CAPÍTULO 11

Introducción a los Potenciales Evocados

Auditivos
La séptima edición del Manual de audiología clínica incluye ocho capítulos que tratan
específicamente de los potenciales evocados auditivos (AEP). Los capítulos van desde los
componentes de respuesta de latencia muy corta utilizando electrococleografía (EcochG) hasta las
respuestas de latencia larga. Estas respuestas varían en términos de generadores, épocas de
tiempo, dependencias de estímulo y respuesta, así como aplicaciones clínicas. Sin embargo,
comparten una serie de puntos en común, en términos del uso de la amplificación diferencial y el
promedio de la señal en el dominio del tiempo para observar una respuesta que es pequeña en
comparación con la magnitud de la actividad electroencefalográfica (EEG) de fondo. El presente
capítulo (1) presentará una breve descripción del sistema nervioso central auditivo desde el octavo
nervio hasta el tronco encefálico; (2) proporcionar una breve descripción de los diversos AEPs, y
sus aplicaciones clínicas; (3) presentar una introducción a la instrumentación y los principios
subyacentes a la adquisición de AEPs; (4) revisar los aspectos normativos de la respuesta auditiva
del tronco encefálico (ABR) como una introducción a las aplicaciones clínicas de la ABR
presentadas en los Capítulos 13, 14 y 16; y (5) describir dos técnicas relativamente nuevas, que
involucran manipulaciones de estímulos novedosas, diseñadas para mejorar el ABR para las
pruebas en el sitio de la lesión y para la evaluación del oído/estimación del umbral.

EL OCTAVO NERVIO Y EL TRONCO

ENCEFÁLICO AUDITIVO
Para la estimación del umbral, no es muy importante conocer los generadores de un pico AEP
particular. Por el contrario, para aplicaciones clínicas como las pruebas en el sitio de la lesión
(consulte el Capítulo 13) o la monitorización intraoperatoria (consulte el Capítulo 16), el
conocimiento de los generadores de un pico particular puede ser invaluable. Los primeros trabajos
centrados en los generadores de picos ABR (p. ej., Buchwald y Huang, 1975) utilizaron estudios de
lesiones en animales (gatos) y relacionaron la pérdida de picos o los cambios de amplitud con el
nivel de la lesión. Esto condujo a un mapeo de un pico ABR dado a un generador específico. Este
mapeo fue problemático por dos razones. En primer lugar, aparte del primer pico (generado por el
octavo nervio), múltiples regiones del sistema nervioso auditivo se activan de manera superpuesta
temporalmente, haciendo un mapeo uno a uno de pico a generación imposible. En segundo lugar,
aunque en los estudios con animales a menudo era posible identificar el contribuyente dominante
a un pico dado, la generalización a los humanos se confundió por el nervio auditivo inusualmente
largo en los humanos en comparación con otros mamíferos (Moller, 1994). A pesar de estas
dificultades, nuestro conocimiento actual de los generadores de picos de ABR nos permite tomar
decisiones clínicas útiles para las pruebas del sitio de la lesión, así como para interpretar los
cambios en el ABR durante la monitorización intraoperatoria.
El nervio auditivo, una rama del nervio craneal vestibulococlear (octavo), se proyecta desde las
células ciliadas hasta los núcleos cocleares (CN). Según Spoendlin (1972), del 90% al 95% de las
fibras del nervio auditivo son fibras de tipo I y del 5% al 10% son fibras de tipo II. Las dendritas
aferentes de tipo I inervan las células ciliadas internas (IHCs), mientras que las aferentes de tipo II
inervan las células ciliadas externas (OHCs). Las fibras de tipo I son bipolares y muy mielinizadas,
mientras que las fibras aferentes de tipo II están escasamente mielinizadas y son
pseudomonopolares (es decir, el axón y las dendritas surgen de una neurita común que surge del
cuerpo celular y luego los dos procesos se dividen y se proyectan en direcciones diferentes). Los
cuerpos celulares de los aferentes periféricos auditivos de tipo I y tipo II están contenidos en el
ganglio espiral. Basado solo en el número, está claro que los IHCs y los aferentes de tipo I entregan
la mayor parte de la información auditiva al sistema nervioso auditivo central. El nervio auditivo
pasa a través del meato auditivo interno de la cóclea y, al entrar en la fosa posterior, se proyecta
hacia la cara lateral del tronco del encéfalo, cerca de la unión pontomedular. Estas fibras se
bifurcan y terminan en el CN de la protuberancia caudal. Hay tres divisiones del CN: el núcleo
coclear anteroventral (AVCN), el núcleo coclear posteroventral (PVCN) y el núcleo coclear dorsal
(DCN). Cada uno de estos núcleos está organizado tonotópicamente (es decir, cada subnúcleo
tiene un mapa que relaciona el lugar con una frecuencia mejor o característica específica). La
frecuencia mejor o característica es la frecuencia a la que esa unidad responde al nivel de presión
de sonido más bajo. En efecto, una organización tonotópica es una característica de muchos
núcleos auditivos. Cada uno de los diversos subnúcleos del NC tiene tipos de células anatómicas
únicos, patrones de respuesta electrofisiológica únicos y conexiones únicas. Las fibras del nervio
auditivo son uniformes en el tipo de célula (principalmente aferentes de tipo I) y presentan
propiedades de respuesta bastante uniformes (respuestas sostenidas que muestran adaptación,
pero que difieren en términos de la mejor frecuencia y tasa de descarga espontánea). Sin
embargo, a nivel de la CN ya no se ve tal homogeneidad. Múltiples tipos de células están presentes
en el CN, con aportes de varias estructuras. De manera similar, las características de la respuesta
varían mucho, lo que refleja, entre otras cosas, las diferentes propiedades de la membrana y las
combinaciones de estímulos excitadores e inhibidores. Los detalles de estas propiedades de
respuesta van mucho más allá del alcance de la presente revisión. Se pueden encontrar revisiones
detalladas de la anatomía y fisiología del sistema nervioso auditivo en Webster et al. (1992) y
Popper y Fay (1992).

Los tres subnúcleos del NC tienen proyecciones principales (llamadas estrías acústicas) hacia
regiones más rostrales del tronco encefálico: la estría acústica dorsal surge del DCN y se proyecta
hacia el colículo inferior contralateral (IC). La estría acústica ventral se proyecta desde la AVCN al
complejo olivar superior (SOC) bilateralmente. La estría acústica intermedia se proyecta desde el
PVCN hasta el SOC ipsilateral. El SOC está compuesto por múltiples subnúcleos. Los núcleos
periolivares son parte integral del sistema auditivo descendente, que se proyecta hacia los OHCs o
los aferentes de tipo I debajo de los IHCs a través de los haces olivococleares cruzados y no
cruzados. Este sistema descendente está involucrado en la supresión de las emisiones otoacústicas
(OAEs) (ver Capítulo 19). En términos del sistema ascendente, son importantes tres subnúcleos del
SOC: la oliva medial superior (MSO), la oliva superior lateral (LSO) y el núcleo medial del cuerpo
trapezoidal (MNTB). El SOC es donde convergen primero las entradas de ambos oídos. Información
de los proyectos CN contralateral e ipsilateral a mechones dendríticos medial y lateral del MSO,
respectivamente. Las respuestas de una sola unidad del MSO muestran curvas de sintonizaciones
similares en ambos oídos, lo que sugiere la convergencia de la entrada excitatoria de las mejores
regiones de frecuencias similares del CN derecho e izquierdo. Por ejemplo, el LSO derecho recibe
información directa del CN derecho, mientras que la entrada del CN izquierdo cruza la línea media
hacia el MNTB derecho y luego hacia el LSO derecho. Hay evidencia de que la entrada del MNTB es
inhibitoria. Tanto MSO como LSO están organizados tonotópicamente. El SOC claramente agrega
procesamiento binaural a la entrada CN monoaural. y el núcleo medial del cuerpo trapezoidal
(MNTB). El SOC es donde convergen primero las entradas de ambos oídos. Información de los
proyectos CN contralateral e ipsilateral a mechones dendríticos medial y lateral del MSO,
respectivamente. Las respuestas de una sola unidad del MSO muestran curvas de sintonización
similares en ambos oídos, lo que sugiere la convergencia de la entrada excitatoria de las mejores
regiones de frecuencias similares del CN derecho e izquierdo. Por ejemplo, el LSO derecho recibe
información directa del CN derecho, mientras que la entrada del CN izquierdo cruza la línea media
hacia el MNTB derecho y luego hacia el LSO derecho. Hay evidencia de que la entrada del MNTB es
inhibitoria. Tanto MSO como LSO están organizados tonotópicamente. El SOC claramente agrega
procesamiento binaural a la entrada CN monoaural. y el núcleo medial del cuerpo trapezoidal
(MNTB). El SOC es donde convergen primero las entradas de ambos oídos. Información de los
proyectos CN contralateral e ipsilateral a mechones dendríticos medial y lateral del MSO,
respectivamente. Las respuestas de una sola unidad del MSO muestran curvas de sintonización
similares en ambos oídos, lo que sugiere la convergencia de la entrada excitatoria de las mejores
regiones de frecuencias similares del CN derecho e izquierdo. Por ejemplo, el LSO derecho recibe
información directa del CN derecho, mientras que la entrada del CN izquierdo cruza la línea media
hacia el MNTB derecho y luego hacia el LSO derecho. Hay evidencia de que la entrada del MNTB es
inhibitoria. Tanto MSO como LSO están organizados tonotópicamente. El SOC claramente agrega
procesamiento binaural a la entrada CN monoaural. Información de los proyectos CN contralateral
e ipsilateral a mechones dendríticos medial y lateral del MSO, respectivamente. Las respuestas de
una sola unidad del MSO muestran curvas de sintonización similares en ambos Desde el SOC, la
salida principal es a través del lemnisco lateral (LL). Hay dos subnúcleos de la LL: el núcleo dorsal
de la LL (DNLL) y el núcleo ventral de la LL (VNLL). El LL termina en el IC. Los IC están en la cara
dorsal del mesencéfalo y aparecen como un par de protuberancias justo debajo de los colículos
superiores emparejados. Hay varios subnúcleos del IC, pero la división principal es el núcleo
central. El núcleo central del CI está organizado tonotópicamente, con una disposición laminar.
Puede visualizar las láminas de isofrecuencia (misma frecuencia) como las capas de una cebolla,
donde cada capa de cebolla tiene un rango estrecho de mejores frecuencias. Las otras regiones del
IC tienen unidades con curvas de sintonía más amplias, lo que complica la determinación de su
organización de frecuencia. Ahora que sabemos algo sobre el nervio auditivo y el tronco
encefálico, podemos proporcionar brevemente una lista de los generadores primarios de los
distintos picos ABR. El ABR humano se compone de una serie de hasta siete picos de vértice
positivo que ocurren dentro de los 10 ms del inicio del estímulo a estímulos de clic de nivel
moderado en adultos. Los primeros cinco picos han recibido la mayor atención científica y clínica.
Basándonos en gran medida en los estudios realizados por Moller y Jannetta durante la
monitorización intraoperatoria, podemos asignar los siguientes generadores de picos: la onda I
surge del nervio auditivo distal, la onda II surge del octavo nervio proximal, la onda III se genera
principalmente por el NC, la onda IV parece ser generado por el SOC, la onda V (el pico) parece
emanar del LL, mientras que el valle que sigue a la onda V proviene predominantemente del IC
(Moller, 1994).

