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ANEXO N° 24

CUADRO ESTADÍSTICO DE INCIDENTES - Marzo

UM Pucamarca (Frontera Uno) DE


( CÓDIGO Y NOMBRE DE LA UEA / CONCESIÓN)

Exploración: Explotación subterránea: Explotación a Tajo Abierto: Beneficio: Almacenamiento Concent

Nombre del Titular de Actividad Minera (TAM) y/o Emp. Contratista N° DE TRABAJADORES TIPO DE INCIDENTES (T
Minera (E.C.M.) y/o Emp. Contratista de Actividades Conexas
(CONEXAS) EMP OBR TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PERVOL SERVICIOS GENERALES S.A.C 4 7 11

TOTAL 4 7 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NOTAS.-
1.- El titular de actividad minera deberá informar de manera independiente las estadísticas de los Incidentes, cuando tenga varias unidades mineras.
2.- En el cuadro precedente deberá consignarse a todo el personal que opera en la unidad minera (mina, planta y otros servicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS)

3.- El plazo máximo de presentación es 10 días calendario vencido cada mes.

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EXO N° 24
ICO DE INCIDENTES - Marzo

MINSUR S.A
( TITULAR )

Almacenamiento Concent y otr Sistema Transporte: Labor General: Actividades Conexas

TIPO DE INCIDENTES (TABLA 10 DE ANEXO N° 31)

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 TOTAL
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

DATOS GENERALES
de las ECM y CONEXAS) Dirección del Titular : Calle Las Camelias 725 Oficina 301 - San Isidro - Lima
Teléfono: (+ 01) 4785085
Formato Elaborado por : Mariella Marigorda Vilela - Supervisor SSOMA
Firma del Responsable : Tatiana Madrid Rivera- Supervisor SSOMA

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ANEXO N° 25
CUADRO ESTADÍSTICO DE INCIDENTES PELIGROSOS - Marzo

UM Pucamarca (Frontera Uno) DE


( CÓDIGO Y NOMBRE DE LA UEA / CONCESIÓN)

Exploración: Explotación subterránea: Explotación a Tajo Abierto: Beneficio: Almacenamiento Concent

Nombre del Titular de Actividad Minera (TAM) y/o Emp. Contratista N° DE TRABAJADORES TIPO DE INCIDENTES (T
Minera (E.C.M.) y/o Emp. Contratista de Actividades Conexas
(CONEXAS) EMP OBR TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PERVOL SERVICIOS GENERALES S A.C. 4 7 11

TOTAL 4 7 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NOTAS.-
1.- El titular de actividad minera deberá informar de manera independiente las estadísticas de los Incidentes Peligrosos, cuando tenga varias unidades mineras.
2.- En el cuadro precedente deberá consignarse a todo el personal que opera en la unidad minera (mina, planta y otros servicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS)

3.- El plazo máximo de presentación es 10 días calendario vencido cada mes.

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EXO N° 25
INCIDENTES PELIGROSOS - Marzo

MINSUR S.A
( TITULAR )

Almacenamiento Concent y otr Sistema Transporte: Labor General: Actividades Conexas

TIPO DE INCIDENTES (TABLA 9 DE ANEXO N° 31)

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 TOTAL
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

DATOS GENERALES
Dirección del Titular : Calle Las Camelias 725 Oficina 301 - San Isidro - Lima
de las ECM y CONEXAS)
Teléfono: (+ 01) 4785085
Formato Elaborado por : Mariella Marigorda Vilela - Supervisor SSOMA
Firma del Responsable : Tatiana Madrid Rivera- Supervisor SSOMA

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ANEXO N° 26
CUADRO ESTADÍSTICO DE ACCIDENTES LEVES - Marzo

UM Pucamarca (Frontera Uno) DE


( CÓDIGO Y NOMBRE DE LA UEA / CONCESIÓN)

Exploración: Explotación subterránea: Explotación a Tajo Abierto: Beneficio: Almacenamiento Concent

Nombre del Titular de Actividad Minera (TAM) y/o Emp. Contratista N° DE TRABAJADORES TIPO DE INCIDENTES (T
Minera (E.C.M.) y/o Emp. Contratista de Actividades Conexas
(CONEXAS) EMP OBR TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PERVOL SERVICIOS GENERALES S.A.C 4 7 11

TOTAL 4 7 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NOTAS.-
1.- El titular de actividad minera deberá informar de manera independiente las estadísticas de los Accidentes Leves, cuando tenga varias unidades mineras.
2.- En el cuadro precedente deberá consignarse a todo el personal que opera en la unidad minera (mina, planta y otros servicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS)

3.- El plazo máximo de presentación es 10 días calendario vencido cada mes.

