SEGUROS DE MEDICINA PREPAGADA EN EL EXTRANJERO

ESTADOS UNIDOS

Cómo Funciona el Sistema de Salud en los Estados Unidos

Por Katherine Del Salto Calderón
 
¿Sabía usted que los Estados Unidos es el país que más gasta en salud en el mundo?
Pues sí, en este país gastamos en promedio cerca de 8000 dólares anuales por persona
en gastos médicos. Esta cifra es más del doble que el promedio del resto de los países
desarrollados. Por ejemplo, Luxemburgo gasta 4000 dólares por persona al año. Pero a
pesar del gran gasto en salud este país tiene resultados muy por debajo de los estándares
de los países desarrollados. Por ejemplo, los Estados Unidos se encuentran en el puesto
33 en un ranking mundial que mide la mortalidad infantil, muy por debajo de todos los
países desarrollados, e incluso debajo de algunos países en desarrollo. Se podría decir
que el país gasta de una manera ineficiente.

Es por todo esto que el sistema de salud en Estados Unidos es uno de los temas más
controversiales en la política hoy en día. El debate es intenso en temas de calidad y
futuras políticas de mejoramiento. Más allá de un debate político, es un debate social.
En un extremo hay gente que piensa que el sistema de salud estadounidense es uno de
los mejores en el mundo. Calificando la calidad del servicio, la tecnología y las
facilidades médicas, junto con la libertad de escoger cuánto y cuál servicio recibir como
las razones por las que el país es pionero en medicina. En el otro extremo, sin embargo,
estamos quienes consideramos a este sistema un sistema fragmentado e ineficiente. Para
entender de donde proviene el debate se necesita entender de manera general la
estructura del sistema de salud en el país.

50 millones de personas sin seguro

La organización del sistema de salud en este país como en el mundo es mixta, es decir
hay tanto aseguradoras públicas como privadas. Lo que es único de este sistema es el
dominio del sector privado sobre el público. En 2011 el 49% de la población
estadounidense recibe un seguro médico privado por medio de su empleador, el 5%
tiene un seguro médico independiente, 16% no goza de un seguro médico (es decir, 50
millones de personas), el 13% está cubierto bajo Medicare y el 18% tiene Medicaid o
algún otro tipo de seguro médico público. Estas estadísticas según la oficina de análisis
legales.

Dentro de los programas públicos que cubren al 31% de los estadounidenses

asegurados, tenemos a Medicare, Medicaid y otros programas patrocinados por el
Estado Federal. Medicare es un programa federal que cubre a personas de 65 años en
adelante. La mayoría de la población adulta mayor en los Estados Unidos goza de este
servicio. Este es un programa administrado por el gobierno y es lo que llamamos “single
payer” o pagador único, lo que significa que el gobierno es la entidad que actúa como
aseguradora.

Medicaid, es un programa designado para las familias de bajos recursos económicos.

Están protegidos bajo ley federal, las mujeres embarazadas, niños, adultos mayores,
personas con discapacidad y padres de familia que califican bajo los estándares de
pobreza del país. Este programa es administrado por los distintos estados,  o sea que hay
51 programas diferentes de Medicaid. S-CHIP es un programa público que ofrece ayuda
financiera para aquellas familias que ganan más del límite para calificar a la ayuda de
Medicare pero no lo suficiente para obtener un seguro médico privado. Veteran´s
Administration es un programa administrado por el gobierno federal que ofrece
beneficios médicos a los veteranos del ejército.

A pesar de los beneficios de estos programas de seguridad pública (y del bajo costo
administrativo de los mismos) hay muchos aspectos que todavía son problemáticos. Por
ejemplo, Medicare no cubre medicina preventiva, o servicios como dentistas u oculistas.
Medicaid está expuesto al rechazo por parte de los proveedores de los servicios de
salud, puesto que su tasa de reembolso es muy baja. De la misma manera el programa S-
CHIP.

