Código: SSD-FR001

FICHA DE CONDICIONES LABORALES Y

Versión: 01
ANTECENDENTES
F. revisión: 01.04.2019
DATOS PERSONALES
FECHA DE ENTREVISTA :
ENTREVISTADOR :
CONDICIONES LABORALES
NOMBRES Y APELLIDOS :
CLIENTE :
VACANTE A LA QUE POSTULA :
FECHA DE INGRESO :
SALARIO :
HORARIO DE TRABAJO :
ZONA DE TRABAJO :
MENCIONE FUNCIONES PRINCIPALES PARA SU PUESTO
1.
2.
3.
4.
5.

DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES

Mediante el presente documento, yo __________________________________________________________
____________________________________________________________________, identificado con DNI N°
___________________________, domiciliado en________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________, DECLARO BAJO JURAMENTO que:
( ) NO poseo antecedentes policiales de ningún tipo
( ) NO poseo antecedentes judiciales de ningún tipo
( ) NO poseo antecedentes penales de ningún tipo
( ) SI poseo antecedentes conforme el siguiente detalle:
a. Antecedentes policiales:
_________________________________________________________
b. Antecedentes judiciales:
_________________________________________________________
c. Antecedentes penales:
_________________________________________________________

Así mismo, autorizo a la empresa _________________________________________________ a que realice la

verificación de la información mencionada líneas arriba.
Expido la presente a solicitud de Adecco Perú SA / Adecco Consulting SA para los fines que estime pertinentes,
la cual refleja la realidad de los hechos y brindo con calidad de declaración jurada, encontrándome consciente
que la falta de veracidad en la información brindada constituye falta grave laboral, sin perjuicio de la
responsabilidad civil y penal pertinente.
Lima, ________________________________
ENTREVISTADO SELECTOR

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