Cancer de Colon

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CÁNCER DE COLON. DR. JORGE RABAT 30/10/2014
Una característica interesante en la que se puede hacer cierto énfasis es el

hecho de que es más frecuente en los países industrializados que en los países
subdesarrollados, eso le da un carácter especial al cáncer, también se observa
que aunque la incidencia sea más baja en los países subdesarrollados, la
mortalidad es más elevada, esto se debe al diagnóstico tardío de la enfermedad, a
diferencia de países como EEUU que a pesar de tener una incidencia muy alta,
han ido disminuyendo progresivamente la mortalidad por esta enfermedad, gracias
al diagnóstico y tratamiento precoz de la misma. En los países de América Latina
la incidencia es baja, pero es mucho menor en África y en Asia, en contraparte con
Norteamérica que tiene mayor incidencia.
Hay una relación interesante entre los adenomas y el cáncer, los pacientes
que tienen adenoma, tienen más tendencia a tener cáncer, y algunos tipos de
adenomas se relacionan directamente con el cáncer, como el adenoma velloso
donde los tumores tienden a tener mayor porcentaje de malignización que los
adenomas más pequeños, entonces, una relación importante es con el tipo
histológico y también el tamaño del adenoma, a medida que este es más grande
su probabilidad de malignizarse es mayor.
Anatomía de colon y recto.
El colon es la parte distal del tubo digestivo, tiene una longitud que oscila
entre 1,5 a 2 metros, dependiendo del paciente, tiene una porción derecha que
inicia en el ciego después del íleon terminal, en la válvula ileocecal, luego se tiene
el colon ascendente, el colon transverso, que es la porción de mayor movilidad en
el intestino grueso, es la que más varia en los pacientes porque en algunos puede
tener mesos muy largos que lleguen hasta la pelvis, sigue el colon descendente,
se continúa con el sigmoides y finaliza en el recto. La porción ascendente y la
descendente casi siempre están adheridas al retroperitoneo, en cambio el colon
transverso y el sigmoides generalmente tienen mucha movilidad. Las relaciones
anatómicas importantes se establecen entre el colon ascendente y descendente
con el retroperitoneo, y las estructuras más importantes que se deben mencionar
son los uréteres, en ambos lados están muy cerca del colon, especialmente en el
lado izquierdo, la relación anatómica más importante del uréter en la pelvis es con
la arteria iliaca, el uréter pasa por encima de ella cruzándola, por ende en una
cirugía se corre riesgo de lesionar ambas estructuras, se debe ser cuidadoso al
respecto.
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Eso es más importante del lado izquierdo, ya que existe una relación más
estrecha que en el lado derecho donde en muchas ocasiones el ciego es móvil, es
decir, no está fijo al peritoneo, a diferencia del colon ascendente y descendente
que si se encuentran fijos.
En el colon las capas musculares se modifican a diferencia del intestino

delgado, en el estómago e intestino delgado hay una capa muscular longitudinal y
una circular, la capa muscular longitudinal se modifica y se transforma en las
tenias del colon, las cuales son engrosamientos musculares, generalmente son
tres ubicadas en cada pared colónica, éstas tenias van a ser como dos músculos
de mayor consistencia que la pared del colon, entonces al ser éstas tenias más
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cortas que la pared del colon le da un aspecto fruncido que lo diferencia del
intestino delgado que es completamente liso.
La forma más sencilla de diferenciar un asa de colon y un asa de intestino

delgado es por la presencia o no de las tenias y las haustras del colon.
Irrigación.
La irrigación del colon derecho e izquierdo está dado por las dos arterias
mesentéricas superior e inferior. En el lado derecho está la rama ileocólica, cólica
derecha, también intervienen en la irrigación las arterias cólica media, cólica
izquierda.
Ésta irrigación tiene una característica diferente a la irrigación del intestino

delgado, ya que, la zona mesocólica es más vascularizada que la zona
antimesentérica o antimesocólica. Los vasos que van por dentro de la pared del
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intestino delgado bordean toda la circunferencia interna, o sea, que la calidad de

oxigenación en el borde mesentérico es la misma que en el borde antimesentérico,
esto no sucede en el colon, en el colon en el extremo distal (porción
antimesentérica o antimesocólica) hay menor calidad de oxigenación porque los
vasos no bordean toda la circunferencia, sino que llegan hasta cierto punto y el
resto se produce por un mecanismo de transporte de oxígeno.
En el arco vascular que se forma en el colon llamado arco de Riolano se

unen las arterias entre si y producen una verdadera red que va a lo largo de la
toda la porción mesocólica, lo que permite que la irrigación del colon sea muy rica,
éstas arterias van acompañadas de vasos venosos.
La función de lo mencionado anteriormente es realizar un mecanismo de

absorción de la mejor manera posible, es por ello que esa vascularización tiene
que ser muy rica, tanto en el aspecto arterial como en el aspecto venoso, por la
importante absorción de algunos nutrientes y fundamentalmente de líquidos que
es la función más importante del colon. (En el intestino delgado hay absorción de
nutrientes y en el colon fundamentalmente absorción de líquidos y algunos otros
productos como la vitamina B12).
Se debe recordar que la arteria hemorroidal superior, rama distal de la arteria

mesentérica superior, es la encargada de la irrigación de la porción superior y
media del recto, mientras que la irrigación de la porción distal viene de la arteria
pudenda rama de la arteria iliaca, éstas arterias van acompañadas de dos venas
que siguen el mismo trayecto.
Drenaje linfático.
Hay dos grupos
 Intramurales: están en la submucosa del colon
 Extramurales: que van desde los paracólicos hasta los principales, van
acompañando diferentes ramas arteriales hasta los vasos principales donde
se tienen los ganglios que van a depender su nombre de acuerdo a la
arteria que están acompañando (arteria mesentérica superior, mesentérica
inferior, arteria ileocólica), entonces éstos ganglios del mesocolon van
tomando el nombre de la arteria que corresponda.
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Se tienen ganglios epicólicos, paracólicos, principales, y los intramurales

dentro de la luz del órgano.
Diagnóstico
Entonces es muy importante como a todo paciente realizarle la historia

clínica, no se puede dejar de hacer este documento tan importante, en ella se
debe tener en cuenta aspectos resaltantes como:
 Antecedentes familiares: Pacientes con familiares que han padecido de Ca

de Colon o tumores de colon benignos o no, familiares fallecidos por esta
patología, si hay relación con algún Ca de próstata; con sintomatología o no
deben ser estudiados estos pacientes, ya que existen factores familiares
que lo predisponen a este enfermedad.
 Dieta: El tipo de dieta que el paciente acostumbre a ingerir también es

importante, porque se verá una relación que puede o no ser completamente
demostrada en estos momentos entre el tipo de dieta y la frecuencia de Tu
benignos y malignos de colon que se puedan presentar.
 Hábitos Intestinales: En el interrogatorio no se puede pasar por alto dicho

hábito, ya que cambios en el patrón evacuatorio en los últimos meses
orientan al diagnóstico, un ejemplo:
Paciente estreñido que de repente comienza a evacuar normalmente o que

al contrario evacue normalmente y de repente tenga estreñimiento, tenga
alternancia de episodios de diarrea con estreñimiento, entre otros y cuyos
cambios sean espontáneos sin una explicación por tratamiento o corrección
medica deben ser investigados y estudiados por el médico y más aún
cuando el paciente no lo refiere es necesario preguntar.
 Examen físico: El cuál debe ser detallado y sobre todo no dudar en estos
pacientes el TACTO RECTAL, ya que una tercera parte de Ca de colon y
recto se pueden diagnosticar a través de este procedimiento.
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Estudios diagnósticos:
 ENDOSCÓPICOS: Son los más sensibles y específicos ya que pueden ver

la estructura en su totalidad, el color de la mucosa, lesiones que puedan o
no estar presente desde el punto de vista endoscópico y de encontrarse
alguna, el gastroenterólogo la detalla, puede observar si esa lesión tumoral
es sésil o pediculada, si tiene el mismo color de la mucosa o es diferente y
posterior a ello puede tomar muestras para biopsias y así dar con un Dx
definitivo; es por ello que la endoscopia (en sus diferentes modalidades) es
el estudio más sensible y específico que existe para estudiar patologías del
colon en especial la tumoral, entonces se tendrá:
 Rectosigmoidoscopia: En ésta se llega hasta 25 cm del margen del

ano, es decir, los últimos 25 cm del tracto intestinal, en donde el
recto mide aproximadamente 12-15cm y el resto corresponde al
sigmoides; esta puede ser:
 Rígida: la cual es sumamente rígida e insoportable por la cual

está es desuso.
 Flexible: se hace con instrumentos especiales, más cómoda y

precede a la colonoscopia.
 Colonoscopia: Donde el especialista entra desde el margen anal y

llega hasta el ciego.
 PILLCAM: Es un método más actual que apareció hace unos años; es una
capsula diseñada para estudiar el intestino delgado ya que no existe un
endoscopio que permita estudiar toda la superficie de dicha víscera; esta
píldora se ingiere y está compuesta por una cámara interna, un sistema de
luces, un sensor, batería y una antena la cual transmite fotografías de todo
lo que ve a su paso por el tubo digestivo a un equipo el cual permite su
posterior análisis, como método diagnóstico es bastante bueno, se ha ido
trabajando en esta capsula para mejorarla y podría convertirse en el futuro
del tratamiento también, ella va tomando fotos desde el esófago hasta el
colon.
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Se observa un pólipo o mejor dicho un adenoma con su pedículo, se puede

decir que es más rojo que la superficie del colon entonces este es un
adenoma tubular diferente al adenoma velloso que toma gran parte de la
circunferencia del colon y no tiene un pedículo, es muy amarillo muy
productor de moco y presenta diferente coloración
En el video endoscopia se describe la lesión, se toma la biopsia y se puede

hacer una resección del colon a nivel de la lesión sin necesidad de operar al
paciente
 RADIOLÓGICOS: Éstos pueden permitir el diagnóstico de la lesión, de la

tumoración, pero no es tan sensible ni específico como la endoscopia
puesto que no permite saber el tipo de lesión ni tomar muestras para
biopsia. De los métodos radiológicos el más importante es el colon por
enema y de este tenemos dos variedades:
 Enema de bario simple: se administra un enema de bario que va

llenando gradualmente el colon y se toma las proyecciones
 Enema de doble contraste: en este, después de administrar el enema

se manda el paciente a evacuar y se le insufla aire, entonces se verá
que el aire llena el espacio del divertículo con una capa de bario por
encima.
El colon por enema simple tiene sensibilidad para lesiones grandes

de 3cm o más, pero en lesiones pequeñas no se ven, pasan
inadvertidas o no se diferencian bien y estas generalmente requieren
un colon por enema de doble contraste, vemos un colon por enema
donde tiene un parte donde solo pudo pasar por un pequeño espacio
que tiene el colon y esto nos hace sospechar que tiene un tumor
estenosante donde se puede observar estenosis en servilletero
característica de los cáncer de colon, algunos también le llaman de
manzana mordida
Los estudios radiológicos son cuando el Px está avanzado, cuando ya se

tiene el Dx.
 Radiografía de tórax: sirve para ver si hay lesiones en tórax, que son
metastásicas.
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 Abdomen simple: de gran importancia en los px agudos, si el px llega

a emergencia con dolor, distensión abdominal, vomito, un cuadro de
obstrucción intestinal, se le hace un abdomen simple de pie y se
puede diagnosticar una obstrucción o una perforación solo con esta,
sin necesidad de otro estudio, la presencia de neumoperitoneo hace
el diagnostico
 Radiografía de pelvis y columna, este cáncer una de las cosas que

hace es metastisar a los huesos, y uno de los sitios iniciales son los
huesos de la pelvis
 Urografía de eliminación, importante para saber si el uréter esta

comprimido por el tumor
 Ultrasonido abdominal, permite fundamentalmente diagnosticar

lesiones visibles, grandes en colon, pero se utiliza más para
diagnosticar metástasis en hígado
 Ultrasonido transrectal, tiene importancia vital para las lesiones de

recto, es más sensible que la tomografía para determinar los niveles
de penetración del tumor en la submucosa, mucosa y serosa,
inclusive en los ganglios que están cercanos
 Gammagrama hepático, no se utiliza mucho, su uso fundamental era

para observar lesiones hepáticas, o sea de metástasis
 Tomografía, ha adquirido un valor fundamental, la tomografía

helicoidal o también llamada multicorte, nos permite dándole
contraste al px ver la lesión, inclusive si se le da doble contraste
(contraste endovenoso y tomado) podemos ver la vascularización del
tumor, entonces tiene una gran ventaja porque es un estudio sencillo,
no se le debe meter un tubo al px por el recto, y de ahí el px iría a
una endoscopia para hacerle biopsia
También se puede hacer colonoscopia virtual por tomografía, en la

colonoscopia virtual se puede observar el colon y su luz, pero no se
puede tomar biopsia
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 Laparoscopia, nos permite entrar a la cavidad, tomar muestra de la lesión y

hacer diagnóstico más morfológico y más preciso
 Otros estudios utilizados para estudiar grupos de población, el cual el más

importante de ellos es la sangre oculta en heces, esta ha pasado por
diversas etapas, tiene variedades desde la muy especializada como por
ejemplo donde se utiliza los espectroscopios, o los isótopos, o las químicas
y los métodos comerciales que ya vienen preparados donde se le hace el
estudio a un grupo de población.
Si un px tiene molestias en colon, lo cual es común y la mayoría no tienen

nada importante, si la sangre oculta en heces sale positiva en 3 exámenes
seguidos, seriados, sin haber comido distractores (carne roja, remolachas,
etc), este px debería ir a un estudio radiológico o a una endoscopia.
Entonces se llega a una población, se les hace examen de heces a todos

con sangre oculta, y los que salgan positivos se estudian, esto permite
hacer un despistaje rápido, y los px que salen positivos se puede llevar a
algo más especializado, y de esa manera rescatar a la gente que se
encuentra sana.
Posiciones para examinar al paciente
Se pueden examinar de 2 ó 3 formas, las más utilizadas son:
 La posición de sims: el px está en decúbito lateral izquierdo, en la camilla,

con el muslo flexionado sobre el troco, y las manos agarrando el muslo, de
manera que relaja para poder hacer el examen rectal
 Posición de litotomía o ginecológica en la mujer
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 Y si se trata de patología específicamente de recto, está la llamada de

navaja sevillana, se coloca al paciente en decúbito dorsal y se inclina el
tronco hacia adelante y las piernas hacia ambos lados, esta posición se le
conoce también como posición kraske
Tumores Benignos de Colon
El término más antiguo es el término de Pain, que no dice nada. Un pólipo es

una tumoración o tumefacción, no dice si es benigno o maligno. Por lo que se
define como:
“Una tumoración o tumefacción que emerge de una superficie mucosa que

puede tener o no tallo o pedículo”
Al principio se decía que todos los pólipos tenían tallo o pedículo, en la

actualidad se puede decir que cualquier tumoración que emerja de la mucosa se le
puede llamar pólipo. El decir pólipo no nos dice que variedad histológica es, no
nos dice de donde emerge esa lesión, por lo que la O.M.S. hizo una clasificación,
donde el nombre depende de la célula que está implicada, de la capa que
tenemos afectada.
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Si esta lesión emerge del epitelio de la mucosa, se le llamara ADENOMA.

Entonces, se tienen las variedades que ya se han mostrado:
 Adenomas tubulares
 Adenomas vellosos
 Adenomas tubulovellosos
Del epitelio también puede aparecer una neoplasia intraepitelial que está
asociada a una enfermedad inflamatoria crónica, como La enfermedad de Crohn y
la colitis ulcerativa. Estas lesiones, dependiendo del cambio que tenga el epitelio,
se catalogan como se hace en el cuello uterino:
 De Bajo Grado
 De Alto Grado
Del mismo epitelio, si la célula es maligna, se tienen los

ADENOCARCINOMAS DE COLON con las siguientes variedades:
 Adenocarcinoma mucinoso
 Adenocarcinoma de células en anillo de sello
 Adenocarcinoma de células pequeñas
 Adenocarcinoma adenoescamoso
 Adenocarcinoma medular
 Adenocarcinoma diferenciado
Todos ellos son lesiones malignas que emergen del epitelio.
De otro nivel se tienen:
 Carcinoide
 Los productores de serotonina
 Mixtos: algunos Adenocarcinomas y Carcinoides que se mezclan
Otras lesiones que no son del epitelio son los llamados POLIPOS
HIPERPLASICOS como el Peutz Jegher que es un pólipo juvenil.
Cuando no son del epitelio
 Lipoma: cuando emergen de la grasa
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 Leiomioma: si son del musculo liso

 Leiomiosarcoma: si es maligno del musculo liso
 Angiosarcoma: si es de los vasos que están en la submucosa
 Melanoma
 Si aparece del tejido linfoide
 Linfomas de células B
 Linfoma de Burkitt
 Hamartomas
 Poliposis Juvenil
 Síndrome de Peutz Jegher (tiene asociado otro síndrome)
La lesión más frecuente del colon que se malignizan son los adenomas,
además son los más frecuentes en su variedad tubular. Estos adenomas tubulares
generalmente no alcanzan los 4 cm, la mayoría de ellos son pediculados en un
68% y puede haber multiplicidad de ellos, es decir, se puede encontrar en un 46%
de los casos múltiples adenomas en un mismo paciente, por lo que no es extraño
que el paciente tenga dos adenomas en el lado izquierdo y un adenoma en el lado
derecho, que uno sea tubular y que el otro tenga una variedad diferente.
Desde el punto de vista histológico los Adenomas Tubulares son túbulos

glandulares, es decir, que vienen del epitelio de la mucosa colonica
 Frecuentemente localizado en recto sigmoides en un 79%.

 Está relacionado con cáncer, el tamaño y la histología.
Manifestaciones clínicas
 Asintomático la mayoría de las veces, a menos que sean muy grandes.

 Puede haber rectorragia
 Puede haber sangre oculta en heces.
 Puede haber rectoraría significativa cuando se necrosa.
 En algunos casos, cuando se tuercen si tienen pedículos o cuando son muy
grandes el paciente puede tener dolor.
Adenoma velloso (es el otro extremo)
 Es una lesión sésil en un 90%.
 Raramente pediculado a menos que sea tubulovelloso.
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 Tamaño: crecen más allá de los 5 centímetros, es decir es una lesión que
tiende a ocluir el intestino y a producir obstrucción intestinal.
 Rara vez son múltiples, solo en 30% de los casos pueden coexistir en el
mismo paciente, adenomas tubulares con adenomas vellosos. Solo el 4%
tiene dos adenomas vellosos, pero si puede haber otros adenomas
asociados.
 Ubicación: 84% está ubicado en el recto sigmoides.
 La relación con cáncer, dependiendo del autor varia, pero se acepta

actualmente que está por encima del 50%, es por ello que el diagnóstico de
un adenoma velloso obliga a un procedimiento quirúrgico.
(Fuente: Robbins y Cotran - Atlas de Anatomía Patológica)
Clínica
 Producción de abundante moco
 Obstrucción intestinal, porque tiene un tamaño de 5 centímetros, puede

llenar toda la circunferencia del colon, y si es el colon izquierdo
prácticamente lo llena hasta llegar a su tamaño.
Poliposis familiar múltiple
 Enfermedad importantísima y muy rara.
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 Caracterizada por ser hereditaria, a gen dominante, donde el 50% de los

herederos la padecen.
 Caracterizada por una cantidad de adenomas en colon y recto, cientos de

ellos,
 Tiene un alto grado de malignización por ser una enfermedad hereditaria.
 No está ligada al sexo
 Síntomas aparecen generalmente a los 20 años, y si no se toman medidas

radicales con este paciente como la cirugía, entre 15 y 20 años este
paciente tiene cáncer de colon seguro.
 Importancia de esta patología: fue el primer modelo que demostró la

herencia en el cáncer de colon. En un paciente se podía predecir que si
tenía esta enfermedad va a tener cáncer.
 Adenomas de diferentes formas y diferentes tamaños, que se malignizaran.
Diagnostico
 Antecedente familiar de muerte por cáncer de colon.
 El paciente consulta por cambios en el hábito intestinal, como diarrea,

esteatorrea, o evacuaciones frecuentes con mucho moco.
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 Tacto rectal puede dar el diagnostico dependiendo del alcance del dedo del
médico que hace el tacto (hay personas que tienen dedos más cortos o
más largos), entonces al alcance del dedo vamos a tener un porcentaje
importante de estos tumores.
El diagnostico por supuesto se le haría directamente endoscopia a estos

pacientes y biopsia.
Clinica
 Son evacuaciones muy frecuentes

 Evacuaciones blandas
 Diarrea
 Mucho moco
 Rectorragia
 Entre el 10-16% de estos pacientes se asocian con síndrome de Gardner,
entonces pueden tener quistes sebáceos, tumores dermoides y exostosis
que es la característica del Sx. Gardner.
¿Qué hacer con este paciente? Como decirle a este paciente de 20 años
que le va a hacer una Proctocolectomía total y lo va a dejar incontinente con una
ileostomía definitiva o una ileoano anastomosis que no tiene incontinencia. Ese es
el problema de este paciente, ¿Cómo vas a decirle que lo vas a dejar mutilado? Y
que si no se opera se va a morir en 15 años, entonces el paciente puede decir,
¿Por qué no me deja hasta los 14 años o porque no me opera dentro de 10 años?
Porque no sabemos exactamente cuándo se va a morir este paciente, entonces
este es un dilema tremendo para estos pacientes, el paciente se pierde y se viene
a operar cuando ya se está muriendo.
Una opción también que le da mejor calidad de vida es hacer una

Colectomía total y se haría una ileorecto anastomosis, porque la otra opción sería
una proctocolectomía total es decir todo el colon y el recto y dejar al paciente con
una ileostomía definitiva, el problema de las ileostomías es que pierde mucho
líquido, no hay absorción de líquidos y el paciente pierde litros por allí que no es
igual que la Colostomía que el paciente evacua como si estuviera evacuando
normal, hay pacientes que tienen una colostomía definitiva y se ven normales, no
usan ni bolsa, se colocan un taponcito y se lo quitan cuando van a evacuar.
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El problema de esto es algo que debemos analizar con el paciente, si el

paciente es ordenado y disciplinado entonces se le puede plantear hacerle una
Colectomía total y una ileorecto anastomosis y en el recto extirparle los adenomas
por vía endoscópica, resección con asa y control cada 6 meses.
Resumen del Tratamiento:
 Proctocolectomía total: resecar todo el colon incluyendo el recto y dejarlo

con una ileostomía permanente o realizar un ileoano anastomosis.
 Colectomía total más control endoscópico y extirpación de los pólipos del

recto. Se recesa el colón y se conserva el recto con anastomosis
yeyunorectal, en el recto hay que tener un control riguroso para realizar
resección de los adenomas a medida que vayan apareciendo, si se realiza
este procedimiento el paciente tiene una vida normal.
Hamartomas
1. Poliposis juvenil: este tumor es frecuente en lactantes y preescolares, el 57%

se localiza en el recto, es una identidad premaligna.
El hamartoma se define como una protrusión de la muscular de la mucosa

¿Cuál es la clínica? Se pueden invaginar, como es una protrusión ella puede llevar
el intestino hacia adelante y hacer que se meta uno dentro del otro. El hamartoma
es una evaginación de la mucosa, la mucosa se proyecta a través de la muscular
de la mucosa, esta protrusión puede hacer que el intestino se mueva hacia
adelante y se obstruya eso se llama evaginación intestinal, se puede torcer y
puede sangrar.
2. El Peutz-Jeghers son hamartomas que están en el tubo digestivo asociados

a manchas pigmentarias en la piel y mucosas, estos hamartomas están en el
estómago, yeyuno y colon.
Unas palabras sobre la hipótesis de Murphy: hace muchos años una

observación epidemiológica permitió postular una hipótesis llamada la hipótesis de
Murphy, en esta el observador se dio cuenta de que los pacientes africanos tenían
un índice muy bajo de tumores de colon y de cáncer de colon, entonces era poco
común observar Cáncer de Colon en la raza negra africana, pero cuando estos
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africanos negros inmigraban a países occidentales y cambiaban la dieta

provocaban un aumento en la incidencia del cáncer cuyas cifras se acercaban a
las de los pobladores del sitio donde se encontraban, posterior a esta observación
se postula que el factor no era la raza negra africana sino el tipo de dieta que
tenían en el país de origen con respecto a la de los países donde inmigraban
(países occidentales). Por lo tanto se plantea en la hipótesis que si la dieta es rica
en celulosa produce un bolo fecal abundante que pasa muy rápido por el tránsito
intestinal del colon y debido a esto los carcinógenos que puedan encontrarse en
este tipo de dieta no producen estímulos sobre la célula de la mucosa colonica y
por lo tanto no hay producción de un estímulo que conlleve a la formación del
tumor.
En conclusión:
 Si existe una mayor constipación el tiempo de contacto de los carcinógenos
provenientes de la dieta es mayor sobre las células, así como también las
sales biliares que van desde la vesícula biliar hasta el colon van a
degradarse a terciarios.
Factores del huésped y factores no dependientes del

huésped
 Antecedentes familiares de primer grado que tengan Ca de colon , Colitis

ulcerativa o Crohn aumenta el riesgo de presentar cáncer
 Edad: aumento en la incidencia en personas mayores de 50 años, sin

embargo las edades por debajo de esta también son susceptibles de
presentar cáncer, la diferencia se encuentra en el lugar en el cual este
aparece, mientras que en los jóvenes en la mayoría de los casos
predomina en el colon derecho en lo adultos es más frecuente en el colon
izquierdo
 Raza : Se determinó que la raza negra en general tiene mayor mortalidad

que la raza blanca
 Presencia de adenomas
 Intervenciones quirúrgicas anteriores por adenoma tienen más posibilidad

de recidiva
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 Colecistectomías (no concluyente)
Factores que disminuyen el riesgo de padecer Ca de colon
 Dieta: existen Factores predisponentes (la ingesta de alimentos con alto

contenido graso, alcohol, azucares) y factores protectores (ingesta de
vegetales)
 En el caso de la mujer el uso de terapia de reemplazo hormonal disminuye

la incidencia
 Actividad Física
 El consumo de café y té en moderadas cantidades, así como también el de

