TALLER MANEJO DE HERIDAS Y LESIONES ASOCIADAS A LA DEPENDENCIA

TALLER MANEJO DE HERIDAS Y LESIONES ASOCIADAS A LA

DEPENDENCIA.

Presentado por:
Dailyt Alejandra Ortiz Rojas- 19281035
Ingrid Tatiana Quijano- 19281034
Jennifer Dayana Orozco Medina- 19281009
Jurley Stefany Rueda Uriza- 18282017
María Angélica Manrique Sanabria- 19281032
Valentina Gisell Pérez Moscote- 19281029
Verónica Leal Castro- 19281021

Presentado a:
Moisés Alfonso Bravo Gómez

Universidad de Santander
Enfermería
Bucaramanga, Santander
2020

1
 TALLER MANEJO DE HERIDAS Y LESIONES ASOCIADAS A LA DEPENDENCIA

2
 TALLER MANEJO DE HERIDAS Y LESIONES ASOCIADAS A LA DEPENDENCIA

El siguiente escrito tiene como finalidad darnos a conocer todo lo relacionado con la piel, sus
componentes principales, sus funciones, el tipo de lesiones que la pueden afectar, las posibles
intervenciones y cuidados que se pueden brindar desde el ámbito de la enfermería. Lo que veremos
a continuación es un resumen basado en el manual “LESIONES RELACIONADAS CON LA
DEPENDENCIA: PREVENCIÓN, CLASIFICACIÓN Y CATEGORIZACIÓN”
La piel
La piel es considerada el órgano más grande
del cuerpo humano. Algunas veces hemos
oído hablar del sistema tegumentario y
pensamos que solo se trata de la piel, pero
no es así, este sistema también está
conformado por sus anejos (el pelo, las
uñas, glándulas sudoríparas y glándulas
sebáceas).

Funciones de la piel

Ilustración 1.Capas de la piel. Fuente:

https://www.istockphoto.com/es/vector/capas-de-la-piel-
gm469732782-62097570

La función más básica es la de mantener el interior dentro y el exterior fuera. ejemplo: como una
envoltura plástica. 

Función protectora

La piel nos puede proteger de los siguientes factores:

 Físicos.

 Químicos.

 Mecánicos.

 Biológicos.

Función de comunicación

Información hacia el interior: Detecta estímulos del medio ambiente gracias a los receptores
sensorias con los que cuenta. 

Información hacia el exterior: Exteriorización del estado emocional gracias a las terminaciones del
sistema nervioso autónomo. 

Función homeostática: Regula los siguientes factores

 Temperatura
3
 TALLER MANEJO DE HERIDAS Y LESIONES ASOCIADAS A LA DEPENDENCIA

 Hidroelectrolítica: Sudor volumen y concentración de electrolitos.

 Endocrina: Síntesis regulación y transformación vitamina D 

 Función inmunológica: Primera barrera defensiva capacidad de respuesta inmunitaria (Participa en

el proceso de inflamación). Entre muchas otras funciones.

LA PIEL CUENTA CON TRES CAPAS:

Tabla 1. Capas de la piel. Realizada en base a la información leída.

Descripción Células Estratos que conforman la
capa
1-EPIDERMIS Es la capa más externa y Queratinocitos: Producen la 1. Estrato córneo
proporciona la mayor parte queratina. 2. Estrato granuloso: Se inicia
de las funciones de barrera Melanocitos: Sintetizan la el proceso de queratinización.
3. Estrato espinoso: Lo
de la piel. Es una superficie melanina
conforman células cubicas
plana de células epiteliales Células Langerhans: unidas.
la epidermis carece de vasos Detectan la invasión de 4. Estrato basal: Capa más
sanguíneos, nervios, microrganismos (centinelas) profunda de la epidermis.
glándulas y entre otros.    Células de Merkel: Células
sensoriales (información del
tacto).