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EXO N° 26
DE ACCIDENTES LEVES - Marzo

MINSUR S.A
( TITULAR )

Almacenamiento Concent y otr Sistema Transporte: Labor General: Actividades Conexas

TIPO DE INCIDENTES (TABLA 10 DE ANEXO N° 31)

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 TOTAL
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

DATOS GENERALES
de las ECM y CONEXAS) Dirección del Titular : Calle Las Camelias 725 Oficina 301 - San Isidro - Lima
Teléfono: (+ 01) 4785085
Formato Elaborado por : Mariella Marigorda Vilela - Supervisor SSOMA
Firma del Responsable : Tatiana Madrid Rivera- Supervisor SSOMA

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ANEXO N° 27
CUADRO ESTADÍSTICO DE ACCIDENTES INCAPACITANTES - Marzo

UM Pucamarca (Frontera Uno) DE


( CÓDIGO Y NOMBRE DE LA UEA / CONCESIÓN)

Exploración: Explotación subterránea: Explotación a Tajo Abierto: Beneficio: Almacenamiento Concent

Nombre del Titular de Actividad Minera (TAM) y/o Emp. Contratista N° DE TRABAJADORES TIPO DE INCIDENTES (T
Minera (E.C.M.) y/o Emp. Contratista de Actividades Conexas
(CONEXAS) EMP OBR TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PERVOL SERVICIOS GENERALES S.A.C 4 7 11

TOTAL 4 7 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NOTAS.-
1.- El titular de actividad minera deberá informar de manera independiente las estadísticas de los Accidentes Incapacitantes, cuando tenga varias unidades mineras.
2.- En el cuadro precedente deberá consignarse a todo el personal que opera en la unidad minera (mina, planta y otros servicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS)

3.- El plazo máximo de presentación es 10 días calendario vencido cada mes.

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EXO N° 27
CCIDENTES INCAPACITANTES - Marzo

MINSUR S.A
( TITULAR )

Almacenamiento Concent y otr Sistema Transporte: Labor General: Actividades Conexas

TIPO DE INCIDENTES (TABLA 10 DE ANEXO N° 31)

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 TOTAL
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

DATOS GENERALES
Dirección del Titular : Calle Las Camelias 725 Oficina 301 - San Isidro - Lima
de las ECM y CONEXAS)
Teléfono: (+ 01) 4785085
Formato Elaborado por : Mariella Marigorda Vilela - Supervisor SSOMA
Firma del Responsable : Tatiana Madrid Rivera- Supervisor SSOMA

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N° DE TRABAJADORES N° INCIDENTES N° INCID. PELIGROSOS N° ACCIDENT. LEVES N° ACCIDENTES CON PÉRDIDA DE TIEMPO DIAS PERDIDOS HORAS HOMBRE TRAB. INDICE DE FRECUENCIA INDICE DE SEVERIDAD IND. ACCIDENTABILIDAD

PERVOL SERVICIOS GENERALES S.A.C EMPLEADOS OBREROS MES ACUMULADO


Hombres Mujeres Hombres Mujeres TOTAL ACUMUL. ACUMUL. ACUMUL. ACUMUL. ACUMUL. ACUMUL. ACUMUL. ACUMUL.
TRAB. MES 2021 MES 2021 MES 2021 MES 2021 MES 2021 MES 2021 MES 2021 MES 2021
Total Total INCAP. MORTAL TOTAL INCAP. MORTAL TOTAL
Local Regional Nacional Extranjero Local Regional Nacional Extranjero Local Regional Nacional Extranjero Local Regional Nacional Extranjero

Enero 1 0 1 0 0 0 1 0 3 0 0 5 0 0 0 0 0 5 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 200 200 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00