antioxidantes y calcio
Lo que pasa es que no hay ningún estudio doble ciego que demuestre que
esta relación es completamente cierta, todos son observaciones.
Pacientes que consumen vegetales, dieta rica en fibra. Por ejemplo los
comedores de carne a la parrilla que viene con esa capa completa negra de
carbón encima, ese es un factor acelerador, son alimentos que no te protegen,
sino que desfavorecen.
Se puede decir que hay varios grupos de pacientes y que no todos son
iguales. Hay pacientes donde la herencia es un factor determinante y no importa lo
que coma, por ejemplo, el caso de la Poliposis Familiar Múltiple, que coma lo que
coma el paciente va a hacer un cáncer obligatorio, es un cáncer hereditario.
Hay una forma que es llamada esporádica, este grupo esporádico realmente
son los más frecuentes, donde hay una relación que no se conoce bien, el
paciente tiene una alteración genética, que es aleatoria, que no se hereda en
forma directa, que puede permanecer subyugada a otros factores, que serían los
factores disparadores. Entonces en un ambiente favorable este paciente nunca
desarrollará un adenoma, en un ambiente desfavorable para su intestino este
paciente tiene esa probabilidad, puede desarrollar un adenoma y después puede
desarrollar un carcinoma.
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El ambiente tiene relación, cuando el paciente tiene un sustrato anatómico

genético. Entonces se desarrolla un adenoma y sí no se trata al paciente el
adenoma crece y puede malignizarse, y hay un grupo que no tiene adenomas, que
hacen cáncer sin adenomas.
Anatomía Patológica
Desde este punto de vista se puede decir que el 95% de los canceres de
colon son adenocarcinomas, de la variedades que aparezca. El otro 5% para que
aparezca otra variedad, linfoma, melanoma (en el peor de los casos) o sarcoma.
Se tiene varias presentaciones de adenocarcinoma:
 Polipoideo, en forma de coliflor

 Ulcerativa, el paciente presenta una ulcera en la luz colonica
 Infiltrante
 Anular
 Coloide.
Sí es una VARIEDAD EXOFÍTICA O POLIPOIDEA crece hacia la luz, puede

ser con pedículo o puede ser sésil, dependiendo del adenoma que lo originó, pero
si es de VARIEDAD ULCERADA O ENDOFÍTICA el crecimiento es hacia la
profundidad, que puede perforarse.
Después está la VARIEDAD DIFUSA O INFILTRATIVA, que es el que va a

proyectarse sobre la mucosa en forma lineal y va abarcando cada vez más
sectores del colon.
Otra muy interesante es la VARIEDAD ESTENOSANTE O ANULAR, que se

mostró anteriormente en la imagen de un colon por enema, el paciente va a
consultar por una obstrucción intestinal y se diagnostica al momento de la
intervención, cuando se visualiza el tumor. Y por supuesto puede haber una
VARIEDAD MIXTA.
Ejemplos:
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 Si usted cierra esto vamos se va a dar cuenta que esto se estenosó,

entonces es una VARIEDAD ANULAR, va disminuir esta luz y el paciente
tiene un colon distendido y muy estrecho.
 Tenemos una VARIEDAD POLIPOIDEA
Ahora si este tumor está en el lado derecho, se diagnostica cuando el

paciente tiene un tumor gigante, porque el colon derecho es muy ancho y el colon
izquierdo es muy estrecho.
Se va a ver mucho en el colon derecho y ese paciente se va a diagnosticar

cuando tenga un tumor palpable, porque como el colon es tan ancho y lo que pasa
por allí es líquido que viene del íleon, no se va a obstruir rápido.
Se puede observar un tumor en colon izquierdo y uno en colon derecho, los

tumores del lado izquierdo tienden más a obstruirse que los tumores del lado
derecho. Como se observa el crecimiento en colon ascendente (imagen de la
derecha) es hacia la luz, es un crecimiento exofítico, mientras que en colon
descendente (imagen de la izquierda) el crecimiento es endofítico el tumor crece
en forma longitudinal buscando extenderse en la mucosa del colon.
Lo que hace a este cáncer peligroso es el hecho de que se transmite

por todas las vías conocidas:
 Linfática.
 Hemática.
 Por vía transperitoneal.
 Por continuidad.
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 En forma endoluminal, una célula maligna está en un lugar determinado,

se desprende y se puede implantar más adelante.
Por lo que hace metástasis en hígado, pulmón, cerebro y en los huesos, el

mayor porcentaje de metástasis está en el hígado, y se puede diagnosticar por
ultrasonido. Sigue la metástasis a pulmón que se diagnostica mediante una
radiografía de tórax o tomografía axial computarizada.
Comité Estadounidense en Conjunto sobre el Cáncer. Sistema de

estadificación TNM para el cáncer colorrectal.
Etapa Características
Tumor Primario (T)
TX Tumor primario no puede evaluarse
T0 Sin evidencia de tumor primario
Carcinoma in situ- intraepitelial o invasión
Tis
de la lámina propia
T1 Tumor invade submucosa
T2 Tumor invade muscular propia
Tumor invade a través de la muscular propia
T3
en los tejidos pericolorrectales
Tumor penetra a la superficie del peritoneo
T4a
visceral
Tumor invade directamente o se adhiere a
T4b
otros órganos o estructuras
Nódulos Linfáticos Regionales (N)
Nódulos linfáticos regionales no pueden
NX
evaluarse
Sin metástasis en los nódulos linfáticos
N0
regionales
Metástasis en 1 a 3 nódulos linfáticos
N1
regionales
N1a Metástasis en 1 nódulo linfático regional
Metástasis en 2 o 3 nódulos linfáticos
N1b
regionales
Depósitos tumorales en la subserosa,
mesenterio, o los tejidos no peritonealizados
N1c
pericólicos o perirrectales sin metástasis
ganglionar regional
Metástasis en 4 o más nódulos linfáticos
N2
regionales
21
Metástasis en 4 o 6 nódulos linfáticos

