LISTA DE CHEQUEO (CHECKLIST) DE VIGILANCIA

ELEMENTOS CUMPLE DETALLES /PENDIENTE/ POR MEJORAR

LIMPIEZA DEL CENTRO DE LABORES X

DESINFECCION DEL CENTRO DE LABORES X

MEDIDAS DE HIGIENE X

Se aseguran los puntos de lavado de manos con agua potable, jabón

X
líquido o jabón desinfectante y papel toalla

Se aseguran puntos de alcohol para la desinfección de mano X

Los trabajadores proceden al lavado de manos previo al inicio de sus

X
actividades

Se colocan carteles en las partes superiores de los puntos de lavado

para la ejecución adecuada del método de lavado correcto o el uso X
de alcohol para la higiene de manos

SENSIBILIZACION DE LA PREVENCION DEL CONTAGIO EN EL CENTRO

X
DE TRABAJO

Se difunde información sobre coronavirus y medios de protección

X
laboral en lugares visibles

Se difunde la importancia de lavado de manos, toser o estornudar

cubriéndose la boca con la flexura del codo, no tocarse el rostro, X
entre otras prácticas de higiene

Todos los trabajadores utilizan mascarilla de acuerdo al nivel de

X
riesgo del puesto de trabajo

MEDIDAS PREVENTIVAS X

Se cumple con el distanciamiento social de 1 metro entre

trabajadores, además del uso permanente de protector respiratorio, X
mascarilla quirúrgica o comunitaria según corresponda.

Se evita las conglomeraciones durante el ingreso y salida del centro X

Medidas Preventivas Colectivas (Ejemplo: Talleres Online sobre

X
primeros Auxilios, Difusión de información sobre COVID 19)

VIGILANCIA DE SALUD DEL TRABAJADOR X

Se interroga diariamente a los trabajadores sobre la presencia de

X
sintomatología compatible con casos sospechosos de la COVID -19

DOCUMENTO PARA APROBACION DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Lima, 16 Noviembre del 2020

 ACTA DE APROBACION DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD
EN EL TRABAJO

De acuerdo a lo regulado por la Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y su Reglamento,
aprobado por el Decreto Supremo N2 005-2012-TR, siendo las 09:30 horas del 16 Noviembre del
2020, en las instalaciones de nuestras oficinas CONSORCIO OGIN con RUC N° 20606409312, AV.
CAMINOS DEL INCA N° 3499 – OF. 201 – SANTIAGO DE SURCO – LIMA; reunidos con la finalidad de
dar cumplimiento de lo dispuesto en el Artículo 39 del Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud
en el trabajo; el comité de seguridad ha aprobado de entre sus miembros, para cumplir los
cometidos de Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo y por ende se le otorga el puesto de
Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo a:

GERSON ELIAS CAYETANO FARRO identificado con DNI N° 73697661

Con las competencias, facultades, garantías y sigilo profesional que se derivan del citado texto
legal.

Aceptado el nombramiento de SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

 ANEXO 1
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACIÓN JURADA
(ANEXO N’2 DE LINEAMIENTOS PARA LA VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES CON RIESGO DE EXPOSICIÓN A COVID -19 - R.M. N"
448 - MINSA)

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo con la verdad.

Empresa:_________________________________

RUC:___________________________

Apellidos y nombres:______________________________________________________

Área de trabajo:_______________________________DNI:________________________

Dirección:___________________________Número (celular)_______________________

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultades para respirar

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa

4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19

5. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales):

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada.

De mi parte, he sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de
mis compañeros y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias