Formato solicitud devoluciones de dinero

Administrado por: Procesos

Fecha de creación: 03-febrero de 2015
Responsable:Servicio al cliente

Fecha de diligenciamiento Ciudad Sede

DD | MM | AAAA

1. DATOS GENERALES DEL AFILIADO

Nombre y Apellido de Afiliado C.C Documento No. Dirección E-mail Teléfono 1 Teléfono 2
Tipo de
documento
C.E
Tipo de servicio a devolver Motivo de la devolución

Pilates Personalizado Artes marciales mixtas Masaje deportivo

Nutrición Piscina Elite Estandar

1.1 INFORMACIÓN REQUERIDA PARA REALIZAR REEMBOLSO ( todos los campos deben ser diligenciados de manera legible sin tachones o enmendaduras).
Nombre y Apellidos del titular de la cuenta Documento No. / NIT Ciudad de expedición
Tipo de C.C
documento C.E
del titular NIT.
Tipo de Cuenta Numero de cuenta Banco Nota: el afiliado con la firma del formato autoriza bajo su responsabilidad el reembolso
del dinero a los datos registrados.
Ahorros Corriente
1.2 DATOS POR CASOS DE DUPLICIDAD DE TRANSACCIONES (todos los campos deben ser diligenciados de manera legible sin tachones o enmendaduras).
4 últimos digitos de tarjeta Número de autorización de transacción Fecha de la transacción Banco Franquicia
Mastercard Visa Credencial American express

Otros Cuál?________________________________.
2. VALIDACIÓN GERENTE DE SEDE
Número de sesiones a devolver Nombre de Entrenador | Profesional Valor monto a devolver Valor del monto en letras

Observaciones

3. VALIDACIÓN MÉDICO DEPORTÓLOGO

Diagnóstico

Nombres y Apellidos Firma Medico Deportologo

FIRMAS

ESPACIO EXCLUSIVO AFILIADO ESPACIO EXCLUSIVO GERENTE DE SEDE

SELLO SEDE| FECHA Y FIRMA

____________________________________________________________________________________
FIRMA

Fecha de diligenciamiento
DD | MM | AAAA COMPROBANTE DE RADICACIÓN SOLICITUD DEVOLUCIÓN DINERO

Nombre y Apellido de Afiliado C.C Documento No. Tipo de servicio a devolver

Tipo de Pilates Personalizado Artes marciales mixtas Masaje deportivo
documento C.E Nutrición Piscina Elite Estandar

1. En cinco (5) días hábiles, contados a partir de la fecha de entrega de su solicitud , el área de servicio al
cliente le confirmará si procede o no su solicitud .
2. Si la solicitud es aprobada la compañía realizará la devolución del dinero en quince (15) días hábiles a la SELLO SEDE| FECHA Y FIRMA
cuenta registrada en este formato.

CO-OP-ADS-FT05 Formulario devolución en sedes v01