DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS

INTRODUCCIÓN

La hemorragia obstétrica es la principal causa de mortalidad materna en el mundo, ya

sea como causante primario o como coadyudante a otras patologías asociadas a la
gestación. Particularmente se ha hecho un énfasis muy importante en los paises en
vias de desarrollo por disminuir la hemorragia postparto, sin embargo, los fenómenos
anteparto contribuyen de manera importante a la morbimortalidad y su inadecuado
manejo tiene graves consecuencias para la salud de la madre y del recién nacido, y
están asociadas a fallas en el acceso y deficiente capacidad instalada en los
organismos de salud:

Se pretende en este capitulo brindar definiciones claras de las causas de hemorragia

anteparto y postparto y clasificar la severidad de le hemorragia de acuerdo a los
estándares internacionales. El manejo especifico de cada una de estas entidades
clinicas puede consultarse en los diferentes capítulos de este libro.

DEFINICIÓN DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

La perdida sanguínea durante el proceso de gestación, sin importar la cantidad,

siempre es considerada como patológica y requiere a menudo del concurso del
médico gineco-obstetra para un correcto diagnóstico, el cual hoy por hoy debe tener
en cuenta los factores de riesgo da la gestante, el periodo de la gestación, las
caracteristicas clínicas del sangrado y sin lugar a dudas, de la ayuda del ultra sonido,
herramienta que en manos experimentadas permite orientar a la instauración de una
terapia adecuada.

Con respecto al postparto, se considera que la pérdida sanguinea normal durante el

parto vaginal no debería superar los 500 ml, pudiendo alcanzar hasta 1000 ml en la
operación cesárea abdominal Toda cifra que exceda esos valores se considera
patológica. Esta definición es considerada para algunos como arbitraria, pues depende
además de las condiciones clinicas de la paciente, deben considerarse otros factores
que intervienen como agravantes de la morbilidad causada por la hemorragia, por
ejemplo menor volemia en casos de gestantes adolescentes o de talla baja, anemia
preexistente, malaria, deshidratación o enfermedades crónicas tales como
hipertensión arterial, diabetes o enfermedades del colágeno. Debido a lo anterior,
algunos autores sugieren que la hemorragia obstétrica postparto anormal es toda
aquella que ponga en riesgo la vida de la paciente y es categorizada como grave
cuando reúne uno o más de los siguientes criterios:
1. Pérdida del 25% de la volemia, siendo la volemia normal al final del embarazo
equivalente a 8,5-9% del peso corporal

2. Caída del hematócrito mayor de 10 puntos.

3. Toda pérdida sanguínea asociada a cambios hemodinámicos.

4. Pérdida mayor de 150 ml/min.

5. Caida de la concentración de hemoglobina mayor de 4 g/dL.

6. Requerimiento transfusional mayor de 4 U de glóbulos rojos.

7. Hemorragia que conduce a la muerte materna Finalmente, y de acuerdo a las

consideraciones anteriores, podria definirse que se considera hemorragia del
embarazo, parto o puerperio a cualquier Perdida de sangre que no pueda ser
compensada fisiológicamente y que por tal motivo pueda causar daño tisular.

CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS EN RELACIÓN CON EL PERIODO DE

LA GESTACIÓN

El Sangrado se puede clasificar de acuerdo a un evento vital como es el nacimiento,

por tanto, se puede clasificar como anteparto y postparto

Hemorragias de la primera mitad de la gestación

La presencia de un sangrado en la primera mitad Del embarazo amerita una

valoración clinica cuidadosa y la realización de un ultrasonido (transvaginal en el
primer trimestre) para tener un enfoque médico adecuado. El aborto y sus
complicaciones es la más importante de las metrorragias de este periodo, siguen en su
orden el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional.

Aborto. Es la terminación de un embarazo antes De la semana 20 de gestación, o

cuando se desconoce la edad gestacional y el feto pesa menos de 500g. Se
caracteriza por hemorragia que se presenta durante la primera mitad de la
gestación, acompañada de dolor hipogástrico, en este punto, los hallazgos
ultrasonográficos pueden evidenciar un embrion-feto vivo y ocasionalmente
desprendimientos retroplacentarios. De persistir la actividad uterina, existen cambios
clinicos que conllevan a la dilatación del cuello uterino. Es un proceso evolutivo que
comienza con la amenaza de aborto y termina con la expulsión parcial o total del
contenido uterino. Los cambios en la actividad uterina, la intensidad de la hemorragia y
las modificaciones del cuello uterino determinan la etapa del aborto.
Segün la evolución del cuadro clinico se clasifica en amenaza de aborto, aborto
incompleto, aborto completo y aborto retenido. Las fallas en la gestación temprana
(embarazo anembrionado, muerte embrionaria, enfermedad trofoblástica gestacional y
en ocasiones, embarazo ectópico) clinicamente son indistinguibles de la amenaza de
aborto y requieren de un ultrasonido cuidadoso para lograr clasificar la enfermedad.

Aborto inevitable También conocido como aborto en curso o aborto inminente. Es

aquel que sucede con aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la
hemorragia y cambios cervicales en ocasiones con expulsión de restos ovulares o una
imagen ecográfica que identifica el saco GESTACIÓNAL o el feto en el canal cervical.

Aborto incompleto. Se caracteriza por sangrado profuso, modificación del cérvix y

expulsión del contenido uterino quedando restos en interior.

Aborto completo. Es el aborto que cursa con la expulsión completa de feto, placenta
y membranas, con disminución posterior de la metrorragia y el dolor. Mediante
ecografia se identifica un grosor en el interior de la cavidad menor a 10mm y no se
evidencian productos retenidos de la concepcion.

Aborto retenido o diferido corresponde al a to caracterizado por la retención, en la

cavidad uterina, de un embrión o feto muerto (incluyendo embarazo anembrionado) o
la detención de la progresión normal del embarazo. Hoy por hoy es un hallazgo muy
común dada la utilización cada vez más frecuente del ultrasonido

El aborto séptico continúa siendo un problema que genera morbilidad y mortalidad

graves, asi como consecuencias reproductivas en algunos paises en vias de
desarrollo, donde la legislación es prohibitiva para la interrupción voluntaria del
embarazo. El aborto séptico también se puede presentar por presencia de
cervicovaginitis, retencia de restos del producto de la concepción, que se
sobreinfectan mala técnica aséptica e infección al practicar la instrumentación o
trauma durante el procedimiento operatorio, con perforación del útero y/o de otras
estructuras.

Embarazo ectópico. Es el embarazo cuya implantación se efectúa fuera de la cavidad

endometrial La implantación más frecuente se hace en la trompa. El diagnóstico
depende de la localización, el tiempo de evolución y los factores asociados, como
medidas de apoyo al diagnóstico están la prueba de embarazo cuantitativa, fracción
beta de gonadotrofina corionica humana (B-GCH), la ecografía transvaginal y en
Ocasiones la laparoscopia.
 Tabla I. causas de hemorragias del tercer trimestre
Sin causas placentarias Causa placentaria
Desprendimiento de tampón mucoso Placenta previa
Neoplasia cervical – cervicitis Abruptio de placenta
Infección intraamniótica Vasa previa
Trauma del canal del parto Tumores placentarios
Infección o cuerpo extraño vaginal

Hemorragias ante parto de la segunda mitad de la gestación

Las principales causas de hemorragia en el tercer trimestre se describen en tabla I.

siendo la placenta previa y el abruptio de placenta los que comprometen con mayor
morbilidad a las pacientes. Las otras causas diferentes a las de origen placentario son
las responsables de un gran porcentaje de las hemorragias ante parto, y el diagnóstico
y clasificación del origen placentario son las responsables de un gran porcentaje de las
hemorragias ante parto y el diagnóstico y clasificación del origen del sangrado debe
tener en cuenta el examen físico adecuado, lo correcto valoración con el especulo y la
utilización del ultrasonido por vía vaginal o abdominal. A pesar de lo anterior existen
algunas metrorragias en las cuales la etiología nunca se logra aclarar.

Placenta previa

Se presenta cuando la placenta se desarrolla en el segmento uterino inferior debajo de

la presentación, cubriendo o en contacto con el orificio cervical interno. Su diagnóstico
a cambiado sustancialmente con la ultrasonografía, determinado así su clasificación.
La manifestación inicial del sangrado indoloro e inmotivado, por lo general, se
presentan entre 14 a 32 semanas. Su inicio puede ser sin una causa clara o
desencadenarse después de actividades como relación sexual, examen físico o inicio
del trabajo de parto.

La ecografía es precisa en el 90% de los casos puede tener unas falsas positivas y
falsos negativos hasta 7% estos dados son factores que influyen en la visualización
placentaria, como la posición fetal que oscurece la región del cérvix o una vejiga llena
que desplaza el segmento, todos estos minimizan si se realizan en el mismo momento
la evaluación por ecografía transvaginal aumentado la sensibilidad al 100% y
disminución de los falsos negativos.
CLASIFICACIÓN

Placenta previa total. cubre totalmente al orificio cervical interno.

Placenta previa parcial. Cubre parcialmente al orificio cervical interno.

Placenta marginal. Es aquella placenta que está a lado per o en contacto con el
orificio cervical interno.

Placenta de inserción baja. Aunque no es una placenta previa, por su manifestación

con sangrado en el tercer trimestre o durante el trabajo de parto, exponiendo la
paciente a los mismos riesgos, se define dentro de la placenta previa. Su riesgo es
equivalente cuando se ubica hasta 20 mm del orificio interno.

PLACENTA ACRETA

Recientemente denominada como mala adherencia placentaria, en una entidad clínica

que se caracteriza por una alteración en la invasión del trofoblasto y donde no se
encuentra decidual basal. Esto es por el mal desarrollo de la membrana Fibronoide de
Nitabuch, que separa la decidua basal de la porción vellosa de la placenta y de
decidua basal se encuentra total o parcialmente ausente.

Según el grado de invasión se reconocen tres tipos:

 Acreta: la placenta se encuentra adherida al miometrio, pero sin invadirlo, y

representa el 78% de los casos.
 Increta: la placenta penetra la profundidad del miometrio (17% de casos).
 Percreta: la placenta atraviesa el miometrio hasta la serosa e incluso puede
invadir órganos vecinos en el 5% de los casos.

Es una complicación seria con una gran asociación con placenta previa y
antecedente de cicatrices uterinas previas. Para su diagnóstico antenatal, los
avances en el ultrasonido el Doopler y la resonancia magnética nuclear ha
permitido disminuir la morbilidad que causa en el postparto inmediato, realizando el
manejo planeado de la hemorragia obstétrica y con la intención de evitar la
hemorragia profusa.

La valoración ultrasónica con modo bidimensional y mediante doopler de la

placenta permite una alta sospecha en el diagnóstico de acretismo. Los signos
ecográficos de la sospecha con ausencia o adelgazamiento de la zona entre el
miometrio y la placenta presencia de lagos venosos, áreas hipoecoicas dentro del
parénquima placentario y hacia la unión del miometrio (imagen de queso suizo),
 adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal de la interfase hiperecoica entre
las paredes uterinas y vesical, dirección de vasos placentarios hacia el miometrio o
a la vejiga y no paralelos a la periferia placentaria.

ABRUPTIO DE PLACENTA

Se define como el desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta, es

decir antes de que ocurra el parto de feto-neonato. En su diagnóstico y
clasificación intervienen factores clínicos, sin embargo, el ultrasonido es útil para
descartar otras causas de hemorragia en el segundo trimestre de la gestación y
permite en ocasiones identificar un hematoma retroplacentario organizado.

Clasificación del abruptio placentario

 Grado I: es un hematoma menor del 15%. Existe escasa perdida

sanguínea, no cursa con shock materno o coagulopatia y las pruebas de
bienestar fetales son normales. Generalmente el diagnóstico es
retrospectivo y se diagnostica en el periodo postparto.
 Grado II: hematoma entre el 15%. Sangrado entre 150 – 500 cc.
Manifestaciones clínicas dadas por la hipertonía uterina, puede existir
coagulopatia compensada y/o perdida de bienestar fetal.
 Grado III: Hemotoma retroplacentario>25%. Sangrado >500CC.
Clínicamente puede existir tetania uterina, coagulopatia descompensada
y/o muerte fetal.

Metrorragia como manifestación de infección intraamniotica y parto pretérmino

Los eventos fisiopatológicos que desencadenan el parto pretérmino espontáneos son

hoy por hoy desconocidos, pero pueden incluir, hemorragia decidual, factores
mecánicos (sobre distención o incompetencia cervical) , y a cambios hormonales e
inflamatorios