N2a
regionales
Metástasis en 7 o más nódulos linfáticos
N2b
regionales
Metástasis a distancia (M)
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
Metástasis confinada a un órgano o sitio
M1a (ejemplo: hígado, pulmón, ovario, nódulo no
regional)
Metástasis en más de un órgano/sitio o el
M1b
peritoneo.
Agrupación de etapas:
Etapa T N M Dukes
0 Tis N0 M0 A
I T1 N0 M0 A
T2 N0 M0 B
IIA T3 N0 M0 B
IIB T4a N0 M0 B
IIC T4b N0 M0 C
IIIA T1-T2 N1/N1c M0 C
T1 N2a M0 C
IIIB T3-T4a N1/N1c M0 C
T2-T3 N2a M0 C
T1-T2 N2b M0 C
IIIC T4a N2a M0 C
T3-T4a N2b M0 C
T4b N1-N2 M0 C
IVA Any T Any N M1a -
IVB Any T Any N M1b -
Dukes hizo una escala muy sencilla que tiene A, B y C. Esta escala tiene
relación con la mortalidad, después se hizo una escala mucho más precisa que es
el TNM y también es mucho más compleja. ESCALA DE DUKES PREGUNTA DE
EXAMEN.
A Penetra a la submucosa, más allá de la muscular de la mucosa

B1 Más allá de la muscular de la mucosa, dentro de la muscular propia
22
B2 Hasta la serosa a través de la muscular propia

C Metástasis en ganglios linfáticos regionales
D Metástasis a distancia
Criterios de malignidad:
 Edad: mientras más edad más maligno, y también mientras menos edad,
los extremos de la vida, pero en general la mayor frecuencia esta después de la
5ta década de la vida.
 Caracteres locales:
 Tamaño: mientras más grande más maligno, cuando tiene menos de 1 cm

el porcentaje de malignización es de 1% o menor, pero cuando mide 2 cm pasa el
1%, cuando sube a 5 cm se tiene un tumor que puede malignizarse en un 30 a
40%.
 Color: mientras más diferente sea de la mucosa, más maligno y peligroso

va a ser, porque significa que sus células están completamente transformadas.
Los adenomas y carcinomas vienen del epitelio, mientras más diferente sea del
epitelio mayor probabilidad de que sea un tumor más indiferenciado.
 Ulceración.
 Induración.
 Historia familiar: si el paciente tiene antecedentes de 1er grado de

cáncer tendrá más probabilidad de desarrollar la enfermedad.
 Grado histológico: mientras más indiferenciado sea mayor probabilidad

de malignización.
 Recidiva: si el paciente tiene un cáncer de colon, se le extrae y este hace

recidiva, es un criterio de agresividad del tumor.
Clínica.
La mayoría de los pacientes (75%) llegan a la consulta estando conscientes,

expresan que tienen una pequeña molestia, una distensión abdominal, un
23
estreñimiento o que las evacuaciones son más filiformes, más delgadas, y antes
evacuaba normal. El otro 25% son pacientes agudos, perforados u obstruidos,
estos pacientes hay que operarlos de emergencia y después se sabrá que tienen.
Si el paciente viene perforado se va a diagnosticar con una radiografía

simple de abdomen con el paciente en bipedestación, donde se va a visualizar el
signo de Jobert. Si esta obstruido se diagnostica también con una radiografía
simple de abdomen, será un paciente que viene distendido, vomitando, por lo
tanto en la radiografía se van a visualizar las asas intestinales dilatadas, signo de
la escalera, niveles hidroaéreos. Se puede diagnosticar con un ultrasonido
también.
Los pacientes que no están agudos presentan: alteración del hábito

intestinal, expulsión de moco por las heces, rectorragia, sangre oculta positiva.
Esos síntomas se han tratado de dividir académicamente entre el colon derecho y

el colon izquierdo de manera que:
En colon derecho el paciente presenta:
 Pocos síntomas
 Puede tener diarrea porque el tumor es productor de moco
 Anemia de causa no precisa
 Afectación del estado general
 Dolor abdominal
Este paciente avanza rápidamente hacia un tumor expansivo, ya que este

tumor tiene poca sintomatología y el paciente no va a sentir casi nada.
En el colon izquierdo si presenta síntomas ya que el diámetro es menor y

tiende a obstruirse más rápido.
En colon izquierdo el paciente presenta:
 Trastornos del hábito intestinal

 Tendencia a estreñimiento progresivo
24
 Diarrea alterna con estreñimiento donde se fermentan las heces después

de tanto tiempo y tiene episodios de diarrea después del estreñimiento.
 Presencia de moco.
 Rectorragia.
 Dolor
Diagnóstico:
Antígeno carcinoembrionario: es una macromolécula glucoprotéica que fue

descrita inicialmente por Goldman y Fredman y después por Thompson; es un
antígeno que es normal en la vida fetal pero después debe desaparecer o llegar a
niveles muy bajos. Este antígeno se encuentra elevado en muchos pacientes que
tiene cáncer de colon. Cuando se descubrió se pensó que podía ser un arma
diagnóstica, en la actualidad debido a la presencia de falsos positivos y falsos
negativos no se utiliza para diagnóstico.
Su importancia radica fundamentalmente en pronóstico y seguimiento. Si

tenemos un paciente con cáncer de colon y lo operamos el antígeno estará bajo y
se mantiene en control sucesivo, si el antígeno aumenta significa que hay o una
recidiva, un tumor oculto o un segundo tumor. También permite evaluar cómo va el
tratamiento de quimioterapia, si está en tratamiento con quimioterapia y el
antígeno empieza a elevarse se sospecha que está pasando algo como una
recidiva o que el cáncer que está dentro no está respondiendo al tratamiento.
Técnicas quirúrgicas.
Va a depender de la ubicación del tumor:
 Si está en el lado derecho se hace una hemicolectotomía radical derecha.

