Trauma Abdominal-Hernias

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TRAUMATISMO ABDOMINAL
Definición:
Lesiones del abdomen debido a exposición aguda a la energía que
requieren Atención Quirúrgica Especializada para que el paciente pueda
subsistir con la menor incapacidad; es decir, no todo golpe en el abdomen es
un traumatismo abdominal, se debe requerir del apoyo de cirujanos y del
personal de salud que pueda evaluar al paciente y pueda descartar o no una
atención quirúrgica
Epidemiología:
- Representa un problema de salud pública.
- Primera causa de muerte en menores de 24 años.
- Tercera causa de muerte en toda edad. (NOTA: las diapositivas señalan ser la 4ta
causa)
- Representa una patología que atenta contra personas jóvenes y
productivas. Cuando el paciente sufre un traumatismo abdominal severo,
generalmente requiere de otra persona que le ayude para poder salir de
sus secuelas. Entonces, no solamente es una persona la que se
compromete con el traumatismo, sino dos.
- Son 160.000 muertes al año aproximadamente.
- Más de 500.000 incapacitados.
- Los costos son más de 133 millones de dólares.
- 40% evitables.
El traumatismo abdominal no se puede enfocar como un traumatismo
aislado de una región del ser humano, como todo traumatismo el enfoque debe
ser como un politraumatismo; porque en un alto porcentaje incluye otros
órganos y sistemas, por ejemplo craneoencefálico, o de extremidades.
En cuanto al 40% evitable o prevenible, hay una distribución trimodal
para la mortalidad en el trauma que es:
- Las muertes inmediatas en un 50%, son aquellas cuando el paciente
tiene el accidente y fallece en el sitio ya sea por lesiones
craneoencefálicas severas, base del cráneo, columna cervical, lesiones
torácicas de grandes vasos (aorta, vena cava)
- Las muertes tempranas en un 30%, son aproximadamente durante la
primera hora, allí se habla de la hora dorada y la media hora de platino.
Se dice que el sistema de salud, de transporte o traslado del lesionado
debe llegar aproximadamente en 20 minutos al sitio del accidente, ese
sería el tiempo ideal, menos de ese tiempo es considerado muerte
inmediata y si supera los 20min es considerado muerte temprana. Es
decir, que en ese momento el paciente puede ser atendido, reanimado y
mantenido sus signos vitales hasta llegar a un sitio donde se le pueda
atender.
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- Las muertes tardías ya son después de los 30 días de ocurrido el

accidente, por sepsis o fallas multiorgánicas. Se requerirán unidades de
cuidado intensivo quirúrgico y equipos altamente sofisticados para
mantener la vida del paciente.
La prevención de las muertes inmediatas, se fundamentan en las
medidas básicas:
- Uso del cinturón de seguridad.
- Evitar el exceso de velocidad.
- Utilización de casco en las motocicletas
- No ingerir alcohol mientras se conduce.
Medidas inmediatas
La cinemática es la ciencia que estudia las condiciones del accidente,
entre ellos la velocidad, la posición del paciente, la ubicación en el vehículo; si
es una herida por arma blanca, el tamaño de la misma; si era un arma de
fuego, describir el arma, a que distancia fue, etcétera.
Por ejemplo; si ocurre un accidente entre un vehículo 350 con un
pasajero y un spark con 4 pasajeros; de los cuales 3 de ellos fallecen y uno
está vivo sin lesiones aparentes; es decir presenta mareo, abrasiones, pero
nada de gravedad. Se concluye que la energía involucrada en el accidente fue
muy alta, por lo cual el pasajero que está vivo probablemente tenga una lesión
interna aunque no se le manifieste; por lo cual debe quedar en observación
aunque la causa de ingreso sea la cinemática del trauma.
El paciente debe ser atendido por personal capacitado, inclusive para
levantar al paciente del sitio donde ocurrió el siniestro, porque de no ser así se
podrían generar lesiones graves, incluso la muerte del paciente. Por
inmovilización errónea de la columna cervical se podría generar, disección total
de la medula y muerte inmediata por paro respiratorio.
Cinemática:
Existe una secuencia cuando un individuo es atropellado, generalmente
el vehículo choca en una parte de la humanidad; en este caso a nivel de los
miembros, lo que se traduce en fractura de los miembros inferiores; después la
persona va a hacer una rotación donde puede tener un traumatismo de pelvis o
fémur posteriormente es elevado, para luego caer en la parte de la cabeza,
asociado a un traumatismo craneoencefálico.
En cambio, si se trata de un niño y de un

vehículo con cierta altura, la región de impacto
probablemente sea a nivel del abdomen o cabeza.
Dentro de los mecanismos de acción es
importante determinar si el arma la empuña un
hombre o una mujer, la mujer hiere de arriba hacia
abajo y el hombre de abajo hacia arriba, aunque
eso varía.
Se debe determinar además el tamaño de
la hoja, si fue introducida en su totalidad, si hubo
pelea previa.
Principio básicos del tratamiento inicial: (NOTA: PREGUNTA DE

EXAMEN)
- Respiración espontánea; para ello se aplican las medidas de VER, OÍR

Y SENTIR.
A= Vía Aérea permeable; para ello se debe descartar la presencia de
cualquier cuerpo extraño (tierra, dientes…) para su posterior extracción.
B= Ventilación
C= Circulación; presencia de pulso y latidos cardíacos.
- Ante la presencia de hemorragias externas, comprimirlas y estabilizar
al paciente.
- Proteger la columna vertebral, hasta que se descarte lesión medular.
Sistema de atención de trauma según el ATLS.