UNA VISIÓN GENERAL DE LOS

POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS

Si tuviera que medir simultáneamente las respuestas de todas las estructuras del sistema nervioso
auditivo después de la presentación de un estímulo acústico, registraría la actividad en la cóclea, el
nervio auditivo, el tronco encefálico auditivo, el tálamo y la corteza auditiva. Múltiples regiones del
cerebro se activarían al mismo tiempo. Sin embargo, sería cierto que, en términos generales, las
estructuras más caudales del sistema nervioso auditivo tendrían latencias de inicio más cortas que
las estructuras más rostrales. Este aumento de latencia para estructuras más rostrales es el
resultado de la velocidad de conducción del potencial de acción finito y el retraso a medida que la
actividad pasa a través de las sinapsis químicas. Aunque no tenemos una forma no invasiva de
registrar directamente estos diversos núcleos auditivos, es posible registrar una serie de
respuestas del cuero cabelludo (utilizando electrodos de superficie no invasivos) que tienen
latencias que van desde una milésima a varias décimas de segundo. Un milisegundo (una milésima
de segundo) y un microsegundo (una millonésima de segundo) serán unidades de tiempo
convenientes. Los microvoltios (una millonésima parte de un voltio) serán unidades de amplitud
convenientes. Debido al aumento progresivo de la latencia de las respuestas de las estructuras
auditivas más rostrales, es popular clasificar los AEP por su tiempo de respuesta después del inicio
de un estímulo transitorio (p. ej., un clic).

EcochG se refiere a las respuestas de la cóclea y el nervio auditivo, utilizando un electrodo de

registro ubicado muy cerca del oído interno. De las células ciliadas surgen dos respuestas: la
microfónica coclear (CM) y la sumatoria de potencial (SP) (Dallos, 1973; Davis, 1976). Cada uno
tiene una latencia muy corta (1 ms aproximadamente), que es básicamente el retraso desde el
inicio del estímulo hasta la excitación de las células ciliadas. El CM tiene la misma forma de onda
que el estímulo, por lo que un tono de ráfaga de 2000 Hz producirá un CM con energía espectral
principalmente a 2000-Hz. El SP es una respuesta de corriente continua (CC), que continúa
durante la duración del estímulo desencadenante. La respuesta de la porción acústica del octavo
par craneal es llamado potencial de acción de todo el nervio (WNAP) o potencial de acción
compuesto (CAP). Los dos primeros picos negativos del CAP están etiquetados como N 1y N2. A
diferencia de CM y SP, que continúan durante la duración del estímulo, CAP se produce al inicio
del estímulo (ya veces al final). Muchos AEP (CAP, ABR, respuesta de latencia media: MLR,
potencial de vértice lento: SVP) responden al inicio del estímulo. El CAP tiene una latencia que es
aproximadamente 1 ms más larga que el CM o SP, que es el resultado del retraso sináptico desde
la despolarización de las células ciliadas hasta el inicio de la descarga de la fibra nerviosa auditiva.
A diferencia de otros AEPs, las respuestas de EcochG generalmente NO se miden con electrodos
en el cuero cabelludo, sino con electrodos colocados en el canal auditivo, en o cerca de la
membrana timpánica, o en el promontorio o ventana redonda del oído interno (consulte el
Capítulo 12).

El ABR incluye una serie de cinco a siete picos que surgen de las estructuras del nervio auditivo y
del tronco encefálico (Moller, 1994), que ocurren dentro de los 10 ms del inicio de un estímulo de
clic de intensidad moderada en adultos otológica, audiológica y neurológicamente intactos. La
mayoría de los investigadores etiquetan los picos con números romanos en mayúsculas (del I al
VIII), siguiendo la convención establecida por Jewett y Williston (1971). En la figura 11.1 se
muestra un ABR de un adulto normal. El ABR es, sin duda, el AEP clínicamente más útil en la
actualidad. Se puede utilizar para estimar la audición. umbral (Capítulo 14) y diagnóstico
diferencial de anormalidades periféricas y centrales (Capítulo 13) y para monitoreo intraoperatorio
(Capítulo 16).

Las MLR generalmente se registran en una ventana de tiempo de 80 a 100 ms. Se piensa que los
generadores incluyen el tálamo y la corteza auditiva (Capítulo 17; Kraus et al., 1994; Moller, 1994).
A diferencia de EcochG y ABR, el MLR parece verse afectado por variables del sujeto como la
atención y la excitación. La nomenclatura de etiquetado de picos varía un poco con el investigador,
pero la polaridad del pico generalmente se indica con una P o N mayúscula (positiva o negativa),
subíndice de las primeras letras minúsculas del alfabeto (e.g., P a y Nb). Los primeros picos de MLR
pueden etiquetarse como Po y No. Respuestas AEP que ocurren más allá ∼75 ms se denominan
colectivamente SVP o respuestas de componentes tardías. Estas respuestas se etiquetan más
comúnmente con una N o P mayúscula, para indicar la polaridad del pico y se subíndice con un
número arábigo que indica qué pico SVP de esa polaridad es (p. ej., P 1 es el primer pico positivo de
SVP). Alternativamente, se puede usar como subíndice un número arábigo que indica la latencia
pico promedio. Por ejemplo, N 200 sería el pico negativo con una latencia media de
aproximadamente 200 ms. El SVP se ve afectado por la atención y la excitación (ver Capítulo 18). El
término potencial relacionado con eventos (ERP) se utiliza para referirse a respuestas de latencia
prolongada que dependen en gran medida de la atención y la excitación del sujeto (Kraus y
McGee, 1994). Se han desarrollado paradigmas innovadores para estudiar los ERP. Un paradigma
de uso común es el paradigma bicho raro (excéntrico). En su aplicación más simple, el paradigma
del bicho raro implica el uso de dos estímulos diferentes, uno que ocurre con frecuencia y otro que
ocurre con poca frecuencia. Las respuestas a los estímulos frecuentes se promedian en una matriz
de memoria, mientras que las respuestas a los estímulos poco frecuentes se promedian en una
segunda matriz de memoria. A menudo, hay diferencias en las respuestas a los estímulos
frecuentes e infrecuentes, con estas diferencias dependiendo de si el sujeto está atendiendo a los
estímulos o no. Las diferencias también pueden deberse a las diferencias acústicas entre los
estímulos raros y frecuentes, un efecto que se puede controlar usando los mismos estímulos como
estímulo "frecuente" y "raro" en diferentes ejecuciones. Si asiste, hay una respuesta adicional
llamada P3 o P300 respuesta al estímulo poco frecuente. Por consiguiente, la P 300 se puede utilizar
para evaluar los efectos de la atención en la respuesta ERP. Las diferencias con los estímulos raros
y frecuentes también se pueden ver en la respuesta conocida como negatividad de desajuste
(MMN), y esto ocurre incluso cuando el sujeto no está atendiendo activamente a los estímulos.
Tanto la P300 y el MMN se analizan en el Capítulo 18.

Un recién llegado relativo a la familia de respuestas AEP es la respuesta auditiva de estado

estacionario (ASSR). Esta respuesta representa una respuesta sostenida y puede ser provocada por
trenes de clics, ráfagas de ruido o ráfagas de tonos, así como estímulos modulados en amplitud
(AM) y/o modulados en frecuencia (FM). Esta respuesta ha sido ampliamente investigada en los
últimos años (ver Capítulo 15).

FIGURA 11.1Un ejemplo del ABR humano. Las ondas I, III y V están etiquetadas. (Reimpreso de Burkard R, Secor C.
(2002) Resumen de los potenciales evocados auditivos. En: Katz J, ed. manual de audiología clínica. 5ª ed. Baltimore,
MD: Lippincott, Williams & Wilkins; pp 233-248, con el permiso de Lippincott Williams & Wilkins.)

APLICACIONES CLÍNICAS
DE LA AEPS
Hay una serie de usos clínicos bien establecidos de los AEPs. En primer lugar, los AEPs pueden
usarse (y se usan) para la detección de la audición y para estimar los umbrales de audición de
poblaciones difíciles de evaluar. El ABR es actualmente el AEP más popular para la detección de la
audición y la estimación del umbral en los Estados Unidos (consulte el Capítulo 14). Sin embargo,
en los últimos años ha habido mucho interés en aplicar el ASSR al problema de la estimación del
umbral (ver Capítulo 15). EcochG es más invasivo que ABR (o ASSR), especialmente si se usa un
electrodo transtimpánico, mientras que las respuestas de latencia media y larga tienen la
desventaja de depender al menos un poco de la atención y la excitación (véanse los Capítulos 17 y
18). Hay ventajas claras (en términos de costo y tiempo) en el uso de OAEs en lugar de ABRs (o,
quizás, ASSRs) para la detección auditiva. Sin embargo, los OAE parecen ser menos de óptimo para
la estimación del umbral, y los OAE en forma aislada no permititen la identificación de aquellos
pacientes con neuropatía auditiva (ver capítulos 14 y 19).
AEPs también se utilizan para realizar pruebas en el lugar de la lesión. Para ejemplo, el ABR es útil
para diferenciar conductores, trastornos sensoriales y retrococleares (ver Capítulo 13). Estudios
recientes han revelado una entidad clínica denominada “neuropatía auditiva” (Hood, 1998; Starr
et al., 1996). Sujetos con neuropatía auditiva a menudo tienen anormal o ABRs faltantes, reflejos
acústicos faltantes, normal OAEs pero sin supresión contralateral de OAEs, y discriminación del
habla (especialmente en ruido) que es comúnmente peor de lo previsto por el audiograma de
umbral. Estos pacientes no muestran evidencia de lesiones del CNS por las modalidades de imagen
convencionales. el diagnóstico es hecho basado en el patrón inusual de resultados audiológicos
(incluidos OAEs y AEPs), no en imágenes de diagnóstico de procedimientos. La neuropatía auditiva
se analiza en más detalle en el capítulo 12.
Los AEPs (principalmente EcochG y ABR) también se utilizan para la monitorización intraoperatoria
(véase el Capítulo 16). Para la monitorización intraoperatoria, las respuestas iniciales del paciente
se utilizan como base para monitorizar los cambios en la función del oído interno/nervio auditivo
y/o tronco encefálico durante la cirugía. Las degradaciones en la respuesta (como aumentos en la
latencia máxima y/o disminuciones en la amplitud) se utilizan para advertir al cirujano que se está
dañando el sistema auditivo, lo que le brinda la oportunidad de modificar sus procedimientos para
preservar la capacidad auditiva y/ o función auditiva neuronal. La lista anterior de usos clínicos de
los AEPs no es exhaustiva, pero refleja los usos más comunes de los AEPs en la audiología clínica
actual. Los AEPs ahora se están utilizando en el mapeo de implantes cocleares en la población
pediátrica. Es probable que los ERP como el P 300 y el MMN encontrará un lugar en el diagnóstico y
quizás en la eficacia del tratamiento de entidades clínicas tan complejas como el trastorno del
procesamiento auditivo central.