 Si está del lado izquierdo se realiza una hemicolectomía radical izquierda
 Si está en el sigmoides una sigmoidectomía.
 Si está en el recto va a depender del nivel del recto que esté.
 Si tiene metástasis hepática se resecan, si tiene lesiones en el bazo
también se reseca.
25
Tenemos otras variedades:
 Resección anterior o baja: cuando resecamos el recto y anastomosamos el

íleon terminal con el ano.
 Abdominoperineal: se realiza en aquellos casos donde el cáncer está en el

recto bajo y no puede realizarse una técnica que sea conservadora y tenemos que
resecar totalmente el recto y el ano, esos pacientes quedan con una colostomía
definitiva.
Factores pronósticos:
Es interesante aquí referirse a la parte genética; si el paciente tiene pérdida

del alelo del cromosoma 18, ese paciente tiene un factor pronóstico contrario a él.
Si el P53 tiene sobreexpresión también.
26

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CÁNCER DE COLON. DR. JORGE RABAT 30/10/2014

Una característica interesante en la que se puede hacer cierto énfasis es el

Anatomía de colon y recto.

CÁNCER DE COLON. DR. JORGE RABAT 30/10/2014

En el colon las capas musculares se modifican a diferencia del intestino

CÁNCER DE COLON. DR. JORGE RABAT 30/10/2014

La forma más sencilla de diferenciar un asa de colon y un asa de intestino

Ésta irrigación tiene una característica diferente a la irrigación del intestino

CÁNCER DE COLON. DR. JORGE RABAT 30/10/2014

intestino delgado bordean toda la circunferencia interna, o sea, que la calidad de

En el arco vascular que se forma en el colon llamado arco de Riolano se

La función de lo mencionado anteriormente es realizar un mecanismo de

Se debe recordar que la arteria hemorroidal superior, rama distal de la arteria

Hay dos grupos

 Intramurales: están en la submucosa del colon

CÁNCER DE COLON. DR. JORGE RABAT 30/10/2014

Se tienen ganglios epicólicos, paracólicos, principales, y los intramurales

Entonces es muy importante como a todo paciente realizarle la historia

 Antecedentes familiares: Pacientes con familiares que han padecido de Ca

 Dieta: El tipo de dieta que el paciente acostumbre a ingerir también es

 Hábitos Intestinales: En el interrogatorio no se puede pasar por alto dicho

Paciente estreñido que de repente comienza a evacuar normalmente o que

CÁNCER DE COLON. DR. JORGE RABAT 30/10/2014

 ENDOSCÓPICOS: Son los más sensibles y específicos ya que pueden ver

 Rectosigmoidoscopia: En ésta se llega hasta 25 cm del margen del

 Rígida: la cual es sumamente rígida e insoportable por la cual

 Flexible: se hace con instrumentos especiales, más cómoda y

 Colonoscopia: Donde el especialista entra desde el margen anal y

CÁNCER DE COLON. DR. JORGE RABAT 30/10/2014

Se observa un pólipo o mejor dicho un adenoma con su pedículo, se puede

En el video endoscopia se describe la lesión, se toma la biopsia y se puede

 RADIOLÓGICOS: Éstos pueden permitir el diagnóstico de la lesión, de la

 Enema de bario simple: se administra un enema de bario que va

 Enema de doble contraste: en este, después de administrar el enema

El colon por enema simple tiene sensibilidad para lesiones grandes

Los estudios radiológicos son cuando el Px está avanzado, cuando ya se

CÁNCER DE COLON. DR. JORGE RABAT 30/10/2014

 Abdomen simple: de gran importancia en los px agudos, si el px llega

 Radiografía de pelvis y columna, este cáncer una de las cosas que

 Urografía de eliminación, importante para saber si el uréter esta

 Ultrasonido abdominal, permite fundamentalmente diagnosticar

 Ultrasonido transrectal, tiene importancia vital para las lesiones de

 Gammagrama hepático, no se utiliza mucho, su uso fundamental era

 Tomografía, ha adquirido un valor fundamental, la tomografía

También se puede hacer colonoscopia virtual por tomografía, en la

CÁNCER DE COLON. DR. JORGE RABAT 30/10/2014

 Laparoscopia, nos permite entrar a la cavidad, tomar muestra de la lesión y

 Otros estudios utilizados para estudiar grupos de población, el cual el más

Si un px tiene molestias en colon, lo cual es común y la mayoría no tienen

Entonces se llega a una población, se les hace examen de heces a todos

Posiciones para examinar al paciente

Se pueden examinar de 2 ó 3 formas, las más utilizadas son:

 La posición de sims: el px está en decúbito lateral izquierdo, en la camilla,

 Posición de litotomía o ginecológica en la mujer

CÁNCER DE COLON. DR. JORGE RABAT 30/10/2014

 Y si se trata de patología específicamente de recto, está la llamada de

Tumores Benignos de Colon

El término más antiguo es el término de Pain, que no dice nada. Un pólipo es

“Una tumoración o tumefacción que emerge de una superficie mucosa que

Al principio se decía que todos los pólipos tenían tallo o pedículo, en la

CÁNCER DE COLON. DR. JORGE RABAT 30/10/2014

Si esta lesión emerge del epitelio de la mucosa, se le llamara ADENOMA.