TEMA 5 HISTORIA CLINICA EN FISIOTERAPIA

Historia clínica: registro de todos los datos relativos al paciente ya sea en relación a la salud o su enfermedad.
Informe clínico: documento que resume un episodio concreto del historial médico del paciente pasado o presente.
Finalidad del informe clínico: informativo y legal.

Consideraciones legales:
- La documentación clínica mas relevante desde el alta conservación mínimo 5 años. Y 20 años post-muerte.
- El paciente tiene derecho a:
Acceso a su H. clínica.
Prestación del informe de asistencia o del informe que contenga sus datos esenciales de H. clínica (resumen)
Prestación de documentación que forma parte de la historia clínica (pruebas)
Obtención de una copia de todos y gran parte de los documentos que la integran.

Leyes fundamentales que lo recogen.

- Ley general de sanidad, 14/1986, 25 abril.
- Ley orgánica de protección de datos, 15/1999, 13 diciembre.
- Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica

Código penal (articulo 292):

- Acceso sin autorización con finalidad de divulgación o adulteración de los datos es considerado un delito.

El registro del informa/historial clínico ha de ser: preciso, objetivo, completo, oportuno y confidencial

Funciones de la historia clínica:

Document asistencial / Docencia / Epidemiológica / Investigación / Evaluación calidad / Planificación gestión / Jurídica

Para una buena historia clínica debe sacarse la máxima información al paciente anamnesis o entrevista:
“técnica individual de encuentro entre el fisioterapeuta y el paciente/cliente”
- Interacción humana que requiere entrenamiento de habilidades y destreza por parte del fisioterapeuta.
- Es un pilar fundamental de la relación fisioterapeuta-paciente

Funciones básicas de la anamnesis/entrevista:

- Establecer un vínculo y compromiso con el paciente.
- Recolección de información fundamental del paciente para poder solucionar sus problemas
- Orientación profesional en diagnostico de la exploración y del tratamiento.

Objetivos del paciente:

Solucionar su problema / atención individualizada, continuada y coordinada / recibir información de su progreso

Objetivos del fisioterapeuta:

- Disponer de toda la información posible en relación con el paciente.
- Garantizar la mayor calidad de atención fisioterapéutica
- Distribuir actividades y el tiempo de forma adecuada.
- Proporcionar la información necesaria para elaborar los protocolos.
Tipos de entrevista:
- Dirigida y concreta (el fisio orienta las preguntas pq conoce las intenciones del paciente)
- Elaborada (paciente con objetivos diferentes de tu punto de vista como profesional)
- Preguntas abiertas (el paciente relata lo que el quiere o lo que le pasa)

Tener en cuenta en la interrogación:

- Saber escuchar
- Actitud postural determinada que facilite la comunicación
- No juzgar al paciente y prestaremos atención a lo que no nos diga de manera explicita.
- Reflexión sobre el discurso del paciente (evasivo, incompleto, implícito…)
- Prestar atención a emociones, pensamientos que experimente durante la entrevista
- Lenguaje no verbal (actitud corporal, expresión, voz, reacciones neurovegetativas, físico…)

Anamnesis / entrevista en fisioterapia

Tener en cuenta:
- Orientar sin dirigr - Conservar cronología en los hechos
- No abusar de tecnicismos - No adoptar un tono paternalista ni arrogante

Estructura:
Filiación / motivo principal de consulta / enfermedad actual / antecedentes familiares, personales y patológicos

- Filiación:
Edad, sexo, raza, estado civil, profesión, hijo.
- Motivo principal de consulta
Síntesis breve de razones básicas por las cuales viene a la consulta, plasmarlo con las mismas palabras que las
relata el paciente. Anotar de forma sencilla el síntoma/s que es motivo de consulta.
- Enfermedad actual
Responder a: Que le pasa? Desde cuándo? A que lo atribuye?
- Antecedentes familiares
Enfermedades de familiares relacionados con el paciente (padres, hijos, abuelos), informa de la predisposición
del paciente a ciertas enfermedades (diabetes, HTC, AVC, cardiopatía, epilepsia, enfermedades infeciosas)
- Antecedentes personales
Hogar (ascensor…), entorno (ocio, amigos…), animales domésticos + alergias a medicamentos.
Hábitos tóxicos (fuma, alcohol, drogas, psicofármacos y otros medicamentos)
- Antecedentes patológicos
Revisión de: enfermedades en la infancia, Intervenciones quirúrgicas o lesiones (fx, heridas…)
Orden cronológico de los hechos
Ojo a la nomenclatura (amigdalotomía, apendicetomía…)
Estructurada y por aparatos.

Anamnesis del dolor

- Topografía (localizado o distanciado) “donde le duele”.
- Cronología (agudo/crónico, durada, frecuencia, horario, calendario (estaciones), ritmo evolutivo).
- Intensidad (mucho, poco…), cualitativo (sordo/punzante), relación intensidad-tiempo.
- Circunstancias que envuelven en dolor y síntomas acompañantes.

Tipos de dolor
- Inflamatorio (constante y continuo) rigidez matutina > 2h, no calma en reposo, dolor nocturno que puede
alterar el sueño.
- Mecánico (intermitente), rigidez de corta durara, mejora con el reposo, no afecta el sueño y se relaciona con
la actividad.
Hay que tener en cuenta que el dolor físico puede ser alterado por dolor psíquico, emocional y social.
 Exploracion
Generalidades:
- Lugar en el que se va a realizar la exploración - Vigilancia del dolor y lenguaje utilizado.
- Colocación del paciente y del fisioterapeuta - Higiene del paciente y del fisioterapeuta
- Confianza con el paciente

Maneras de exploración:
Visuales observación. con el paciente en bipe a x distancia (Laterales, anterior y posterior)
- Lateral (I y D), línea que pasa desde CAE – cervicales- lumbar- sacro-cadera y rodilla y delante tobillo
Allazgos: cabeza adelantada (lordosis C), hombros adelantados, cifosis dorsal, lordosis lumbar, espalda plana,
escoliosis, genu recurvatum, flexion rodillas, varo/valgo, dedos en garra, pies planos, halux valgus,
Manuales palpación
Instrumentales mediciones (perímetros, goniometría, dinamometría)

PALPACION (manos limpias y calientes, tacto suave)

- Detectar texturas anormales, examinar piel y simetría en posición de estructuras
- Detectar y valorar cambios de arco articular y en la calidad del movimiento
- El paciente debe sentir posición en el espacio
- Evaluar cambios antes y después.
- Frio/calor, húmedo/seco, rigido/compresible, superficial/profundo, dolor/indolor, relajado/tenso,
normal/anormal y cicatrices.

MEDICIONES
 Balance articular o Valoración articular cuantitativa
Articulacion + capsula + ligamentos + sistema muscular SNC  movimiento
Tipo de articulaciones
FUNCIONAL ESTRUCTURAL GRADO DE MOVIMIENTO EJEMPLO
Sinartrosis Fibrosas Inmóvil Sutura craneal
Anfiartrosis Cartilaginosas Leve Sínfisis pubica
Diartrosis Sinoviales Libre Hombro

Articulaciones sinoviales (valoradas en balance articular):

Uniaxiales: 1 eje de movimiento en un único plano Bisagra (codo) y Trocus
Biaxiales: 2 ejes de movimiento Silla de montar o tróclea (pulgar) y Condileas
Multiaxiales: grado de movimiento libre, en tres planos  Esféricas y Planas

Fisiología articular:
- Posición anatomíca:…
- Posición neutra articular: no movimiento, todo relajado y quieto. 0º de movimiento.
- Posición de reposo articular: posición en la que evitas el máximo de tensión (vendajes, yesos)
Hombro: brazos caidos
Codos: eje del antebrazo alineado con la diáfisis humeral.
Antebrazo: 90º y mano pulgar hacia arriba.
Muñeca: mano plana, 3r dedo alineado con eje de antebrazo.
Dedos: radios de los dedos convergen en un punto común. (ligeramente separados)
Cadera: cabeza humeral y eje de la pierna paralelos al eje vertical del cuerpo.
Rodilla: alineados eje del muslo con el eje de la pierna.
Tobillo: 90º entre pierna y pie.

Movimientos del aparato locomotor

PLANO EJE MOVIMIENTO
FRONTAL Sagital (anteroposterior) ADD/ABD + desviación/inclinación + prono-supinacion
SAGITAL Transversal (frontal/horizontal) Flexoextension + ante-retroversion + flexiones palmar/planta/dorsal
CORONAL Longitudinal (vertical/axial) Rotaciones + abd/add horizontales
Todos los movimientos de estos planos son angulares, uno se acerca/aleja a otro. Describe una apmplitud articular.
Valoraxion Amplitud articular
Activa (el paciente realiza el movimiento por si solo) Pasiva (nosotros realizamos el movimiento)

Movimientos raros o combinados:

Inflexión cubital/radial, Inversión/eversión…
Circumdicion: movimiento combinado de flexo-extension + abd-add
Pulgar:
Movimiento anatomico ADD/ADB Y FLEX-EXT Movimiento fisiológico son inversos

REGLA CONCAVO/CONVEXO
Movimiento de rodamiento en función del segmento que se mueve se trabaja de una manera o de otra.
Movimiento de deslizamiento:
- Segmento oseo concavo es el móvil deslizamiento en el mismo sentido angular
- Segmento oseo convexo es el móvil sentido contrario al angular con deslizamiento + rodamiento.

BALANCE ARTICULAR
Método de valoración de diferentes movimientos de las articulaciones del cuerpo humano de manera analítica.
Se mide la amplitud articular comparativo con la extremidad sana Activo o pasivo

Métodos de medición:
- Visualmente (aproximado) - Señal en la pared
- Cinta métrica (en la columna) - Goniómetro:
Goniometro: de brazos / de dedos / de brújula o myrin (gravedad “frontal o sagital” o brújula “horizontal”)
Se debe tener presente el plano del movimiento, el eje del movimiento, que brazo dejamos fijo, amplitud normal de
movimiento, compensaciones del paciente del movimiento
Correcta colocación del goniómetro, sujetar los dos brazos, en valoración activa el movimiento lo hace al paciente. Y
los ojos deben de estar a nivel del goniómetro.
La medición se hace de 5 en 5º, con un margen de error de +/-5º, alineación del brazo fijo, eje del goniómetro
coincidir con el eje de la articulacuon. Revalorar al Balance articular del paciente periódicamente.

CALIDAD DEL MOVIMIENTO

- Se mide a lo largo de todo el movimiento articular
- Hace una 1ª parada o 1ª resistencia (dolor) se puede pasar
- Sensación final (end-feel) blando, firme, duro.

 Valoración muscular cuantitativa o balance muscular:

Evaluación fuerza del musculo, de manera manual o instrumental y compatariva con el lado sano. Subjetiva del fisio
1958 DANIELS crea un sistema de gradación muscular del 1 al 5
Factores que afectan a la fuerza:
- Edad y sexo, tipo de contracción, tamaño del musculo y velocidad de contracción.
- Entrenamiento previo, variación diurna, temperatura, fatiga…

A tener en cuenta:
- Posición del paciente (variedad de posiciones para hacer un mismo balance)
- Posición del fisio (evitar torsiones del tronco o flexiones anteriores, BS grande)…
- Estabilizar o fijar el segmento a evaluar
- Prueba + Movimientos de substitución + Gradación
 ESCALA DE DANIELS
100% 5 Contracción contra gravedad y presión máxima NORMAL
5-/4+ Contracción contra gravedar y presión entre moderada y maxima
80% 4 Contracion contra gravedad y presión moderada BUENA
4-/3+ Coontracion contra gravedad y presión débil
50% 3 Contracción contra gravedad REGULAR
3-/2+ Contracción contragravedad, arco articular limitado
20% 2 Contracion sin gravedad y movimiento muy restringido POBRE
2-/1+ Contracción con inicio de movimiento
10% 1 Contracion sin movimiento del segmento VESTIGIOS
0% 0 No contraccion NULA

Allazgos
Debilidad muscular // retracción // espasmo // contractura // tensión // tirantez //hipe-hipotonia // atrofias

Escalas de valoración: instrumentos de medida que se utilizan para cuantificar limitaciones de actividad
Son: objetos, validos y cumplen criterios de fiabilidad/sensibilidad

- Escalas de valoración del dolor

Mapa topográfico el paciente señala el recorrido del dolor (todos la aplicamos)
Escalas visuales analógicas (EVA) las numeradas se utilizan en estadística pq permiten cuantificar.
Escalas numéricas y verbales

- Escalas de equilibrio
Test de Romberg equilibrio estatico (oscila o no)
Escala equilibrio de Berg (qüestionario + elaborado) dinamico y estatico, 14 items, 0-56ptos..
<45 + riesgo de caer, >45 menor riesgo de caida.
Test de control de tronc (TCT) especifico para ICTUS, 4 items, 0-100 ptos
Predictor de un posible problema neurológico (girarse hacia el lado sano, hacia el enfermo, incorporarse a la
cama y quedarse- ESCUCHAAAR)
Índex de Barthel (IB): 10 ítems, 0-100 punts
0-20 punts: dependència total. 91-99: dependència lleu.
21-60: dependència severa 100 punts: independència.
61-90: dependència moderada
És ràpid de fer (5'). És predictor de la estància hospitalària.

FIM (Functional Independece Item) 15'

 FIM motor  18 ítems
 FIM cognitiu  13 motor
 18.-126 punts  5 congnitius

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radioligia, TC, RM, ECO, gammagrafía, electros, escopia
Como fisioterapeutas podemos pedir pruebas complementarias.
DIAGNOSTICO EN FISIOTERAPIA
- Deficiencia:
Alteración fisiológica, anatomica o histológica producida por una determinada enfermedad (subjetiva y medible)
Objetiva y medible, intelectual, psíquica, de lenguaje y habla, auditiva, ocular, órganos, esqueleto, musculos, estéticas,
funciones generales, sensitivas u otras.
Deficiencias tratadas en fisioterapia:
Dolor, rigidez, ortopedia, debilidad y atrodia, sensibilidad, incoordinación, marcha, equilibrio, ventilación ritmo
cardiaco, circulación, edemas, continencia y psicofísicas.
- Discapacidad:
Reducción operdida de la capacidad funcional o de la actividad como consecuencia de una deficiencia
Alteración de la capacidad para realizar las actividades diarias. Temporal/permanente, reversible/irreversible.
Discapacidades relativas al comportamiento, comunicación, higiene personal, locomoción, uso del cuerpo, poca
destreza, situaciones, aptitudes particulares, restricciones de la actividad.
Deficiència Discapacidad
Dolor Moure's normalment
Rigidesa Deformació Ortopèdica Fer moviments d'amplutud normal
Debilitat muscular i atròfia Mantenir una posició habitual
Incoordinació gestual Enfilar una agulla
Alteració de la marxa Caminar +100m
Dèficit postural i d'equilibri Aixecar-se i caminar en línia recta

Handicap
Socialización dela discapacidad, impedimento para realizar actividades de carácter social y o de vida diaria:
2 niveles relacional y social
Modelo de nagi: Enfermedad deficiencia limitación funcional discapacidad

El diagnostico en fisioterapia se hace a partir de ROM-P:

Relato/ observación / medida / planificación discapacidades/deficiencias/hándicaps diagnostico fisioterapia

Diagnostico:
Análisis de deficiencias y discapacidades observadas y estudiadas. Es el proceso de evaluación del pronostico funcional
permanente:
- Establecer programa de tto en función de las necesidades observadas
- Escoger la actuación terapéutica que se llevara a cavo.
El conocimiento teórico y la experiencia clínica son un apoyo a los tests valoraciones y observaciones para hacer el Dx

Esto nos da capacidad para decidir independientemente del médico
El diagnostico medico no es igual a la fisioterapia, en función de la patológia buscamos deficiencias y discapacidades.

ROM-P: relato, observación, medición - planificacion

Acto de decisión autonomía del fisio Avaluacion del pronostico funcional
Evolutivo y complementario al dx medico. Establece programas de tto y técnicas a aplicar

Ventajas del ROM-P

Los síntomas se confirman con síntomas No saltarse alteraciones menores
Hay una secuencia lógica entre signos y síntomas. Facilita la elaboración de un plan de tto
Jerarquización de las deficiencias por prioridades. Permite la autonomía del fisio.
Evaluar la eficacia del tto
“en muchas ocasiones lo que se ve no es lo que parece”
Objetivos de la fisioterapia
Dirigidos al paciente y actuaciones, realista, prioridades, factores motivadores, precisión.
Los objetivos deben ser siempre positivos

Objetivos específicos Objetivos generales

Corto plazo Medio plazo Largo plazo

Corto plazo:
- Mantener el poco movimiento que tiene y ganar el que falta
- Mejorar función respiratoria, ganar equilibrio y paliar dolor.

Medio plazo:
- Trabajo de fuerza muscular, convertir los movimientos en funcionales
- Recuperar macha y capacidad para realizar tareas diarias.

Largo plazo:
- Introducir la paciente en sus actividades diarias y entorno social
-
Cuando tenemos objetivos, definimos el tipo de tto que le haremos. Hemos de ser capaces de marcarnos
unos indicadores de mejoría si el tratamiento esta funcionando.
En fisio hacemos comparativos con el balance en otras lesiones, escalas de dolor…

Tratamientos de fisioterapia
Conservador
- Fase aguda 3-4 dias de lesión, edema, dolor, limitación articular
- Fase subaguda 5-6dias, añadimos trabajo de resistencia y fuerza.
- Fase crónica tto de la sintomatología que pueda aparecer y hacer mantenimiento de todo lo que a
mejorado.

Quirurjuco
- Preoperatorio: minimizar los déficits previos a la operacio (cirujia carido, tx…)
- Postoperatorio

Inmovilización
- Inmovilización: en fx, trabajar estrucutras en relación a la zona afectada
- Post-inmovilizacion: mantener capacidad de movimientos

Otros analgésico, antiinflamatorio, antiedema…

Todos estos ttos pueden estar relacionados entre ellos
Masaje limfatico: vendaje multicapa que ocupa un grosor y un peso. Puede doblar su grosor.
Masaje circulatorio: vendaje simple.

Curso evolutivo
Seguimiento del paciente a lo largo del tto, se inica con la primera valoración y finaliza con la ultima sesión.
Uni o interdisciplinar y tiene que ser entendible y útil.
Deben ser anatoadas las opiniones del paciente, cosas subjetivas. Todos los profesionales que trabajen con el
paciente pueden anotar en el curso evolutivo y es muy importante que toda la información este anatoda por
si el paciente tiene que cambiar de profesional.
Informe de alta
Documento legal que resume toda la información mas relevante del proceso de atención del paciente.
Ley 41/2002 de 14 nov, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y oblicagiones en materia
de información y documentación clínica.
Estamos obligados a hacerlo y entregarlos al paciente.
Debe escirbirse con un lenguaje formal, con tecnicismos, claro y conciso y sin abreviaturas. + breve.
Debe garantizar la correcta información y se debe explicar al paciente una vez entregado.

Contenido minimo en el informe de alta:

Datos identificativos del centro, hospital o consulta y del paciente.
Motivo de la consulta, antecedentes patológicos, enfermedad actual.
Exploración y complementarias, evolución, recomendaciones.
Datos del fisioterapeuta y fecha de alta.