TDAH (Trastorno por déficit de atención e hiperactividad)

Es el trastorno psiquiátrico más frecuente en los nuños de edad escolar.

- Se estima que hay una prevalencia del 5-8% de niños en edad escolar con TADH.
- Relación niño/niña 4 a 1.
- Triada de síntomas: inatención, hiperactividad e impulsividad.
- Una gran parte de estos niños van a tener ansiedad como consecuencia del trastorno.
-

Clínica:

Subtipos clínicos:

- Predominio inatento: es una niña sentada en la clase, mirando al frente, haciendo

contacto con lo que se está explicando en la clase, pero no tiene ni idea de qué están
hablando. Es una niña que después de 5 min pierde el hilo. La niña no hace ruido, por lo
cual se pasa más desapercibido y el diagnóstico es más difícil y tardío.
- Predominio hiperactivo/impulsivo: es más fácil identificar a un niño hiperactivo e
impulsivo porque no solamente tiene problemas con poner atención, sino que se va a
mover constantemente, es inquiero, se mete en problemas Es un niño que hace más
ruido.
- Mixto (tiene por igualdad los tres componentes del triada)

Diferencias de género: los niños hombres tiene más predominio del subtipo hiperactivo/impulsivo,
mientras las niñas tienen más predominio por el subtipo inatento.

Diferencias en contexto: hay contextos en los que suele haber necesidades más rígidas y estrictas
en donde se les exige más a estos niños porque los síntomas van a ser muchos más ruidosos, Ej: un
colegio en el que el niño tiene que estar todas las 8h sentado va a implicar mayor dificultad en el
manejo del niño que un colegio que sea un poco más laxo. Es decir que el contexto hace la
sintomatología más notoria dependiendo de lo que se le exija al paciente.

Ojo: nuño revoltoso, rebelde, vago. Históricamente han sido catalogados así. En la actualidad las
personas conocen más acerca de este tema y el diagnóstico es cada vez más temprano, lo que
lleva a un mejor pronóstico.

Inatención: manifestaciones

- Niños que les cuesta mucho trabajo poner atención a los detalles, entonces en muchas
ocasiones en un examen leen mal el enunciado y marcan mal la respuesta porque se
saltaron detalles.
- Tienen frecuentemente errores en la tareas.
- “Es como si no escuchara” A veces el niño está haciendo algo, los padres lo llaman mucho,
pero no responde.
- Tienen dificultad para seguir instrucciones.
- Se les dificulta organizar tareas.
- Tiene dificultad para tener esfuerzo mental sostenido, Ej: después de 15 min de clase le es
casi imposible seguir prestando atención.
 - Muy frecuentemente extravían objetos, se les pierden mucho los útiles del colegio.
- Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.

Hiperactividad:

- Son niños que se mueven constantemente, mueven con exceso manos y pies.
- Se mueve constantemente de su asiento.
- Corre y saltan cuando es inapropiado.
- “Está en marcha permanentemente”.

Impulsividad:

- Es un niño que habla en exceso.

- Precipita respuestas antes de completar las preguntas.
- Tiene mucha dificultad para tolerar la frustración, para guardar turno.
- Interrumpe las conversaciones.

Diagnóstico: se deben tener 6 síntomas de inatención y 6 síntomas de hiperactividad y/o

impulsividad.

Consecuencia de los síntomas:

- Problemas de interacción con los demás porque los consideran los vagos, rebeldes,
cansones, entonces los demás niños lo apartan y rechazan, Ej: cuando se debe realizar un
trabajo en grupo nadie se quiere hacer con ese niño.
- Fracaso escolar.
- Tienden a ser rechazados.
- Problemas de autoestima: son niños que viven y crecen que hacen algo malo, por lo cual
tienen mayor riesgo de depresión.
- Problemas familiares, ya que sus problemas de inatención e hiperactividad impactan en
las dinámicas familiares y cuando no se tiene claro lo que le sucede se pueden poner unos
contra otros.

Comorbilidad: tiene una alta comorbilidad, se considera que cursa hasta con un 70% de
comorbilidad. Entre más comorbilidades haya cursa con un peor pronóstico.

