REHABILITACIÓN FUNCIONAL

EN EL PACIENTE
ONCOLÓGICO.
LÍNEAS DE ACCIÓN Y ACTIVIDADES FISIOTERÁPICAS
GENERALES.

ÍNDICE DE CONTENIDOS:

PRÓLOGO.................................................3

I. INTRODUCCIÓN. TUMORES...........................4
Nos centraremos en:
- Tumores y cirugía torácica.
- Linfedemas.
- Mastectomías.
- Compresiones medulares.

II. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN PACIENTES

SOMETIDOS A C. TORÁCICA..........................7
Orientado al personal de enfermería.

III. FISIOTERAPIA POSTRADIOTERAPIA...............12

IV. DEBILIDAD MUSCULAR.FRACTURAS METASTÁSICAS

DE LOS MIEMBROS. REHABILITACIÓN FUNCIONAL
DEL HOMBRO DOLOROSO.............................15
1
Consejos a tener en cuenta por el personal de enfermería.

V. LINFEDEMA. CONCEPTO..............................20
Líneas básicas de tratamiento fisioterápico.

VI. COMPRESIÓN NEUROLÓGICA DEL CÁNCER.........23

Zonas de asiento más común. Líneas básicas de rehabilitación
funcional.

----------------------------------------------------------------------
 PRÓLOGO
El cáncer representa uno de los mayores problemas de salud pública en los
países económicamente desarrollados, siendo e nuestro la segunda causa de muerte. Es
bien conocido el miedo generalizado que la palabra o el diagnóstico cáncer suscita en la
población. Sin embargo con el desarrollo científico y tecnológico cada vez se obtiene
mayor supervivencia pero presentando una serie de secuelas achacables al tumor y al
propio tratamiento. En definitiva nuestro objetivo será obtener la curación pero no a
cualquier precio.

Es aquí donde la rehabilitación funcional en el paciente oncológico toma un

papel primordial en la mejora de la calidad de vida en los mismos, aumentando las
posibilidades de reinserción tanto a nivel social como laboral del paciente afecto de
cáncer. El tratamiento complementario llevado a cabo por fisioterapeuta/enfermería de
las complicaciones surgidas en torno al diagnóstico de cáncer (linfedemas, alteraciones
nutricionales, problemas respiratorios, circulatorios, neurológicos, psicológicos, etc.) es,
en muchas ocasiones, al menos tan importante como lo que el médico pueda realizar, y
abarca un amplio espectro de cuidados.

Me produce por tanto una gran satisfacción el poder prologar éste libro sobre un
tema que es motivo de consultas diarias en mi actividad profesional como especialista
dedicado a la oncología. Por todo lo anterior quiero expresar mis más sincera
felicitación al autor de éste completo y actualizado manual de actuaciones
fisioterapeúticas en el paciente oncológico que contribuirá a mejorar la calidad global de
la asistencia al paciente con cáncer y que está llamado a convertirse en una
indispensable guía de consulta para el personal de enfermería en formación y en su
centro de trabajo.

Dr. Jorge Contreras Martínez

Médico Adjunto del Servicio de Oncología Radioterápica.
Complejo Hospitalario Carlos Haya.
 I. INTRODUCCIÓN. ( TUMORES )

El objetivo principal, del tema a tratar, va a ser

sentar unas bases de actuación del personal de enfermería,
visto desde el terreno del fisioterapeuta; siendo
fundamentalmente la vigilancia y unos cuidados que realizaría
enfermería como una continuidad de las acciones
emprendidas por el fisioterapeuta.
Recomendaciones que en la mayoría de las ocasiones las
desconoce enfermería, que conociéndolas van a ayudar a la
rehabilitación y en último y a la vez en primer lugar se va a
beneficiar el paciente.

Tenemos que hacer una aclaración de un término que vamos a emplear,

en el tema que nos ocupa, éste termino es kinesiterapia: entendemos por
kinesiterapia “el arte de curar que utiliza todas las técnicas del
movimiento”. Integra una serie de terapias que utilizan diversos agentes
físicos: electricidad, agua, ondas, calor... A este conjunto normalmente o
con frecuencia en nuestro medio se le denomina Fisioterapia. A lo largo
de este tema nosotros lo vamos a denominar indistintamente.

La mayor parte de las afecciones tumorales debido a su localización

va a tener una influencia muy determinada. El cáncer de mama puede
constituir una entidad bien determinada en fisioterapia, teniendo un papel
importante en el tratamiento de las secuelas del tratamiento médico y
quirúrgico.

Los tumores pueden ser: - benignos

 - malignos (cancerosos )
Ej.: Tumores de mama.

a) Fisioterapia en los tumores benignos: adenoma, displasia, quistes.

