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Mata Burro para HC
Mata Burro para HC
Motivo de Ingreso:
Síntomas o signos mas importantes (1-2) (Determinarlos nosotros)
No se describen
Utilizar lenguaje técnico
Tener en cuenta regiones anatómicas
APP:
Reacción a medicamentos:
Especificar cuales
Si no refiere poner: “Niega reacción a medicamentos de forma explícita, incluyendo antibióticos,
analgésicos /antiinflamatorios y yodo”.
Transfusiones:
Traumatismos:
Operaciones:
APF: madre (V o / enfermedades o sana)
padre (V o / enfermedades o sano)
hermanos (#) (#V/ sanos) (#V/enfermedades) (#/ causa de la muerte)
otros familiares con enfermedades de importancia (V o / enfermedades)
Hábitos tóxicos:
Tabaco (cuantos al día) Alcohol (que toma y cuantos mls)
Café (tazas al día) Drogas (especificar)
Género de vida:
Horas diarias de trabajo: Horas diarias de recreo:
Vacunaciones recibidas:
Anti-polio Toxoide tetánico B.C.G.
Anti-tífica Cuádruple
Triple Anti-variólica
Certificado de prevención de enfermedades:
Si tiene poner: Serie y Número
Si no poner: “ No tiene”
Vivienda:
Urbana Rural
Piso: Techo: Paredes:
Agua: (de donde es y si es o no hervida)
Servicio sanitario: (que es, donde esta y si es exclusivo o no de la vivienda)
Conviven: # personas
Vectores: (agregar si hay animales domésticos)
Cuello: Cilíndrico, flexible a los movimientos activos y pasivos (si es doloroso poner). No adenopatías ni
otras tumoraciones (si hay poner: “que serán descritas en Sistema Hemolinfopoyético”.) Tiroides
no visible ni palpable. (si hay algo anormal describir)
Tórax: Normoconfigurado, (si es patológico describir y poner: “ que recuerda tal tipo de tórax ”) No
abombamientos ni retracciones, no circulación colateral (si hay poner: “que será descrita en SVP”)
Regiones axilares: No tumoraciones.
Mamas: (si es Hombre) Mamilas normales.
(si es Mujer) Serán descritas en Aparato Ginecológico.
Abdomen: Inspección: Abdomen plano, (excavado o globuloso) que sigue los movimientos respiratorios,
simétrico, no circulación colateral (si hay: “que será descrita en SVP”) (si hay cicatriz: “que fue
descrita (en Examen Físico General”)
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes y normales en intensidad y frecuencia.
Frecuencia: “x” /min.
Percusión: Timpanismo abdominal normal.
Palpación: No doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia. Punto
vesicular y punto apendicular no dolorosos (si se palpa algo: decir localización, forma, tamaño,
consistencia: dura o blanda, dolorosa o no, superficie, si es fija o no) (si hay dolor buscar reacción)
(de Brumber: Brumber positivo o negativo)
Regiones inguinales: Ausencia de hernias, no adenopatías ni otras tumoraciones (si hay
adenopatías : “que serán descritas en Sistema Hemolinfopoyético” ) (si el paciente no quiere: “ No
explorado porque el paciente se niega”)
Superiores: Normales
Extremidades (si hay algo describir)
Inferiores: Normales
Columna Vertebral: Normal
Aparato Cardiovascular:
Inspección: Área cardíaca normal, latido de la punta visible en el 5to E.I.I. a nivel de la LMC. ( o no
visible)
Palpación: Latido de la punta palpable en el 5to E.I.I. a nivel de la LMC. No frémito pericárdico, no
thrill. (si el latido se encuentra en otro lugar o es anormal describir, si hay frémito decir donde y como es)
Auscultación: RC rítmicos y bien golpeados, no soplos (si se encuentra uno describir características y
clasificarlo) No roce pericárdico. F.C.C: 80 Lat./min.
SAP: Pulsos periféricos presentes, simétricos y sincrónicos, de amplitud normal. F.C. Periférica: 80
Lat./min. TA: Brazo derecho: 120/80 mm de Hg.
Brazo izquierdo: 115/75 mm de Hg.
SVP: No circulación colateral, ausencia de varices. (si hay describirlas)
Sistema Digestivo:
Boca y labios normales, mucosa bucal y lingual normal, arcadas dentarias normales. Orofaringe
normal (úvula y amígdalas)
BS: 5to E.I.D
Hígado: (si hay hepatomegalia: tamaño, dolorosa o no, superficie….)
