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Uso de Liquidos y Electrolitos Pediatria
Uso de Liquidos y Electrolitos Pediatria
La terapia hidroelectrolítica constituye uno de los mayores retos en la práctica pediátrica como
consecuencia de la diversidad de situaciones clínicas que se presentan debido a la gran
variedad de enfermedades que provocan alteraciones de líquidos y electrolitos. La terapia debe
establecerse mediante un orden lógico que permita el abordaje priorizado de los desequilibrios
según riesgo potencial de morbimortalidad de cada uno de ellos. Se debe recordar también
que a medida que se implementan las opciones terapéuticas, se van corrigiendo
simultáneamente la gran mayoría de alteraciones presentes en el paciente; resultando que el
mismo al final presenta corrección parcial o completa de todas las anomalías
1.- Volemia.
2.- Equilibrio ácido-base.
3.- Osmolaridad (Na+).
4.- Otros iones (K+, Ca++, Mg++, etc.).
5.- Aporte calórico (Carbohidratos).
6.- Sustrato (Proteínas, grasas, minerales, etc.).
a) REQUERIMIENTOS DE AGUA:
Para fines prácticos se consideran similares a los requerimientos calóricos, es decir que por
cada caloría metabolizada se requiere un mililitro de agua.
Un niño de 23 Kg. requeriría 1000 mL por los primeros 10 Kg., 500 mL por los siguientes 10
Kg. y 60 mL por los 3 Kg. que pasan de los 20 Kg., para un total de requerimientos de agua de
1560 mL por día.
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Requerimientos por A. S. C.:
Peso en Kg. x 4 + 9
100
Peso en Kg. x 4 + 7
Peso en Kg. + 90
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III.- ESTIMACION DE PÉRDIDAS:
El déficit de líquidos y electrolitos depende de cada uno de los trastornos nosológicos que
producen desequilibrio; no tiene valor práctico abordarlos en este momento. Me referiré
únicamente a aspectos prácticos para la reposición de volumen en casos de pérdida enteral de
líquidos y electrolitos.
En casos en que no se puedan medir las pérdidas de heces por las condiciones del servicio, se
debe calcular el volumen de líquidos a administrar como mantenimiento. Una forma “grosera”
y “antojadiza”, que en la experiencia me ha sido de gran utilidad, ha sido la siguiente (LO
IDEAL ES MEDIR EL GASTO DE CADA EVACUACIÓN):
DIARREA LEVE: 6 a 10 evacuaciones al día. 140 a 160 mL.kg.día. 2000 a 2500 mL.m2.día.
Debido a la gran variabilidad de volumen de las evacuaciones aún en el mismo paciente, estas
son estimaciones aproximadas que evitan o disminuyen el riesgo de déficit de líquidos, pero es
necesaria la valoración periódica y continua del niño evaluando el estado de hidratación y
eventuales complicaciones por exceso de aporte hídrico.
La composición de las heces diarreicas nos orienta hacia el tipo de soluciones a utilizar en la
terapia de sostén de líquidos y electrolitos. Podemos ver que en la diarrea de alto gasto (> 10
mL.Kg.h), predominan las pérdidas de sodio, cloro y bicarbonato, por tanto esperaríamos
encontrar más casos de hiponatremia, y acidosis metabólica. En cambio en la diarrea simple
que se presenta comúnmente en niños, hay pérdidas menos marcadas de los electrolitos
mencionados, pero aumentan las de potasio con mayor riesgo de hipocalemia.
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COMPOSICION DE LAS HECES DIARREICAS:
SOLUCIONES GLUCOSADAS.
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GUIA DE INDICACIONES DE LOS TIPOS DE SOLUCION.
La indicación del tipo de solución debe individualizarse para cada paciente según la situación
clínica presente; se requiere al momento de decidir, un pleno conocimiento de las alteraciones
fisiopatológicas que afectan al niño. Por esa razón no se puede precisar una prescripción
absoluta para cada caso y se debe recurrir a la experiencia y juicio clínico del médico tratante,
y a las mejores evidencias científicas disponibles; evaluando con cada opción el riesgo-
beneficio para el paciente.
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V.- USO Y PREPARACIÓN DE SOLUCIONES PARENTERALES.
Las soluciones parenterales pueden ser usadas por dos vías: ENDOVENOSA E INTRAOSEA.
La vía intraósea se reserva para aquellos casos en que no es posible lograr un acceso venoso
rápido y el riesgo para la vida del paciente es muy alto (choque, PCR, etc.); con ésta se logra
administrar el volumen de líquidos y electrolitos, y medicación necesaria para mejorar el
pronóstico del caso. Nos permite disminuir el colapso vascular y por tanto favorece las
posibilidades de canalización endovenosa posterior. Es una medida salvadora que debe usarse
transitoriamente por un período no mayor de 6-12 horas. No se ha documentado mayor
incidencia de osteomielitis cuando es usada correctamente.