- Diferentes entidades:
o Trastorno oposicionista desafiante (TOD): es un trastorno en el que frecuente el
niño está en contra de las decisiones, son los llamados niños necios. Este trastorno
podría se consecuencia de un TDAH.
o Trastornos de conducta de diferente índole.
o Trastornos de aprendizaje: tiene que ver con el impacto que genera esta
patología.
o Depresión.
o Ansiedad.
o Hay un alto riesgo de que incurran en el abuso de sustancias si no es
adecuadamente tratada.

Diagnóstico: se debe evaluar al paciente, la familia y el entorno (colegio).

 - Cuestionarios que ayudan en el diagnóstico Cuestionario de CONNERS Tiene una
versión aplicada al paciente otra a la familia y otra al colegio. Toda la información
recaudada sirve para encaminar el diagnóstico.
- Los síntomas deben presentarse en más de 2 lugares en los que esté el paciente, Ej: en el
colegio se muestra inatento, hiperactivo e impulsivo; pero en la casa no, probablemente
es TDAH y viceversa.
- El diagnóstico es clínico No hay ninguna imagen ni paraclínico que nos confirme o
ayude, por esta razón el enfoque diagnóstico debe ser interdisciplinario (neuropediatría,
psiquiatría infantil, psicología, terapia de lenguaje y terapia ocupacional).

Diagnósticos diferenciales: son de muchas índoles.

- Médicos: déficits de integración sensorial, trastornos endocrinos, anemia, apneas del

sueño (como consecuencia los niños tienen problemas comportamentales, cuando se
corrige la patología de base los síntomas mejoran), síndromes genéticos, epilepsia, etc
Hay que descartar un origen orgánico de lo que le esté pasando al paciente.
- Farmacológicos: broncodilatadores, antihistamínicos (especialmente), anticonvulsivantes
 Hay algunos medicamentos que producen inquietud motora en los niños.
- Psiquiátricos: trastorno afectivo bipolar (TAB Con el advenimiento del DSM-5 se eliminó
de cierta forma este diagnóstico en niños; pero hace un par de años si se hablaba mucho
de TAB en niños), ansiedad, abuso de sustancias, síndrome de Tourette, psicosis.
- Sociales: abuso, ambiente familiar inestable.

Etiología: es multifactorial.

- Se considera que existe una heredabilidad del 77% con una transmisión multigénica.
- Etiologías de origen neuroquímico en el que hay menos disponibilidad de
neurotransmisores en regiones cerebrales, específicamente de dopamina, noradrenalina y
serotonina.
- Factores ambientales que hacen que el desarrollo del niño no se produzca de forma
adecuada.

Evolución y pronóstico: están determinados por el momento en el que se realiza el diagnóstico.

Entre más temprano y rápido sea el diagnóstico hay menor impacto en términos de desarrollo en
el niño.

- El TDAH no se diagnostica antes de los 6 años, no se diagnostica antes porque hasta los 6
años se espera cierto nivel de inquietud e hiperactividad. Esto no significa que la
sintomatología no se empiece a ver antes de los 6 años, ya que hay niños que tienen una
hiperactividad mayor esperada para el momento de su desarrollo.
- De 6-12 años: grupo de edad con más frecuencia en el diagnóstico.
- Entre 13-18 años: cuando se llega a hacer el diagnóstico en estas edades se tienen las
consecuencias del trastorno no tratado.
- Adultos: el 20% de los pacientes que tienen diagnostico de TDAH van a tener síntomas
residuales en la adultez o psicopatología en el adulto.

Tratamiento:
Objetivos:

- Disminuir los síntomas.

- Mejorar el rendimiento académico.
- Lograr mayor funcionalidad, es decir que logren madurar diferentes áreas para su edad de
desarrollo Es el más importante.

Debe haber interacciones entre el equipo terapéutico, la familia y el colegio.

Manejo multidisciplinario: en la medida de lo posible todo el equipo del diagnóstico debe

interactuar para que se formule un tratamiento individualizado.

- Neuropediatría.
- Psiquiatría.
- Psicología.
- Terapia de lenguaje.
- Terapia ocupacional.

Tratamiento farmacológico:

- No todos los niños con TDAH se medican.