El sector privado

En el sector privado hay dos formas de obtener un seguro médico. La primera es por
medio de su empleador, esta es la forma más común en los Estados Unidos. La segunda
es en el mercado de una manera individual, el gran problema con esta última opción es
que las aseguradoras tenían la posibilidad de negar la cobertura basándose en la salud
general y condiciones preexistentes de los asegurados. Esta última característica cambió
desde que se firmó el ACA o “Obamacare.” Los beneficios que los asegurados reciben
varían de gran manera en el sector privado además que el financiamiento difiere de
empresa a empresa.

Pero, ¿cómo y quién paga para que el sistema siga a flote? De la manera más simple se
puede decir que el dinero que entra al sistema es el pago por el servicio y el dinero que
sale está representado por los reembolsos que las personas aseguradas reciben. En este
país la responsabilidad de manejar las funciones intermediarias está en las manos de
compañías públicas y privadas, lo que en algunas ocasiones es considerada la razón para
el alto costo de los servicios.

El dinero se mueve de nosotros los pagadores de impuestos y compradores de seguros,

hacia instituciones gubernamentales o aseguradoras privadas. En ocasiones incluso, el
dinero va desde las instituciones públicas hacia las aseguradoras privadas, por medio de
la prima de los empleados públicos. De las aseguradoras sale hacia los proveedores de
los servicios de salud, doctores, enfermeras, paramédicos, etc. Estos últimos son
pagados por servicio lo que en teoría incrementa la competitividad y la eficiencia.
Cada vez más caro

Uno de los problemas más graves dentro del sector privado es el continuo incremento
del costo. En 2009, 2.5 trillones de dólares fueron dirigidos al sector de la salud. De esta
cantidad 15% o cerca de 380 mil millones de dólares fueron exclusivamente dirigidos a
gastos administrativos u otros gastos profesionales no médicos. El costo de los seguros
médicos casi se duplicó en un espacio de 6 años.

De 2003 a 2009 el costo de los seguros médicos subió alrededor del 87%. Esto significa
que si un seguro médico le costaba a usted 1200 dólares anuales en el año 2003, en el
año 2009 el mismo seguro le costó 2244 dólares. No sorprende entonces que el número
de personas sin seguro creció de manera extraordinaria, alcanzando los 50 millones hoy
en día.

Más preocupante aún es la posibilidad de quedar en bancarrota después de un

episodio médico. El año pasado, de hecho, de cada 100 familias que quedaron en la
pobreza, 46 llegaron a ese punto después de haber sufrido un episodio médico.

A pesar de ser el país con la mejor tecnología y servicios médicos, los Estados Unidos
es el país desarrollado con los peores resultados en salud a nivel nacional. El país gasta
12.6% de su PIB en salud, el porcentaje más alto entre los países miembros de la
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OECD, por sus siglas en
inglés), como Canadá, Chile, México y la mayoría de países de Europa. El país es el
único en la OECD en que el sector público es minoritario en el financiamiento de los
servicios de salud.

Los cambios para mejorar el sistema son necesarios, el debate es político e ideológico,
por lo que debemos informarnos para reconocer las fortalezas y las debilidades de
nuestro sistema. En el siguiente número de La Voz presentaré los cambios que la ley de
reforma del sistema de salud, comúnmente llamada “Obamacare”,  viene trayendo.

La adquisición de un seguro médico es una decisión personal, que depende de las

necesidades de usted y de su familia. El propósito principal del seguro médico es
ayudarle con los gastos de las visitas al doctor, hospitalizaciones, recetas de medicinas y
otros gastos asociados. Usted puede comprar seguro médico, por su cuenta, a través de
su empleador o una asociación. La mayoría de los planes del seguro médico ofrecen una
cubierta individual o familiar.

Categorías de los planes del seguro médico.