DESHIDRATACIÓN LEVE:
- Sol. Lactato de Ringer: carga inicial 30 mL.Kg.h. Continuar con 20 mL.Kg.h si persisten
datos de deshidratación o PLAN B previa prueba de tolerancia oral. Si el diagnóstico clínico
fue correcto y no han ocurrido pérdidas adicionales, con las dos cargas esperaríamos tener
hidratado al niño; entonces podemos pasar a PLAN A si tolera.
DESHIDRATACIÓN MODERADA:
DESHIDRATACION GRAVE:
- Las cargas de volumen para niños mayores de 10 Kg. se calculan en general a razón de 400
a 600 mL.m2.hora las iniciales y de 200 a 400 mL.m2.hora las subsecuentes hasta lograr la
hidratación.
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ESTADO DE CHOQUE HIPOVOLÉMICO:
- Condición de urgencia que requiere restablecimiento rápido de la volemia para evitar daños
permanentes y mortalidad. Se requiere la valoración y abordaje estrecho al lado del
paciente hasta que el estado de choque es revertido o el deceso ocurre. Carga inicial 20
mL.Kg.20 minutos. Continuar con cargas similares (dos a tres; en casos de choque
distributivo como en el dengue o septicemia se pueden requerir más cargas, se han descrito
hasta seis) hasta que se revierte el choque. La terapia de apoyo no debe descuidarse en
ningún momento (oxígeno, aporte de glucosa, RCP, etc.). Una vez el paciente es revertido
del estado de choque, se continúa según la situación presente (manejo convencional de
rehidratación).
La mejor forma de aprender a preparar las soluciones es practicando. Debemos conocer los
insumos que tenemos disponibles y la concentración de solutos de los mismos. A continuación
tenemos ejercicios paso a paso. Mientras más práctica realice, más capaz será de hacer
indicaciones de líquidos y electrolitos. En este tema es bien cierto que la práctica hace al
maestro.
EJERCICIO #1: Niño de 5 meses, peso 4.3 Kg., fue rehidratado por vía parenteral, no tolera
la vía oral, tiene diarrea moderada. Calcule los líquidos de mantenimiento para ocho horas y
haga la indicación médica.
Líquidos: 160 mL x 4.3 Kg. = 688 mL para 24 horas ÷ 3 = 229.3 mL (230 mL) para 8 horas.
- K+ a 2 mEq/100 mL. 1 mL de KCl hipertónico = 2 mEq de K+, o sea que se administra 1mL de
KCl/100 mL. 230 mL = 2.3 dL (1 dL = 100 mL). Entonces 2.3 dL x 1 mL = 2.3 mL de KCl.
EJERCICIO #2: Niña de 15 meses, desnutrida, con diarrea de 7 días de evolución y pobre
ingesta de fórmulas hiposmolares. Llegó deshidratada y fue manejada con un volumen de 120
mL.k en 4 horas. Persiste con datos de deshidratación y letargia, acompañado de piel pastosa
por escleredema y llenado capilar de 4”. Na+ sérico 108 mEq/L. IDx: Hiponatremia
sintomática. Peso de 8 kg. Calcule el déficit de sodio, prepare los líquidos y haga la
indicación.
Déficit de Na+: Na+ ideal (120) - Na+ real (108) x 0.6 x 8 Kg. = 57.6 mEq de Na+.
Como no contamos con esta solución, tenemos que prepararla con NaCl al 17.7% y DW5%:
- Requerimos 57.6 mEq de Na+ ÷ 3 que tiene cada mL de NaCl 17.7% = 19.2 ml. El volumen de
solución es de 112.5 mL, de los cuales 19 mL serán de NaCl. 112.5 - 19 = 93.5 mL en forma de
DW5%. 112.5 mL ÷ 8 Kg. = 14 mL, por tanto dicho volumen lo podemos administrar como carga en
1 hora.
EJERCICIO #3: Niño de 12 años que sufrió trauma craneal, peso 37 Kg. Se encuentra en
estado de Coma por edema cerebral a consecuencia del trauma. Inicie manejo
hidroelectrolítico.
A.S.C.: 37 Kg x 4 + 7
37 Kg. + 90 = 1.22 m2
Líquidos a requerimientos: 1500 mL x 1.22 m2 = 1830 mL día ÷ 3 = 610 mL cada 8 horas. Solución 77
para no aumentar el edema cerebral.
- 47 mEq de Na+ ÷ 3 mEq que tiene cada mL de NaCl 17.7% = 15.7 mL de NaCl. El KCl a 1 mL por dL
= 6.1 mL.
EJERCICIO #4: Niña de 7 años que acude por crisis de asma bronquial moderada, ha
presentado vómitos, se ingresará con líquidos IV. Peso de 24 kg. Indíquele los líquidos.
