REUMATISMOS METABÓLICOS

CONFERENCIA DEL

D r . J. M . a S il l e r o

Ante t o d o es n ec esa ri o ha ce r una d el im it aci ó n c o n c e p -

tual del t e m a que n o s p r o p o n e m o s de sar ro ll ar .
El té rm in o « r e u m a t i s m o s m e t a b ó l i c o s » pudi era ser
a p r o p i a d o a t o d o s o la m a y o r parte de lo s p r o c e s o s que en
este cu rsi ll o se están t ra t a n d o , ya que en el fo nd o de t o d o s
ellos se enc uentran t r a n s t o r n o s m e t a b ó l i c o s evidentes. C i t e -
m o s a l g u n o s e j e m p lo s au n qu e s ó l o sea para co n fi rm ar este
as er to:
a) L a d i sp ro te i n e m i a co n h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a es
c o m ú n en las que desde K l e m p e r e r , B a e h r y P o l l a c k d e n o -
m i n a m o s enf erm eda de s del co lá g e n o , tan ricas en m a n i f e s t a -
ci o ne s a r ti cu la r es. La b a s e de la s c o l a g e n o s i s , deg eneración
fibrinoide, de N e u m a n n es, en el co n ce p t o de E h r i c h , fruto
de la di sp ro te i n e m i a, p o r p re ci p ita c ió n de las g a m m a g l o b u -
li na s a n ó m a l a s ( p a r a p r o t e i n a s en sent id o estricto), so br e la
s u b s t a n c i a fun d am ent al del tejido c o nj un tiv o.
b) El h al laz g o de evidentes t r a n s t o r n o s del m e t a b o l i s -
m o h i d r o c a r b o n a d o en la p olia rtritis c ró n ic a p rog res iva . En
este sent ido , c o n s t a t a L ó v g r e n un ind ud able a u m e n to de la
cifra de p i ru v a t o que mueve a c o n s i d e r a r la exist enc ia en
es t a enfe rm eda d de una p ert ur ba ci ón del ciclo de los á c i d o s
tr i ca rb ox íl i co s.
1114 J. M." SILLERO

c) L a a c c ió n de s u s t a n c i a s tan p r o fu s a m e n t e ut ili zad as

en r e u m a t o l o g í a c o m o la c o r t i s o n a e h i d r o c o r t i s o n a se c o -
m ie n z a h oy a entrever que se lleva a c a b o i m p r i m ie n d o en
lo s r e u m á t i c o s so b re lo s que se em p lea d e t e r m i n a d a s m o d i -
fic ac io ne s m e t a b ó l i c a s . A la a c c ió n a n t i a n a b o l i z a n t e de
t o d o s c o n o c i d a que e s t a s h o r m o n a s posee n, es n ece sar io
unir a c tu a lm e n te s u s evidentes r ela ci o n es co n un fermento
que c a d a dí a c o b r a m a y o r i m p o r t a n c i a , la c o e n z i m a A de
L i p p m a n , así c o m o el efecto in h ib id o r que c o r t i s o n a y s i m i l a -
res exhiben s o b re la f o s f o g l u c o m u t a s a , que trae p o r c o n s e -
c ue n ci a un a u m e n t o de g luco sa- l- fos fa to, b a s e q u i z á de la
a c c ió n des en síb ili z an te y antiflogística de l o s co rt ic o i d es
su p ra r re n a le s.
P e r o p o r este c a m i n o n o s s a l i m o s evidentemente de la
ó rb i t a de n u est ro te m a ri o . Al h a b l a r de r e u m a t i s m o s meta-
b ó l i c o s q u e r e m o s referirnos ex cl u si v am en t e a a q u e l l o s p r o -
c e s o s en l o s que el t r a n s t o r n o m e t a b ó l i c o es ún ic o y p r i m i -
tivo, gene ra lm en te c o ng én ito , y, d e m o s t r a d o , en m uc ho s
c a s o s , he redita rio. E s t a s c o n d i c i o n e s se c um p le n p a r a con la
g o t a y o c r o n o s i s . G o t a y o c r o n o s i s han de ser p o r tanto el
obj et o de n u est ro c o m e n t a r i o .

GOTA

C o n c e p to . —S e puede definir la g o t a c o m o un t r a n s t o r n o
b á s i c o en el m e t a b o l i s m o de las p ur ín a s identificable o r d i -
n ar i am e n t e p o r la p re se n c ia de hip eru rice m ia . En la h istoria
de su ev ol uc ió n pueden ser c o n s i d e r a d a s c u a tr o fase s, clasifi-
c a c i ó n que tiene interés tan to desde el p un to de v ís t a p a t o -
génico, c o m o v a m o s a ver i n m e d i a t a m e n t e , c o m o desde el
la d o terapé ut ic o, según se c o n s i d e r a desp ués :
1. —H i p e r u r i c e m i a esencial.
2. —Artritis g o t o s a ag ud a .
3. —G o t a intercrítica.
4 —G o t a t o f o s a crón ica.
D esde que W o l l a s t o n en 1797 de sc u b ri e ra que lo s t o fo s
 REUMATISMOS METABÓLICOS 1115

contenía n en a b u n d a n c i a á c id o úrico y G a r r o d en 1848 o b -

s e r v a r a que en lo s g o t o s o s exi st ía h ipe rur ice m ia, la p r e o c u -
p ac i ó n p o r el á c i d o ú ri co ha d o m i n a d o t o d a s las e s p e c u l a -
ci o n es e t i o p a t o g é n i c a s en es t a enferme da d, si end o a s e n s o
c a si general que tal á c i d o es r e s p o n s a b l e de t o d o s l o s s i g n o s
y s í n t o m a s de es t a enfermedad. E s t o res ulta r a z o n a b l e m e n -
te cierto en el c a s o de la g o t a t o f o s a , pero mueve a d u d a que
la ar tritis g o t o s a a g u d a p u e d a ser la c o n s e c u e n c i a de un a
s u b s t a n c i a inerte c o m o es el ác id o úrico, d a d o s l o s s í n t o m a s
de e x t r a o r d i n a r i a fl o g o si s que este c u a d r o o ste n ta . P o r ello
resu lta ló g i c o d is cu t ir p o r s e p a r a d o la p a t o g e n i a de la g o t a
a g u d a y cr ó n ic a .
P A T O G E N I A D E LA G O T A C R O N I C A — L i g a d a según
se a c a b a de i n d i c a r al m e t a b o l i s m o del á c id o úrico, h ay en
p ri m er l u g a r que c o n s i d e r a r el triple origen de este á c id o .
a) A p art ir de las n u c le o p r o t e in a s al i m e n t i c ia s cuyo
c a t a b o l i s m o p a s a p o r una serie de fase s in t e rm e d ia s (nucleí-
n as, á c i d o s ne c le ic o s, m o n o n u c l e ó t i d o s . . . ) si end o el á c id o
úri co la e t a p a final de esa p r o g r e s iv a d esi n t eg ra ci ó n , al m e -
n o s en lo que at añ e al h om b r e, p o r ca recer de la enz im a uri-
c a s a c a p a z de d e s d o b l a r el ác id o úrico en a la n t o ín a .
b) A e x p e n s a s de las n u c le o p r o t e in a s tisulares, s ig ui en -
do s i m i la r e s e t a p a s de c a t a b o l i a .
c) En su m a y o r parte, según se c o n o c e desde la s f u n -
d a m e n t a l e s i n v e s t ig a c i o n e s de B a r n e s , S c h o e n h e im e r , S h e m in
y R it t e n b e r g con i s ó t o p o s r a d i a c t iv o s el á c id o úr ic o pro ce de
de b i o s í n t e s i s directa a partir de s u b s t a n c i a s no p ú ri ca s:
L o s n i t r ó g e n o s 1, 3 y 9, del « p o o l » n it r o g e n a d o general.
L o s c a r b o n o s 4 y 5 y el n it róg eno 7, de la glicina.
L o s c a r b o n o s 2 y 8, del f o r m a t o .
El c a r b o n o 6, del an h íd ri d o c a r b ó n i c o
T eni end o est o en cuenta, v a m o s a e x a m i n a r a c o n t i n u a -
ción las d iv ers as t eor ía s que se han p ue sto a c o n t r i b u c i ó n
p a r a exp li ca r la p a t o g e n i a de la g o t a to fo sa .
1 . - D I S M I N U C I O N D E LA D E G R A D A C I O N D E L O S
U R A T O S . —E s p o c o p ro b a b le que la redu cci ón en la o x i d a -
1116 J. M." SILLERO

ción de lo s u r a t o s sea un facto r de i m p o r t a n c i a en la génesis

de la gota, p o r cu a n t o s a b e m o s que en el individuo n o rm al
tal p r o c e s o no existe o carece de v al o r p o r su insignificancia.
L a s exp eriencias de F o l in y c o l a b o r a d o r e s acer ca de la recu-
pe ra c ió n del á c id o úrico inyec tad o en lo s g o t o s o s de m ue s-
tran i nc lu so u n a recupe ra ción c o m p a r a t i v a m e n te m en o r que
en el indiv iduo n o r m a l. S eg ú n esto, la ur icó lisis debe en c on -
trarse a u m e n t a d a en lo s g o t o s o s . De t o d a s fo r m a s , est as
exp eriencias no p os een gran valor.
2. - I N S U F I C I E N C I A D E LA E X C R E C I O N R E N A L D E
L O S U R A T O S . —A p r o x i m a d a m e n t e , 0 ‘25 a 0'50 g r a m o s de
u r a t o s se eliminan en el individuo n o rm al , de los cuales no
m e n o s del 50 % so n de origen endógeno. L a m a y o r í a de lo s
au t o re s ad miten que e st a s sal es atr aviesan sin dificultad el
gl om éru lo , c a lc u l á n d o s e que el filtrado p o see una cu an tía de
5-6 m i l i g r a m o s de á c id o úri co p o r m inu to. La re a bs o rc ió n
del ác id o úrico filtrado a través de lo s túbu lo s es c a si c o m -
pleta, h a s t a el 90-95 %, sin que se c o n o z c a el objetivo de esta
r e a b s o r c i ó n tu bu la r tan activa de una s u b s t a n c i a que en el
h o m b r e no se ha de t r a n s f o r m a r en alantoína.
P o r lo d e m á s , las lesiones renales m an ifiestas en la g ota
so n m á s bien t ar dí as , si bien su p res enc ia puede ag ra v a r y
acelerar s ecu n d ar i am en te el c u rs o de la g o t a t o fo sa crónica.
P e r o esto no es la regla p a r a la m a y o r í a de lo s c a s o s inci-
pientes, p o r lo que T a n n h a u s e r p ie ns a en una electiva i n su -
ficiencia del riñón, p o r lo d e m á s n or m al , p a r a eliminar el
ác id o úrico. En este senti do hay int eresantes experiencias;
la eliminación de á c id o úrico en los g o t o s o s es c o m p a r a t i v a -
mente inferior a la de lo s indiv idu os n or m al es, co nfi rm ada
p o r p ru e b as de ac la ra m i e n t o . La a d m i n i st r a c i ó n de ácido
úrico p o r vía v e n o sa en un sujeto n o r m a l i ncr em en ta la eli-
m in a c i ó n en un 50 % o m á s so br e las cifra s de base; en un
g o t o s o esta elevación es m en o s neta.
3. - S O B R E P R O D U C C I O N DE U R A T O S .- D o s im -
p o rt a nt es o bj eci on es se hacen a esta teoría:
a) Q u e en mu cho s de lo s pacientes de g o t a la elimina-
 REUMATISMOS METABÓLICOS 1117

ción de u r a t o s p o r la o r i n a se encu ent ra dentr o de lo s lí m i -

tes n o r m a l e s o e s t á d i s m i n u id a . A esto c o n t e s t a n G u t t ma n y
Yu, p r i n c i p a le s de fe n so re s de esta teoría, que en la m a y o r í a
de e s t o s en fer m o s ya se ap re c ia n s i g n o s de les ión renal evi-
dente. En e s t a s c i r c u n s t a n c i a s , la c a n t id a d de u r a t o s en la
o rina es un índice im p erfe ct o de su p r o d u c c i ó n , ya que en
gran parte pue den el im in a rse a través del tubo di gestivo.
b) En l o s g o t o s o s , la e lim in a ci ón renal de fo s fa t o no se
encu ent ra a u m e n t a d a en la c u a n t ía que sería de e s p e r a r e s -
t a n d o a c ele r a d a la d e g r a d a c i ó n de la s n u c le o p r o t e in a s . S i n
e m b a r g o , a r g u m e n t a n lo s a l u d i d o s a u t o r e s , h ay que c o n t a r
con que el á c id o úri co e n d ó g e n o no pro ce de m á s que en p a r -
te de la d e s i n t e g r a c i ó n de lo s á c i d o s n u cl eic o s, p ues h oy se
s a b e que su s í n t e sis a p ar t i r de s u b s t a n c i a s s i m p l e s es su o r i -
gen m á s h abi tu al.
E s t a te sis de s o b r e p r o d u c c i ó n de lo s u r a t o s c o m o n ú -
cleo p a t o g e n é t i c o de la g o t a c r ó n ic a ha e n c o n t r a d o a p o y o
direc to en ulteriores i n v e s t ig a c i o n e s llev ad a s a c a b o co n i s ó -
t o p o s r a d i a c t i v o s . A p art ir de la c o n c e n t r a c i ó n p r o p o r c i o -
nal en o r i n a del á c i d o úrico m a r c a d o co n un N15 e i n y e c t a -
do a un s u j e t o , puede se r c a lc u l a d o el « p o o l » m isc ib le de
á c i d o úrico, que re pre sen ta p a r a el ind iv id uo n o r m a l u n o s
1.200 m i l i g r a m o s , elev án d os e en el g o t o s o h a s t a 18.000 m il i -
g r a m o s . M ed ian te la a d m i n i s t r a c i ó n de glicina i s o t ó p i c a ,
cuyo N15 se i n c o r p o r a en p o s i c i ó n 7 en la m o l é c u l a del á c i -
do úrico, se puede est ud iar , e x a m i n a n d o la relac ión en o ri n a
de este á c id o co n i s ó t o p o , el ritm o de f o r m a c i ó n del m i s m o ;
p o r este p r o c e d i m i e n t o se ha lle g ad o a la c o n c l u s i ó n de que
el N15 se encu ent ra en la o r i n a f o r m a n d o parte del á c id o
úri co en un a p r o p o r c i ó n tres veces s u p e r i o r si se tr at a de un
i n di v id uo g o t o s o . B e n e d ic conviene que el a u m e n t o de la
u ri ce m ia en la g ota es, al m e n o s en gran parte p r o d u c t o de
un e x c e so en la b i o s ín t e s is directa de este ácido.
S u p u e s t a ya la h ip eru r ic em i a de uno u o tr o origen, p o -
d e m o s a h o r a p r e g u n t a r n o s el p o rq u é de la inte nsa fijación
de l o s u r a t o s en d e t e r m i n a d o s te jid o s f o r m a n d o lo s d e p ó s i -
t o s t o f o s o s . Y ello p o r q u e existen h ip e r u r íc e m i a s de o tr o
1118 I. M." SILLERO

