Programa Seguridad Del Paciente

PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE VERSIÓN: 05
CÓDIGO Original: 14/08/2009 PÁGINA: 1 DE

PG.HO.3.1 Actualización:26/06/2018 39
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE
INTRODUCCION
Luz Mery Martinez Johan Gonzalez Sanchez Oscar Dueñas Araque

Profesional de Seg. Del Paciente y
Profesional de Calidad Director General
vigilancia epidemiológica
Elaboró Validó Aprobó

Colombia viene impulsando una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio
de Garantía de la Calidad en Salud, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de eventos adversos, y
mitigar las posibles consecuencias, a fin de contar con instituciones seguras y competitivas a nivel
internacional.
Actualmente, la medicina y la atención en salud han alcanzado niveles importantes de desarrollo a nivel
nacional y mundial, los cuales han venido acompañados de riesgos adicionales, sin que necesariamente
signifique que se tiene de por medio la intención de hacer daño más bien es atribuible al desconocimiento
de factores que pueden potencializar el riesgo.
Son muchas las acciones que se han realizado en los diferentes países alrededor del mundo para
afrontar este problema social, en marzo del año 2002 la OMS en la 55 Asamblea Mundial, se declara a
favor de la Seguridad del Paciente y en octubre de 2004, lanzo la iniciativa conocida como Alianza
Mundial para la Seguridad del Paciente, cuyo propósito es movilizar la cooperación internacional hacia
los países para llevar a cabo acciones que mejoren la calidad de la atención y la seguridad de los
pacientes en el mundo, especialmente para reducir los eventos adversos de la atención, reducir el
sufrimiento innecesario y disminuir muertes evitables. Esta alianza se propone lograr el compromiso de
los Países miembros de la OMS para aumentar la seguridad en la atención en salud, a través del
mejoramiento de los establecimientos de salud y de las prácticas de atención, así como de la formulación
de políticas de seguridad del paciente. Es así como Colombia a partir del establecimiento del Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad mediante el decreto 1011 de 2006, lidera e impulsa una Política de
seguridad de pacientes cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad
de los pacientes y reducir la ocurrencia de los eventos adversos asociados a los procesos de atención en
salud para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente y en el año 2008 el
Ministerio de Salud de nuestro país, con el objetivo de prevenir la ocurrencia de situaciones que
afectarán la seguridad del paciente, y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos, impulsó
una Política de Seguridad del Paciente y una Guía técnica de buenas prácticas en seguridad, los cuales
se enfatizan en los Procesos instituciones, procesos Asistenciales, Proceso del actuar profesional, las
cuales tienen tuvieran directrices técnicas para su implementación práctica.
Teniendo en cuenta lo anterior la Clínica de Nuestra Señora de la Paz, decide estructurar la Política de
Seguridad del Paciente acorde a lo definido por el Ministerio de Protección Social, como el objetivo de
ddireccionar las acciones destinadas a fomentar una cultura de seguridad del paciente, durante todo el
proceso de atención.

TABLA DE CONTENIDO
1. OBJETIVO ..........................................................................................................................................4
2. ALCANCE ...........................................................................................................................................4
3. RESPONSABLES ..............................................................................................................................4
4. MARCO NORMATIVO .......................................................................................................................5
5. DEFINICIONES ..................................................................................................................................5
6. CONTENIDO ......................................................................................................................................7
6.1. Marco teórico de la seguridad de paciente .........................................................................................7
6.2. DESARROLLO DE ESTRATEGIAS SEGÚN LOS OBJETIVOS PLANEADOS ................................9
6.3. PLAN DE ACCIÓN ............................................................................................................................27
6.4. INDICADORES DE CUMPLIMIENTO DE POLITICA .......................................................................33
ANEXOS .......................................................................................................................................................37
BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................................................37

POLITICA DE SEGURIDAD DEL PÁCIENTE
La Clínica de Nuestra Señora de la Paz está comprometida con la cultura de la seguridad del paciente,
mediante la identificación, prevención, seguimiento e intervención de acciones inseguras y sus factores
contributivos, con el fin de disminuir la ocurrencia de eventos adversos y el impacto de estos,
contribuyendo al mejoramiento continuo durante el proceso de atención en salud para colaboradores,
pacientes y familias.
1. OBJETIVO
Disminuir la ocurrencia de eventos adversos y mitigar sus posibles consecuencias, mediante el

fortalecimiento de la cultura de seguridad del paciente, la gestión de los riesgos e implementación de
barreras de seguridad, contribuyendo a la calidad durante todo el proceso de atención, para
colaboradores, pacientes y familias.
Objetivos específicos
 Generar una cultura de seguridad del paciente, promoviendo el liderazgo en los equipos de atención,
mediante estrategias de sensibilización, capacitación y comunicación, encaminadas a la
identificación de riesgos e implementación de barreras de seguridad.
 Fortalecer el reporte de riesgos y situaciones ocurridas durante el proceso de atención en salud, con
el fin de identificar las acciones inseguras y factores contributivos, lo que permitirá generar barreras
de seguridad generando un mejoramiento continuo durante el proceso de atención en salud.
 Educar a los pacientes y sus familias, acerca de los factores que pueden incidir en su seguridad
durante el proceso de atención en salud, fomentando prácticas de auto cuidado
 Instaurar y evaluar prácticas seguras de atención en los servicios de la institución, bajo los
lineamientos de los paquetes instruccionales definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social,
con el fin de mejorar la calidad en el proceso de atención, y reducir el impacto de la ocurrencia de
eventos adversos en nuestros asistidos, mediante el fortalecimiento de estrategias innovadoras.
2. ALCANCE
Este programa aplica desde el ingreso del usuario a la Clínica de Nuestra Señora de la Paz hasta su
egreso, (Hospitalarios como ambulatorias) es de aplicación para todo el equipo multidisciplinario que
participa en la atención del paciente y de las áreas de apoyo logístico y administrativo, así como a los
usuarios y sus redes de apoyo.
3. RESPONSABLES
El programa está liderado por el Profesional de Vigilancia Epidemiológica y seguridad del paciente. Sin
embrago el cumplimiento de los lineamientos aquí descritos, son responsabilidad de todos los equipos
asistenciales y administrativos de los servicios ambulatorios y hospitalarios que presta la Clínica de
Nuestra Señora de la Paz con el apoyo de la Dirección general y subdirecciones médica y administrativa.

4. MARCO NORMATIVO
- Resolución 256 de 2016, dicta disposiciones en relación con el Sistema de Información para la
Calidad y se establecen los indicadores para el monitoreo de la calidad en salud.
- Resolución 2003 de 2014, define los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores
de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud.
- Resolución 123 de 2012, modifica los estándares de acreditación establecidos en el artículo 2 de la
Resolución 1445 de 2006.
- Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”. Ministerio de
Salud y Protección social.
- Resolución 4816 DE 2008, por la cual se reglamenta el Programa Nacional de Tecnovigilancia.
- Decreto 1011 del 3 de abril de 2006, establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y, en su título IV el Sistema de
Auditoría para el mejoramiento de la calidad de atención en salud.
- Decreto 2330 de 2006, modifica el Decreto 2200 de 2005 que reglamenta el servicio farmacéutico se
dictan otras disposiciones.
- Decreto 4725 de 2005, por el cual se reglamenta el régimen de registros sanitarios, permiso de
comercialización y vigilancia sanitaria de los dispositivos médicos para uso humano.
- Ley 100 de 1993, crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones.
- Decreto 038 de 2009 Por el cual se adiciona un parágrafo al artículo 24 del Decreto 4725 de 2005.
“Parágrafo 5°. Para los repuestos de equipos biomédicos que hayan sido importados legalmente con
anterioridad a la expedición del Decreto 4725 de 2005 o durante su período de transitoriedad y que
no cuenten con permiso de comercialización o registro sanitario del respectivo equipo, deberá el
importador, conforme al procedimiento señalado en la Ventanilla Única de Comercio Exterior (VUCE),
allegar la certificación o autorización del fabricante del equipo biomédico que se pretende reparar,
mantener o soportar en donde se acredite su correlación con el importador o lo autorice a importar en
Colombia sus repuestos. Adicionalmente, deberá allegar la información sobre el nombre, serie y lugar
de ubicación del equipo biomédico y el tipo de reparación, mantenimiento o soporte para el cual se va
a utilizar el repuesto”
- Resolución 4725 de 2005 Por la cual se reglamente el régimen de registros sanitarios, permiso de
comercialización y vigilancia sanitaria de los dispositivos médicos para uso Humano. Precisa a la
Tecnovigilancia como el conjunto de actividades encaminadas a identificar, evaluar, documentar,
gestionar y analizar la información relacionada con los eventos e incidentes adversos y demás
problemas de seguridad presentados por el uso de Dispositivos Médicos. Adicionalmente este
decreto establece las definiciones fundamentales más utilizadas para lleva a cabo el manual de
Tecnovigilancia.
5. DEFINICIONES
Tomado de los lineamientos para la implementación de la política de Seguridad del Paciente en la

1
Republica de Colombia
1
Ministro de Salud y Protección Social ,Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios ,Viceministro de Protección Social
,Director de Prestación de Servicios y Atención Subdirector de Prestación de Servicios , Consultora de la Dirección de Prestación e
Servicios y Atención, Primaria ,Profesional Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria, seguridad del paciente y
atención segura, paquetes intruccionales, MINSALUD Colombia 2012