Febrero 1 0 1 0 1 0 1 0 4 0 0 5 0 0 0 0 0 5 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1,003 1,203 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Marzo 1 0 0 0 1 0 2 0 4 0 0 7 0 0 0 0 0 7 11 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1,176 2,379 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

TOTAL 1 0 2 0 2 0 4 0 4 0 0 17 0 0 0 0 0 5 9 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2,379 2,379 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00


ANEXO N° 29
REPORTE DE ENFERMEDADES PROFESIONALES/OCUPACIONALES - Marzo
CÓDIGO Y NOMBRE DE LA CONCESIÓN/ U.E.A.: UM Pucamarca (Frontera Uno)

Actividad Minera
Nombre del titular de actividad minera (TAM) y/o Empresa Código único Años de Agente Causante Institución
Contratista Minera (ECM) y/o de Actividades Conexas asignado por el titular Edad Sexo Ocupación trabajo en (Tabla 5 de ANEXO N° Diagnóstico CIE 10 Médico CMP Calificadora
de actividad minera minería 31) Subterránea Tajo abierto Planta Conexas
beneficio
PERVOL SERVICIOS GENERALES S.A.C X

* CIE 10 = Clasificación Internacional de Enfermedades


1. El plazo máximo de presentación es 10 días calendario vencido cada mes.
2. El titular minero insertará las filas necesarias para el llenado del presente anexo de acuerdo al número de enfermedades ocupacionales. DATOS GENERALES
3. En el presente anexo deberá consignarse a todo el personal que opera en la unidad minera(mina, planta de beneficio,talleres, E.C.M. y otros servicios conexos) Dirección del Titular : Calle Las Camelias 725 Oficina 301 - San Isidro - Lima
Teléfono: (+ 01) 4785085
Formato Elaborado por : Mariella Marigorda Vilela - Supervisor SSOMA
Firma del Responsable : Tatiana Madrid Rivera- Supervisor SSOMA
ANEXO N° 30
ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES INCAPACITANTES SEGÚN CÓDIGO DE CLASIFICACIÓN - Marzo
CÓDIGO Y NOMBRE DE U.E.A / CONCESIÓN: UM Pucamarca (Frontera Uno)

EXPLORACION: EXPLOT SUBTERRANEA: EXPLOT A TAJO ABIERTO: BENEFICIO: SISTEMA TRANSPORTE: LABOR GENERAL:

Clasificación de Lesiones
Nombre del Titular de Actividad Minera (TAM) y/o Emp Contratista Grado de Años de Parcial Temporal y Total Parcial Permanente y Ocupación
Minera (E.C.M.) y/o Emp. Contratista de Actividades Conexas Edad (A) Estado Civil (B) Instrucción Experiencia Hora (E.) Día (F) Mes (G) Temporal Total Permanente Incapacidad (Tabla N° 3 del Remuneración
/CONEXAS) (C.) (D) (H) ANEXO N° 31) S/.
(Tabla N° 6 de *D.P. ANEXO N° 33 Días a
ANEXO N° 31) cargarse
PERVOL SERVICIOS GENERALES S.A.C

* D.P. = Días Perdidos (Diagnóstico médico)


1. Plazo máximo de presentación es 10 días calendario vencido cada mes.
2. Para preparar este cuadro se tomará en cuenta el código de clasificación del Anexo N° 18 y Anexos N° 31 y 33. DATOS GENERALES
3. El titular de actividad minera insertará tantas filas como sean necesarias para el llenado del presente anexo, de acuerdo al número de accidentes incapacitantes. Dirección del Titular : Calle Las Camelias 725 Oficina 301 - San Isidro - Lima
4. El titular de actividad minera deberá informar de manera independiente los análisis de los accidentes incapacitantes, cuando tenga varias unidades mineras.
5. En el presente anexo deberá consignarse a todo los trabajadores que operan en la unidad minera (mina, planta de beneficio, talleres, E.C.M, CONEXAS y otros servicios). Teléfono: (+ 01) 4785085
Formato Elaborado por : Mariella Marigorda Vilela - Supervisor SSOMA
Firma del Responsable : Tatiana Madrid Rivera- Supervisor SSOMA

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