origen en la s que tales a c ú m u l o s no se pro du ce n. A este pro-

p ó s i t o , G u t z e n t e st u d ió el c o m p o r t a m i e n t o de s u j e t o s n o r -
m a l e s y g o t o s o s , s o m e t i d o s a una dieta libre de p urinas, p o r
lo que ha ce a la ur ic em ia y uricuria, t r a s la a d m i n i s t r a c i ó n
v e n o s a de m o n o u r a t o de s o d i o . En lo s s u j e to s n o rm a le s, tras
la elevación inicial en el m o m e n t o de la inyección, la urice-
m ia vuelve a elevarse a p art ir de la s c u a t r o h o r a s , a u m e n -
t a n d o ta m b i én la el i m i n a ci ó n renal. En el g o t o s o , la urice-
m i a no vuelve a a sc e n d e r t r a s la s u b i d a inicial y t a m p o c o
a u m e n ta la eli m i n a c i ó n renal. De esta o b s e r v a c ió n concluye
G u t z e n t que en lo s s u j e t o s n o r m a l e s el á c id o úrico i ny ect a-
do es c a p t a d o i n m e d i a t a m e n t e p o r lo s tejidos, pero é st o s lo
devuelven a la san g re y es eli m in a do , en t an to que en lo s
g o t o s o s q u e d a firmemente retenido en lo s te jid o s y s ó l o es
li be ra do co n dificultad y p ar c ia lm en te . S e g ú n J. D ía z , el á c i -
do úri co c i r c u la r ía en la san g re en una c o m b i n a c i ó n estable
y reversible que p e rm it a g r a n d e s co n c e n tr a c i o n e s sin que se
p r o d u z c a su p re ci p it ac ió n . U n a alt era ci ó n de este m e c a n i s -
m o de s o lu b i li z a c i ó n del á c id o úrico, de te rm in arí a su p r e c i -
p i ta ci ó n en d e t e r m i n a d o s tejid os . L a s e xperien cias de C h a b a -
n ie r y L o b o O n e l l de di áli si s de c o m p e n s a c i ó n no parecen
afirm ar e s t a teoría; antes bien, d e m u e str a n que el á c id o úri-
co se en cu en tr a en s an g re c o m o tal y no f o r m a n d o c o m p l e -
j o s co n las p ro te í n a s. S i n em b a r g o , B e n n h o l d , mediante
ele ct ro fo re si s conclu ye que en el p l a s m a el á c id o úrico en
parte se en cu en tr a libre y en parte unido a las p ro te ín as , si
bien r eco n o ce que tal fijación sería muy lax a, p uesto que se
pierde co n la ultrañ ltr aci ón.
P a r e c e en c o n s e c u e n c i a m á s p ro ba bl e que la p re ci p ita -
ción en el tejido depende m á s bien de una p ert ur ba ci ón de
éste. N o es ob je ci ón suficiente la exis te nc ia de hiperurice-
mia , p u e sto que e s t a resu lt arí a del desequili brio entre la s o -
b r e p r o d u c c i ó n o e s c a s a e lim in a ci ón y la m a y o r c a p a c i d a d
de fijación de lo s t ejid o s en general o de alg un o de ellos en
p art ic ular . P r e c i s a m e n t e este deseq uilib rio p o d r í a exp li c a r-
n o s las flu ct ua ci o ne s de la cifra de á c id o úrico en sangre.
S e ha c o n s i d e r a d o al tejido c a r t i l a g i n o s o c o m o e sp e c i a l-
 REUMATISMOS METABÓLICOS 1119

m e n t e a p t o , p o r su r i q u e z a en i o n e s s o d i o , p a r a la p r e c i p i -
t a c i ó n en él de l o s u r a t o s , qu e r e s u l t a fa v o r e c i d a p o r la len -
titud de la c i r c u l a c i ó n del l í q u i d o i n s e r t i c i a l en s u s e s p a c i o s
l a c u n a r e s . I n t r o d u c i e n d o t r o z o s de c a r t í l a g o en s o l u c i o n e s
s a t u r a d a s de u r a t o s , e s t o s q u e d a n f i ja d o s c o n f a c i l i d a d en
dicho t eji d o . D e este m o d o se c o n c i b e que el á c i d o ú r i c o se
d e p o s i t e p r i m e r o en el l í q u i d o s i n o v i a l , en f o r m a de c r i s t a -
les de u r a t o s ó d i c o , l o s c u a l e s van a ir e r o s i o n a n d o el c a r t í -
l a g o y s u s t i t u y é n d o l o p r o g r e s i v a m e n t e en la p o r c i ó n d e s t r u i -
da . E n f a s e s m á s a v a n z a d a s , se a fe c t a n t a m b i é n c á p s u l a y
tejidos periarticulares, pudiendo reem plazar los u rato s p o r-
c i o n e s de l o s e x t r e m o s ó s e o s , c o n f o r m a c i ó n de l o s t í p i c o s
q u i s t e s qu e c a r a c t e r i z a n a la g o t a c r ó n i c a .
P A T O G E N IA DE LA A RTRITIS G O T O S A A G U D A .-
De l o s m u c h o s m e c a n i s m o s p r o p u e s t o s p a r a e x p l i c a r la g o t a
aguda só lo n os referimos a los m á s im portantes:
1 . —P A P E L D E L A C I D O U R I C O . —E x i s t e n u n a serie de
h e c h o s qu e d e p o n e n en c o n t r a de su r e s p o n s a b i l i d a d en l a s
crisis g o t o sa s agudas:
a) S o n m ú l t i p l e s l a s c a u s a s de h i p e r u r i c e m i a fuera de
la de í n d o le g o t o s a ( d i s c r a s i a s s a n g u í n e a s , n e f r o p a t í a s . . . ) sin
que, m á s q ue en m u y p o c o s c a s o s , se s i g a n de ar tr i t i s g o t o s a
aguda.
b) L a e le v a c i ó n de la u r i c e m i a prev ia al a c c e s o co n hi-
p o u r i c u r i a c o n c o m i t a n t e n o s o n la regla.
c) L a a d m i n i s t r a c i ó n de á c i d o ú r i c o p o r vía o ra l, i n t r a -
v e n o s a o i n t r a a r t i c u l a r no o r i g i n a s í n t o m a s de g o t a en n o r -
m a l e s ni en g o t o s o s .
d) L a r e m i s i ó n de la a r tr i t i s g o t o s a a g u d a se c o n s i g u e
c o n s u b s t a n c i a s c o m o la co lc h i c i n a qu e c a r e c e n de efecto
u r i c o s ú r i c o . A l g u n o s u r i c o s ú r i c o s , c o m o el b e n e m id y la ca-
r o n a m i d a , n o ev ita n ni a t e n ú a n la s c r i s i s . O t r o s , c o m o la
A C T H , c o r t i s o n a , s a l i c i l a t o s y a t o f á n d e t e r m i n a n un a s e d a -
c i ó n de l a s m o l e s t i a s que no e s t á en re la ci ó n c o n s u efecto
e l i m i n a d o r de á c i d o ú ri co .
e) F a r m a c o l ó g i c a m e n t e , se t r a t a de un á c i d o i n a c t i v o
 1120 I. M.“ SILLERO

que no puede e x p l i c a r lo s i n t e n s o s efect os v a s o m o t o r e s e

i n f l a m a t o r i o s que c a r a c t e r i z a n al c u a d r o .
f) E s un hecho que p r e c i s a m e n t e la g o t a a g u d a afecta
a r t i c u l a c i o n e s en la s que n o se e n c u e n t ra n g r a n d e s d e p ó s i -
t o s de u r a t o s , y c u a n d o e s t o s se v an a c u m u l a n d o en la a r t i -
c u l a c i ó n , l o s a t a q u e s suelen e m i g r a r h a c i a o tr a s.
E studios oscilom étricos y pletism ográficos han d e m o s-
t r a d o re ci ent em ent e (W o l f s o n y R o b i n s o n ) que el m e c a n i s -
m o l o c a l r e s p o n s a b l e del d o l o r en l o s a c c e s o s g o t o s o s a g u -
d o s es un t r a n s t o r n o v a s c u l a r . S e han r e g i s t r a d o a u m e n t o s
d u r a n t e él m u y n o t a b l e s en el aflujo sa n g u í n e o y en el índice
o s c i l o m é t r i c o , h a s t a el 600 % de lo n o r m a l . T r a s la a d m i n i s -
t r a c i ó n de A C T H , las a n o m a l í a s v a s c u l a r e s d e s a p a r e c e n con
ra pid ez ; en p o c a s h o r a s el flujo s a n g u í n e o y la a m p l i t u d del
p u l s o d esci end en en un 50 %. E s t a s o b s e r v a c i o n e s i n d i ca n
que el a c c e s o a g u d o de g o t a se c a r a c t e r i z a p o r un a v a so d i la -
t a c i ó n a g u d a co n t o d a s s u s c o n s e c u e n c i a s . P o r e st o se ha
p e n s a d o en la p o s i b i l i d a d de que l o s r e s p o n s a b l e s de la cris is
g o t o s a s e a n p r e c u r s o r e s del á c i d o ú r i c o o p r o d u c t o s de su
d e s i n t e g r a c i ó n . E n este se n t i d o se c o n o c e que la a d e n o s i n a
y este res f o s f ó r i c o s ejercen m a r c a d o s efect os l o c a l e s y gene-
ra le s (que i n c l u s o se ap ro v ech an te ra p é u t ic am en t e ) c u a n d o
se in yect an a p e q u e ñ a s d o s i s . S i n e m b a r g o , G u t t m a n y Yu
h a n f r a c a s a d o en su in te nt o de p r o v o c a r un a artritis g o t o s a
en un i n t erv al o co n la i n y ecc i ó n y u x t a a r t i c u l a r de 50 m il i -
g r a m o s de a d e n o s i n a .
2.- L A ARTRITIS G O T O S A A G U D A C O M O E S T A -
D O A L E R G I C O . —E x i st e n en efecto n o t a b l e s s e m e j a n z a s
entre la c r i s i s de g o t a a g u d a y la r e a c c i ó n alér gica: la n a t u -
ra le z a p e r i ó d i c a y p a r o x í s t i c a del a t a q u e ; su p r o v o c a c i ó n
p o r p e q u e ñ a s c a n t i d a d e s de a l i m e n t o s o b e b i d a s a l c o h ó l i -
c a s; su l o c a l i z a c i ó n ar ti c u lar ; la c o n g e s t i ó n v e n o s a m a r c a -
da; la h i p e r s e n s ib i lid a d c u t á n e a en un e s t im a b l e t a n t o p o r
ci ent o de e n f e r m o s a d e t e r m i n a d o s a l i m e n t o s , y su c o i n c i -
de n ci a en o c a s i o n e s c o n a l e r g o p a t í a s t í p i c a s (fiebre del heno,
a s m a , u rt ic ar ia , j a q u e c a . . . )
 REUMATISMOS METABÓLICOS 1121

L o s d e fe n so re s de la t eor ía alér gic a adm ite n que la hi-

p e r s e n s i b il i d a d de lo s t eji d o s, p o r sí s o l a , no e x p li c a r ía la
h ip e ru r ic e m i a , l o s d e p ó s i t o s de u r a t o s y o t r a s c a r a c t e r í s t i c a s
m e t a b ó l i c a s del t r a s t o r n o b á s i c o . Lo que el lo s s u p o n e n es
que el e s t a d o a lé r gi co , s u p e r p u e s t o al d i stu r b i o del m e t a b o -
l i s m o , o b r a p r o v o c a n d o el e p i s o d i o a g u d o y, q ui z á, la s p re-
t e n d i d a s m a n i f e s t a c i o n e s no ar ti c u la r e s de la gota.
L o s i n t e n t o s de d e s e n si b i l i z a c i ó n , di eta s de e x c lu s i ó n ,
e m pl eo de a n t i h i s t a m í n i c o s . . . no han d a d o r e s u lt a d o .

3. - P A P E L D E L E J E H I P O F I S O - A D R E N A L E N LA
C R I S I S . —P a r a e x p li c a r p o r q u é m e c a n i s m o c a u s a s tan d i -
v e r s a s , c o m o e m o c i o n e s , t r a u m a s lo c a le s , e x c e s o s dietéti-
c o s , i nf ecc io ne s, int erv enc io ne s q u i r ú r g i c a s. . . pueden d e s -
e n c a d e n a r el a t a q u e g o t o s o a g u d o , R o b i n s o n y H e l l m a n n
a n u n c i a n la int ere san te t eo r ía de que e s t a s d i s t i n t a s c a u s a s
ac ti v an un m e c a n i s m o c o m ú n : p r o v o c a n u n a re a c c i ó n de
a l a r m a , que t o m a la f o r m a de artr it is g o t o s a a g u d a en lo s
i n d i v i d u o s p r e d i s p u e s t o s . E n v a r i o s en fer m o s t r a t a d o s d u r a n -
te el int erv al o co n A C T H , la s u p r e s i ó n de esta h o r m o n a d e -
t e r m i n ó la cr is is . O t r o s a u t o r e s han c o m p r o b a d o un déficit
de 1 1- o xi st ero id es p re ce d i en d o al a c c e s o ; la eficacia de la
A C T H y c o r t i s o n a en su t r a t a m i e n t o so n un fuerte a p o y o a
e s t a te oría.
W o l f s o n o b s e r v ó a d e m á s una b a j a exc re ció n de 17-cetos-
te ro id e s en l o s g o t o s o s y llegó a la c o n c l u s i ó n de que era d e -
bi d a a la ex i st en ci a de u n a h o r m o n a a n d r o g é n i c a de estir pe
a d r e n a l a n ó m a l a , que no se co n v e rt i rí a en 17-cetos.
A p e s a r de la gran s u g e s t i ó n de la t eor ía h o r m o n a l de la
g ot a , l o s r e s u l t a d o s n o s o n t o t a l m e n t e c o n v i n c e n te s; en
efecto, de la eficacia de la s h o r m o n a s en la c ri si s de g o t a no
se puede llegar sin m á s a c o n c l u i r que en la g o t a exi st e un
defecto del eje h ip o fi so - ad re n al .

4. - M ODIFICACIO N ES D E L O S E L E C T R O L IT O S .—
S e g ú n T a l b o t t , J a c o b s o n y O b e r g en la g o t a a g u d a h ay al g o
m á s que un a s i m p l e al t e ra c ió n en el m e t a b o l i s m o ú ri co ;
 1122 I. M.“ SILLERO

