Análisis de causa raíz

Análisis de Causa Raíz (ACR o RCA en sus siglas en inglés) es un método para la resolución de
problemas que intenta a identificar las causas de las fallas o problemas.1

Las prácticas de ACR se enfoca en la resolución de problemas a través de la identificación y

corrección de las causas raíz de los eventos, en lugar de tratar los síntomas que surjan de un
problema. Al concentrarse en la corrección de la causa raíz, se previene la repetición del evento.

Existen varias medidas efectivas (métodos) que abordan las causas raíz de un problema, Por lo
tanto ACR es un proceso reiterativo y una herramienta para la mejora continua.

Esta metodología es usado normalmente en forma reactiva para identificar la causa de un evento,
para revelar problemas y resolverlos. El análisis se realiza después de ocurrido el evento. Con un
buen entendimiento de los ACR permite que la metodología sea preventiva y pronosticar eventos
probables antes de que sucedan.

El análisis de causa raíz no es una metodología simple y definida; hay muchas herramientas,
procesos y filosofías a la hora de realizar un ACR. Sin embargo, existen varios abordajes de amplia
definición o corrientes que pueden identificarse por su tratamiento sencillo o su campo de origen:
basados en la seguridad, basados en la producción, basados en los procesos, basados en las fallas,
y basados en los sistemas.

ACR basados en la seguridad provienen del campo de los accidentes y de la seguridad y salud
laboral

ACR basados en la producción se origina en los campos del control de calidad para la
manufactura industrial.

ACR basados en los procesos es una variación de los ACR basados en la producción, pero con un
alcance que se expandió para incluir a los procesos de los negocios.

ACR basados en las fallas surge de las prácticas del análisis de fallas como se emplea en la
ingeniería y mantenimiento.
 ACR basados en los sistemas es el resultado de la mezcla de corrientes anteriores, en conjunto a
ideas tomadas de campos como gestión de cambios, gestión de riesgos y análisis de sistemas.

A pesar de los distintos abordajes entre las distintas corrientes del análisis de causa raíz, todos
tienen algunos principios en común. Lo que permite definir procesos generales para realizar un
ACR.

Principios generales del análisis de causa raíz

El objetivo primario del ACR es identificar los factores que resultaron en la naturaleza, la
magnitud, la ubicación, el momento (las consecuencias) de un evento o más para poder identificar
comportamientos, acciones, inacciones o condiciones necesarias que cambien. De esa manera
prevenir la reiteración de eventos dañinos similares y poder identificar las lecciones a aprender
para promover el logro de mejores consecuencias. (Se define el "éxito" como la certeza casi
absoluta de la prevención de la reiteración de un evento.)

Para ser efectivo, un ACR debe realizarse en forma sistemática, por lo general como parte de
cualquier investigación, con conclusiones y causas raíces que sean comprobadas por medio de
evidencia documentada.

Pueden haber más de una causa raíz por evento o problema, la dificultad se encuentra en
demostrar la persistencia y mantener el esfuerzo para resolverlos.

El propósito de identificar todas las soluciones a un problema es prevenir la reaparición al

menor costo, de la manera más simple. Si existen alternativas que son igualmente efectivas,
siempre se elegirá la del menor costo.

5. Las causas raíces identificadas van a depender de la manera en que se defina el

problema o el evento. Se requiere una efectiva declaración del problema, así
también como una efectiva descripción del evento.
6. Para ser efectivo, el análisis debe establecer la secuencia de eventos o línea del
tiempo para entender las relaciones entre los factores contribuyentes (causales), la
causa raíz y el problema o evento definido.
7. El análisis de causa raíz ayuda a transformar una cultura reactiva (que actúa en
consecuencia a problemas) a una cultura proactiva que resuelve problemas antes de
que ocurran o escalen a problemas mayores. Además, reduce la frecuencia en que
ocurren los problemas.
8. Los ACR pueden ser recibidos como una amenaza en varias culturas y ambientes.
Un cambio de cultura siempre encuentra resistencias. En casos así, se debe trabajar
en brindar soporte constante de la gestión de ACR para lograr efectividad y éxito,
así también como utilizar políticas no punitivas al encontrar problemas.
Proceso general para realizar y documentar un análisis
de causa raíz de una acción correctiva2
El ACR (en los pasos 3, 4 y 5) representa la parte más crítica de una acción correctiva ya
que dirige la acción correctiva a la verdadera raíz del problema. Reconocer la causa raíz es
secundario al objetivo de la prevención, pero si no se sabe la causa raíz, no será posible
determinar la efectividad de la acción correctiva para el problema detectado.

1. Definir el problema o describir el evento con hechos. Incluir atributos cuantitativos

y cualitativos de la consecuencia. Esto es especificar la naturaleza, la magnitud, la
ubicación y el momento del hecho.
2. Recolectar datos y evidencia, ordenarla en una línea de tiempo hasta el momento de
la falla/crisis. Para cada comportamiento, condición, acción e inacción aclarar en la
línea de tiempo qué debería haberse hecho cuando difiera de lo que se hizo.
3. Preguntarse el porqué e identificar las causas asociadas con cada paso en la
secuencia hacia el problema. El porqué se refiere a ¿Cuáles son los factores que
contribuyeron directamente con el problema?
4. Clasificar las causas en factores causales que llevan al problema y aquellos que si
fueran eliminados lograrían interrumpir los pasos hacia el problema.
5. Identificar los demás factores perjudiciales que puedan también ser consideradas
causas raíces. Si existen múltiples causas, que es lo que suele suceder, detectarlas
para accionar sobre ellas en el futuro.
6. Identificar acciones correctivas que puedan prevenir la reiteración del efecto dañino,
incluyendo las consecuencias y factores. Verificar que cada acción correctiva, si es
implementada antes del evento, logrará reducir o prevenir el problema.
7. Identificar soluciones, cuando efectivas y con el consenso del grupo, prevengan la
reiteración, se mantengan dentro del control de la institución, cumpla con los
objetivos y no derive en otros problemas.
8. Implementar correcciones a la causa raíz recomendada.
9. Asegurar la efectividad observando las recomendaciones de soluciones ya
implementadas.
10. Identificar otras metodologías para resolver problemas y evitarlos.

11.Identificar y abordar las otras instancias de cada consecuencia y factor perjudicial

El Método de las “5 M”
El método de las “5 M” es un sistema de análisis estructirado que se fija cinco pilares
fundamentales alrededor de los cuales giran las posibles causas de un problema. Estas cinco
“M” son las siguientes:

 Máquina: Un análisis de las entradas y salidas de cada máquina que interviene en

el proceso, así como de su funcionamiento de principio a fin y los parámetros de
configuración, permitirán saber si la causa raíz de un problema está en ellas. A
veces no es fácil, sobre todo cuando intervienen máquinas complejas y no se puede
 “acceder fácilmente a las tripas” o no se tiene un conocimiento profundo de sus
mecanismos, pero siempre se puede hacer algo, por ejemplo, aislar partes o
componentes hasta localizar el foco del problema.
 Método: Se trata de cuestionarse la forma de hacer las cosas. Cuando se diseña un
proceso, existen una serie de circunstancias y condicionantes (conocimiento,
tecnología, materiales,…) que pueden variar a lo largo del tiempo y no ser válidos a
partir de un momento dado. Un sistema que antes funcionaba, puede que ahora no
sea válido. Un cambio en otro proceso, puede afectar a algún “input” del que está
fallando.
 Mano de obra: El personal puede ser el origen de un fallo. Existe el fallo humano,
que todos conocemos y si no no se informa y forma a la gente en el momento
adecuado, pueden surgir los problemas. Cambios de turno en los que el personal
saliente no informa al entrante de incidencias relevantes, es un ejemplo.
 Medio ambiente: Las condiciones ambientales pueden afectar al resultado obtenido
y provocar problemas. Valorar las condiciones en las que se ha producido un fallo,
nunca está de más, ya que puede que no funcione igual una máquina con el frio de
la primera hora de la mañana que con el calor del mediodía, por ejemplo.

