INSPECCIÓN DE ESTADO Y USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

PROYECTO:

SITIO/LUGAR: FECHA: INSPECCIÓN REALIZADA POR:

OTROS

Protección Dotación de trabajo

Protectores Auditivos Gafas de Seguridad Casco de Seguridad Guantes de seguridad Botas de Seguridad Dotación de invierno Arnes/Eslingas
respiratoria (camisa/pantalon)

N° NOMBRE DEL TRABAJADOR FIRMA DEL TRABAJDOR

Estado Limpieza uso Estado Limpieza uso Estado Limpieza uso Estado Limpieza uso Estado Limpieza uso Estado Limpieza uso Estado Limpieza uso Estado Limpieza uso Estado Limpieza uso Estado Limpieza uso

B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M

1 RUEDA CELIS WILLIAM ALFONSO

2 GARCIA RODRIGUEZ PEDRO PABLO

3 RUIZ FIGUEROA LUIS EDUARDO

4 HIGUERA ARDILA DINSON JAIR

5 MENDOZA GARIZAO ANTONIO

6 HERNANDDEZ PRADA EDGAR AUGUSTO

7 CARDENAS PEDRAZA CARLOS ALBERTO

8 HIGUERA VARGAS JHORDIN STIVENSON

9 LIZARAZO HERASMO

10 MENDOZA MENESES NELSON

11 AGUILAR FRANK

12 TOBON RIOS JULIAN DARIO

13 GUTIERREZ MORENO JUAN CARLOS

14 ALONSO BARRETO HENRY

15 FRANCO MUÑOZ FESLEY JOSE

16 JIMENEZ DIAZ NELSON

17 BUITRAGO POCHES WILMER JOSUE

18 TRASLAVIÑA ARAQUE JAIRO

19

20

21

22

23

NOTA: Seleccione el estado según corresponda B = Bueno M= Malo N/A= No Aplica

OBSERVACIONES:

Firma: Firma: Firma:

Nombre: Nombre: Nombre

INSPECCION REALIZADA POR SUPERVISOR HSE SUPERVISOR DE CAMPO