Formato Auto reporte de condiciones de salud tipo respiratorio

COVID-19 para Ingreso a las Instalaciones

DATOS PERSONALES

Este auto reporte de condiciones de salud hace parte de las acciones de prevención adoptadas por IOS GROUP S.A.S., orientadas a contener la expansión de la epidemia de Coronavirus
COVID-19 y a preservar la salud de los trabajadores en sus instalaciones.

Por favor responda este cuestionario honestamente y enviarlo al correo hseq@iosgroup.com.co ó entréguelo debidamente diligenciado antes de su ingreso a las instalaciones de IOS
GROUP S.A.S

FECHA DE ELABORACION: 04-10-2020

FECHA DE INGRESO A LAS INSTALACIONES: 05-10-2020
MOTIVO DE INGRESO A LAS INSTALACIONES: Inicio de labores
NOMBRES COMPLETOS: José Samuel Barbosa moreno
# DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN: 79065756
CARGO: Técnico electricista
LUGAR DE ORIGEN (RESIDENCIA): Funza MEDIO DE TRANSPORTE Carro
TELEFONO: 3142001859
CORREO ELECTRÓNICO:
Samuel.2608@hotmail.com
ESTADO DE SALUD SI NO PORQUE
1. ¿En los últimos catorce (14) días ha estado en algún país con casos confirmados de COVID-19 diferente a
Colombia? X
2.¿En los últimos 14 días ha estado en contacto/conviviendo con personas que hayan estado en ciudades o países
con casos sospechosos o confirmados de CoVID-19? X
3. ¿Ha estado en contacto con algún caso confirmado de COVID-19 en los últimos catorce días?
X
4. ¿En su núcleo de vivienda actualmente hay alguien en cuarentena por sospecha de haber contraido el CoVID-
19? X
5. ¿En los últimos catorce días ha presentado alguno de los siguientes síntomas?
X
Fiebre cuantificada mayor 38° C X
Tos X
Dificultad para respirar X
Malestar general X
6. ¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
X
Fiebre X
Tos X
Dificultad para respirar X
Malestar general X
Congestión nasal – flujo nasal X
Dolor de garganta X
Consultó al servicio médico X
José Samuel Barbosa
Yo __________________________________________ 79065756
identificado con CC: _____________________, Ios
trabajador de la empresa __________________________ declaro que

las respuestas anteriores son verdaderas y confiables. Soy consciente del compromiso legal que adquiero al ocultar o dar información incompleta sobre mi estado de salud actual.

Jose Samuel Barbosa

Firma_______________________________

De acuerdo con la informacion registrada anteriormente, se autoriza Si _______ No _______ el ingreso a las instalaciones.

Ingreso autorizado/rechazado por: HSEQ _______ SUG GERENCIA _______

Nombre ____________________________________________________

Firma: _________________________________

Fecha: __________________________________

Quien diligencia, certifica que no omitió ningún dato relevante sobre la información solicitada, para la elaboración de este documento.