Seguridad del paciente: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de
sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
Atención en Salud: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener,
monitorizar o restaurar la salud.
Indicio de atención insegura: un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del
incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
Falla De La Atención En Salud: una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o
la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos
incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión) en las
fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por, definición, no intencionales.
Fallas activas o acciones inseguras: son acciones u omisiones que tiene el potencial de generar daño
o evento adverso. Es una conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud por miembros del
equipo misional de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos,
auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc).
Fallas latentes: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atención en salud por
miembros de los procesos de apoyo (Personal administrativo)
Complicación: daño o resultado clínico no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las
condiciones propias del paciente
Incidente: es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le

genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención.
Evento adverso: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño.
Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles
Evento adverso prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
Factores contributivos: son las condiciones que predisponen una acción insegura (falla activa). Los
factores contributivos considerados en el Protocolo de Londres son:
- Paciente: un paciente que contribuyó al error. Ejemplo: paciente angustiado, complejidad,

inconsciente.
- Tarea y tecnología: toda la documentación ausente, poco clara, no socializada, que contribuye al
error. La tecnología o insumos ausente, deteriorada, sin mantenimiento, sin capacitación al personal

que la usa, contribuye al error. Ejemplo: ausencia de procedimientos documentados sobre

actividades a realizar, tecnología con fallas.
- Individuo: el equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta,
bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc) que contribuyen a la
generación del error. Ejemplo: ausencia o deficiencia de habilidades y competencias, estado de salud
(estrés, enfermedad), no adherencia y aplicación de los procedimientos y protocolos, no cumple con
sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia clínica.
- Equipo de trabajo: todas las conductas de equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de
farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos
etc) que contribuyen al error. Ejemplo: comunicación ausente o deficiente entre el equipo de trabajo
(por ejemplo en entrega de turno), falta de supervisión, disponibilidad de soporte (esto se refiere a
interconsulta, entre otros).
- Ambiente: referente al ambiente físico que contribuye al error. Ejemplo: deficiente iluminación,
hacinamiento, clima laboral (físico), deficiencias en infraestructura.
- Organización y gerencia: referente a las decisiones de la gerencia que contribuyen al error. Ejemplo:
políticas, recursos, carga de trabajo.
- Contexto institucional: referente a las situaciones externas a la institución que contribuyen a la
generación del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia de autorizaciones, leyes o
normatividad etc.
Código rojo: Código institucional, activado para desplegar diversas actividades que impida que un
2
paciente se evada de la institución.
Código Amarillo: Código institucional, activado para desplegar diversas actividades que garanticen el
manejo adecuado y oportuno del asistido, durante eventos de inestabilidad medica.
Código Verde: Código institucional, activado para desplegar diversas actividades en caso de que un
3
paciente presente agitación psicomotora
Agitación Psicomotora: Es un estado de fuerte tensión que se manifiesta en el área motora por un
4
aumento de la actividad física, por lo general sin una finalidad concreta.
6. CONTENIDO
6.1. Marco teórico de la seguridad de paciente
La Seguridad del Paciente es una prioridad de la atención en salud en nuestras instituciones, los
incidentes y eventos adversos son la luz roja que alerta sobre la existencia de una atención insegura. Los
eventos adversos se presentan en cualquier actividad y son un indicador fundamental de Calidad.
2
Clínica Nuestra Señora de la Paz, Protocolo de prevención de evasión código rojo, versión 3 5/06/2018
3
Clínica Nuestra Señora de la Paz, Protocolo de prevención de protocolo de agitación psicomotora(Código Verde, versión 4, 2016
4
Clínica Nuestra Señora de la Paz, Protocolo de prevención de protocolo de agitación psicomotora(Código Verde, versión 4, 2016

“Colombia impulsa una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que
afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de Eventos adversos
para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente. La medicina colombiana ha
alcanzado niveles importantes de desarrollo, obteniendo amplio reconocimiento por parte de nuestros
ciudadanos e incluso a nivel internacional.
Alcanzar el propósito de establecer una atención segura, va más allá del establecimiento de normas;
estas son solamente el marco de referencia. Es necesario el compromiso y la cooperación de los
diferentes actores para sensibilizar, promover, concertar, y coordinar acciones que realmente alcancen
logros efectivos. Los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la atención en salud. Para el
efecto resulta relevante establecer unos principios transversales que orienten todas las acciones a
implementar. Estos principios son:
 Enfoque de atención centrado en el usuario: Significa que lo importante son los resultados obtenidos
en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del
paciente.
 Cultura de Seguridad. El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente debe
darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores
y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan
dicho ambiente.
 Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud: La política de
seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud, y es transversal a todos sus componentes.
 Multicausalidad: El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y multicausal en
el cual deben involucrarse las diferentes áreas organizacionales y los diferentes actores.
 Validez: Para impactarlo se requiere implementar metodologías y herramientas prácticas, soportadas
en la evidencia científica disponible.
 Alianza con el paciente y su familia: La política de seguridad debe contar con los pacientes y sus
familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.
 Alianza con el profesional de la salud: La política de seguridad parte del reconocimiento del carácter
ético de la atención brindada por el profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos por
lo cual contará con la activa participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos
injustificados.
Las prácticas seguras de la atención en salud, incluye tres grupos:
- Procesos institucionales: Se fundamenta en la parte administrativa del programa, en este se

desarrolla todas las actividades encaminadas a la PLANEACION; por tanto, se considera la base de
todo el programa de seguridad del paciente.
- Procesos asistenciales: También llamados paquetes instruccionales, en este proceso se desarrollan
y evalúan todas las actividades planeadas en los procesos institucionales, por lo cual corresponde al
HACER y VERIFICAR.
- Iniciativas del actuar profesional: Fomenta la cultura de seguridad, y el compromiso de todos los
colaboradores para fortalecer un ambiente de seguridad en las instituciones A Través de mecanismos

como el fomento de una adecuada comunicación interpersonal, prevención del cansancio del
personal de salud y garantizar la funcionalidad del consentimiento informado.
La clínica de Nuestra señora de la Paz, incluye dentro de la Misión y visión, la seguridad del paciente:
- Misión: somos una Institución Católica que presenta servicios de atención en salud mental,
reconocida en asistencia y docencia; competente y COMPROMETIDA CON LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE, el carisma y la filosofía al estilo de San Juan de Dios,
- Visión: En el año 2019 la Clínica de Nuestra Señora de la paz, será reconocida en su área de
influencia, como una institución que ofrece servicios en Salud Mental, innovadora en atención,
docencia e investigación, con estándares de calidad fortalecidos en la humanización al estilo San
Juan de Dios.
6.2. DESARROLLO DE ESTRATEGIAS SEGÚN LOS OBJETIVOS PLANEADOS
 Objetivo: Generar una cultura de seguridad del paciente, promoviendo el liderazgo en los equipos de
atención, mediante estrategias de sensibilización, capacitación y comunicación, encaminadas a la
identificación de riesgos e implementación de barreras de seguridad
Estrategias
a. Fomentar cultura de seguridad del paciente al cliente interno
La cultura de seguridad, tanto en el cliente interno como en el cliente externo, se promueve a través de
cuatro estrategias orientadas a fortalecer los valores institucionales, competencias y comportamiento
individual y grupal que determinan el compromiso con la seguridad de los pacientes. Se cuenta con
incentivos motivacionales hacia los colaboradores, gracias al programa PROGRAMAS DE MAS PAZ y
FORMIPUNTOS que se relacionan directamente con la participación y asistencia a actividades lúdicas
recreativas y a actividades de educación continuada.
Actividades educativa cliente interno
- Inclusión en medios de comunicación.

- Promoción de experiencias exitosas de los servicios asistenciales institucionales entre los
colaboradores.
- Difusión de alertas de seguridad del paciente.
- Difusión de indicadores de seguridad del paciente por los diferentes servicios
- Formación de colaboradores como multiplicadores de la política de seguridad del paciente.
- Formación de colaboradores como auditores internos con enfoque de riesgo.
- Tratar los temas de seguridad del paciente como un problema de equipo, no individual.
- Campañas orientadas a la promoción de la seguridad y la prevención de eventos relacionados con la
seguridad del paciente.
- Fomentar la responsabilidad compartida y la coordinación entre Unidades y Servicios.
- Mostrar una actitud más claramente proactiva hacia la seguridad del paciente.

- Promoción de reporte intrainstitucional en todos los colaboradores.

- Realizar rondas de seguridad.
- Comunicación constante entre los colaboradores de todas las áreas.
- Compromiso compartido de la importancia de la seguridad de los pacientes.
- Socializar los resultados de los análisis de los eventos relacionados con la seguridad del paciente.
b. Fomentar cultura de seguridad del paciente al cliente externo
Actividades educativas
- Realizar acciones educativas dirigidas al paciente, su familia.

- Participar en la reunión de la Asociación de usuarios presentado temas relacionados con la seguridad
del paciente y promoviendo el autocuidado.
- En los programas de psico-educación y reuniones multifamiliares se brinda educación a la familia y
usuario de acuerdo con su patología
- En admisiones entregar material informativo alusivo autocuidado al usuario y familia.
- Propiciar la participación del usuario y su familia en el cuidado de su salud y la seguridad en el
proceso de atención
c. Incentivar Hospitalidad
Es importante identificar la articulación de la plataforma estratégica institucional con el programa

institucional de seguridad del paciente, por lo tanto, se hace relevante resaltar los puntos más
significativos de la misma. Dado que en la misión se destaca el compromiso con el carisma de la orden
de San Juan de Dios, se realiza una revisión de la carta de identidad de la orden hospitalaria de San Juan
de Dios, por lo que se buscara fomentar, la misión de la Orden:
- Dedicación al servicio
- Asistencia a los enfermos y necesitados con preferencia a los más pobres.
- Cada obra es especifica y trata de dar respuesta a las necesidades de una persona en un lugar y
tiempo concretos y si se pretende que la misión sea evangelizar al mundo del dolor y sufrimiento a
través de la promoción de obras y organizaciones sanitarias y /o sociales que presten una asistencia
integral a la persona humana, procede entonces que en cada lugar concreto se de respuesta a los
siguientes interrogantes: ¿porqué de este centro?, ¿a quién va dirigido nuestro servicio?, ¿quiénes
vamos a realizar este servicio? ¿cuáles son las estructuras más idóneas?
- Ir más allá del usuario interno para reflexionar sobre el usuario externo: no solo el enfermo sino
también sus familiares y allegados.
- Servicios encaminados a la realidad dinámica y en evolución, pues así en nuestra sociedad y en
permanente cambio está el hombre al que atendemos.
Para hacer seguimiento del cumplimiento de los objetivos y el impacto de cada uno de estos, se realizará
de forma anual, encuesta de clima de seguridad del paciente, dada por el Instituto Nacional de Salud,
y Ministerio de Salud. La cual tiene como objetivo analizar la percepción de la Cultura de la Seguridad del
Paciente en la Clínica de Nuestra Señora de la Paz

 Objetivo: Fortalecer el reporte de riesgos y situaciones ocurridas durante el proceso de atención en

salud, con el fin de identificar las acciones inseguras y factores contributivos, lo que permitirá generar
barreras de seguridad generando un mejoramiento continuo durante el proceso de atención en
salud.
Estrategias
a. Manejo del entorno legal
El Instituto Nacional de Salud, bajo la dirección de Ministerio de Protección Social, en el documento

Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente refirieren que “la política de
seguridad del paciente no fomenta la impunidad cuando la acción insegura se deba a negligencia o
impericia o hay intención de hacer daño y respeta por lo tanto el marco legal del país. Pero de igual
manera procura proteger al profesional que de manera ética y responsable analiza las fallas de la
atención y los eventos adversos para desarrollar barreras de seguridad que protejan al paciente” (pág.
29), por lo tanto, la Clínica de Nuestra Señora de la Paz, se adhiere a esta apreciación y las acciones
están dirigidas a:
- Estimular al auto reporte y sancionar el no reporte cuando se evidencia ocultamiento de información.

- Sancionar el incumplimiento de lineamientos institucionales
- Proteger la confidencialidad en los análisis de sucesos de seguridad
- Garantizar la confidencialidad del paciente y su historia clínica
b. Capacitar sobre el procedimiento de búsqueda, reporte y análisis de eventos relacionados

con la seguridad
La resolución 1446 del 2006 establece como obligatorio para todos los actores del Sistema Obligatorio de
Garantía de calidad, la vigilancia de eventos adversos., por lo cual en la Clínica de Nuestra Señora de la
Paz establece lineamientos para tal fin en el PR-GQSV-01 V01 PROCEDIMIENTO DE BUSQUEDA,
ANALISIS Y REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE; el cual tiene como objetivo Identificar y controlar los factores que afectan la seguridad del
paciente para evitar la ocurrencia de eventos adversos e incidente
c. Premiar al servicio que reporte el 100% de los sucesos de seguridad detectados.
d. Premiar al proceso que cumpla los planes de mejora: Con el fin de fortalecer la ejecución de
los planes de mejora, la coordinación de seguridad del paciente y calidad, llevara
cuidadosamente cronograma de actividades en los planes de mejora, con el fin de incentivar la
ejecución en tiempo.
e. Seguimiento del comite vigilancia epidemiológica y seguridad del paciente
La Clínica de Nuestra Señora de la Paz , tiene implementada dentro de la organización VIGILANCIA

EPIDEMIOLOGICA Y SEGURIDAD DEL PACIENTE, dirigido a definir, analizar y establecer lineamientos
en materia de seguridad de paciente, el cual se reunirá una vez al mes, con el objetivo de realizar

seguimiento a la implementación de la política de seguridad del paciente, la vigilancia de los eventos de

interés en salud pública, infecciones asociadas a la atención en salud y mortalidad de la Clínica de
Nuestra Señora de la Paz.
 Objetivo: Educar a los pacientes y sus familias, acerca de los factores que pueden incidir en su
seguridad durante el proceso de atención en salud, fomentando prácticas de auto cuidado
Estrategias
- Realizar acciones educativas dirigidas al paciente, su familia sobre autocuidado

- En los programas de psico-educación y reuniones multifamiliares se brinda educación a la familia y
usuario de acuerdo con su patología
- En admisiones entregar material informativo alusivo autocuidado al usuario y familia.
- Propiciar la participación del usuario y su familia en el cuidado de su salud y la seguridad en el
proceso de atención
- Empoderar a pacientes y familias sobre el proceso de atención.
 Objetivos: Instaurar y evaluar prácticas seguras de atención en los servicios de la institución, bajo los
lineamientos de los paquetes instruccionales definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social,
con el fin de mejorar la calidad en el proceso de atención, y reducir el impacto de la ocurrencia de
eventos adversos en nuestros asistidos, mediante el fortalecimiento de estrategias innovadoras.
Estrategias
Dentro de los procesos asistenciales seguros dados por el ministerio de protección social, la Clínica
Nuestra Señora de la Paz, adopta las guías de buenas prácticas que se ajustan a la complejidad de la
institución, a saber:
- Reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental

- Detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas con la atención en salud.
- Seguridad utilización de medicamentos
- Proceso para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas
- Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales
- Garantizar correcta identificación del paciente y las muestras de laboratorio
- Prevención de ulceras por presión
a. Implementación del paquete instruccional reducir el riesgo de la atención de pacientes con

enfermedad mental
El paquete instruccional del Instituto Nacional de Salud refiere que en “Colombia, la prevalencia global
para cualquier trastorno, alguna vez en la vida, es más alta en los hombres 41% que en las mujeres
39,5%. En cuanto a los últimos 12 meses y últimos 30 días, las mujeres presentan cifras más elevadas
que los hombres 16,3% y 15,6% respectivamente. Se concluye que los trastornos del estado de ánimo y
la ansiedad fueron las patologías más frecuentes en las mujeres mientras que los trastornos relacionados
con el uso de sustancias son más frecuentes en los hombres”

La clínica de Nuestra Señora de la Paz es una institución Católica que presta servicios de atención en
salud mental, por lo que estructura diversas estrategias con el fin de reducir el riesgo en la atención al
paciente con enfermedad mental.
El Instituto Nacional de Salud refiere como principales acciones inseguras en la atención de pacientes
con enfermedad mental las siguientes:
- No valoración de riesgo de crisis en la fase prodrómica.

- Error en el diagnóstico o definición del plan de tratamiento durante la atención de urgencias.
- Ausencia de seguimiento al paciente, posterior a la crisis.
- Error en la evaluación o identificación de riesgos en paciente con enfermedad mental.
- Error durante el traslado inter o intrainstitucional del paciente.
- Manejo inadecuado del paciente con riesgo de caída u omisión en la identificación del riesgo.
- Error en la identificación del paciente.
- Manejo inadecuado del paciente con riesgo suicida y/o de autolesiones u omisión en la identificación
del riesgo.
- Manejo inadecuado del paciente con riesgo de agitación, heteroagresividad y/o comportamientos
antisociales u omisión en la identificación del riesgo.
- Manejo inadecuado del paciente con riesgo de evasión, u omisión en la identificación del riesgo.
- Error en la prescripción o aplicación de medidas restrictivas.
- Omisión o monitoreo deficiente de efectos secundarios de los medicamentos prescritos.
Además, se distribuye el actuar en la prevención de los 5 principales eventos que se presentan en la

institución, estableciendo múltiples barreras de seguridad, con el objetivo de disminuir la ocurrencia de las
principales acciones inseguras.
- Autoagresión, Heteroagresión, e Intento suicida

- Evasión.
b. Actividades específicas para disminuir la ocurrencia de eventos de Autoagresión,

Heteroagresión e intento Suicida.
En la revisión de literatura se define como Autoagresión a “toda conducta deliberada de provocarse daño
físico directo, sin la intención consciente de provocarse la muerte”. En la literatura se utilizan como
sinónimos automutilación, conductas auto-líticas deliberadas o autodestructivas; y como heteroagresión
“hace referencia a disposición, una tendencia a reaccionar de forma violenta hacia el exterior. Debemos
entender la agresión como una estrategia. La agresión, psicológicamente hablando, es un medio para
obtener un fin”.
En este sentido los usuarios de La Clínica de Nuestra Señora de la Paz, por sus patologías de base
pueden tener alguno de estos impulsos considerados en algunas literaturas como “involuntarios”, y
entendiendo que No hay ninguna prueba de cribado que permita descartar comportamientos auto lesivos
de manera sensible y fiable, la institución despliega múltiples barreras de seguridad, con el fin de
disminuir la ocurrencia de eventos adversos, y disminuir el impacto en relación a estas alteraciones.

- En la atención psiquiátrica, el profesional clasifica el tipo de riesgo del usuario, con el fin de
establecer planes de cuidado específicos para cada caso. Esta clasificación es descrita en las
manillas de identificación que portan los usuarios, y los bautizos Ver PROTOCOLO DE
IDENTIFICACION DE PACIENTES.
- Si en la valoración psiquiátrica, el profesional considera prudente restringir la visita de algún familiar o
persona, este informa al personal de seguridad, para que se impida en ingreso (comunicación física).
- Al ingreso de los usuarios, enfermería ubica las camas, teniendo en cuenta la patología y factores de
riesgo de cada paciente.
- La institución tiene contemplado el PT.HO.3.1 V01 PROTOCOLO DE REQUISA, el cual tienen como
objetivo, dar instrucciones al personal de enfermería para que garanticen una adecuada requisa a los
pacientes, con el fin de verificar que no ingresen artefactos que puedan usar para agredirse o agredir
a alguien; en caso de requerirse insumos para el cuidado diario, tipo cuchillas de afeitar, estas entran
en custodia por personal de enfermería bajo en el PT.HO.3.2 V05 PROTOCOLO DE MANEJO
ADECUADO DE PERTENENCIAS
- La institución cuenta con canino detector de sustancias Psicoactivas, con el fin de realizar rondas de
verificación en área perimetral, y en servicios cuando enfermería los requiera.
- No se permite el ingreso de alimentos procesado, solo el ingreso de alimentos perfectamente
sellados; en caso de requerirse algún alimento este debe ser autorizado por médico tratante, o
nutricionista.
- En casos de que las manifestaciones de Autoagresión, no logren ser controlados por la atención de
psiquiatría y la respectiva medicación, la Institución cuenta con el PT-MMHO-08 V02 PROTOCOLO
DE INMOVILIZACION DE PACIENTES, el cual tiene como objetivo prevenir posibles lesiones.
- La institución cuenta con un sistema de monitorización, desplegado en todas las aéreas de
concurrencia de los usuarios hospitalizados, el cual es monitorizado por enfermería gracias a un
televisor colocado en cada uno de los botiquines (enfermería monitoriza cámaras de sus servicio).
- La institución contempla los siguientes mecanismos:
 Contención verbal: va a ser la primera medida que se tome siendo en muchas ocasiones
suficiente.
 Contención farmacológica. si no ha sido efectiva la contención verbal.
 Contención física cuando han fracasado todas las medidas previas.
 Contención y apoyo del entorno: intervenciones destinadas a reducir la ansiedad de los familiares
o personas involucradas y a conseguir su colaboración en la resolución de la crisis.
 Medidas de protección y apoyo del paciente en crisis: reorganización de los apoyos situacionales
y familiares de la forma requerida para reducir la ansiedad o la sintomatología del sujeto.
- La institución cuenta con un protocolo denominado PT–PMEF–01 V04 PROTOCOLO DE

AGITACION PSICOMOTORA (CÓDIGO VERDE). Este protocolo está indicado para prevenir
conductas que puedan significar algún daño para el propio paciente (autoagresión), a terceras
personas (heteroagresión) o elementos del entorno, tiene como objetivo, orientar criterios que
permitan una intervención oportuna, adecuada y segura en el paciente que presenta estado de
agitación psicomotora, lo que la institución define como un estado de fuerte tensión que se manifiesta
en el área motora por un aumento de la actividad física (agresividad), por lo general sin una finalidad
concreta. Este documento establece los siguientes pasos de actuación:

 Activación de Código verde: Se debe parlantear “código verde” (lenguaje institucional para el
llamado de apoyo), cuando se evidencia que un paciente se encuentra en franca agitación o
inminencia estado de agitación psicomotora.
 Acude personal de apoyo para la contención física o verbal del usuario:
 Equipo de enfermería destinado para tal fin.