- Lo primero que hay que hace es establecer si es candidato o no. Muchas veces en los
TDAH leves se plantea un proceso de intervención en el que no se incluya medicación,
pero que si incluya terapia ocupacional y psicoterapia con estrategias para mejorar la
actividad en el colegio. Posteriormente se hace seguimiento para ver si con eso está
solucionando los síntomas o si con eso se vuelve candidato de tratamiento farmacológico
más adelante.
- El tratamiento farmacológico actúa mejorando la capacidad atencional, impulsividad e
inquietud Es decir que impacta y mejora los síntomas, pero no mejora el trastorno en sí
“no se está curando”, por lo que es importante usarlo como parte del tratamiento y no en
su totalidad. Todo lo que está en la base del neurodesarrollo debe abordarse con otro tipo
de intervenciones.
- Tratamiento individualizado.
- Medicamentos:
o Metilfenidato (Ritalina) Gold standard Es un derivado anfetamínico, por esta
razón se ha establecido tanta controversia en el manejo de niños con TDAH.
 Historia: cuando se da el metilfenidato en un niño con TDAH severo y les
sirve, la familia lo describe como la mano de Dios porque no los dopa, no
los atonta, sino que sucede todo lo contrario. El problema es que como se
dieron que era muy bueno todo niño al que se moviera mucho se le daba
metilfenidato y empezaron a sobrediagnosticar TDAH Secundario al mal
uso del medicamento se empezaron a desarrollar respuestas psicóticas.
 El problema que se generó en la historia del medicamento es que
se dieron cuenta que producía un gran aumento en la capacidad
de atención, por lo que muchas personas empezaron a usarlo.
Esto llevó a que sea un medicamento con una venta muy
controlada por el riesgo de abuso.
  ¿Cómo actúa? Es como si el niño recibiera estímulos desordenados en el
TDAH y el metilfenidato los organizara El niño se da cuenta de que
empieza a entender y pueden aprender Empiezan a disminuir los
llamados de atención, ya no los rechazan tanto.
o Lisdexanfetamina: es nuevo en Colombia. Algunos profesionales lo prefieren
porque tienen menos efectos de rebote cuando se suspende.
o Atomoxetina: segunda línea, es un medicamento que originalmente fue diseñado
como antidepresivo, pero que se dieron cuenta que también funcionaba en el
TDAH. No tiene un efecto terapéutico muy inmediato como los de arriba que en el
primer desde el primer día en que se usan empiezan a surtir efecto.
o Bupropion en pacientes adolescentes con riesgo de abuso con el metilfenidato. No
tiene un efecto tan bueno en los síntomas.
o Alianza terapéutica con la familia para que el tratamiento tenga mayor adherencia
y no se generen aumento de dosis en medicamentos como el metilfenidato y la
lisdexanfetamina que lleve a dependencia.

Dosis: ritalina entre 10-20 mg día dependiendo de la respuesta terapéutica. Se recomienda no dar
metilfenidato después de las 2 pm porque puede quitar el sueño. La otra presentación es concerta
que tiene liberación prolongada que va disminuyendo hacia la tarde para evitar efectos en el
sueño. Su dosis es de 18 mg día.

Cada cierto tiempo se quita el medicamento y se evalúa la respuesta de los síntomas para
determinar si es necesario reiniciarlo o suspenderlo definitivamente Vacaciones de
medicamento: ciclo: 6 meses con tratamiento, se suspende durante el periodo de vacaciones y se
inicia el nuevo periodo sin el tratamiento para ver cómo responde el niño.

Es un medicamento que no se da ni en sábado, domingo, festivos ni en días de vacaciones cuando

la sintomatología lo permite, ya que es un medicamento diseñado especialmente para mejorar la
atención. Además, es un medicamento que genera hiporexia y altera la alimentación un poco, por
lo que tampoco se da en estos días para que el crecimiento no se altere y de una forma u otra
compensar este efecto Como el niño no está tomando permanentemente el medicamento es
poco probable que desarrolle un efecto rebote.

Hay unos niños que tienen una sintomatología muy marcada y necesitan su uso en fines de
semana. Cuando este medicamento se suspende en vacaciones y la dosis no es muy alta no pasa
nada.

Los efectos de la mejoría con el tratamiento no conllevan el 100%.