DECLARACIÓN JURADA SOBRE LA SITUACION SOCIOECONÓMICA DEL USUARIO DEL

SERVICIO DE DEFENSA PÚBLICA

DECLARO BAJO JURAMENTO que lo consignado en la presente ficha corresponde a la verdad y está sujeto a
verificación en caso de ser necesario, habiendo sido informado(a) de lo establecido en la Ley N° 27444 Ley del
Procedimiento Administrativo General, Título Preliminar Artículo IV, numeral 1.7 Principio de Presunción de Veracidad; y,
la Ley N° 29360, Ley del Servicio de Defensa Pública, artículos 15, 16 y 17.

Distrito Judicial: Sede:

Tipo de servicio: De Asistencia Legal ( ) De Víctima ( ) De Penal ( )

Materia Legal: Delito:

1.-DATOS PERSONALES:
NOMBRES Y APELLIDOS: GRADO DE
INSTRUCCIÓN:

-Ninguno ( )
-Primaria ( )
-Secundaria ( )
-Técnico ( )
-Universitario ( )
CIUDAD DE NACIMIENTO:
EDAD: SEXO: F ( ) FECHA DE
M ( ) NACIMIENTO:
/ /
TELEFÓNOS:
DNI ( ) PAT. NAC ( ) NO TIENE ( ) OTRO ( ) ESTADO CIVIL:

N°: Casado/a ( ) Conviviente ( ) Separado/a ( )

Soltero/a ( ) Viudo/a ( )

DOMICILIO: (señalar distrito y referencia) CIUDAD:

2.-CARGA FAMILIAR:

Sin hijos ( ) N° de hijos: 1( ) 2-3 ( ) 4-5( ) 6+( ) Otros ( ) Especifique:

Recibe apoyo social:

Ninguno ( ) PRONAA ( ) Vaso de Leche ( ) Comedores Populares ( ) Programa Juntos ( )

Pensión 65 ( ) Cuna Más ( ) SIS ( ) Instituciones Privadas ( ) Otros:

3.-OCUPACIÓN DEL USUARIO:

Condición laboral: Sin actividad ( ) Buscando trabajo ( ) Trabajador dependiente ( ) Trabajador independiente ( )
Estudiante ( ) Quehaceres del hogar ( ) Jubilado, pensionista ( ) Contratado( ) Nombrado ( )

Ocupación: Trabajo doméstico ( ) Obrero ( ) Empleado ( ) Comerciante ( ) Ambulante ( ) Profesional ( )

Otros:

4.-SITUACIÓN ECONÓMICA DEL USUARIO:

Promedio de ingreso al mes (en soles) Promedio de gasto mensual (en soles)
Tiene ingresos:

SI ( ) NO ( ) A VECES ( )

5.- DATOS DEL/LA CONYUGE/CONVIVIENTE/OTRO RESPONSABLE DE HOGAR

NOMBRES Y APELLIDOS:
GRADO DE
INSTRUCCIÓN:
-Ninguno ( )
-Primaria ( )
-Secundaria ( )
-Técnico ( )
-Universitario ( )
DNI ( ) PAT.NAC. ( ) TELEFÓN
EDAD: SEXO: NO TIENE ( ) OTRO( ) OS:
 F( ) N°:
M( )

6.-OCUPACIÓN DEL/ LA CONYUGE/CONVIVIENTE/ OTRO RESPONSABLE DE HOGAR

Condición laboral: Sin actividad ( ) Buscando trabajo ( ) Trabajador dependiente ( )
Trabajador independiente( ) Estudiante ( ) Quehaceres del hogar ( )
Jubilado, pensionista ( ) Contratado( ) Nombrado ( )

Ocupación: Trabajo doméstico ( ) Obrero ( ) Empleado ( ) Comerciante ( ) Ambulante ( )

Profesional ( ) Otros: CONTINUA

7.-SITUACIÓN ECONÓMICA DEL / LA CONYUGE/CONVIVIENTE/ OTRO RESPONSABLE DE HOGAR:

Promedio ingreso mensual: (en soles)
Tiene ingresos: SI ( ) NO ( )

8.-CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DEL USUARIO:

Vivienda: Propia ( ) Alquilada ( ) De padres o familiares ( )
Otros:

Servicios básicos: (se puede Agua ( ) Desagüé ( ) Electricidad ( ) Ninguno ( )

marcar más de una opción)
Material de vivienda: Ladrillo ( ) Adobe ( ) Madera ( ) Estera ( )
Otros:

Terreno: si ( ) no ( )
¿Tiene otros inmuebles? Casa: si ( ) no ( )

Otros indicar:

9.-TENENCIA DE BIENES:
Televisor a color ( ) DVD ( ) Equipo de sonido ( ) Cocina a gas ( ) Refrigeradora ( )
Teléfono fijo ( ) Lavadora ( ) Computadora ( ) Internet ( ) Cable ( ) Auto ( )
No tiene ninguno ( )

10.-SALUD: PERSONAL: Buena( ) Regular ( ) Mala ( ) FAMILIAR: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

Toda la información consignada en la presente Declaración Jurada se presume cierta, sujetando al declarante a las responsabilidades
civiles, penales y administrativas que correspondan, en caso que mediante cualquier acción de verificación posterior se compruebe su
falsedad.

El usuario del servicio de Defensa Pública, se obliga a someterse a evaluación socioeconómica en un plazo no mayor de cinco días
hábiles una vez firmada la presente Declaración Jurada, para lo cual deberá presentarse ante la Trabajadora Social del servicio.

Lugar y fecha:…………..………..……….………………………..…....de……..…………………………….de 20…..…

Huella Digital

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Firma y Huella Digital del Usuario Defensor/a Público/a

Art.17°.- El Beneficio de gratuidad se pierde cuando, el beneficiario incurre en falsedad de la información proporcionada sobre su situación
socioeconómica; en este caso el usuario está obligado al pago del costo del servicio.