 Médico psiquiatra.
 El equipo de apoyo realiza actividades específicas definidas en el PT–PMEF–01 V04

PROTOCOLO DE AGITACION PSICOMOTORA (CÓDIGO VERDE)
- La institución en aras de evitar abusos sexuales durante la estancia hospitalaria supervisa todo tipo
de comportamiento “afectivo”, y en grupos vulnerables como menores de edad, personas con mayor
grado de discapacidad, se evita el contacto con las demás pacientes de la institución. En caso de que
se presente algún abuso Sexual en la institución, se realizan todas las actuaciones definidas en el
PROTOCOLO DE ABUSO SEXUAL INTRA-HOSPITALARIO PT- GQVS- 07.
- No se dejan insumos al alcance de los usuarios, que puedan usar como elementos para
heteroagresión, y autoagresión.
- En la dinámica de las instituciones hospitalarias, se tienen insumos y/o objetos, necesario para el
actuar de los profesionales, para la Clínica de Nuestra Señora de la Paz, algunos de estos insumos
son considerados de alto riesgo pues podrían ser utilizados con fines auto lesivos; en consideración a
lo anterior la institución, no instaura este tipo de medidas, de las cuales se destacan:
 No se permite el uso de bolsa en las canecas de los servicios de agudos.

 Se instauran duchas especiales, para evitar ahorcamientos
 Se cuenta con pasamanos, y no barandas, para evitar ahorcamientos
 No se cuenta con alcohol glicerinado, ni jabón cosmético en las habitaciones de los usuarios, pues
genera riesgo de posibles intoxicaciones (Solo se cuenta con los insumos en los botiquines y
enfermería los provee a los pacientes en ambientes controlados)
 No se cuenta con tomas de luz en las habitaciones, solo se encuentran en los pasillos con
protectores especiales.
 No se permite dejar insumos de limpieza y desinfección tipo escobas, trapero carros, en los
pasillos sin supervisión, por riesgo de que los usuarios los usen como insumo de agresión.
 En las unidades de agudos, no se dejan las pertenencias a los usuarios, estas quedan en custodia
de enfermería.
 No se cuenta con vidrios en las ventanas de la institución, esto son remplazados por acrílicos, así
como los espejos (Acrílicos que permiten el reflejo).
 Se cuenta con barandas de protección en las escaleras
 No se permite el uso de zapatos con cordones ni cinturones en las unidades de cuidado agudo.
 Las cortinas de los baños son plásticas y están soportadas en tubos flexibles que resisten poco
peso, para evitar el uso inadecuado de estos.
 Se cuenta con restricciones de apertura de las ventanas

c. Actividades específicas para disminuir la ocurrencia de eventos de Evasión
En la revisión de literatura se encontró que Bowers y cols (1999), realizo un estudio prospectivo sobre la
fuga de pacientes psiquiátricos de unidades de agudos en el East End de Londres, y establece que los
principal factor contributivo, para que los pacientes quieran abandonar las instituciones de salud son : el
aburrimiento, Miedo a otros pacientes, Sentimiento de claustrofobia, sentimiento de sentirse atrapados y
confinados, responsabilidades en sus hogares, sentimientos de abandono por parte de sus familiares,
preocupación por la seguridad del hogar y sus propiedades.
Por lo anterior, y en base a la Guía de Seguridad en la Atención a Personas con Trastornos Mentales
2009, La institución despliega múltiples barreras de seguridad, con el fin de disminuir la ocurrencia de
eventos adversos, y disminuir el impacto en relación con la evasión (fuga) de los usuarios:
- En la atención psiquiátrica, el profesional clasifica el tipo de riesgo del usuario, con el fin de
establecer planes de cuidado específicos para cada caso. Esta clasificación es descrita en las
manillas de identificación que portan los usuarios, y en los bautizos Ver PT.HO.3.4 V03
PROTOCOLO DE IDENTIFICACION DE PACIENTES Y VISITANTES
- Enfermería, según la clasificación de riesgo, establece los siguientes cuidados:
 Estar atentos a las claves y verbalizaciones que denotan el deseo de abandonar la unidad y
comunicarlas al resto del equipo.
 Apoyar y favorecer la manifestación de sentimientos, percepciones y temores.
 Ayudar a que el paciente y los familiares estén informados de lo que es previsible en la unidad y
tengan información sobre las normas generales de la unidad, (horarios, situación y dotación de
las instalaciones) y situaciones especiales o límites a ciertas actuaciones.
 Mantener una comunicación fluida con el resto del equipo, para conseguir intervenciones
coordinadas.
 Explorar la capacidad para asumir el propio control de sus actos y responsabilidad, facilitar la
expresión de desacuerdos y apoyar la asunción de responsabilidad sobre sus actos en el
paciente
 Establecer acciones que garanticen la seguridad del paciente y posibiliten el tratamiento. En el
plan de cuidados, quedarán concretados: técnica a emplear, lugar, duración y profesionales
responsables de cada una de las acciones.
 Evaluar la necesidad de aplicación de técnicas de reorientación (tiempo, espacio y persona).
 Necesidad de mantener determinadas condiciones de luminosidad o estímulos.

 Necesidad de asignar personal de referencia que mantenga contacto visual.
 Necesidad de confinamiento a un determinado espacio en casos de alto riesgo.
- Todas las puertas de acceso a los diferentes lugares tienen chapa, que permite apertura con la
misma llave, (llave de paso); esto permite que todo el personal asistencial tenga acceso a las áreas, y
se limite a los usuarios. Por lo tanto, las puertas de acceso a los servicios permanecen cerradas.
- Los espacios físicos de la institución son evaluados de forma periódica, por las diferentes áreas; en
dicha verificación se da prioridad a puntos clave como: bloqueo de apertura ventanas, apertura de
puertas hacia el exterior, limitación para el acceso a determinadas instalaciones, Organización de los

servicios: que determinará la conveniencia de hospitalización. En caso de encontrar alguna anomalía

que aumente el riesgo de evasión, será reportada.
- Las instalaciones de la clínica están perfectamente señalizadas
- Establecimiento del nivel de observación y vigilancia:
 Para este fin la Clínica cuenta con protocolización de rutinas y rondas de comprobación de
permanencia de los pacientes, estableciendo al ingreso el nivel de observación que precisa.
 Medidas de seguridad para el traslado de pacientes o desplazamiento fuera de la unidad
(realización de pruebas, consultas, visitas, etc.) VER PT.HO.3.6 V01 PROTOCOLO DE
TRANSLADO DE PACIENTES
- Se cuenta con PT.HO.3.4 V03 PROTOCOLO DE IDENTIFICACION DE PACIENTES Y VISITANTES,

el cual da lineamientos claves de identificación para todas las personas que ingresan a la institución,
esto con el fin de que el personal de vigilancia pueda establecer que personas son pacientes, e
impedir el egreso.
- El personal de seguridad y vigilancia hace rondas periódicas en áreas perimetrales, en custodia de

los usuarios.
Mecanismos de monitoreo
Para hacer seguimiento del cumplimiento de los objetivos la institución implementa el seguimiento de los
siguientes indicadores:
Indicador Número de casos de suicidio en pacientes internados

Utilidad Determina la ocurrencia de suicidios intra hospitalarios
Total de pacientes que se suicidan en la institución durante un periodo
Numerador
determinado
Denominador N/A
Factor N/A
Fórmula Conteo de casos
Indicador Número de casos de intentos suicidio en pacientes internados

Utilidad Determina la ocurrencia de intentos de suicidio intra hospitalarios
Total de pacientes que se intentan suicida en la institución durante un
Numerador
periodo determinado
Denominador N/A
Factor N/A
Indicador Adherencia a guías de práctica clínica

Utilidad Determina el cumplimiento de las guías de manejo

Número de planes de manejo pertinentes de acuerdo a guías de práctica

Numerador
clínica
Denominador Número de planes de manejo auditados
Factor 100
Fórmula Numerador / denominador * 100
Indicador Adherencia a protocolos de atención

Utilidad Determinar el cumplimiento de las medidas instauradas
Número casos de cumplimiento de protocolos (según tipo de protocolo), y
Numerador
medidas instauradas
Denominador Total de procedimiento realizado.
Factor 100
Indicador Número de casos de asalto sexual en la institución

Utilidad Determina la ocurrencia de asalto sexual en la institución
Número de pacientes que en un mismo periodo de tiempo y lugar
Numerador
presentaron algún tipo de asalto sexual consumado o no.
Denominador N/A
Factor N/A
Comportamiento según tipo de evento (autoagresión, hetero agresión,

Indicador
caídas, evasión)
Utilidad Determina la ocurrencia casos por tipo de evento
Numerador Número de eventos por caso identificados en el periodo.
Denominador Total de casos de eventos reportados en el periodo
Factor N/A
d. Implementación del paquete instruccional, Detectar, prevenir y reducir infecciones

asociadas con la atención en salud.
En la Clínica de Nuestra Señora de la Paz, realiza el análisis de cada evento identificado, para
determinar si cumple los criterios de inclusión para IAAS, según el manual “ANÁLISIS, MEDICIÓN,
NOTIFICACIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD”
- Vigilancia epidemiológica de las infecciones asociadas a la atención.

- Realizar revisiones sistemáticas de evidencias científicas sobre la materia objeto de este documento.
- Elaborar y difundir en comité de IAAS informes sobre las estadísticas.
- Seguimiento de planes de mejoramiento y cierre de los casos.

- Educación continua de estrategias fundamentales para el control de las infecciones a familiares y

colaboradores.
- Fortalecimiento de la estrategia multimodal.
Indicador Tasa De IAAS total

Utilidad Determina la ocurrencia de IAAS
Numerador Número de pacientes con IAAS en el periodo
Denominador Número total de egresos en el periodo
Factor 100
( N° de pacientes con IAAS en el periodo / Número total de egresos en el
Fórmula
periodo ) * 100
Indicador ASM006 Infecciones Asociadas a la Atención en salud Larga Estancia

Utilidad Determina la ocurrencia de IAAS
Numerador Número de pacientes de larga estancia con IAAS en el periodo
Denominador Número total de pacientes de larga estancia hospitalizados en el periodo
Factor 100
(Número de pacientes de larga estancia con IAAS en el periodo / Número
Fórmula
total de pacientes de larga estancia hospitalizados en el periodo) * 100
Indicador Infecciones Asociadas a la Atención en salud agudos

Utilidad Determina la ocurrencia de IAAS en pacientes agudos
Numerador Número de pacientes agudos con IAAS en el periodo
Denominador Número total de pacientes agudos hospitalizados en el periodo
Factor 100
(Número de pacientes agudos con IAAS en el periodo / Número total de
Fórmula
pacientes agudos hospitalizados en el periodo) * 100
Indicador Proporción de la adherencia a la higiene de manos

Utilidad Determina la adherencia al protocolo de higiene de manos
Numerador Nº de oportunidades observadas para la higiene
Denominador Nº de observaciones positivas de la higiene
Factor 100
( Nº de oportunidades observadas para la higiene / Nº de observaciones
Fórmula
positivas de la higiene ) * 100

e. Implementación del paquete intruccional SEGURIDAD UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
La implementación de este paquete instruccional la Clínica de Nuestra señora de la Paz, tiene como
objetivo Identificar cuáles son los errores o fallas más comunes e impactantes en el uso de
medicamentos, Identificar cuáles son los factores contributivos de mayor impacto que favorecen la
aparición de riesgo en la utilización de los medicamentos e intervenir en estos.
- La institución cuenta con un MANUAL DE FARMACOVIGILANCIA MN-AFFT-02 el cual contempla

actividades enfocadas a disminuir los errores en el uso de medicamentos. Adicional a lo anterior
busca promover el uso adecuado de antibióticos, según lo descrito en el PROTOCOLO DE USO
PRUDENTE DE ANTIBIOTICOS.
- Se cuenta también con un VADEMÉCUM INSTITUCIONAL (MN-AFFT-01), el cual puede ser
consultado por todo el personal de salud.
- Para garantizar la minimización de riesgo en la distribución de los medicamentos, se estableció que
el personal de farmacia realiza el alistamiento, verificación, y entrega de los medicamentos, lo que
garantiza triple chequeo, (ver PROCEDIMIENTO DE DISTRIBUCION INTRAHOSPITALARIA Y
DISPENSACION AMBULARORIA PR.AF.6.3 V01).
- El personal de Enfermería cuenta con el PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS.
- Se cuenta con seguimiento a los pacientes que requieren reconciliación medicamentos a través de
los lineamientos del PROTOCOLO DE RECONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA
El seguimiento del proceso se realizará bajo la medición de los siguientes indicadores, de forma mensual
con el fin de ser analizados en comité de farmacovigilancia lo que contribuirá a la captación de variables
significativas en el proceso, coadyuvante en la toma de decisiones:
Proporción de problemas relacionados con medicamentos tipo evento

Nombre
asociados a la prescripción
Numerador Número de eventos relacionados con la prescripción
Denominador Número total de egresos
Factor 100
Fórmula Divide el numerador entre el denominador y multiplicar por el factor.
Proporción de problemas relacionados con medicamentos tipo evento

Nombre
asociados a la dispensación
Utilidad
Numerador Número de eventos relacionados con la dispensación
Denominador Número total de egresos
Factor 100

Nombre Proporción de reacciones adversas de medicamentos

Utilidad
Numerador Número de reacciones adversas de medicamentos
Denominador Número total de pacientes atendidos
Factor 100
Nombre Proporción de errores de prescripción en servicios ambulatorios

Utilidad
Numerador Número de errores de prescripción ambulatoria
Denominador Número de pacientes atendidos ambulatoriamente
Factor 100
Nombre Proporción de errores de prescripción en hospitalización

Numerador Número de errores de prescripción hospitalaria
Denominador Número de formulas dispensadas en el ámbito hospitalario
Factor 100
Nombre Proporción de errores de administración de medicamentos

Utilidad
Numerador Número de errores de administración
Denominador Número de medicamentos dispensados en hospitalización
Factor 100
f. Implementación del paquete instruccional para la prevención y reducción de la frecuencia

de caídas
Las caídas representan uno de los indicadores más importantes en la evaluación de la Calidad en los
servicios de salud y en el cuidado de Enfermería, es imperativo concienciar al personal de salud que las
caídas son eventos totalmente prevenibles que inician con la identificación del riesgo. “Es por esto, que el
equipo de enfermería como principal integrante del grupo multidisciplinario debe realizar la oportuna
identificación del riesgo para prevenir daños, disminuir la morbilidad y bajar los costos hospitalarios”. [2]
Por lo anterior la Clínica de Nuestra Señora de Paz, construyó el protocolo para la prevención y
manejo de caídas en pacientes hospitalizados en la clínica nuestra de señora de la paz PT – GQSV
– 04, en el cual se establecen actuaciones encaminadas a las acciones que se deben realizar posterior a
la ocurrencia de una caída, además de estrategias de prevención.

El seguimiento del proceso, se realizará bajo el seguimiento de los siguientes indicadores, de forma
mensual con el fin de ser analizados en comité de Seguridad del paciente:
Indicador ASM006 Tasa de ocurrencia caídas

Utilidad Determina la ocurrencia de caídas
Numerador Numero caídas
Denominador Días de estancia
Factor 1000
Fórmula (Numero caídas / Días de estancia * 1000
Indicador Eventos adversos relacionado con caídas

Determina la ocurrencia de caídas, cuales son clasificadas como eventos
Utilidad
adversos
Numerador Numero caídas clasificadas como eventos adversos
Denominador total de caídas reportadas
Factor 100
Numero caídas clasificadas como eventos adversos / total de caídas
Fórmula
reportadas * 100
Indicador Adherencia al protocolo prevención de caídas

Evaluar el cumplimento de las estrategias implementadas para disminuir la
Utilidad
ocurrencia de caídas
Numerador Criterios del protocolo de riesgos de caídas cumplidos.
Denominador Total Criterios del protocolo de riesgos de caídas a cumplir
Factor 100
Fórmula Criterios cumplidos / Criterios a cumplir * 100
Indicador Proporción de pacientes a quienes se les identifica el riesgo de caídas

Evaluar si los usuarios que ingresan a la institución tienen alto riesgo de
Utilidad caídas, y hacer comparativo con el número de caídas. (se pretende que si
se detecta el riesgo, se implementen las medidas para que no se caigan)
Numerador Número de pacientes a quienes se les identifica el riesgo de caídas.
Denominador Total de pacientes hospitalizados
Factor 100
Fórmula Número de pacientes con el riesgo de caídas / hospitalizados * 100
g. Implementación del paquete instruccional asegurar la correcta identificación del paciente

en los procesos asistenciales.

La Clínica de Nuestra Señora de la Paz, desarrollo PT.HO.3.4 V03 PROTOCOLO DE IDENTIFICACION

DE PACIENTES Y VISITANTES, el cual tiene como objetivo Establecer los pasos para la correcta
identificación de pacientes y visitantes, como medida de seguridad durante el proceso de atención, de las
que se destacan:
- Implementación de historia clínica sistematizada con foto del usuario

- Uso de Tablero de identificación en la cabecera de la cama del paciente “bautizo”.
- Uso de sticker de identificación de visitantes, con datos básicos
- Identificación a los usuarios con manillas, con minimo tres identificadores, e identificación del riesgo
- Identificación de menores de edad que ingresan a las instalaciones de la institución como visitantes,
con manillas cruzadas con el acudiente.
El seguimiento del proceso, se realizara bajo el seguimiento de los siguientes indicadores, de forma
Nombre Proporción de pacientes con manillas correctamente identificadas

Utilidad Medición de adherencia al diligenciamiento de las manillas
Número de pacientes con manilla de identificación correctamente
Numerador
diligenciada
Denominador Número total de pacientes evaluados identificados con manilla
Factor 100
Porcentaje de incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la

Nombre
identificación
Medir la ocurrencia de situaciones de seguridad, donde se evidencie
Utilidad
como factor contribuyente la incorrecta identificación del usuario
Número de incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la
Numerador
identificación del paciente
Denominador Número total de eventos adversos reportados
Factor 100
Nombre Proporción de adherencia al protocolo de identificación de pacientes

Utilidad Medición de adherencia al protocolo de identificación de pacientes
Número de pacientes correctamente identificados (manilla, tablero,
Numerador
listado de pacientes, carro de medicamentos, historia clínica)
Denominador Número total de pacientes evaluados
Factor 100

Nombre Proporción de adherencia al protocolo de identificación de visitantes

Utilidad Medición de adherencia al protocolo de identificación de visitantes
Numerador Número de visitantes correctamente identificados
Denominador Número total de visitantes evaluados
Factor 100
h. Implementación del paquete instruccional garantizar correcta identificación en las

muestras de laboratorio
La clínica de Nuestra Señora de la Paz tiene habilitado el servicio de toma de muestras, y sub contratado
el procesamiento de las mismas. En la implementación de este paquete instruccional la institución tiene
como objetivo, desarrollar y fortalecer destrezas, competencias para prevenir la ocurrencia de errores en
el proceso de identificación y toma de muestras de laboratorio.
Actividades para garantizar correcta identificación las muestras de laboratorio
La institución cuenta con el MN-MMHO-04 V01 MANUAL DE TOMA DE MUESTRAS donde se relacionan
como aspectos importantes los siguientes:
- Garantizar que las muestras sean rotuladas de forma uniforme, siguiendo estos parámetros:
- La muestra debe ser marcada con letra legible identificando: Nombre completo y apellidos (2). No. De
Identificación o Historia Clínica, fecha y hora de toma de muestra. sitio anatómico de origen de la
muestra, edad.
- Realización de inducción y re inducción al personal de enfermería definido en toma de muestras y
entrega de muestras a laboratorio todo el personal de enfermería.
- Antes de proceder a tomar las muestras, el personal encargado, debe asegurar que las condiciones
de preparación del paciente sean las adecuadas, de acuerdo con los exámenes que se le vaya a
realizar, como condiciones de ayuno, tiempo, etc.
- Tener en cuenta que, si el paciente está tomado medicamentos, estos pueden interferir con los
resultados, por ejemplo, anticoagulantes, medicamentos para control de glucosa.
- Revisar cuidadosamente la orden de exámenes, asegurándose de haber entendido claramente la
solicitud.
- Si la orden médica no es clara, preguntar al superior inmediato.
- Si al paciente se le ordenan exámenes que requieren segundas muestras, por ejemplo, curvas de
glicemia, glicemias pre y post, test de o´sullivan, el personal encargado debe estar atento de hacer
cumplir las recomendaciones que debe seguir el paciente, mientras llega el momento de la siguiente
toma de muestra.
- Al tomar la muestra Nunca elija una extremidad en donde se encuentre algún tipo de venoclisis, pues
esto daría falsos positivos en los reportes.
- Solicitar los exámenes de laboratorio acordes con la prescripción médica del paciente.
- Se realizará auditoria a los servicios sobre toma de muestras

