FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION

PROYECTO: “CONSTRUCCIÓN SISTEMA DE

ALCANTARILLADO TUSCAPUJIO”

Représentante légal : Dora Claros Almendras

GOBIERNO AUTONOMO MUNICIPAL DE SACABA

SECTOR: SANEAMIENTO BÁSICO

SUBSECTOR: ALCANTARILLADO
UBICACION: TUSCAPUJIO
PROVINCIA: CHAPARE
DEPARTAMENTO: COCHABAMBA

Nombre Consultor: ING. RAUL AGUSTIN VARGAS ZAMBRANA

RENCA: 122220

Fecha presentación: FEBRERO/ 2019

COCHABAMBA – BOLIVIA
 Estado Plurinacional de
Bolivia

“CONSTRUCCIÓN SISTEMA DE ALCANTARILLADO

TUSCAPUJIO”

FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION AMBIENTAL

(*) Campos obligatorios

1) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL(RL)
(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
Dora Claros Almendras C.I.: 3580614 Cochabamba
(*) Domicilio Legal:
Plaza Principal Sacaba
N° Teléfono fijo: (*) N° Celular: (*) Correo Electrónico:
--- ----
Testimonio Público que avala ser RL:
Acta de posesión al cargo de alcalde

2) DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL

(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
Ing. Raúl Agustín Vargas C.I.: 4420286 Cochabamba
Zambrana
(*) Domicilio Legal:
Enrique Arce entre Simón López y ciclo vía
N° Teléfono fijo: (*) N° Celular: (*) Correo Electrónico:
70717799 raulvz44@gmail.com
(*)Registro RENCA: (*)Fecha de emisión:
122220
Adjuntar copia digital del certificado RENCA
3) DATOS DE LA EMPRESA
(*)Razón Social: (*)Sector:
Gobierno Autónomo Municipal de Sacaba Público
(*) Domicilio Legal: (A objeto de notificación)
Plaza principal de Sacaba
N° de registro de FUNDEMPRESA: Fecha de Reg.:
--- (*) N° de NIT:
N° de registro de AFCOOP: -- Fecha de Reg.: 1007465022

(*) Departamento/Ciudad: Dirección:

Potosí, Betanzos ---

No Teléfono fijo: (*) Correo Electrónico:

--- gamsacaba@gmail.com

1
 Estado Plurinacional de
Bolivia

“CONSTRUCCIÓN SISTEMA DE ALCANTARILLADO

TUSCAPUJIO”

4) IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO

(*) Nombre del proyecto:
CONSTRUCCIÓN SISTEMA DE ALCANTARILLADO TUSCAPUJIO
(*) Ubicación Política del Proyecto:

N° Departamento Provincia Municipio Comunidad

OTB Villa Concepción, Tuscapujio Bajo,
1 Cochabamba Chapare Sacaba Tuscapujio Centro, Tuscapujio Alto,
Mollocota, Korihuma1, Korihuma 2
….
(*) Ubicación geográfica en UTM:
N° Descripción X Y Zona
1 P1 815765.00 8069498.00 Z 20
2 P2 815558.00 8070078.00 Z 20
3 P3 815452.00 8070380.00 Z 20
4 P4 814800.00 8071427.00 Z 20
5 P5 814718.00 8071141.00 Z 20
6 P6 814664.00 8070366.00 Z 20
7 P7 814394.00 8069685.00 Z 20
8 P8 814262.00 8069053.00 Z 20
9 P9 814440.00 8068885.00 Z 20
10 P10 814689.00 8068271.00 Z 20
11 P11 813852.00 8066999.00 Z 20
12 P12 813601.00 8067909.00 Z 20
13 P13 813683.00 8068893.00 Z 20
14 P14 813867.00 8071362.00 Z 20
15 P15 814057.00 8071644.00 Z 20
16 P16 813013.00 8071090.00 Z 20
17 P17 812767.00 8071179.00 Z 20
18 P18 812412.00 8071529.00 Z 20
19 P19 811380.00 8071834.00 Z 20
20 P20 810837.00 8072380.00 Z 20
21 P21 812829.00 8071561.00 Z 20
22 P22 812528.00 8073624.00 Z 20
….
Código catastral del predio: N° de registro catastral:
--- ---
(*) Superficie Ocupada por el Proyecto: 12500 m2

2
 Estado Plurinacional de
Bolivia

“CONSTRUCCIÓN SISTEMA DE ALCANTARILLADO

TUSCAPUJIO”

Actual: Potencial:
Uso de Suelo
Urbano Urbano
N° de Certificado : Expedido por: Fecha: Haga clic o pulse
s/n aquí para escribir texto.

NOTA: Anexar plano de ubicación del predio, certificado de uso de suelo, derecho propietario
del inmueble y fotografías panorámicas del lugar

5) IDENTIFICACION DEL PROYECTO

(*) Sector: (*) Sub Sector:
10 Saneamiento Básico 10-2 Alcantarillado

(*) Ámbito del proyecto:

☒ Urbano ☐ Rural

(*) Pertenece a un área: ☐ Protegida

Elija tipo
☐ T.I.O.C.
☒ Otro Otro (OTB Villa Concepción,
Tuscapujio Bajo, Tuscapujio
Centro, Tuscapujio Alto,
Mollocota, Korihuma1, Korihuma
2)
(*) Actividad Especifica:
Eliminación de desechos líquidos
(*) Objetivo General del Proyecto:
Construcción de un sistema de alcantarillado Convencional en el municipio de sacaba
localidad Tuscapujio con su respectiva planta de tratamiento de aguas servidas (residuales)
que permitirá un tratamiento completo

(*) Vida Útil Estimada del Proyecto:

30 años
(*) Etapa(s) del Proyecto
Exploración ☐ Ejecución ☒ Operación ☒
Mantenimiento ☒ Abandono ☒ Futuro inducido ☒
(*) Nivel de Categoría de Acuerdo a la Lista Categoría 2: EEIA-AE
Inversión del Proyecto:
Monto de inversión de la AOP, expresado en Bs. 42.459.169 93/100 (Cuarenta y dos millones
93
cuatrocientos cincuenta y nueve mil ciento sesenta y nueve /100 Bolivianos)
Fuentes de Financiamiento:
El Gobierno Autónomo Municipal de Sacaba aportara con 42.459.169 93/100 Bs (100%)

3
 Estado Plurinacional de
Bolivia

“CONSTRUCCIÓN SISTEMA DE ALCANTARILLADO

TUSCAPUJIO”

6) DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA

Yo Dora Claros Almendras Directora de Medio Ambiente y Madre Tierra del Municipio de
Sacaba con C.I.: Nº 3580614 Cochabamba en calidad de Representante Legal de
CONSTRUCCIÓN SISTEMA DE ALCANTARILLADO TUSCAPUJIO juro la exactitud y
veracidad de la información detallada en el presente documento, y me comprometo a no
realizar actividades diferentes a las señaladas en el presente formulario, a cumplir con las
normas consignadas en la Ley N° 1333 de Medio Ambiente, sus reglamentos,
disposiciones conexas y normas técnicas aplicables a mi actividad y reparar los daños
que pudieran producirse como resultado de mi actividad.

Firmas:

------------------------------------ ------------------------------

PROMOTOR RESPONSABLE TECNICO

Dora Claros Almendras Ing. Raúl Agustín Vargas Zambrana

CI: 3580614 Cbba. CI: 4420286 Cbba

DIRECTORA MEDIO AMBIENTE Y RENCA: 122220

MADRE TIERRA DEL GOBIERNO CONSULTOR AMBIENTAL
AUTÓNOMO MUNICIPAL DE SACABA

Lugar y fecha: Cochabamba, 04 de Febrero de 2019

4
Estado Plurinacional de
Bolivia

“CONSTRUCCIÓN SISTEMA DE ALCANTARILLADO

TUSCAPUJIO”

5
6