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(16082013) Formato Verificación EPP 0808
(16082013) Formato Verificación EPP 0808
A. DATOS GENERALES
1. FECHA DE
DD MM AA
VERIFICACIÓN:
3. NOMBRE DEL
2. LOCALIDAD: CENTRO O
SEDE:
4. DIRECCIÓN DEL
CENTRO:
5. NOMBRE DEL
6. TELÉFONO
RESPONSABLE DEL
DEL CENTRO:
CENTRO:
7. CONTRATISTA O 8. NÚMERO DEL
PERSONAL SDIS: CONTRATO:
Cra. 7 No. 32-16 Ciudadela San Martín Teléfono 327 97 97 www.integracionsocial.gov.co Información Línea 195
F-F-003b
PROCESO: PROCESO DE BIENES Y SERVICIOS Código: F-BS-058
ETAPA: MANTENER LOS BIENES MUEBLES E INMUEBLES
Versión: 0
Fecha: 23/08/2013
FORMATO: FORMATO DE VERIFICACIÓN DE
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CUMPLIMIENTO DE USO DE ELEMENTOS Y
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
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Fecha: 23/08/2013
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CUMPLIMIENTO DE USO DE ELEMENTOS Y
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN CUMPLE ELEMENTOS DE CUMPLE
PERSONAL DEMARCACIÓN DE
SI NO N/A ZONA DE TRABAJO SI NO N/A
24.Overol en algodón 33. Andamio certificado.
34. Escalera certificada
25.Botas antideslizantes dieléctricas
dieléctrica.
26. Casco con resistencia y absorción
ante impactos, conbarbuquejo de 3 35. Arnés dieléctrico.
puntos.
36. Arnés de cuerpo
27. Gafas de seguridad con filtro UV,
completo con cuatro
antideslumbramiento.
argollas.
37. Eslinga de
28. Protección auditiva - Tapa oídos.
posicionamiento.
29. Protección respiratoria según el
38. Eslinga en "Y".
riesgo, si es necesaria.
30. Guantes dieléctricos. 39. Absorbente de choque.
31. Guantes de industriales de
40. Mosquetón certificado.
baqueta.
41. Tie Off o mecanismos
32. Guante antideslizante. de anclaje portátiles
certificados.
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PARA 42. Línea de vida vertical
SI NO N/A
TRABAJO EN ALTURAS fija o portátil certificada.
44.Conos naranja de demarcación de
43. Línea de vida horizontal
30 o 45 cms de altura
fija o portátil certificada.
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ETAPA: MANTENER LOS BIENES MUEBLES E INMUEBLES
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EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
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ETAPA: MANTENER LOS BIENES MUEBLES E INMUEBLES
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Fecha: 23/08/2013
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CUMPLIMIENTO DE USO DE ELEMENTOS Y
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
A DATOS GENERALES
1 FECHA DE VERIFICACIÓN: indicar día/ mes/ año en que se realizó la visita
2 LOCALIDAD: Indicar en que localidad se ubica el centro o cede donde se realiza la visita
3 NOMBRE DEL CENTRO O SEDE: Escribir el tipo de servicio y nombre del Inmueble visitado.
4 DIRECCIÓN: indicar la dirección del inmueble visitado.
5 NOMBRE DEL RESPONSABLE: Indicar el nombre del responsable del centro o sede
TELÉFONO: Indicar el teléfono del Centro o Sede. En caso de no estar funcionando, el número
6
de teléfono de la persona responsable del servicio del Centro o Sede
VISITADO POR (CONTRATISTA Y/O PROFESIONAL SPF): Nombre del profesional asignado por la
7
subdirección de Plantas Físicas que realizó la visita, o contratista
NÚMERO DEL CONTRATO: Número del contrato del profesional asignado por la subdirección de Plantas
8
Físicas que realizó la visita, o contratista
B DESCRIPCION DE LAS LABORES QUE SE REALIZAN EN LA SEDE
9 Área o espacio en el que se ejecuta la labor: Indique el espacio donde se realiza la labor
10 Descripción de la labor de mantenimiento: Indique la labora a desarrollar
C CONDICIONES DEL LUGAR DE TRABAJO, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
11 al 23 Indique Si, No o No Aplica según la interrogante expuesta (del 11 al 23)
LISTA DE VERIFICACIÓN DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Y ELEMENTOS
D
PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)
24 al 45 Indique el cumplimiento de los requisitos mencionados (del 24 al 45)
E ESPACIO PARA FIRMAS: Firma del Representante del contratista de la obra, firma Supervisor de la Zona.
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