test, 281-282.
---- tratamiento, 283.
Ligamento tobillo, lesión, 305-306. Mano, lesión ligamentaria y luxación,

- reconstrucción, 305. trata-
Lima ósea, 135. miento, 227-229.
Lipasa, aumento nivel sérico, 23. - nervio, 231.
Líquido extracelular, pérdida postraumática
- mordedura humana, 231.
3. - pulpejo, laceración, 229-230.
-sinovtal, análisis, patología anicular atrau-
- reparación tendón flexor, 14.
mática 48,49. - tenosinovitis, 230-231.
Lordosis cervical, inversión, 166. Máquina ejercicios isocinéticos, 286.
- lumbar, reversión, 175. Mascarilla, eficacia filtración, 128.
Lumbalgia aguda 173-175. Material adhesivo, yeso y vendaje, 72.
- etiología, 173,175. Mazo, 133-135.
—tratamiento, 175. Medicación, abuso, analgésico, 99,
- diagnóstico diferencial, 173-174.- antimicrobiana, 40-42.
-mecánica 173. - vendaje, 89.
Lupus eritematoso sistèmico, diagnóstico, 54.
Médula. V. Columna cervical.
---------diferencial, 50. - espinal, lesión, clasificación, 165.
---------tratamiento, 61. Meniscectomía, 284.
Luxación cadera 241-247,248. Menisco rodilla, lesión, diagnóstico, 279.
- codo, 205-207. ---exploración, 279-281.
- columna cervical inferior, 161-165. ---test, 281-282.
-dedo, articulaciones metacarpofalángícas e
---tratamiento, 283.
interfalángicas, 227-228. Mepacrina, 61.
- falángica, 316. Metacarpiano, fractura, 224.
- hombro anterior, 187-190. Metáfisis, colocación agujas y clavos
- posterior, 190. trac-
- huesos carpo, 219-223. ción, 108.
- ilíaca, 242. Metarcapiano, inserción agujas y clavos,
-mediopié, 316. 109.
- obturatriz, 242. Metatarso, fractura, 316-317.
-pie, 312-313. Meticilina, 40.
- posterior o impactacíón tobillo, 299. Metilprednisolona, lesión médula espinal,
-rodilla 284-285. 164.
-rótula, 278-279. Metilprednisona, seudogota, 60.
- subastragalina, complicación, 313. Metotrexato, artritis psoriásica, 61.
- definición, 312. - reumatoidea, 57.
- exploración, 313. - espondilitis anquilosante, 61.
- mecanismo lesión, 313. Mezlocilina, 42.
- tratamiento, 313. Microcristal, artritis. V. Artritis
- y astragalina, 312-313. microcrista-
les.
Mielografía lumbar, 174.
M Minerva, corsé, 78,79.
Mioglobinuria, 30.
Maléolo, fractura, 302-303. Miositis osificante, 32-33.
Malla tubular, 72. - circunscrita, 32.
Manguito neumático, 126-127. - luxación codo, 207.
- complicación, 127. - paralítica, 32.
-rotadores, rotura, 190-191. - postraumática, 32.
------ tratamiento, 191. - progresiva, 32.
Maniobra Allis, 243. Monoartritis inflamatoria, 53.
- Stimson, reducción, 189. Monteggia, fractura-luxación codo, 209-
Manitol, 130. 210.
Mano, amputación traumática, 231. Mordedura humana, 231.
-anatomía, 223. Movilidad articular, medición, 321 -341.
- anestesia local, localización, 223. ------- grado normal, 342-343.
- estable versus inestable, 223-224. -continua pasiva, fractura intra y
- fractura abierta vs cerrada, 224. supracondí-
- intraarticular vs extraarticular, lea, 271.
224. ------- tibial sin desplazamiento, 289.
- - tratamiento, 227-229. Movilización continua pasiva, fractura
- función, 223. cabeza
- laceración tendón extensor, 229. femoral, 251,252.
- lesión, 223-232. ------- rótula, 278.
- complicación, 231. - rodilla, 285.
- inyección, 231. Muletas fractura cuello femoral, 252.
- ligamentaria y luxación, 227. —pelvis, 238.
- pertrocantérea, 259.
- lesión ligamento rodilla, 283.
- rotura tendón Aquiles, 306.
Muñeca, anestesia, lugar, 223.
- aspiración, 362.
Muñeca, desplazamiento volar, 215,216. Ojal, deformidad, 227.

- desviación radial y cubital, 323. Olécianon, 206.
- férula yeso, 76. - fractura, 207-208.
- flexión y extensión, 323. - inserción agujas y clavos, 109.
- fractura y luxación, 219-223. -tracción, 114,115.
- inmovilización, 213. - adaptación, 114.
- movilidad limitada, 220. Orden analgésico, sedante e hipnótico,
Músculo cuádriceps, inspección, 280. 96-99.
- habitual, 95.
Orina, retención postraumática y
N postoperato-
ria, 100.
Nafcilina, infección, 39. Oro, tratamiento, artritis psoriásica, 60.
— ósea y articular, 40. ------- reumatoidea, 57.
Narcótico, 97. ------- juvenil, 62.
Natación, terapia, 175. Ortesis cervical, fractura cervical
Necrosis avascular cabeza femoral, inferior,
luxación 164.
cadera, 243,246. - cervicotorácica, fractura vertebral
--------- posterior cadera, 243, 246. Cl, 158.
— fractura cuello femoral, 257. - fractura diafisaria, 198.
--------- niño, 258. - hombro, luxación posterior, 190.
— injerto óseo, 257. - urgencias, 63-69. V. también Férula.
— luxación astragalina y Osteomielitis, alteración hemolítica, 38.
subastragalina. - antibiótico, 43.
313. - crónica, 44.
— signos radiográficos, 257. - hematógena, bacteria, 37-38.
Neisseria gonorrhoeae, infección, 38. - diagnóstico, 36.
Nervio ciático, 26. - séptica, bacteria, 38.
— lesión luxación posterior cadera, - tratamiento, 36.
243. Osteotomía artrosis, 59.
-cirugía, 16. - fractura pertrocantérea, 261.
— cubital, compresión codo, 25. - subtrocantérea,
---muñeca, 25. P 264.
Osteótomo, 133-135.
-disrupción, 11-12. Paciente, acercamiento y tratamiento
— estudio conducción, 356-359. sesión,
— lesión, fractura diafisaria, 269. 93-94.
---platillo tibia], 293. — educación, planificación, 95.
— mano, 231. — ingresado, patología, 94.
— reparación primaria, 16. — preparación preoperatoria, 96.
---secundaria, 16. Paraplejía, lesión rotación, 168.
— tipo, 15. -operación, 172.
-periférico, distribución, 347. Paresia nerviosa referida tracción, 121.
— lesión luxación codo, 207. Parte blanda, lesión, lesión hueso, 6.
— peroneo, compresión, 26. Patelectomía, 276,278.
— radial, compresión codo, 25. Patología articular degenerativa, 56.
— lesión, fractura diafisaria — degenerativa discal, lumbalgia, 173.
húmero, 198. — radiocarpiana, 220.
Neumotórax, exploración — hemolítica, osteomielitis, 38.
secundaria, 6. — principal, listado, 95.
— tensión, 2. Pearson, fijación, 119.
Neuropraxia, 15. Pectoral mayor, ruptura, 193.
Niño, fractura calcáneo, 312. Pelvis, fractura, angiografía, 236.
— cuello femoral, 257-258. — clasificación, 233,234.
— diafisaria radio y cúbito, 210. — complicación, 238-239.
— dista] radio y cúbito, 214. — estabilización agresiva, 9.
— pertrocantérea y subtrocantérea, — exploración, 233-234.
265. --- secundaria, 7.
— principio alineamiento, 19. — hemorragia, 234,236.
— supracondúea, 199-202. — mecanismo, 233.
— trampa diagnóstica y tratamiento, — radiografía, 236,238.
20. — tipo A estable, 238.
— fractura-luxación codo Monteggia, ------- B, 238.
210. O — tratamiento, 238.
— luxación traumática cadera, 248. — lesión, compresión, 236.
Ocupational
— traumatismo Safety and Health Administra- — tipo C, 238.
tion (OSHA), regulación N° 1.920,127.
musculoesquelético, 19-20. --- Cl, 237.
Norma inserción agujas y clavos,
108-109.
Nota narrativa, 95.
Indice alfabético de materias 381
D-Penicilamina. artritis reumatoidea, 57. Plan diagnóstico, 94.

