Historial clínico

1. Datos generales

Nombre y Apellido: J.G.A

Edad: 59 Años
Estado civil: Unión libre
Procedencia: Santo Domingo Este
Escolaridad: Sin estudios académicos
Ocupación: comerciante

2. Motivo de consulta

El paciente expreso preocupación por su incapacidad de abandonar el

hábito de fumar cigarrillos.

3. Historia condición actual

El paciente nos contó que actualmente se siente preocupado por su estado

de salud y su futuro; pues al no tener hijos, siente miedo de quedarse solo
al cumplir los 80 años.

4. Antecedentes personales patológicos

El paciente padece de hipertensión y diabetes tipo 2; además tuvo una

intervención en el hombro derecho debido a una lesión causada por un
accidente tránsito hace 2 años.

5. Antecedentes familiares importantes

La familia del paciente posee antecedentes de hipertensión arterial.

6. Historia mental anterior

NO TIENE
7. Hábitos tóxicos

El paciente fuma cigarrillos (motivo por el cual asistió a consulta), además

de ingerir café más de una vez al día.

8. Personalidad premordida/autopercepción

El paciente se describe así mismo como una persona generosa, seria,

trabajadora, honesta y que nunca dice mentiras.

9. Comentarios de interés

El paciente se siente preocupado por el estado de salud física y mental de

su madre, la cual presenta (según él) conductas disfuncionales y
dificultades graves de memorización.

10. Genograma

55 59 65

30 35

10 8 6
 11. Conducta observada durante la consulta

El paciente se mostró cooperativo y muy comunicador durante la consulta.

Llevaba una vestimenta limpia, sin embargo, era grande en comparación a
su estatura y complexión.
Se evidencio obesidad en el paciente.

12. Aproximación diagnostica

Según los datos recopilados en la entrevista, se evidencian síntomas de un

trastorno por consumo de sustancias (específicamente tabaquismo).

13. Plan de tratamiento propuesto, describiendo los pasos y resultados

que se pretenden desarrollar.

La psicoterapia fomenta la concientización del paciente respecto al hábito de

fumar; además de ayudarlo a modificar conductas que lo pudieran llevar a
realizar dicha práctica.

El tratamiento farmacológico sirve como regulador de las funciones neuronales que

provocan la necesidad de sentir el estado de bienestar que fomenta la nicotina en
los fumadores patológicos.

14. Resultados del tratamiento

Primero se comenzó por concientizar al paciente respeto a los efectos negativos

que tiene la nicotina en el organismo.

En segundo lugar, se le puso al tanto sobre el síndrome de abstinencia que podría

experimentar al ir reduciendo el consumo de nicotina.

En tercer lugar se le propuso someterlo a terapia conductual para contrarrestar la

ansiedad que lo arrastra hacia el hábito de fumar. Se le suministro chicles, para
masticar cada vez que sienta deseos de fumar.

El paciente se sometió a la terapia y se sintió complacido con ella; expreso que

ha reducido el consumo de cigarrillos. Según él, fuma 5 y 6 cigarrillos menos que
antes, lo que constituye una reducción de un 25% en el consumo de nicotina.

También se le ha motivado a que asista a un médico psiquiatra, el cual le

prescribiría los fármacos correspondientes para reducir la dependencia hacia
nicotina. El paciente se ha resistido a visitar al psiquiatra.