LOS DETALLES TÉCNICOS

Es necesario presentar un estímulo acústico (o quizás eléctrico) para provocar un AEP. Para
registrar el AEP, la respuesta eléctrica debe registrarse desde el cuero cabelludo humano (o, para
EcochG, desde el canal auditivo, la membrana timpánica o la ventana redonda/promontorio). Los
electrodos sirven como interfaz entre el cuero cabelludo (o la oreja) y la instrumentación
electrónica. Debido a que los AEPs tienen una amplitud pequeña, debemos usar amplificadores
especiales (llamados bioamplificadores) para hacer que estas señales sean lo suficientemente
grandes para su posterior procesamiento. También es común deshacerse de la actividad eléctrica
indeseable mediante el uso de filtros. Finalmente, la actividad eléctrica registrada en el cuero
cabelludo debe convertirse a un formato binario para que pueda ser utilizada por una
computadora digital. El dispositivo que logra esta transformación es un convertidor de analógico a
digital (ADC). Una vez en forma binaria, los datos pueden ser manipulados por una computadora
digital. Esta manipulación puede incluir filtrado adicional (llamado filtrado digital), la eliminación
de respuestas que se consideran demasiado ruidosas (llamado rechazo de artefactos) y una
sincronización del inicio del estímulo y el registro de la respuesta a lo que nos referiremos como
promedio de señal en el dominio del tiempo. En las secciones que siguen, consideraremos los
electrodos, los bioamplificadores, los filtros, el rechazo de artefactos, la conversión de analógico a
digital y el promedio de señales en el dominio del tiempo. También consideraremos los estímulos
utilizados para obtener AEPs.
Registro de Respuesta
En la clínica, los electrodos de superficie (cuero cabelludo) y una pasta o gel electrolítico suelen
servir como interfaz entre el mundo biológico (el cuero cabelludo) y el mundo eléctrico (la entrada
del bioamplificador). También se pueden usar electrodos de aguja: se colocan subdérmicamente
(debajo de la piel) y los iones presentes en los fluidos corporales facilitan la transferencia de la
señal eléctrica del tejido al electrodo. Están disponibles comercialmente varios tipos de
electrodos, tanto desechables como reutilizables. Algunos tienen un propósito especial, pero la
mayoría se pueden usar para una variedad de situaciones de grabación. Las ubicaciones de
colocación de los electrodos han sido estandarizadas por el desarrollo del sistema internacional
10-20 (Jasper, 1958). Para el sistema internacional 10–20, las ubicaciones del cuero cabelludo
izquierdo se subíndicen con números impares, mientras que las ubicaciones del cuero cabelludo
derecho se subíndicen con números pares. Aquí revisaremos brevemente las ubicaciones del cuero
cabelludo que se usan comúnmente para las grabaciones de AEP. Las etiquetas para el mastoideo
izquierdo y derecho son A1 y A2, respectivamente. Fpz es el nasion (puente de la nariz), O z es la
mitad del lóbulo occipital, y Fz es el medio de la frente. El vértice (Cz) está a medio camino entre el
nasion y el inion, y a medio camino entre los conductos auditivos.
Un paso crítico cuando se aplican electrodos es la preparación del cuero cabelludo. La limpieza del
cuero cabelludo por abrasión, con alcohol u otros materiales para la preparación de la piel, elimina
la piel muerta y los aceites (consulte el Capítulo 46 para obtener más información sobre el control
de infecciones).
Debe medir la impedancia entre electrodos después de la aplicación del electrodo, utilizando la
función de prueba de impedancia que viene con los sistemas AEP disponibles comercialmente o
utilizando un medidor de impedancia de electrodo portátil. Son deseables impedancias de
electrodos bajas (algunas fuentes indican 5 kΩ o menos), pero a veces es difícil lograr impedancias
de electrodos tan bajas. Por ejemplo, si usa un electrodo de membrana timpánica, a menudo es
imposible lograr una baja impedancia del electrodo. La impedancia de electrodo alta aumenta el
ruido de fondo de la grabación y, a menudo, dará como resultado una mayor magnitud de la
frecuencia de línea y sus armónicos (60 Hz y sus armónicos en los Estados Unidos; 50 Hz y sus
armónicos en Europa y otros lugares). Para grabaciones diferenciales, que se utilizan en la mayoría
de las aplicaciones AEP, diferencias en las impedancias entre electrodos puede comprometer la
minimización del ruido de modo común (vea abajo).
Se utilizan tres electrodos para cada canal de registro cuando se utiliza un bioamplificador
diferencial. Los tres conductores se denominan conductores no inversores, inversores y comunes.
El conductor no inversor a veces se denomina conductor positivo o activo. El cable inversor a
menudo se denomina cable negativo o de referencia. El cable común a veces se llama tierra. En un
amplificador diferencial, los voltajes vistos por los cables inversor y no inversor son relativos al
electrodo común. Otro término para voltaje es la diferencia de potencial, que nos dice que el
voltaje de un conductor debe expresarse en relación con el voltaje de un segundo conductor. Para
la amplificación diferencial, el voltaje del canal común inversor se resta del voltaje del canal común
no inversor. De hecho, esta sustracción (o diferencia de voltaje) es la base del término
"amplificación diferencial". Después de esta sustracción de voltaje, el resto se amplifica. La
amplificación diferencial reduce sustancialmente el ruido que es común a los conductores
inversores y no inversores. Este ruido, de hecho, se denomina ruido de modo común. ¿Por qué es
útil? Imaginemos que estamos grabando en una habitación con mucha actividad eléctrica de 60 Hz
(por ejemplo, de las luces). Este ruido de línea de 60 Hz a menudo será de magnitud y fase
similares en los conductores inversor y no inversor. Este voltaje que es "común" a ambos
conductores se "sustraerá" antes de la amplificación. La relación de rechazo de modo común
(CMRR) es un valor que nos dice qué tan bien se elimina la actividad de "modo común". Digamos
que tenemos una ganancia de bioamplificador (V out/Vin) de 100.000. Si ponemos 10 μV en el cable
no inversor y acortar el cable inversor (o viceversa), esencialmente eliminamos la amplificación
diferencial, produciendo un monopolar o bioamplificador de un solo extremo, cuya salida sería de
1 V (1.000.000 μV). Si ahora aplicamos los mismos 10 μV en ambos los conductores inversores y no
inversores de un amplificador diferencial, debido al proceso de resta usado en el diferencial de
amplificación, el voltaje de salida es mucho más pequeño, digamos 10 μV. Para calcular el CMRR,
se divide el diferencial voltaje por el voltaje de un solo extremo, y puede convertir esto a un valor
de decibelios tomando 20 veces el logaritmo de base 10 de esta relación:
CMRR = 20 log10 (1,000,000 μV/10 μV)
=20 log10 (100,000) = 100 dB

Cuanto mayor sea el valor de dB, mejor será el CMRR.

Se pueden usar de 1 a 256 (o más) canales de bioamplificador para grabaciones de AEP. En la
mayoría de las aplicaciones clínicas, se usa una pequeña cantidad de canales, quizás de 1 a 4. Para
las grabaciones ABR, es común usar dos canales de grabación, llamados montaje ipsilateral y
montaje contralateral. Para la estimulación del oído izquierdo, el canal ipsilateral podría ser el
vértice (no inversor), la mastoides izquierda (inversora) y la frente (común), mientras que el canal
contralateral sería el vértice (no inversor), la mastoides derecha (inversora) y la frente (común).

El mundo digital
En el corazón de los instrumentos de potenciales evocados se encuentra un microprocesador
digital. Sin embargo, la salida del bioamplificador (discutida anteriormente) es un voltaje continuo
(analógico). El voltaje analógico que sale del bioamplificador debe convertirse a una forma digital,
a través de un proceso llamado conversión de analógico a digital.
La figura 11.2 muestra una representación analógica de una sinusoide. Una señal analógica tiene
un valor de voltaje en todo momento. Por ejemplo, hay una señal a 1,5 ms ya 1,5001 ms. Además,
el voltaje puede asumir cualquier valor dentro de un rango de voltaje específico (p. ej.,±1V). Por
ejemplo, la señal puede tener un voltaje de 5 mV y 4.99999 mV. Cuando nuestro voltaje analógico
se convierte a un formato digital, solo se puede registrar un número finito de valores de voltaje y
solo podemos muestrear el voltaje en intervalos de tiempo específicos. Describiremos estos
procesos de muestreo a continuación, pero primero describiremos el sistema numérico de base 2
(o binario).

SISTEMA DE NÚMEROS BINARIOS

En nuestro sistema numérico de base 10 (o decimal), cada lugar puede representar 10 valores
diferentes (0 a 9). En el sistema numérico de base 2 o binario, cada lugar puede representar solo
dos valores: 0 o 1. En el sistema de base 10, el número más a la derecha (entero) se multiplica por
100, con el exponente aumentando en 1 para cada número a medida que nos movemos hacia la
 izquierda. El lector que no esté familiarizado con los exponentes debe consultar Speaks (1996).
Aunque no pensamos mucho en esto, el número 25 puede describirse como
25 = (2×101) + (5×100)
En un número binario, las reglas son las mismas, excepto que solo podemos usar 1 y 0. ¿Cuál es el
equivalente decimal del número binario 1000111?

1.5
1
0.5
0
-0.5
-1
-1.5

1,000-Hz, 667 Hz sample D

1.5

E F
1,000-Hz, 2 kHz sample

FIGURA 11.2 Se muestra una representación analógica de una sinusoide. La ventana de tiempo que se muestra
representa 5 ms. Cada subfigura muestra una representación analógica de una sinusoide de 1000 Hz, muestreada a 10
000, 5000, 667, 2000, 2000 y 2000 Hz, respectivamente. (Reimpreso de Burkard R, Secor C. (2002) Resumen de los
potenciales evocados auditivos. En: Katz J, ed.manual de audiología clínica. 5ª ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams &
Wilkins; pp 233-248, con el permiso de Lippincott Williams & Wilkins.)

1000111 = (1×26) + (0×25) + (0×24) + (0×23)

 + (1×22) + (1×21) + (1×20)
= 64+ 0 + 0 + 0 + 4 + 2 + 1 = 71
Como puede ver, las reglas de los números binarios son las mismas que las de los números
decimales, excepto que solo podemos usar 0 y 1. Si cada dígito binario (llamado bit) solo puede
representar dos valores, entonces necesitamos usar más de un bit para representar números
mayores que 1: En nuestro ejemplo anterior, el número de dos lugares 71 en decimal se
representa en binario por el número de siete posiciones 1000111. Nos referimos a cada una de
estas posiciones binarias como un bit y, por lo tanto, 1100010 es un número binario de siete bits.
Un n-bit número binario puede asumir 2 n valores. Por lo tanto, un número de siete bits puede
asumir 27o 128 valores. El valor más pequeño que puede asumir este número de siete bits es 0
(0000000), mientras que el más grande es 127 (1111111 = 64 + 32 + 16 + 8 + 4 + 2 + 1 = 127).
Cuando necesitamos representar una mayor cantidad de valores posibles en el sistema binario,
debemos aumentar la cantidad de bits.

