HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN – ESSALUD

HISTORIA CLÍNICA DEL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA

I. FILIACIÓN: Tipo de Anamnesis: D (X) I () M()

Apellidos y Nombres: TORRES REYNOSO DAVID SILVIO Edad: 75años

Nº SS: 4506261 Sexo: M (X) F () Raza: M(X) B() N ( ) A ( ) Estado Civil: S() C(x) Co( ) V( ) D( )
Grado de Instrucción: Iletrado () Primaria (X) Secundaria () Superior(X) Religión: católica
Ocupación: jubilado
Lugar De Nacimiento: AYAUCHO Lugar de Procedencia: ventanilla
Dirección: MZ B1 LT3. LOS CEDROS DE VILLA. VENTANILLA Telf: 991768543
Responsable: JOSE LUIS FLORES CAPISTRAN. Parentesco: esposo
Fecha de ingreso al HASS: 12/09/20 Forma de Ingreso: EMG (x) Cons. Ext. ()
Fecha de ingreso a Gastroenterología: 12/09/20 Fecha de HC: 12/09/20
Estado Basal: dependencia total
DNI:  25418451
II. ANTECEDENTES GENERALES DE IMPORTANCIA:
Hacinamiento: SI () No (x) Servicios básicos: Si Crianza de animales: niega
Alcohol: NO (x) SI () Drogas: NO (X) SI () Viajes últimos: niega
Tabaco: NO (x) SI ()
Número de hijos: 7 hijos sanos
III. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
HTA (+), NM GASTRICO AVANZADO POR CARCINOMATOSIS, dm (-), hipotiroidismo (-) Ulcera péptica (-),
Hipertensión Portal (-),
Hepatitis: A (-) B (-) C (-), TBC (-) DCV (-) HIV (-) Rinitis alérgica (-) psoriasis (-), ASMA (-), Traumas (-), ERC (-),
Hospitalizaciones previas: niega
Cirugías previas: prostatectomía hace 5 años, gastrectomía parcial hace 2 años
RAM: niega
Procedimientos: niega
Medicinas: captopril, tramadol 50 mg vo c/ 8 horas

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: fallecido
Mamá: fallecido
Contacto TBC: no

V. ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 9 días Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo
Síntomas principales: ictericia+ leucocitosis+ aumento de creatinina
Familiar de paciente refiere que hace 9 días paciente presenta malestar general, vómitos que no tolera vía oral, Por lo que es
traído al servicio de emergencia donde le dx sepsis de foco abdominal con leucocitos 200000 y aumento de creatinina a 3,56,
recibe hidratación y cobertura ATB observando que creatinina disminuye a 1.67 y leucocitos a 9320 según último control del
día 11/09/20, ingresa al servicio de gastroenterología donde se plantea I/C a copohes para manejo paliativo
VI. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: S/A (), disminuido (x) Sed: S/A (x) A () Orina: S/A (x) Deposiciones: S/A (x) A () Sueño: S/A (), A ()
Peso: S/A () disminuido (x)

VII. EXAMEN FÍSICO:

Funciones Vitales:

FC: 78 x min FR: 21 x min PA: 100/60 mmHg T: 36.8ºC SatO2:99 %,

Ectoscopía AREG AREH AREN
Piel y anexos: T/H/E llc < 2ss., ictericia +++/+++ lesiones equimóticas en miembros superiores
Cabeza: normocéfalo,
Linfático: No adenopatías
TCSC: no edemas
Tórax: No lesiones en partes blandas u óseas, MV pasa bien por AHT, no se auscultan ruidos agregados
Cardiovascular: RCR de buena intensidad, no soplos, pulso periférico conservado
Abdomen: RHA (+) B/D no doloroso a la palpación
GU: PPL (-) PRU (-)
SNC: somnoliento, no signos meníngeos o focales.

VIII. EXÁMENES AUXILIARES:

LABORATORIO CONTROL: 15/02: LEUCOCITOS: 9.3, HB:7.9, RECUENTO DE PLAQUETAS: 260000
FA:454, TGO:195, TGP: 90, CREATININA: 1.63

X. DIAGNÓSTICOS.
1. NM GASTRICO AVANZADO POR CARCINOMATOSIS + CX DEL PRIMARIO+ INVASIÓN DE PÁNCREAS
2. FALLA RENAL AGUDA
3. COLANGITIS AGUDA SEVERA EN RESOLUCIÓN X 1
4. HIPOALBUMINEMIA SEVERA 1.9
5. ANEMIA MODERADA X 1
6. PLAQUETOPENIA SEVERA

X. PLAN DE TRABAJO:
-I/C A COPOHES EL LUNES PARA PALIATIVO
- CONTROL DE ELECTROLITOS Y CREATININA MAÑANA (SE DEJA ORDEN)
- VALORAR TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS DEBIDO A MANEJO PALIATIVO