- Disponer de criterios documentados para la aceptación y rechazo de muestras, según criterios de

laboratorio
- Contar con un espacio adecuado para realizar la toma de muestra
- Disponer de los recursos o tecnologías necesarias para la solicitud de las pruebas.
- Disponer de los recursos necesarios y adecuados para la toma de muestra
- Disponer de un plan de contingencia, para garantizar la oportunidad de los resultados por parte del
laboratorio tercerizado.
El seguimiento del proceso, se realizará bajo el seguimiento de los siguientes indicadores, de forma
Indicador Adherencia del personal al protocolo de identificación de muestras

Utilidad
Numerador N° de muestras mal identificadas
Denominador Total de muestras tomadas en el periodo
Factor 100
Fórmula (numerador / denominador) * 100
Indicador Proporción de eventos relacionado con reporte de laboratorio

Utilidad
Numerador N° eventos relacionados con errores atribuibles al reporte de laboratorio
Denominador Número total de pacientes atendidos en el laboratorio, en el período
Factor 100
Indicador Proporción de errores en la identificación de muestras de laboratorio

Utilidad
Numerador N° muestras de laboratorio mal identificadas
Factor 100
Fórmula (numerador / denominador ) * 100
Indicador Perdida o daño de muestra de laboratorio

Utilidad
Numerador N° muestras de laboratorio que toman, y no se procesan
Factor 100

i. Implementación del proceso para la prevención de eventos atribuibles a dispositivos

médicos
La Clínica de Nuestra Señora de la Paz, tiene instaurado el MN–AAMT–01 V02 MANUAL DE

TECNOVIGILANCIA, el cual tiene como objetivo “Implementar el Programa Institucional de
Tecnovigilancia, con el fin de garantizar que en la Clínica de Nuestra Señora de la Paz se dé
cumplimiento a la identificación, gestión, registro, evaluación, capacitación y seguimiento de los eventos o
incidentes adversos que puedan causar los dispositivos y tecnología médica, Definiendo los mecanismos
para gestionar en forma oportuna” se describen las siguientes acciones prioritarias:
- Rondas de verificación encaminadas a revisar el correcto uso, manipulación y funcionamiento de los

equipos y dispositivos médicos
- Mantenimiento preventivo y correctivo de equipos biomédico
- Capacitaciones al personal asistencial en el adecuado uso de los equipos y DM
- Fomentar la notificación de sucesos de seguridad relacionado con equipos biomédicos
- Verificación de alertas sanitarias en el INVIMA y notificación instrainstitucional.
- Listas rápidas de los equipos
Indicador Proporción de eventos adversos asociados al programa de Tecno vigilancia

Determinar el número de eventos adversos notificados en la institución que
Utilidad
están asociados al uso de dispositivos médicos
Numerador Total eventos adversos relacionados con Tecno vigilancia
Denominador Total de eventos reportados en el periodo
Factor 100
Fórmula
Unidades Porcentaje (%)

Proceso Procesos Asistenciales y apoyo logístico
Frecuencia del
Trimestral
Cálculo
Indicador Proporción de mantenimiento preventivo en equipos biomédicos

Determina la cobertura del programa de mantenimiento preventivo de la
Utilidad
clínica de Nuestra Señora de la Paz.
Número total de mantenimientos preventivos a equipos biomédicos
Numerador
realizados en el periodo.
Número total de mantenimientos preventivos a equipos biomédicos
Denominador
programados para el periodo
Factor 100

Fórmula .
Proceso Procesos Asistenciales y apoyo logístico

Periodicidad Mensual
Indicador Proporción de mantenimiento correctivo en equipos biomédicos

Determina la oportunidad en la intervención de solicitudes de
Utilidad
mantenimiento correctivo de la clínica de Nuestra Señora de la Paz
Numerador Número de intervenciones correctivas en equipos biomédicos
Número total solicitudes de mantenimiento correctivo recibidas en el
Denominador
periodo
Factor 100
Fórmula
Unidades Porcentaje (%)

Frecuencia del
Periodicidad
Cálculo
6.3. PLAN DE ACCIÓN
Objetivo: Generar una cultura de seguridad del paciente, promoviendo el liderazgo en los equipos de atención, mediante
estrategias de sensibilización, capacitación y comunicación, encaminadas a la identificación de riesgos e implementación
de barreras de seguridad.
Estrategia Actividad Periodicidad Responsable
Prof. de
Difundir política de seguridad del paciente, en diferentes
Continuo seguridad del
espacios. Como inducción, capacitaciones, entre otros.
paciente
Prof. de
Capacitación a líderes de las áreas asistenciales, sobre Una vez al
seguridad del
temas de seguridad del paciente, fomentando el liderazgo. año
paciente
Prof. de
Fomentar cultura de seguridad del
seguridad del paciente Evaluación de encuesta de seguridad del paciente, y toma Una vez al
paciente
al cliente interno de decisiones frente a los resultados año
Talento humano
Prof. de
Incluir líderes de las diferentes áreas, a grupos de
Mensual seguridad del
análisis, con el fin de incentivar el cambio
paciente
Realización de ronda de seguridad del paciente, con el fin Comité de
Trimestral por
de verificar y retroalimentar las condiciones de seguridad seguridad del
servicio
imprentadas paciente.

Realización de actividades definidas en programa de Comité de

Continuo
Hospitalidad Hospitalidad
Generar información confiable y veraz, a los usuarios y Enfermería
Continuo
familia al momento del ingreso
Prof. de
seguridad del
Capacitación sobre auto cuidado a pacientes y familias,
paciente
con el uso de ayudas audiovisuales.
Fomentar cultura de
Comunicaciones
seguridad del paciente
Prof. de
al cliente externo
Capacitación sobre auto cuidado a pacientes y familias, seguridad del
Bimensual
en reuniones multifamiliares y asociación de usuarios. paciente
Realización de actividades terapéuticas internas Equipo de terapia

Continuo
promoviendo el auto cuidado ocupacional
Realización de actividades lúdicas, con el apoyo de Docentes de Aux
Continuo
estudiantes de enfermeria
Objetivo: Fortalecer el reporte de riesgos y situaciones ocurridas durante el proceso de atención en salud, con el fin de
identificar las acciones inseguras y factores contributivos, lo que permitirá generar barreras de seguridad generando un
mejoramiento continuo durante el proceso de atención en salud.
Estrategia Actividad Periodicidad Responsable
Manejo del entorno legal Prof. seguridad
Estimular al auto reporte con estrategias de del paciente
comunicación, y sancionar el no reporte cuando se Continuo
evidencia ocultamiento de información. Coordinador de
enfermería
Prof. seguridad
del paciente
Realización de capacitaciones periódicas, sobre
Bimensual
protocolos institucionales
Coordinador de
enfermería
Proteger la confidencialidad en los análisis de sucesos Prof. seguridad
de seguridad, enfatizando que el programa es no del paciente
Continuo
punitivo (no se buscan culpables si no oportunidades
de mejora)
Capacitar sobre el Capacitaciones sobre proceso de reporte PR – GQSV Prof. seguridad
Trimestral
procedimiento de – 01 del paciente
búsqueda, reporte y Prof. seguridad
análisis de eventos Hacer seguimiento a indicador de auto reporte, y del paciente
relacionados con la mensual
notificar variaciones para toma de correctivos Director Medico
seguridad
Implementar nuevas Implementar reporte y gestión de eventos adversos en Septiembre TICS

estrategias de reporte línea, desde aplicativo en Compuconta “PACIENTE 2018

SEGURO” con la realización de las pruebas
necesarias.
Septiembre Prof. seguridad
Divulgar estrategia de reporte desde aplicativo en
2018 a marzo del paciente
Compuconta “PACIENTE SEGURO
2019 TICS
Realizar seguimiento a los reportes realizados en A partir de Prof. seguridad
desde aplicativo en Compuconta “PACIENTE septiembre del paciente
SEGURO, en busca de disminuir el reporte en papel 2018 TICS
Prof. seguridad
Actualización de acta de conformación del comité
Implementación y Marzo 2018 del paciente
Epidemiologia y Seguridad del paciente
ejecución del comite Director Medico
vigilancia epidemiológica Divulgar cambios en el comité de Epidemiologia y Prof. seguridad
Abril 2018
y seguridad del paciente Seguridad del paciente del paciente
Realización de comité de Epidemiologia y Seguridad Miembros del
Continuo
del paciente comité
Se premiará y reconocerá a los servicios que reporten Una vez al año
al 100% de los sucesos de seguridad detectado. Y a
Premiación Director General
los miembros del proceso que cumplan el 100 de los
planes de mejora
Objetivo: Educar a los pacientes y sus familias, acerca de los factores que pueden incidir en su seguridad durante el
proceso de atención en salud, fomentando prácticas de auto cuidado
Estrategia Actividad Fecha Responsable
Colocar información de interés en carteleras Comunicaciones
Comunicaciones
Difundir información
Entrega de “cartilla informativa” Atención al
usuario
Generar información confiable y veraz, a los Enfermería
Continuo
usuarios y familia al momento del ingreso
Prof. de
Capacitación sobre auto cuidado a pacientes y seguridad del
familias, con el uso de ayudas audiovisuales. paciente
Educar a los usuarios Comunicaciones
Capacitación sobre auto cuidado a pacientes y Prof. de
familias, en reuniones multifamiliares y asociación Bimensual seguridad del
de usuarios. paciente
Realización de actividades terapéuticas internas Equipo de terapia
Continuo
promoviendo el auto cuidado ocupacional
Empoderar al usuario y su Mantener informado a los familiares sobre el Prof. de
familia sobre el proceso de proceso de Atencion, y que acciones realizar en Continuo seguridad del
atención caso de evidenciar acciones inseguras paciente
Medir conocimiento sobre Realización de encuestas, desde atención al Prof. de
Trimestral
seguridad del paciente, a usuario seguridad del