-- juvenil, 62. - terapéutico, 94.
Penicilina, fiebre reumática, 61. Plaqueta, recuento, evaluación
-G (acuosa), 40. postraumática,
- gangrena gaseosa, 44. 4.
Periostitis, radiografía, 54. - hemorragia pélvica, 236.
Periostótomo, 132-133. Plasma fresco congelado,
Perisemilunar, luxación, 220. concentrado, 18.
Permeabilidad capilar aumentada, 28. Plexo braquial, lesión, 16.
Peroné distal, inserción agujas y clavos, Poliarteritis nudosa, 50.
109. Poliartritis inflamatoria, diagnóstico,
Peso ideal, 348-350. 54-55.
- reducción, unidad traumatología, -- diferencial, 50-51.
95. - tratamiento, 60.
Piartrosis, 109. Polimialgia reumática, 51.
Pico pato, 73. Polimiositis, 50.
Pie, antepié, movilidad, 341. Portaagujas, 132.
-fractura, 309-312,313-318. Povidona yodada, desinfectante cutáneo,
- luxación, 312-313. 128.
- movilidad pasiva, 341. Prednisona, fiebre reumática, 61.
Piel, alergia, reacción adhesivos, 89. - lupus eritematoso sistèmico, 61.
- arrugas, 69. - seudogota, 60.
-contaminación quirúrgica, 128-129. Prenda neumática antishock, 234.
- injerto, amputación pulpejo, 230. Prensa manual, 143.
- inserción agujas y clavos, incisión, - placa, 143.
108. Preparación campo, 128.
preparación, 108. - técnicas, 351-355.
- rotura fractura diafisaria, 269. - preoperatoria, datos laboratorio,
-sutura, 150-153. 96.
- principios, 12-13. - paciente, 96.
-tracción, 105-106. Presión tejido, técnica inyección, 31.
- Dunlop, 112, 114. -- mecha, 31.
—extensión Buck, 116. -- perfusión, 30.
- luxación posterior cadera, 243. - tejidos, síndrome compartimental,
- tratamiento unidad traumatología, 30,31.
100. Principio hidráulico, 85.
Pielografía intravenosa, 9. Probenecid, 60.
Pierna, ortesis, 68. Procainamida, 131.
- síndrome compartimental anterior, Procedimiento intraoperatorio, 129.
27. Pronación, rotación extema, fractura
-- posterior profundo, 28. tobillo,
-yeso, 76,82-84. 299.
Pilón, fractura, complicación, 304. Prótesis artrosis, 59.
—diagnóstico, 304. - fractura cuello femoral, 255-256.
—tratamiento, 304. - humeral, 197.
Placa apoyo, ASIF, fractura platillo - húmero proximal, 197.
tibial, - pertrocantérea, 261.
139,291,292. - Silástic radio, 209.
- fractura tibial, 291,292. Proteus, infección herida quirúrgica, 129.
- autocompresión, 141. - osteomielitis hematógena, 37.
-compresión dinámica, 142. Protrombina, tiempo, postraumatismo,
- fractura diafisaria, 198. 4.
-doblador, 143,144. Prueba aprensión patelar, 281.
-epifisaria, 19. - bencidina, 30.
- fijación. V. Fijación placa. - cruzada sangre, 3.
- fractura diafisaria, 198,294. - inhibición patelar, 281.
—mano, 224. -McMurray, 281.
—pelvis, 238. Pseudomonas aeruginosa, desinfección,
—pilón, 304. 129.
- minifragmentos, 224. - osteomielitis hematógena, 37.
-moldeado, 143-146. - puntura, 38.
-neutralización, 139. Pulgar, flexión, 324.Q
-pequeños fragmentos, fractura - guardabosques, 228.
metatarso, - ángulo,
Q, lesión 281.
ligamento colateral cubital,
317. 228.
Quirófano, instrumento,
-principios, 137-146. - oposición, 325.
131-153.
-sostén, 139. -Pulpejo, lesión,cirugía,
preparación 229. 123-
-tensión, 140,143. Puntura plantar, 38-39.
131.
Placa-tomillo deslizante, fijación,
fractura
cuello femoral, 255, 256.
------pertrocantérea, 259,260.
382 indice alfabético de materias
R Reducción cenada fractura-luxación