Materia prima: Los materiales empleados como entrada son otro de los posibles focos en los
que puede surgir la causa raíz de un problema. Contar con un buen sistema de trazabilidad a lo
largo de toda la cadena de suministro y durante el proceso de almacenaje permitirá tirar del hilo e
identificar materias primas que pudieran no cumplir ciertas especificaciones o ser defectuosas.

Seguir una metodología de análisis estructurado como la anterior, permite ir acotando áreas
concretas para detectar la causa raíz de un problema y erradicarlo sin demasiado sufrimiento. Hay
quien combina esta técnica con otras de representación gráfica como, por ejemplo, el Diagrama
de Isikawa. La cuestión fundamental es que sirva para aportar un camino a la hora de identificar
un problema y que la metodología empleada permita hacerlo de manera eficaz, sin despilfarrar
recursos.

Como último apunte, comentar que hay ocasiones en las que las fronteras entre algunas de las
“M” pueden ser difusas. Por ejemplo, un problema con una impresora que muestra un valor
erróneo del nivel de tóner, puede venir originado por la Máquina (impresora) o por la Materia
prima (cartucho de tóner). Esto no supone un mayor problema, ya que se puede asignar una
posible causa a los dos elementos y analizar si la máquina mide mal por algún motivo o si el
cartucho está averiado o es incompatible.

Las 7 herramientas y el análisis de causa raíz

¡YA resuelvan ese problema POR FAVOR!
En ocasiones, cuando creemos haber eliminado definitivamente un problema éste regresa
nuevamente. Si esto sucede es muy probable que no hayamos encontrado las verdaderas causas
raíz.

A menos que las causas raíz de un problema sean identificadas y atacadas, éste regresará una y
otra vez. Sin embargo, es más fácil decirlo que hacerlo. Después de todo si fuera sencillo, el
problema habría sido resuelto desde hace tiempo ¿o no?

Un adecuado análisis de causas raíz nos invita a explorar más allá de lo aparentemente obvio y no
estar satisfechos con explicaciones superficiales, basadas en suposiciones y no en una
investigación profunda de los hechos. Esa es la razón por la cual el análisis de causas raíz es mejor
cuando se lleva a cabo por equipos de trabajo que siguen un proceso estructurado para la solución
de problemas (8D, 6sigma, Q-Story, etcétera).

ISO 9001:2008 nos ofrece orientación para el tratamiento de problemas y no conformidades a

través del punto 8.5.2 Acción Correctiva; sin embargo, para que la solución sea realmente eficaz es
indispensable tener un método sistemático para encontrar las causas raíz.

Desafortunadamente, el análisis metódico de las causas raíz es comúnmente mal entendido, mal
aplicado o incluso desconocido. En lugar de ver el análisis de las causas raíz como una oportunidad
de mejora, muchas veces se le considera tan solo como un requisito que se debe cumplir o un
campo a llenar dentro de un formulario.

Esta deficiencia se puede superar a través del conocimiento y la aplicación de herramientas para la
solución de problemas y la mejora continua.

Existen 7 técnicas que han probado su efectividad para la solución de problemas y la mejora
continua:

- Recolección de datos

- Diagrama de Pareto
- Histograma

- Diagrama Ishikawa

- Diagrama de Dispersión

- Gráfica de Control

- Estratificación

Estas herramientas son usadas en iniciativas como Círculos de Calidad o Seis Sigma y sirven para
detectar problemas, organizar información, generar ideas, analizar causas, tomar acciones,
efectuar mejoras y establecer control.

Las técnicas pueden ser utilizadas por operadores, supervisores, ingenieros, maestros y por
personal de cualquier nivel.

- Son fáciles de comprender y de usar

- Pueden ser aplicadas y dominadas en pocas horas de estudio

- Son comprensibles visualmente y de inmediato

- No requieren difíciles cálculos o complicados dibujos

Recolección de datos

Cuando Ishikawa esbozó las 7 herramientas planteó la necesidad de recolectar datos.

Tal vez en nuestros días el problema no es la falta de datos, sino, por el contrario, el
exceso de los mismos, aunque muchas veces sólo quedan almacenados; no son
analizados.

Gráfica de Pareto
En los años 50, Joseph Juran descubrió que la regla del 80-20 es un fenómeno que se
presenta de manera constante en problemas relacionados con la calidad.
 
El análisis de Pareto separa los "pocos vitales" de los "muchos triviales". Al atacar
primero los problemas más recurrentes -las barras más largas- es posible alcanzar
mejoras substanciales que las que se obtendrían al enfocarse en los pequeños
problemas.

Diagrama de causa y efecto

Esta herramienta indica las relaciones existentes entre las causas y los efectos. Sirve
para ordenar las ideas que surgen en sesiones de grupo. También se le conoce como
Diagrama de Ishikawa o Diagrama de Espina de Pescado.

Gráfico de control estadístico

Desarrollado en los años 20 del siglo pasado por Walter Shewhart, la gráfica de control
consiste en una línea central que corresponde al promedio en que se desarrolla el
proceso y dos líneas equidistantes llamadas límites de control, que se calculan de tal
manera que los valores que caen fuera de ellos son interpretados como indicaciones de
una variación extraordinaria.

Diagrama de dispersión
Esta herramienta ayuda a determinar la posible relación entre dos variables. Se traza
de tal manera que el eje horizontal represente los valores de una variable y el vertical
los valores de otra.

Histograma

El Histograma es una gráfica de barras que permite describir un conjunto de datos de

acuerdo con su centramiento, forma y dispersión. El Histograma permite que de un
vistazo se tenga una idea objetiva sobre el desempeño de un proceso.

Estratificación

Es un concepto muy sencillo. Consiste en contextualizar los datos. Es decir, que

cuando analizamos información de un proceso se puedan separar los datos por
categorías: proveedor, turno, región, empleado, etcétera
s del análisis...

January 7, 2011

7 Secretos / secretos del análisis de Causa raíz

Mark Paradies

Posted by

Mark Paradies

Aquí está una lista de los 7 Secretos del análisis de causa raíz.

1. Tu análisis es tan bueno o tan malo como la información que recopilas.

2. Tus antecedentes y experiencia pueden estorbar a un buen análisis de causa raíz.

3. Tienes qué entender claramente qué sucedió antes de que entiendas por qué sucedió.

4. Las entrevistas no son para hacer preguntas.

5. No se pueden resolver todos los problemas de desempeño humano con disciplina,

entrenamiento y procedimientos.

6. Frecuentemente, las personas no pueden implementar acciones correctivas efectivas a pesar de

que encuentran las causas raíz.

7. Todas las investigaciones no fueron creadas iguales (pero los pasos de la investigación no se
pueden eludir).

s del análisis...
January 7, 2011

7 Secretos / secretos del análisis de Causa raíz

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Mark Paradies

Aquí está una lista de los 7 Secretos del análisis de causa raíz.

1. Tu análisis es tan bueno o tan malo como la información que recopilas.

2. Tus antecedentes y experiencia pueden estorbar a un buen análisis de causa raíz.

3. Tienes qué entender claramente qué sucedió antes de que entiendas por qué sucedió.

4. Las entrevistas no son para hacer preguntas.

5. No se pueden resolver todos los problemas de desempeño humano con disciplina,

entrenamiento y procedimientos.

6. Frecuentemente, las personas no pueden implementar acciones correctivas efectivas a

pesar de que encuentran las causas raíz.

7. Todas las investigaciones no fueron creadas iguales (pero los pasos de la investigación
no se pueden eludir).

Si entra basura – sale basuraLa mayor parte de los sistemas de

análisis de causa raíz operan como un módulo único.  Información
entra y una solución sale.  No ayudan, para nada, al investigador a
recolectar la información correcta.
Para empeorar la situación, algunas herramientas empiezan
desarrollando una “hipótesis de trabajo” y después recolectan la
información para verificar (o quizás rechazar), la hipótesis. 
Investigaciones exhaustivas han demostrado de que una vez que un
investigador se involucra en una hipótesis particular, su cerebro
automáticamente busca “hechos” que confirmen la hipótesis y pasa
por alto “hechos” que rechazan la hipótesis.  El resultado es: tú
encuentras lo que quieres encontrar.  Este no es un proceso robusto
de análisis de causa raíz.

Investigaciones Atadas a RCA

Proceso de 7 Pasos de TapRooT®

Copyright 2008 by System Improvements, Inc. Used by permission.

TapRooT® hace un enfoque completamente diferente de cómo el proceso de análisis de

causa raíz se usa en una investigación.  En el proceso de análisis de causa raíz de 7 Pasos
TapRooT®, las herramientas se usan durante toda la investigación, para robustecer cada
fase de la investigación, incluyendo la recolección de datos.

Paso 1: Planeación

La primera herramienta de la caja de herramientas TapRooT® y que ayuda al investigador

a recolectar información es la SnapCharT®.  El investigador inicia la organización de la
investigación con esta herramienta y decide qué evidencia le hace falta y le asigna prioridad
a la obtención de evidencia que pueda perderse

Primer secreto.

Obtener  la información necesaria para entender el incidente en forma

completa y precisa. Si tratas de analizar las suposiciones, en esta
etapa, estarías adivinando las causas raíz y ajustando tus adivinanzas,
sin recolectar el resto de la información, lo que sería una  mala
práctica.

Secreto 2Tu conocimiento o falta del mismo  puede atravesarse

en el camino de un buen análisis de causa raíz

¿Piensan que esto es obvio? bueno muchas personas no se dan

cuenta de que esto interfiere con su análisis de Causa Raíz
Empecemos con un popular mito del análisis de causa raíz: Causa & Efecto.
Muchos piensan que se puede usar la teoría de Causa/Efecto para
encontrar causas raíz.  Ellos suponen que la experiencia del
investigador que ha visto una causa producir un efecto puede utilizar
ese conocimiento para diagnosticar futuros problemas,  usando su
experiencia para deducir los enlaces causales complejos (cadena de
Causa/Efecto), de un accidente.  Esta teoría es la base de muchos
sistemas de análisis de causa raíz como: el 5 Por qués, el Análisis
Causa/Efecto y el FMEA (Failure Mode and Effect Analysis – Análisis
de Modo de Falla y Efecto).

Un problema evidente de esta teoría es que investigadores sin experiencia no conocen

muchas de las relaciones de causa efecto y no podrán encontrar lo que no saben.  Pero
muchos no entienden que aún investigadores con experiencia pueden desorientarse por las
suposiciones que hay atrás del análisis de causa/efecto.  ¿Cómo?  Sigamos adelante…

Celada del Investigador

Investigadores con experiencia caen frecuentemente en las mismas trampas de la

causa/efecto en las que caen investigadores amateurs.  ¿Cómo?  Primero, aún los
investigadores con más experiencia no conocen todas la relaciones causa efecto que
originan incidentes.  Esto es especialmente cierto para las causas del error humano. 
Muchos “expertos” no tienen entrenamiento o comprenden la psicología detrás del error
humano.

Para combatir la falta de conocimiento, ellos recomiendan juntar equipos de investigadores

con la esperanza de que alguien en el equipo vea la respuesta correcta.  Para ellos, la
composición del equipo de trabajo es crítica.  Claro está que también dependerá de la
habilidad del experto para convencer al resto del equipo que no detectó esa respuesta
correcta.  ¡Buena suerte con esto!  Es más seguro que el miembro más “fuerte” del equipo
imponga su opinión y lleve al equipo a las respuestas que le son más familiares (aquellas
con las que él ha tenido éxito, pero no necesariamente la correcta).

Causitis Favoritus

Aún investigadores con experiencia caen frecuentemente en la trampa de la “causitis

favorita”.  Utilizan su experiencia para guiar la investigación.  Esto los lleva a encontrar
relaciones causa/efecto que les son cómodas y fáciles de explicar o que no requieren
explicación por ser obvias.  ¿Por qué?  Porque están buscando precisamente eso – patrones
de causa/efecto que les son familiares y eliminan la evidencia que indica otras relaciones.
(El nombre técnico para este fenómeno es “parcialidad de confirmación”.)  Mientras más
experiencia tenga el investigador… más fácilmente caerá en esta trampa.

El exponer este secreto no me va a ser más popular con los “gurus” investigadores
expertos.  Ellos nunca van a admitir que sufren de las mismas debilidades que los
investigadores novatos cuando se trata de análisis de relaciones causa/efecto.  Ellos siempre
me han tratado de explicar que no tienen ideas preconcebidas acerca de la causa/efecto de
un incidente; pero esta declaración se desploma una vez que se analiza las relaciones
causa/efecto encontradas en forma independiente y confirma, una vez más, que la
suposición de que los investigadores expertos conocen las relaciones causa/efecto de todos
los incidentes de memoria y que son capaces de reconocerlas durante una investigación.

TapRooT® Supera la Causitis Favoritus

¿Cómo le hace TapRooT® para superar los problemas que se tienen con el conocimiento de
los investigadores?  De dos manera: Primero mantener la investigación enfocada, mientras
se recolecta la información, en “¿qué fue lo que pasó?”  De esa manera se evita que los
investigadores salten a conclusiones encontrando causas, es más fácil que los
investigadores sigan la evidencia hacia donde ella conduce que cuando tratan de llegar a
donde quieren llegar.

Recordemos que la principal herramienta que se utiliza para recolectar la información es la

SnapCharT®.  También podemos utilizar el Análisis de Cambios y Equifactor®,
posiblemente PAHC, en casos más complejos.  Esta combinación de herramientas
avanzadas simplemente produce mejor información para analizar.

Pero la verdadera magia atrás del análisis de causa raíz de TapRooT® es el Árbol de Causa
Raíz y el Diccionario que lo acompaña.  El Árbol sintetiza el conocimiento de cientos de
expertos y lo pone a disposición de todos los investigadores (una lista de las fuentes del
Árbol está en el Capítulo 1 del Libro de TapRooT®), y lo que es más, este conocimiento no
tiene que estar en la cabeza de los investigadores, no hay que memorizarlo, ya que está
inter-construido en el Árbol y el Diccionario.  Aplicando este método sistemático, evitamos
que los investigadores salten a conclusiones o impongan sus opiniones en el resto del
equipo.
La relación causa/efecto en el Árbol de Causa Raíz® no solamente viene de muchas fuentes
confiables, pero también ha sido revisado, criticado y probado.  Sobre esto también hay
más de 20 años de retroalimentación de la base de internacional de usuarios y miembros del
Consejo Consultivo.  Esto lo hace de naturaleza única, para encontrar causas raíz reales a
los diferentes problemas.

Secreto 3

Tienes qué entender lo que pasó, antes de intentar entender por

qué pasó.

Esto secreto parece obvio.  Hay que entender lo que pasó.  Sin
embargo muchos investigadores empiezan preguntando “¿por qué
pasó?”, cuando deberían de estar tratando de entender “¿qué fue lo
que pasó?”
Una vez que empezamos a preguntar “por qué”, empezamos a saltar a conclusiones.  Y esto
nos hace caer a las causas que adivinan el entrevistado o entrevistador, simplemente porque
no intentaron entender desde un principio qué fue lo que pasó.

Cómo Ayuda la SnapCharT®

En el método TapRooT®, la primera herramienta que usa el

investigador es la SnapCharT®.  La SnapCharT® es una descripción
visual de la evidencia.  Enfoca al investigador en “¿qué fue lo que
pasó?”.  Cualquier suposición, pregunta pendiente de respuesta o
hecho no verificado son fácilmente identificadas en sus cajas
punteadas.  Sin detener la investigación el investigador continúa
buscando más evidencia dejando pendiente las suposiciones,
continuando con la secuencia y con las diferentes condiciones
asociadas a los eventos.  Más tarde se buscará evidencia
corroboratoria para intentar despejar las preguntas pendientes o
confirmar las suposiciones.  En muchos casos, al intentar despejar una
suposición aparece una nueva secuencia de eventos y condiciones.

La SnapCharT® es, en consecuencia y por definición, un documento evolutivo.  En los

cursos enseñamos las diferentes estaciones, etapas, de las SnapCharTs®.  Cada una de estas
etapas tiene un propósito que determina el nivel de detalle que se muestra en cada una de
las SnapCharTs®.

La SnapCharT® de Otoño incluye todos los Factores Causales y la evidencia necesaria,

para encontrar las causas raíz del incidente.  Ocasionalmente, un investigador puede
redescubrir información adicional cuando recorre el Árbol de Causa Raíz®, para encontrar
las causas raíz.  Esta información requiere ser añadida (retroalimentada), a la SnapCharT®
para completarla.

Abajo vemos un ejemplo de SnapCharT® de Otoño.

Secreto 4

Las entrevistas no son acerca de hacer preguntas.

os del análisis...

January 7, 2011

7 Secretos / secretos del análisis de Causa raíz

Posted by
Mark Paradies

Aquí está una lista de los 7 Secretos del análisis de causa raíz.

1. Tu análisis es tan bueno o tan malo como la información que recopilas.

2. Tus antecedentes y experiencia pueden estorbar a un buen análisis de causa raíz.

3. Tienes qué entender claramente qué sucedió antes de que entiendas por qué sucedió.

4. Las entrevistas no son para hacer preguntas.

5. No se pueden resolver todos los problemas de desempeño humano con disciplina,

entrenamiento y procedimientos.

6. Frecuentemente, las personas no pueden implementar acciones correctivas efectivas a

pesar de que encuentran las causas raíz.

7. Todas las investigaciones no fueron creadas iguales (pero los pasos de la investigación
no se pueden eludir).

Si entra basura – sale basuraLa mayor parte de los sistemas de

análisis de causa raíz operan como un módulo único.  Información
entra y una solución sale.  No ayudan, para nada, al investigador a
recolectar la información correcta.
Para empeorar la situación, algunas herramientas empiezan
desarrollando una “hipótesis de trabajo” y después recolectan la
información para verificar (o quizás rechazar), la hipótesis. 
Investigaciones exhaustivas han demostrado de que una vez que un
investigador se involucra en una hipótesis particular, su cerebro
automáticamente busca “hechos” que confirmen la hipótesis y pasa
por alto “hechos” que rechazan la hipótesis.  El resultado es: tú
encuentras lo que quieres encontrar.  Este no es un proceso robusto
de análisis de causa raíz.

Investigaciones Atadas a RCA

Proceso de 7 Pasos de TapRooT®

Copyright 2008 by System Improvements, Inc. Used by permission.

TapRooT® hace un enfoque completamente diferente de cómo el proceso de análisis de

causa raíz se usa en una investigación.  En el proceso de análisis de causa raíz de 7 Pasos
TapRooT®, las herramientas se usan durante toda la investigación, para robustecer cada
fase de la investigación, incluyendo la recolección de datos.

Paso 1: Planeación

La primera herramienta de la caja de herramientas TapRooT® y que ayuda al investigador

a recolectar información es la SnapCharT®.  El investigador inicia la organización de la
investigación con esta herramienta y decide qué evidencia le hace falta y le asigna prioridad
a la obtención de evidencia que pueda perderse

Primer secreto.

Obtener  la información necesaria para entender el incidente en forma

completa y precisa. Si tratas de analizar las suposiciones, en esta
etapa, estarías adivinando las causas raíz y ajustando tus adivinanzas,
sin recolectar el resto de la información, lo que sería una  mala
práctica.

Secreto 2Tu conocimiento o falta del mismo  puede atravesarse

en el camino de un buen análisis de causa raíz

¿Piensan que esto es obvio? bueno muchas personas no se dan

cuenta de que esto interfiere con su análisis de Causa Raíz

Empecemos con un popular mito del análisis de causa raíz: Causa & Efecto.
Muchos piensan que se puede usar la teoría de Causa/Efecto para
encontrar causas raíz.  Ellos suponen que la experiencia del
investigador que ha visto una causa producir un efecto puede utilizar
ese conocimiento para diagnosticar futuros problemas,  usando su
experiencia para deducir los enlaces causales complejos (cadena de
Causa/Efecto), de un accidente.  Esta teoría es la base de muchos
sistemas de análisis de causa raíz como: el 5 Por qués, el Análisis
Causa/Efecto y el FMEA (Failure Mode and Effect Analysis – Análisis
de Modo de Falla y Efecto).

Un problema evidente de esta teoría es que investigadores sin experiencia no conocen

muchas de las relaciones de causa efecto y no podrán encontrar lo que no saben.  Pero
muchos no entienden que aún investigadores con experiencia pueden desorientarse por las
suposiciones que hay atrás del análisis de causa/efecto.  ¿Cómo?  Sigamos adelante…

Celada del Investigador

Investigadores con experiencia caen frecuentemente en las mismas trampas de la

causa/efecto en las que caen investigadores amateurs.  ¿Cómo?  Primero, aún los
investigadores con más experiencia no conocen todas la relaciones causa efecto que
originan incidentes.  Esto es especialmente cierto para las causas del error humano. 
Muchos “expertos” no tienen entrenamiento o comprenden la psicología detrás del error
humano.

Para combatir la falta de conocimiento, ellos recomiendan juntar equipos de investigadores

con la esperanza de que alguien en el equipo vea la respuesta correcta.  Para ellos, la
composición del equipo de trabajo es crítica.  Claro está que también dependerá de la
habilidad del experto para convencer al resto del equipo que no detectó esa respuesta
correcta.  ¡Buena suerte con esto!  Es más seguro que el miembro más “fuerte” del equipo
imponga su opinión y lleve al equipo a las respuestas que le son más familiares (aquellas
con las que él ha tenido éxito, pero no necesariamente la correcta).

Causitis Favoritus
Aún investigadores con experiencia caen frecuentemente en la trampa de la “causitis
favorita”.  Utilizan su experiencia para guiar la investigación.  Esto los lleva a encontrar
relaciones causa/efecto que les son cómodas y fáciles de explicar o que no requieren
explicación por ser obvias.  ¿Por qué?  Porque están buscando precisamente eso – patrones
de causa/efecto que les son familiares y eliminan la evidencia que indica otras relaciones.
(El nombre técnico para este fenómeno es “parcialidad de confirmación”.)  Mientras más
experiencia tenga el investigador… más fácilmente caerá en esta trampa.

El exponer este secreto no me va a ser más popular con los “gurus” investigadores
expertos.  Ellos nunca van a admitir que sufren de las mismas debilidades que los
investigadores novatos cuando se trata de análisis de relaciones causa/efecto.  Ellos siempre
me han tratado de explicar que no tienen ideas preconcebidas acerca de la causa/efecto de
un incidente; pero esta declaración se desploma una vez que se analiza las relaciones
causa/efecto encontradas en forma independiente y confirma, una vez más, que la
suposición de que los investigadores expertos conocen las relaciones causa/efecto de todos
los incidentes de memoria y que son capaces de reconocerlas durante una investigación.

TapRooT® Supera la Causitis Favoritus

¿Cómo le hace TapRooT® para superar los problemas que se tienen con el conocimiento de
los investigadores?  De dos manera: Primero mantener la investigación enfocada, mientras
se recolecta la información, en “¿qué fue lo que pasó?”  De esa manera se evita que los
investigadores salten a conclusiones encontrando causas, es más fácil que los
investigadores sigan la evidencia hacia donde ella conduce que cuando tratan de llegar a
donde quieren llegar.

Recordemos que la principal herramienta que se utiliza para recolectar la información es la

SnapCharT®.  También podemos utilizar el Análisis de Cambios y Equifactor®,
posiblemente PAHC, en casos más complejos.  Esta combinación de herramientas
avanzadas simplemente produce mejor información para analizar.

Pero la verdadera magia atrás del análisis de causa raíz de TapRooT® es el Árbol de Causa
Raíz y el Diccionario que lo acompaña.  El Árbol sintetiza el conocimiento de cientos de
expertos y lo pone a disposición de todos los investigadores (una lista de las fuentes del
Árbol está en el Capítulo 1 del Libro de TapRooT®), y lo que es más, este conocimiento no
tiene que estar en la cabeza de los investigadores, no hay que memorizarlo, ya que está
inter-construido en el Árbol y el Diccionario.  Aplicando este método sistemático, evitamos
que los investigadores salten a conclusiones o impongan sus opiniones en el resto del
equipo.
La relación causa/efecto en el Árbol de Causa Raíz® no solamente viene de muchas fuentes
confiables, pero también ha sido revisado, criticado y probado.  Sobre esto también hay
más de 20 años de retroalimentación de la base de internacional de usuarios y miembros del
Consejo Consultivo.  Esto lo hace de naturaleza única, para encontrar causas raíz reales a
los diferentes problemas.
Secreto 3

Tienes qué entender lo que pasó, antes de intentar entender por

qué pasó.

Esto secreto parece obvio.  Hay que entender lo que pasó.  Sin
embargo muchos investigadores empiezan preguntando “¿por qué
pasó?”, cuando deberían de estar tratando de entender “¿qué fue lo
que pasó?”

Una vez que empezamos a preguntar “por qué”, empezamos a saltar a conclusiones.  Y esto
nos hace caer a las causas que adivinan el entrevistado o entrevistador, simplemente porque
no intentaron entender desde un principio qué fue lo que pasó.

Cómo Ayuda la SnapCharT®

En el método TapRooT®, la primera herramienta que usa el

investigador es la SnapCharT®.  La SnapCharT® es una descripción
visual de la evidencia.  Enfoca al investigador en “¿qué fue lo que
pasó?”.  Cualquier suposición, pregunta pendiente de respuesta o
hecho no verificado son fácilmente identificadas en sus cajas
punteadas.  Sin detener la investigación el investigador continúa
buscando más evidencia dejando pendiente las suposiciones,
continuando con la secuencia y con las diferentes condiciones
asociadas a los eventos.  Más tarde se buscará evidencia
corroboratoria para intentar despejar las preguntas pendientes o
confirmar las suposiciones.  En muchos casos, al intentar despejar una
suposición aparece una nueva secuencia de eventos y condiciones.

La SnapCharT® es, en consecuencia y por definición, un documento evolutivo.  En los

cursos enseñamos las diferentes estaciones, etapas, de las SnapCharTs®.  Cada una de estas
etapas tiene un propósito que determina el nivel de detalle que se muestra en cada una de
las SnapCharTs®.

La SnapCharT® de Otoño incluye todos los Factores Causales y la evidencia necesaria,

para encontrar las causas raíz del incidente.  Ocasionalmente, un investigador puede
redescubrir información adicional cuando recorre el Árbol de Causa Raíz®, para encontrar
las causas raíz.  Esta información requiere ser añadida (retroalimentada), a la SnapCharT®
para completarla.

Abajo vemos un ejemplo de SnapCharT® de Otoño.

Secreto 4

Las entrevistas no son acerca de hacer preguntas.

“¿Qué qué?”, pudieran preguntar…  a mí siempre me han dicho que

haga preguntas en las entrevistas y qué pasa con la práctica de
“preguntas cerradas y abiertas” que se enseña en los entrenamientos
de causa raíz y qué pasa con eso de preguntar “¿por qué” 5 veces? 
Yo siempre he pensado que tenía que hacer preguntas durante una
entrevista.

Empecemos por el popular mito del 5-por qués.

No repasaremos aquí todos los problemas de la técnica del 5-por qués.  Sólo mencionaré el
que aplica más frecuentemente a las entrevistas.  Qué sucede… cuando le preguntas a una
persona algo así como:

“¿Y por qué hiciste eso?”

¿Creen que la persona va a responder con información adicional o con

una justificación?

La pregunta de “Por qué” cierra el tren de “recuerdo” en el que queremos que la mente se
enfoque y abre el tren de “justificación”.  Después de todo, el propósito de la entrevista es
para recolectar información, no justificarla.
En seguida veremos el proceso completo de “preguntas” durante una entrevista.  Si el
propósito de la entrevista es para recolectar información, debemos usar un proceso que
estimule el recordar.

Los investigadores Fisher y Geiselman determinaron que el problema más grave que había
con las entrevistas policiacas era que los policías interrumpían el tren de pensamiento de los
testigos y por lo tanto su proceso de memoria con preguntas.  No importaba si las preguntas
eran abiertas o cerradas.  Cada vez que el entrevistador interrumpía al entrevistado su
memoria tenía que cambiar de engrane y no podían recordar tanto como hubieran podido. 
El entrevistador no obtenía datos importantes ya que datos fueron omitidos cuando el
entrevistado fue distraído por nuevas preguntas.

No solamente las interrupciones para preguntas causan problemas, sino también las
preguntas que se hacen no ayudan a estimular el recuerdo. Fisher y Geiselman
descubrieron un nuevo proceso de entrevistas llamado “entrevistas cognitivas” que ayudan
al entrevistador a motivar a los entrevistados a recordar mucho más y por lo tanto mejoran
la cantidad de información recolectada.

Otro problema que detectaron Fisher y Geiselman fue que los entrevistados frecuentemente
tratan de dar al entrevistador la información “más importante“. Ellos filtraban lo que le
decían al entrevistador. El testigo no entendía que algunos de los detalles, que ellos
pensaron que no eran importantes, era precisamente algo que el entrevistador realmente
necesitaba, pero como el entrevistador no conocía ese detalle, no podía preguntar por él.
Por lo tanto la información se perdía.

El Curso de 5 Días de TapRooT® para Líderes de Equipo, incluye entrevistas cognitivas

combinado con la técnica del SnapCharT®, para mejorar las entrevistas. Esto cambia la
actitud del entrevistador de un proceso de preguntar a uno de escuchar. El proceso de
entrevistas cognitivas motiva a los entrevistados a compartir toda la información que saben
al estimular su proceso de memoria o recuerdo. También se le pide al entrevistado que
proporcione todos los detalles que recuerde sin importar qué tan pequeños o poco
importantes piense él que sean.

Secreto 5

No puedes resolver todos los problemas de desempeño humano con disciplina,

entrenamiento y procedimientos. Si vemos la mayoría de las investigaciones de incidentes
industriales, encontraremos estas tres acciones correctivas estándares:
1. Disciplina. Que se traduce “díganle al empleado que sea más cuidadoso cuando…”. 

2. Entrenamiento. Esta es probablemente la más recurrida (y mal usada),  de todas las

acciones correctivas.

3. Procedimientos. Si no tienes uno, escríbelo.  Si ya lo tienes, hazlo más largo.

El mal uso de estas tres acciones correctivas estándar es la razón por la cual tantas
investigaciones de accidentes no generan ninguna mejora en el desempeño, no resuelven
ningún problema real.

¿Qué necesitamos hacer para obtener mejores resultados?  Primero, mejor análisis de causa
raíz.  Segundo, desarrollar mejores acciones correctivas basadas en las causas raíz de los
problemas.  Y tercero, acciones correctivas que proporcionen las mejores barreras para
errores futuros.

TapRooT® proporciona un mejor análisis de causa raíz y el Manual de Acciones

Correctivas® ayuda a los investigadores a desarrollar mejores acciones correctivas.  Pero
los cursos de 2, 3 y 5 días de TapRooT® también enseñan Análisis de Barreras y
Protecciones para ayudar a los investigadores a entender que todas las acciones correctivas
no son creadas iguales.  Los estudiantes aprenden que hay una jerarquía de acciones
correctivas potenciales y que no deben, simplemente, de usar las acciones correctivas que
parecen más fáciles de implementar, sino que deben buscar la acción correctiva más robusta
que asegure que el problema no volverá a ocurrir.

Secreto 6

Frecuentemente, las personas no pueden ver las acciones

correctivas a pesar de que encuentran las causas raíz.

os del análisis...

January 7, 2011

7 Secretos / secretos del análisis de Causa raíz

Mark Paradies

Posted by

Mark Paradies
Aquí está una lista de los 7 Secretos del análisis de causa raíz.

1. Tu análisis es tan bueno o tan malo como la información que recopilas.

2. Tus antecedentes y experiencia pueden estorbar a un buen análisis de causa raíz.

3. Tienes qué entender claramente qué sucedió antes de que entiendas por qué sucedió.

4. Las entrevistas no son para hacer preguntas.

5. No se pueden resolver todos los problemas de desempeño humano con disciplina,

entrenamiento y procedimientos.

6. Frecuentemente, las personas no pueden implementar acciones correctivas efectivas a

pesar de que encuentran las causas raíz.

7. Todas las investigaciones no fueron creadas iguales (pero los pasos de la investigación
no se pueden eludir).

Si entra basura – sale basuraLa mayor parte de los sistemas de análisis de causa raíz operan
como un módulo único. Información entra y una solución sale. No ayudan, para nada, al
investigador a recolectar la información correcta.

Para empeorar la situación, algunas herramientas empiezan desarrollando una “hipótesis de

trabajo” y después recolectan la información para verificar (o quizás rechazar), la hipótesis.
Investigaciones exhaustivas han demostrado de que una vez que un investigador se
involucra en una hipótesis particular, su cerebro automáticamente busca “hechos” que
confirmen la hipótesis y pasa por alto “hechos” que rechazan la hipótesis. El resultado es:
tú encuentras lo que quieres encontrar. Este no es un proceso robusto de análisis de causa
raíz.
Investigaciones Atadas a RCA

201101071326-Tm

Proceso de 7 Pasos de TapRooT®

Copyright 2008 by System Improvements, Inc. Used by permission.

TapRooT® hace un enfoque completamente diferente de cómo el proceso de análisis de

causa raíz se usa en una investigación. En el proceso de análisis de causa raíz de 7 Pasos
TapRooT®, las herramientas se usan durante toda la investigación, para robustecer cada
fase de la investigación, incluyendo la recolección de datos.

Paso 1: Planeación

La primera herramienta de la caja de herramientas TapRooT® y que ayuda al investigador

a recolectar información es la SnapCharT®. El investigador inicia la organización de la
investigación con esta herramienta y decide qué evidencia le hace falta y le asigna prioridad
a la obtención de evidencia que pueda perderse

Primer secreto.

Obtener la información necesaria para entender el incidente en forma completa y precisa.

Si tratas de analizar las suposiciones, en esta etapa, estarías adivinando las causas raíz y
ajustando tus adivinanzas, sin recolectar el resto de la información, lo que sería una mala
práctica.
Secreto 2Tu conocimiento o falta del mismo puede atravesarse en el camino de un buen
análisis de causa raíz

¿Piensan que esto es obvio? bueno muchas personas no se dan cuenta de que esto interfiere
con su análisis de Causa Raíz

Empecemos con un popular mito del análisis de causa raíz: Causa & Efecto. Muchos
piensan que se puede usar la teoría de Causa/Efecto para encontrar causas raíz. Ellos
suponen que la experiencia del investigador que ha visto una causa producir un efecto
puede utilizar ese conocimiento para diagnosticar futuros problemas, usando su
experiencia para deducir los enlaces causales complejos (cadena de Causa/Efecto), de un
accidente. Esta teoría es la base de muchos sistemas de análisis de causa raíz como: el 5
Por qués, el Análisis Causa/Efecto y el FMEA (Failure Mode and Effect Analysis –
Análisis de Modo de Falla y Efecto).

Un problema evidente de esta teoría es que investigadores sin experiencia no conocen

muchas de las relaciones de causa efecto y no podrán encontrar lo que no saben. Pero
muchos no entienden que aún investigadores con experiencia pueden desorientarse por las
suposiciones que hay atrás del análisis de causa/efecto. ¿Cómo? Sigamos adelante…

Celada del Investigador

Investigadores con experiencia caen frecuentemente en las mismas trampas de la

causa/efecto en las que caen investigadores amateurs. ¿Cómo? Primero, aún los
investigadores con más experiencia no conocen todas la relaciones causa efecto que
originan incidentes. Esto es especialmente cierto para las causas del error humano.
Muchos “expertos” no tienen entrenamiento o comprenden la psicología detrás del error
humano.

Para combatir la falta de conocimiento, ellos recomiendan juntar equipos de investigadores

con la esperanza de que alguien en el equipo vea la respuesta correcta. Para ellos, la
composición del equipo de trabajo es crítica. Claro está que también dependerá de la
habilidad del experto para convencer al resto del equipo que no detectó esa respuesta
correcta. ¡Buena suerte con esto! Es más seguro que el miembro más “fuerte” del equipo
imponga su opinión y lleve al equipo a las respuestas que le son más familiares (aquellas
con las que él ha tenido éxito, pero no necesariamente la correcta).

Causitis Favoritus

Aún investigadores con experiencia caen frecuentemente en la trampa de la “causitis

favorita”. Utilizan su experiencia para guiar la investigación. Esto los lleva a encontrar
relaciones causa/efecto que les son cómodas y fáciles de explicar o que no requieren
explicación por ser obvias. ¿Por qué? Porque están buscando precisamente eso – patrones
de causa/efecto que les son familiares y eliminan la evidencia que indica otras relaciones.
(El nombre técnico para este fenómeno es “parcialidad de confirmación”.) Mientras más
experiencia tenga el investigador… más fácilmente caerá en esta trampa.

El exponer este secreto no me va a ser más popular con los “gurus” investigadores expertos.
Ellos nunca van a admitir que sufren de las mismas debilidades que los investigadores
novatos cuando se trata de análisis de relaciones causa/efecto. Ellos siempre me han
tratado de explicar que no tienen ideas preconcebidas acerca de la causa/efecto de un
incidente; pero esta declaración se desploma una vez que se analiza las relaciones
causa/efecto encontradas en forma independiente y confirma, una vez más, que la
suposición de que los investigadores expertos conocen las relaciones causa/efecto de todos
los incidentes de memoria y que son capaces de reconocerlas durante una investigación.

TapRooT® Supera la Causitis Favoritus

¿Cómo le hace TapRooT® para superar los problemas que se tienen con el conocimiento de
los investigadores? De dos manera: Primero mantener la investigación enfocada, mientras
se recolecta la información, en “¿qué fue lo que pasó?” De esa manera se evita que los
investigadores salten a conclusiones encontrando causas, es más fácil que los
investigadores sigan la evidencia hacia donde ella conduce que cuando tratan de llegar a
donde quieren llegar.
Recordemos que la principal herramienta que se utiliza para recolectar la información es la
SnapCharT®. También podemos utilizar el Análisis de Cambios y Equifactor®,
posiblemente PAHC, en casos más complejos. Esta combinación de herramientas
avanzadas simplemente produce mejor información para analizar.

Pero la verdadera magia atrás del análisis de causa raíz de TapRooT® es el Árbol de Causa
Raíz y el Diccionario que lo acompaña. El Árbol sintetiza el conocimiento de cientos de
expertos y lo pone a disposición de todos los investigadores (una lista de las fuentes del
Árbol está en el Capítulo 1 del Libro de TapRooT®), y lo que es más, este conocimiento no
tiene que estar en la cabeza de los investigadores, no hay que memorizarlo, ya que está
inter-construido en el Árbol y el Diccionario. Aplicando este método sistemático, evitamos
que los investigadores salten a conclusiones o impongan sus opiniones en el resto del
equipo.

La relación causa/efecto en el Árbol de Causa Raíz® no solamente viene de muchas fuentes

confiables, pero también ha sido revisado, criticado y probado. Sobre esto también hay
más de 20 años de retroalimentación de la base de internacional de usuarios y miembros del
Consejo Consultivo. Esto lo hace de naturaleza única, para encontrar causas raíz reales a
los diferentes problemas.

Secreto 3

Tienes qué entender lo que pasó, antes de intentar entender por qué pasó.

Esto secreto parece obvio. Hay que entender lo que pasó. Sin embargo muchos
investigadores empiezan preguntando “¿por qué pasó?”, cuando deberían de estar tratando
de entender “¿qué fue lo que pasó?”

Una vez que empezamos a preguntar “por qué”, empezamos a saltar a conclusiones. Y esto
nos hace caer a las causas que adivinan el entrevistado o entrevistador, simplemente porque
no intentaron entender desde un principio qué fue lo que pasó.

Cómo Ayuda la SnapCharT®

201101071346-Tm

En el método TapRooT®, la primera herramienta que usa el investigador es la

SnapCharT®. La SnapCharT® es una descripción visual de la evidencia. Enfoca al
investigador en “¿qué fue lo que pasó?”. Cualquier suposición, pregunta pendiente de
respuesta o hecho no verificado son fácilmente identificadas en sus cajas punteadas. Sin
detener la investigación el investigador continúa buscando más evidencia dejando
pendiente las suposiciones, continuando con la secuencia y con las diferentes condiciones
asociadas a los eventos. Más tarde se buscará evidencia corroboratoria para intentar
despejar las preguntas pendientes o confirmar las suposiciones. En muchos casos, al
intentar despejar una suposición aparece una nueva secuencia de eventos y condiciones.

La SnapCharT® es, en consecuencia y por definición, un documento evolutivo. En los

cursos enseñamos las diferentes estaciones, etapas, de las SnapCharTs®. Cada una de estas
etapas tiene un propósito que determina el nivel de detalle que se muestra en cada una de
las SnapCharTs®.

La SnapCharT® de Otoño incluye todos los Factores Causales y la evidencia necesaria,

para encontrar las causas raíz del incidente. Ocasionalmente, un investigador puede
redescubrir información adicional cuando recorre el Árbol de Causa Raíz®, para encontrar
las causas raíz. Esta información requiere ser añadida (retroalimentada), a la SnapCharT®
para completarla.

Abajo vemos un ejemplo de SnapCharT® de Otoño.

Secreto 4

Las entrevistas no son acerca de hacer preguntas.

“¿Qué qué?”, pudieran preguntar… a mí siempre me han dicho que haga preguntas en las
entrevistas y qué pasa con la práctica de “preguntas cerradas y abiertas” que se enseña en
los entrenamientos de causa raíz y qué pasa con eso de preguntar “¿por qué” 5 veces? Yo
siempre he pensado que tenía que hacer preguntas durante una entrevista.

Empecemos por el popular mito del 5-por qués.

No repasaremos aquí todos los problemas de la técnica del 5-por qués. Sólo mencionaré el
que aplica más frecuentemente a las entrevistas. Qué sucede… cuando le preguntas a una
persona algo así como:

“¿Y por qué hiciste eso?”

¿Creen que la persona va a responder con información adicional o con una justificación?

La pregunta de “Por qué” cierra el tren de “recuerdo” en el que queremos que la mente se
enfoque y abre el tren de “justificación”. Después de todo, el propósito de la entrevista es
para recolectar información, no justificarla.

En seguida veremos el proceso completo de “preguntas” durante una entrevista. Si el

propósito de la entrevista es para recolectar información, debemos usar un proceso que
estimule el recordar.

Los investigadores Fisher y Geiselman determinaron que el problema más grave que había
con las entrevistas policiacas era que los policías interrumpían el tren de pensamiento de los
testigos y por lo tanto su proceso de memoria con preguntas. No importaba si las preguntas
eran abiertas o cerradas. Cada vez que el entrevistador interrumpía al entrevistado su
memoria tenía que cambiar de engrane y no podían recordar tanto como hubieran podido.
El entrevistador no obtenía datos importantes ya que datos fueron omitidos cuando el
entrevistado fue distraído por nuevas preguntas.
No solamente las interrupciones para preguntas causan problemas, sino también las
preguntas que se hacen no ayudan a estimular el recuerdo. Fisher y Geiselman
descubrieron un nuevo proceso de entrevistas llamado “entrevistas cognitivas” que ayudan
al entrevistador a motivar a los entrevistados a recordar mucho más y por lo tanto mejoran
la cantidad de información recolectada.

Otro problema que detectaron Fisher y Geiselman fue que los entrevistados frecuentemente
tratan de dar al entrevistador la información “más importante“. Ellos filtraban lo que le
decían al entrevistador. El testigo no entendía que algunos de los detalles, que ellos
pensaron que no eran importantes, era precisamente algo que el entrevistador realmente
necesitaba, pero como el entrevistador no conocía ese detalle, no podía preguntar por él.
Por lo tanto la información se perdía.

El Curso de 5 Días de TapRooT® para Líderes de Equipo, incluye entrevistas cognitivas

combinado con la técnica del SnapCharT®, para mejorar las entrevistas. Esto cambia la
actitud del entrevistador de un proceso de preguntar a uno de escuchar. El proceso de
entrevistas cognitivas motiva a los entrevistados a compartir toda la información que saben
al estimular su proceso de memoria o recuerdo. También se le pide al entrevistado que
proporcione todos los detalles que recuerde sin importar qué tan pequeños o poco
importantes piense él que sean.

Secreto 5

No puedes resolver todos los problemas de desempeño humano con disciplina,

entrenamiento y procedimientos. Si vemos la mayoría de las investigaciones de incidentes
industriales, encontraremos estas tres acciones correctivas estándares:

1. Disciplina. Que se traduce “díganle al empleado que sea más cuidadoso cuando…”.

2. Entrenamiento. Esta es probablemente la más recurrida (y mal usada), de todas las

acciones correctivas.
3. Procedimientos. Si no tienes uno, escríbelo. Si ya lo tienes, hazlo más largo.

El mal uso de estas tres acciones correctivas estándar es la razón por la cual tantas
investigaciones de accidentes no generan ninguna mejora en el desempeño, no resuelven
ningún problema real.

¿Qué necesitamos hacer para obtener mejores resultados? Primero, mejor análisis de causa
raíz. Segundo, desarrollar mejores acciones correctivas basadas en las causas raíz de los
problemas. Y tercero, acciones correctivas que proporcionen las mejores barreras para
errores futuros.

TapRooT® proporciona un mejor análisis de causa raíz y el Manual de Acciones

Correctivas® ayuda a los investigadores a desarrollar mejores acciones correctivas. Pero
los cursos de 2, 3 y 5 días de TapRooT® también enseñan Análisis de Barreras y
Protecciones para ayudar a los investigadores a entender que todas las acciones correctivas
no son creadas iguales. Los estudiantes aprenden que hay una jerarquía de acciones
correctivas potenciales y que no deben, simplemente, de usar las acciones correctivas que
parecen más fáciles de implementar, sino que deben buscar la acción correctiva más robusta
que asegure que el problema no volverá a ocurrir.

Secreto 6

Frecuentemente, las personas no pueden ver las acciones correctivas a pesar de que
encuentran las causas raíz.

¿Por qué? Simplemente porque han hecho el trabajo de la misma manera por tanto tiempo,
que no se pueden imaginar otra manera de hacerlo.
Al principio no comprendía esto y pensaba que, una vez que una persona sabía la causa raíz
de un problema, la respuesta debía ser obvia, pero los estudiantes de uno de mis cursos
finalmente me convencieron de que estaba equivocado.

En 1994, un grupo de estudiantes analizaron las causas raíz de un incidente relativamente

sencillo. Una de las causas raíz era que las válvulas que estaban siendo operadas no tenían
etiquetas. Hasta allí todo iba bien.

Aquí está su acción correctiva:

Díganles a los operadores que sean más cuidadosos cuando operen válvulas sin etiquetas.

Simplemente no podían ver que las válvulas tenían que ser re-etiquetadas, estaba más allá
de su experiencia o no habían tenido el apoyo institucional para re-etiquetarlas.

Ese día fue cuando decidí que necesitábamos hacer algo diferente para ayudar a las gentes a
ver alternativas diferentes de acciones correctivas. Esta revelación eventualmente llevó al
desarrollo de un Módulo de Ayuda de Acciones Correctivas en el programa TapRooT®, y
el Manual de Acciones Correctivas® que se entrega a cada estudiante en los cursos de 2 y
5 días.

El Módulo de Ayuda de Acciones Correctivas proporciona sugerencias que ayudan al

investigador a ver otras formas de resolver los problemas más allá de lo que es su
experiencia. Esto no garantiza que tundra una respuesta correcta, pero indudablemente los
apunta en la dirección correcta. También, el Manual de Acciones Correctivas® puede ser
usado por la administración para revisar los resultados de los equipos de investigación y ver
que haya explorado todas las alternativas.

Secreto 7
 Ahora el secreto final…
Todas las investigaciones NO necesitan ser creadas iguales
(pero algunos pasos de investigación no se pueden omitir).

He visto personas que se “encogen” cuando se sugiere hacer un análisis de

causa raíz de un problema.  Ellos piensan en un equipo de expertos pasando
meses encerrados en un cuarto.  Después de todo, el Buró de Seguridad
Química se tomó tres años y gastó $3 Millones de Dólares investigando la
explosión de la Refinería de Texas City.

Es verdad que algunas investigaciones se toman mucho tiempo y cuestan demasiado, pero
eso no significa que todas las investigaciones de causa raíz requieren tomar mucho tiempo
y costar mucho dinero.

El análisis de causa raíz debe escalarse al tamaño del problema y al riesgo de accidentes
futuros con causas similares.  Poco riesgo = investigación pequeña.  Si el riesgo es grande
entonces tomen más tiempo y más esfuerzo para ponerles puntos a todas las “i” y cruzar
todas las “t”.

La parte difícil de responder apropiadamente es proyectar el riesgo que tiene el problema

antes que se inicie la investigación.  Problemas muy simples pueden tener causas complejas
que pudieran causar, en diferentes circunstancias, un accidente grande.

Escalamiento de una Investigación

El sistema TapRooT® es suficientemente flexible para acomodarse a cualquier tamaño de

riesgo.  Se usan algunas técnicas para todas las investigaciones. Otras solamente se usan en
investigaciones mayores.

Para accidentes simples un solo investigador dibuja una SnapCharT® sencilla de la

secuencia de eventos, identifica uno, dos o tres Factores Causales fáciles de detectar,
pudiendo trabajar con aquellos involucrados en un par de entrevistas.  Una a dos horas en
total.

El dibujar una SnapCharT® se requiere porque hay que entender qué fue lo que pasó antes
de encontrar por qué paso.

El paso siguiente, toma los Factores Causales a través del Árbol de Causa Raíz
(posiblemente una hora de trabajo), y luego una hora más para desarrollar acciones
correctivas SMARTER basados en el Manual de Acciones Correctivas® y para
documentarlo de alguna manera, de forma de estar listos para revisión y aprobación
(aproximadamente ½ día de trabajo).