CONVERSIÓN DE ANALÓGICO A DIGITAL

Un ADC es un dispositivo que cambia la actividad continua del mundo real (como la actividad de
las ondas cerebrales) en la codificación binaria utilizada en el mundo digital. Por razones prácticas,
es imposible muestrear un número infinito de valores. Cuando convertimos señales analógicas a
un formato digital, no podemos muestrear la señal en todos los momentos posibles y debemos
redondear los valores de amplitud. Por lo tanto, con la conversión de analógico a digital, perdemos
información, pero ganamos las capacidades de procesamiento versátiles de la computadora
digital.
El “redondeo” de amplitud mencionado anteriormente se conoce como cuantización. Cuando la
amplitud de una señal continua (analógica) se “redondea” en el mundo digital, suele haber una
diferencia entre el valor analógico original y el valor digital. Esta diferencia se denomina error de
cuantificación. La magnitud de este error de cuantificación se ve afectada por una serie de
factores. Uno de estos factores es el rango dinámico del ADC. El rango dinámico es el voltaje más
grande que se puede digitalizar con precisión. Digamos que su ADC tiene un rango dinámico de±1
V. Un segundo factor para determinar el error de cuantificación es el número de bits del ADC.
Supongamos que tenemos un rango dinámico ±1 V y un ADC de 12 bits. Un ADC de 12 bits
proporciona 4096 (por ejemplo, 212) valores posibles. Como el rango de voltaje total es de 2 V (de
−1 a +1 V) y un ADC de 12 bits codifica 4096 valores, la resolución de este sistema es (con
X=número de bits):
resolución ADC = rango de voltaje/2X=10V/212= 12V/4,096
=0,000488 V = 0,488 mV.
En este ejemplo, la resolución entre dos puntos secuenciales es de 0,488 mV. El error de
cuantificación se vuelve relevante cuando queremos separar amplitudes que son menores que
esta resolución de ADC. Suponiendo que el ADC redondea hacia abajo al valor más grande que ha
excedido, la amplitud distinta de cero más pequeña que este ADC puede codificar (llamado bit
menos significativo, LSB) debe ser más negativa que −0,488 mV o más positiva que +0,488 mV.
Probablemente se esté preguntando cómo esta podría ser una resolución útil, ya que toda la
actividad del EEG es un poco menos de medio milivoltio y, por lo tanto, todos los voltajes del
electroencefalograma (EEG) se redondearían a cero. Por ejemplo, supongamos que el voltaje EEG
fuera del cuero cabelludo para un sujeto es±50 μV (±0,05 mV) y la amplitud de su potencial
evocado es de 1 μV. ¿Qué tan cerca estimará este valor en el sistema digital propuesto? Sin
amplificación (como se indicó anteriormente) porque 1 μV es menor que el rango de
cuantificación de ±0,488 mV, estimará la amplitud como 0 mV. El error de cuantificación al estimar
la amplitud máxima del EEG en este caso es de 1 μV (1 μV a 0 μV) y produce un error de
estimación significativo. ¿Cómo se reduce este error inaceptable? Primero, podríamos usar un ADC
con más bits. Los ADC de dieciséis bits están actualmente disponibles a un costo razonable. Esto
produciría una resolución de 2 V/2 16= 2000 mV/65 536 = 0,0305 mV o 30,5 μV. Con este sistema de
16 bits, 1 μV todavía se aproxima digitalmente como 0 μV, nuevamente dando un error de
cuantificación de 1 μV. En otras palabras, esto no ayudó ni un poco (mal chiste, pero después de
todo, estamos hablando de electrónica digital aquí). Uno puede obtener ADC de 24 bits, que
proporcionan más de 16 millones de valores (16,777,216). En este caso, la aproximación digital es
2V/224, con una resolución de∼0,12 μV; la aproximación digital en este ejemplo sería de 0,96 μV,
con un error de cuantificación resultante de 0,04 μV, un error de "redondeo" mucho más
aceptable.
Una alternativa al uso de un ADC de muy alta resolución (arriba) es proporcionar ganancia de
bioamplificador. Todos los sistemas de potenciales evocados disponibles comercialmente
proporcionan una ganancia de bioamplificador variable. Con el uso de un bioamplificador,
podemos amplificar la señal de interés para que ocupe la mayor parte del rango de voltaje del ADC
y, al hacerlo, mejoramos la resolución de amplitud de nuestro sistema digital. Para nuestro±Rango
de 1 V ADC con resolución de 10 bits, amplifiquemos la señal 10,000 veces. En este caso, el voltaje
fuera del cuero cabelludo a escala completa que el ADC puede resolver es 2 V/10 000 = 0,002 mV
(tenga en cuenta que esto equivale a un rango EEG total especificado de±100 μV). Debido a que
este rango de 0,2 mV está codificado por el ADC de 10 bits (que representa 1024 valores), nuestra
resolución fuera del cuero cabelludo ahora es de 0,2 mV/ 1024 = 0,195 μV y nuestra estimación
digital de la amplitud máxima de 1 μV es 0,975 μV, con un error de 0,025 μV. En resumen,
podemos reducir el error de cuantificación utilizando varias estrategias: reducir el rango de voltaje
del ADC, aumentar el número de bits del ADC y/o aumentar la ganancia del bioamplificador.
La segunda limitación de un sistema digital surge porque muestreamos la respuesta analógica
continua en intervalos de tiempo periódicos. La línea sólida de la figura 11.2A muestra una onda
sinusoidal analógica de 1000 Hz. Los puntos representan los resultados del muestreo digital de
esta onda sinusoidal de 1000 Hz cada 0,1 ms. Esto se llama el período de muestreo. El inverso del
período de muestreo es la frecuencia de muestreo (1/0,1 ms = 1/0,0001 s = 10 000 Hz). La figura
11.2B muestra la misma onda sinusoidal de 1000 Hz, pero ahora muestreada con la mitad de
frecuencia: cada 0,2 ms. Si conectamos visualmente los puntos, podemos visualizar una señal que
sigue la periodicidad de la onda sinusoidal. Si muestreamos incluso con menos frecuencia,
digamos cada 1,5 ms (figura 11.2C), ya no resolveremos adecuadamente el período de esta onda
sinusoidal. Ahora vemos una onda sinusoidal con un período más largo (es decir, una frecuencia
más baja) que nuestra onda sinusoidal analógica de 1000 Hz. El muestreo digital de una señal
analógica en un período de muestreo demasiado grande (o una frecuencia de muestreo
demasiado baja) da como resultado una imprecisión en la estimación de la frecuencia de la señal
analógica. Esta frecuencia inexacta (falsa) se denomina frecuencia con alias. El proceso que
conduce a esta frecuencia falsa o inexacta se denomina aliasing* (*defecto gráfico característico
que hace una pantalla ciertas curvas y líneas inclinadas presenten un efecto visual tipo “sierra” o
“escalón”). El teorema de Nyquist se puede utilizar para evitar el aliasing. Según el teorema de
Nyquist, para evitar el aliasing debemos tener una frecuencia de muestreo superior al doble de la
frecuencia más alta de la señal analógica que estamos digitalizando. La frecuencia de digitalización
(muestreo) más baja que se puede utilizar para representar con precisión la frecuencia de una
señal analógica determinada se denomina tasa de Nyquist. En nuestro ejemplo, de la figura 11.2,
debemos muestrear justo por encima de 2000 Hz para representar adecuadamente nuestra onda
sinusoidal de 1000 Hz. Figura 11. 2D muestra lo que podría pasar si digitalizamos exactamente a
2000 Hz (es decir, exactamente al doble de la frecuencia de la señal analógica). En este caso,
cuando el muestreo ocurre en o cerca de los picos de la onda sinusoidal, podemos resolver la
frecuencia de la onda sinusoidal. Aunque esta onda sinusoidal se parece más a una onda
triangular, la frecuencia parece apropiada. La figura 11.2Emuestra la misma frecuencia de
muestreo de 2000 Hz, pero ahora los tiempos de muestreo están ligeramente desplazados en el
tiempo con respecto a los que se muestran en la figura 11.2D. Puede ver que la frecuencia de la
onda sinusoidal de 1000 Hz es precisa, pero la amplitud máxima está subestimada. Las figuras
11.2D y 11.2E muestran que el muestreo exactamente al doble de la frecuencia de la señal
analógica puede resolver adecuadamente la frecuencia de interés. ¿Por qué, entonces, el teorema
de Nyquist establece que la frecuencia de muestreo debe estar justo por encima del doble de la
frecuencia más alta en la señal analógica? Esto se responde refiriéndose a la figura 11.2F, donde la
onda sinusoidal de 1000 Hz se muestrea digitalmente a 2000 Hz, pero ahora estos tiempos de
muestreo ocurren en los cruces por cero, y no en los picos o cerca de ellos. Esto produce una línea
plana (es decir, una señal de 0 Hz). Como esta frecuencia de 0 Hz es claramente diferente (más
baja) que la frecuencia de la señal analógica de 1000 Hz, este ejemplo demuestra el aliasing. Para
evitar el aliasing, debemos muestrear un poco más del doble de la frecuencia más alta de nuestra
señal. Es aconsejable muestrear al doble de la tasa de Nyquist (es decir, cuatro veces la frecuencia
más alta en la señal analógica de interés), solo para pecar de precavido. Usando un ejemplo
relevante para el trabajo de AEP, si sabemos que nuestro ABR tiene una energía sustancial de 100
a 3000 Hz, entonces la frecuencia de Nyquist está justo por encima de los 6000 Hz, y esta
frecuencia de muestreo será adecuada para evitar el aliasing. Si duplicamos la tasa de Nyquist,
entonces la frecuencia de muestreo deseada es ~12.000 Hz.
Ahora sabemos que usando una frecuencia de muestreo que es demasiado bajo puede resultar en
aliasing. ¿Hay algún problema con el uso de una frecuencia de muestreo muy alta? Utilizando un
muestreo de frecuencia que está muy por encima de la necesaria para evitar el aliasing resultará
en archivos de datos más grandes. Esto se entiende más fácilmente por un ejemplo numérico.
Queremos conseguir un ABR para un bebé, y sabemos que debemos mirar un ventana de tiempo
de respuesta (periodo de tiempo) de 20 ms. Asumiendo hay poca energía a 1500 Hz o más en un
ABR infantil. En este ejemplo, la tasa de Nyquist está justo por encima de 3000 Hz, y si duplicamos
esto para evitar el aliasing, deberíamos digitalizar a ~6000 Hz (un período de muestreo de 167 μs).
Si tomamos muestras cada 167 μs, entonces tendremos 120 puntos de datos en nuestra ventana
de tiempo de 20 ms:

Época de tiempo de respuesta = {período de muestreo}

× {número de puntos de datos}.
Esto se puede reescribir como
Número de puntos de datos = {época de tiempo de respuesta}/{muestreo
período}
Introduciendo nuestros números del ejemplo en esta ecuación produce
Número de puntos de datos = 20 ms/167 μs = 120 puntos de datos

Solo necesitaríamos almacenar 120 puntos de datos para esta forma de onda ABR. Si duplicamos
la frecuencia de muestreo (es decir, cuatro veces la tasa de Nyquist), esto requeriría un período de
muestreo de 83,5 μs y un total de 240 puntos de datos en nuestra matriz de memoria. Ahora
vamos a probar lo más rápido que podamos. Construimos un digitalizador que puede muestrear a
1 GHz (mil millones de muestras por segundo). Una frecuencia de muestreo de 1 GHz es un
período de muestreo de 1 ns o 0,001 μs. El número de puntos en nuestra matriz de memoria de
potencial evocado sería 20 ms = 20,000 μs/0,0001 μs = 20 000 000 puntos de datos. Llenaría un
disco duro de 10 GB después de recopilar aproximadamente 500 ABR. Si tuviera una clínica
ocupada, podría llenar el disco duro con bastante rapidez. Debe digitalizar a una velocidad lo
suficientemente alta para evitar con seguridad el aliasing, pero no tan rápido como para tener
problemas con el almacenamiento de datos. La mayoría de las unidades AEP comerciales limitan la
cantidad de puntos de datos que se pueden usar para obtener una respuesta. Digamos que su
matriz de memoria está limitada a 1024 (2 10) palabras de memoria. Para una ventana de tiempo de
20 ms, su período de muestreo es de 20 ms/1,024 = 20 μs, o una frecuencia de muestreo de 50
000 Hz. En este ejemplo, el aliasing no es un problema, a menos que sospeche que hay energía en
la respuesta que excede 50,000/2 = 25,000 Hz. En algunos casos, no sabrá exactamente la
frecuencia de Nyquist de la respuesta que está midiendo. En estos casos, se justifica el uso de un
filtro que elimine la energía en y por encima de una frecuencia en la que el alias podría ser un
problema. En nuestro ejemplo, usar un filtro que elimine energía a 25,000 Hz o más resolvería el
problema. Este tipo de filtro se llama filtro de paso bajo. Cuando el propósito de un paso bajo es
evitar el aliasing, este filtro de paso bajo se denomina filtro antialiasing.