codo
Radio, aguja y clavo, colocación, 109. Monteggia, 210.
— cabeza, luxación, 20. — luxación carpometacarpiana, 222-
— distal, fractura niño, 214. 223.
----- Smith y Barton, 215-217. — fractura articulación
— epifisiólisis distal, 215. interfalángica, 226.
— fractura cabeza y cuello, 209. — cabeza femoral, 251.
— diafisaria, 21 u-211. --- v cuello radio, 209.
— epífisis proximal, 208-209. — Colles, 212.
— Galeazzi, 211. — cuello astràgalo, 314.
Radiografía columna cervical inferior, --- femoral, 254.
fractu- ------- técnica, 254-255.
ra o luxación, 162-164. — diáfisis falange, 226.
— disociación escafosemilunar, 222. — metacaipiano, 225.
— exploración secundaria, 6. — metatarso, 316,317.
— extremidad sospecha fractura, 8. — pelvis, 238.
— fractura apófisis odontoides, 159. — pertrocantérea, 259.
— cabeza y cuello radio, 209. — pilón, 304.
— calcáneo, 309. — planilo tibial, 289-292.
— CoUes, 211-212. — subtrocan térea, 264.
— diafisaria, 265. — supracondílea, 199,200,201.
— escafoides carpiano, 219. — hombro, luxación, 188-189.
— estrés, 12. — incompleta fractura tobillo, 303-304.
— intercondílea, 202. — luxación cadera, 242.
— pelvis, 236-238. — posterior cadera, 243.
— platillo tibial, 289. ------- fractura acetábulo, 246.
— vértebra Cl, 158. --- hombro, 190.
----- C2,161. — manipulativa fractura radio y
-hombro, luxación posterior, 190. cùbito distai,
— lesión articulación 214.
acromioclavicular, 183. — luxación semilunar y
— columna lumbar y torácica, 168- perisemilunar, 220.
169. — mediopié, luxación, fractura-
— tobillo, 302. luxación,
-lumbalgia, 174. 316.
— luxación articulación codo, 205. -mano, lesión ligamento y luxación, 227-
— astragalina y subastragalina, 313. 228.
— hombro, 188. -manual luxación astragalina y
— rótula, 278. subastragali-
— semilunar o perisemilunar, 220. na, 313.
— patología anicular atraumática, 48. — test, fractura Colles, 213.
— rodilla, lesión ligamento y menisco, — valgo, 254.
282. Reducción luxación articular codo, 205.
— rotura manguito rotadores, 191. Rehabilitación, fractura cuello femoral,
— tórax síndrome embolia grasa, 23. 256.
Radioterapia, 61. — lumbalgia, objetivo largo plazo, 175.
Rango movilidad fractura platillo tibial, -rodilla, 285-286.
292. Relajación muscular, hombro, 190.
— pasiva, lesión rodilla, 285. Relajante muscular, 130.
Reanimación inicial, 1-2. Reposo cama fractura vertebral menor,
Recto, exploración, 233. 169-
Reducción abierta fractura cabeza 170.
femoral, Reserva perióstica, 210.
251. Resonancia magnética, infección ósea,
----- calcáneo, 310-311. diag-
----- cuello femoral, 255. nóstico, 37.
----- epicóndilo lateral, 203. — lesión médula espinal, 165,169.
----- medial, 203. --- rodilla, 281,284.
----- escafoides carpiano, 220. — lumbalgia, 174.
----- húmero proximal, 197. Respiración, evaluación, 1-2.
----- platillo tibial, 289. Reumatismo polindrómico, 53.
— fractura-luxación codo Monteggia, Revascularización tendón, 14.
210. Ringer lactato, reposición fluidos, 3.
— luxación cadera, 242. — tiempo perfusión, 2.
----- caipometacarpo, 223. Risser, corsé, 78-79.
— abordaje anteroextemo Watson- Rodilla, aspiración, 281, 365.
Jones, 255. — fractura platillo tibial, 289.
— anatómica fractura rótula, 276. — bloqueo, 280-
— impactación, 254. — cambio degenerativo, 284.
— cerrada fractura Colles, 213. — extensión, yeso, 85.
----- cuello femoral, 254-255.
Ìndice alfabético de materias 383
Rodilla, inestabilidad rotatoria, 284. Signo Hawkins, 315.