1. HMO (Organización de mantenimiento de la Salud) provee una red exclusiva de
doctores, hospitales y cuidadores alternos. Usted puede visitar a uno de los doctores de
la red del proveedor de HMO.
2. POS (punto de servicio) el plan provee un grupo de médicos, pero también permite
que usted elija un doctor fuera del grupo. Si decide elegir un proveedor fuera de la red,
el plan puede requerirle pagar un pago o un deducible más alto.
3. Cargo por el Servicio el plan permite que usted elija sus propios proveedores. No
hay un grupo de proveedores. El plan cubrirá una parte del costo y usted pagará el
restante.
4. PPO (organización preferida por el proveedor) le ofrece la opción de ver un
proveedor dentro del grupo del plan o de elegir su propio doctor u hospital. Si visita a
un doctor dentro de la red, este le cubrirá más servicios y los costos serán menos.*
Compañías de seguros médicos de estados unidos
AARP
La AARP (anteriormente American Association of Retired Persons), es una
organización estadounidense sin ánimo de lucro independiente, que atiende las
necesidades e intereses de las personas de 50 años o mayores.
Aetna
Aetna es una empresa de los Estados Unidos que ofrece servicios de seguros. Tiene su
sede en Hartford, Connecticut. Aetna es un miembro de Fortune 500. El nombre de
Aetna es un homenaje de Etna. Ronald A. Williams es el jefe (Chairman) de Aetna, y
Mark T. Bertolini es el CEO y presidente. Tiene 34.314 empleados
Allstate
Allstate es la segunda compañía más grande de líneas personales de seguros en los
Estados Unidos (detrás de State Farm ) y la más grande que cotiza en bolsa. La
compañía posee operaciones de seguros de líneas personales en Canadá. Allstate fue
fundada en 1931 como parte de Sears, Roebuck and Co. y se separó en 1993. La
compañía tiene su sede en Northfield, Illinois, cerca de Northbrook. Allstate es
patrocinador de eventos deportivos, incluyendo el Sugar Bowl Allstate , el Allstate 400
en el Brickyard NASCAR raza, y el Comité Olímpico de Estados Unidos . En 2009, el
total de los ingresos de Allstate fue de $ 32 mil millones.
Mercado de Seguros Médicos
¿Qué es el Mercado de Seguros Médicos?

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio promulgada en enero de 2014 ayuda al
público a obtener un seguro de salud sin importar su ingreso o historial médico. El
Mercado de Seguros Médicos le permiten buscar y comparar pólizas que ofrecen
cobertura de servicios preventivos de salud, visitas al médico, descuentos en
medicamentos y servicios hospitalarios, entre otras cosas.
¿Quién es elegible para usar el Mercado de Seguros Médicos?

Cualquier persona puede usar el Mercado de Seguros Médicos para explorar sus
opciones de cobertura de salud, incluso si ya tiene un seguro.

Estos son los únicos requisitos para obtener un seguro a través del Mercado:

 Vivir en Estados Unidos.

 Ser ciudadano estadounidense por nacimiento, naturalizado o ser residente
permanente legal.
 No estar encarcelado.
Atención gratuita o de bajo costo

Si no tiene o no puede pagar un seguro médico, existen opciones para que usted pueda
recibir atención gratuita o de bajo costo. Infórmese sobre los recursos disponibles para
encontrar las opciones de cuidado de salud que necesita.

 Medicare: Cobertura para personas a partir de los 65 años de edad; personas con
discapacidades que cuentan con un cierto criterio de elegibilidad; o para
personas con enfermedad renal en etapa terminal.
 Medicaid: Es un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos
médicos a algunas personas con bajos ingresos.
 Atención médica si no cuenta con un seguro médico (en inglés): Ingrese su
dirección o código postal en el casillero “Find a Health Center” para localizar en
el mapa los centros de salud de la Administración de Recursos y Servicios de
Salud (HRSA, sigla en inglés). Estos centros de salud ofrecen servicios médicos,
incluso si usted no tiene seguro de salud. Usted paga lo que puede, de acuerdo
con sus ingresos.