Según el Soporte Vital Avanzado de Trauma (ATLS), ellos hicieron un
estudio multicentrico e hicieron un protocolo de trabajo que debía ser adaptado
a cada hospital, según las incidencias de accidentes. En líneas generales es:
reconocimiento primario, reanimación, reconocimiento secundario y tratamiento
definitivo, en ese orden específico (pregunta de examen).
- Reconocimiento primario:
Orientado a tratar los trastornos que ponen en peligro la vida del
paciente, como taponamiento cardíaco, neumotórax, hemorragias, traumatismo
raquimedular, traumatismo craneoencefálico, fractura de fémur (en la cual se
pueden perder hasta 4 litros de sangre); lo importante es identificar los
trastornos que ponen en peligro la vida del paciente y diferenciarlos de esas
heridas que aunque se van a tratar no son prioridad en el reconocimiento
primario, como una fractura de meñique por ejemplo. Se debe repetir el ABC
cuantas veces sea necesario.
- Reanimación:
La reanimación cardiopulmonar en caso de tener un paciente

inconsciente o la reanimación con líquidos si está deshidrato o tiene un shock
neurogénico. La vía aérea tiene que estar permeable, en caso de que no se
pueda permeabilizar se debe buscar una vía aérea quirúrgica, una
traqueotomía; la vía aérea debe estar permeable antes de pasar al
reconocimiento secundario.
- Reconocimiento secundario:
Consiste en la exploración física completa, pero si en el reconocimiento
primario se identificó una hemorragia interna se trata de una vez y luego en lo
que el paciente se esté recuperando se hará la historia completa. Además, se
establece prioridad terapéutica, la cual no solo es quirúrgica, las crisis
hipertensivas son una prioridad terapéutica; y se deben hacer los estudios de
laboratorio, radiológicos o procedimientos pertinentes.
Clasificación general del traumatismo
Complicado
Cerrado
No Complicado
Traumatismo
Complicado
Abdominal
No Penetrante No Complicado
Abierto
Complicado
Penetrante No Complicado
De ese cuadro debe salir el diagnostico que se coloca en la historia

clínica, se ubica el traumatismo del paciente de izquierda a derecha, y por
epidemiología se debe colocar la causa del traumatismo.
Una herida es abierta, el traumatismo cerrado es una contusión, por lo
que se habla de traumatismo abierto cuando hay solución de continuidad de la
piel y cuando no hay solución de continuidad de la piel es un traumatismo
cerrado, el cual puede ser complicado cuando hay lesión de vísceras
intraabdominales ya sea por cizallamiento, aplastamiento con el volante,
pacientes tapiados, caídas, etc.; y no complicado cuando no hay lesión de
vísceras, el cual requiere observación, que se realice un seguimiento.
Los traumatismos son un reto diagnóstico, por ejemplo, si el paciente
llega con un shock hipovolémico, pálido, frío, sudoroso después de un
traumatismo ya se sabe que ese paciente es quirúrgico, pero si el paciente es
el único sobreviviente de 4 pasajeros, tiene los signos vitales bien, he ahí el
reto, debe haber una lesión interna que no establece síntomas. Para saber
cuándo es complicado o no complicado hay problemas, deben hacerse una
serie de estudios y procedimientos para poder determinar si el paciente está
bien o si le favorece la intervención quirúrgica.
En cuanto al traumatismo abierto, se dice que es penetrante cuando
hay solución de continuidad del peritoneo parietal (deben recordar la
conformación de la pared abdominal: piel, tejido celular subcutáneo,
aponeurosis, músculo y peritoneo parietal); si no se lesiona el peritoneo es no
penetrante, igual puede ser complicado cuando hay lesión de vísceras y no
complicado cuando no las hay. En el traumatismo cerrado los principales
órganos que se lesionan son los sólidos, entre ellos el bazo y el hígado,
mientras que en el traumatismo abdominal penetrante la víscera mas lesionada
es el intestino delgado.
Indicaciones para laparotomía: ATLS

En el año 2000 se hicieron unos criterios para laparotomía. Al pasar el
tiempo han cambiado las indicaciones de algunos procedimientos y otros más
novedosos han tomado su lugar. Estos criterios son importantes para que el
médico general sepa que un paciente con estos criterios debe ser evaluado por
un cirujano especialista, entonces los criterios son:
- Hipotensión que evidencia de lesión: una herida penetrante por arma
de fuego, por arma blanca, un traumatismo cerrado con un lavado
peritoneal positivo con diagnóstico para sangre.
- Hipotensión recidivante a pesar de la hidratación adecuada
- Peritonitis
- Neumoperitoneo
- Lesión de diafragma, lesión vesical
- Hallazgos en la TAC
- Rx con contraste positiva
- Amilasemia elevada
Es importante recordar que todas las heridas ya sean por un arma
grande o pequeña, deben ser tratadas como una emergencia, en el caso del
paliamiento se corta lo más posible el objeto encontrado (son más que nada
obreros de construcción o niños que comienzan a subirse a los árboles) se
lleva al quirófano y se retira el cuerpo extraño.
En cuanto a las heridas por arma de fuego se dice que hay una onda de
lesión, que es la onda por la cual pasa el
proyectil; y una onda de contusión o una
cavidad temporal, que es la que se encuentra
alrededor del proyectil. Si el proyectil es de
alta velocidad, esta onda de contusión, es
decir, la energía que atraviesa será mayor,
las partículas que están alrededor del
proyectil sufren una exposición aguda y se
necrosa todo el tejido alrededor. Entonces, la lesión que puede verse

primariamente pequeña, del tamaño de la bala, después se vuelve una gran
cavidad. Esto sucede en la piel y en los órganos internos. Por esta razón es
importante para el cirujano saber la velocidad de la bala. La velocidad de las
armas está restringida, las de alta velocidad no deberían ser utilizadas para uso
civil.
Otro caso de heridas por armas de fuego son las heridas por escopeta,
que son de proyectil múltiple, son
cartuchos que traen perdigones. Tanto el
cartucho como el contenido traen
problemas para quien recibe el impacto. Si
fue disparado a larga distancia, el ángulo
en el cual se alcen los perdigones es más
amplio y la velocidad de las balitas será
menor; si se lanza a corta distancia, las balas confluyen y hacen un boquete,
éstas son lesiones muy graves ya que las balas se pueden encontrar en
cualquier parte como el riñón, el uréter, aorta, vena cava y no es fácil de saber
en dónde se encuentran, por lo que constituyen un reto diagnóstico.
En las heridas por arma de fuego es
importante tomar en cuenta que, desde la
línea del pezón que corresponde al cuarto
segmento intercostal hasta el pliegue
glúteo, el proyectil puede haber entrado a la
cavidad abdominal. Hay que recordar que
hay un fondo de saco de Douglas que
divide el recto en: recto intraperitoneal y
extraperitoneal. Entonces, si el paciente en
el momento que tiene la herida hace una
inspiración forzada, el diafragma se eleva hasta el cuarto espacio intercostal y
puede haber lesión hepática, de bazo o de estómago, es decir, de los órganos
que están pegados al diafragma.
Si el paciente llega inconsciente, con signos de irritación peritoneal,
pálido, sudoroso y frío, se debe pensar en que el paciente tiene una
hemorragia interna y le corresponde ir a quirófano, o también si es un paciente
con una herida por arma blanca o de fuego según el criterio del cirujano; toda
herida por arma de fuego es quirúrgica hasta que se demuestre lo contrario o
que el cirujano diga que no.
Con respecto a los traumatismos de los que no se tiene certeza de que
son quirúrgicos o lo que sería lo mismo decir que representan retos
diagnósticos, se habla de ciertos parámetros y procedimientos y en el momento
en el que alguno de estos resulte positivo, el paciente va para quirófano y no
tiene que seguir con los demás procedimientos. Se empieza por un orden y al
tener la sospecha clínica de que hay una complicación quirúrgica se lleva a
quirófano.
- Historia Clínica: la cual da un 65% del diagnóstico, incluyendo tanto el

interrogatorio como el examen físico. Hay que recordar los mecanismos
de lesión:
a. Compresión.
b. Laceración: aceleración y desaceleración. En el caso de que
llegue un paciente que iba en un vehículo y ha chocado,
especialmente si es con un objeto fijo, es necesario saber que
los órganos siguen la misma trayectoria de la inercia y se
desprenden de los hilios, mediante los cuales ellos se
encuentran sujetos al abdomen.
c. Sobrepresión.
d. Colisiones vehiculares.
e. Caídas de altura.
Al realizar el interrogatorio se pregunta acerca del uso del cinturón de

seguridad, si este no está bien colocado en la cresta ilíaca, ya que
especialmente a las damas les molesta el cinturón y se lo colocan de manera
incorrecta, puede comprimir algún asa intestinal con la columna.
A todo politraumatizado no se le coloca sonda sino que se le pone a
orinar para verificar la presencia de hematuria, sin embargo cuando está
inconsciente sí es necesaria la colocación de la misma.
Lo más importante para el diagnóstico es la exploración clínica, la cual
puede realizarse cada hora, cada dos horas o cada cuatro horas y si es posible
por el mismo observador, ya que por ejemplo: en el caso de las sensaciones
percibidas a la palpación del abdomen, el mismo observador puede notar
pequeños cambios como que esté más blando o más duro que antes y estos
detalles son difíciles de explicar de un observador a otro.
Cuando se tienen dudas sobre si es necesario intervenir al paciente
quirúrgicamente se siguen los siguientes procedimientos:
1. Paracentesis: es la punción-aspiración de la cavidad peritoneal, es positiva
cuando se extrae sangre (10cc) y esa sangre del hemoperitoneo no coagula
(La Doctora mandó a investigar la razón y es la siguiente: Las células
mesoteliales peritoneales poseen capacidad fibrinolítica. Estas células son
ricas en activadores del plasminógeno, los cuales convierten el plasminógeno
en plasmina, que a su vez es responsable de catalizar la fibrina e inhibir la
formación de coágulos). Generalmente la punción se realiza en el reborde de la
espina ilíaca anterosuperior, dos dedos hacia la parte interna. Puede arrojar
resultados tales como 10cc de sangre que no coagula, presencia de pus o
presencia de líquido que no debería estar en cavidad (bilis, alimento, heces).
Muchos cirujanos están en contra de este procedimiento porque es una
punción a ciegas de la cavidad.
2. Lavado peritoneal diagnóstico: este procedimiento está en el programa en
vista de que no se ha modificado, en el momento en que se hizo el programa
tenía un buen auge pero su indicación ha bajado, incluso muchos servicios de

cirugía ni siquiera los hacen sino cuando hay de por medio estrictas
indicaciones. Este estudio ha sido sustituido por tomografías y ecosonograma.
Las indicaciones para realizarlo son: dolor abdominal, fracturas costales bajas,
hipotensión inexplicable, fracturas raquídeas o pélvicas, lesión neurológica e
intoxicación. Hay 3 tipos:
 Abierto: se realiza cuando se va realizando diéresis de todos los planos.
 Semiabierto: cuando se cortan unos planos y otros no, generalmente el
peritoneo es el que se punza.
 Cerrado: cuando se realiza una punción a ciegas de la cavidad.
Después de realizar el abordaje de la cavidad, se coloca una sonda o un

catéter en el caso de que sea cerrado, primero se aspira (esto se denomina
aspiración previa al lavado), si es positiva, es decir, que haya sangre, bilis,
alimento o pus en el contenido, no se continúa con el lavado sino que se lleva
el paciente a quirófano; si es negativa, se continúa con el procedimiento y se
instilan de 10 a 15cc por kilo en el caso de los niños o de 1000 a 1500cc de
solución en la cavidad; se esperan de 20 a 30 minutos y luego se extrae por
sifonaje y gravedad. Si saliera rojo al menos de 16 a 20cc, sería un lavado
peritoneal positivo para sangre macroscópicamente. También puede ser
positivo aun cuando los resultados no sean macroscópicos, como en el caso de
que el contenido sea rosado y no sea fidedigno a la observación, se debe llevar
al laboratorio para el contaje de células. Es positivo si:
 Hay más de 100.000 eritrocitos por µl.
 Hay más de 500 leucocitos por µl y tiene 3 horas el traumatismo.
 Tiene más de 75 unidades de amilasa por litro.
 Tiene bacterias, bilis o alimento.
Y negativo si:
 Es completamente claro.
 Hay menos de 50.000 eritrocitos.
 Hay menos de 100 leucocitos.
 Hay menos de 75 unidades de amilasa por litro.
Es sospechoso cuando está dentro de los dos parámetros. (Esto se pregunta