--- test, 280. - pivot shift, 281-282.
- inmovilizador, 68. - Sage positivo, 281.
- lesión, exploración, 275. Sindesmosis tibioperonea abierta, 303.
- historia, 275. Síndrome Brown-Séquard, 165.
- ligamentos y meniscos, 279-284. - canal carpiano, 24.
- tipos, 275-286. --- inmovilización, 214.
- luxación, 278- - tarsiano, 25-26.
279,284-285. - compartimental, 26-30.
-movilidad, 338. - aproximación clínica, 28-30.
- ortesis, 86-87. - distracción fragmento fractura, 29.
- rango movilidad, 280. - fractura calcáneo, 312.
- rehabilitación, 285-286. --- diafisaria, 294-295.
- rigidez articular, fractura diafisaria, --- pilón, 304.
295. --- platillo tibial, 293.
- saltador, 285. - localización y etiología, 26,28.
- test, 281. - luxación codo, 207.
- yeso cilindrico, 80-81. - presión tejidos, 30.
Roller, férula, 66. - prevención, 74.
Rótula alta, 285. - volar antebrazo, 27.
- anatomía quirúrgica, 275. - compresión nerviosa, 24-26.
- fractura, 275-278. - cordonal anterior, 165.
- arrancamiento, 276. - central, 165.
- - conminuta, 276. - disco intervertebral, 173.
- osteocondral, 276. - embolia grasa, 23-24.
- tipos, 275. - Reiter, diagnóstico, 54.
- transversal, 276. --- diferencial, 50,55.
- luxación, 278-279. Sínfisis pubis, rotura, 235.
Rotura tendón Aquiles, 306. Sinovectomía, artritis reumatoidea, 59.
Russell, tracción partida, 116,118. --- juvenil, 62.
S Sistema compresión secuencial, 99.
- flujo aire laminar, 129.
Salicilato, 62. - musculoesquelético, infección, 35-45.
Salmonella, infección, 38. V.
Salter, clasificación epifisiólisis, 215. también Infección musculoesquelético.
Sangre, pérdida, estimación, 3. - traumatismo, complicación, 23-33.
- prueba cruzada, 3. --- equipo próximo, 1-9.
- reposición hemorragia pélvica, 234. --- fractura, 10-12.
- tipificación, tratamiento shock, 3. --- hemofílico, 17-19.
Secobarbital, 99. --- lesión oculta, 8.
Sedante, 97,99. ------- partes blandas, 10-17.
Segmento espinal dermatoma --- pediátrico, 19-20.
inervación, Sof-Roll, almohadillado yeso, 72.
345-346. Soporte respiratorio, 23-24.
Semilunar, luxación, 220. Specialist, almohadillado yeso, 72.
Sentadilla, 286. Staphylococcus aureus, infección herida
Serie cuádriceps, 285. pos-
Sesamoideo, fractura, 317-318. quirúrgica, 129.
-resección, 318. --- osteomielitis hematógena, 37.
Sesión clínica acercamiento paciente, 93. - coagulasa negativo, infección, 38.
— historia, 93-94. Steel, regla tercios, 157.
— supervisore enfermería, 94. Steinmann, clavo, 106,107.
Seudoartrosis, fractura cuello femoral, Steri-strip, 150.
257. Streptococcus grupo B, 37.
— diafisaria, 295-296. Subclavia, punción, 3.
— subtrocantérea, 264. Subluxación tarsal-metatarsal, luxación
— tobillo, 304. y
- técnica clavo cenado, 269. fractura-luxación articular, 316.
Seudogota, diagnóstico, 53. Succinilcolina, 130.
— diferencial, 51,53. Sulfasalazina, artritis reumatoidea, 57.
-tratamiento, 60. - espondilitis anquilosante, 61.
Shock neurogénico, inmovilización Sulfinpirazona, 60.
vertebral Supervisóla enfermería, 94.
urgencia, 63. Supinación, aducción tobillo, 299.
- tratamiento equipo traumatología, - rotación extema tobillo, 299.
2-4. Sutura cerca-lejos/lejos-cerca, 151,152.
Sierra oscilante, 87. - intradérmica, 150,152.
-ósea, 135. - monofilamento, 150.
- técnica corte, 87. - cierre cutáneo, 13.
Signo disfiinción femoropatelar, 281.
384 Indice alfabético de materias
Sutura piel, técnica, 150-153. Tobillo, fractura estable, tratamiento,