c o n s t a t a n que a q u e l a c c e s o se ve p r e c e d i d o de una d i u r e s i s
i n t e n s a , c o n h ip e r e x c r e c i ó n de N a , C a , C1 y K.
S I N T O M A S Y D I A G N O S T I C O D E LA G O T A .- C o m o
al t r a t a r de l a p a t o g e n i a , d i v i d i m o s este e s t u d i o en d o s a p a r -
t a d o s : ar tr i t i s g o t o s a a g u d a y g o t a t o f o s a cr ó n ic a .
A R T R I T I S G O T O S A A G U D A . —S e p r e s e n t a u n a s vec es
de m o d o e s p o n t á n e o , o t r a s s i g u i e n d o a c u a l e s q u i e r a de l a s
c i r c u n s t a n c i a s d e s e n c a d e n a n t e s c i t a d a s . S u e l e ir p r e c e d i d a
de p r ó d r o m o s c o m o a n u n c i o del a t a q u e , c o n s i s t e n t e s en
m a l e s t a r , i n a p e t e n c i a , d i a r r e a o febr ícu la . E s típi co que se
inicie de m a d r u g a d a , s i bien l o s s í n t o m a s p ue de n no d e s c u -
br ir se h a s t a que el i n d i v i d u o a p o y a el pie al le v a n ta rs e . S u
c o m i e n z o es s ú b i t o y e s p e c t a c u l a r , co n un d o l o r e x t r a o r d i -
n a r i a m e n t e a g u d o qu e af ect a a la a r t i c u l a c i ó n a t a c a d a , fre-
c u e n t e m e n t e la m e t a t a r s o - f a l á n g i c a del d e d o g o r d o . P r o n t o
este d o l o r se s ig ue de un a h in c h a z ó n a r t i c u l a r y p e r i a r t i c u l a r
m a r c a d a , t o r n á n d o s e la piel de c o l o r r o j o o s c u r o , ca liente y
s u m a m e n t e h i p e r e s t é s i c a . Al d e c li n a r l o s s í n t o m a s de f l o g o -
si s , lo que o c u r r e en un p l a z o v a r i a b le de d í a s (3 a 11), q u e d a
el s u j e t o libre de t o d a m o l e s t i a , p u d i e n d o r e a n u d a r su vida
n o r m a l . N o es la a r t i c u l a c i ó n m e t a t a r s o - f a l á n g i c a la ún ic a
que pu ede s e r a t a c a d a ; t a m b i é n p ue de n se r lo el ta ló n , t o b i -
llo, r o d i l l a . . . ; en general, c o m o a c o n t e c e en la ar tr i t i s reu-
m a t o i d e , la l o c a l i z a c i ó n en p e q u e ñ a s a r t i c u l a c i o n e s periféri-
c a s es d o m i n a n t e . E n a l g u n a s o c a s i o n e s la en fe r m e d a d es
p o l i a r t i c u l a r (5 %), a s í suele s u c e d e r en p a c i e n t e s jó v e n e s,
a c o m p a ñ á n d o s e de fiebre alt a, p o r lo que su c o n f u s i ó n co n
el R. P . A. es la regla.
El a c c e s o tiende a repetirse c o n i n t e r v a l o s v a r i a b l e s de
m e s e s o a ñ o s . L o s a t a q u e s s u c e s i v o s suele n tener m a y o r
i n t e n s i d a d que el inici al, se a c o m p a ñ a n de ele v a c i ó n febril
m o d e r a d a (38-39°) y la r e s t a u r a c i ó n f u n c i o n a l p o s t c r í t i c a no
es tan c o m p l e t a c o m o al p ri n ci p i o .
A R T R I T I S G O T O S A C R O N I C A . — P u e d e se r p ri m it iv a ,
a c a e c i e n d o en la eda d i n v o l u t i v a sin a n t e c e d e n t e s p r e v i o s de
g o t a a g u d a , y, s e c u n d a r i a , s u b s i g u i e n d o a r e i t e r a d o s a c c e s o s
 REUMATISMOS METABÓLICOS 1123

de aq u e lla . D e sd e el p un to de v is t a cl ín ic o no o s t e n t a un
c u a d r o t íp ic o , s i e n d o fácil su c o n f u s i ó n co n las a r t r o s i s
i n v o lu t i v a s . S e a ñ a d e n c o m o d a t o c a r a c t e r í s t i c o los to fo s,
que a p a r e c e n entre el 21 y 48 % de lo s c a s o s . S e trat a de
c o n c r e c i o n e s de u r a t o s ó d i c o , que da n la re a c c i ó n de la mu-
rex id a, cu y o t a m a ñ o v a rí a entre 1 m m y v a r i o s c e n t í m e t r o s ,
l o c a l i z á n d o s e de pref ere nc ia en helix y antehelix, o l é c r a n o n ,
b o l s a p r e r r o t u l i a n a y t e n d o n e s de l o s d e d o s . D a n a la pal pa-
ci ó n la s e n s a c i ó n de s a c o de p i ñ o n e s y al ab ri rs e, a ve ce s de
m o d o e s p o n t á n e o , d a n s a l i d a a un a m a s a b l a n c a y cre tá ce a ,
de c o n s i s t e n c i a de p a s t a dentífrica. Al e x a m e n m i c r o s c ó p i c o
se e v id enc ia n la s t íp i c a s a g u j a s de u ra to s ó d i c o .
R e n u n c i a m o s al e s t u d io de la ev ol u ci ó n ulte rior de es t a
m o d a l i d a d de g ot a , co n s u s c o m p l i c a c i o n e s re n al es (nefros-
c le r o s i s ), c a r d í a c a s ( m i o c a r d i t i s , a lt e r a c io n e s del riego c o -
r o n a r i o ) , o c u l a r e s , etc., p a r a e s t u d i a r bre ve m ent e al p r o b l e -
m a d i a g n ó s t i c o de la e n fer m eda d, e n f o c a d o b a j o el triple
á n g u l o c lí ni co , r a d i o l ó g i c o y de l a b o r a t o r i o .
a) D ia g n ó s t ic o c lín ic o . —C i t a m o s a c o n t i n u a c i ó n lo s
« a x i o m a s de H e n c h », que p erm ite n la s o s p e c h a de este r eu-
m a t i s m o m e t a b ó l i c o . H e n c h c o n s i d e r a que e s t a s o s p e c h a
debe se r d e s p e r t a d a en l o s s ig ui en te s c a s o s :
1. —Ante t o d o c u a d r o a r t i c u l a r c u a n d o exist en a n t e c e -
den tes f a m i l i a r e s de g o t a .
2. —A p a r i c i ó n de s í n t o m a s a r t i c u l a r e s t r a s u n a in t erv en -
ci ó n qu i rú r g i c a , t r a u m a t i s m o ligero o e x c e s o s en c o m i d a o
be bi da.
3. —A rt ritis a g u d a en h o m b r e s de m á s de 40 a ñ o s sin
an t e ce d e n t e s de b l e n o r r a g i a .
4 —A p a r i c i ó n de l o s s í n t o m a s t ra s un a l a r g a e x c u r s i ó n
en a u t o m ó v i l o ej ercicio vio le nto .
5. —S í n t o m a s a r t i c u l a r e s en p ac i en te s a f e c t o s de polici-
t em ía , le u ce m ia , o t r a s ci ert as t e r a p é u t i c a s ( e x t r a c t o s h e p á t i -
c o s , s a l i r g á n , in su li n a , g in erg eno , d e co li na , etc.).
6. —S í n t o m a s que se p r e s e n t a n b r u s c a m e n t e d u r a n t e la s
p r i m e r a s h o r a s de l a m a d r u g a d a .
 1124 I. M." SILLERO

7. —S í n t o m a s a r t i c u l a r e s a g u d o s en p o c o s m i n u t o s u
horas.
8 . —D o l o r a r t i c u l a r e x c e p c i o n a l m e n t e i n t e n so .
9 . —A f e c t a c i ó n en f o r m a a g u d a del d e d o g o r d o del pié.
10. —E l p a c i e n te se p r e s e n t a c o n un z a p a t o c o r t a d o a
nivel de la a r t i c u l a c i ó n m e t a t a r s o - f a l á n g i c a del p r i m e r de do
(s i g n o del z a p a t o h e n d i d o ) .
1 1. —L a ar tr i t i s a g u d a r e t r o g r a d a p o r c o m p l e t o en p o c a s
semanas.
1 2. —L o s s í n t o m a s d e s a p a r e c e n en el c u r s o de 24 a 72
h o r a s c o n d o s i s a d e c u a d a s de co lchic ina .
13. —L a r e a c c i ó n gene ra l, e s p e c i a l m e n t e fiebre, es infe-
r i o r a la qu e c a b r í a e s p e r a r de l o s s i g n o s o b j e t iv o s .
14. —S e a s o c i a n s í n t o m a s a r t i c u l a r e s c o n u n a nefritis
c r ó n i c a o un c ó l i c o nefrítico.
15. —E l p a c i e n te e s t á libre de s í n t o m a s a r t i c u l a r e s entre
los accesos.
1 6 . —H a y f í s t u l a s o ú l c e r a s p e r i a r t i c u la r e s .
17. —L o s s í n t o m a s a r t i c u l a r e s r e a p a r e c e n en la p r i m a v e -
ra o en el o t o ñ o .
b) D ia g n ó s t ic o r a d io l ó g ic o .—A u n q u e la r a d i o g r a f í a de
a r t i c u l a c i o n e s a f e c t a s no es espe cífica y s u s d a t o s m á s c a r a c -
t e r í s t i c o s se p r e s e n t a n c u a n d o ya exis te n t o f o s , M a r a ñ o n le
c o n c e d e p r i m o r d i a l v a lo r.
E n el h u e s o y u x t a - a r t i c u l a r e s p o n j o s o ap a r e c e n v e s í c u -
la s y q u i s t e s , que t a m b i é n se p u ed en o b s e r v a r en o t r a serie
de p r o c e s o s , t a le s c o m o ar tr i t i s r e u m a t o i d e , a r tri ti s p o s t i n -
f e c c i o s a s , h i p e r p a r a t i r o i d i s m o , e n f e r m e d a d de H a n d - S c h u -
l l e r -C h r i s t i a n , o s t e í t i s c i s t o i d e de J u n g l i n g , m i e l o m a m ú l t i -
ple, s í n d r o m e de C u s h i n g y e n fe r m e d a d d eg en er at iv a del
c a r t í l a g o a r t i c u l a r . S i n e m b a r g o la r a d i o g r a f í a g o t o s a suele
s e r b a s t a n t e típi ca, p o r el m a y o r t a m a ñ o de l o s q u i s t e s , que
n o a p a r e c e n r o d e a d o s de r eb or de de c o n d e n s a c i ó n ó s e a y
c o m u n i c a n (no s i e m p r e ) co n la c a v i d a d a r ti c u la r , ex h i b i en -
d o un c o n t o r n o m u y p r e c i s o , c o m o si se t r a t a r a de un a g u -
j e r o hecho co n s a c a b o c a d o s . En l o s e s t a d i o s i n i c i a le s q u e d a
 REUMATISMOS METABÓLICOS 1125

r e d u c i d o a u n a i n t e r r u p c i ó n o e r o s i ó n de la c o r t i c a l ó s e a
c e r c a de u n a a r t i c u l a c i ó n .
L a d e s t r u c c i ó n del c a r t í l a g o se m a n i f i e s t a p o r pinz a-
m i e n t o de la i n t e r lí a a r t i c u l a r . T a m b i é n se h a l l a n r e a c c i o n e s
p r o l i f e r a n t e s o s t e o p e r i ó s t í c a s de ti p o d e g e n e r a t i v o , a r t r ó s i -
c o . F i n a l m e n t e , s o n fr e c u e n t e s l a s s u b l u x a c i o n e s .
c) D ia g n ó s t ic o p o r e l la b o r a t o r io .—E l e x t r e m o m á s i m -
p o r t a n t e qu e el l a b o r a t o r i o c o n s t a t a es la h i p e r u r i c e m i a
c o n s t a n t e . D u r a n t e l o s a t a q u e s a g u d o s es de r i g o r u n a leve
l e u c o c i t o s i s c o n a c e l e r a c i ó n de la v e l o c i d a d de s e d i m e n t a -
c i ó n , q u e se n o r m a l i z a en l o s i n t e r l u d i o s . Y a se h a n refe rido
l a s a l t e r a c i o n e s en la e x c r e c i ó n de l o s 1 7 - c e t o s t e r o i d e s .
T R A T A M I E N T O D E L A G O T A A G U D A . —C o n c r e t a r e -
m o s el t r a t a m i e n t o de e s t a f a s e de la g o t a en l a s s i g u i e n t e s
pautas:
1. —R e p o s o en c a m a c o n e le v a c i ó n de la p a r t e af ect a,
qu e se p r o l o n g a t a n t o c o m o el d o l o r y r e s t a n t e s s í n t o m a s de
flogosis.
2. —E s c o n v e n i e n t e la i n m o v i l i z a c i ó n t e m p o r a l m e d i a n t e
féru la de la z o n a a f e c t a d a , p r o t e g i é n d o l a del r o c e de l a s r o -
p a s de la c a m a c o n un a r c o .
3. —L a c o l c h i c i n a s i g u e s i e n d o un r e m e d i o de p r i m e r a
fila en el t r a t a m i e n t o del a c c e s o g o t o s o a g u d o , en t o m a s de
0,5 m i l i g r a m o s r e p e t i d a s c a d a h o r a h a s t a m i t i g a r m a r c a d a -
m e n t e la s i n t o m a t o l o g í a o a p a r e z c a n s í n t o m a s de i n t o l e r a n -
ci a q u e n o s i n d i c a n qu e se h a l l e g a d o a la d o s i s t ó x i c a ( n a u -
seas, v ó m ito s y diarreas). P o r eso no n os parece ventajosa
la p a u t a de S u t t e n f i e l d d e s t i n a d a a e v it a r t al es s í n t o m a s .
E s t e a u t o r r e c o m i e n d a el e m p l e o de la c o l c h i c i n a p o r vía v e -
n o s a a d o s i s o s c i l a n t e s entre 0,5 y 1 m i l i g r a m o s r e p e t i d a s
c a d a t re s o s e i s h o r a s . De un m o d o u o t r o , lo ci ert o es qu e
c o n e s t a t e r a p é u t i c a se c o n s i g u e al i v i o d e c i d i d o en el 95 %
de l o s c a s o s . C o m o t a m b i é n lo es q u e n o se s a b e c u a l es
el m e c a n i s m o p o r el qu e e s t a d r o g a a c t ú a , ya qu e c a r e c e
de efect o u r i c o s ú r i c o ; t a m p o c o h a n a c l a r a d o el p r o b l e m a
l a s i n v e s t i g a c i o n e s s o b r e l a s v a r i a c i o n e s q u e i m p r i m e en
la e l i m i n a c i ó n de 17 -c et o s y 1 1 - o x i s t e r o id e s .
 1126 J. M.“ SILLERO

4. —El e m p l e o de la A C T H q u e d a re le g a d o p a r a la m a y o -
ría de l o s a u t o r e s a a q u e l l o s c a s o s r e f r a c t a r i o s a l a colcbici-
n a. E s de g ra n efi cac ia a la d o s i s de 200 m i l i g r a m o s r e p a r t i -
d o s en c u a t r o i n y e c c i o n e s i n t r a m u s c u l a r e s , u n a c a d a seis
h o r a s . W o l f s o n p r e c o n i z a el e m p le o c o m b i n a d o co n la col-
chicina, p a r a ev itar el rebot e que c o n la h o r m o n o t e r a p i a
a i s l a d a p uede p r e s e n t a r s e : e m p i e z a co n c o l c h i c i n a (0‘5 m i l i -
g r a m o s c u a t r o vec es al día) y A C T H L p a r a al c a b o de 24 h o -
r a s p r o s e g u i r c o n a q u e l m e d i c a m e n t o de m o d o exc lu si v o
(0‘5 m i l i g r a m o s d o s vec es al día), h a s t a p r o v o c a r s í n t o m a s
de i n t o l e r a n c i a .
L a c o r t i s o n a y s i m i l a r e s es m e n o s eficaz que la h o r m o n a
a d r e n o c o r t i c o t r ó p i c a , r e q u ir íé n d o s e d o s i s de 300 m i l i g r a m o s
p o r día.
5. —L a fe n i l b u t a z o n a es c o m p a r a b l e en eficacia p a r a
y u g u l a r el a c c e s o g o t o s o al có lchico, t a n t o e m p l e a d a p o r vía
o ra l, en c o m p r i m i d o s de 200 m i l i g r a m o s (tres a seis di ar io s),
c o m o p o r vía i n t r a m u s c u l a r (0,6-1 g. p r o die), c o m p o r t a n d o
en este c a s o un r á p i d o aliv io al d o lo r , que p uede p r e s e n t a r s e
a l o s p o c o s m i n u t o s de a d m i n i s t r a d a la d r o g a . T a n t o la s
h o r m o n a s a n t e s c i t a d a s c o m o la f e n i l b u t a z o n a tienen un de- <«

c i d i d o efecto u r i c o s ú r i c o .
6. —H o l l a n d e r h a p ro p u e sto en a q u e llo s c a s o s que re-
su lta n re b e ld e s a to d a te ra p é u tic a el em p le o de in filtra c io n e s
in tr a a r tic u la r e s de 25 m ilig r a m o s de h id r o c o r tis o n a , co n r á -
p id a se d a c ió n de la s m o le s tia s en el c u r so de la s d o ce h o r a s
sig u ie n te s.
7. —L a dieta en e s t a fa se se re d u ce a la a d m i n i s t r a c i ó n
de l í q u i d o s a b u n d a n t e s , en f o r m a de leche, z u m o de fru tas ,
a d i c i o n a d o s de h u e v o s y cere ales.
8. S i la a c u i d a d del d o l o r lo requiere no h ay i n c o n v e -
niente en a d m i n i s t r a r m or fin a.