familias y pacientes o paciente
Objetivos: instaurar y evaluar prácticas seguras de atención en los servicios de la institución, bajo los lineamientos de
los paquetes instruccionales definidos por el ministerio de salud y protección social, con el fin de mejorar la calidad en el
proceso de atención, y reducir el impacto de la ocurrencia de eventos adversos en nuestros asistidos, mediante el
fortalecimiento de estrategias innovadoras.
Estrategia Actividad Fecha Responsable
Realización del manual de
Prof. De seguridad del paciente
Definición de análisis, medición, notificación y
Junio 2018 Calidad
lineamientos control de infecciones asociadas
Director medico
a la atención en salud
Capacitación a líderes
de enfermería con el fin Realización de curso de Prof. De seguridad del paciente
Una vez al año
de buscar seguridad del paciente a lideres
retroalimentación.
Definición de lideres Para fortalecer la defunción y Prof. De seguridad del paciente
para cada paquete retroalimentación de lineamientos Director general
Apartar de agosto
asistenciales seguros de los paquetes asistenciales
2018
seguros
Realización se semana Actividades lúdicas enfocadas a

de seguridad del seguridad del paciente con el fin
Una vez al año Director general
paciente de fortalecer, ya afianzar los
Talento humano
conocimientos
Actualización de Protocolo de identificación de Prof. De seguridad del paciente
documentos que pacientes, y visitantes Marzo 2018 Calidad
fortalecen los paquetes Director medico
instruccionales Protocolo de código rojo Coordinador de enfermería
Agosto 2018
Calidad
Director medico
Protocolo de código verde o Coordinador de enfermería
protocolo de agitacion Prof. De seguridad del Paciente
Agosto 2018
psicomotora PT – PMEF – 01 Calidad
Director medico
Protocolo código amarillo Coordinador de enfermería
Agosto 2018
Calidad
Director medico
Protocolo de abuso sexual intra- Prof. De seguridad del paciente
hospitalario PT- GQVS- 07 Noviembre 2018 Calidad
Director medico
Inmovilizacion de pacientes Prof. De seguridad del paciente
Septiembre 2018
Coordinador de enfermería

Calidad
Director medico
Protocolo de manejo adecuado Prof. De seguridad del paciente
Septiembre 2018
Actualización de de pertenencias Coordinador de enfermería
documentos que Protocolo de requisa PT.OH 3.1 Prof. De seguridad del paciente
fortalecen los paquetes Coordinador de enfermería
instruccionales Agosto 2018
Calidad
Director medico
Tecno-vigilancia (CÓDIGO MN– Coordinador de farmacovigilancia
AAMT–01), Gestor de farmacia
Febrero 2018
Calidad
Director medico
Protocolo de identificación de Prof. De seguridad del paciente
Febrero 2018
pacientes y visitantes Calidad
Protocolo para la prevención y Prof. De seguridad del paciente
manejo de caídas Septiembre Coordinador de enfermería
2018 Calidad
Director medico
Protocolo de reconciliación Coordinador de farmacovigilancia
medicamentosa Febrero 2018 Gestor de farmacia
Calidad
Protocolo de uso prudente de Coordinador de farmacovigilancia
antibioticos Gestor de farmacia
Agosto 2018 Calidad
Director medico
Elaboración de PG.HO.3.1 V05 PROGRAMA DE Trimestral Prof. De seguridad del paciente
socialización de SEGURIDAD DEL PACIENTE
documentos Elaboración del manual de Julio 2018, luego Prof. De seguridad del paciente
institucionales análisis, medición, notificación y dos veces al año
control de infecciones asociadas
a la atención en salud
Protocolo de identificación de Abril 2018, luego Prof. De seguridad del paciente
pacientes, y visitantes dos veces al año
Septiembre 2018 Prof. De seguridad del paciente
Protocolo de código rojo Luego dos veces al
año
Protocolo de código verde o Septiembre 2018 Coordinador de enfermería
protocolo de agitación Luego dos veces al
psicomotora año
Septiembre 2018 Coordinador de enfermería
Protocolo código amarillo Luego dos veces al
año
Protocolo de abuso sexual intra- Diciembre 2018 Prof. De seguridad del paciente

hospitalario luego dos al año

Septiembre 2018 Coordinador de enfermería
Inmovilización de pacientes Luego dos veces al
Elaboración de año
socialización de Septiembre 2018 Coordinador de enfermería
documentos Protocolo de manejo adecuado
Luego dos veces al
institucionales de pertenencias
año
Mayo 2018 Coordinador de enfermería
Protocolo de requisa Luego dos veces al
año
Junio 2018 Ing. Biomédica
Tecno-vigilancia Luego dos veces al
año
Mayo 2018 Prof. De seguridad del paciente
Protocolo de identificación de
Luego dos veces al
pacientes y visitantes
año
Junio 2018 Prof. De seguridad del paciente
Protocolo para la prevención y
Luego dos veces al
manejo de caídas
año
Abril 2018 Prof de farmacovigilancia
Protocolo de reconciliación
Luego dos veces al
medicamentosa
año
Protocolo de uso prudente de Agosto 2018 Prof de farmacovigilancia
antibióticos dos veces al año
Manual de seguridad del Trimestral por Prof. De seguridad del paciente
paciente, en rondas de seguridad servicio
del paciente
Realización del manual de Desde Julio 2018, Prof. De seguridad del paciente
análisis, medición, notificación y luego trimestral
control de infecciones asociadas
a la atención
Protocolo de identificación de Desde Abril 2018, Prof. De seguridad del paciente
pacientes, y visitantes luego mensual
Realizar seguimiento a
adherencia de Protocolo de código rojo Prof. De seguridad del paciente
Protocolos Protocolo de código verde o Desde Septiembre Coordinador de enfermería
protocolo de agitación 2018
psicomotora Luego mensual
Protocolo código amarillo Septiem (mensual) Coordinador de enfermería

Protocolo de abuso sexual intra- Desde Diciembre Prof. De seguridad del paciente
hospitalario 2018
Luego mensual
Inmovilización de pacientes Septiembre 2018 Coordinador de enfermería
Luego mensual

Protocolo de manejo adecuado Coordinador de enfermería

de pertenencias
Protocolo de requisa Mayo 201 mensual Coordinador de enfermería
Tecno-vigilancia Mensual Ing. Biomédica
Protocolo de identificación de Mayo 2018 Prof. De seguridad del paciente
pacientes y visitantes Luego mensual
Protocolo para la prevención y Junio 2018 Prof. De seguridad del paciente
manejo de caídas Luego mensual
Protocolo de reconciliación Abril 2018 Prof de farmacovigilancia
medicamentosa Luego mensual
Protocolo de uso prudente de Agosto 2018 Prof de farmacovigilancia
antibióticos Luego mensual
Tomar correctivos Depende el documento donde se Continuo Líderes de los proceso
según desviaciones de evidencien desviaciones Director General
adherencias
Búsqueda de Mejores Depende evidencia de necesidad, Continuo Líderes de los proceso
tecnologías para el (evaluar en plan de mejora ) Director General
cumplimiento de los
procesos seguros
Realización de Depende evidencia de necesidad, Continuo Director General
correctivos de (evaluar en plan de mejora de Calidad
infraestructura según Ambiente físico ) Gestor de ambiente físico
los lineamientos de
Habilitación
6.4. INDICADORES DE CUMPLIMIENTO DE POLITICA
Nombre Proporción de Auto reporte Eventos Adversos

Utilidad Determina el % de sucesos de seguridad reportados por la personas que tuvieron
contacto con el suceso de seguridad.
Numerador Total sucesos de seguridad auto reportados en el periodo
Denominador Total sucesos de seguridad en el periodo
Factor 100
Línea base 2017 --
Gol Estándar: 100
Meta 2018 90
Meta 2019 95
Meta 2020 100
Nombre Tasa de eventos adversos según egreso


Utilidad Determina eventos adversos, según los egresos del mismo periodo.
Numerador Numero eventos adversos una vez clasificados, sin incidentes
Denominador Egresos del mes
Factor 100
Línea base 2017 6.0
Gol Estándar: 0
Meta 2018 4.0
Meta 2019 2.0
Meta 2020 0.5
Nombre Tasa de eventos adversos día cama ocupada

Utilidad Determina eventos adversos, según día cama ocupada
Numerador Numero eventos adversos una vez clasificados, sin incidentes
Denominador Día cama ocupada al mes
Factor 100
Línea base 2017 0.2
Gol Estándar: 0
Meta 2018 0.1
Meta 2019 0.1
Meta 2020 0.1
Nombre Tasa de incidentes según egreso

Utilidad Determina los sucesos de seguridad detectados como incidentes, según egreso
Numerador Numero Reportes clasificados como incidentes
Denominador Egreso
Factor 100
Periodicidad Mes
Línea base 2017 --
Gol Estándar:
Meta 2018 6.0
Meta 2019 8.0
Meta 2020 8.0
Nombre Proporción de eventos adversos según severidad

Utilidad Determina la severidad de los eventos adversos en (leve, moderado, grave)
Numerador Numero eventos adversos en (leve, moderado, grave)

Denominador Total de eventos adversos

Factor 100
Periodicidad Mes
Línea base 2017 --
Gol Estándar:
Meta 2018 Leve 40% Moderado 30% grave 30%
Nombre Gestión de Eventos Adversos

Utilidad Determina la cobertura en el seguimiento y gestión a los eventos adversos que son
captados.
Numerador Número total de eventos adversos gestionados
Denominador Número total de eventos adversos detectados
Factor 100
Línea base 2017 100
Gol Estándar: 100
Meta 2018 100
Meta 2019 100
Meta 2020 100
Nombre Cumplimientos de acciones de mejora

Utilidad Determina el cumplimiento de acciones de mejora
Numerador Número total acciones de mejora cerradas
Denominador Número total de acciones de mejora
Factor 100
Periodicidad Trimestral
Línea base 2017 ---
Gol Estándar: 100
Meta 2018 80
Meta 2019 90
Meta 2020 100
Nombre Proporción de adherencia a procesos asistenciales seguros

Utilidad Determina el cumplimiento procesos asistenciales seguros , implementados
Numerador Número total acciones cumplidas

Denominador Número total de acciones por cumplir

Factor 100
Periodicidad Trimestral
Línea base 2017 ---
Gol Estándar: 95
Meta 2018 80
Meta 2019 90
Meta 2020 95
Nombre Proporción de percepción de Cultura de seguridad del paciente