en los exámenes ).
Cuando hay pus se denomina pioperitoneo pero normalmente se habla
de peritonitis. Frente a la presencia de 500 leucocitos se interpreta que hay
peritonitis porque hay la presencia de bacterias en la cavidad y es signo de que
está ocurriendo la reacción inflamatoria, es decir, no debe haber leucocitos
normalmente en el líquido peritoneal, si los hay es porque hay alguna
perforación que está permitiendo la salida de éstos.
3. Ecosonograma: el que se utiliza para los traumatismos se denomina tipo
fast, se llama así por lo rápido y porque está enfocado en ciertos órganos y
cavidades (pericárdica, hipocondrio izquierdo, fondo de saco, hipocondrio

derecho). Se busca la presencia de líquido, si logra visualizarse con el eco
significa que hay más de 300cc del mismo y si hay un traumatismo previo se
supone que ha de ser sangre y es indicación de quirófano.
4. Tomografía: en este caso se presenta un problema y es que se necesita
tiempo para poder realizarla, solo el procedimiento (el paciente dentro del
tomógrafo) se toma entre 45 a 50 minutos o más, a este tiempo se le suma el
traslado del paciente y es de tomar en consideración en caso de que el
paciente se encuentre inestable, ya que no debe realizarse sino que se lleva el
paciente directamente al quirófano a una laparotomía exploradora. Entonces,
las indicaciones para realizarla son:
1. Que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable.
2. Lesiones retroperitoneales.
3. Señala el tratamiento y establece el seguimiento.
Se debe realizar especialmente a pacientes que estén en la unidad de

cuidados intensivos a los cuales ya se les haya descartado que sean
quirúrgicos y se les solicita la tomografía para no exponerlos a la anestesia.
Entre las ventajas se tiene: se evalúa el retroperitoneo: el duodeno, los
órganos sólidos (hígado, bazo) con un 97-99% de fidelidad, evalúa la parte
renal, el páncreas de una manera muy específica; pero no evalúa vísceras
huecas, es decir, puede haber perforación de vísceras huecas y no se va a ver
en la tomografía, y muchas veces requiere que se informe. Si una tomografía
se hace el lunes, el martes a las 4 de la tarde puedes tener el informe, pero si
se hace un viernes antes de semana santa se le dará el resultado una semana
y media después, así que esto es un factor a determinar.
El cuadro refleja la comparación de lavado peritoneal, el ECO FAST, y la
TAC, en tiempo y costo, el eco es bueno porque no es invasivo. En el hospital
no hay técnico de guardia para la TAC, así que tenemos que hacer el lavado
muchas veces ya que es con lo único que se cuenta.
Comparación de tres métodos diagnósticos en la evaluación de px con trauma

cerrado de abdomen.
L.P.D T.C ECO FAST
Exactitud 98% 97% 96%
Tiempo 15 min 40 min 2,5 min
Costo US$ 200 US$ 730 US$ 80
Complicación 1% Alergias, radiación No
Logística Sala de urgencias Traslado Sala de urgencias.
HERNIAS
La palabra hernia viene del latín rotura, y del griego hernos que significa
yema o brote. Es la protrusión anormal de un saco revestido de peritoneo a
través de la capa musculo-aponeurótica de la pared abdominal; o es la
incapacidad de las paredes del abdomen de retener el contenido de las
vísceras dentro de sus límites normales.
Las capas principales de la pared abdominal son: piel, aponeurosis, y
peritoneo. Lo que sucede es que el peritoneo acompañado de vísceras se
evagina, se mete por un defecto, o por una rotura, o por alguna parte, donde
falla principalmente la aponeurosis, la piel generalmente lo recubre. Aquí está
la piel en amarillo, la aponeurosis en rojo y el peritoneo que va acompañando la
víscera que va saliendo, entonces, lo que falla en ese saco es la aponeurosis.
La definición del examen y en la revista: es la salida del peritoneo
parietal acompañado o no de vísceras intraabdominales a través de un orificio
anatómico preexistente, vísceras extraabdominales puede ser epiplón, todo lo
que este dentro de la cavidad se llama víscera (epiplón, asas, colon, apéndice).
Nota: Frecuentes las hernias umbilicales en los bebes.
Clasificación de las hernias.

Según su aparición:
 Congénita: antes del nacimiento.
 Adquirida: después del nacimiento.
Según su localización:
 Externas: son las que se conoce como hernias de la pared abdominal.
 Internas: son las que están dentro de los recesos o cavidades dentro de
la cavidad abdominal. Pueden ser falsas o verdaderas.
o Falsas: cuando le falta una capa, generalmente es la capa del
peritoneo.
o Verdadera: cuando tiene todas las capas
de las hernias.
Hernias de la pared abdominal.

Se clasifican en anteriores y posteriores.
Anteriores Posteriores
Epigástricas. Lumbares.
Umbilicales. Perianales.
Inguinales. Ciáticas.
Crurales.
Obturatrices.
Spieghel.
Generalmente las hernias epigástricas son muy pequeñas, solamente de

grasa preperitoneal, ni siquiera al peritoneo, se ve el defecto en la aponeurosis
que es pequeño, de menos de 1 cm más el poquito de grasa preperitoneal, sin
embargo, hay algunas que si desarrollan sacos, sobre todo en pacientes obesos
en las cuales no se ve bien, y solo consultan generalmente por dolor.
Caso: paciente que llega con hernia umbilical gigante, en una paciente de un
campo, que llega con dolor en la hernia, que estaba atascada, se le hizo
hernioplastia umbilical y dermolipectomia.
Frecuencia de las hernias.

