ANEXO N° 28

CUADRO ESTADÍSTICO DE SEGURIDAD

FECHA: MES DICIEMBRE DEL 2020

CONCENTRADORA
(NOMBRE DE LA UEA/CONCESIÓN)

N° N° ÍNDICE
N° DÍAS ÍNDICE
N° DE TRABAJADORES INCIDENTES ACCIDENTES N° ACCIDENTES CON PÉRDIDA DE TIEMPO HORAS HOMBRE TRABAJADAS ÍNDICE SEVERIDAD ACCIDENTABILI
Nombre del Titular de Actividad Minera (TAM) y/o INCIDENTES PERDIDOS FRECUENCIA
PELIGROSOS LEVES DAD
Emp. Contratista Minera (E.C.M.) y/o Emp. Contratista Nº RUC
de Actividades Conexas (CONEXAS)
ACUMULADO
EMP OBR TOTAL MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM. INCAP. MORTAL TOTAL MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM.
INCAP. MORTAL TOTAL
SERVICIOS GENERALES A&J SCRL 20532323615 1 16 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 2,040.00 2,040.00 0.00 0.00 4901.96 0.00 0.00 0.00

TOTAL 1 16 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 2,040.00 2,040.00 0.00 0.00 4,901.96 0.00 0.00 0.00

 ANEXO N° 30

ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES INCAPACITANTES SEGÚN CÓDIGO DE CLASIFICACIÓN

FECHA: MES NOVIEMBRE DEL 2020 CÓDIGO Y NOMBRE DE U.E.A / CONCESIÓN: CONCENTRADORA

Clasificación de Lesiones
Nombre del Titular de Actividad Minera
Parcial Temporal y Total Parcial Permanente y Total Ocupación
(TAM) y/o Emp Contratista Minera Edad Estado Civil Grado de Años de
Hora (E.) Día (F) Mes (G) Temporal Permanente Incapacidad (H) (Tabla N° 3 del Remuneración S/.
(E.C.M.) y/o Emp. Contratista de (A) (B) Instrucción (C.) Experiencia (D)
(Tabla N° 6 de Días a ANEXO N° 31)
Actividades Conexas /CONEXAS) *D.P. ANEXO N° 33
ANEXO N° 31) cargarse

CONSIDERAR EL ENVIO DE ESTE FORMATO SOLO SI SE TUVO UN ACCIDENTE INCAPACITANTE EN EL PRESENTE MES
 NRO HOM

RUC Nombre Concesion o UEA Nombre Empresa

Trab. Local

20532323615 Concentradora Servicios Generales A&J SCRL 0

Para escoger entre:

Acumulación Cuajone
Concentradora Persona
Lixiviación que Nació
en Torata
 OBRERO
NRO HOMBRES NRO MUJERES NRO HOMBRES

Trab. Trab. Trab. Trab. Trab. Trab.

Trab. Regional Trab. Nacional Extranjero Local Regional Nacional Extranjero Local

16 16 0 0 0 0 0 0

De no contar con trabaja

Persona que Nació Persona que Nació En Persona completar los espacios co
En en el Dpto de cualquier
que Nació
Moquegua Departamento del
incluye los
en
Perú incluyen los
nacidos en Torata cualquier
nacidos en
también. otro País.
Moquegua también.
 EMPLEADO
NRO HOMBRES NRO MUJERES

Total Total Horas

Trab. Trab. Trab. Trab. Trab. Trab. Trab. Trabajadores Trabajadas del mes
Regional Nacional Extranjero Local Regional Nacional Extranjero

1 1 0 0 0 0 0 17 2,040.00

De no contar con trabajadores

completar los espacios con Cero.
El Total de Trabajadores es la
Suma de Obreros y Empleados
que son Hombres y Mujeres
Nacionales y Extranjeros.
 TOT
NRO HOMBRES

RUC Nombre Concesion o UEA Nombre Empresa

Gerentes

20532323615 Concentradora Servicios Generales A&J SCRL 0

Para escoger entre:

Acumulación Cuajone Del Total de Trabajadores del Cua
Concentradora
Lixiviación
 TOTAL NÚMERO DE TRABAJADORES
NRO HOMBRES NRO MUJERES

Administrativos Personal Operaciones Gerentes Administrativos Personal Operaciones

de Planta Generales de Planta Generales

0 17 0 0 0 0 0

Del Total de Trabajadores del Cuadro Anterior "Plantilla MINEM 1", Clasificar al Personal en estas
categorías.