Por regla general, ante un patrón uterino contráctil aumentado o ante cambios
cervicales significativos antes de las 37 semanas, el medico que evalúa la gestante
debe descartar causas secundarias tales como abruptio palacentario, infección
corioamnionitico, anomalías fetales: es ahí donde el ultrasonido tiene importancia
como prueba de bienestar fetal, no solo mediante la valoración por vía abdominal para
determinar la morfología placentaria, el crecimiento fetal y el volumen del líquido
amniótico, si no también mediante la valoración como ultrasonido por vía vaginal del
cérvix y sus contornos.
La cervicometria en pacientes como síntomas de parto pretérmino, contracciones
y cambios cervicales iniciales en un buen marcados para decidir que pacientes
ameritan un manejo intrahospitalario y están en verdadero riesgo, pues de las
pacientes que consultan a un servicio de urgencia por síntomas de parto pretérmino,
solo un 10 – 15% tendrán verdaderamente un bebe prematuro, pero la mayoría de las
veces estas pacientes son hospitalizadas y se utilizan gran cantidad de recursos
( esteroides, uteroinhibicion, exámenes de laboratorio, etc.) la presencia de un longitud
ecográfica cervical superior a 15mm, concede un valor predictivo negativo muy alto, es
decir la probabilidad de parto pretérmino

Pretermino en los próximos 7 días es bajo. El valor predictivo positivo de esta prueba
diagnóstica es pobre (30%), por lo tanto, no se puede afirmar con certeza que la
paciente tendrá parto en los próximos días ante la presencia de una cervicometria
inferior a 15mm. En conclusión, la cervicometria permite diferenciar a las pacientes
con síntomas de parto pretermino, que tienen escasa probabilidad de presentarlo.

La cervicometria utilizada como prueba de bienestar fetal identifica los fetos que
tienen más riesgo de tener infecciones/ inflamación intraamiótica, toda vez que
se ha demostrado que cuanto más corto sea el cérvix y menor de la edad
gestacional, mayor es la tasa de invasión intramniotica. Hoy se considera una
indicación para amniocentesis en búsqueda de infección la presencia de un
cuello corto en el segundo trimestre, la metrorragia sin causa evidente y la
presencia de barro(sludge) en el líquido amniótico.

VASA PREVIA

La vasa previa es una complicación obstétrica rara, con una mortalidad fetal para los
casos no reconocidos antes del parto que varía entren el 22,5% y el 100% de acuerdo
a las diferentes series publicadas. Se caracteriza por la presencia de vasos
sanguíneos.

anormales anteriores a la presentación fetal que discurren a través de las membranas

amnióticas que los hacen susceptibles a la rotura durante amniotomía y el sangrado
masivo, con alto riesgo de mortalidad fetal y secuelas a largo plazo. Todos los
esfuerzos están dirigidos al diagnostico prenatal y asegurar la habilidad de
diagnosticar esta condición mediante ultrasonido Doppler color transvaginal.

De no diagnosticarse antenatalmente mediante ultrasonido transvaginal y Doppler

color, esta entidad clínica se manifiesta en el momento de la rotura de las membranas
 y se produce un sangrado severo directamente desde la circulación fetal, conllevando
a anemia aguda, bradicardia fetal y/ o desaceleraciones variables profundas.

Hemorragia del postparto (HPP)

Usualmente después del parto existe sangrado y es necesario saber hasta cuando se
puede considerar “normal” y es la experiencia del observado especialmente la que da
este límite. La hemorragia postparto anormal se ha definido clásicamente con la
perdida de mas de 500ml durante las 24 horas siguientes al parto , sin embargo esta
definición no es aplicable en la práctica clínica en primer lugar porque no es fácil medir
cuantitativamente la cantidad de sangrado y en segundo lugar que se han demostrado
sangrados 60ml en partos normales ,luego , para considerar que existe un sangrado
postparto anormal se requiere que el medico con base a la observación de la paciente
y su experiencia con partos anteriores .

TABLA II CLASIFICACION DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO DE ACUERDO AL GRADO DE

CHOQUE HIPOVOLEMICO
Compensada Leve Moderada Severa
Perdida sanguínea 500-1.000cc 1.000-1.500cc 1.500-2.000cc 2.000-3.000
10-15% 15 – 25% 25 -35% 35-45%

Cambios en la presión Ninguna Ligera caída caída importante severa caída

(sistólica) (80-100mmhg) (70-80mmhg) (50-70mmhg )

Síntomas y signos Palpitaciones Sudoración Palidez Colapso

Taquicardia Taquicardia Inquietud sed de aire
Mareo Debilidad Oliguria Anuria
TABLA III. CLASIFICACION DE LAS CAUSAS EN HEMORRAGIA POSPARTO DE ACUERDO A LA
HEMATOMA DE LAS 4 “T”
Proceso etiológico
Anormalidades de la
contracción uterina (tono)
Retención del producto
de la concepción (tejido)
Trauma del tracto genital
(trauma)
Anormalidades de la
coagulación (trombina)
Factores de riesgo
 sobredistensión uterina  Polihidramnios
 Gestación múltiple
 Macrostomia
 agotamiento uterino  Trabajo de parto rápido
 Parto prolongado
 Multípara
 Amnionitis  Fiebre
 RPMO prolongado
 Mioma
 Alteración anatómica y/o funciona
 Placenta previa
del útero
 Anomalías uterinas
 Anestésicos
 Útero inhibidores
 Restos ovulares  Alumbramiento
 Acretísmo placentario incompleto
 Retención de cotiledones  cirugía uterina previa
 Multiparidad
 Retención de coágulos  Implantación anormal de
la placenta
 Atonía uterina
 Laceración del cérvix, vagina, periné  Parto prematuro
 Extensiones o laceraciones en  Parto con fórceps
cesárea  Macrosómico
 Rotura uterina  Mala posición
 Inversión uterina  Encajamiento profundo
 Cirugía previa uterino
 Multiparidad
 Placenta fúndica
 Estado prexistente:  Coagulopatía hereditaria
*Hemofilia A  Enfermedades hepáticas
*Enfermedad de Von Willebrand  HTA
 Adquiridas en el embarazo:  Perdida fetal
*
Purpura trombocitopénica idiopática  Fiebre
*Trombocitopenia con preeclampsia  Hemorragia anteparto
*Coagulación intravascular  Colapso súbito
diseminada:
 Sangrado
-Preeclampsia
-Muerte fetal IN útero
-Abruptio
-Embolismo de líquido amniótico
Determine de acuerdo a su juicio clínico si la hemorragia es inusual.

La HPP se ha dividido en:

Hemorragia temprana como aquella que ocurre en las primeras 24 horas del parto, y
tardia si se da entre las 24 horas y las 6 semanas siguientes

Hemorragia postparto severa (HPPS). La definición general es la pérdida de todo el

volumen sanguineo en un periodo de 24 horas o el sangrado que ocurre a una
velocidad superior a 150 ml/minuto y que, por lo tanto, causa la pérdida del 50% Del
volumen en 20 minutos. Debido a las pérdidas que pueden ocurrir habitualmente en el
posparto.

Inmediato los valores cambian. Se define como hemorragia posparto severa una
perdida estimada de 1000 ml o mas , o una perdida menor asociada con signos de
choque.

En lo referente a las causas de hemorragia postparto pueden clasificarse a manera

de nemotecnia cono causada por las cuatro “T”.

 .Tejido (retencion de restos)

 .Trauma (lesiones del canal)
 .Tono (coagulopatias)

HEMORRAGIA TEMPRANA (DEFINICIONES)

Retencion de placenta.

El principal del mecanismo ddel alumbramiento esta dado por la contraccion uterina y
la formacion del hematona retroplacentaria . el tiempo recomendado para que se
produzcan los mecanismos del alumbramiento es de 15 a 20 minutos. El manejo activo
del alumbramiento se ha considerado una manera adecuada par evitarla (se realiza la
maniobra de brandt,el descenso de la pinza que ligo el cordon indica cuando empieza
a desprenderse la placenta uso de oxitocico desde el tercer estadio del parto).

Placenta anormal o adherida. Ya descrito previamente en hipogastrio anteparto.

Atonia uterina. Se define por la inadecuada involucion uterina por la no contraccion
miometrial y cambios vasculares intramiometrales que impiden un tono normal del
utero.

Inversion uterina . es la invaginacion del utero sobre si mismo. El fondo del utero es
impulsado hacia abajo y la parte superior de la cavidad endometrial se expone a traves
del cuello uterino y aparece en los genitales externos.

Rotura uterina: definido como el desgarro del útero intacto o por dehiscencia de una
cicatriz, puede ocurrir durante el último trimestre del embarazo, el trabajo del parto o el
postparto inmediato.

Conclusión

Las hemorragias durante y después de la gestación ameritan un enfoque diagnóstico

adecuado para su correcta clasificación. En el caso de la hemorragia en el parto, los
hallazgos clínicos sumados al uso ultrasonido permite identificar correctamente el
diagnostico en la mayoría de los casos. En las hemorragias posparto antes que
clasificarla se deben tomar de prevención y en caso de presentarse hallazgos clínicos
permite una adecuada y mejorar de la morbimortalidad materna.