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N°
FIRMA:
LOCAL:

FECHA:

CARGO:

NOMBRE:
NOMBRE:
Fecha: Nov. 2011

UBICACIÓN
Revisión mensual

Botella en buen estado

Confeccionado por: Claudio Orellana G.

(sin abolladuras ni grietas) S: SI

PREVENCIÓN DE RIESGOS
Etiquetas en buen estado
N: NO

Manguera en buen
estado
(fisuras, cortes, deterioro)
Fecha:

Boquilla en buen estado

(deja salir elemento ext.)
CPHS

Revisado por:

Peso corresponde
(no haya sido utilizado)
FIRMA:
NA: NO APLICA
CARGO:

Manómetro área verde

NOMBRE:
NOMBRE:
REALIZADO POR COMITÉ PARITARIO

Seguro buen estado

(sin ser manipulado, roto)
INSPECCIÓN MENSUAL EXTINTORES

Ubicado sobre soporte

Fecha:

Extintor límpio
Aprobado por:

(botella, manómetro, etc.)

Ubicado área despejada
PAG.: 1 de

(sin obstáculos)

ENCARGADO MANTENCIÓN
Señalizádo

Trabajos llama habierta

hay extintor
FIRMA: FIRMA:
FECHA: FECHA: