FACULTAD DE MEDICINA HUMANA - FILIAL NORTE

CIRUGIA DEL APARATO LOCOMOTOR

CASO CLINICO: TUMORES ÓSEOS Y PARTES BLANDAS

ALUMNOS

 ALCÁNTARA DÍAZ ANA LUCIA

 ASALDE YUPTON YAJAIRA YULITSA
 BARBOZA NÚÑEZ JHAMPIER VALENTIN
 CASTRO PUELLES ARTHUR
 ERAZO ASENJO ALONDRA
 GARCIA CALLAO ANGEL
 HERNANDEZ GUEVARA CARLOS
 IDROGO SOSA JENNIFER LISBETH
 MEJÍA CALDERÓN CYNTHIA DEL ROSSARIO
 MONCADA SAAVEDRA FABRICIO
 ÑAÑEZ VASQUEZ CESAR
 PEÑA ADRIANZEN FRESSIA STHEFANY
 REYES RIOJA JHOAN ALEXANDER

DOCENTE

 DR. VILCHEZ QUEVEDO MIGUEL

Chiclayo, 11 diciembre del 2020

 ÍNDICE

INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................3
ALGORITMO DIAGNÓSTICO......................................................................................................4
DESCRIBE LOS HALLAZGOS DE RM: T1, T2.........................................................................5
DESCRIBE LOS HALLAZGOS DE RM: T1, T2.........................................................................6
DIAGNÓSTICO...............................................................................................................................7
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL....................................................................................................7
TRATAMIENTO...............................................................................................................................7
CONCLUSIÓN.................................................................................................................................8
REFERENCIAS BIBLIOGRAÁFICAS.........................................................................................8
 INTRODUCCIÓN

Los tumores o neoplasias son el crecimiento anómalo de tejido que aparece y se

desarrolla en un tejido definido. En el sistema musculoesquelético, los tumores pueden
desarrollarse tanto en el hueso como en las partes blandas. Las lesiones tumorales
primitivas a nivel óseo son relativamente infrecuentes, afectan preferentemente a
adolescentes y jóvenes y representan un reto para el cirujano ortopédico ya que su
diagnóstico y tratamiento plantea diversas dificultades.

Los tumores más frecuentes en el sistema musculoesquelético son las metástasis. Los
tumores óseos primarios pueden clasificarse como benignos, malignos o lesiones
pseudotumorales. Los tumores benignos son lo más frecuentes y entre ellos el
osteocondroma es el principal. Los malignos a pesar de su baja frecuencia tienen
importancia por su alta mortalidad, que varía entre 80 a 95 %, y las graves secuelas
físicas y emocionales que acarrea su tratamiento en los pacientes. Los tumores malignos
del tejido conectivo se denominan sarcomas. Los tipos de tumor óseo maligno más
frecuente son el sarcoma de Ewing y el sarcoma osteogénico. Las metástasis, los
mielomas o los linfomas, aunque afectan al hueso, no se consideran neoplasias óseas
primarias, puesto que no derivan de células estructurales del hueso.
 CASO CLÍNICO
 Paciente mujer de 14 años de edad, que acude a consultorio externo de
traumatología, por dolor a nivel de cadera derecha de aproximadamente 2 meses.
Examen físico: se observa claudicación a la marcha, dolor a palpación a nivel de
cadera derecha.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

LA EVALUACIÓN DE UN NIÑO con coxalgia comprende varios pasos que permiten llegar
a un diagnóstico causal. En primer lugar, se deben tener en cuenta las causas del dolor
referido que se puede observar en diversas enfermedades no articulares, como
apendicitis, torsión testicular, hernia inguinal irreductible o enfermedad pélvica
inflamatoria.

Una vez descartadas las causas no articulares y asumiendo que el dolor proviene de la
cadera, se debe establecer si hay causas evidentes que lo expliquen como el antecedente
de trauma o de actividades deportivas causantes de lesiones por sobreuso. Si no existe
este antecedente, es primordial definir si el dolor tiene un patrón mecánico o inflamatorio.

El dolor de tipo inflamatorio se presenta desde que el niño se despierta, puede estar
asociado con rigidez matinal, mejora en el transcurso del día y empeora luego del reposo.
Por el contrario, el dolor de tipo mecánico se manifiesta durante el transcurso del día,
usualmente en la tarde o en la noche, se acentúa con la actividad física y mejora con el
reposo. Este dolor se presenta en enfermedades como la necrosis avascular, el
deslizamiento epifisiario y las lesiones por sobreuso, mientras que la sinovitis transitoria y
las artropatías crónicas cursan con un dolor de tipo inflamatorio.

Una vez definidas estas características del dolor, los siguientes elementos del
interrogatorio son útiles en el enfoque diagnóstico:

 La forma de inicio del dolor (agudo, subagudo o crónico) puede orientar hacia un

proceso traumático, infeccioso o inflamatorio. En los procesos sépticos y
obviamente en el trauma el dolor es intenso y de comienzo agudo, mientras que,
en la mayoría de los estados inflamatorios, con excepción de la sinovitis
transitoria, el dolor se inicia de forma larvada.
 Patrón horario del dolor: si el dolor es más intenso en la noche puede sugerir
una neoplasia. Además, se debe precisar si la coxalgia es intermitente o continua;
si el dolor no cambia a lo largo del día, usualmente se trata de un proceso
infeccioso.
 Indagar por fiebre cuantificada y cuál ha sido su patrón horario. La fiebre alta
persistente está presente casi siempre en las infecciones osteoarticulares. En las
neoplasias y las enfermedades inflamatorias puede haber febrícula intermitente.
 Los síntomas constitucionales asociados a un dolor subagudo o crónico pueden
orientar hacia el diagnóstico de neoplasias malignas.
 Si hay un antecedente reciente de infección viral de las vías respiratorias
superiores se debe sospechar sinovitis transitoria.
 Indagar por antecedentes familiares o personales relevantes, como por
ejemplo anemia de células falciformes, hipotiroidismo o hipogonadismo, estos
 últimos relacionados con el deslizamiento epifisiario. Además, se debe indagar por
cualquier enfermedad que requiera el uso crónico de corticosteroides, cuyo
consumo haría sospechar una necrosis ósea avascular de la cabeza femoral.

El examen físico debe ser completo y no limitarse a la exploración de la cadera afectada,

con el niño desnudo o con la menor cantidad de ropa posible dependiendo de la edad. En
la inspección se deben observar el estado general del niño y la presencia de lesiones en
la piel como equimosis, hematomas, laceraciones o abscesos que hagan pensar en
maltrato físico, trauma o infección de los tejidos blandos. La exploración del sistema
osteomuscular se debe iniciar con la observación de la postura y la marcha del paciente.
En neonatos y lactantes es importante observar si hay postura antálgica en decúbito
supino (cadera en flexión, abducción y rotación externa).

La analítica básica comprende un hemograma completo que dependiendo de los niveles

encontrados de hemoglobina y/o leucocito nos ayudara a descartar en base a una
leucocitosis con o sin desviación a la izquierda si estamos frente a un problema infeccioso
o inflamatorio, asimismo los niveles de VSG, PCR nos ayudaran a determinar la probable
causa del dolor además de la fosfatasa alcalina la cual es un indicador importante en caso
de tumores como sarcoma de Edwing.

Los exámenes de imagen son el siguiente paso a seguir empezando por una radiografía
y según ello se podría solicitar TC o RMN.

DESCRIBE LOS HALLAZGOS DE RM: T1, T2

- Destrucción de hueso trabecular

(geográfico, apolillado, permeativo).
- Márgenes mal definidos con
adelgazamiento cortical convexo.
- Nueva formación ósea perióstica.
- Secuestro o involucro detectable
(raro).
- Cambios líticos o escleróticos mixtos
en la etapa de reparación.
- 50% del contenido mineral óseo se
ha perdido.

DESCRIBE LOS HALLAZGOS DE RM: T1, T2

Como sabemos la RM, representa la mejor modalidad para valorar la extensión focal y
estadiaje local de una lesión. Por su excelente resolución de contraste y capacidad
multiplanar nos permite evaluar la extensión intra y extracompartimental de la neoplasia,
hacia tejido muscular y graso, hacia estructuras neurovasculares y el grado de afección
de la médula ósea, lo cual es de suma importancia para determinar la existencia de
metástasis o establecer el límite quirúrgico de la neoplasia a resecar
HALLAZGOS:

 Se observa un proceso de densidad de partes blandas, sólido, heterogéneo,

intenso en secuencias T1 y T2

 Veremos la afectación cortical como canales de intensidad de señal intermedia

atravesando la cortical ósea

 Se observa lesión heterogénea con zonas hiper e hipo intensas

DIAGNÓSTICO
 El diagnóstico se establece siempre basándose en tres pilares básicos: la clínica,
la radiología y la biopsia.

 En este caso según lo anterior mencionada se establece que el diagnóstico es

Sarcoma de Ewing, el cual es el segundo tumor óseo maligno más frecuente en la
niñez. El tumor es más habitual en la segunda década de vida y ocurre más
habitualmente en la pelvis, el fémur y la tibia. Este es un tumor de células
redondas muy maligno.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Diagnósticos tumorales: Sarcoma de Ewing, Osteosarcoma.
 Diagnósticos infecciosos: Osteomielitis subaguda, abscesos fríos por
TBC, miosotis osificante.
  Deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral
 Diagnóstico genético: Displasia de cadera
 Diagnóstico ginecológico: Embarazo ectópico.

TRATAMIENTO
 El tratamiento del sarcoma de Ewing suele comenzar con la quimioterapia.
Normalmente se realiza una cirugía para extirpar el cáncer. En ciertas situaciones
se podrían utilizar otros tratamientos, incluida la radioterapia.
Quimioterapia

 En la quimioterapia, se utilizan fuertes fármacos para destruir las células

cancerosas. El tratamiento de quimioterapia generalmente combina dos o más
fármacos que pueden administrarse en forma de infusión intravenosa (IV), en
forma de píldoras o por ambos métodos.
 El tratamiento del sarcoma de Ewing generalmente comienza con quimioterapia.
Los fármacos pueden reducir el tumor y facilitar la extirpación del cáncer con
cirugía o el ataque con un tratamiento con radioterapia.
 Después de la cirugía o la radioterapia, los tratamientos de quimioterapia pueden
continuar para eliminar cualquier célula cancerosa que pudiera haber quedado.
 En el caso del cáncer avanzado que se disemina a otras áreas del cuerpo, la
quimioterapia puede ayudar a aliviar el dolor y a disminuir el crecimiento del
cáncer.
 Cirugía
 El objetivo de la cirugía es extirpar todas las células cancerosas. Pero la
planificación de la operación también tiene en cuenta cómo afectará la capacidad
de llevar a cabo tu vida diaria.
 La cirugía para el sarcoma de Ewing puede implicar la extracción de una pequeña
porción de hueso o la extirpación de una extremidad entera. El hecho de que los
cirujanos puedan extirpar todo el cáncer sin extirpar toda la extremidad depende
de varios factores, como el tamaño y la ubicación del tumor, y si se reduce
después de la quimioterapia.
Radioterapia

 La radioterapia utiliza haces de alta energía, como rayos X y protones, para

destruir las células cancerosas.
 Durante la radioterapia, una máquina que se mueve a tu alrededor mientras estás
acostado sobre una mesa produce haces de energía. Los haces se dirigen
cuidadosamente a la zona del sarcoma de Ewing para reducir el riesgo de daño a
las células sanas circundantes.
 Podría recomendarse radioterapia después de la cirugía para destruir cualquier
célula cancerosa que quede. También puede utilizarse en lugar de la cirugía si el
sarcoma de Ewing está localizado en una parte del cuerpo en la que la cirugía no
es posible o tendría resultados funcionales inaceptables (como la pérdida de la
función intestinal o de la vejiga).
  En el caso de los sarcomas de Ewing avanzados, la radioterapia puede ralentizar
el crecimiento del cáncer y ayudar a aliviar el dolor.

CONCLUSIÓN
 El algoritmo diagnostico incluye anamnesis adecuada incluyendo los antecedente,
además de examen físico y exámenes de laboratorio que nos ayuden a descartar
otras patologías y a encaminar el diagnostico adecuado concluyendo con
exámenes de imágenes iniciado con una de radiografía, y continuando con una TC
o una RMN que nos permitirán en este caso a evaluar las partes blandas,
estructuras vasculares y el estadiaje del tumor, posterior para determinar la
metástasis sería necesario solicitar una gammagrafía ósea.
 Todas las características radiográficas ya antes mencionadas, sumadas a las
características clínicas de las pacientes, nos llevan ante la sospecha de la
presencia de un tumor de Ewing.
 Diagnóstico: Estos tumores producen dolor y con frecuencia se presentan como
una gran masa de partes blandas. La lesión normalmente es diafisaria y tiene un
carácter permeativo-inflamatorio. Las gammagrafías óseas y la RM son útiles.
Como el tumor puede causar fiebre, leucocitosis y aumento de la velocidad de
sedimentación, puede confundirse con una osteomielitis. Confirme el diagnóstico
mediante la biopsia
 El tratamiento con quimioterapia y resección ha aumentado el porcentaje de
supervivencia a los 5 años en un 70%.
La malignidad de este tumor difiere del sarcoma osteogénico, por la mayor
probabilidad que tiene de metastatizar a hueso y por el menor porcentaje de
supervivencia

REFERENCIAS BIBLIOGRAÁFICAS

 Cash T, McIlvaine E, Krailo MD, Lessnick SL, et al. Comparison of clinical features
and outcomes in patients with extraskeletal versus skeletal localized Ewing
sarcoma: A report from the Children’s Oncology Group: Cash et al. Pediatr Blood
Cancer [Internet]. octubre de 2016 [citado 10 de diciembre de 2020];63(10):1771-9.
Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1002/pbc.26096
 Frassica F, Frassica D, McCarthy E. Orthopedic Pathology. En Miller MD. Review
of orthopaedics. 6a ed. Elsevier. 2012.
 Dubousset J, Forest M, Tomeno B. Tumores óseos. Generalidades diagnósticas
(biopsia y anatomía patológica). En: Enciclopedia Médico – quirúrgica 2003; París:
Elsevier SAS.
 Gentile L.F. Diagnóstico por imágenes en los tumores óseos y de partes blandas.
Rev Hosp Niños BAires. 2011; 53 (241): 70-77
 Pedrosa, C. (2008). Diagnóstico por Imagen Musculo esquelético. España:
Editorial Mar ban.