CONVERSIÓN DE DIGITAL A ANALÓGICO

En la mayoría (quizás en todos) los sistemas AEP actuales disponibles comercialmente, los
estímulos acústicos utilizados para provocar un potencial evocado son generados digitalmente por
la computadora. Estas señales digitales se convierten en señales analógicas mediante un
dispositivo llamado convertidor de digital a analógico (DAC). El aliasing también puede surgir con
la conversión de digital a analógico. Para evitar el solapamiento, el voltaje de salida del DAC se
puede filtrar en paso bajo a la frecuencia apropiada (es decir, menos de la mitad de la frecuencia
de digitalización) mediante un dispositivo llamado filtro anti-imagen. Cabe señalar que los
auriculares utilizados para las medidas clínicas de AEP generalmente tienen cortes de paso bajo de
menos de 10,000 Hz y que estos transductores pueden servir como filtros anti-imagen si se usan
velocidades de DAC superiores a 20 kHz.

Reducción de ruido
Para grabaciones humanas, la amplitud de AEP suele ser mucho menor que la del ruido de fondo.
Cualquier actividad eléctrica no deseada se denominará ruido. Para fines de AEP, este ruido puede
estar compuesto de actividad periódica y aperiódica y puede ser de origen biológico y no
biológico. Las fuentes biológicas de ruido incluyen la actividad muscular y la EEG, los cuales
representan un ruido aperiódico. Las fuentes no biológicas de ruido incluyen el ruido aperiódico
que surge del bioamplificador y el ruido periódico (60 Hz o 50 Hz para nuestros lectores europeos
y otros) de la alimentación de línea. El ruido de 60 Hz (o 50 Hz) puede provenir del propio sistema
AEP, pero a menudo este ruido surge de la habitación donde se realiza el AEP. Esto puede ser
generado por las luces del techo o ser emitido por otros equipos eléctricos en la habitación. Dicho
ruido eléctrico de 60 Hz (o 50 Hz) se genera en la habitación y el sujeto actúa como una antena. Si
este ruido de línea es captado por los electrodos en el cuero cabelludo del sujeto, se amplifica (con
la actividad biológica). Unos pocos microvoltios de ruido de línea se convierten en unos pocos
voltios, si los bioamplificadores utilizan una ganancia de 1.000.000.
¿Cómo se reduce el ruido eléctrico no deseado? En primer lugar, las impedancias bajas de los
electrodos pueden reducir el ruido de línea de 60 Hz (o 50 Hz). En segundo lugar, hacer que el
sujeto se sienta cómodo y alentarlo a dormir (si eso no afecta negativamente la respuesta de
interés) puede reducir sustancialmente el ruido que surge de la actividad muscular. En tercer
lugar, la
FIGURA 11.3 Los tipos de respuesta de filtro están esquematizados: Paso bajo (A), paso alto (B),
paso de banda (C), y rechazo de banda (D). (Reimpreso de Burkard R, Secor C. (2002) Resumen de
los potenciales evocados auditivos. En: Katz J, ed.manual de audiología clínica. 5ª ed. Baltimore,
MD: Lippincott Williams & Wilkins; pp 233-248, con el permiso de Lippincott Williams & Wilkins.)

amplificación diferencial (es decir, el uso de tres cables de electrodos por canal de grabación)
puede reducir el ruido de modo común. Cuarto, filtrar la salida del bioamplificador puede reducir
el ruido. Finalmente, el promedio de la señal reduce el ruido de fondo no deseado. Hemos
discutido previamente la aplicación de electrodos y el uso de amplificación diferencial. En los
párrafos siguientes, proporcionaremos más detalles sobre el uso del filtrado y el promedio de
señales para reducir el ruido no deseado.
El filtrado implica eliminar el ruido que está fuera del rango de frecuencia de la respuesta
deseada. La mayor parte de la energía en, por ejemplo, el ABR evocado por clic, está en el rango
de frecuencia de 30 a 3,000 Hz. La eliminación selectiva de la actividad eléctrica por debajo de 30
Hz y por encima de 3,000 Hz reducirá el ruido de fondo con cambios relativamente menores en el
ABR. La figura 11.3 muestra los cuatro tipos básicos de funciones de filtro. Un filtro de paso bajo
(Figura 11.3A) reduce una señal por encima de una frecuencia dada, pero permite que pase la
energía de frecuencia más baja. Un filtro de paso alto (Figura 11.3B) reduce una señal por debajo
de una frecuencia específica, pero pasa señales por encima de esa frecuencia. Un filtro de paso de
banda (Figura 11.3C) pasa energía entre dos frecuencias de corte, pero reduce la energía por
encima y por debajo de esta banda de frecuencia. Finalmente, un filtro de rechazo de banda o
muesca (Figura 11. 3D) reduce la energía entre dos frecuencias de corte, pero pasa energía por
encima y por debajo de esta banda. La frecuencia de corte (o punto de media potencia) de un
filtro es la frecuencia en la que el voltaje en la salida del filtro se reduce al 70,7 % de la entrada (o
es −3 dB). La tasa de rechazo, o falda de filtro, de un filtro se refiere a qué tan rápido se reduce el
voltaje fuera de la banda de paso. Esto a menudo se informa en decibelios por octava. Si el voltaje
de una señal se reduce a la mitad (−6 dB) cuando se duplica la frecuencia (una octava es una
duplicación de la frecuencia), entonces el filtro se reduce a una velocidad de 6 dB/ octava. Muchos
filtros se activan en múltiplos enteros de 6 dB/octava, y cada uno de estos múltiplos de 6
dB/octava se denomina polo. Por lo tanto, un filtro de 48 dB/octava se denomina filtro de ocho
polos.
 Es importante que conozcas el espectro (contenido de frecuencias) del AEP que estás
grabando, para que cuando filtres no confundas la hierba con la maleza (es decir, reduzcas mucho
el AEP al mismo tiempo que reduces la amplitud del ruido). Como la mayoría de los capítulos de
revisión sobre los diversos AEP proporcionarán configuraciones de filtro sugeridas para registrar
esa respuesta, determinar la configuración óptima del filtro AEP debería ser una simple cuestión
de seguir las sugerencias de estos capítulos.
A pesar de nuestros mejores esfuerzos para lograr que el sujeto se relaje, obtener
impedancias de electrodos bajas y equilibradas y usar amplificación diferencial con filtrado
juicioso, el AEP de interés seguirá siendo por lo general más pequeño que el ruido eléctrico de
fondo en curso. En otras palabras, el AEP tiene una mala relación señal/ruido (SNR). En muchos
casos, la respuesta es mucho menor que la amplitud del ruido de fondo, lo que dificulta o
imposibilita la identificación del AEP. Para mejorar la SNR (para hacer visible la AEP), usamos el
promedio de la señal en el dominio del tiempo. La teoría subyacente al promedio de la señal
invoca varias suposiciones sobre la señal (es decir, el AEP) y el ruido (ver Hyde, 1994 para un
tratamiento más detallado de este tema):
1. El AEP es siempre el mismo en respuesta a un estímulo constante.
2. El ruido es realmente aleatorio (es decir, cambia constantemente).
3. La señal (la AEP) y el ruido son independientes.
Para promediar la señal en el dominio del tiempo, presentamos el mismo estímulo
repetidamente mientras sumamos la respuesta en la memoria. La respuesta promedio se crea
dividiendo el voltaje sumado en cada punto de tiempo en la matriz de memoria por el número de
estímulos presentados. Las diferencias en las propiedades estadísticas de la señal (AEP) y el ruido
conducen a una mejora en la SNR. Para que el promedio de señales funcione correctamente,
debemos iniciar la suma en la matriz de memoria en un tiempo constante en relación con la
presentación del estímulo. Por lo general, comenzamos a promediar la señal al inicio del estímulo.
Si hacemos esto, entonces, de acuerdo con la primera suposición anterior, el AEP es constante
para cada presentación de estímulo. Por ejemplo, digamos que tenemos un AEP de 1 μV que
sumamos sobre 16 presentaciones de estímulo:
1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 = 16mv
La amplitud media es por tanto de 16 μV/16 barridos = 1 μV. Esto es de esperarse, como
decíamos el estímulo es constante para cada presentación. Digamos que el ruido de fondo es de 4
μV. La SNR = 1 μV/4 μV = 0,25. La señal es pequeña en comparación con el ruido y será difícil ver el
AEP. Resumamos la respuesta a 16 épocas de tiempo de "ruido". En este caso, debido a que los
segmentos de ruido son aleatorios, sumamos estas estimaciones de ruido de una manera
diferente a la utilizada para la señal. Elevamos al cuadrado cada valor, sumamos estos valores al
cuadrado y sacamos la raíz cuadrada. Se remite al lector interesado Hyde (1994) para una
explicación más detallada. Según esta fórmula
(42+ 42+ 42+ 42+ 42+ 42+ 42+ 42+ 42+ 42+ 42+ 42
+ 42+ 42+ 42+ 42)1/2= 16 μV.
 El ruido promedio ahora es de 16 μV/16 barridos = 1 μV, y la SNR ahora es de 1 μV de
señal/1 μV de ruido = 1. Por lo tanto, el promedio de la señal en 16 barridos cambió la SNR de 0,25
a 1: un factor de mejora de 4. En condiciones óptimas, la SNR aumenta en proporción a la raíz
cuadrada del número de barridos.
Las recomendaciones para el número de barridos usados clínicamente (en los capítulos
siguientes y en otros lugares) se basan en la experiencia clínica y experimental de los
investigadores, o después de la revisión de la literatura relevante. Estas recomendaciones sólo
pueden considerarse directrices. El número de presentaciones de estímulo requeridas para
obtener una respuesta determinada depende de la amplitud de la respuesta (que varía con el AEP,
los parámetros de estimulación y registro y el sujeto en particular), la amplitud del ruido de fondo
(que depende del sujeto y los factores de registro) y el objetivo. SNR (que depende de objetivos
clínicos particulares). Para la estimación del umbral, la SNR debe ser del orden de 1 o más, ya que
solo le interesa si hay una respuesta presente o no. Para la determinación de latencias y
amplitudes máximas, es deseable una SNR de 2 o más, ya que tratando de estimar con precisión
las variables de respuesta, lo que se verán influidas por una SNR deficiente.
Puede leer en la literatura que debe obtener 2,000 barridos para un ABR. Tales
declaraciones, sin embargo, solo pueden considerarse sugerencias, que no serán óptimas en
algunas circunstancias. Para un sujeto, a un estímulo de clic de nivel inferior, puede registrar una
amplitud de respuesta de 0,1 μV. Digamos que hay un ruido de fondo de 10 μV. La SNR es 0,01, y
esto solo mejora por un factor de 44,7 para 2000 barridos, y la SNR de la respuesta promediada
seguirá siendo inferior a 1 (0,447). En este ejemplo, el número recomendado de barridos es
inadecuado. En un tema diferente, cuando presente un estímulo de alto nivel, su respuesta podría
ser de 0,6 μV. Este paciente está bastante relajado y tiene 3 μV de ruido, lo que da como resultado
una SNR de 0,6/3 =0,2. Presentando 2,000 barridos, la SNR (en condiciones óptimas) es de 8,94
(0,2×44.7), que es una SNR mejor que la requerida para la mayoría de los propósitos clínicos.
Podría haberse ahorrado algo de tiempo deteniendo la adquisición de datos antes de que se hayan
presentado los 2000 estímulos. Si bien las pautas de los números de barrido son, por supuesto,
útiles, una comprensión clara de los principios que subyacen al promedio de la señal puede
conducir a cambios en el protocolo en línea que permitirán una recopilación de datos más
eficiente, así como reducir la probabilidad de detener el promedio de la señal antes de que se
obtenga un AEP interpretable. Existen técnicas que permiten la estimación en línea de SNR, y se
pueden usar reglas de detención que detienen la adquisición de datos cuando se cumple un
criterio SNR (y/o el nivel de probabilidad de que se cumpla una presente respuesta), o se ha
promediado un número máximo de respuestas. Una de estas técnicas (llamada Fsp) se describe
más adelante en este capítulo.

ASPECTOS NORMATIVOS DE EL ABR

En esta sección revisaremos algunos aspectos normativos que forman la base para las
aplicaciones clínicas del ABR que se revisan en los Capítulos 13, 14 y 16. Revisaremos los
parámetros de registro recomendados del ABR, mencionaremos brevemente varias variables
temáticas relevantes, y en más detalle revisaremos los efectos de varias variables de estímulo en
el ABR.
Como se muestra en la Figura 11.1, la ABR de un adulto joven con audición normal y
neurológicamente intacta a un estímulo de clic de nivel moderadamente alto da como resultado
una serie de cinco a siete picos positivos. Las amplitudes máximas son, en la mayoría de los casos,
inferiores a 1 μV.
 Variables del sujeto
El ABR no está sustancialmente influenciado por la atención o el estado del sueño (Kuk y
Abbas, 1989; Picton y Hillyard,1974), lo que lo hace óptimo para evaluar a pacientes que no
pueden o no quieren cooperar, como bebés o niños pequeños. Hay varias variables del sujeto que
pueden afectar la latencia y la amplitud de la ABR, incluida la temperatura central, el sexo y la
edad. Una disminución en la temperatura central da como resultado un aumento en las latencias
máximas de ABR, un aumento en los intervalos entre ondas (IWIs) y una disminución en las
amplitudes máximas (Hall et al., 1988; Marshall y Donchin, 1981). Es importante monitorear la
temperatura central durante el monitoreo intraoperatorio. Esto se debe a que la temperatura
central de un paciente puede estar fuera del rango normal durante, por ejemplo, una cirugía
cardíaca (Stockard et al., 1978), y los cambios de temperatura central pueden influir en la
interpretación de los resultados. Las mujeres generalmente muestran latencias de respuesta en
IWIs más cortos, así como amplitudes de respuesta más grandes que los hombres (Kjaer, 1979;
Schwartz et al., 1994). Estas diferencias sexuales no pueden explicarse únicamente por diferencias
en el tamaño de la cabeza, sino que parecen atribuirse, al menos en parte, a diferencias en la
longitud coclear. Las hembras humanas tienen cócleas más cortas que sus homólogos masculinos
(Sato et al., 1991). Don et al. (1993), utilizando la técnica de enmascaramiento sustractivo de paso
alto (ver más abajo), informaron que una longitud coclear más corta da como resultado una mayor
velocidad de onda viajera, lo que se cree que explica algunas de las diferencias relacionadas con el
género mencionadas anteriormente. Finalmente, con respecto a la edad del sujeto, se ha
demostrado que las latencias máximas de ABR, los IWI y las amplitudes varían con la edad del
sujeto. Las latencias máximas infantiles y los IWI son más prolongados que los observados en
adultos (Cox, 1985). Los sujetos adultos mayores tienen ABR que generalmente se informa que
tienen una latencia más larga y una amplitud más pequeña, en comparación con los sujetos
adultos más jóvenes, (Schwartz et al., 1994). Sin embargo, muchos de estos sujetos mayores
tienen una pérdida auditiva, lo que dificulta separar los cambios en la ABR que ocurren como
resultado de la edad avanzada de los cambios que pueden ocurrir por una pérdida auditiva. Otro
problema que aún no se comprende completamente es cómo la edad afecta los IWI de ABR. Rowe
(1978) informó que el IWI I-III aumentó con el aumento de la edad, mientras que el IWI III-V
permaneció sin cambios. Por el contrario, Costa et al. (1990) encontraron que los IWI I-II y I-III en
realidad disminuyeron con el aumento de la edad. Estas inconsistencias pueden dificultar la
interpretación de los resultados de ABR, especialmente cuando se consideran las latencias
máximas, así como los IWI, que a menudo se usan para las pruebas del sitio de la lesión. Quizás la
evaluación del intervalo I-V utilizando respuestas de banda derivada (ver Eggermont y Don, 1986)
podría combinarse de manera rentable para arrojar más luz sobre los efectos complicados e
inconsistentes del envejecimiento en los ABR IWI.

Variables de estímulo
Como se mencionó anteriormente, el ABR es sensible a las manipulaciones en los
parámetros del estímulo, incluida la polaridad del estímulo, si los estímulos se presentan de forma
monoaural o binaural, el espectro, el grado y la frecuencia del estímulo. Revisaremos los efectos
de estos factores de estímulo en la ABR en los párrafos siguientes. Varios estudios han investigado
cómo la polaridad del clic afecta el ABR humano. Las células ciliadas sólo son excitadas por una
desviación de los estereocilios en la dirección del cuerpo basal (es decir, las células ciliadas realizan
una rectificación de media onda de la señal de entrada). Los modelos simples del sistema auditivo
sugieren que la fase de rarefacción de un estímulo debería ser la más efectiva (ver Hall, 1995, pp
143-144). Empíricamente, algunos estudios han mostrado latencias máximas más cortas y
amplitudes máximas más grandes en los clics de rarefacción que en los de condensación (p. ej.,
Stockard et al., 1979). Sin embargo, otros estudios indicaron que no todos los sujetos muestran
estas tendencias y que los efectos de polaridad son, en el mejor de los casos, pequeños y variables
(Borg y Lofqvist, 1981; Schwartz et al., 1994). Don et al. (1996) brindan una discusión en
profundidad de los desafíos para determinar si realmente hay cambios de latencia con cambios en
la polaridad del estímulo. Los ABR para estímulos monoaurales son más pequeños que para
estímulos binaurales (Owen y Burkard, 1991). Si se recopila un ABR en respuesta a la estimulación
monoaural de cada oído y se suma, esta respuesta "monoaural sumada" generalmente tiene una
amplitud de onda V más grande que la que se observa cuando uno realmente estimula
binauralmente al sujeto (Owen y Burkard, 1991). Esta reducción de amplitud para la respuesta
binaural verdadera, en comparación con la respuesta "monoaural sumada", a menudo se
interpreta como evidencia de interacción binaural en el ABR. La mayoría de los estudios de
interacción binaural que utilizan la diferencia entre la suma de las respuestas monoaurales y la
respuesta binaural ignoran la posibilidad de que haya elementos neurales que (como se muestra
en el trabajo con animales) pueden ser impulsados por cualquiera de los oídos. Estos elementos
neurales, por lo tanto, contribuyen dos veces en la suma monoaural. Sin embargo, no se considera
su contribución duplicada en respuesta a la estimulación binaural. Por lo tanto, incluso sin
interacción binaural, siempre habrá una diferencia entre la suma de las respuestas monoaurales y
la respuesta binaural que sugiere una interacción binaural. Este factor de confusión potencial,
dificulta el uso de la magnitud de la diferencia, como una medida cuantitativa de la cantidad de
interacción binaural.
Los estímulos de clic tienen una frecuencia amplia, lo que resulta en la estimulación de
gran parte de la cóclea. Para estimular una región limitada de la cóclea, debe utilizar un estímulo
de espectro reducido (como un tono burst), utilizar un procedimiento de enmascaramiento o
utilizar una combinación de un estímulo de espectro reducido y enmascaradores. Las ráfagas de
tonos de baja frecuencia generalmente producirán latencias máximas de ABR más largas, debido al
mayor retraso de la onda viajera en las regiones cocleares más apicales. Cuando se presentan a
altos niveles de estímulo, los tonos de baja frecuencia en realidad pueden generar un ABR que
surge de las regiones de mayor frecuencia (más basales) de la cóclea (Burkard y Hecox, 1983b).
Para reducir esta dispersión basal de actividad en respuesta a estímulos de baja frecuencia, se han
desarrollado e investigado varios procedimientos de enmascaramiento. Estos procedimientos de
enmascaramiento incluyen (1) estímulos de clic con ruido de muescas (Pratt y Bleich, 1982); (2)
estímulos de clic y enmascaramiento sustractivo de paso alto (Don y Eggermont, 1978; Teas et al.,
1962); (3) estímulos tonales en ruido de paso alto (Kileny, 1981); y (4) estímulos de ráfaga de tonos
en ruido con muescas (Picton et al., 1979). No revisaremos más esta literatura en este capítulo.
Una excelente revisión de este tema se puede encontrar en Stapells et al. (1994). Para estimar el
umbral ABR, se debe variar el nivel del estímulo. Las latencias máximas de ABR aumentan,
mientras que las amplitudes máximas disminuyen al disminuir los niveles de clic. Las ondas I, II y IV
a menudo son difíciles de identificar en niveles de clic moderados e inferiores. La onda V es a
menudo la única onda que se puede identificar cerca del umbral, aunque en algunos casos la onda
III también se puede ver en el umbral ABR y cerca de él. La pendiente de la función de
latencia/intensidad de la Onda V (es decir, el cambio en la latencia de la Onda V para un cambio
dado en el nivel de estímulo) para hacer clic en los estímulos suele estar cerca de −40 μs/dB en
adultos jóvenes con audición normal (Burkard y Hecox, 1983a). ; Hecox y Galambos, 1974). La tasa
de clics también influye en el ABR. A medida que aumenta la tasa de clics, aumentan las latencias
máximas y los IWI, mientras que disminuyen las amplitudes máximas (Burkard y Hecox, 1987).
Cabe señalar que la amplitud de la onda V no siempre disminuye linealmente con el aumento de la
velocidad. En adultos jóvenes con audición normal, Burkard y Hecox (1983a) mostraron una
pequeña disminución en la amplitud de la onda V con una frecuencia creciente de 15 a 30 Hz, y un
pequeño cambio de amplitud de 30 a 90 Hz. Burkard et al. (1990) utilizaron clics de 50 dB nHL en
un grupo de adultos jóvenes con audición normal. Informaron un aumento medio de la amplitud
de la onda V con una frecuencia creciente de 30 Hz(0,388 μV) a 90 Hz (0,409 μV). Estos resultados
demuestran que la amplitud de la onda V a los clics de nivel moderado solo se ve afectada
modestamente por el aumento de la frecuencia. Como la onda V es la onda que se ve con mayor
frecuencia en niveles cercanos al umbral, el uso de una tasa de repetición de estímulo
relativamente rápida (30 a 50 Hz) es óptimo para la estimación del umbral, ya que esto reducirá la
cantidad de tiempo que lleva obtener un ABR.

NUEVAS MANIPULACIONES DE ESTÍMULOS PARA APLICACIONES CLÍNICAS DEL ABR

La línea de retardo coclear, es decir, el aumento de la latencia de respuesta con la
disminución de la frecuencia del estímulo conduce a una ABR cuyas latencias y amplitudes
máximas están dominadas por la actividad de las porciones de mayor frecuencia de la cóclea. En
esta sección, discutimos cómo se utilizan varias manipulaciones de estímulos creativos en el
intento de explicar este retraso. También discutiremos su posible utilidad clínica. Considere esta
breve inclusión de varias manipulaciones de estímulo que tienen posibles aplicaciones clínicas
como un preludio que invita a la reflexión a los capítulos posteriores que describen la utilidad
clínica del ABR (es decir, los Capítulos 13, 14 y 16).

Enmascaramiento sustractivo de paso alto y el ABR apilado

POR QUÉ LAS MEDIDAS ESTÁNDAR DE ABR NO PUEDEN DETECTAR TUMORES PEQUEÑOS
Dos requisitos para cualquier medida ABR utilizada para la detección de tumores son que
(a) el tumor ejerza suficiente presión para desincronizar, bloquear o alterar las propiedades de
conducción de los elementos del octavo nervio y (b) el tumor afecta a un número suficiente de
esos elementos neurales. Obviamente, cualquier medida ABR fracasará si no se cumple alguno de
estos dos requisitos. Sin embargo, para las medidas de latencia ABR estándar, como el IWI I-V y los
retrasos interaural Wave V (IT5), existe un tercer requisito adicional: El tumor debe afectar a la
actividad de los elementos neuronales que determinan el pico de latencia de la respuesta del
tronco encefálico al estímulo. En otras palabras, las medidas normales de latencia ABR estándar
están determinadas solo por un subconjunto de fibras nerviosas auditivas. En particular, la latencia
del ABR estándar está determinada por las fibras de alta frecuencia. La elevada tasa de fracaso en
la detección de pequeños tumores intracanaliculares (en el meato auditivo interno) no resulta
sorprendente porque las latencias ABR estándar normales son posibles si la actividad sincrónica de
las fibras de alta frecuencia que que determinan la latencia no está lo suficientemente
comprometida por el tumor. Por lo tanto, aunque un tumor pequeño afecte a un número de
elementos neuronales activados que representan frecuencias medias-bajas, la latencia pico puede
no cambiar mucho porque la actividad de estos elementos no determina la latencia pico del ABR
estándar. Si las medidas de latencia ABR de latencia ABR detectan el tumor, entonces un número
suficiente de los elementos neuronales que determinan el pico de latencia se han visto afectados.
Sin embargo, si las medidas de latencia ABR no detectan el tumor, entonces un número adecuado
de los elementos neuronales no se vieron afectados. Este posible fallo de afectar a un número
suficiente de elementos neuronales apropiados que hace que las medidas de latencia sean
insensibles a algunos tumores pequeños. Nuestra hipótesis es que el éxito variable de las medidas
ABR estándar en la detección de tumores pequeños se debe, en parte, a la variable organización
neuroanatómica subyacente de las fibras del octavo nervio y a la de los tumores pequeños.
Si la latencia suele ser insensible a los efectos de los tumores pequeños, ¿qué ocurre con
la amplitud de la onda V? Las medidas de amplitud deberían ser muy sensibles a la pérdida o
desincronización de la actividad del octavo nervio. Muchos estudios examinaron las medidas de
amplitud ABR y concluyeron que a menudo son demasiado variables en comparación con las
medidas de latencia. Dos factores contribuyen a esta variabilidad de la amplitud son (a) el ruido
residual en la media y (b) la cancelación de fase de la actividad relacionada con la activación
progresiva y las variaciones del tiempo de respuesta en la cóclea. Las medidas de amplitud de
onda ABR estándar no reflejan toda la actividad neural de la estimulación del clic debido a la
cancelación de fase.
En particular, los estudios han demostrado que la actividad de las regiones de baja
frecuencia de la cóclea contribuye poco a la amplitud de onda V ABR estándar (Don et al., 1994,
1997,2005). Por lo tanto, al igual que las medidas de latencia las medidas de amplitud estándar
pasarán por alto los tumores que no afectan suficientemente a las fibras de alta frecuencia.

EL ABR AMONTONADO (APILADO): UNA NUEVA MEDIDA PARA DETECTAR PEQUEÑOS

TUMORES ACÚSTICOS
Para que una nueva medida ABR tenga éxito en la detección de pequeños tumores
acústicos, debe evitar las principales deficiencias descritas anteriormente. Nuestra hipótesis es
que, para hacerlo, debe ser una medida de la actividad neuronal de toda la cóclea, no solo de las
regiones de alta frecuencia. Hemos citado previamente estudios ABR que demuestran que la
actividad de alta frecuencia domina las respuestas de latencia y amplitud, y planteamos la
hipótesis de que los tumores pequeños no siempre afectan estas fibras. ¿Existe evidencia
neuroanatómica que apoye esta hipótesis?

Consideraciones
anatómicas
Los tumores acústicos
generalmente surgen de las
células de Schwann en la
división vestibular del octavo
nervio en el canal auditivo
interno y finalmente se
extienden hacia el ángulo
ponto-cerebeloso. Los
tumores pueden surgir de las
divisiones superior o inferior
del nervio vestibular e invadir
el nervio coclear. Para
entender el efecto de un
pequeño tumor en el nervio
coclear, necesitamos entender la organización neuroanatómica tonotópica de las fibras en el
nervio coclear. La figura 11.4 está adaptada de Spoendlin y Schrott (1989). En esta sección
transversal del canal auditivo interno humano vemos el séptimo nervio (facial) (VII; arriba a la
izquierda) y tres divisiones del octavo (VIII) nervio (auditivo y vestibular). En el sentido de las
agujas del reloj desde la parte superior derecha, las divisiones del octavo nervio son las siguientes:
Primero, nervio vestibular superior; segundo, el nervio vestibular inferior; tercero, el nervio
auditivo (coclear).
FIGURA 11.4 Organización tonotópica del ser humano. nervio auditivo. Sección transversal a través
del canal auditivo interno de un niño de 8 años, que muestra la posición del nervio facial (VII),la división
superior del nervio vestibular ( vest. Sup.),la divisón inferior del nervio vestibular (vest. inf.), y el nervio
auditivo con las fibras nerviosas para el extremo más basal (Hook),para el giro basal inferior (Ia), el giro
basal superior (Ib), y la segunda vuelta apical (II). (Reimpreso de Spoendlin H, Schrott A. (1989) Análisis del
nervio auditivo humano. Escuchar respuesta. 43, 25–38, con el permiso de Elsevier Science).

En el nervio auditivo, las fibras de alta frecuencia que surgen de las espiras basales inferior
y superior de la cóclea se encuentran en la parte inferior (Ia) y superior (Ib), respectivamente. Las
fibras de la segunda vuelta y apical de la cóclea se encuentran en la porción medial del nervio
coclear (II), adyacente al nervio vestibular inferior.
Esta figura muestra claramente que, si un tumor surgiera de esa porción adyacente del
nervio vestibular inferior, afectaría las fibras de menor frecuencia en el segundo giro y el apical
primero. Hay pacientes con tumores que solo tienen pérdidas auditivas de baja frecuencia o de
pendiente ascendente (Johnson, 1977). En algunos de esos casos, es posible que un tumor aquí
sea en parte responsable de tales pérdidas auditivas. Como se puede ver en esta figura,
dependiendo de dónde surja el schwannoma vestibular, las fibras de alta o baja frecuencia pueden
verse afectadas primero. En House Clinic en Los Ángeles, aproximadamente la mitad de los
tumores del octavo nervio se originan en el nervio vestibular inferior, y la otra mitad se origina en
el nervio vestibular superior (Dr. Fred Linthicum, comunicación personal). Además, los tumores, no
siempre, simplemente empujan contra el tronco nervioso, ejerciendo presión desde la periferia
del tronco hacia adentro. En cambio, hay pruebas sólidas de que el tumor a menudo invade o se
infiltra en el tronco nervioso. Los estudios han demostrado que la invasión del nervio coclear por
vestibular solitario los schwannomas son comunes. Neely (1985) encontró invasión del tronco
nervioso en los 22 casos que estudió; Marquet et al. (1990) y Forton et al. (1990), en más del 50%
de sus casos; y el Dr. Fred Linthicum, en la mitad de los casos en una serie de 28 tumores de House
Clinic (comunicación personal). En particular, los tumores de neurofibromatosis tipo II típicamente
infiltran el tronco nervioso. Por lo tanto, pueden verse afectadas fibras distintas de las que se
encuentran en la superficie del tronco. Claramente, una medida de la actividad neuronal de todas
las partes de la cóclea sería mejor para detectar pequeños tumores que las medidas ABR
confinadas a las altas frecuencias solamente.
DESCRIPCIÓN DEL ABR AMONTONADO (APILADO)
 Mencionamos anteriormente que las medidas de amplitud deberían poder reflejar la
actividad neuronal que ha sido desincronizada o bloqueada por un tumor. Sin embargo,
presentamos varios problemas importantes con las medidas estándar, en particular, el efecto
perjudicial de variar la SNR y la dependencia de estas en la actividad de alta frecuencia debido a la
cancelación de fase, de la actividad de las regiones de baja frecuencia. Don et al. (1997, 2005) han

FIGURA 11.5 Descripción esquemática de la técnica de sustracción y enmascaramiento de paso alto utilizada para
obtener ABR de banda derivada. Primera columna: Las seis condiciones de estímulo. Segunda columna: Esquemas de las
áreas de la cóclea estimuladas para esa condición. Tercera columna: Formas de onda ABR para condiciones de estímulo.
Cuarta columna: Formas de onda ABR de banda derivada resultantes de la resta sucesiva de condiciones. La quinta
columna: Esquemas de las áreas de ancho de octava de la cóclea cuya actividad está representada en los ABR de banda
derivada. (Consulte el texto para obtener una explicación detallada).

propuesto una medida ABR para sortear estos problemas. Esta medida, la amplitud ABR apilada,
es sensible a la actividad de la fibra neural de todas las regiones de frecuencia de la cóclea. Por lo
tanto, la medida reflejará la pérdida de actividad sincronizada de las fibras neurales, sin importar
qué fibras estén comprometidas por un tumor, siempre que el nivel de estímulo sea lo
suficientemente alto para activar la mayoría de las fibras neurales en todas las regiones de
frecuencia. La determinación de la amplitud del ABR apilado requiere las técnicas de banda
derivada y ABR apilado. Se utiliza un estímulo de clic para activar toda la cóclea y la respuesta
resultante se separa en cinco bandas de frecuencia mediante una técnica de enmascaramiento de
paso alto con sustracción de respuesta (Don y Eggermont, 1978; Parker y Thornton, 1978a,
1978b). La técnica ABR de banda derivada requiere seis condiciones de estímulo. Estas seis
condiciones de estímulo se indican en la primera columna en el extremo izquierdo de la Figura
11.5 y desde arriba hacia abajo está la presentación de clics solos, seguidos de clics presentados
con ruido rosa de enmascaramiento de paso alto ipsilateral simultáneo con frecuencias de corte
de 8, 4, 2, 1 y 0,5 kHz. Una esquematización de las regiones cocleares activadas(ilustradas por las
regiones ligeramente sombreadas) por el enmascarador y varias condiciones de corte del
enmascarador de paso alto. columna 2. ABR a los clics sin ruido de enmascaramiento, y cada una
de las cinco condiciones de ruido de paso alto, se muestran en la tercera columna desde la
izquierda. Obsérvese el aumento de la latencia máxima ABR al disminuir la frecuencia de corte de
ruido de enmascaramiento de paso alto. Si el ABR obtenido de una condición de corte de ruido de
enmascaramiento de paso alto se resta del ABR obtenido con la frecuencia de corte del
enmascarador de paso alto que es una octava más alta en frecuencia, se obtienen las respuestas
de banda derivada (mostradas en la cuarta columna de la izquierda), que muestra una latencia de
la respuesta de banda derivada con frecuencias de corte de banda derivada decrecientes. La
frecuencia de corte del enmascarador de paso alto que es una octava más alta en frecuencia, se
obtienen las respuestas de banda derivada (mostradas en la cuarta columna de la izquierda), que
muestra una latencia de la respuesta de banda derivada con frecuencias de corte de banda
derivada decrecientes. Para las respuestas de (High-Pass) paso alto, el ABR surge de todas las
regiones cocleares apicales al paso alto de corte de frecuencia del enmascarador. Por el contrario,
la banda derivada se cree que las respuestas surgen de la cóclea de octava de ancho, región
delimitada por las dos frecuencias de corte del enmascarador de paso alto, condiciones utilizadas
para crear la banda derivada (por ejemplo, de la región de 4 a 8 kHz cuando resta los 4 kHz
condición de paso alto de 8 kHz; véase Don et al. 2005). Esta región coclear de una octava de
ancho, para cada banda derivada está ilustrada por las regiones ligeramente sombreadas en la
columna más a la derecha de la figura 11.5.
Las frecuencias centrales teóricas (FC) de estas bandas derivadas se definen simple y
arbitrariamente como la media geométrica de las dos frecuencias de corte de las condiciones de
estímulo involucradas en la resta. Específicamente, el CF teórico para cada banda derivada se
calcula como la raíz cuadrada del producto de las dos frecuencias de corte sucesivas del filtro de
paso alto utilizadas para la banda. Por ejemplo, el ABR de banda derivada resultante de restar la
respuesta a los clics

+ Ruido de enmascaramiento de paso alto de 4 kHz de la respuesta a los clics

+ El ruido de enmascaramiento de paso alto de 8 kHz tendría un CF teórico de alrededor
de 5,7 kHz ({4×8}1/2≈5.7). Para la
condición de clic solo, se utilizan 16 kHz
para los cálculos. Por lo tanto, los FC de
banda derivada teóricos para los cinco
ABR de banda derivada son 11,3, 5,7,
2,8, 1,4 y 0,7 kHz.
El retraso en la activación pico
(ΔT) de diferentes regiones de la cóclea
(Figura 11.5, cuarta columna desde la
izquierda, etiquetada como "ABR de
banda derivada") demuestra que la
actividad de la cóclea subyacente a la
generación del ABR estándar no es
sincrónica en el tiempo, sino que se
retrasa progresivamente a medida que
se activan más regiones cocleares
apicales. Esto ilustra claramente cómo
la actividad de las regiones de frecuencia más baja es cancelada por la actividad de las regiones de
frecuencia más alta. Por ejemplo, el pico de Wave V en el ABR de banda derivada de 0,7 kHz está
en fase y cancelado por el valle que sigue al pico de Wave V en el ABR de banda derivada de 1,4
kHz. Se puede ver una cancelación de fase similar entre otras formas de ondas sucesivas de banda
derivada. Como resultado, la amplitud del ABR estándar a
FIGURA 11.6 El ABR apilado se forma desplazando el bandas
derivadas para alinear los picos de Wave V, y luego agregar las
formas de onda juntas. La amplitud de la onda V de la Stacked
ABR es la nueva medida de interés.

los clics por sí solo no refleja la cantidad total de activación neural. La figura 11.6 ilustra la
construcción del ABR apilado a partir de los ABR de banda derivada de la figura 11.5. El ABR
apilado se construye, (a); desplazando en el tiempo las formas de onda de la banda derivada para
que coincidan las latencias máximas de la Onda V en cada banda derivada y (b); sumando estas
formas de onda de banda derivada desplazadas. Los picos de onda V de los ABR de banda derivada
se alinean con la latencia máxima de onda V para la banda derivada de 5,7 kHz seleccionada
arbitrariamente. La forma de onda superior es el ABR apilado, la suma de los ABR de banda
derivada alineados temporalmente que se muestran debajo. Al alinear temporalmente la actividad
máxima iniciada en cada segmento de la cóclea, sincronizamos la actividad total y minimizamos los
efectos de cancelación de fase. Por lo tanto, en comparación con las medidas de amplitud ABR
estándar, la amplitud de la ABR Wave V apilada refleja más directamente la cantidad total de
actividad coclear. Nos referimos a esto como el ABR de amplitud apilada.
Antes de revisar algunos resultados con esta medida, debemos discutir algunos aspectos técnicos
importantes asociados con el ABR apilado. Los ABR tienen SNR deficientes porque las respuestas
se originan en estructuras profundas del tronco encefálico ubicadas a una distancia significativa de
los electrodos de registro de superficie. Incluso después de un promedio extenso, los ABR a
menudo todavía están dominados por un ruido fisiológico de fondo residual no promediado. En el
enfoque ABR apilado, es imperativo que las formas de onda ABR reflejen principalmente la
respuesta neuronal, no el ruido. Por lo tanto, las técnicas de registro y procesamiento de los ABR
para garantizar un ruido residual constantemente bajo en los promedios (Don y Elberling, 1996;
Elberling y Don, 1984) se combinan con el método ABR de banda derivada. En particular, la medida
Fsp (Elberling y Don, 1984) se usa para
ayudar a estimar la SNR de un ABR. Además,
aplicamos un enfoque de ponderación
bayesiano desarrollado por Elberling y
Wahlgreen (1985) para formar promedios
que dan más peso a los barridos que tienen
menos ruido y para minimizar los efectos
destructivos del ruido de fondo episódico
grande en el ABR. Por lo tanto, el método
ABR apilado combina el método ABR de
banda derivada con técnicas que aseguran
niveles bajos de ruido residual y crean
promedios ponderados para minimizar los
efectos destructivos del ruido episódico. En
Don y Kwong (2013) se pueden encontrar sugerencias para obtener respuestas ABR apiladas/de
banda derivada de alta calidad.
FIGURA 11.7 Las curvas de distribución acumulativa para
las amplitudes ABR apiladas normalizadas para las poblaciones NTNH y SAT. Un criterio para lograr una
sensibilidad del 95 % produce una especificidad del 88 % y un criterio para lograr una especificidad del 50 %
produce una sensibilidad del 100 %. (Reimpreso de Don M, Kwong B, Tanaka C, Brackmann DE, Nelson RA.
(2005) El ABR apilado: una herramienta de detección sensible y específica para detectar pequeños tumores
acústicos.Audiol Neurool. 10, 274–290, con permiso de S. Karger AG, Basilea).

En un estudio inicial de 25 casos de tumores, Don et al. (1997) encontró que cinco
pequeños (≤1 cm) tumores intracanaliculares no se detectaron mediante las medidas de latencia
ABR estándar (IT5 y retraso I-V). Sin embargo, demostraron que los cinco fueron detectados por
este nuevo método ABR apilado. En un estudio de seguimiento más grande de 54 casos de
tumores pequeños, Don et al. (2005) demostraron que el Stacked ABR logró una sensibilidad del
95 % y una especificidad de alrededor del 88 % con respecto a sujetos jóvenes sin tumores y con
audición normal. La figura 11.7 es un gráfico de Don et al. (2005) que muestra las curvas de
percentiles acumulativas para las amplitudes ABR apiladas para *sujetos sin tumores con audición
normal *(NTNH) y para sujetos con **tumores acústicos pequeños (**SAT). Las amplitudes ABR
apiladas se normalizaron al valor medio de adultos del mismo sexo evaluados en condiciones de
prueba similares. Don et al. (2005) establecieron criterios objetivo para una sensibilidad excelente
(95 %) y una especificidad aceptable (50 %) y evaluaron por separado la sensibilidad y la
especificidad de estos criterios objetivos. Puede verse en la Figura 11.7 que una sensibilidad
objetivo del 95 % produce una especificidad del 88% en relación con la población NTNH. Además,
el valor de criterio para una especificidad objetivo del 50% resultó en la detección de todos los
casos de tumores en su estudio (100 % de sensibilidad). Por lo tanto, parece que la medida ABR
apilada puede reducir significativamente la cantidad de pacientes sin tumor enviados para
diagnóstico por imágenes, sin perder un tumor*.

El chirrido
Nuestra comprensión de cómo funciona la cóclea se remonta al trabajo seminal (y ganador
del premio Nobel) de Georg von Bekesy. De este trabajo, sabemos que las frecuencias altas
estimulan la base de la cóclea, mientras que las frecuencias bajas excitan el vértice de la cóclea.
Una consecuencia de este tipo de representación “cocleotópica” es que primero se estimulan las
regiones cocleares de alta frecuencia (basales), y más las regiones apicales son estimuladas
después de un leve de retraso (eche un vistazo a las latencias de respuesta de banda derivada que
se muestran en la Figura 11.5, para una representación visual de este fenómeno). Dau et al. (2000)
describieron un chirrido de barrido de frecuencia ascendente que se utilizó para compensar la
dispersión temporal que se produce en la cóclea. Esto ha llegado a ser llamado el chirrido "Dau".
Ahora se ha informado que un solo chirrido no es adecuado, ya que el chirrido óptimo (al menos
para adultos jóvenes con audición normal) se acorta a medida que aumenta el nivel de estímulo
(Elberling et al. 2010). La figura 11.8 (de Elberling et al., 2010) muestra la forma de onda eléctrica
de una familia de chirridos, así como la de un clic. Tenga en cuenta que, al aumentar el número de
chirridos, aumenta su duración. La Figura 11.9 (también de Elberling et al., 2010) muestra formas
de onda ABR medias grandes para el clic y los chirridos, para tres niveles de estímulo. Puede verse
que, al menos para algunos de los chirridos, la gran amplitud media de la onda V de ABR parece
ser mayor que la del clic. Finalmente, en la Figura 11.10 (nuevamente, de Elberling et al., 2010), la
duración óptima del chirrido (es decir, la duración del chirrido que produce la mayor amplitud de
onda V) varía con el nivel de estímulo. Recuerde que los chirridos numerados más grandes son de
mayor duración; Aquí se puede ver claramente que la duración óptima del chirrido aumenta al
disminuir el nivel del chirrido. El aumento de la amplitud de la onda V mediante el uso de chirridos
es una buena manera de reducir el tiempo de prueba para, por ejemplo, el examen de audición
para recién nacidos. Sin embargo, la mayor parte del trabajo que utiliza chirridos, hasta la fecha, se
ha centrado en adultos jóvenes con audición normal, y se necesita más trabajo para determinar la
duración óptima del chirrido en todos los niveles para los recién nacidos y para identificar los
efectos de la pérdida auditiva en los ABR provocados por chirridos. Algunos datos preliminares
sugieren que los chirridos provocan ABR de mayor amplitud que los clics (a niveles de sensación
similares) en humanos adultos con pérdida auditiva sensorial (Maloff y Hood, 2014).
 RESUMEN
En este capítulo, describimos brevemente la anatomía del sistema nervioso auditivo,
brindamos una descripción general de los diversos tipos de AEP, presentamos una breve
descripción general de los aspectos técnicos para obtener y registrar un AEP, y resumimos los
efectos de varias manipulaciones de estímulo en el ABR. Terminamos describiendo algunos
trabajos recientes que involucran enmascaramiento sustractivo de paso alto (llamado ABR
apilado ) y tonos FM de barrido de frecuencia ascendente (chirridos). Esperamos que salga y haga
algo importante con su nuevo conocimiento.

COMIDA PARA EL PENSAMIENTO

1. ¿Está de acuerdo o en desacuerdo con la siguiente afirmación? No se debe obligar a los
estudiantes a aprender los detalles técnicos sobre el registro de AEP y la generación de estímulos,
ya que se supone que los audiólogos no son técnicos.
2. ¿Cree que un audiólogo capacitado para hacer AEP podría expandir su práctica clínica
para incluir potenciales evocados somatosensoriales, potenciales evocados visuales, potenciales
miogénicos evocados vestibulares y monitoreo del nervio facial? Al responder a esta pregunta,
asegúrese de comentar sobre la idoneidad de su capacitación profesional para expandir su
grabación de EP más allá de AEP y describa qué educación y/o capacitación adicional se necesitaría
para que se sienta cómodo grabando (e interpretando) no AEP
.3. ¿Cree que vale la pena comprar el equipo y aprender sobre los ABR apilados, o los
audiólogos no deberían registrar los ABR apilados, ya que las resonancias magnéticas son bastante
buenas para identificar incluso los tumores intracanaliculares?