INTERNO DE MEDICINA CSCE - MARCO ANTONIO CARBONEL CASTILLO USS - 2021

CASO CLÍNICO DE CIRUGÍA

ANAMNESIS:

Paciente mujer de 48 años de edad procedente de Ferreñafe, con tiempo de enfermedad de

15 días con cuadro clínico de dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho de

moderada intensidad que se irradia a epigastrio y región dorsal, asociado a náuseas y vómitos

además sensación de alza térmica no cuantificada, acude a Hospital de Ferreñafe de donde

es referida a Hospital de la ciudad de Chiclayo, ingresando al servicio de emergencia.

Antecedentes Personales : DM tipo 2 con tratamiento irregular, último control hace 1 año.

G2P2002 partos eutócicos.

Antecedentes Familiares : Padre murió de IMA a la edad de 68 años.

II. EXAMEN FÍSICO:

PA 160/100 mmhg FC 102x´ FR 20x´ T°36.7°C Sato2 96%

Paciente camina en posición antálgica, LOTEP, no palidez, no ictericia. IMC 42

Aparato cardiovascular: RCR, no soplos.

Aparato respiratorio: MV pasa bien en ACP, no estertores.

Abdomen: Asimétrico, RHA presentes sin alteraciones en tono e intensidad, blando poco

depresible en cuadrante superior derecho, se palpa masa debajo de reborde hepático donde

además presenta signos de irritación peritoneal.

Resto de aparatos y sistemas sin alteraciones.

III. EXÁMENES DE APOYO AL DIAGNÓSTICO:

Hemograma completo: GB 3200/cc Abastonados 4% Segmentados 89%

Grupo y Factor RH: O positivo.

Glucosa: 250 mg/dl.

Urea: 38 mg/dl

Creatinina: 1 mg/dl

TP: 14 ´´ INR: 1.4

Perfil hepático: Leve colestasis. Amilasa sérica: 100

Electrolitos séricos: Sin alteraciones.

Examen completo de orina: No patológico.

EKG: No patológico.

RX de Tórax: Sin evidencia patológica.

SEMINARIOS AVANZADOS II – CIRUGIA DOCENTE: DR EMILIO SERQUEN

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RX de abdomen simple de pie: Se evidencia patológica.

Ecografía abdominal: Líquido libre perivesicular, pared de vesícula biliar de 10mm con

neumatosis, 01 cálculo de 5cm de diámetro impactado en bacinete. Vesícula biliar de

18x12x10cm.

RESUELVE:

1. ¿Cuáles son los problemas de salud del caso clínico, en orden de prioridad?

 SIRS
 Pancreatitis
 Colecisititis aguda
 Colestasis hepatica
 Ileo biliar
 Obesidad
2. ¿Requiere tratamiento quirúrgico, si o no, por qué, Cuál?

Si, requiere de colecistectomía de emergencia y en el caso de presentar ileo vesicular,

se debe extraer el cálculo para resolver la obstrucción.

3. ¿Cuáles son los hallazgos operatorios y diagnósticos postoperatorios?

Hallazgos:
Íleo biliar
Colelitiasis
Obstrucción intestinal

Dx: post oEJperatorios

Colecistectomía
Íleo biliar

4. ¿Cuáles son las posibles complicaciones del paciente en el postquirúrgico?

 Sepsis
 Shock séptico
 Pseudoquiste pancreático
 Desnutrición
 IRA

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