--- Donati, 152,153. 302.
— tipos, 150-153. — inestable, tratamiento, 302-303.
-punto colchonero, 150, — pilón, 304.
151. — fractura-luxación, 299-304.
-simple, 150,151. — lesión, 299-306.
— férula, 66-68.
T — ortesis, 68.
Tabla espinal, 63, 64. — soportes, 68.
-férula, 69. Tobramicina, infección ósea y articular,
Técnica Seldinger, 3. 42.
Tejido blando, herida, tratamiento, 10- — puntura, 39.
Tomografia axial computarizada, 9.
12. -computarizada, exploración
- infección, 37. traumatismo
- lesión, reparación, 13-14. musculoesquelético, 9.
Tendinitis calcificada, 53. — fractura pelvis, 238.
- diagnóstico diferencial, 53. — lumbalgia, 174.
-exploración, 191-192. Tomillo cortical, 137,138.
- mecanismo lesión, 191. — fractura avulsión trocánter, 262.
-tratamiento, 192. -deslizamiento fractura pertrocantérea,
Tendón Aquiles, rotura, 306. 259,
--- tratamiento, 306. 260.
-bíceps, ruptura, 192-193. — esponjosa canutado, 137.
-degeneración, 191. — fractura rótula, 276.
- extensor mano, laceración, 229. --- trocánter, 262.
- flexor mano, lesión, 229. — esponjoso canillado, 137.
- laceración o rotura, 14. — fijación, 137.
- lesión vaina, 14. — fractura rodilla, 302.
-reparación, 14. — Herbert, 220.
- rotuliano, rotura, 283.
- supraespinoso, exploración, 191-192. -hueso, 135-137,138.
-óseoASIF, 140.
Tenosinovitis, 191-192. — biomecánica, 135-137.
- crónica, 230. — pequeños fragmentos, fractura
-de Quervain, 231. cuello astrà-
- no infecciosa, 230-231. galo, 314.
-tratamiento, 192,231. — percutáneo, fractura platillo tibial,
Terapia ocupacional, 62. 292.
Test Lachman, 280,282. — varios, 255,256.
Tétanos, profilaxis, amputación — fijación, 255,256.
traumática, Tracción adhesiva, localización, 106.
17. -Chamley, 116-117,118.
- herida abierta, 10. — columna cervical, 110-112.
--- arma fuego, 17. -compás, 110-111.
- heridas, 18.
Thomas, férula, fractura diafisaria, 265. — 164.
- fractura columna cervical inferior,
- lugar accidente, 68.
- tracción-suspensión esquelética ---- vértebra, 158,164.
------ Cl, 158.
equilibra- -cutánea, 105-106.
da, 117. — extensión Buck, 116.
Tibia, fractura diafisaria, 293-296. — fuerza, 105.
- fractura-luxación, 293. — luxación posterior cadera, 243.
-inserción agujas y clavos, 109. -dedal, 212.
- platillo, fractura, 8,289-293. — Dunlop fractura supracondílea, 199.
--- clasificación, 289,290. — empleo juicioso, 45.
--- desplazada, 289-292. — epifisióhsis radio distai, 215.
--- sin desplazamiento, 289. — esquelética, 106-109.
- - hundimiento central, 291 -292.
Tiempo protrombina postraumatismo, 4. — área inserción, 109.
— cénit o lateral, 114.
- tromboplastins parcial, 4. — columna cervical, 110-112.
Tijera quirúrgica, 132. — complicación, 121.
Tinción Gram, 37. — definición, 106.
Tobillo, aspiración, 366. — equilibrada fractura diafisaria, 265.
- edema, 303. ------ pertrocantérea y subtrocantérea
- esguince, 304-306. niño,
-férula aire, 68. 265.
- flexión y extensión, 339. — equipo, 106.
- fractura, clasificación, 299-302. — extremidad inferior, 116-121.
- - complicación, 303-304. --- superior, 112-115.
— fija férula inelástica, 119.
--- fractura fémur, 119-121.
Tracción, extremidad superior, 112-115. U

