ENFOQUE DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS ACTUALIZACIÓN 2019-2020

ANDRES FELIPE MAYA OSORNO

DEFINICIONES DE TUBERCULOSIS

• Tuberculosis latente: paciente con tuberculina (+) y asintomático

• Tuberculosis: Enfermedad granulomatosa activa, acá las bacterias están metabólicamente
activas y el paciente tiene sintomatología
• Tuberculosis miliar: Es una variante que tiene un Patrón de diseminación especifico, similar
a las semillas de mijo, adicional la diseminación es linfática y se hace la salvedad que es una
enfermedad diferente a la tuberculosis diseminada, un paciente puede tener tuberculosis
miliar restringida al pulmón o tenerla diseminada.
• Tuberculosis diseminada: Es aquella que se da en dos sitios no contiguos del cuerpo por
ejemplo pulmón y meninges, Ganglios intratorácicos y pulmón NO son ejemplo de una
diseminada.
• Tuberculosis resistente: Es aquella tuberculosis que tiene resistencia a uno o más
Antimicrobianos y actualmente es tema de relevancia por su importancia a nivel mundial
▪ Tuberculosis Mono resistente: Hay resistencia a un solo agente.
▪ Tuberculosis Multirresistente (MDR): Es la resistencia a Isoniazida + Rifampicina,
aunque en alguna literatura se habla que la sola resistencia a la Rifampicina ya podría
considerarse el enfoque del paciente no como mono resistente sino como una
tuberculosis MDR
▪ Tuberculosis con Resistencia extendida (X-DR): Tuberculosis con Resistencia a
Isoniazida+ Rifampicina + Cualquier Fluoroquinolona+ Agente inyectable
(Aminoglicosidos)
▪ Tuberculosis con resistencia Total: ningún agente es activo.

EPIDEMIOLOGÍA

• Es una enfermedad que se estima tiene un origen hace 70000 años

• Acompañó la migración africana
• Es una de las 10 primeras causas de muerte
• 1/3 de la población mundial está infectado
• 1% de los pacientes infectados se enferma cada año
• El único reservorio es el ser humano
• Hay mayor número de gente infectada con TB sin VIH
que muere, por lo tanto, a pesar de que es una
enfermedad que haría sospechar una inmunosupresión
como el VIH no es exclusiva de estos pacientes
• Afecta 9 millones de personas en el mundo
• Segunda causa de muerte infecciosa en el mundo
después del VIH
• 10.4 millones de casos nuevos en 2015 13% VIH +
• 1.8 millones de muertes al año
• 600mil casos de resistencia en el mundo
• 3% de TB MDR

ENDEMIA

• En el mundo está diseminada la Tuberculosis, por lo cual se habla de ENDEMIA y se

concentra principalmente en india, indonesia, china y Suráfrica
• 60% de muertes en 2015 por TB en el mundo fueron en las anteriores regiones
• 35% de las muertes por VIH en el 2015 fueron producidas por la Tuberculosis

EPIDEMIOLOGÍA DE LA TB- MDR

• La TB-MDR se localiza principalmente en Rusia y en Perú,

• COLOMBIA NO tiene muchos casos de Tuberculosis MDR
• En el mundo actual donde el acceso a otros países es relativamente sencillo (Avión o Buses)
Colombia linda con un país donde si hay un registro importante de esta patología
 EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS XDR
• En Colombia no hay Aún esta clase de tuberculosis
• De nuevo el problema es el límite con países que si poseen registros de esta patología
resistente

EPIDEMIOLOGÍA LOCAL

ANTIOQUIA
• 70 casos x C/100mil habitantes
• No es una enfermedad que tenga en nuestra
epidemiologia un incremento tan alto sin embargo
se ha mantenido de manera constante
• En esta patología como en cualquier patología
infectocontagiosa debería ser el control del
reservorio, y el humano es el único reservorio de
este microorganismo por lo cual es importante la
detección de la Tuberculosis latente, dado que en
 el momento en que se activa la enfermedad se vuelven infectocontagiosos y se
aumenta la propagación de la infección

GENERALIDADES DEL MICRORGANISMO

• El complejo Mycobacterium Tuberculosis abarca al menos siete especies del genero