Utilidad Determina la percepción de los colaboradores sobre cultura de seguridad
Numerador N° de situaciones evaluadas De acuerdo, algunas veces, la mayoría de veces
Denominador Total de situaciones evaluadas
Factor 100
Periodicidad Anual
Línea base 2017 --
Gol Estándar: --
Meta 2018 60
Meta 2019 80
Meta 2020 100
Nombre Proporción de usuarios y familia que se conocen estrategias de seguridad

Utilidad Determina la efectividad en las estrategias de educación a los pacientes y familias
Numerador N° ítems evaluados
Denominador Total de Ítems
Factor 100
Periodicidad Anual
Línea base 2017 --
Gol Estándar:
Meta 2018 60
Meta 2019 80
Meta 2020 100

ANEXOS
PT.HO.3.4 V03 PROTOCOLO DE IDENTIFICACION DE PACIENTES Y VISITANTES

PT.HO.3.6 V01 PROTOCOLO DE TRANSLADO DE PACIENTES
PT–PMEF–01 V04 PROTOCOLO DE AGITACION PSICOMOTORA (CÓDIGO VERDE)
PT- GQVS- 07 PROTOCOLO DE ABUSO SEXUAL INTRA-HOSPITALARIO
PT.HO.3.1 V01 PROTOCOLO DE REQUISA
PT.HO.3.2 V05 PROTOCOLO DE MANEJO ADECUADO DE PERTENENCIAS
PT-MMHO-08 V02 PROTOCOLO DE INMOVILIZACION DE PACIENTES
BIBLIOGRAFÍA
 Lineamientos para la implementación de la política de seguridad de paciente, Ministerio de

protección social, 2009. Ministerio de Salud y Protección Social, Paquetes Instruccionales
Seguridad del Paciente Año 2015, V2
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2003 JC on Acreditation of Healthcare Organizations.
 Joint Comission Perspectives on Patient Safety April 2005, Volume 5 Issue 4, Copyright 2005 JC
on Acreditation of Health care Organizations.
 NORAMBUENA, Maureira; Protocolo Prevención de Caídas – Hospital Base de Linares,
Ministerio de Salud Gobierno de Organización Mundial de la Salud; CAIDAS, Nota descriptiva N.°
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http://www.paho.org/Spanish/DD/PIN/Numero21_last.htm, consultado 12/07/2014 Comité de
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Normas y Procedimientos de Bioseguridad, disponible en:
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Nurses. Caídas en el anciano. Disponible en:
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39.jano , consultado 12/07/2014
 ABLANEDO, José Manuel et al: PRÁCTICAS SEGURAS RELACIONADAS CON CUIDADOS DE
ENFERMERÍA, Prevención de caídas de pacientes ingresados Gobierno del principado de
Asturias, Consejería de Salud y Servicios Sanitarios, Asturias: España; Noviembre de 2010
 Ancla NORAMBUENA, Maureira; Protocolo Prevención de Caídas – Hospital Base de Linares,
Ministerio de Salud Gobierno de Chile, Linares: Chile, Marzo de 2013, pp. 4
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infection. Ann Surg 1944, 120:514-25.
 Chandra RK: Nutrition, immunity and infection: present knowledge and future directions. The
Lancet 1983, 1:688-91.
 Spiess DB. Blood Transfusion : The Silent Epidemia .Ann Torac Surg 2001;72:S1832-7
 Uhl L. Infection risks of blood transfusion. Current Hematology Reports 2002;I :156-162
 Allain J. Transfusion risks of yesterday and of today. Transfusion Clinique et Biologique 2003; 10
:1-5
 Organización Mundial de la Salud. El Uso Clínico de la Sangre Ginebra 2001
 Muñoz M, Muñoz E, Navajas A, Campos A, Rius F, Gómez A. Impact of postoperative unwashed
shed blood retrieved after total knee arthroplasty on endotoxin-stimulated tumor ne- crosis factor
alpha release in vitro. Anesthesio- logy 2006 feb; 104(2):267-72
 Linden JV Wagner K, Voytovich AE, Sheehan J. Transfusion errors in New York State: an analy-
sis of 10 years' experience. Transfusion 2000 oct; 40(10):1207-13
 Organización Mundial de la Salud. Desarrollando una Política Nacional y Guías para el uso
Clínico de la Sangre. Recomendaciones.1999
 Organización Mundial de la Salud. Unidad de Seguridad de la Sangre. Seguridad sanguínea.
Ayuda de Memoria 1999. http://www.who.int/ bct. Consultado el 20 de junio 2004.
 Bostman RH, Johnson RL, et al. Blood component supplementation during massive transfusion of
AS-1 red cells in trauma
9. CONTROL DEL DOCUMENTO E HISTORIA DE CAMBIOS
VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR
Fabian Cortez
01 14/08/2009 Versión inicial -- Comité Directivo
Muñoz
Ajustes a la política en contenido y Comité de
03 03/05/2013 Nohora Benavidez --
objetivos Calidad
Laura Hernandez –
Sandra Pardo
Coord. De Seg. Del
Abisambra –
03 24/02/2016 Ajustes generales Paciente y Mauricio Reyes
Gestor (a) de
Vigilancia
Calidad
epidemiológica
Luz Mery Martinez – Maritza Robayo Marqueza Bozón
04 19/02/2018 Ajustes generales Prof. De Seg. Del Perdigon – Perez –
Paciente y Gestor (a) de Subdirector (a)

VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR
Vigilancia Calidad Médico (a)
epidemiológica
- Manual pasa a ser programa. Luz Mery Martinez –
Johan González
- Se incluyen plan de acción. Prof. De Seg. Del Oscar Dueñas
Sánchez –
05 26/06/2018 - Ajustes generales en políticas, Paciente y Araque –
Profesional de
objetivo general y objetivos Vigilancia Director General
Calidad
específicos. epidemiológica
Vo. Elaboró Vo. Revisó Vo. Aprobó

Programa Seguridad Del Paciente

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PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE VERSIÓN: 05

CÓDIGO Original: 14/08/2009 PÁGINA: 1 DE

PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL

Luz Mery Martinez Johan Gonzalez Sanchez Oscar Dueñas Araque

CÓDIGO Original: 14/08/2009 PÁGINA: 2 DE

CÓDIGO Original: 14/08/2009 PÁGINA: 3 DE

CÓDIGO Original: 14/08/2009 PÁGINA: 4 DE

POLITICA DE SEGURIDAD DEL PÁCIENTE

Disminuir la ocurrencia de eventos adversos y mitigar sus posibles consecuencias, mediante el

CÓDIGO Original: 14/08/2009 PÁGINA: 5 DE

Tomado de los lineamientos para la implementación de la política de Seguridad del Paciente en la

CÓDIGO Original: 14/08/2009 PÁGINA: 6 DE

Seguridad del paciente: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

Incidente: es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le

- Paciente: un paciente que contribuyó al error. Ejemplo: paciente angustiado, complejidad,

CÓDIGO Original: 14/08/2009 PÁGINA: 7 DE

que la usa, contribuye al error. Ejemplo: ausencia de procedimientos documentados sobre

6.1. Marco teórico de la seguridad de paciente

CÓDIGO Original: 14/08/2009 PÁGINA: 8 DE

Las prácticas seguras de la atención en salud, incluye tres grupos:

- Procesos institucionales: Se fundamenta en la parte administrativa del programa, en este se

CÓDIGO Original: 14/08/2009 PÁGINA: 9 DE

6.2. DESARROLLO DE ESTRATEGIAS SEGÚN LOS OBJETIVOS PLANEADOS

a. Fomentar cultura de seguridad del paciente al cliente interno

Actividades educativa cliente interno

- Inclusión en medios de comunicación.

CÓDIGO Original: 14/08/2009 PÁGINA: 10 DE

- Promoción de reporte intrainstitucional en todos los colaboradores.

b. Fomentar cultura de seguridad del paciente al cliente externo

- Realizar acciones educativas dirigidas al paciente, su familia.

Es importante identificar la articulación de la plataforma estratégica institucional con el programa

CÓDIGO Original: 14/08/2009 PÁGINA: 11 DE

 Objetivo: Fortalecer el reporte de riesgos y situaciones ocurridas durante el proceso de atención en

a. Manejo del entorno legal

El Instituto Nacional de Salud, bajo la dirección de Ministerio de Protección Social, en el documento

- Estimular al auto reporte y sancionar el no reporte cuando se evidencia ocultamiento de información.

b. Capacitar sobre el procedimiento de búsqueda, reporte y análisis de eventos relacionados

c. Premiar al servicio que reporte el 100% de los sucesos de seguridad detectados.

e. Seguimiento del comite vigilancia epidemiológica y seguridad del paciente

La Clínica de Nuestra Señora de la Paz , tiene implementada dentro de la organización VIGILANCIA

CÓDIGO Original: 14/08/2009 PÁGINA: 12 DE

seguimiento a la implementación de la política de seguridad del paciente, la vigilancia de los eventos de

- Realizar acciones educativas dirigidas al paciente, su familia sobre autocuidado

- Reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental

a. Implementación del paquete instruccional reducir el riesgo de la atención de pacientes con

CÓDIGO Original: 14/08/2009 PÁGINA: 13 DE

- No valoración de riesgo de crisis en la fase prodrómica.

Además, se distribuye el actuar en la prevención de los 5 principales eventos que se presentan en la

- Autoagresión, Heteroagresión, e Intento suicida

b. Actividades específicas para disminuir la ocurrencia de eventos de Autoagresión,

CÓDIGO Original: 14/08/2009 PÁGINA: 14 DE

- La institución cuenta con un protocolo denominado PT–PMEF–01 V04 PROTOCOLO DE

CÓDIGO Original: 14/08/2009 PÁGINA: 15 DE

 Equipo de enfermería destinado para tal fin.

 El equipo de apoyo realiza actividades específicas definidas en el PT–PMEF–01 V04

 No se permite el uso de bolsa en las canecas de los servicios de agudos.

CÓDIGO Original: 14/08/2009 PÁGINA: 16 DE

c. Actividades específicas para disminuir la ocurrencia de eventos de Evasión

 Necesidad de mantener determinadas condiciones de luminosidad o estímulos.

CÓDIGO Original: 14/08/2009 PÁGINA: 17 DE

servicios: que determinará la conveniencia de hospitalización. En caso de encontrar alguna anomalía

- Se cuenta con PT.HO.3.4 V03 PROTOCOLO DE IDENTIFICACION DE PACIENTES Y VISITANTES,

- El personal de seguridad y vigilancia hace rondas periódicas en áreas perimetrales, en custodia de