— férula Russell, 116,118.
— fractura acetabular, 247-248. Úlcera decúbito, prevención, 100.
— cabeza femoral, 251. Unidad cuidados traumatológicos, 93. V.
— calcáneo, 311. tam-
— Colles, 212. bién Traumatología, unidad cuidados,
— columna cervical, 63. Unión musculotendinosa, lesión,
------ inferior, 164. diagnóstico,
— metacarpiano, 224. 13-14.
—pelvis, 238. --- tratamiento, 14.
— pertrocantérea, 259. Uricosúrico, 60.
—radio y cubito distal, 214. V
— subtrocan térea, 263.
— supra e intracondflea, 271. Vagina, fractura con afectación, 7.
— Hamilton-Russell, 116,117. Vancomicina, profilaxis herida abierta,
— lesión, 16. 11.
— lineal, fractura epicóndilo medial, - recomendada cirugía, 124.
203. Vasculitis, 50.
— luxación cadera, 242. Venda elástica, venda gasa, 72,76.
— posterior cadera, 243. Vendaje compresivo, fractura mano, 224.
------ fractura acetabular, 246. --- metatarso, 316.
— material esencial, 105. --- tobillo, 303.
-objetivo, 105. — Jones, 66.
— olecraneana con agujas fractura — lesión ligamento rodilla, 282.
supracondí- — luxación rótula, 279.
lea, 202. - fractura articulación
Tracción-suspensión esquelética interfalángica, 226.
equilibrada. — diáfisis falange, 226.
117,119. - mano, lesión ligamentaria y
--- fractura diafisariá, 269. luxación, 228.
Tranquilizante, 97. - material, 88,89.
Traqueotomía urgencia, 1,2. - medicado, 89-90.
Trastorno circulatorio, 68. - ojetivo, 89.
Tratamiento an ti trombótico, 99-100. -tobillo, 305.
Traumatismo, equipo próximo, - Velpeau, 63.
exploración — aplicación, 63.
primaria, 1-4. — precaución, 65.
------ secundaria, 4-9. — técnica aplicación, 65.
--- hoja flujos, 5. -yeso, 71.
-lumbalgia, 173. — aplicación, 73.
— musculoesquelético, complicación, — material y aplicación, 71.
23-33. - 8 guarismo, colocación, 63.
— equipo próximo, 1-9. --- fractura clavicular, 179.
— fractura estrés, 12. --- niño, 64.
--- principios consolidación, 9. --- precaución, 63.
--- tratamiento, 10-12. --- principal uso, 63.
— hemofOico, 17-19. Vértebra Cl, fractura, 157-158.
— pediatría, 19-20. - C2, fractura, 160-161.
— tejido blando, reparación, 12-17. Vía aérea, evaluación, 1.
------ tratamiento, 10-12. Vitamina, suplemento, 95.
— tratamiento antitrombótico, 99- Volet costal, 2.
W
100.
Traumatología, procedimiento control Warfarina, 99.
posto- Webril, material yeso, 72.
peratorio, 101-102. Wilson, fractura, 226-227.
--- preoperatorio, 101.
— unidad cuidados, esquema
trabajo, 94-95. Y
orden habitual y tratamiento
paciente Yeso, almohadillado, 72.
ingresado, 95-102. - antebraquial versus braquiopalmar,
--- sesión clínica, 93-94. 213.
Triamcinolona, 60. - antebrazo, 76.
Trimetoprim, 39. - aplicación, principio, 73.
Trinquete dientes, 132. - técnicas, 74-76,85-86.
Trocánter, fractura, 262. - apoyo botina, 83-84.
— menor, fractura, 263-264. - bivalvo, 74,76,88.
Trocar, 106.
Tromboembolia, prevención, 99-100.
Tromboplastina parcial, tiempo, 4.
Trombosis venosa profunda, prevención,
99-
Yeso, botina, 82-84. Yeso espica, cadera doble, fractura

— apoyo, 83-84. diafisaria
— carga, 83-84. niño, 269.
--- esguince tobillo, 305. - fractura diafisaria niño, 269.
— contacto total, 85-86. - hombro aguja olecraneana, 114.
— fractura calcáneo, 310. - luxación posterior hombro, 190.
--- metatarso, 317,318. --- traumática cadera niño, 248.
— rotura tendón Aquiles, 306. - pelvípédico, 80,83-84.
— braquial-antebranquial, fractura --- corto bilateral, 79, 82.
escafoides - férula, 76, 87.
carpiano, 219. -fibra cristal, 71.
— braquiopalmar fractura diafisaria - fractura diafisaria, 294,295.
cubito y - platillo tibial, 292.
radio, 211. - halotracción. 80,81.
— calza, apófisis tuberosidad tibial, - luxación carpometacarpiana, 222.
285. -material, 71-72.
— lesión ligamento rodilla, 283. - especial, 72.
— circular, 74. - movilización articular tras
— corsé, 77-79. retirada, 90.
-cnlropédico, 84. - pierna, 76.
— carga, 85. - prevención angulación, 296.
— contacto total, 85. - rodilla, 86-87.
— ejercicio, 90. - técnica, 74-76.
— equipo, 72-73. - corte, 87.
— cortayesos, 72-73. - Dehne y Sarmiento, 85-86.
— cuchólos, 73. - especial, 76-87.
— secador, 73. - uso, 73.
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MANUAL DE URGENCIAS EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, en su cuarta edición