Es fundamental el tratamiento postural, psicológicamente el paciente
adopta, durante cierto tiempo, una mala posición (POSTURA
DEFENSIVA):

- gimnasia de mantenimiento
- movilización del hombro
- masaje descontracturante del hombro.

b) Fisioterapia en las lesiones malignas: exigen tratamiento quirúrgico o

radioterápico y, más frecuentemente, la asociación de ambos:

- Igual que en las lesiones benignas: tratamiento postural

- Tratamiento preoperatorio:

*respiratorios,
*movilización cintura escapular, masaje y prevención de las algias
dorsales altas,
*dar confianza al paciente, etc...

- Tratamiento postoperatorio:

*Tratamiento postural y movilización progresiva: hombro, cuello y codo;

*Masaje : masaje circulatorio, progresivo de la cicatriz, descontracturante
de la espalda y dorsal en general, de las puntos dolorosos por presiones
vibradas .
*Ejercicios respiratorios,...etc.

En líneas generales podemos concluir que todas las patologías

asociadas al cáncer que precisen tratamiento quirúrgico van a
requerir gran cantidad de acciones cuidadoras por parte de
enfermería.
Por lo que, las intervenciones de enfermería a la hora de
desarrollar un Plan de Cuidados, en estos pacientes, hay
muchas
acciones que se pueden realizar mediante Acciones
Protocolizadas y consensuadas con el Médico u otro profesional
(fisioterapeuta); y un número importante de intervenciones
dentro del Rol Propio de Enfermería: los Problemas de Salud /
los diagnósticos enfermeros (DdE), marcando nuestros criterios
de resultados y nuestras propias intervenciones.
 II. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN C. TORÁCICA.

EN FUNCIÓN DE LOS COMPONENTES ANATÓMICOS

DE LA CAJA TORÁCICA, SEGÚN AFECTE A LA PLEURA O
PARENQUIMA PULMONAR, VAMOS A DIVIDIR LA
ACTUACIÓN FISIOTERÁPICA A EFECTOS DOCENTES:

l. AFECCIONES DE LA PLEURA POR CANCER(CA).

- La afección más común de la pleura de origen neoplásico da lugar a

la PLEURESIA: decorticación o pleurectomía.
- Neumotórax: presencia de aire en el espacio pleural, no son de
origen CA.
- Hemotórax: presencia de sangre en el espacio pleural, que suele ir
asociado al Neumotórax: hemoneumotórax. Generalmente asociado a
un traumatismo torácico. Y no suelen estar asociado al CA. (Y si
existe infección se hablará de piotórax).

2.CIRUGÍA TORÁCICA EN GENERAL.

Está vinculada al tratamiento de numerosas afecciones del sistema

respiratorio, ubicada en el capítulo de la patología respiratoria. Pero
también tiene relación con la: Traumatología, Ortopedia, patología
Cardiovascular y la M. Interna.

Las grandes intervenciones de la C. Torácica se dividen en:

a) Cirugía de la pared y de los traumatismos del tórax.

- Ej.: toracoplastias, fijación de volets costales postraumáticos, etc.

b) Cirugía del contenido pulmonar:

- Del pulmón: - Neumonectomía: ablación total de un pulmón

Y sus anexos.
- Exéresis parciales o totales ( lobectomía ). Hoy se
tiende también, por las características del tumor a realizar
tumorectomía, es decir, la extirpación aislada de la zona tumoral.
- De las pleuras: decorticación, pleurectomía.

- Y de la tráquea: estenosis y rupturas traumáticas.

c) Cirugía del mediastino: con la C.C.V. y del esófago.

Algunas intervenciones pueden estar asociadas: Ej.: parietectomia con

exéresis pulmonar.

La kinesiterapia irá dirigida ante todo a las consecuencias del acto

quirúrgico, la afección primaria se torna muy secundaria.

 Las grandes vías de abordaje de la C. Torácica:

a) esternotomía: transversal o vertical.

b) La toracotomía: - Tarocotomía posterolateral (la más empleada ).

- Taracofrenolaparotomía: se extiende al abdomen.

El acceso por estas diferentes vías provoca:

a) variadas lesiones musculares

b) traumatismos costales: fracturas
c) articulares: subluxaciones o entorsis costovertebrales y
costocondroesternales.
Este apartado es de sumo interés, pues dependiendo de la vía de abordaje
va a provocar diferentes lesiones que el fisioterapeuta debe conocer a la
hora de su actuación durante el postoperatorio, así como las
recomendaciones que se darán al personal de enfermería.

KINESIOTERAPIA EN GENERAL

Válido en términos generales para todas las intervenciones. Sí,

hacer constar que existirán acciones particulares en los diferentes tipos de
intervención.

