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Año Escolar: 2020 - 2021 DEL

REPRESENTANTE
FOTO DEL
1.- Identificación del niño(a) NIÑO

Fecha de inscripción _30 Julio 2020_

Nombres y Apellidos del niño(a): Kelly Katherine Romero López

Fecha y lugar de nacimiento: 03 de Abril del 2018 Municipio: __valencia Parroquia: Rafael
Urdaneta Estado: carabobo Sexo: Femenino Edad: 02 años 03 meses_ Grupo sanguíneo: A+
CEDULA ESCOLAR: V- Área de Atención:__ Programa de Apoyo: ___ Lateralidad: __

2.- Antecedentes Familiares

Nombres y Apellidos de la Madre: kelly G. López F.

C.I.: V- 19755949 Eda 30 Estado Civil soltera :_ Nacionalidad: venezolana Ocupación: Doctora
Datos de Habitación: Estado: Carabobo Municipio:valencia Parroquia:Rafael Urdaneta
Urbanización: Araguaney Tipo de Vía: Calle 1 Avenida 1 Manzana C7 Vía: Dirección: flor
amarillo urbanización Araguaney Tipo de Vivienda: casa Condición de Infraestructura: Propia___
Familiar:X Pagándole:__ Teléfono de Hab.: __Teléfono celular 0414-4373109 Dirección del Trabajo:
__Teléfono de trabajo:____ Otros:___ Email: _ kellylopez37@gmail.com Religión:

Nombres y Apellidos del Padre: jhonatan J. Romero R.

C.I.: V-21458371 Edad: 27 Ocupación: obrero
Dirección de Hab.: flor amarillo Araguaney Teléfono del Habitación: Teléfono celular:
04141487411 Dirección del Trabajo:___________Teléfono de Trabajo.________ Otros: ____ Email:
__ Religión: __________

3.- Antecedentes Pre Natales

Embarazo planificado: Si ____ No: X Observaciones: __________________

Edad de la madre al momento del embarazo: 27 Edad del padre: 24 ¿Tiene hermanos? Si
¿Cuántos?: Lugar que ocupa: _3 ¿Enfermedades sufridas durante el embarazo?: : ninguna __
¿Tomó alguna medicina especial durante el embarazo?: no __ ¿Recibió estimulación
prenatal?:_No ¿Cómo fue el ambiente familiar durante su embarazo?: ____si ¿Estuvo usted en
control con el Médico Obstetra durante todo su embarazo?: __si ¿Mantuvo una adecuada
alimentación durante el mismo?:si __ Describa:______ ¿Contó con su pareja y/o padre del
niño(a) antes, durante y después del embarazo?:____si
4.- Antecedentes Post natales:

Tipo de parto: Natural: ___ Cesárea ___ Parto a término: Prematuro:___ Peso del niño(a) al
nacer: K gr. Talla:-__. ¿Sufrió el niño (a) alguna complicación al nacer?: __ ¿Fue
amamantado(a)?: ___ ¿Hasta qué edad?: ___ ¿A qué edad empezó hablar?____ ¿A qué edad
empezó a caminar?: ______ ¿Se ejercitó a través del gateo?: ___ ¿Ha padecido alguna de las
siguientes enfermedades?: Sarampión:__ Rubéola: Lechina:___ Parotiditis:__ Tosferina:___
Meningitis:___ Hepatitis:___ Amigdalitis:__ Otitis:__ Faringitis:___ Otras:____ ¿Es alérgico
(a) algún medicamento?:___ ¿Cuál?:____ ¿Es alérgico (a) algún alimento o bebida?: _____
¿Cuál (es)?:___ ¿Realiza control Pediátrico frecuentemente?: Si __ No___ ¿Mantiene control
de Vacunas al día?: Si:_____ No: __ Nombre del pediatra: _________Teléfono: ___
¿Toma el niño (a) algún tratamiento médico?: ___ ¿Visita algún especialista?: Si:____ No: __

5.- Datos referidos a la Convivencia

¿Con quien vive el niño (a)?: Madre ____ Padre___ Hermanos ____ Abuelos ____ Tíos__
Primos___ Otros___ Tipo de vivienda: Casa: ___ Apartamento:___ Anexo:____ Otros:____
¿Quién cuida al niño/a después de la jornada escolar?: ___ Edad: ____ ¿Con quién duerme el
niño/a?: ____ ¿A qué hora se levanta?: __ ¿A qué hora se acuesta?: ___. Actividades favoritas
del niño/a:__ _ __Juguetes favoritos del niño (a): _____ ¿Cuántas horas del día dedica a su
hijo/a?:___ ¿Qué actividades realizan juntos?: _______ _ Si tiene algún dato importanteque
aporta describa: __________

6.- Personas Autorizadas a retirar al niño/a:

Nombre y Apellido: _ __ C.I.: _V-______

Teléfono de Contacto: _________ Tipo de nexo con el niño/a:
Nombre y Apellido: _____________________________ C.I.: V- ____________________
Teléfono de contacto: ____________________ Tipo de nexo con el niño/a: ______________
Nombre y Apellido: _____________________________ C.I.: V- ____________________
Teléfono de contacto: ____________________ Tipo de nexo con el niño/a: ______________

Firma del Representante Firma del Docente