848227008 Alperí: Manual de cuidados coronarios (5.- ed.)

1. Diagnóstico y tratamiento de los traumatismos muculoesqueléticos .... 1

índice alfabético de materias ............................................................................... 369

I. Equipo próximo al traumatismo. En los centros traumatológicos, el cuidado

dentes es la obstrucción de las vías aéreas; por ello el equipo debe

La traqueotomía o cricotiroidotomía de urgencias se realizará si la

Ringer lactato Sangre entera

Catéter de 60 cm de largo (14 G)

PVC, presión venosa central.

a. Como primera elección se colocarán uno o dos catéteres IV de cali*

Í de solución salina normal (35). Si la pérdida sanguínea es mí-

(2) Si la pérdida sanguínea ha sido importante o la hemorragia per-

_A: Allergies. Alergias (p. ej., penicilina).

2. La exploración física inicial del paciente multilesionado debe ser me-

con frecuencia la obtienen los médicos que realizaron el rescate, ini-

a la compresión de las crestas ilíacas pueden indicar la lesión del ani-

i. Las lesiones importantes de las extremidades suelen ser evidentes.

y odontoides de la columna cervical, la columna torácica y la lumbar.

II. Principios del tratamiento de las fracturas (23).

siguientes principios son aplicables a la mayoría de fracturas:

5. Cuando el tratamiento de elección es la reducción abierta y la síntesis

sible. Para evitar algunos de los efectos secundarios de los antibióticos,

Tabla 1-2. Clasificación de las fracturas abiertas

Grado I Pequeñas heridas (1 cm o menos) causadas por traumatismos de baja ener-

circular. El desbridamiento se sigue en la profundidad de la herida hasta

V. Reparación de las heridas de los tejidos blandos.

tos cutáneos, excepto cuando la cubierta cutánea cause demasiada ten-

b. Esguince de segundo grado (moderado).

(4) La anatomopatoiogía consiste en la rotura del tendón o del

(4) La anatomopatología consiste en una rotura completa del ten-

neuroapraxias o axonotmesis. Por este motivo, la fractura se deberá

El plexo braquial presenta un problema especial en su diagnóstico

4. Las heridas y fracturas de las armas de baja velocidad pueden tratarse

Puede enfriarse manteniéndolo en un recipiente con hielo, lo que dismi-

Tabla 1-3. Tratamiento profiláctico del tétanos3

Paciente completamente inmunizado:

Precisan limpieza Iniciar o continuar la inmu- Nada Toxoide tetánico,

Precisan limpieza En un brazo, inmunoglobu- Toxoide En un brazo, toxoide

Predisposición al En un brazo, inmunoglobu- Toxoide tetá- En un brazo, toxoide

evidentes. La primera es la hemofilia clásica (hemofilia A), en la que existe

la reposición, la presencia y cantidad de inhibidores y la vida media

2. Si la deformidad ocasionada por la fractura es obvia en la inspección,

2. Tipo 2. Se trata de una fractura de la placa epifisaria asociada a una

1. Arnold, W. D., and Hilgartner, M. W. Hemophiliac arthropathy. J. Bone Joint

33. Subcommittee on Classification of Sports Injuries. Standard Nomenclature of

Howland, W. S., Jr., and Ritchey, S. J. Gunshot fractures in civilian practice.

Son útiles los electrocardiogramas seriados.

B. Compresión del nervio cubital a la altura de la muñeca.

dedos puede aumentar el dolor y. muy significativamente, la elevación

2, El tratamiento se encamina hacia la patología causal (p. ej., estasis ve-

Flexor común profundo de los dedos Nervio mediano

Fig. 2-3. Síndrome compartimental posterior profundo de ia pierna. Los síntomas y

b. Aumento de la permeabilidad capilar debido al shock, inflamación