El tratamiento fisioterápico va dirigido en dos etapas:

1. Preoperatorio: se recomienda 15 días previos a la intervención:

a) actuación psicológica: explicarle la operación, los efectos posteriores y

la importancia de su participación en su reeducación respiratoria
conducida para una rápida curación.

b) Actuación reeducación funcional respiratoria:

- ejercicios de expansión respiratoria, con reservas en casos
particulares (fracturas costales, subluxaciones o entorsis
costovertebrales y costocondroesternales...etc)
- educación para la toilette bronquial: expectoración dirigida, tos
asistida; con la intención de que el paciente conozca la técnica tras
el postoperatorio. Es fundamental la limpieza bronquial previa a la
intervención quirúrgica y nos facilita , también que el paciente lo
aprenda para posteriormente en el postoperatorio le sea mas fácil
llevarlo a la práctica.
- actuación en enfermos con obstrucciones y/o ancianos: limpieza
bronquial previa a la intervención, en estos casos su aplicación es
obligada, ya que si no nos podemos encontrar en el postoperatorio
pacientes con gran cantidad de secreciones, secreciones infectadas,
neumonías, atelectasias...etc..
- se pueden llegar a usar aparatos de vibromasaje si están indicados:
o en los casos de presentar bastantes secreciones previas a la
intervención.
 - ejercicios MM.SS. y cintura escapular: se enseña al paciente con la
finalidad de realizar expansiones de la caja torácica y en los caso en
los que en el postoperatorio no esté indicada la expansión manual.
- toma de conciencia de los ejes corporales y educación para
mantener la posición correcta en la cama y/o sillón.
- ejercicios de relajación.
- respiración diafragmática dirigida: En la fase inspiratoria, el
paciente debe de tomar el aire por la nariz y lo va a dirigir hacia el
abdomen de forma que el abdomen sale hacia fuera (“sacar
barriga”); en la fase espiratoria el paciente mete el abdomen hacia
dentro (“meter barriga”) y expulsa el aire por la boca, se
recomienda que la expulsión de aire lo realice con los labios
entrecerrados. La posición puede ser en decúbito supino o en
sedestación.

2. Postoperatorio:

2.1. Inmediata:

- Rehabilitación funcional en U.C.I. si es preciso C/3hs. con:

a) limpieza bronquial pasiva (riesgo de broncoaspiración ): se puede

lavar y a la vez provocar la tos administrando 2ml. de suero
Fisiológico a través del tubo orotraqueal.
b) expectoración dirigida con contención manual de la zona operada
(no clapping, no declive...)
c) movilización pasiva del /de los hombro /s en pequeñas amplitudes y
sin dolor.

2.1. Precoz: desde la salida de U.C.I. hasta la semana dos veces por
día:

- respiración diafragmática: dirigida, aumentando la amplitud y

disminuyendo la frecuencia respiratoria
- trabajo diafragmático desde que se retiran los tubos de drenaje
- a veces es preciso masaje sedante de : nuca y hombros
- masaje, movilización de los MM.SS., luego levantar al paciente
hacia el fin de este periodo
- evitar y corregir la posición de defensa en cama y/o sillón
- incentivador respiratorio: Inspirón.
- Ejercicio de espiración forzada mediante el soplido, el cual nos va a
facilitar la salida de secreciones.
2.2.Secundaria: hasta el mes, una vez al día, centrada en los ejercicios
respiratorios:
- expectoración dirigida si todavía es necesario
- tos asistida
- ejercicios de expansión o de reexpansión pulmonar; primero
irán localizados y después más generales
- uso excepcional del vibromasaje.
- Incentivador respiratorio y/o inflar globos.
 III. FISIOTERAPIA POSTRADIOTERAPIA.

Hoy en día no se suelen producir complicaciones de tipo respiratorio, si

acaso pueden aparecer pequeñas cicatrices tras radioterapia (pequeñas
cicatrices por la proximidad mama – costilla – pleura - parénquima
pulmonar ) que se aprecian al ver una radiografía, pero sin embargo no
generan sintomatología florida suceptible de tratamiento; por lo que
podemos decir que no se produce asfixia como efecto per sé. Hoy en día
no se dan estas secuelas con la radioterapia. Esto no es motivo para no
aplicar un tratamiento preventivo.

A veces su uso es como tal o exclusivo y entonces se le denomina:

Radioterapia Radical; y en otras ocasiones se emplea tras el
postoperatorio, según indicación y tipo de tumor a tratar y entonces se le
denomina: Radioterapia Adyuvante.

La kinesioterapia irá dirigida en dos apartados:

a) En caso de aplicarse tras un postoperatorio:

- Se aplicará durante toda la hospitalización y desde el primer día.

- Consejo de la posición ( tratamiento postural ): colocar el M.S. en
abducción indolora máxima. Caso de una mamectomía.
- Gimnasia de movilización progresiva.
- Masaje: *Circulatorio del M.S.
*Progresivo de la cicatriz
*Descontracturante espalda y dorsal
*De los puntos dolorosos por presiones vibradas
- Ejercicios respiratorios preventivos.

b) Después de la hospitalización:

Lo anteriormente expuesto, durante algunos meses, e insistir en:

- Actividad muscular progresiva y muy suave: en el hombro, cuando
la articulación esté bien liberada (complicación: edema de brazos)
- Educación de la estática general.
- Hidroterapia después de la cicatrización. Si no hay lesiones cutáneas.
c) Otros apartados a tener en cuenta:

- las adherencias ocasionadas a veces por la radioterapia: masaje de

la zona irradiada ( maniobras de desprendimiento de la piel ).
- Las radio-lesiones glenohumerales o claviculares eventuales: nada
más que masaje antiálgico y movilización muy prudente del
hombro.
- Evitar aplicar cremas o pomadas con base de corticoides, ya que
favorecen la fibrosis.

d) Tratamiento de las complicaciones eventuales: (Se describen

relacionándolas fundamentalmente con el Ca. mama )

*Edema de brazos: se caracteriza por un edema importante de todo el

brazo.
Kinesiterapia en estos casos:
- continuar con las maniobras de movilización del hombro
- importante el drenaje linfático manual según Vödder ( se menciona
en el tema del linfedema ).
- posición en declive del miembro superior.
- masaje circulatorio:
*cervicodorsal y deltoideo,
* y del M.S. en declive con un desinfiltrante
- ionización de enzimas hidrolizantes.
- compresión neumática intermitente y presoterapia según Van Der
Mollen.
- Uso de la contención elástica entre las sesiones.
- Evitar al máximo el trabajo muscular duro.

*Lesiones capsulosinoviales: ( periartritis del hombro; capsulitis retráctil)

*Adherencias cicatrizantes.
*Parálisis de los plexos nerviosos: raras y de pronóstico malo.

e) Consejos al paciente:

- No llevar cargas pesadas, no colgarse el bolso en el hombro.

- Evitar prendas ajustadas, y en las mujeres se recomienda que no
cambien de marca de sujetador, debido a la fibras artificiales de
algunos sujetadores, que pueden dar reacciones alérgicas, y no
relacionarse con la prenda y sí con la radioterapia.
- Evitar grandes esfuerzos musculares.
- Evitar el sol: piel mas sensible, eritema solar.
- cualquier daño cutáneo: riesgo de infección, por la destrucción más
o menos grande de los ganglios y conductos linfáticos.
- Y en general los establecidos por el Servicio de Radioterapia y por
el personal de enfermería del servicio. Se recomienda que cada
hospital realice un manual de recomendaciones al paciente y a la
familia, así se diminuirá la ansiedad y el temor.
Y en cuanto a los efectos secundarios de la radioterapia es difícil
delimitarlos pues generalmente va asociada a la cirugía, es decir, se
aplican varias técnicas a la vez. No pudiendo delimitar si es de una u
otra técnica terapéutica, y también a veces se emplea la quimioterapia.
 IV. REHABILITACIÓN FUNCIONAL DEL HOMBRO
Y DEBILIDAD MUSCULAR.
FRACTURAS METASTÁTICAS DE LOS MIEMBROS:

I. Fracturas metastásicas de los miembros:

Por su naturaleza especial (fragilidad ósea, consolidación espontánea

muy aleatoria) este tipo de fracturas exigen un tratamiento particular
cuyos fines principales han de ser:
- Vida confortable.
- Evitar los dolores de la fractura.
- Y una rehabilitación funcional rápida aunque sea limitada:
buscando siempre el confort del paciente y no siendo muy estricto
en la aplicación de las distintas técnicas fisioterápicas.

Las lesiones normalmente asientan en el miembro inferior. Las pautas de

tratamiento a seguir pueden ser:

1. Tratamiento Conservador:

Generalmente por yeso o tracción esquelética continua. Este tipo de

tratamiento actualmente está desechado por las complicaciones del
decúbito que les acarrea al paciente: complicaciones físicas y psíquicas.

2. Tratamiento Quirúrgico:

Se recurre a los enclavijamientos, placas atornilladas con o sin injerto a

las prótesis cefálica o total para el fémur; el cemento acrílico es muy
utilizado para aumentar la solidez de la prótesis (ejemplo: enclavijamiento
centromedular con llenado de la cavidad metastásica con metacrilato de
metilo).
Y las intervenciones del fisioterapeuta irán encaminadas:
Son las mismas que las que se les realiza a las fracturas quirúrgicas, pero:

- es posible un apoyo parcial más rápido, aunque exista un cierto

riesgo de falta de solidez de la prótesis.
- No se recomienda el masaje.
 - Reeducación con finalidad funcional únicamente.
- Se recomienda la reeducación esencialmente en el domicilio.(No
imponer al paciente la permanencia en un centro especializado los
últimos meses que le quedan de vida).

3. Deben llevar Tratamiento Radioterápico, pues sino no consolida la

fractura a pesar del enclavijamiento. Pues la Radioterapia realiza una
fibrosis de la zona del enclavijamiento, y a la vez actúa / destruye las
células neoplásicas.

II. Debilidad muscular, indicaciones generales:

- Movilizaciones activas, ejercicios autoasistidos, terapia con poleas en

suspensión, gimnasia individual o colectiva.
- Medios físicos: hidroterapia
- Marcar un régimen de vida
- Practicar en algunos casos un deporte adaptado: marcha, golf, natación,
billar,petanca...
 Estadios avanzados:

1. Prevención y tratamiento de posiciones viciadas, escaras e

incontinencia: mediante programas de enfermería
2. Reeducación varias veces al día: estimular y despertar al paciente,
estimulación psicológica e intentar entablar diálogo.
3. Empleo de métodos de movilización activos y pasivos.
4. Ergoterapia ocupacional.
5. Organización de entretenimientos.