 Inguinales:
o Indirectas: también se llama hernia oblicua externa o congénita. 50%
o Directas 25%
 Femorales 6%: este tipo de hernia son más frecuentes en la mujer.
 Umbilicales 3%
 Epigástricas 1%
 Otras 6%
Anatomía.
La hernia tiene un trayecto, de acuerdo a su tipo.
Generalmente tienen un saco herniario que es peritoneo
parietal y la piel, y su contenido que puede ser epiplón,
vísceras intrabdominales, colon, apéndice, etc. Cuando
falta parte de una hernia se dice que es una hernia falsa.
La línea alba, que precisamente es la línea de
abordaje para la laparotomía exploratoria, ya que aquí no
hay vasos sanguíneos, nervios o músculos de importancia,
solamente piel, tejido celular subcutáneo, aponeurosis e inmediatamente está el
peritoneo. Además de eso, porque se puede ampliar la incisión desde el apéndice
Cirugía 1. Semestre II-2014
11
xifoides hasta la sínfisis del pubis, pero siempre por el lado derecho del ombligo y
no por el izquierdo, ya que (jaja nos lo dejó así).
Es importante saber que están las arterias epigástricas inferiores y
superiores y cada una tiene un origen diferente.
En la imagen se ven los músculos oblicuos, el
oblicuo mayor, y se ve la línea de Spieghel, la
cual, es la unión de las aponeurosis de los 3
músculos de la pared abdominal lateral. Todas
las aponeurosis están pasando por delante. Hay
como una línea, que es la línea semicircular o
arco de Douglas, desde ese nivel está más o
menos a 2cm inferior a la cicatriz umbilical. Lo
que sucede es que todas las aponeurosis pasan por delante, por eso hay una
vaina del recto, que está conformado por las aponeurosis de los músculos
laterales, los dos oblicuos y del transverso. Y en el arco de Douglas las
aponeurosis pasan por delante (pregunta de examen).
Aquí están las arterias iliacas, el conducto
inguinal (que es el cordón espermático, que
contiene: conductos deferentes, arterias y venas
testiculares, nervios propios de la región, rama
genital del genitofemoral, plexo pampiniforme
anterior y posterior), la vaina aponeurótica.
En esta parte hay ciertos parámetros de
referencia por ejemplo el cuadrilátero
miopectineo de Fruchard, que son las áreas inguino-crurales donde pueden
establecerse una hernia, todo lo que está por debajo del ligamento inguinal se
llama femoral o crural, y lo que este por arriba será inguinal. Se tiene un conducto
inguinal pero un orificio femoral.
Los parámetros de división son:
musculo recto, arco del transverso, musculo
psoas y línea pectínea (pueden preguntarlo los
otros tutores).
Triangulo de Hesselbach: compuesto por musculo recto, vasos epigástricos,

ligamento de Hesselbach, línea liopúbica y el musculo recto.
12
Inervación de la región inguinal

El ílioepigástrico, el ílioinguinal y el genitofemoral. La rama genital del
genitofemoral es la que acompaña al cordón inguinal hacia el testículo y es el que
produce el efecto de que se arrugue por los cambios de temperatura.
El orificio o canal femoral, después el ligamento inguinal y el contenido es: la
arteria, vena y nervio femoral. Las hernias pueden salir lateral, medial, entre los
vasos.
Pared abdominal posterior: hay dos triángulos

1. Triángulo lumbar superior o de Grynfeltt: es un cuadrilátero, en la base de la
doceava costilla, medial al cuadrado lumbar, lateral al oblicuo menor y el
techo el dorsal ancho, es decir, este musculo lo cubre; por eso que las
hernias de este triángulo salen o protruyen por el ángulo lumbar inferior.
2. Triángulo lumbar inferior o de Petit: la base es la cresta iliaca, lateral el

oblicuo mayor y base el dorsal ancho.
Factores predisponentes

13
1. La desnutrición proteico-calórica, ya que la aponeurosis deriva su formación

del colágeno y la proteína
2. La actividad física o el sedentarismo dan origen a hernias
3. Las E.B.P.O.C (bronquitis aguda o crónica, el enfisema etc.) por ser
tosedores crónicos hacen maniobra de valsalva (pujo a glotis cerrada) y
crean un aumento de presión intraabdominal.
4. La obesidad: por la lasitud de los tejidos y la deformidad que provoca, por la
parte de la gravedad
5. El embarazo: porque la progesterona es una hormona que relaja los tejidos
6. La herencia: siempre les van a referir que algún familiar ya tuvo hernia;
parece que son fallas del colágeno tipo IV.
7. Iatrogénicos: al operar una zona esta generalmente se hace muy débil, la
aponeurosis nunca recupera el 100% de su fuerza, a la primera operación
recupera el 80%, a la segunda el 60%; esas áreas se hacen muy débiles y
por eso existen materiales protésicos que colocar allí para reforzar.
8. El síndrome urinario obstructivo bajo: el paciente para orinar puja, entre las
múltiples causas la más frecuente es la hiperplasia prostática; por eso que
un paciente mayor de 50 años de edad si se va a operar de una hernia hay
que revisarle la próstata, que es la primera causa, y ver si puja ya que si es
así hay que resolverle primero la próstata y luego la hernia, porque si sigue
pujando va a perder la operación.
Teoría de formación de la hernia