BI: No rebasa el reborde costal derecho
Tacto rectal: Región perianal normal, no tumoraciones, no fístulas, no hemorroides visibles. Paredes
rectales normales, no tumoraciones. Próstata de tamaño y consistencia normales. (si el paciente no
quiere: “No realizado porque el paciente se niega”)
Aparato Genitourinario:
Fosas lumbares no tumorales. Maniobra de puño percusión no dolorosa. Riñones no palpables por las
maniobras de Glenard, Guyon y peloteo.
sup.
Anteriores: med. No dolorosos
PPRU: inf. : No explorado porque el paciente se niega.
costomusculares: No dolorosos
Posteriores:
costovertebrales: No dolorosos
Genitales externos: normales o no explorados porque el paciente se niega.
Aparato Ginecológico:
Mamas: Simétricas, erectas (péndulas) no tumoraciones, areola y pezón normales.
Tacto vaginal: Introito vaginal normal, paredes vaginales normales, fondo de saco libre. Útero en
retroversión (anteroversión o central) de tamaño y consistencia normales, no tumoraciones. Anejos no
tumorales ni dolorosos. (si la paciente se niega: “ No explorado porque la paciente se niega”) (si es un
hombre: “ Paciente masculino o ♂”)
Sistema Hemolinfopoyético:
Bazo no percutible ni palpable por la Maniobra de Schuster. No adenopatías. (si hay adenopatías decir:
localización, numero, aisladas o en grupos, adherencia a la piel, características de la piel que la rodea,
dolorosas o no)
Sistema Nervioso:
Conciencia: Paciente conciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Memorias remota y reciente
conservadas. Que responde al interrogatorio con un lenguaje claro y coherente.
Facies: No característica de procesos neurológicos. (si algo describir y decir: “que recuerda la facies tal”)
Marcha: No característica de procesos neurológicos. (si algo describir y decir a que recuerda a tal marcha)
Transitiva: Conservada
Praxia: Intransitiva: Conservada
Imitativa: Conservada
Barestesia
Sensibilidad: Barognosia Conservadas
Palestesia: No explorada por carencia de diapasón.
Profunda: Batiestesia
Esterognosia
Sensibilidad visceral y profunda Conservadas
Táctil epicrítica
Pares Craneales:
I Par Craneal : Percepción de olores conservada.
(Olfatorio)
II Par Craneal: Agudeza visual conservada. Percepción de los colores conservada. Fondo de ojo: No se
(Óptico) realiza por carencia de oftalmoscopio en la sala. (Poner si trajo de cuerpo de Guardia).
IX y X Pares Craneales: Reflejo nauseoso conservado. Úvula central, no tras tornos de la deglución.
(Glosofaríngeo y Vago) Sensación gustativa del ⅓ posterior de la lengua conservada.
XII Par Craneal: Lengua simétrica, con trofismo normal y con fuerza muscular conservada.
(Hipogloso)
“Nombre del paciente” en su “x” día de evolución refiere sentirse (mejor, igual o peor, utilizar bien
cuando no tenga ningún síntoma)….
Al final del interrogatorio: “Parámetros vitales se han mantenido estables en las últimas 24 horas”.
Si es diabético poner como se han comportado los Benedict.
Al final poner “si se cumplió el tratamiento o no y por que”.
Poner también cual es el antibiótico y cuantos días lleva con él.
EXAMEN FISICO
Mucosas húmedas y normocoloreadas. TCS: no infiltrado por edema, mixedema ni enfisema
subcutáneo. (Si tiene otra cosa del Examen Físico General ponerla aquí).
Aparato Respiratorio: M.V: Normal, no estertores, F.R: 20 resp/min.
Aparato Cardiovascular: RC rítmicos y bien golpeados, no soplos. FC: 80 lat/min. T.A: 120/80 mm de Hg.
Sistema Nervioso: Paciente conciente, orientado en tiempo, espacio y persona, no signos meníngeos, no
signos de focalización neurológica.
Comentario evolutivo:
Paciente que presentó (…) que se le hizo un diagnóstico de (…) que se comprobó con (…)
complementario, se impuso tratamiento con (…) y evolucionó (…) se le piensa hacer (…)
Al paciente se le impuso tratamiento con (…) y evolucionó (…) entonces se le decidió cambiar el
medicamento por (…) en “x” dosis.
En el día de hoy se recibieron los resultados de los complementarios “x”, “y” que están normales, a
excepción de “z” que muestra (aumento o disminución) de “tal cosa”.
Se mantiene con el mismo medicamento pero se le aumenta la dosis a “x”
Hoy se le extrajo sangre para los complementarios “w”, “u”, “v”.