FECHA:     

DECLARACIÓN JURADA APERTURA DE CUENTAS

EMPRESAS PRIVADAS DEL SECTOR NO FINANCIERO

DATOS DEL CLIENTE SOLICITANTE

NOMBRE DE LA PERSONA JURÍDICA:      
Nº DE R.I.F. :       DATOS DE REGISTRO: (Número, Tomo, Folio):    
NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE:      
TELÉFONO(S):       CORREO ELECTRÓNICO:      
DIRECCIÓN DE OFICINA:     

El CLIENTE, de conformidad con lo establecido en el Artículo 40 literal tercero, de la Resolución 119.10 de

fecha 09 de marzo de 2010, corregida en fecha 24 de Agosto de 2010, emanada de la Superintendencia de
Bancos y otras instituciones financieras, orientada a la Prevención, Control y Fiscalización de los Delitos
de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo, bajo fe de juramento declara:
1. Que los fondos depositados, y a movilizar en la Cuenta Corriente, que abrirá con la institución, son
propios y provenientes de: _______________________________________________________________,
actividad ésta lícita, tanto en origen como en destino y que no provienen de relación alguna con dinero,
capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de las actividades o acciones a las que se refiere la
Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y cualquier otra norma de rango legal o sub legal
que regule a la Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo.
2. Que en nombre de su representada, actualmente ha adoptado, desarrollado y ejecutado programas
normas y controles para mitigar los riesgos que generaría el uso de sus servicios en materia de
Prevención, Control y Fiscalización de los Delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al
Terrorismo.
3. Que los datos e información suministrados al BANCO son fidedignos, y que autorizo a los organismos
competentes para que realicen las comprobaciones y verificaciones que consideren pertinentes,
comprometiéndose igualmente a suministrar a dichos organismos, cualquier información o documentación
que pudiera serle requerida.
4. Que está plenamente consciente que será sujeto de las sanciones a que haya lugar, si es detectada por
las autoridades competentes alguna irregularidad, falsedad o engaño en la información suministrada en
esta Declaración Jurada, y en el contrato de Cuenta Corriente.
5. Que la referida persona jurídica no está incursa o sometida a ninguna investigación, y que no pesa en su
contra la apertura de ningún procedimiento administrativo, relacionado con la Prevención, Control y
Fiscalización de los Delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo.
6. Que la presente declaración es otorgada por el representante legal de la persona jurídica antes
identificada, haciendo uso de las facultades conferidas en los estatutos de la misma, y que la otorga bajo
la propia cuenta y riesgo de su representada, además de conocer las cláusulas y especificaciones del
contrato de Cuenta Corriente que está suscribiendo, para lo cual, se realizaron análisis y estudios sobre
la conveniencia de suscribirlo, por lo que reconoce y acepta que la única responsabilidad del Banco
Occidental de Descuento, Banco Universal, C.A., es cumplir con las disposiciones contractuales y
legales aplicables al contrato en referencia.

FIRMA HUELLA DACTILAR

CLIENTE(S)

OP/SB-P-0152-11
B.O.D, BANCO UNIVERSAL, C.A. RIF J-30061946-0