De ejemplo la hernia epigástrica.
Tenemos en primer lugar el peritoneo, la aponeurosis y la parte externa. Lo
primero que se dice es que hay una evaginación del peritoneo, por fuerza o
aumento de la presión y la víscera lo acompaña, empieza a evaginarse hasta que
se forma completamente la hernia; tenemos un defecto aponeurótico y el
contenido, es decir, todas las capas de la hernia.
Clasificación según el sitio de salida y trayectoria (pregunta de

examen)
Estas son las fosas que se encuentran dentro de la cavidad peritoneal. Nos
metemos dentro de la cavidad peritoneal por dentro y estamos viendo la pared
abdominal por dentro. Son tres fosas
1. la fosa interna: entre el uraco y los vasos umbilicales obliterados
2. la fosa media: entre los vasos umbilicales obliterados y las arterias
epigástricas
3. la fosa lateral: esta por fuera de los vasos epigástricos

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Importancia de las tres fosas: da el trayecto de la hernia inguinal, por eso es que
se habla de hernia directa e indirecta
 Directa: protruye directamente a través de la fosa media
 Indirecta: cuando hace el recorrido del conducto inguinal; se debe a la
persistencia del conducto mediante el cual bajan los testículos hacia las
bolsas escrotales.
El conducto donde bajan los testículos en el embrión, antes de que el feto

nazca, desde la cavidad abdominal (que es donde se producen) hacia las bolsas
escrotales se llama: peritoneo vaginal. Ese conducto debería obliterarse al
momento del nacimiento, en caso contrario, crea la hernia. Por eso se llama
indirecta, oblicua externa porque va por la parte externa a dar un recorrido, voltea
los vasos epigástricos y se va hacia el escroto, y pueden llegar a ser hernias
inguino-escrotales).
Hernia oblicua externa, inguinal indirecta o congénita son sinónimos. (Pregunta
de examen)
Manifestación clínica de una hernia inguinal. Oblicua externa.

Pregunta de examen.
1. Punta de hernia: es la que está en el conducto inguinal profundo
El conducto inguinal: es un conducto cilíndrico y como tal tiene dos orificios (uno
de cada lado), esta de lateral a medial y de adentro hacia afuera
 Orificio inguinal profundo: es muscular, dado por el arco del transverso. Es
el más importante, es el que lo define, ya que el aponeurótico no tiene
fuerza.
Los tres músculos del abdomen son: oblicuo mayor, oblicuo menor y el
transverso, las fibras son completamente en sentido diferente. Cuando el paciente
hace un aumento de presión los tres músculos convergen y obturan el conducto
inguinal profundo y no hay escape de hernia al menos que haya afectación de otro
tipo.
 Orificio inguinal superficial que es aponeurótico y lo da la aponeurosis del
musculo oblicuo mayor.
Exploración de la punta de hernia: si el orificio inguinal esta no permeable no

se explora y en caso contrario si debe explorase. Se manda al paciente a pujar
(reír o hacer algún esfuerzo), es decir, hacen maniobra de vasalva, y si la hernia le
toca la punta del dedo es una hernia inguinal indirecta porque sigue el trayecto del
conducto, si la hernia toca la yema del dedo es porque viene de la parte profunda
y sería una hernia directa.

15
2. Hernia funicular
Esta dentro del conducto; se introduce el dedo, lo manda a pujar, y lo saca y

observará que la hernia se viene con el dedo pero no sale del conducto.
3. Bubonocele: es la hernia que sale del conducto inguinal superficial, se ve es
una tumoración benigna.
El diagnóstico diferencial se hace con ganglios de la

safena o varices de la safena, adenopatías inguinales, es
decir, puede parecerse a algo de eso.
4. Hernia Inguino escrotal: es cuando ya llega a la
bolsa escrotal, puede ser pequeña o grande.
Hernia crural
Es la salida de peritoneo parietal acompañado o
no de vísceras intraabdominales a través del
orificio clásico.
 Frecuencia: Inguinal\crural 17:1, la
más frecuente es la inguinal.
 En la mujer + frecuente 6:1 es la

crural. Generalmente son
pacientes multíparas, mayor de
50-60 años de edad que vienen
con esas hernias.
Descripción de la paciente: multípara, desnutrida, encamada, muy mayor.

 También se ve en pacientes jóvenes, pero es menos frecuente.
Hernia obturatriz
Es la Hernia del agujero obturador, lo que da dolor, pero es tardío su
diagnóstico porque va siendo progresiva y se diagnostica cuando ya se perfora.
Hernia perineal
Generalmente después de intervenciones de recto, se produce con mucha
frecuencia.

16
Hernia ciática
También puede ser por los orificios, sacro ciático mayor y menor, los cuales
toman su nombre. Da una clínica igual a la neuralgia del ciático, es decir, dolor
que empieza en la región glútea y se irradia hacia la planta del pie, de carácter
lancinante.
Hernia retro anastomotica

Como en el caso de la cirugía de la obesidad, como el bypass gástrico; es
muy infrecuente.
Hernias intraabdominales
1. Hernia paraduodenal: la más frecuente.
Generalmente en el feto, aproximadamente en la sexta semana de gestación,

la cavidad abdominal del feto es muy pequeña y las vísceras intra-abdominales
comienzan a crecer y no caben en la cavidad. Se hace la hernia umbilical
fisiológica y las vísceras se van a hacia afuera, se desarrollan afuera y luego
entran. Realizan una rotación al entrar de 270 grados y se van fijando. El
duodeno se fija en la parte posterior, como viscera retroperitoneal, el colon se fija
en su parte ascendente y descendente. El resto de los órganos se acomodan.
Pero cuando estos recesos no se fijan adecuadamente, quedan bolsas, donde
entran las asas intestinales y forman las hernias.
Hernias paraduodenales son muy infrecuentes (no se preguntaran).
La hernia de hiato de Winslow.
El hiato de Winslow es el orificio que comunica el epiplón mayor, con la

transcavidad de los epiplones. El epiplón mayor que cubre desde el colon
transverso al estómago. El epiplón menor que es el gastro-hepatico, va desde
estomago al hígado. Y la transcavidad de los epiplones, que es uno de los orificios
por donde se accede es el hiato de Winslow, se encuentra detrás del pedúnculo
de la vesícula.
Los límites del Hiato de Winslow son:
 Superior:
 Proceso caudado del hígado
 Hoja inferior del ligamento coronario
 Posterior:
 Vena cava inferior
 Inferior:
 Bulbo duodenal
17
 Anterior: (epiplon menor)