III. Rehabilitación funcional del hombro.

Vamos a mencionar aquella patología yuxtaarticular y extraarticular.

a) Periartritis escápulohumeral: agrupa todas las afecciones del

hombro. Se presenta bajo las síntomas característicos de :

- dolor o retracción tisular,

- atrofia muscular.

Las dos grandes patologías responsables van a ser:

- la patología capsular.
- la patología tendinosa.

Se distinguen según S. de Sêze:

1. El hombro doloroso simple: debido a una tendinitis, bursitis o

tenosinovitis.
2. Hombro agudo hiperálgico: debido casi siempre a una tendinitis
calcificante.
3. Hombro seudoparalítico: desgarramiento del manguito los
rotadores o seudoparálisis deltoidea. Desgarramientos parciales o
totales de los músculos del manguito que producen un cuadro típico
en el hombro.
4. Hombro bloqueado: capsulitis o cápsula retráctil, hombro
congelado, periartritis anquilosante del hombro. O forma de
algoneurodistrofia refleja localizada en el hombro.
Entendemos por bursitis aquella inflamación de la bolsa sinovial.
El tratamiento en líneas generales lo vamos a enfocar, y se irá
modificando en función de las diversas localizaciones tendinosas.
El tratamiento fisioterápico, en líneas generales, de la patología del
hombro, lo vamos a enfocar en dos apartados:

a) Tratamiento preventivo:

Este apartado tiene más importancia que el que le sigue. A veces

complementa al tratamiento de infiltración de corticoides a nivel del
tendón dañado, y en estos casos la fisioterapia sólo va a tener una
finalidad antálgica.

La inmovilización será más severa cuanto mayor sea la importancia

del dolor.

- Manteniendo el hombro en una posición favorable: abducción,

rotación externa del brazo, flexión y pronación del antebrazo.
Posición con almohada tanto cuando el paciente esté sentado como
en cama o durante la noche.
- Movilización precoz y regular del M.S. en los sujetos
predispuestos: hemiplégicos, operados del M.S., etc. Suele aparecer
un cuadro de hombro doloroso simple, tras una intervención
cerebral tumoral ( que se hará referencia en un capítulo aparte) con
hemiplejía, la cual como complicación puede dar lugar a esta
variedad de hombro doloroso y al síndrome de hombro- mano, y se
suele prevenir:

- mediante movilización,
- cabestrillo y tto. postural sentado y en cama.

- El tratamiento debe ser correcto en todo hombro doloroso.

- Crioterapia: bolsa de hielo en todo el hombro y base del cuello: Cold
Pack
- Masaje y movilización del raquis cervical precoz.
b) Fase de Instauración:

- Tratamiento postural sigue en esta fase siendo fundamental,

educación al paciente y/o familia
- Electroterapia: O.C., más ondas ultracortas. Ultrasonidos en
períodos de rigidez.
- Termoterapia moderada: parafango, infrarrojos.
- Masaje y Hidroterapia: caliente, movilización y masaje bajo el agua.
- Movilización activa asistida y activa manteniendo la amplitud
articular. Como clave fundamental no despertar dolor.
Este tratamiento se manifiesta en función a las diversas localizaciones
de las tendinitis.
 IV. LINFEDEMA

Ya en el “Corpus Hipocraticum” se cita “la sangre blanca de unos

vasos intestinales”. Un grupo de cirujanos del siglo pasado sostenían la
idea de realizar un tratamiento conservador antes que la cirugía,
basándose en lo siguiente:
 1. Los Cuidados Higiénicos.
 2. Compresión de los miembros.
 3. Posturas de elevación de los miembros.

Como podremos observar más adelante no iban muy mal encaminados.

Actualmente se acepta internacionalmente el C. D. P.

(Complex Descongestive Physiotherapie) que comprende:

a) Medidas Higiénicas.
b) Drenaje linfático manual (DLM).
c) Medidas compresivas.
d) Ejercicios.

Dentro de la patología de los capilares y del sistema linfático nos

vamos a centrar, por el tema que nos ocupa, en el EDEMA Y
LINFOEDEMA. El edema es la resultante de un aumento del aporte
líquido y / o de un trastorno de retorno o de un obstáculo en las vías
linfáticas (linfoedema o edema linfático) que se traduce por un
desequilibrio, localizado o no, de la distribución del agua en el
organismo.
En su forma extrema, el linfoedema puede evolucionar hasta una
elefantiasis uni o bilateral.

Clasificación:

1. Linfedema primario de tratamiento difícil y sintomático.

2. Linfedema secundario: debido a una lesión del canal linfático o del

ganglio linfático consecutiva a un fenómeno infeccioso, a un
tratamiento radioterápico o a metástasis.
 El Linfedema puede acarrear complicaciones tisulares tales como
amiotrofia, anquilosis con retracciones tendinosas, ligamentosas o
capsulares.

LINEAS BÁSICAS DE TRATAMIENTO

KINESIOLÓGICO. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.

OBJETIVOS:

- el tratamiento debe ser lo más precoz posible. Según LONG, 1956

“ La movilización activa es la mejor profilaxis del linfedema”.
- finalidad restaurar el estado circulatorio.
- aumentar el drenaje venoso favoreciendo la reabsorción del edema.

KINESIOTERAPIA:

 Educación de medidas higiénicas:

- Alimentación pobre en calorías y sal. Régimen rico en celulosa va a
evitar el estreñimiento.
- Higiene y limpieza corporal para evitar infecciones.
- Se tratará de evitar las inyecciones.
- No aplicar cremas o pomadas que puedan producir alergia o
irritación.
- Colocar contenciones de vendas elásticas.
- Deben de colocarse de distal a proximal.
- A diario y las veces que sean necesarias durante el día.

 Masaje descontracturante: de las contracturas eventuales, mediante

vibraciones.

 Masaje de drenaje linfático y posición de declive ligera. El drenaje

linfático tiene por finalidad evacuar los líquidos excedentes y los
desechos metabólicos por las vías linfáticas. La presión manual será
equivalente a una “ caricia apretada “ (40 mm Hg.) para evitar un
colapso del vaso linfático.

 Masaje reflejo del tejido conectivo.

 Ejercicios estáticos rítmicos caso del MM.II: abdominales primero,
muslo, pierna y pie después.

 Ejercicios respiratorios:
- Ejercicios diafragmáticos.
- depresión torácica con finalidad circulatoria

 Ejercicios abdominales: movilización de los MM.II. sobre el tronco

en posición acostado.

 Métodos de drenaje forzado:

- Presoterapia neumática.
- Técnica de colocación de tubos según Van Der Molen.

 Hidroterapia y hidrocinesiterapia con ellas vamos a lograr cuatro

efectos, a saber:
1. La relajación que se obtiene.
2. La mejoría de movilidad por su mayor facilidad de realización.
3. La reeducación muscular.
4. La actividad recreacional que supone dicho tratamiento.

Otros aplicaciones de la hidroterapia:

- masaje bajo el agua
- baños de contraste.

 Electroterapia:
- ionización proteolítica
- ultrasonidos
- diadinámica modulada en período breve.

Como último recurso tratamiento quirúrgico: simpatectomías, diversas

técnicas de salida forzada o de desviación del edema hacia regiones
más sanas y, si fracasan estos métodos, a veces debe practicarse la
amputación.
Y como Tratamiento Médico a veces se suele usar: vasodilatadores
periféricos (por ej.: Lysiden), su actuación selectiva principal sobre
los vasos linfáticos.
 VI. COMPRESIONES NEUROLÓGICA DEL
CÁNCER.

En las compresiones medulares:

- casi siempre o a veces se emplea la radioterapia.
- Y a veces no es quirúrgico.

Las movilizaciones deben ser precoces.

Estimular al paciente al autotratamiento.
Movilización pasiva por el
fisioterapeuta. Prevención de escaras,
evitar humedades.
El tratamiento quirúrgico no es posible cuando son muchas las áreas
comprimidas.

I. Enfermedades y lesiones en la médula espinal:

A) Paraplejias y paraparesias:

La lesión medular se designa habitualmente con el número del primer

metámero dañado, lo que corresponde casi siempre a una desnivelación
con la vértebra dañada o fracturada, desnivelación que aumenta a
medida que se desciende en la médula.
El nivel dañado es muy importante para la fijación de los límites de la
rehabilitación funcional, así nos interesan : la edad, la condición física y
la psicológica del paciente y el Pronóstico médico, siendo este último
fundamental para iniciar o no, o bien orientarnos en la rehabilitación
funcional .
Dentro de las afectaciones tumorales que afectan a la médula tenemos
las paraplejias progresivas por:

- Tumor intramedular: ependimoma, astrocitoma.

- Metástasis vertebral, angioma vertebral.
- Neurinoma o meningioma.
 El tratamiento kinesioterápico en los casos de no complicaciones puede
durar de 8 a 10 meses, y en los casos de pacientes complicados hasta 2
años. Las complicaciones más habituales y hacia las cuales debemos
orientar nuestra actuación son:

- Escaras
- Rigideces articulares
- Problemas urinarios
- Problemas de estreñimiento
- Diarreas,...etc.

La base del tratamiento va a ser:

I. La actuación de enfermería y la reeducación en cama:

A) Actuación enfermera, actividades:

- Instalar al enfermo: posición apropiada, confortable con vigilancia,
corrección de los puntos de fricción y especial atención ante la
aparición de posiciones viciosas.
- Prevención, rastreo y actuación ante posibles complicaciones:

* Escaras:
Que lo iniciamos desde la prevención:

a) Cambios posturales cada dos horas.

b) Cuidados de la piel.
c) Masajes y fricciones reiteradas, se pueden pautar.
d) Colchón antiescaras...
e) Actuación en la preúlcera: mediante la utilización de los apósitos
hidrocoloides extrafinos: VARIHESIVE EXTRAFINO.
 En los casos de evolución a úlcera por presión nos parece
muy acertado recurrir y recomendar seguir el Protocolo
de actuación enfermera del Complejo Hospitalario Carlos
Haya según los grados de u.p.p. Lo recordamos de forma
resumida:

*U.P.P. grado I: se recomienda la aplicación de apósitos hidrocoloides

semioclusivos.
*U.P.P. grado II: apósitos hidrocoloides oclusivos (Varihesive).
*U.P.P. grado III: apósitos hidrocoloides oclusivos (Varihesive). O
bien los apósitos de hidrofibra (Aquacel).
*U.P.P. grado IV: igual que el grado III bajo control y tratamiento de
C. Plástica.
Si describimos los apósitos ya que el fisioterapeuta al tratar con este
tipo de pacientes se va a encontrar la presencia de estos.

* Accidentes tromboembólicos y éxtasis venosa:

- masaje de drenaje de los MM.II.

- ejercicios respiratorios de máxima amplitud
- posiciones de declive
- movilización de MM.II.

* Complicaciones pulmonares:

- Ejercicios respiratorios para desarrollar los músculos respiratorios

existentes
- Mantener la flexibilidad de la caja torácica.

* Trastornos digestivos e intestinales:

- masaje abdominal: percusión del abdomen.

* Trastornos urinarios:

- reeducación vesical
- hacer beber mucho al paciente para evitar la litiasis urinaria.

B) Reeducación: Es la actuación propia del fisioterapeuta para lo cual

debe ver datos de la historia clínica y a la vez realizar un balance
neurológico, articular, muscular y respiratorio del paciente.
 - Movilización de todos los miembros en cuanto su estado general lo
permita.
- Mantener o recuperar la movilidad articular: posiciones apropiadas,
movilizaciones pasivas, progresivas. Atención a las escaras.
- Luchar contra la espasticidad.
- Desarrollar los músculos conservados y sobre todo los que se
emplean en la marcha y ello irá en función del nivel dañado.
- Ergoterapia precoz: que apunte a facilitar la vida del paciente en la
cama mediante toda clase de artificios.
- Preparación para la carga, elevando progresivamente la cabeza del
lecho (plano inclinado ).

II. Reeducación en posición de sentado (similar 4 a 6 semanas).

III. Reeducación para la marcha:

Mediante una serie de técnicas kinesioterápicas, asistido de paralelas,

espejo, bastones, ortesis...
Por encima de L3, la marcha ya no puede ser considerada funcional.
Nivel L5: caminará sin ortesis, utilizando dos bastones y marcha a
cuatro tiempos o dos tiempos.
Nivel L1: aparato para estabilizar rodillas en extensión, utilizará
marcha a cuatro tiempos y/o pendular.
Existen diversas consideraciones según el nivel de lesión.

B) TETRAPLEJIAS (cuadriplejias):

Parálisis de los cuatro miembros resultante de una lesión a nivel de la

médula cervical. Los problemas respiratorios en las lesiones altas
deben, a veces, tratarse al comienzo mediante asistencia respiratoria
(ventilación mecánica asistida), traqueostomía o intubación .

ACTUACIÓN FISIOTERÁPICA:
 La fisioterapia del paciente tetrapléjico responde a las mismas directrices
y principios que la del parapléjico.
Pero, previamente, vamos a señalar ciertos problemas propios de los
tetrapléjicos:

- La reeducación es prolongada, las lesiones altas exigen una

fisioterapia de por vida, dada la dependencia total de estos
pacientes.
- Son pacientes frágiles y fatigables.
- Los daños del miembro superior y sus consecuencias funcionales
dependerán del nivel de la lesión:
 D1-C8: Daño de la mano, dificultad para realizar ciertos gestos
complejos y de precisión.
 C8 : daño de los dedos, que se compensan por ciertos artificios
que permiten una autonomía funcional.
 C7: Mano y triceps dañados, dificultad para levantarse del sillón
sin ayuda.
 C6 : Estará afecta la flexión del brazo y del hombro.
Dependencia total.
 C5 y por encima: Problemas vitales por parálisis diafragmática
sobretodo.

La fisioterapia respiratoria y ejercicios torácicos deben ocupar un puesto

importante en las actividades diarias y de tratamiento de estos pacientes
aunque no haya ningún daño directo de la musculatura respiratoria.

II. LESIONES CEREBRALES.

HEMIPLEJIAS O HEMIPARESIAS.

Parálisis de la mitad del cuerpo ligada al daño de la neurona motora

central. La precocidad de la reeducación va a ser de gran importancia en
lo que se refiere a un mayor éxito final.
La fisioterapia se va a orientar en función de los cuatro períodos de
evolución de la enfermedad hemiparética o hemipléjica, así como, de las
características del tumor extraído o no extraído quirúrgicamente.

A) EL PERÍODO AGUDO.

Es el período inicial cuando se manifiesta por primera vez la parálisis del

hemicuerpo, es el período inicial fláccido, se recomienda tras una
valoración correcta la técnica BOBATH (posiciones de inhibición): en
esta fase el paciente, naturalmente, se encuentra en cama.

Si el pronóstico es bueno, se empezará a aplicar la técnica Bobath: inhibe

los esquemas de movimiento patológico e influye en el tono muscular.
Gracias a estas técnicas, el paciente adquiere una experiencia
sensoriomotriz normal de los movimientos de base que por repetición, se
tornarán automáticos.

- Evitaremos los trastornos cutáneos: colchones antiescaras, masajes

tróficos, protocolo de cambios posturales frecuentes ( c/2 hs.).
- Ejercicios respiratorios, tos asistida.
- Movilizaciones pasivas lentas.
- Colocación en posiciones de inhibición.
- Aprendizaje de los cambios de posición: decúbito lateral, dorsal,
sentado.
- Colocación precoz en sillón , sillas de ruedas, cuidando la posición
del brazo afecto.
- Ejercicios de equilibrio del tronco, se coloca al paciente en el borde
de la cama, pies colgando y se le somete a suaves movimientos de
tronco y se le suelta para que el paciente recobre la posición de
partida.
- Al final de esta fase se iniciará la utilización de técnicas reactivas:
BOBATH o KABAT.
- Apoyo y estímulo psicológico.
B) PERÍODO SUBAGUDO

Este período suele manifestarse por la presencia de la espasticidad,

período espástico ( en su inicio se sigue recomendando la técnica
Bobath), en que se manifiestan la hiperreflexia y la hipertonicidad, y
durante el cual el paciente comienza o debe de comenzar a levantarse y a
ser reeducado intensiva y activamente. Se va a dirigir sobre dos puntos
principales:

 Lucha y dominio contra la espasticidad . Posiciones de

inhibición ( técnica Bobath), que se combinará con los ejercicios
de refuerzo de los agonistas (técnica Kabat), movimientos
vibratorios, estiramientos...etc.
 Recuperación motriz progresiva: verticalización progresiva del
paciente, reeducación del equilibrio sentado y de pie.

La técnica Kabat es un método de reeducación global. Se basa en la

aplicación de esquemas de movimiento facilitantes de carácter espiral y
diagonal asociados a otras técnicas diversas de facilitación.

C) PERÍODO DE ESTADO (HASTA EL 6º

MES) Y la reeducación va a ser esencialmente

funcional.

 Reeducación de la marcha y corrección de anomalías.

 Reeducación de la función y de la independencia.
 Lucha contra la psicosis de la caída.
 Ejercicios orientados a la adaptación al esfuerzo.

Subluxación de hombro en paciente hemipléjico.

D) PERÍODO DE MANTENIMIENTO
Normalmente se considera a partir del 6º
mes.
 - Mantener las adquisiciones musculares, articulares y funcionales.
- El estímulo psíquico es indispensable en esta enfermedad.

Las sesiones se irán reduciendo de 3 sesiones / semana a una sesión /

semana de actualización y de control del trabajo diario que se recomienda
proseguir con él de forma ilimitada, por lo que se recomienda el
aprendizaje de un programa de entretenimiento personal diario.

E) COMPLICACIONES QUE NOS PODEMOS ENCONTRAR A LO

LARGO DE SU EVOLUCIÓN.

 NEURÍTIS.
 FRACTURAS.
 HOMBRO DOLOROSO SIMPLE Y SINDROME HOMBRO-
MANO.
 SUBLUXACIÓN DEL HOMBRO.
 EDEMA DE MANO:
Se recomienda la movilización precoz y masaje de drenaje linfático.
 FUERTE RIGIDEZ
Debida al tratamiento fisioterápico tardío.

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JUAN JOSÉ GUERRERO

CASTILLO.
(FISIOTERAPEUTA)
Jefe de Bloque de Evaluación de Calidad en Enfermería
E mail jjguerre@hch.sas.cica.es
Málaga a 21 de Noviembre de 1998.
 BIBLIOGRAFÍA

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Editorial Científico-Médica. ISBN: o-7216-3605-5.Depósito
legal M.33667-1985. 221 pag.

Con
 Dr. Maurice Boigey. Manual de Masaje 5° edición. Toray- formato:
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 Y. Xhardez. Vademécum de Kinesioterapia. Ed. El Ateneo.

ISBN.950-02-0159-3. D.L. nº 11.723. 1985, “El ATENEO”
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 Dr. Luis Giménez Salillas. Linfedema. Cuadernos.

Boots
Pharmaceuticals s.a.

 Guía de información al usuario sobre Radioterapia.

Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital R.
Carlos Haya de Málaga.