MATERIAL CONFIDENCIAL

ENTREVISTA GENERAL
INSTRUCCIONES: CONTESTE EL FORMULARIO SINCERAMENTE. NO DEJE ESPACIOS SIN LLENAR.
I.

INFORMACIN GENERAL
Nombre _____________________________________________fecha de nacimiento____________________
Edad____________________ Sexo________________________
Escolaridad__________________________
Ocupacin__________________________________________ Estado civil__________________________
(En caso de matrimonio o divorcio anotar desde cundo)___________________________________________
Hijos, cuantos____________ Domicilio__________________-____________________________________
Con quin vive?_____________________________ Casa propia o alquiler?_________________________
Telfono__________________________
Nombre de la madre________________________________Direccin________________________________
Escolaridad____________________________Profesin___________________________________________
Nombre del padre______________________Direccin____________________________________________
Escolaridad___________________________Profesin____________________________________________
Tiene hermanos?__________ Qu posicin ocupa entre ellos?__________________

II.

HISTORIA PERSONAL
Situacin Prenatal_________________________________________________________________________
Cmo fue el Parto?_______________________________________________________________________
Situacin Postnatal________________________________________________________________________
Cmo considera su Desarrollo Fsico y Mental?_________________________________________________
Cmo describe sus Relaciones Interpersonales?_________________________________________________
Cmo lo describen sus amigos?______________________________________________________________
Cmo describe la comunicacin dentro de su familia?
Padre___________________________________________________________________________________
Madre___________________________________________________________________________________
Hermanos________________________________________________________________________________
Hijos____________________________________________________________________________________

III.

HISTORIA ESCOLAR
Fue estudiante regular o especial?____________________________________________________________
Sus calificaciones eran______________________________________________________________________
Actualmente est estudiando?_______________________________________________________________
Quin paga sus estudios?___________________________________________________________________
Cules eran sus ambiciones pasadas?_________________________________________________________
Cules son sus ambiciones futuras?___________________________________________________________
Cmo emplea su tiempo libre?______________________________________________________________
Cules son sus pasatiempos favoritos?________________________________________________________

IV.

SALUD MENTAL
Ha sido atendido por un profesional de Salud Mental?____________________________________________
Dnde?_________________________________________________________________________________
Cundo?________________________________________________________________________________
Motivo__________________________________________________________________________________

Alguna vez ha intentado suicidarse?__________________________________________________________

Explique_________________________________________________________________________________
Ha tenido problemas Policiales?_____________________________________________________________
Explique_________________________________________________________________________________
Algn miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia, depresin o cualquier otra afeccin que pueda
ser considerada un Trastorno Mental?__________________________________________________________
Tiene algn familiar que haya intentado o cometido suicidio?______________________________________
Tiene algn familiar que haya tenido problemas Policiales?_______________________________________
Explique_________________________________________________________________________________
V.

INFORMACIN MDICA
Le preocupa algn aspecto de su salud fsica?__________________________________________________
Mencione los medicamentos que consume o que haya consumido los ltimos tres meses_________________
Padece alguna enfermedad actualmente?______________________________________________________
Ha recibido golpes fuertes en la cabeza que le hayan hecho perder la conciencia_______________________
Ha recibido intervencin quirrgica?_________________________________________________________
Ha tenido secuelas?_______________________________________________________________________
Ingiere bebidas alcohlicas?________________________________________________________________
Con qu frecuencia?_______________________________________________________________________

VI.

SEXUALIDAD
Edad de la Menarqua________________ Periodo Menstrual Regular______________
Describa su reaccin ante la primera Menstruacin_______________________________________________
Existe algn cambio en su conducta cuando est con la Menstruacin?_______________________________
Edad de la primera Eyaculacin Nocturna______________________________________________________
Cul fue su reaccin?______________________________________________________________________
Tiene vida sexual activa?___________________________________________________________________
Cmo se siente ante ellas?__________________________________________________________________
Cules son sus fantasas sexuales ms frecuentes?_______________________________________________
Su vida sexual es satisfactoria?______________________________________________________________
Qu opinin tiene acerca de la Masturbacin?__________________________________________________

VII.

AFECTIVIDAD
Por favor, seale entre las siguientes emociones, las que frecuentemente puede sentir

Satisfaccin
Depresin
Ansiedad
Temor
Conflicto
Desamparo

Culpabilidad
Felicidad
Arrepentimiento
Desesperacin
Esperanza
Relajacin

Celos
Aburrimiento
Inquietud
Soledad
Excitacin
Optimismo

Tensin
Envidia
Otros:
________________
________________
________________

Anote cinco (5) principales temores que sienta 1________________________________

2________________________________
4________________________________
3________________________________
5________________________________
Qu emociones quisiera sentir ms a menudo?__________________________________________________
Qu emociones positivas sinti recientemente?_________________________________________________

Qu situaciones hacen que pierda el control de sus emociones?_____________________________________

En qu situacin se siente tranquilo y calmado?_________________________________________________
Por favor, complete las siguientes frases:
Una de las cosas de las que me siento orgulloso(a) es_____________________________________________
Una de las cosas de las que me siento culpable es________________________________________________
Mi mayor felicidad________________________________________________________________________
Una de las cosas que ms me entristece es______________________________________________________
Si no temiera ser yo mismo, podra llegar a ser___________________________________________________
Me enojo mucho cuando____________________________________________________________________
Si me llego a enojar con usted, _______________________________________________________________
Qu pasatiempos o diversiones disfruta ms?___________________________________________________
Tiene dificultad para relajarse y disfrutar de actividades agradables?________________________________
VIII.

DESCRIPCIN DE SUS PROBLEMAS ACTUALES

Exponga con sus propias palabras la naturaleza de sus principales
problemas________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Cundo comenzaron sus
problemas?_______________________________________________________________________________
Describa eventos significativos ocurridos en esa poca o desde entonces, que puedan relacionarse con el
desarrollo o mantenimiento de sus
problemas________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________