 Vena Porta
 Arteria Hepática
 Conducto Biliar
 Ligamento hepato-duodenal
http://es.wikipedia.org/wiki/Hiato_de_Winslow
La hernia del ligamento ancho:

En el útero, se aprecia este ligamento y en la imagen vemos como
se formó la hernia aquí.
La hernia del meso-sigmoide:
Diagnóstico de la hernia:
1. El interrogatorio:
a. ¿Señor usted tiene hernia? Existen casos lamentables por no preguntar.
b. Los síntomas, parecidos a los de obstrucción intestinal: Vomito y
distensión abdominal. Ya que las hernias es una de las primeras causas
de obstrucción intestinal. Se debe evaluar los sitios herniarios y la hernia
inguinal es la más frecuente.
2. Examen físico:
a. Tumoración, generalmente blanda, no duele en el 80% de los casos a
menos que este complicada, este atascada, en tal caso duele, esta
enrojecida y signos de Celso (Rubor, calor, tumor, dolor, impotencia
funcional, vasodilatación, vasodilatación, congestión, exudado +
infiltración celular)
3. Transluminación: Se hace en el escroto. Se tiene un escroto
aumentado de tamaño, sobretodo en niños que no se sabe si es una
hernia, un hidrocele o hematocele. Se coloca una lamparita, de un lado
del escroto, en un ambiente cerrado y oscuro:
a. Si al colocamos la lamparita a un lado (generalmente debajo del escroto)
y la luz se refleja en la parte anterior, se sabe que el contenido de ese
escroto es líquido, es un hidrocele.
b. Si no se ve la luz en la parte anterior, puede ser una hernia, hematocele,
un traumatismo testicular. No dice que es, pero descarta un hidrocele.

18
4. Herniografía: Estudios que se realizan aplicando constaste a la hernia,

se utiliza para estudios avanzados y no de rutina. Se puede mandar a
hacer un eco o radiografía según lo que se vaya a hacer.
Se tienen las eventraciones, con su defecto aponeurótico y la salida de vísceras.

(Se muestran tomografías)
Complicaciones de la Hernia:
- Irreductibilidad: Que no se puede retornar el contenido de la hernia a la
cavidad abdominal.
- Inflamación: como signo de Celso.
- Obstrucción o Atascamiento: Tiene signos de Celso o síntomas
obstructivos (vómitos, distensión abdominal, ausencia de evacuaciones)
- Estrangulación: Cuando la hernia tiene problemas de irrigación e
isquemia. En este caso está a punto de perforarse, es igual que el caso del
apéndice. Se tiene una cavidad comprimida, que al salir pasa mucho tiempo
afuera empieza a aumentar su volumen, esto provoca que su irrigación se
comprometa, primero la venosa y después la arterial.
Después se perfora y sale el contenido, se disminuye su volumen y retorna
a la cavidad. Así el contenido fecal que está en esa hernia, se va a la cavidad
abdominal. Ocurre en 5 a 7 días.
Hasta 6 horas, todo el mundo puede reducir la hernia, es decir, devolver el

contenido a la cavidad abdominal. Generalmente es inguinal la hernia. En el caso
de la umbilical, colocamos hielo, un poco de antibiótico y la hernia va a ceder,
generalmente no está un víscera intestinal. Pero en la parte inguinal si puede
haber.
Luego de 6 horas la irrigación se compromete, se piensa en operar ese

paciente, a menos que tenga criterios de contraindicación.
Lo que se debe hacer es colocar el miembro en abducción, se coloca hielo

local, se coloca un relajante muscular, recordando que lo que limita el regreso del
asa intestinal es la aponeurosis, y se coloca un analgésico. Con esto el paciente
relaja su musculatura y ya puede hacer que la hernia ceda. Con toda la mano sin
lastimar el paciente, se hace presión sostenida para que el contenido de la
cavidad regrese. Luego se le informa al paciente que debe operarse lo más pronto
posible, de prolongarse en el tiempo el paciente se debe operar de emergencia.

19
En el pre-operatorio, esto es un problema. Una hernia atascada, esta roja,

caliente, una tumoración muy dolorosa, tiene signos obstructivos o fiebre y
toxemia. Debe ser operado de emergencia. Porque la víscera está muy dañada.
Diagnóstico diferencial:
Todas las hernias inguino-escrotales, su diagnóstico diferencial va a ser con

patologías escrotales:
- Hidrocele (liquido en la cavidad escrotal).
- Hematocele (sangre en la cavidad escrotal, generalmente post-traumática).
- Orquitis: Inflamación de testículo, generalmente por enfermedades de
transmisión sexual.
- Adenopatías: Caso de adenopatías grandes.
- Los lipomas: tumores benignos del tejido adiposo, en el caso de hernias
epigástricas, se ven como hernias, pero son lipomas.
- Abscesos: Por traumatismos, tumores de partes blandas, varices de la
safena interna y otras venas. En el caso de personas mayores, las viejitas
llegan con una tumoración dura, dolorosa y atascada en la región inguino-
pleural. Ya que no se sabe si realmente es inguinal o pleural. Se
diagnostican luego de que se operan.
Tratamiento quirúrgico
Hernioplastia umbilical: es una intervención ambulatoria, generalmente se
coloca anestesia local, solamente en el área de la hernia y se procede a realizar la
disección de la cicatriz umbilical, debajo de la cicatriz está generalmente el defecto
hernial, el cual se rafia con sutura, generalmente sutura de poliglactina de 910 ó
ácido poliglicolico, posteriormente se sutura por plano y se coloca una torunda o
una gasa bien enrollada en la cicatriz umbilical.
Hernia inguinoescrotal: En este caso se puede apreciar el tamaño hasta

