FORMULARIO PARA ACCION DE PERSONAL

(Aprobado por Resolución Directoral N° 003-75-SA-DS-P)

DESTINADO SUCESIVAMENTE A: 1 Direccion Regional de Salud del Callao Dirección Red de

2 Direccion Regional de Salud de Ancash Salud Conchucos Norte
3 Red de Salud Conchucos Norte - Pomabamba Pomabamba

SIGLA Y N° LUGAR Y FECHA PARA USO DE LA CENTRAL DE DOCUMENTOS

FECHA DE RECEPCION
RSCN Pomabamba 10/09/2018
RECEPCIONISTA FECHA REGISTRO
RUBRO I. DEL PROPUESTO REGISTRADOR

APELLIDOS PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N° COLEG. PROF.

EGUSQUIZA SANCHEZ Cesar 53144

RUBRO II: ACCION SOLICITADA

NOMBRAMIENTO PERIODO DE PRUEBA - MES LICENCIA CON GOCE DE HABER POR

X REASIGNACION X LICENCIA SIN GOCE DE HABER POR

FECHA DE EFECTIVIDAD

PROMOCION CESE / RENUNC DESTAQUE Fecha de Resolución

RUBRO III: SITUACION ANTERIOR Y PROPUESTA

N° DE PROGRAMA Y/O
A. ALTA DIRECCION-DIRECCION GENERAL O DIRECCIÓN AREA U HOSPITALARIA ESPECIALIZADO SUB
REGIÓN PROGRAMA
ANTERIOR
Centro de Salud Piscobamba - Red
de Salud Conchucos Norte Dirección Regional De Salud Ancash
PROPUESTA

C.S. Bellavista Perú Corea Direccion Regional de Salud del Callao

REMUNERACION N° DE
B. CARGO NIVEL BASICA O UNICA PLAZA PLAZA VACANTE
POR
MEDICO CIRUJANO 1 34857
PROPUESTO

MEDICO CIRUJANO 1 34857 RENUNCIA

RUBRO IV: FUNDAMENTACION Y/U OBSERVACION

Analizado el documento de solicitud de accion de personal para Reasignación, esta Direccion no tiene inconveniente de aceptar

la solicitud y prosecucion de los tramites pertinentes.

RUBRO V: VISACION DE LA DEPENDENCIA ORIGINADORA
JEFE DE PERSONAL JEFE DE DEPENDENCIA

FIRMA FIRMA

SELLO SELLO
FECHA: FECHA:
RUBRO VI: AUTORIZACION
FIRMA FIRMA

SELLO SELLO
FECHA: Pomabamba, 10 de Setiembre del 2018 FECHA:
 FORMULARIO PARA ACCION DE PERSONAL
(Aprobado por Resolución Directoral N° 003-75-SA-DS-P)

DESTINADO SUCESIVAMENTE: 1
2
3

SIGLA Y N° LUGAR Y FECHA PARA USO DE LA CENTRAL DE DOCUMENTOS

FECHA RECEPCION
N° EXP 2005
UTES-C/UPER 10 Caraz. 20 Marzo 2006 30/01/06.
RECEPCIONISTA FECHA REGISTRO
RUBRO I. DEL PROPUESTO TOTAL FOJAS REGISTRADOR
APELLIDOS PATERNO APELLIDO MATERNO (y de Casada) NOMBRES N° COLEG. PROF.

RUBRO II: ACCION SOLICITADA

NOMBRAMIENTO PERIODO DE PRUEBA - MES LICENCIA CON GOCE DE HABER POR

REASIGNACION X LICENCIA SIN GOCE DE HABER POR

PROMOCION CESE / RENUNC DESTAQUE

RUBRO III: SITUACION ANTERIOR Y PROPUESTA

A. ALTA DIRECCION-DIRECCION GENERAL N° DE PROGRAMA Y/O
DIRECCION AREA U HOSPITALARIA ESPECIALIZADO SUB
O REGION PROGRAMA
ANTERIOR
Direccion Regiona de Salud Ancash Hospital de Apoyo Victor Ramos Guardia UTES HUARAZ
PROPUESTA
Direccion Regiona de Salud Ancash Hospital de Apoyo San Juan de Dios UTES Caraz
REMUNERACION N° DE
B. CARGO CATEG BASICA O UNICA PLAZA PLAZA VACANTE
POR

PROPUESTO

RUBRO IV: FUNDAMENTACION Y/U OBSERVACION

RUBRO V: VISACION DE LA DEPENDENCIA ORIGINADORA

JEFE DE PERSONAL JEFE DE DEPENDENCIA

FIRMA FIRMA

SELLO SELLO
FECHA:
RUBRO VI: AUTORIZACION
FIRMA FIRMA
SELLO SELLO
FECHA: FECHA:
-