RESPONSABLE (confección EMPRESA:

nómina):

¿QUIÉN Y CÓMO LA EMPRESA ES INFORMADA DE ESTOS CONTACTOS?:

Nombre Apellido Paterno Apellido Materno RUT Trabajador Puesto de Trabajo / Cargo Área /Sección Edad

Jose Eduardo Quiroz Gomez 26269300-7 apoyo mecanico/ soldador mantenimiento 37

Esteban Manuel Cornejo Morales 19515505-4 apoyo electrico mantenimiento 23

Luis Andres Alvarez Villalba 18539157-4 apoyo mecanico mantenimiento 26
Roberto Cristopher Mandiola Rivero 13336915-5 operdor grua horquilla operaciones 42

*Condición caso contacto estrecho o alto riesgo N°939

Contacto estrecho: Una persona en contacto con un caso confirmado de COVID-19, desde el inicio del período sintomático hasta después de haber sido de alta según los criterios vigen
1 Haber mantenido más de 15 minutos de contacto cara a cara, a menos de un metro.
2 Haber compartido un espacio cerrado por 2 horas o más, tales como lugares como oficinas, trabajos, reuniones, colegios.
3 Vivir o pernoctar en el mismo hogar o lugares similares a hogar, tales como, hostales, internados, instituciones cerradas, hogares de ancianos, hoteles, resid
4 Haberse trasladado en cualquier medio de transporte cerrado a una proximidad menor de un metro con otro ocupante del medio de transporte.
 NOMINA DE FUNCIONARIOS CALIFICADOS COMO CONTACTO ES

RUT EMPRESA: CENTRO DE

TRABAJO / SUCURSAL:

Dirección Previsión AFP Antigüedad en la Tipo de Contrato Remuneración Fija

empresa o variable

alicanto 1764 recoleta fonasa plan vital 1 año 4 meses indefinido fija

lo bascuñan 94 quilicra fonasa Modelo 10 mese indefinido fija

pudeto 6579 la florida fonasa Modelo 3 años indefinido fija
aposto santiago 2222 torre1 depto52 renca fonasa provida 3 meses idefinido fija

o de alta según los criterios vigentes:

gares de ancianos, hoteles, residencias, entre otros.

OMO CONTACTO ESTRECHO

DIRECCION CENTRO DE CARGO (responsable

TRABAJO: confeccion nomina):

FECHA INFORME
SEREMI:

Correo Institucional u otro Celular Nombre Paciente Fuente RUT Paciente Condición caso contacto estrecho *
del contagio Fuente

josequiroz.eg@gmail.com 945378754 Dario Figueroa 17545434-9

cornejo_9600@hotmail.com 97447325 Dario Figueroa 17545434-9

andrew.3027@hotmail.com 959333577 Dario Figueroa 17545434-9
roberto.mandiola.riveros@gmail.com 972400317 Dario Figueroa 17545434-9
Condición caso contacto estrecho *