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CONSTANCIA DE ENTREGA DE RESULTADOS DE EXAMEN

MÉDICO OCUPACIONAL

Yo __________________________________________________________ ,
identificado con DNI N° __________________ , trabajador de la…………….,
declaro que se me ha proporcionado información con respecto a mi estado
de salud, resultados de mis evaluaciones médicas ocupacionales, y exámenes
auxiliares contenidas en mi Historia Clínica.

Fecha: __ /__ /__

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