REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION UNIVERSITARIA, CIENCIA Y TECNOLOGIA

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA
ESCUELA DE PSICOLOGIA
SAN CRISTOBAL – TACHIRA
2020 - 2021

FACILITADORA: ALUMNA:
Ramírez M. Yran K. Castillo R. Yalenis G.
V-28.061.402

SECCION T1. VI TRIMESTRE

 LA HISTORIA CLÍNICA EN
PSICOLOGÍA ES EL REGISTRO
DE LOS DATOS DERIVADOS DE
LAS DIVERSAS
EXPLORACIONES EFECTUADAS
AL PACIENTE.

CONTIENE DESDE
LA ANAMNESIS
PSICOLÓGICA,
DICHOS HASTA LOS
DATOS INFORMES DE LAS
CONSTITUYE EXPLORACIONES
COMPLEMENTARI
N LA BASE AS REALIZADAS
PARA EL POR EL
PSICODIAGNÓ PSICÓLOGO O POR
STICO. LOS SERVICIOS
MÁS
SOFISTICADOS
DEL HOSPITAL.

SE PUEDE DEFINIR COMO UNA

HERRAMIENTA QUE SE
ENCARGA DE REUNIR DATOS
DONDE SE INCLUYE
INFORMACIÓN PERSONAL
(BIOLÓGICO, FUNCIONAL,
EMOCIONAL, ETC.) FAMILIAR,
ESCOLAR, SOCIAL, LABORAL,
ETC.

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 CONSENTIMIENTO
INFORMADO
historia del problema
DATOS actual
PERSONALES
inicio y duración
MOTIVO DE
CONSULTA
evolución

factores precipitantes
FORMATO

o causas

antecedentes de
importancia clínica
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
tratamiento y
duración

alcohol

ANTECEDENTES tabaco
NO PATOLOGICOS
drogas
ANTECEDENTES otros
FAMILIARES

OBSERVACIONES

EXAMEN MENTAL
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CONSENTIMIENTO INFORMADO

El consentimiento informado en psicología surge para

anteponer el principio de autonomía («capacidad para darse normas
o reglas a uno mismo sin influencia de presiones») sobre el principio
de beneficencia («obligación de actuar en beneficio de otros,
promoviendo sus legítimos intereses y suprimiendo prejuicios»).

Es de los requisitos más importantes en el desempeño de la

práctica profesional. Además, debe ser el elemento previo a la
evaluación e intervención psicológica.

Podríamos definir el consentimiento informado en

psicología como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un
paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después
de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una
actuación que afecta a su salud (Luelmo, A. D. 2001).
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DATOS PERSONALES

Razones por las que el paciente ha

MOTIVO DE CONSULTA acudido a la consulta del psicólogo; escritas de
forma breve y textual. Incluye los signos y
síntomas, fecha de inicio, y posibles
acontecimientos asociados a su aparición.

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ANTECEDENTES PATOLOGICOS

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

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ANTECEDENTES FAMILIARES

OBSERVACIONES

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EXAMEN MENTAL

Es una parte de la historia clínica donde se describen las

funciones mentales y psicológicas del paciente. Es la descripción del
funcionamiento del psiquismo del paciente al momento del examen. Hay
diferentes aspectos del psiquismo humano que se evalúan en el examen
mental, la descripción puede hacerse dentro de la normalidad o por el
contrario en condiciones patológicas. Estas áreas a evaluar son:

ASPECTO FÍSICO

• Poner atención a la postura, aseo personal,

forma de vestir y constitución corporal. Si ya
se lleva tiempo tratando al paciente, es
importante anotar cambios que se observen
desde la última sesión, ya que suelen
relacionarse con la evolución del estado
mental.

ORIENTACIÓN

• Asegurarse de que abarca las 3 dimensiones:

personal, temporal y espacial. Preguntas
básicas de cómo se llama, fecha de
nacimiento, fecha de la sesión, lugar donde
se realiza la entrevista.

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EXAMEN MENTAL

LENGUAJE

• Evaluar la velocidad del habla, volumen

de la voz, articulación de las palabras,
coherencia y espontaneidad.

JUICIO
• Es recomendable formular preguntas sobre cómo
reacciona ante situaciones específicas que
tengan alta probabilidad de ocurrir y que estén
relacionadas con la vida cotidiana del paciente.

PSICOMOTRICIDAD

• Énfasis en bipedestación, deambulación,

postura, gesticulación facial, tics,
movimientos anómalos (temblores,
automatismos) y movimiento general del
cuerpo. Observar si son movimientos
exagerados, puede ser signo de una fase
maníaca, o lentos, que podrían ser signo de
una fase depresiva o trastorno
esquizofrénico. Es importante que en
sesiones posteriores, se observen cambios
como respuesta a fármacos y a terapia.

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EXAMEN MENTAL

AFECTO

• Es el estado emocional expresado por el

paciente a lo largo de la entrevista. Se
pueden observar incongruencias y que el
afecto es inapropiado en relación a los
hechos que cuenta, así como ausencia de
respuesta afectiva o inestabilidad.

PENSAMIENTO

• Valorar la forma de expresión, velocidad de

pensamiento y calidad de flujo ideacional. Si
es lógico, si tiene una finalidad, si es
tangencial, si hay fugas ideacionales o falla
en las asociaciones. Las alteraciones en este
elemento pueden representar trastornos de
pensamiento, una fase maníaca de Trastorno
Bipolar, intoxicación por sustancias.

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EXAMEN MENTAL

SENSOPERCEPCION

• Es necesario preguntar directamente si el paciente

ve, oye, huele o siente cosas que no se basan en
ningún estímulo sensorial o sensitivo, que sepa que
los demás no lo sienten o perciben. También el
terapeuta debe estar atento a las reacciones del
paciente ante las preguntas, si al contestar primero
voltea a otro lado o habla con alguien más. Las
alteraciones están relacionadas con alucinaciones,
trastornos esquizofrénicos y psicóticos o
intoxicación por sustancias.

ATENCIÓN, CONCENTRACIÓN
Y MEMORIA

• Se puede evaluar sin necesidad de preguntas

específicas, sino sólo analizando conductas
y respuestas durante la sesión. Si no se tiene
información suficiente, se puede pedir al
paciente que deletree palabras al derecho y
al revés, hacer que recuerde series de
números o letras. Es importante que en este
apartado se tenga en cuenta el nivel cultural
y educativo del paciente.

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