T R A T A M IE N T O D E LA G O T A I N T E R C R I T I C A .-
I g u a lm e n te r e s e ñ a m o s la s p a u t a s q ue h a n de s eg ui r se en est a
fas e de m o c o r e s u m i d o , l a s que tienen p o r o b j e t o i m p e d i r o
 REUMATISMOS METABÓLICOS 1127

r e t a r d a r la a p a r i c i ó n del brote ag u d o . S u eficacia es m e n o r

que la t e ra p é u t ic a de la fase ag ud a .
1. —L a s b a s e s de la dieta so n : res tr ic ci ón de las p r o t e í -
n a s en general y p u r i n a s en pa rt ic ul ar ; m o d e r a d a ing estión
de g r a s a ; a b u n d a n c i a en el in g re so de h i d r a t o s de c a r b o n o ;
p r o h i b i c i ó n del a lc o h o l.
E s ló g i c o la s u p r e s i ó n de las n u c le o p r o t e in a s tendente a
r e st a r un a fuente del á c i d o úr ic o, si bien con est a s o l a m e -
dida la u ri ce m ia no se rest ablece al dintel n o r m a l , p o r c u a n -
to s a b e m o s que el p ri nc ip al origen de este á c id o es e n d ó g e -
no, a p a r t i r de c u e r p o s ele me nt ale s no p ro te i co s. En c u a n t o
a la m o d e r a c i ó n de las g r a s a s , defendida p o r B a r t e l s , va
d e s t in a d a a evitar la retención de ác id o úrico que la dieta
c e t ó g e n a c o m p o r t a . L a p r o s c r i p c i ó n del al co h o l, s e g u id a
p o r la m a y o r í a de l o s a u t o r e s , no se funda en b a s e s c o n -
cluyentes.
2. - D e la s m e d i c a c i o n e s a c o n s e j a d a s en es t a fase, g a n a
p r e d i c a m e n t o el u s o del a lca lo id e del cólchico, en d o s m o d a -
lid ade s: bien e m p l e a d o al a p a re c e r lo s s í n t o m a s p r e m o n i t o -
r i o s de la cr is is g o t o s a , ya en f o r m a c ró n ic a a r a z ó n de 1-2
c o m p r i m i d o s s e m a n a l e s (h a s t a un c o m p r i m i d o diario).
3. —El u r i c o s ú r i c o m á s eficaz, de e m pl eo electivo en esta
fase es el ben em id, en d o s i s de un g r a m o al día p o r t érm in o
m edi o . R edu ce eficazmente la hiper ur ice m ia, d is m in uy e la
frecue nc ia de lo s a c c e s o s , e i n c lu s o d is m in uy e el t a m a ñ o de
lo s to fo s. S i n e m b a r g o , en a l g u n o s p ac ie n te s su e m p le o ha
c o m p o r t a d o la p a r a d ó g i c a a p a r i c ió n de cr is is a g u d a s .
4. —El benem id h a d e s p l a z a d o de la terap éutic a el c lá si c o
em pl eo del at o fán , cu y a c o n o c i d a to x ic i d a d s o b re el paren-
q u i m a h e p á ti c o n u n c a es despre ci able . La p a u t a de G r a h a m
h a s i d o la a c e p t a d a p o r la m a y o r í a de lo s que le siguen e m -
pl ean do ; 0 ‘5 g r a m o s tres veces al día tres d í a s c o n s e c u t i v o s
de la s e m a n a , red uciendo a uno o d o s dí as si la u ri ce m ia se
normaliza.
5. —T a m b i é n g oz a n de ju sti fi ca do efecto u r i c o s ú r i c o lo s
s a l i c i l a t o s , cu yo únic o inconveniente reside en las d o s i s re-
 1128 I. M.“ SILLERO

lati va me n te el ev ad a s (5-6 g r a m o s al día) que so n n ec esa ri as

em plear, las cu a le s p ro duc en co n frecuencia s i g n o s de i n t o -
le ra nc ia digestiva. S e a h o rr a d o s i s con el us o si m u lt á n e o de
glicina a d o s i s de tres g r a m o s día, cuyo p o d e r u ri co sú ri co
se ve re s t a d o p o r el hiper ur emi zan te que tam bién posee.
6 . —V o r h a u s y K r a m e r a c o n s e ja n el c lo r u r o de tía m in a
a r a z ó n de 1-10 m ilig r a m o s d ia r io s .
T R A T A M IE N T O DE LA A RTRITIS G O T O S A C R O -
N I C A . —P o c o sa t i s f a c t o r i o . L a m e d ic a c i ó n a c o n s e j a d a c o i n -
cide (colchicina, benemid...) co n la p r e c o n i z a d a en la s ínter-
crisis. T a m b i é n se s u p o n e algún beneficio a la piretoterapia.
La te ra p éut ic a física, en fo rm a de hid rot era pia , m a s a j e y
ejercicio s e r á e m p le a d a con m o d e r a c i ó n s o pena de o c a s i o -
n a r un a e x a c e r b a c i ó n agud a.
L o s t o f o s será n e s c i n d i d o s c u a n d o fistulizan, s o n m uy
d o l o r o s o s o d et erm in an d e fo r m id a d e s que p ert urb an la fun-
ción de la región do nd e se hall an i m p l a n t a d o s .

ALCAPTONURIA Y O C R O N O S IS

La a l c a p t o n u r i a fué d escr i t a p o r vez p ri m e r a p o r B o d e -

k e r , a lu d ie n do su d e n o m i n a c i ó n a la c a p a c i d a d de la ori na
de e s t o s s u j e t o s de t o r n a r se negra en c o n t a c t o co n el aire,
rea cc ió n que es fa c i li ta d a p o r la ad ic i ó n de álcalis. B a u m a n n
y W o l k o w d e m o s t r a r o n que en dicha o ri n a existía una s u b s -
tan cia , el á c id o h o m o g e n t i s í n i c o , r e s p o n s a b l e de su ennegre-
ci miento. S e c o n o c e ac tu a lm en te con certeza que tal ác ido
es un p r o d u c t o i nt erm edi a ri o en el m e t a b o l i s m o de lo s a m i -
n o á c i d o s t i r o s i n a y fenilalanina, que n o r m a l m e n t e ha de
c a ta b o liz a rs e , no e n c o n t r á n d o s e p r á c ti c a m e n t e ningún indi-
cio del m i s m o en la s o ri n a s del sujeto n o r m a l. P ue de c o n s i -
dera rse p o r tan to a la a lc a p t o n u r i a c o m o un error metabóli-
co en la c a d e n a c a t a b ó l i c a de t i r o s i n a y fenilalanina.
La t ir o s i n a es un a m i n o á c i d o clave en n uestr o o r g a n i s -
m o , p o r la i m p o r t a n c i a de las m i s i o n e s que debe cumplir;
sin e m b a r g o , al p ar ec er de un m o d o p a r a d ó j i c o , no es ami-
 REUMATISMOS METABÓLICOS 1129