Mycobacterium, siendo Tuberculosis y Africanum ocasionalmente Bovis los mas frecuentes
• M. Africanum es el responsable del 50% de tuberculosis en África mientras que el M.
tuberculosis es responsable de la mayoría de casos en el mundo
• Es un Bacilo aerobio inmóvil, no formador de esporas, es de crecimiento lento
aproximadamente de 15-20 horas con un contenido elevado de lípidos de alto peso
molecular en su pared celular donde el único reservorio humano
• La mayoría de los contagios por Tuberculosis se deben a la inhalación
de partículas infecciosas procedentes de una persona infectada con
Tuberculosis pulmonar.
• Las partículas mayores de 5micras son retenidas en la nariz y las
partículas menores de 5 aerosoles evitan las barreras mecánicas del
tracto respiratorio y penetran hasta los alveolos pulmonares.
• M. tuberculosis es entonces un bacilo alcohol resistente por
lo cual con la tintura convencional no es posible visualizarlo y
requiere de otras tinturas como Ziehl Neelsen (ZN) o tinción
de auramina-rodamina
• Tiene una membrana celular con varios lípidos y ácido
micólico y se resalta en especial esta molécula pues de ahí es
que ha logrado sintetizar nuevos medicamentos que aún no
han salido al mercado, pero tienden a ser promisorios
• Normalmente se necesita una exposición prolongada e
inóculos grandes: (intimidad de contacto y capacidad infecciosa de la fuente)

FISIOPATOLOGÍA

Se da Inhalación de gotas de aerosol, ingresa en el alveolo y se da la interacción del bacilo con los
macrófagos alveolares, se forma el Fagosoma y pueden ocurrir dos opciones:

1. Penetra el epitelio, se da la interacción y se desarrolla un granuloma donde la mata o donde

queda metabólicamente activa la bacteria (TB latente) Sufren lisis celular los macrófagos y
 se diseminan los bacilos dando origen a la infección activa.

Adicional a esto es importante destacar varios aspectos del Tuberculoma

• Es la fuente principal de respuesta y control de la infección donde existen macrófagos,

células T y Natural Killers que envuelven al microrganismo y en donde puede ocurrir la
muerte y por ende finalizar la infección o donde la respuesta es insuficiente y el
microrganismo sobrevive y actúa.
 • Si hay mediadores proinflamatorios el cuerpo tendrá más capacidad de localizar la infección
y por inflamación matará al paciente
• Aquellos que lo logran en el centro del granuloma no tiene Mycobacterias vivas
• La otra opción es un granuloma no resuelto, donde SI hay actividad y Si hay un desbalance.
• Los Macrófagos hacen apoptosis mueren y se libera la infección a circulación

TIPOS DE PACIENTES

1- Exposición tan fuerte con un contacto que favoreció a que su inmunidad innata la cual
es buena erradique la infección. En la literatura se llama resistentes, personas que llevan
15 años conviviendo con Tuberculosis y al hacerse la tuberculina esta es negativa 105
2- Exposición se presenta, pero la inmunidad no erradica la infección, esta se presenta,
pero el paciente no se enferma
3- Se da la exposición no hay una buena inmunidad y no solo se desarrolla la infección,
sino que adicional se da la enfermedad

Se puede diferenciar con pruebas como tuberculina o quantiferon, se habla actualmente de una
Tuberculosis subclínica donde puede tener síntomas intermitentes
DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS LATENTE

• Ppd: (purified protein derivative): La prueba cutánea de

tuberculina se realiza usando la técnica de Mantoux en
el cual se inyecta de manera intradérmica de 5u de ppd.
• Una reacción de tipo hipersensibilidad retardada
ocurrirá en 48-72 horas se interpreta según el tamaño
de la induración y no del eritema.
• La Tuberculina es el método más costo efectivo
• Su lectura entre 48-72 horas debe interpretarse
independientemente de BCG,
o 5mm: HIV contacto con TB activa TB curada
Trasplantados Inmunosuprimidos.
o 10mm: Inmigrante de zona de endemia adicto IV personal de la salud personas
confinadas en hacinamientos niños menores de 5 años
o 15mm: resto de población

Quantiferon: (IGRA)

• Liberación de interferón gamma, donde se retan unos linfocitos T que responden a unos
antígenos específicos de M tuberculosis
• Estas pruebas miden la respuesta inmune celular frente a antígenos más específicos de M
tuberculosis en sangre completa.
• Se llama Quantiferon, la cual cuantifica la liberación de IFNy desde los linfocitos en sangre
incubada
• Se mide el número de células T que liberan interferón son Antígenos específicos: ESAT-6
CFP-10 TB7.7
• Están ausentes en las otras cepas diferentes a Tuberculosis
• El costo no es tan adecuado en nuestro medio por lo tanto no es tan socorrido.

