UNIVERSIDAD NACIONAL

DE SAN AGUSTIN

ESCUELA PROFESIONAL DE
INGENIERIA INDUSTRIAL

FACULTAD DE INGENIERIA DE
PRODUCCIÓN Y SERVICIOS

Trabajo Grupal: CASO 3

Curso: Ingeniería de Seguridad

Alumnos:
 Cuchuyrume Mamani, Joel Luis
 Luque Ticona, Hugo Alessandro
 Pinazo Tito, Brayan Alexander
2020
 Vilca Rondón, Wilfredo Ramón

Docente: Ing. Pablo Azálgara

 ACCIONES INCORRECTAS

Se pudo apreciar como el encargado del taller, Gregorio, no considero los

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objetivos de la investigación de accidentes como lo son:
Conocer los hechos sucedidos
Deducir las causas que han producido dicho accidente
Recordar que una investigación no sirve para buscar culpables.

Gregorio, quien se encargó de realizar la investigación, no considero las

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declaraciones de ambos trabajadores, sino que realizo suposiciones para
conocer lo que había sucedido.

Alejo ante la actitud amedrentadora de Gregorio, mintió y dio una

versión falsa porque no quería tener problemas en su trabajo

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De acuerdo con el Art. 88 del D.S. 005-2012-TR en la investigación
deben participar: testigos, todo aquel que tuviera algo que aportar y
personas competentes, pero Alejo no cumplió con dar su testimonio lo
que evitará cumplir con los objetivos de la investigación.

Otra acción incorrecta es el hecho de no investigar y darle la debida

importancia a los problemas que ocurren en el taller, por más que estos

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no sean tan peligrosos o no hayan producido daños personales o
materiales.
La seguridad es primordial en todo centro de trabajo, ya que con esto se
puede reducir los accidentes laborales, logrando preservar la vida y la
salud del trabajador
 El encargado del taller hizo mal en no brindarles las medidas de

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seguridad correspondientes, ya que cada herramienta o equipo necesita
de sus debidas indicaciones para que no se produzcan accidentes.

La falta de inspecciones por parte del encargado fue otro punto malo ya

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que no pudo identificar problemas potenciales que se daban durante el
diseño o el análisis del trabajo. Además, no identificó deficiencias de los
equipos de trabajo.

El encargado se confió en que las personas que contrató conocían el

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funcionamiento del taller y no les brindó demasiadas explicaciones, los
puso a trabajar y esto causó problemas, que mas adelante se convirtió en
un accidente grave.
 ACCIDENTE DE TRABAJO

RESPUESTA INICIAL

2. PREPRACIÓN PARA INVESTIGACIÓN

3. COLECCIÓN DE DATOS/ HECHSO/

EVIDENCIAS

4. IDENTIFICAR CAUSAS

5.DESARROLLO Y TOMA DE
ACCIONES PREVENTIVAS
 INFORME DE INVESTIGACIÓN

1. RESPUESTA INICIAL:
 Pascual, un joven mecánico vació el aceite del depósito de una furgoneta en
un recipiente que anteriormente había contenido gasolina y lo dejó en el
suelo cerca al lugar de trabajo de su compañera Diana.
 Diana pulía una soldadura de la parte de atrás de la camioneta, por lo cual,
algunas partículas incandescentes proyectadas cayeron en el recipiente que
utilizó Pascual.
 Pascual advirtió en voz alta sobre el incendio que estaba ocurriendo, y
aplastó la zona del incendio con sus pies, para que este no se esparciera.
 Diana y Alejo ayudaron a Pascual echándolo al suelo, y arrancando los
trozos de ropa incendiada.
 Posteriormente el supervisor del taller, Gregorio, llevo un extintor al lugar
donde ocurría el incendio y apagó las llamas del recipiente usado
anteriormente por Pascual.
 Finalmente, trasladaron al trabajador accidentado a un centro hospitalario

2. PREPARACIÓN PARA INVESTIGACIÓN:

Tras el accidente, la presente investigación tiene como objetivos:
- Corregir el sistema de seguridad del taller, con el propósito de implementar y/o
actualizar los protocolos ante accidentes existentes en el taller.
- Involucrar al personal pertinente y de contacto con la formulación de las
Normas Preventivas

Conformar equipos de Investigación:

 Interesados en resolver el problema, en este equipo se encuentra el

supervisor del taller y los trabajadores que se encuentran dentro de esta.
 Conozcan el entorno de ocurrencia, los mejores componentes de este equipo
son los trabajadores del taller ya que ellos al estar en contacto directo con el
trabajo conocen el entorno donde ocurren los accidentes.
  Los especialistas en el evento, este equipo puede ser constituido por el
supervisor, para que brinde algunas especificaciones técnicas de los
diferentes trabajos que se realizan y el Sector de Seguridad y Salud del
taller.

Establecer un Programa de Trabajo:

o Entrevistas: se realizarán en los tiempos de trabajo, si es posible, en

momentos de descanso, de no ser el casó se reorganizará el programa de
trabajo para que los testigos (Diana y Alejo) que presenciaron el
accidente puedan brindar su declaración.
o Recopilación de información: esta será exclusiva de Pascual quien fue el
involucrado directo, y testigos directos que son Diana y Alejo, con datos
precisos y certeros.
o Análisis de la información: el taller brindará los datos necesarios y
lugares que se soliciten a investigar, para realizar el análisis de la
investigación y poder cumplir con los objetivos.

3. COLECCIÓN DE DATOS / HECHOS / EVIDENCIAS

Nos centraremos en los 4 tipos de evidencia:

Evidencia de PERSONA:

 Trabajadores Accidentados (01): se entrevistará a Pascual que es el

trabajador afectado por el accidente. Dicha entreviste se desarrollará en el
lugar donde desempeña su trabajo de mecánico a través de una entrevista en
privado.
 Compañeros de Trabajo (02): Diana y Alejo pueden ayudar a brindar una
perspectiva externa, esta es de suma importancia ya que nos permite conocer
de forma más clara el contexto en el cual se desarrolló el accidente.
 Supervisor Directo (01): se conversará directamente con Gregorio para
obtener información sobre las tareas que deben de realizar los trabajadores,
las medidas de seguridad, específicamente el Protocolo a seguir en caso de
 incendios y el Equipo de Protección Personal (EPP) para así analizar en qué
medidas preventivas se puede mejorar, erradicar o reformular.

Evidencia de POSICIÓN:

 Se realizará un mapa, para identificar la posición del mecánico accidentado

Pascual, los trabajadores que se encontraban cerca al accidentado como
Diana y Alejo, la posición del supervisor Gregorio, y el resto de
trabajadores, para evaluar la distribución de planta.

Evidencia de PAPEL:

 Ordenes de trabajo. Documentación del trabajo que se debió realizar.

 Registro de entrenamiento. Si los trabajadores recientemente contratados
recibieron una capacitación sobre sus tareas a realizar en el taller.
 Análisis de Riesgos. Para observar si se realizó un estudio de Riesgos.
 Procedimientos/ PST. Analizar los procedimientos provistos por el taller y
verificar su cumplimiento
 Horarios de trabajo: para ver quienes se encontraban en planta.

Evidencia de PARTES:

 Materiales: el recipiente que utilizó Pascual para depositar el aceite.

 Herramientas utilizadas: la Pulidora que utilizaba Diana, para evaluar si
tenía un protector que evitará el esparcimiento de partículas incandescentes.
 EPP: comprobar si Pascual tenía un adecuado EPP para el trabajo.
 Mecanismos causantes de problemas. Como la organización del taller en
cuanto a espacios de trabajo.
 Mecanismos de seguridad. Para reconocer la ubicación de los extintores que
se utilizan en estos casos.
4. IDENTIFICAR LAS CAUSAS / ANALISIS DE DATOS
Causas inmediatas:
 Acto subestándar de dejar cosas inflamables cerca de donde hay trabajos que
expulsan chispas: esto fue responsabilidad de Pascual, ya que no se percató del
peligro que implicaba dejar el recipiente de aceite cerca de la parte trasera del
auto en donde Diana estaba puliendo una soldadura. A pesar que en la parte
 final del documento echa parte de la culpa a Diana, creemos que ella no tuvo
nada de culpa, ya que como vemos en la imagen ella estaba cumpliendo con
realizar su trabajo haciendo uso de los epp correspondientes, más bien el
descuido fue de Pascual por dejar ahí el aceite, no se puede controlar a donde
van las chispas cuando se está puliendo, además si Diana estuviera viendo a
cada rato lo que hay a su alrededor no realizaría de forma adecuada su trabajo,
es responsabilidad de los compañeros el no interferir en el ambiente de trabajo
de los demás por criterio.
 Acto subestándar de querer apagar de manera incorrecta el fuego: nuevamente
esto es responsabilidad de Pascual, ya que en su desesperación no analizó que se
podía quemar si trataba de apagar el fuego con sus pies, aparte de que al pisar el
fuego el aceite muy posiblemente iba a saltarle a las piernas o hasta incluso a la
parte superior de su cuerpo, su ropa estaba impregnada de grasa, lo que le
hubiera ocasionado graves quemaduras sino hubiera sido por el accionar,
aunque pobre (ya que no fue al instante y no se siguió con las medidas
respectivas cuando una persona se está quemando como es ponerla a rodar en el
suelo; de seguro mientras estaban quitando los pedazos de ropa, las quemaduras
iban empeorando, además que no se debe quitar la ropa a una persona quemada
porque es muy probable que se haya pegado a su piel, así que estaríamos
arrancándole también pedazos de piel y perjudicaríamos su salud), de sus
compañeros.

Causas básicas:
 Falta de capacitación de los trabajadores: Gregorio tiene en parte la culpa del
accidente por haber confiado en que dos jóvenes inexpertos que apenas hicieron
prácticas y acabaron sus estudios recientemente conocían a la perfección el
funcionamiento del taller. Gregorio debió por lo menos darles un recorrido a
detalle del taller, explicándoles que debían hacer en cada estación de trabajo.
Además, vemos que Gregorio en vez de estar preocupado por la situación y
reflexionar, trata de echarle la culpa a Diana y Alejo, cuando él es el encargado
del taller y era el que debía estar vigilando el cumplimiento del trabajo de los
jóvenes que recién se habían incorporado al taller hace dos meses.

5. DESARROLLO Y TOMA DE ACCIONES CORRECTIVAS

Acciones temporales:
Acciones permanentes:

El extintor se deberá ubicar en

un lugar donde sea fácilmente
accesible desde cualquier punto
del taller, si es necesario se
 colocara mas de uno

Los materiales y sustancias que

potencialmente puedan
ocasionar incendios se
almacenaran en un ambiente
adecuado para ellos

Se instruirá al personal que

trabaja en el taller sobre los
riesgos que existen en el
taller de reparación

Los incidentes que ocurran en el

trabajo deberán ser notificados
y evaluados debidamente por el
encargado.