COLOMBIA
Seguro para medicina prepagada
Es el plan de salud dentro del portafolio de productos y servicios de Allianz, diseñado
para atender tus necesidades de protección en salud dentro de la red médica de atención
de la compañía, con alternativas de cobertura al alcance de tus necesidades; cuentas con
una amplia red médica donde tendrás acceso a todas las principales instituciones
hospitalarias del país, lo que te permite utilizar todos los servicios de la póliza de salud
sin restricciones y sin límites de cobertura.
Adicionalmente cuentas con la opción de reembolso para consultas y terapias con
médicos particulares de tu preferencia, lo cual te posibilita el acceso al profesional de la
salud que desees bajo la opción de reembolso establecida.

Allianz MedicAll Gold es el único seguro de salud del mercado que te ofrece un valor
asegurado definido para el reembolso de los honorarios médicos por tratamiento o
cirugía, cuando el profesional de la salud no forma parte de la red médica de atención de
la compañía. Esto te da la garantía de conocer cuál será el valor real de tu reembolso
cuando lo requieras.
* Incluye reembolso para medicamentos para efectos colaterales del Cáncer,
medicamentos derivados de una hospitalización por Sida y medicamentos derivados de
urgencias, hospitalización y consulta prioritaria. Beneficios especiales MedicAll Gold

– Más de 3.500 profesionales de la salud adscritos a nuestro directorio médico y más de

700 instituciones y centros médicos en todo el país.

– Libre elección de profesionales de la salud e instituciones médicas en todo el país,

además de libre acceso a toda la red médica adscrita a Allianz MedicAll.

– No se requiere autorización previa de la compañía para acceso a consulta médica,

laboratorios, terapias y ayudas diagnósticas.

– Cobertura para prótesis sin límite de valor asegurado en nuestra red médica. (prótesis
valvulares, vasculares, articulares, stent, coils, diábolos de miringotomía, lente
intraocular, cardiodesfibrilador).

– Cobertura de enfermedades congénitas para bebes nacidos en cobertura MedicAll sin

cobro de prima adicional durante la gestación y hasta la renovación de la póliza de sus
padres.

– Maternidad para todas las aseguradas incluyendo el curso psicoprofiláctico.

– Medicamentos ambulatorios para efectos colaterales producidos por el tratamiento del

cáncer.

– Cobertura para medicamentos ambulatorios derivados por una hospitalización por

sida.

– Gastos para el donante y el transporte del órgano, en casos de trasplante.

– Consulta prioritaria para atención de urgencias.

– Consulta y hospitalización domiciliaria.

– Tratamiento psiquiátrico hasta por 60 días al año por persona.

– Terapias de rehabilitación cardiaca.

– Coberturas de transfusión de sangre y hemoderivados.

Personas asegurables
En esta póliza se pueden asegurar todas las personas desde cero (0) días de nacidos
hasta los 59* años de edad. No existe una edad mínima/máxima de retiro.
 Para poder acceder a una póliza de salud, todas las personas solicitantes del seguro
deben estar afiliadas al Plan Obligatorio de Salud – Régimen Contributivo (POS).

*Sujeto a los requisitos de asegurabilidad exigidos por la compañía.

Periodos de pago de las primas

Allianz MedicAll, te ofrece las siguientes alternativas para facilitar el pago de tu póliza
de salud:

 Anual
 Semestral
 Trimestral
 Mensual
 

Medios de pago
 Financiación a través de Financiera Pichincha
 Débito automático (para pagos mensuales)
 Tarjeta de crédito
 Cheque
 Efectivo
En cobertura, este tipo de servicios ofrece todo lo que tiene que ver con servicios
hospitalarios tanto médicos como quirúrgicos. En el tratamiento ambulatorio se
caracterizan por manejar tratamientos de alto costo es decir, cáncer, insuficiencia renal,
VIH, trasplantes. En términos generales, lo que cubre tanto una póliza como un contrato
de medicina prepagada son consulta externa, laboratorio clínico y ayudas diagnósticas",
agregó Giraldo.