n o á c i d o esencial, lo que se explica bien s a b i e n d o que el

o r g a n i s m o es c a p a z de sint eti zar lo po r h id r o x il a c i ó n de la
feni la lam in a en p o s i c i ó n « p a r a » . De un lad o, la t ir o si n a es
i m p re sc i n d ib le a la g lá n du la t iroid es p a r a la sí n t esis de s u s
h o r m o n a s , tir ox in a, t r iy od o t ir on in a , tr i y o d o t ir o a c é ti c o etc.
De o tr o , previa t r a n s f o r m a c i ó n en tir am in a, es la s u b s t a n c i a
m a d r e de la n o r a d r e n a l i n a y adr ena lin a, h o r m o n a s de la s u -
prar ren al , i n t e r m e d ia r i o s q u í m i c o s del s i m p á t i c o y agentes
del s i s t e m a p r e s o r v a sc u la r. Finalmente, con el c o n c u r s o de
la t i r o s i n a s a , es c a p a z de t r a n s f o r m a r s e en d o p a p ri m er o y
m e la n i n a m á s tarde, co n t ri b u y e n d o así a la p i g m e n t a c i ó n
te gu m ent ar ia .
En su c a t a b o l i a , la t ir o si n a p a s a p o r la s e t a p a s s u c e s i -
v a s de a. parahi dr oxi fenil pi rúv ic o, dihidroxifenilpirúvico u
h o m o g e n t i s í n i c o , fumaril -di ac éti co y f u m á r i c o y acetil-acé-
tico. U n a detención de la c i t a d a c a d e n a en la et ap a de h o -
m o g e n t i s í n i c o da lu g ar al t r a n s t o r n o m e t a b ó l i c o que de si g -
n a m o s c o m o a lc a p to n u ri a .
El h o m o g e n t i s í n i c o en ex c e so no s ó l o se el im in a p o r
orina, sin o que se d e p o s i t a en d e t e r m i n a d a s es t r u c tu r a s
o r g á n ic a s , d a n d o lu g ar a p i g m e n t a c i o n e s s u m a m e n t e c a r a c -
terís ti cas : prec o z m en te , en lo s c a r t í la g o s m á s superficiales,
c o m o el pa b ell ón a ur ic u la r y tab ique n as al , donde se a p re c ia
m u y bien p o r t ra n s i l u m i n a c i ó n , así c o m o en có rn ea y escl e-
ró tica; m á s tarde, la p i g m e n t a c i ó n se extiende a la piel en
general, que a d o p t a un m ati z a z u l a d o típico; en é p o c a p o s -
terior, se fija en lo s c a r t í l a g o s articulares, d a n d o lu g a r a un
c u a d r o r e u m a t o i d e o p a r t i c u la r que se d e n o m i n a o c r o n o s i s .
La o c r o n o s i s fué de sc ri ta en primer tér min o p o r V ir -
c h o w , que enc on tr ó en un pacien te m ue rt o de a n e u r i s m a de

a o r t a un pe cu li ar enneg rec imi ent o c a r t i la g i n o s o . H o y se

s a b e que este d ep ó s it o puede ser p r o d u c i d o a e x p e n s a s del
á c id o h o m o g e n t i s í n i c o , de lo s fenoles e m p l e a d o s en la te ra -
pé ut ic a a n t is é p t ic a y ya a b a n d o n a d o s , y de la mel ani na,
s u b s t a n c i a c o m o h e m o s v is t o de ri v ad a de la t ir o si n a c o m o
el ác id o antes n o m b r a d o .
L o s s í n t o m a s de la o c r o n o s i s ar tic ul ar so n lo s de una
 1130 I. M." SILLERO

p o l i a r t r i t i s c r ó n i c a de c u r s o lento o l o s de un a a r t r o p a t í a de-
g e n e r a t i v a a t e n u a d a ; p ue de n p r o d u c i r s e o c a s i o n a l e s e x a c e r -
b a c i o n e s , en c a s o s a c o m p a ñ a d a s de h i d r a r t r o s i s , d u r a n t e la s
c u a l e s se i n c r e m e n t a la a l c a p t o n u r i a . R a d i o l ó g i c a m e n t e , l o s
d a t o s a p r e c i a d o s s e m e j a n a l o s de l a s a r t r o s i s : p o r a f e c t a -
c i ó n del c a r t í l a g o se d e t e r m i n a un p i n z a m i e n t o a r t i c u l a r
m á s o m e n o s p r o n u n c i a d o y c a lc i f i c a c i o n e s del m i s m o ;
a p a r e c e n p r o l i f e r a c i o n e s o s t e o f í t i c a s del h u e s o s u b c o n d r a l
qu e s o n m á s a c e n t u a d a s que en la a r t r o s i s si m p le. S u l o c a l i -
z a c i ó n d o m i n a n t e es la c o l u m n a , d o n d e l o s d i s c o s se c a l c i -
fican y a d e l g a z a n y l o s l i g a m e n t o s s o n a s i e n t o de e x ó s t o s í s .
C o n m e n o r fr e c u e n c i a se af ect an l a s a r t i c u l a c i o n e s proxi-
m a l e s de l o s m i e m b r o s .
A l d i a g n ó s t i c o de este ti p o de a r t r o p a t í a c o l a b o r a n la s
p i g m e n t a c i o n e s a n t e s c i t a d a s y la c o n s t a t a c i ó n en o r i n a de
a l c a p t o n u r i a , p a r a la c u a l F i s h b e r g r e c o m i e n d a d e j a r ca er
u n a g o t a de o r i n a a l c a l i n i z a d a s o b r e u n a e m u l s i ó n fo to g r á -
c a c o r r i e n t e s e n s i b i l i z a d a , qu e se en n eg re ce i n s t a n t á n e a m e n -
te p o r la o r i n a d e p o s i t a d a c a s o de c o n t e n e r é s t a á c i d o ho-
mogentisínico.
P a r a el t r a t a m i e n t o m é d i c o de e s t a a r t r o p a t í a se si gue
r e c o m e n d a n d o la v i t a m i n a C, f u n d a d o s en la e x p e r i e n c ia de
qu e l o s a n i m a l e s a l i m e n t a d o s c o n s o b r e d i e t a t i r o s í n i c a y
c a r e n t e s en e s t a v i t a m i n a p r e s e n t a n c o n s t a n t e m e n t e a l c a p -
t o n u r i a . P o r lo d e m á s , e s t a v i t a m i n a h a c e d e s a p a r e c e r la
a l c a p t o n u r i a h u m a n a c o n ra p i d e z sí es i n y e c t a d a , a p e s a r de
lo c u a l n o se debe c o n s i d e r a r este e r r o r m e t a b ó l i c o c o m o
s i m p l e m e n t e d e r i v a d o de es t a v i t a m i n a en defecto. T a m b i é n
re du ce n la a l c a p t o n u r i a l a s d i e t a s c e t ó g e n a s , r i c a s en g r a s a s
y p r o t e í n a s y p o b r e s en h i d r o c a r b o n a d o s . N i n g u n o de e s t o s
p r o c e d e r e s m o d i f i c a de m o d o s e n s i b le el c u r s o de la a r t r o -
p a t í a , del m i s m o m o d o que l o s e x t r a c t o s h e p á t i c o s , r e c o -
m e n d a d o s p o r L e s l ie . Recientemente, C o pe y K a s s a n d e r e m -
p le a n c o n éxit o la c o r t i s o n a , e m i t i e n d o la h i p ó t e s i s de que
e s t a h o r m o n a d i s m i n u y e la p r o d u c c i ó n de á c i d o h o m o g e n t i -
s í n i c o p o r a c t i v a c i ó n de la t i r o s i n a s a , a u m e n t a n d o la f o r -
m a c i ó n de d o p a y, p o r ende, de m e l a n i n a .