1.

DATOS DEL SOLICITANTE (2)

Persona Natural :

MANTARI BARJA IRMA ERLINDA

Apellidos Nombres

L.E D.N.I X C.I C.E 46742291

X
AA.HH LOS JARDINES MZ:A LOTE : 11
Domicilio

Estado Civil : Soltero Casado Viudo Divorciado Separado judicialmente

Apellidos y Nombres del (la) Cónyuge

Representante o apoderado de la persona natural:

Apellidos Nombre
Estado Civil : Soltero Casado Viudo Divorciado Separado Judicialmente

Persona Jurídica :

Razón Social o Denominación

Inscrita en : Tomo y Folio Ficha o Partida Elect. N°

Registro de Persona Jurídica de

Representante o Apoderado de la Jurídica :

Apellidos

L.E D.N.I C.I C.E N°

(1) Toda edificacion individual que no comparte bienes ni servicios comunes con otra edificación.
(2) Se entiende por solicitante al (Los) propietarios (s) de la edificación materia de regularización. Si son más los solicitantes deberá completarse
la información.
(3) en el anexo N° 1 - Ley N° 27157 ,según corresponda.

2. PARA LA INSCRIPCION DE LA PROPIEDAD CUANDO EL TERRENO NO ESTA REGISTRADO

Datos del terreno :

Departamento : Provincia : Distrito :

Urbanizacion o Asentamiento : Mz : Lote :

Calle/Avenida/Jiron N° :
Area :

Linderos y Medidas Perimetricas :

Por el Frente:

Por la Derecha:

Por la Izquierda:

Por el Fondo:

Datos Adicionales:

CERTIFICACION NOTARIAL (3)

Quien suscribe, Notario de , Certifico que el(los) solicitante(s)

ha(n):

Exhibido ante mí, documento(s) privado (s) de fecha cierta que contiene (n) acto (s)juridico (s) de enajena
que Acredita (n) su propiedad por un periodo inimterrumpido de cinco años.

Exhibido ante mí, documento de privado(s) de fecha cierta y escritura (s) pública(s) que contiene(n) actos
juridicos de enajenación que acreditan su propiedad por un periodo ininterrumpido de cinco años

Obtenido notarialmente la declaración de prescripción adquisitiva de dominio

Tramitado notarialmente la declaración de presccripción adquisitva de dominio

Exhibido ante mí, títulos supletorios cuyo trámite se inicio ante Notario, se presento oposición
De tercero y se termino de tramitar ate el Fuero Judicial o Arbitral.

Asimismo, doy fe de la validez legal de dicho (s) documento (s)

Nombres, apellidos, firma y sello del Notario

(3) Uste no requiere de esta cerificación si cuenta con escritura (s) pública (s) y/o resoluciones judiciales que contiene (n) actos juridicos de
enajenación que acreditan su propiedad por un periodo ininterrumpido de 5 años y en dicha (s) escritura (s) consta(n) el area, linderos y
medidas perimericas del terreno. Pase directamente al rubro 4.(Constatación de fábrica)

3. PARA LA INSCRIPCIÓN DE LA PROPIEDAD CUANDO EL TERRENO ESTA REGISTRADO

Datos de inscripción del terreno:

Inscrito en: Tomo y Folio Ficha o Partida Elect. N° P21000716

Regisro de la Propiedad Inmueble CHINCHA

Si el terreno se encuentra en proceso de Habilitación Urbana

Expediente N°

Resolución que aprueba el proyecto

de habilitación Urbana

Datos de su inscripción: Asiento: Rubro :

Si el terreno está registrado a nombre de quien le otorgó el título de propiedad y su adquisición consta en escritura
pública, debera acompañar dicho documento público y marcar a continuación el tipo de acto contenido en el:

Compra venta Permuta Anticipo de legitima

Donación Participación Dación de pago

Otro (Especificar):

Fecha del documento:

CERTIFICACIÓN NOTARIAL

Si su derecho de propiedad consta en documento privado de fecha cierta, el terreno está registrado nombre de una
persona diferente de quien otorgó el título de propiedad o usted no tiene título de propiedad, deberá contar con la
siguiente certificación notarial:

Quien suscribe, Notario de , certificado que el (los) solicitante(s)

ha (n):

Exhibido ante mí documento privado de fecha cierta que acredita su propiedad adquirida por (4)

Tramitado notarialmente la correspondiente declaración de propiedad por prescripción adquisitiva, haciendosele

(s)
Declarado propietario (s)

Asimismo, doy fe de la validez legal de dicho (s) documento (s)

Nombres, apellidos, firma y sello del Notario:

Fecha de la Certificación:

CERTIFICACION NOTARIAL (5)

Si el área, lindero y medidas perimétricas del terreno no están determinados o existe discepancia entre el área
real del terreno, sus medidas perimetricas y/o linderos con los que figuran en la partida registral del predio, deberá
contar con la siguiente certificación notarial:

Quien suscribe, Notario de , certifico que el (los) solicitante

(s) ha (n):

Saneado notarialmene el área , linderos y medidas perimetricas del terreno de su propiedad (6)

Exhibido ante Escritura Pública de conformidad de área suscrita por el solicitante y todos los

Nombres, apellidos, firma y sello del Notario

Fecha de la certificación

(4) Precisar el tipo de acto, por ejemplo, compra venta, donación, permuta, anticipo de legitima, etc.
(5) Usted no requiere de esta certificación notarial si cuenta con sentencia de recificación judicial de área. Pase directamente al rubro 4
(Constatación de fábrica)
(6) Sólo procede si el área real es igual o menor a la registrada, o siendo mayor aquélla no existe superposición de áreas

CONSTATACION DE FÁBRICA

1. DATOS DE LA FÁBRICA

Valor de la construcción: S/. 42 974.89 Fecha de terminación de la construcción 2013

PISO Y/O NIVEL AREA OCUPADA AREA TECHADA AREA LIBRE

1 PISO 209.4 m2 183.11 m2 26.29 m2
AZOTEA 0.00 m2

TOTAL 183.11 m2

5. ACTOS A CONSTATAR

Total
Ampliación Demolición Edificación nueva
Parcial

Modificación Remolición Reparación

DESCRIPCIÓN DE LOS AMBIENTES POR CADA PISO Y/O NIVEL (7) (8)

PRIMER PISO
UNIDAD INMOBILIARIA N°1 : 2 SALA , 2 COMEDOR , 2 COCINA , 4 BAÑO COMPLETO , 3 DORMITORIO , PASADIZO

ACCESO COMUN : ESCALERA DE ACCESO AÑ SEGUNDO PISO

SEGUNDO PISO ( SIN DECLARAR)

UNIDAD INMOBILIARIA 2 : AZOTEA

ACCESO COMUN N° 2 : LLEGADA DE ESCALERA DE ACCESO AL SEGUNDO PISO .

(7) Debe describirse la edificación resultante. En el caso de demolición total deja en blanco.
(8) De faltarle espacio, complementar la inforación en el Anexo N°4 - Ley N°27157 o adjuntar el integro de la Constatación en memoria
descriptiva impresa firmada por el verificador ( en este último caso se recomienda acompañar esta información en medio magnética)

6. OBSERVACIONES CONTENIDAS EN EL INFORME TECNICO DE VERIFICACIÓN

7. ENTIDADES A LAS QUE SE REQUIRIO TECNICO DE VERIFICACION AD HOC

Instituto Nacional de Cultura (INC) Instituto Nacional de Recursos Naturales(INRENA)

Dirección General de Medio Ambiente Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú
del Viceministro de Vivienda y Construcción (CGBVP)

Instituto Nacional de Defensa Civil (INDECI) Ministerio de Defensa

Otro

8. DATOS Y CERTIFICACION DEL VERIFICADOR RESPONSABLE

Apellidos y Nombres

Documento de Identidad : Domicilio :

Publico Entidad:
Verificador
Privado Arquitecto: Ingeniero Civil

El profesional que suscribe certifica la concordancia entre realidad y la informacion técnica contenida en este
Formulario,en el Informe técnico de verificación y sus anexos , así como en los planos de ubicación y distribución
que se adjunta; y asume con el (los) solicitante (s) la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de dicha
información; pudiendo ser posible las sanciones contenpladas en el artículo 15° del reglamento de la ley 27157,y
conjuntamente con el solicitante , de las acciones civiles y penales previstas en la ley N°25035 para los casos de
fraude o falsedad en la prueba documental o en la declaración.

Firma y sello del Verificador :

Fecha de la Verificación

9.FIRMA (S) DEL (LOS) SOLICITANTES (S)

FIRMA
MANTARI BARJA IRMA ERLINDA

10. CERTIFICACION Y LEGALIZACION NOTARIAL

Quien Suscribe ,Notario , Certifico que la firma del verificador y la

(s) del (los)
Solicitante (s) corresponden a las del (los) de identidad que he tenido a la vista , asi como la suficiencia del poder e
Identidad del apoderado o representante del (los) solicitante (s) , de ser el caso.

Nombres , apellidos , firma y sello del Notario :

 Fecha de la certificación y legalización :

11. ANOTACION DE INSCRIPCION (9)

Ha(n) sido registrado (s) el (los) acto (s) registral (es) siguiente (s) :

En el (los) siguientes (s) asiento (s).

Firma del Registrador : Fecha :

Registro de la propiedad Inmueble de:

(9) Tratándose dde un asiento electrónico o de una anotación compleja , el registrador anexara la correspondiente anotación de inscripción.
LLENAR A MAQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA

1.PROPIETARIO PERSONA NATURAL X PERSONA JURIDICA

MANTARI BARJA IRMA ERLINDA

Apellidos y Nombres ó Razon Social
46742291
LE/DNI/CI/CE/RUC

2. DATOS DEL VERIFICADOR RESPONSABLE ARQUITECTO INGENIERO CIVIL X

NEYRA MELGAR YESSICA MARIA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

012656VCZRIX 197045
N° de Registro de SUNARP N° de Registro CAP/CIP

CALIDAD DE VERIFICADOR : PUBLICO PRIVADO X

3.INFORME TÉCNICO
MARCAR CON X,SI EXISTE OBSERVACIÓN Y DESCRIBIRLA EN EL RECUADRO CORRESPONDIENTE DE REQUERIR MAS ESPACIO,CONTINUAR
EN EL RUBRO OBSERVACIONES
SIN
3.1.CONSTATACIÓN DE LA UBICACIÓN DEL TERRENO CON OBSERVACIONES
OBSERVACIONES

ICA CHINCHA PUEBLO NUEVO

Departamento Provincia Distrito
AA.HH LOS JARDINES A 11 AV.SIMON BOLIVAR
Urbanizacion /AA.HH /Otro Mz Lote Sub-lote Av/Jr/Calle/Pasaje N° Int.

3.2 CONSTATACION DE AREAS Y MEDIDAS PERIMETRICAS SIN OBSERVACIONES

CON OBSERVACIONES
(Las medidas se expresan con dos decimales.Si el perímetro del terreno es irregular,describirlo en rubro Observaciones)
Según Titulo Registrado
214.4 6.57 32.66 6.57 32.59
Área Total (m2) Por el frente (ml) Por la Izquierda(ml) Por el Fondo(ml) Por la Derecha(ml)
Según realidad fisica
214.43 6.57 32.66 6.57 32.59
Área Total (m2) Por el frente (ml) Por la Izquierda(ml) Por el Fondo(ml) Por la Derecha(ml)
3.3 CONSTATACIÓN DEL CUMPLIMINETO DE PARAMETROS CON SIN
URBANISTICOS Y EDIFICATORIOS ONSERVACIONES OBSERVACIONES

3.4 CONSTATACION DEL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS DE CON SIN

EDIFICACIÓN OBSERVACIONES OBSERVACIONES

4.CONSTATACI{ON DE DEMOLICIÓN
TOTAL CON OBSERVACIONES

PARCIAL SIN OBSERVACIONES

5. OBSERVACIONES
 6.FIRMA Y SELLO

El suscrito asume la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacion y documentacion que presento,conciente de los
efectos previstos por la ley para los casos.

Verificador Responsable

Firma y sello

7.CONSTANCIA DE COMUNICACIÓN Y PAGO PARA INTERVENCION DE VERIFICADOR AD-HOC

ENTIDAD :

CONSTANCIA DE PAGO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

N° DE RECIBO
NOMBRE DE LA OFICINA QUE
RECIBE LA COMUNICACION
FIRMA Y SELLO
MONTO (S/.) FIRMA Y SELLO

ENTIDAD:

CONSTANCIA DE PAGO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

N° DE RECIBO
NOMBRE DE LA OFICINA QUE
RECIBE LA COMUNICACION
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
MONTO (S/.)

ENTIDAD:

CONSTANCIA DE PAGO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

 DIA MES AÑO

N° DE RECIBO
NOMBRE DE LA OFICINA QUE
RECIBE LA COMUNICACION FIRMA Y SELLO
MONTO (S/.)