CONSENTIMIENTO

INFORMADO ADULTOS.

Sr./Sra________________________________________________
Jose Enrique Salais Sigala mayor de edad, con domicilio en
Calle y número ____________________ Colonia______________________
Helice 7012 Jardines del aeropuerto
Teléfono de contacto _________________________.
6561443245

Manifiesto estar consciente de mi participación en el tratamiento psicológico dentro del proyecto
CHIDAMENTE por parte del instituto chihuahuense de la juventud, llevado a cabo por Lic/Mtra
____________________________ psicólogo/psicóloga con cedula profesional
____________________________.

Que he sido informado de que la información aportada al psicólogo/psicóloga durante el proceso
terapéutico está sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras
personas sin nuestro consentimiento expreso.

Que he sido informados que el/la psicólogo/psicóloga está obligado/a a revelar ante las instancias
oportunas información confidencial en aquellas situaciones que pudieran representar un riesgo muy
grave para mi persona, terceras personas o bien porque así le fuera ordenado judicialmente.

En el supuesto de que la autoridad judicial exija la revelación de alguna información, el/la

psicólogo/psicóloga estará obligado/a a proporcionar sólo aquella que sea relevante para el asunto en
cuestión manteniendo la confidencialidad de cualquier otra información.

Que he sido informado/a y consiento en asistir a _______ sesión/sesiones

semanales/quincenales/mensuales de _____ minutos de duración aproximadamente.

La atención será brindada de manera gratuita en todas y cada una de las sesiones, de inicio a fin del
proceso.

En el caso de no ser posible la asistencia a alguna, lo comunicaremos con al menos 24 horas de

antelación. En caso contrario estaremos conscientes de que al acumular 3 faltas consecutivas sin dar
aviso y/o tener respuesta por parte del interesado, el proceso podría quedar suspendido.

En ________________________________, a _____ de _______________________ de 20____

Chihuahua 22 Octubre 20

Nombre y firma del interesado

Jose Enrique Salais Sigala
Firma de/la terapeuta:

Nombre:

Cedula Profesional