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TOTALES
CANTIDAD OBJETO DE IMPUESTO RETENIDO IMPUESTO ENTERADO
RETENCIÓN ACUMULADA ACUMULADO
FECHA BANCO
AGENTE DE RETENCIÓN (SELLO, FECHA Y FIRMA) PARA USO EXCLISIVO DE LA ADMINISTRACIÓN DE HACIENDA
ESTE FORMULARIO DEBE ANEXARSE A LA DECLARACIÓN
DEFINITIVA DE RENTAS