Ventajas • Es independiente de vacunación

• En un solo día Desventajas

• No hay efecto booster
• Alto costo • Procesamiento complejo

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS LATENTE

• Son nueve meses de tratamiento con Isoniazida

• Puede existir hepatotoxicidad así que antes esta era una razón para la cual no fuera un a
condición comúnmente tratada
• Actualmente si se trata porque el riesgo de desarrollar primoinfección en el 18% de la población
es del 10% en el primer año y 5% resto de la vida
• Es muy alta esa probabilidad de infección en el primer año y deber tratarse para evitar
progresión y evitar nuevos contactos con la enfermedad
• Elimina el riesgo de reactivación.
• En pacientes de riesgo debe disminuirse el reservorio global potencialmente transmisor
• Isoniazida 300mg/día por 9 meses debe darse piridoxina para evitar neuropatía,
• Muchas veces es una tuberculosis subclínica como se expresó anteriormente lo cuales tienen
síntomas sutiles.
• En los pacientes con HIV hay un 20-40% de desarrollar una Tuberculosis activa y el riesgo de
progresión de Tuberculosis latente a una activa entre 50-100%

RIESGO AEREO

• Pasajeros sentados en la proximidad del caso índice en vuelo de más de 8 horas en la misma fila
dos adelante y dos atrás
• Se demostró hace 9 años al encontrar la cepa Beijín en un vuelo de Inglaterra Japón y mato 17
pasajeros
• Se realizó el nexo epidemiológico.
• Los aviones deben tener filtro cepa y recambios de aire.
• Trasporte público en Perú: Se demostró que era un factor de riesgo y por ello las campañas de
abrir ventanas o usar tapabocas. (Perú tiene cepas de alta resistencia y recordar la proximidad
con el país

• En Medellín, hay un sistema de metro y metro cable que podría

ser un factor de riesgo, hay zonas de la ciudad que tienen
mayor densidad poblacional de Tuberculosis como santa cruz
Manrique la candelaria.

CLÍNICA

• Síntomas clásicos: fiebre, diaforesis, pérdida de peso

• Pulmonar: tos, disnea, dolor torácico
• Meningitis: cefalea subaguda, compromiso de pares craneales
• Esquelética: dolor, déficit neurológico, artritis
• Ocular: déficit visual, uveítis
• Genitourinario: hematuria, piuria, dolor en flancos, prostatitis
• Gastrointestinal: Disfagia, Diarrea, Dolor abdominal, malabsorción

DISTRIBUCIÓN DE LA TUBERCULOSIS

• En pacientes inmunocompetentes el 85% de

las tuberculosis son en el pulmón y el 20%
extrapulmonar

En los pacientes inmunocomprometidos la

distribución es 50% pulmonar y 50% extra pulmonar
INFECCIÓN ACTIVA POR TUBERCULOSIS

• El diagnostico de Tuberculosis se basa en la confirmación bacteriológica para la cual han

sido desarrollados numerosos métodos de laboratorio, ninguna prueba es perfecta por si
sola y muchos métodos usados datan de hace más de 100 años

Que Herramientas hay

• Baciloscopias (BK)
o Búsqueda de BAAR directamente en las muestras del paciente mediante el uso de
coloraciones ZN
o Tiene una Sensibilidad del 30-60% en una sola muestra aumenta y aumenta
aproximadamente 10% en segunda muestra y un 2% más en una tercera
o Se puede usar auramina-rodamina que aumenta sensibilidad 8% pero no es
frecuente en nuestro medio
• Cultivo
o Se constituye como el GOLD estándar para el Diagnostico de mico bacterias
o Se usan 3 tipos de medio: tradicional con base de huevo Lowestein-jensen, medio
semisintético con base de agar middlebrook7H11 y el caldo liquido
o Se recomienda que al menos una muestra sea cultivada en medio solido
o Hay Ventajas como detección morfológica de colonias, cuantifica crecimiento y pruebas
de sensibilidad.
o El crecimiento es de 1-3 semanas (7-10 días) en líquido y 3-8 semanas en solido

• Métodos de amplificación de ácidos nucleicos

o Detectan en 24-48 horas el M. tuberculosis en nuestro medio
o Se usa el gen-xpert donde adicional se puede ver la Resistencia o no a Rifampicina
o Gen-XPERT: PCR en tiempo real que detecta el gen de resistencia a Rifampicina y el
Genxpert plus que no es tan fácilmente disponible también resistencia a isoniazida a
quinolinas o a aminoglucósidos
o Usa una reacción en cadena de polimerasa para amplificar un gen e identifica el gen
rpoB es útil en pulmón y menos útil en la detección de serosas
• ADA
o es una enzima que se expresa en linfocitos cuando son activados por antígenos
pertenecientes a mico bacterias y otros como hongos
 o Su mayor utilidad es para el diagnóstico de Tuberculosis en liquido directamente
implicado: TB pleural: S93% y E:90% valores mayores de 35iui/l Meníngea: SNC y
criptococos Mayores de 10ui/l

¿A QUIÉN AISLAR?
• La decisión de aislar o no, está basada en la capacidad del paciente en aerosolizar y/o
diseminar el bacilo tuberculoso, además de las medidas preventivas estándar la TB se
debería aislar en aerosoles cuando hay
o Tuberculosis pulmonar
o Tuberculosis laríngea
o Escrófula.

COMO HACER EL DIAGNOSTICO

• Orientarse por los síntomas

• Imágenes para evaluar extensión
• Toma de muestras apropiadas:
o Esputo o biopsia
o lavado bronco alveolar o LCR.

GENERALIDADES DE TRATAMIENTO

• Es un tratamiento prolongado que puede ser de 6 meses nueve meses o hasta un año
• Frecuencia de abandono después del primer mes de un 7-53% y eso promueve el surgimiento
de resistencia
• Puede haber Secuestro de bacterias en compartimientos inaccesibles a los antimicrobianos y se
requiere cirugía PARA OPTIMIZAR tratamiento
• Niveles inadecuados en los pacientes que no tienen buena acetilación a nivel hepático
generando dosificación subóptima
• Reacciones adversas

SUBPOBLACIONES BACILARES

• Es esta la explicación del por qué se usan tantos medicamentos

• Hay poblaciones con replicación rápida y replicación lenta y replicación
ultra lenta
• Por lo tanto, la Rifampicina y la isoniazida son muy importantes para
evitar el resurgimiento de las bacterias y aquellas con replicación ultra
lenta la pirazinamida es fundamental para ese adecuado manejo.
• También es importante para evitar las mutaciones, hay tanta replicación
bacilar y surgen mutantes resistentes de forma natural, por eso es por
lo que al darse las 4 drogas disminuimos esa tasa de mutación.
Combinación de INH, RMP, PZA, EMB los cuales son administrados una vez al día por vía oral, se dan
por 2 meses, al cabo de dos meses se puede interrumpir la PZA y EMB y con los dos primeros
mantener terapia hasta completar 6 meses de tratamiento

¿QUE PRECAUCIONES TENER CON LA TERAPIA?

• La mayoría de los pacientes no requieren suspensión de la terapia, se sabe que en 2 semanas

elevan transaminasas peros si no hay síntomas usted continua la terapia,
• aquí se aplica la ley de HY en la que si usted tiene la ALT elevada más de 3 veces más la
presencia de síntomas o ALT más de 5 veces sin síntomas asociada a Bilirrubinas elevadas
se suspende el tratamiento por alto riesgo de falla hepática aguda
• Reacciones graves como Steven-Johnson sospecha de hipersensibilidad
• Interacciones medicamentosas→ Itraconazol inhibidores de proteasa

SEGUIMIENTO

• El Esputo se negativiza entre las primeras 4-6 semanas y se debe evaluar cultivo a las 8
semanas para determinar si tiene que prolongar el tratamiento o continuar igual mane
• Si hay una caverna hay que extenderlo a 18 meses
• En extrapulmonar se hace el seguimiento con clínica:
o Mejoría de peso
o Mejoría de anemia
o Disminución de síntomas.

SURGIMIENTO DE RESISTENCIA