el que evolucionó esta hernia, donde el paciente hacía su digestión en ella, todas
sus vísceras se encontraban en la hernia, cuando esto sucede durante mucho
tiempo, el espacio en la cavidad abdominal es rellenada con tejido adiposo, y se
dice que es una hernia que perdió su domicilio; para poder hacer este tipo de
20
intervenciones hay que ampliar un poco el continente para que puedan entrar las
asas de nuevo a la cavidad abdominal, ya que su espacio está tomado, por lo cual
se coloca material protésico tipo malla.
Eventración.
No es más que una hernia incisional, pero no se le debe llamar así, se le
debe llamar eventración. Consiste en la salida de peritoneo parietal acompañado
de las vísceras intraabdominales a través de una cicatriz, es decir, una
intervención quirúrgica previa, está cubierta como
todas las hernias con piel y peritoneo.
La imagen refleja una eventración, además la
paciente es obesa por lo que se le hizo también una
dermolipectomia, tenía una defecto aponeurótico
pequeño pero todas las asas intestinales estaban allí.
Complicaciones.
 Derivadas de la anestesia
 Afección de órganos: lesión de órganos como el conducto deferente que es

lo que más le preocupa a los hombres, aunque es de poca frecuencia
siendo más frecuente en pacientes de edad avanzada.
 Rechazo al material de prótesis
 Recurrencias
Hay pacientes que tienen contraindicación de operarse, ya sea por patologías

cardíacas severas, complicaciones desde el punto
de vista respiratorio que no les permiten operarse o
tienen un riesgo muy alto al operarse. Estos deben
utilizar bragueros, que son dispositivos para
mantener apretado el orificio inguinal profundo para
que la hernia no se produzca; esto lo van a utilizar

21
hasta que la complicación que le impide la operación mejore.
Definiciones.
 Lipoma preherniario: tumor benigno de tejido adiposo, que precede
a la hernia, su importancia quirúrgica radica en que en ocasiones al
operar se encuentra un lipoma dentro del conducto inguinal y justo
detrás del lipoma se encuentra el saco herniario protruyendo su
hernia inguinal indirecta. Por tal motivo es importante disecar el
lipoma y extraerlo.
 Enterocele: hernia que tiene en su contenido intestino delgado o
grueso.
 Epiplocele: hernia que tiene en su contenido epiplón.
 Enteroepiplocele: hernia que tiene en su contenido las dos
anteriores.
Evisceración
Es la salida de vísceras no recubiertas de peritoneo la cual puede ser
traumática o quirúrgica.
Se observa en la imagen una evisceración quirúrgica séptica que se maneja
con el paciente abierto (imagen izquierda) y evisceración por arma blanca (imagen
derecha). Tiene como característica que cuando el paciente es herido y es
lesionado en todos los planos, protruyen una pequeña cantidad de asas y a
medida que pasa el tiempo todas las asas van saliendo, es decir, los pacientes
que tienen muchas horas de camino al hospital llegan con todas las vísceras
afuera. En ambos tipos de pacientes hay que observar si hay lesiones de las asas
intestinales y hacer un lavado debido a la exposición que presentaron. Hay que
mantenerlas húmedas por lo que se recomienda envolverlas en solución fisiológica
en casos de traslados de muchas horas.
Las eventraciones toman el nombre de la incisión; tenemos:

 Eventración de la línea alba.
 Eventración de la media infraumbilical.
 Eventración de Kocher.
 Eventración umbilical.
22
 Eventración de McBurney.
Definiciones.
 Hernia reductible: hernia que se puede devolver a su lugar.
 Hernia irreductible: hernia que no se puede devolver a su lugar.
 Hernia atascada: tumoración dolorosa que presentas signos de

Celsius, que puede tener signos obstructivos o que tiene signos
isquémicos.
 Hernia estrangulada: tiene signos isquémicos como tal de plano,

esta necrótica.
 Hernia cohercible: hernia reductible, que las reduce y se queda

adentro.
 Hernia incohercible: hernia irreductible, que al reducirla se vuelve a

salir sin presencia de dolor. Debido a que las asas están pegadas al
saco, y al reducir vuelven a salir. En estos pacientes hay que
despegar las asas del saco y allí es que generalmente ocurren
lesiones.
 Hernia de Littré: hernia que en su interior presenta un divertículo de

Meckel (divertículo verdadero remanente del conducto
onfalomesénterico el cual se debe obliterar al nacimiento) este
divertículo puede dar origen a una fistula del uraco, dar origen a una
brida.
 Hernia en “W”: hernia que al abrirla tiene dos repliegues, se puede

pensar que son dos asas pero es una sola asa; se ve rosada desde
arriba pero la parte interna de la W esta necrótica que es la que tiene
más presión en su interior. Por tal motivo, hay que tenerla en cuenta
y no devolver el asa pensando que está bien.
 Hernia en pantalón: hernia mixta que es inguinal indirecta y directa.

La rama del pantalón es una, la otra rama es la otra y la parte media
del pantalón son los vasos epigástricos. Es importante porque
podemos ver la directa sin darnos cuenta de la indirecta.
 Hernia de Richter: hernia en la cual una pequeña parte del asa está
en el saco; lo que pasa es que como es tan poquito una parte

23
ingresa a la parte antimesentérica que se necrosa con facilidad, la

cual cuando se necrosa, se despega y crea la peritonitis.
 Que ha perdido el domicilio.

24

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De ese cuadro debe salir el diagnostico que se coloca en la historia

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necrosa todo el tejido alrededor. Entonces, la lesión que puede verse

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tenía un buen auge pero su indicación ha bajado, incluso muchos servicios de

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 Anterior: (epiplon menor)

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Hernia inguinoescrotal: En este caso se puede apreciar el tamaño hasta

 Afección de órganos: lesión de órganos como el conducto deferente que es

 Rechazo al material de prótesis

Hay pacientes que tienen contraindicación de operarse, ya sea por patologías

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hasta que la complicación que le impide la operación mejore.

Las eventraciones toman el nombre de la incisión; tenemos: