DEFORMACIONES CRANEALES Y MALOCLUSIONES

La deformidad craneal conocida como curva lateral es la más compleja de

las deformaciones examinadas hasta ahora. Es también la deformación
donde la configuración dental refleja más vivamente la configuración
craneal. Aun reconociendo las complejidades, una apreciación de la
deformidad lateral es de gran valor para entender la etiología de un grupo
difícil de maloclusiones. En la clasificación de Angle, ay una relación molar
y cúspide clase II en el lado de flexión lateral y una relación molar y
cúspide clase I en el lado contralateral. Dentro de esta descripción general
hay varias variaciones. El propósito de este artículo es ayudar al médico a
identificar las características diagnosticas de la curva lateral del cráneo. El
tratamiento de flexión lateral de la deformación se discutirá en el
siguiente artículo.
Al igual que con las deformaciones anteriores, es necesario comprender el
desplazamiento del esfenoide y el occipital en la sínfisis esfeno-basilar
(S.B.S) y como se relaciona con el cráneo en general. Para evitar confusión
todos los ejemplos de flexión lateral en este artículo son curvas laterales
izquierdas. Las deformaciones del lado derecho tienen un patrón similar
pero contralateral.
Figura 1 es una vista del vértice de la base del
cráneo en una deformación de dobladura
lateral izquierda. Hay dos componentes en el
patrón de doblado lateral. La primera es una
rotación del esfenoide en sentido horario
alrededor de un eje vertical a través de la silla
turca. El occipital mientras tanto gira en
sentido anti horario alrededor de un eje
vertical a través del foramen magno. Esto crea
una ampliación de la S.B.S en el lado de la
curva lateral. El contorno del cráneo es
asimétrico con una mayor longitud y curvatura
en el lado de flexión lateral en comparación
con el lado contralateral.
En la Figura 2a el esfenoide más el maxilar se
Fig. 1: curvatura lateral
muestran esquemáticamente desde un punto
izquierda, vista del vértice
de vista del vértice, junto con el occipital, el
 hueso temporal y la mandíbula. Toda la
maxilar gira hacia la derecha siguiendo el ala
mayor del esfenoides, mientras que el
temporal con la fosa glenoidea sigue al
occipital y gira hacia la izquierda llevando a la
mandíbula con él.

Fig. 2a: curvatura lateral

izquierda, vista del vértice

Las consecuencias dentales se ven

en la Figura 2b, la línea central del
maxilar está a la derecha de la línea
media facial y la línea central
mandibular esta hacia la izquierda.
La relación molar y cúspide es, por
tanto, Clase II a la izquierda y clase I
a la derecha. Vale la pena estudiar
esta representación esquemática
ya que muestra la conexión entre Fig. 2b: vista superpuesta de los vértices
de los arcos dentales, curvatura lateral
el desplazamiento cráneo facial y el izquierda.
componente dental.
Como se mencionó en realidad
hay dos componentes en la curva
lateral: el primero es el
desplazamiento tanto del occipital
como del esfenoides alrededor de
los ejes verticales como se
comentó. El segundo componente
es una rotación tanto del
esfenoides como del occipital
alrededor de un eje
Fig. 3. Movimiento del esfenoides en anteroposterior (Fig. 3). Tanto el
relación con el occipital en la curva del lado
izquierdo. El esfenoides gira hacia abajo y
esfenoides como el occipital giran
hacia atrás. El esfenoides y el occipital se
extraen de la vista anterior.
hacia abajo en el lado de flexión lateral y hacia arriba en el lado
contralateral.
La figura 4a, b muestra una
característica de una curva lateral
izquierda. El plano ocular se inclina
hacia abajo a la izquierda mientras
que el plano oclusal se inclina hacia
arriba a la izquierda, es decir, hay
convergencia de los dos planos en
el lado de flexión lateral.
Fig. 4a vista facial del paciente lateral izquierdo.

Fig 4b esquema del aspecto facial lateral izquierdo.

La figura 5 muestra la dentición. La figura 6 muestra los modelos en
máxima intercuspidacion. La oclusión es casi un relación molar y cúspide
Clase III en el lado derecho, pero es clase II molar y cúspide en el lado
izquierdo. También se muestra la discrepancia de la línea media. (Figura 5)

Fig.7 paladar rotado internamente en el

lado izquierdo de la curva lateral del
Fig.5 lado lateral izquierdo. Clase I molar a la
paciente
derecha y relación molar clase II en la izquierda
con el plano oclusal elevado a la izquierda
Fig. 6. Curva lateral izquierda, modelos del
paciente. Observe las líneas medias
asimétricas.

La figura 7 muestra una vista palatina

que demuestra que el segmento
bucal izquierdo está más cerca de la
línea media (rotación interna) que el
segmento bucal derecho que está
más ubicado bucalmente (rotación
externa)

La convergencia de los planos oclusal y ocular con el lado de flexión lateral

contrasta con el paralelismo de estos planos en un caso de torsión (figura
8a, b). Esto ha demostrado ser una herramienta valiosa en el diagnóstico
diferencial.
Puesto que el plano ocular se inclina hacia la izquierda en una curva lateral
izquierda y este debe seguirse por el plano oclusal que también caerá
hacia debajo de ese lado, pero no lo hace.
La clave para entender esta falta de desarrollo vertical de los dientes
posteriores maxilares a la izquierda es el movimiento de la mandíbula. A
medida que el occipital del lado lateral se inclina hacia abajo, lleva el
hueso temporal con él.
El hueso temporal gira alrededor de un eje desde el meato auditivo
externo hasta la parte medial de la parte petrosa del hueso (Fig.9). Como
resultado de esta rotación, la fosa glenoidea se lleva distalmente pero
también hacia arriba. Esto a su vez lleva a los dientes posteriores
mandibulares hacia arriba, impidiendo así la erupción de los dientes
posteriores del maxilar superior izquierdo.

Fig.8a vista facial de la curva del lado izquierdo
Fig. 8b. vista facial de la torsión izquierda
Fig.9 vista del vertex de la base del cráneo
mostrando el eje alrededor del cual hay
una rotación externa del hueso temporal
izquierdo en la curva lateral izquierda.

La figura 10 es una ilustración

esquemática de la adaptación dental a
la configuración craneal. El plano
oclusal se inclina hacia la izquierda. La
línea central del maxilar se desplaza a la
derecha de la línea media facial y la
línea central de la mandíbula se
desplaza hacia la izquierda.
Hay rotación externa del cuadrante posterior derecho maxilar y rotación
interna del cuadrante posterior izquierdo maxilar.

Evidencia Radiográfica
Fig.10 la configuración dental de los dientes
posteriores en la curva lateral izquierda se extrae
de la vista anterior. El diagrama muestra la
“rotación interna” del paladar en el lado lateral
izquierdo del paciente.

Es útil el uso de radiografías para

identificar las características de
curvatura lateral (Fig. 11). El hecho de
que un ala mayor del esfenoides se gire
delante del otro puede aparecer como
una evidente discrepancia anteroposterior entre las dos alas mayores.
Fig.11 Radiografía lateral de cráneo que La imagen doble de las fosas
demuestra la curva lateral
pterigopalatinas y las orbitas óseas en
común. A menudo, los bordes de las
ramas mandibulares muestran imágenes
dobles. Esto puede demostrar un
desplazamiento vertical de la mandíbula,
así como la rotación horizontal.
En la radiografía anteroposterior (Fig.12) la característica más obvia es el
aumento de la anchura del cráneo en si en el lado de flexión lateral
medido desde la línea media. El
plano ocular está inclinado hacia
abajo en el lado de flexión lateral.
Fig.12 Radiografía anteroposterior de
El plano oclusal esta elevado en
cráneo que demuestra la curva lateral
el lado de flexión lateral. El
contorno palatal es más
pronunciado en el lado de la
flexión (rotación interna).
La deformación lateral puede ser
la única deformación evidente en la Figura 4a. Sin embargo, también se
puede encontrar una deformación de flexión lateral sobrepuesta a otros
patrones de deformación. El más común de todos es una combinación de
una tensión vertical inferior y de una curva lateral (figura 13a, b) es un
ejemplo sorprendente de esta combinación. La retrusion mandibular
aparente en la vista lateral refleja la deformación vertical inferior.
La vista anterior (Figura 13c)
Fig.13a, b vista facial y de perfil del paciente con muestra el efecto de la curva
flexión lateral izquierda y deformación vertical
lateral. Hay rotación del maxilar a
inferior. Obsérvese las líneas convergentes de
los planos ocular y oclusal la derecha, llevando la nariz junto
con el filtrum el cual se extiende
hacia abajo y a la izquierda. El
mentón esta fuera de su centro hacia la izquierda. Los planos ocular y
oclusal convergen a la izquierda. La
oreja izquierda está más
abocinada que la derecha. La
radiografía lateral del cráneo
(Fig.14) muestra imágenes dobles de
los bordes de la mandíbula y las
alas mayores del esfenoides.
El patrón dental (Fig.15) es de una relación molar y cúspide Clase II
completa en el lado izquierdo y una relación molar y cúspide Clase I en el
lado derecho. El maxilar se contrae y se encoja lateralmente con un
aumento del overjet además del hacinamiento en el arco mandibular.

Fig. 15. Curva lateral izquierda del

paciente. Relación molar Clase I
en la derecha y relación molar
Clase II en la izquierda del
paciente con el plano oclusal de
maxilar elevado en la izquierda.

Esta combinación de
deformación vertical inferior y de curva
lateral representa uno de los tipos
más complejos de
maloclusion que puede ocurrir,
pero se entiende más
claramente con una

Fig. 16a, b. Vista facial y lateral de

la curva lateral izquierda del apreciación de deformaciones craneales
paciente combinado con una clase subyacentes. Una deformación de curva
esqueletal Clase III leve. lateral puede también encontrarse en
combinación con una hiperreflexion,
hiperextensión (Fig. 16a, b, c) o una deformación vertical superior.
En este paciente, el plano oclusal se inclina hacia arriba a la izquierda. Esto
es exagerado por un empuje unilateral de la lengua en este lado y una
mordida abierta resultante.

Fig. 16 c. Curva lateral izquierda del

La paciente. Relación molar Clase I en la
derecha y relación molar Clase II en la
izquierda del paciente. Plano oclusal
maxilar elevado en la izquierda
acentuado por una mordida abierta

figura 17a muestra la vista palatal del

arco maxilar demostrando la rotación interna del lado izquierdo del
paladar. La asimetría del paladar es obvia pero es incluso más aparente
cuando examinamos la impresión del maxilar (Fig. 17b)
Fig. 17a. vista intraoral mostrando una
forma de bóveda palatina estrecha
(rotación interna) en el lado de la
curva lateral izquierda del paciente.

Fig. 17b. impresión del paladar que

demuestra la rotación interna del
paladar en la curva lateral .

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Como en el caso de la torsion, se deb erealizar una evaluacion cuidadosa

para descartar la posibilidad de que el trauma o una anomalia patologica
del desarrollo esten presentes. Por ejemplo una hiperplasia condilar
unilateral o una microsomia hemifacial puede mostrar una asimetria facial
obvia. El tratamiento de estos pacientes esta fuera del alacnce de este
articulo y normalmente requiere un enfoque multidisciplinario.
Habiendo excluido el traumatismo o la patologia del desarrollo, existen
dos categorias amplias para el diagnostico diferencial. El primer grupo son
casos genuinos de flexion lateral craneal el cual pued eo no encontrarse
con otra deformacion tambien presente. Se han descrito las
consecuencias esqueleticas, faciales y dentales. El segundo grupo muestra
unaa simetria de la denticion con una relacion molar y cuspide Clase II en
un lado y Clase I en el otro lado pero no puede ser de la flexion lateral. La
clave para la diferenciacion es el examen minucioso y la toma de registros.
El primer objetivo es visualizar la linea central maxilar en relacion con la
linea media anatomica facial. El montaje del modelo maxilar sobre un
articulador con un arco facial puede o no mostrar asimetria del maxilar
con respecto a la cara. En segundo lugar tambien es importante el
montaje del modelo mandibular en relacion centrica y no intercuspidacion
maxima. Hay varias tecnicas para obtener la relacion centrica. Para fines
ortodonticos, la separacion de los dientes durante un corto intervalo
despues morder un reborde cera suavizado es usualmente suficiente.
Cuando esto se hace, puede observarse reduccion o eliminacion de un
desplazamiento funcional (lateral, anteroposterior o ambos). Las asimetria
de la oclusion observada en la intercuspidacion maxima pued eo no ser
evidente cuando la mordida de cera esta en su lugar. Esta sencilla tecnica
ayuda a diferenciar entre una distorsion craneal y esqueletica y un cambio
adaptativo de la mandibula causado por la interferencia dental.
Ocasionalmente, a pesar de esta toma de registro, aun no hay un
diagnostico claro. En estos casos, el uso de una ferula mandibular plana de
plano completo que se uso a tiempo completo durante un mes puede
revelar un cambio repentino en la posicion mandibular. El uso de una
ferula como herramienta de diagnostico puede ser muy util para liberra
cualquier adaptacion muscular que el paciente haya desarrollado.
Ha sido nuestra hipotesis desde el inicio, que el concepto de deformidades
craneales, basado en realidades anatomicas, ofrece un diagnostico mucho
mas profundo y perspicaz de la maloclusion que cualquier otro enfoque.
Esperamos que esto se haya echo evidente a medida que hemos trabajado
a traves de los diversas deformidades. La comprension de una deformidad
de curva lateral con sus consecuencias craneales, faciales y dentales, nos
parece una fuerte evidencia de nuestro argumento.
El concepto craneal realmente aporta claridad a un grupo d eproblemas
ortodonticos no bien tratados en la literatura, pero que pueden
presentarse regularmente en nuestras oficinas.
Existe un protocolo apropiado para el tratamiento de una curva lateral
craneal. Esto sera discutido en el proximo articulo.