A.S.C.: 24 Kg. x 4 + 7
24 Kg. + 90 = 0.90 m2
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Líquidos: 2000 mL x 0.90 m2 = 1800 mL día ÷ 3 = 600 mL cada 8 horas. Solución 30 cubre los
requerimientos de sodio.
- 18 mEq de Na+ ÷ 3 mEq que tiene cada mL de NaCl 17.7% = 6 mL de NaCl. El KCl a 1 mL por dL = 6
mL.
EJERCICIO #5: Niño con diarrea rehidratado en emergencia, 4 meses de edad, 5 Kg. de
peso; presenta patrón respiratorio acidótico con rayos X de tórax que refleja únicamente
atrapamiento aéreo; gasometría arterial reporta pH: 7.12, BS: 7 mEq/L, PCO2: 23 mm de Hg.
Indique como corregir este trastorno. Diagnóstico: Acidosis metabólica descompensada.
Déficit de bicarbonato: Bicarbonato ideal (18) - bicarbonato real (7) x 0.5 x 5 kg = 27.5 mEq de HCO3-.
Este déficit lo administraremos en dos partes iguales, la primera en 1 hora y la otra en 7 horas. La dosis
inicial la prepararemos como solución de bicarbonato de sodio a 1/6 M, o sea que por cada ml de
bicarbonato corresponderán cinco mL de solución diluyente (dw5% o agua destilada), para disminuir la
osmolaridad hasta hacerla isotónica; la segunda porción en la solución de mantenimiento que
administramos al paciente. Se debe recordar considerar el Na+ aportado por el Na2HCO3 para el tipo de
solución de mantenimiento que usamos.
Aunque cada ml de Na2HCO3 hipertónico tiene 0.9 mEq de HCO3-, para fines prácticos se considera 1
mEq por mL.
27.5 mEq de Na2HCO3 = 27.5 mL de Na2HCO3 ÷ 2 = 13.75 mL, o sea 14 mL. 14 mL x 5 partes de
diluyente = 70 mL de DW5%.
INDICACION: DW5% 70 mL
Na2HCO3 14 mL, total 84 mL IV en 1 hora a 28 gotas u 84 µgotas por minuto.
Líquidos de mantenimiento: 140 mL x 5 kg = 700 mL día ÷ 3 = 233 mL cada 8 horas solución 51 por
tratarse de caso de diarrea. Entonces los 14 mL de Na2HCO3 restantes los pasaremos en forma de
solución 51 en 7 horas.
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Aun podemos calcular la concentración de Na+ en esta solución:
- DW5% = 5 g de glucosa por 100 mL (1 dL). 219 mL = 2.19 dL, entonces 2.19 dL x 5 g = 10.95 g de
glucosa o 10950 mg.
- 1 g de glucosa proporciona 4 calorías (kcal), entonces 10.95 g x 4 cal = 43.8 cal en 8 horas x 3 =
131.4 cal en 24 horas.
- 131.4 cal ÷ 5 kg = 26.3 cal.k.día que es un aporte que no llena ni los requerimientos basales de un
niño postrado (50 cal.k.día).
- 10.95 g x 1000 mg = 10950 g de glucosa ÷ 8 horas = 1368.75 mg ÷ 60’ = 22.81 mg ÷ 5 kg: g.k.m =
4.56 mg.
EJERCICIO #7: Recién nacido de 1240 g de peso, tres días de edad, prematuro, MBPN;
cursa con hipoglucemia con dextrostix de 0 mg/dL. Inicie corrección de hipoglugemia con un
bolo de glucosa a 200 mg.kg y posteriormente maneje el mantenimiento con 8 mg de g.k.m y
líquidos a 100 mL.k.d. Podemos hacerlo con DW25% o DW50%, en nuestro hospital contamos
con DW50%. Al final calcule la concentración de glucosa de la solución de mantenimiento.
Tener presente que la máxima concentración permitida de dextrosa en vena periférica es de
12.5% para evitar lesiones endoteliales químicas y sus efectos. Durante la administración del
bolo de glucosa se pueden usar concentraciones máximas de 25% ya que el tiempo de
exposición a la solución hiperosmolar es más breve y se requiere restituir los valores de
glucemia rápidamente (igual en casos de PCR de etiología dudosa en niños pequeños).
- Volumen total 124 mL. Si usamos DW5% 110 mL: 1.1 dL x 5000 mg = 5500 mg, y
DW50% 14 mL: 0.14 dL x 50000 = 7000 mg (1 mL de DW50% = 500 mg). 5500 mg +
7000 mg = 12500 mg; lo cual es insuficiente, por lo que debemos aumentar la cantidad de
DW50%; nos faltan aun: 14285 - 12500 = 1785 mg de glucosa ÷ 500 mg que tiene cada
ml de DW50% = 3.6 mL. Entonces podríamos indicar de DW50% 14 + 4 mL = 18 mL, y de
DW5% el volumen restante que sería 124 - 18 = 106 mL. Solución 30 con KCl 1 mL x 1.24
dL = 1.2 mL.
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