2-DERMIS Es la capa intermedia de la Fibroblastos: Sintetizan Dermis papilar: Es una capa

piel y constituye su componentes de la matriz fina, En esta capa se
estructura de soporte, le celular. encuentran receptores del
proporciona resistencia y Macrófagos: Fagocíticos de tacto, dolor, picor y vasos
elasticidad. Es un retículo de bacterias. linfáticos.
tejido fibroso y elástico en la Mastocitos: Secretan Dermis reticular: capa
dermis podemos encontrar mediadores de la gruesa alberga vasos
(terminaciones nerviosas, inflamación (histamina, sanguíneos, nervios y anejos
nervios, vasos, glándulas heparina, serotonina). cutáneos como las glándulas
sebáceas y sudoríparas) sudoríparas.
3-HIPODERMIS Es la capa subcutánea de la Adipocitos (Sin estratos)
piel, está constituida por
tejido adiposo.
En esta capa tenemos
terminaciones nerviosas
sensibles a la presión y la
vibración.

PROCESO DE LA CURACIÓN DE LAS HERIDAS

¿Que son las heridas? Son un estado patológico ya que en este se produce una ruptura o falta de
continuidad de los tejidos.
Cuando en el cuerpo se presenta una herida el organismo para permitir su supervivencia tiende a
cerrar la herida y reparar sus funciones de una manera muy rápida por medio de dos mecanismos
REGENERACION O DE REPARACION la diferencia entre un mecanismo y el otro consiste en que
mientras que el proceso de regeneración permite la recuperación tanto anatómica como funcional
de los tejidos, con la reparación el organismo solo persigue recuperar la funcionalidad, de ahí que el
tejido lesionado sea reemplazado por elementos no diferenciados, dando lugar a una cicatriz.
DATO CURIOSO

4
 TALLER MANEJO DE HERIDAS Y LESIONES ASOCIADAS A LA DEPENDENCIA

En todos los tejidos los mecanismos fisiológicos de la cicatrización de heridas son los mismos.

Fases de la cicatrización
normal de las heridas
Se da la formación del nuevo
tejido que rellenará la herida
este al inicio será un tejido de
tipo provisional llamado tejido
de granulación, que crece hasta
que cubre todo el lecho. Este
tejido es rico en células de
diversos tipos y con diferentes
Ilustración 2. Fases de la cicatrización normal de las heridas. Fuente: MANUAL
LESIONES RELACIONADAS CON LA DEPENDENCIA: PREVENCIÓN, CLASIFICACIÓN funciones, que han ido
Y CATEGORIZACIÓNDOCUMENTO CLÍNICO 2020. migrando hacia la herida estas
células son procedentes de
tejidos sanos
Entre ellos tenemos:
Fibroblasto: Son los responsables de la síntesis de colágeno. Gracias a estos
fibroblastos se va dando paso a un tejido definitivo, rico en colágeno.
Queratinocitos: La migración y proliferación de los queratinocitos desde los
bordes hacia el centro no puede darse si no hay tejido vivo sobre el que
avanzar, por tanto, una herida necesita rellenarse de tejido de granulación
Ilustración 3.Queratinocitos Fuente:
previamente los queratinocitos aportan la queratina para que se vaya dando http://piel03.blogspot.com/2017/0
el proceso de regeneración. 5/celulas-de-la-epidermis.html

5 4. Cronología del proceso de curación de heridas. Fuente: lesiones relacionadas con la dependencia: prevención,
Ilustración
clasificación y categorización documento clínico 2020.

.
 TALLER MANEJO DE HERIDAS Y LESIONES ASOCIADAS A LA DEPENDENCIA

Úlceras por presión y cizalla: Las UPP tienen su causa en la presión que se ejerce, en el hueso del
individuo u otro el dispositivo o superficie externa, provocando en esa área tisular que se ocluyan
los vasos por aplastamiento, y consecuentemente una hipoperfusión de los tejidos.
Factores predisponentes
Factores intrínsecos
• Movilidad: (Enfermedad, edad, cirugía, dolor.)
• Alteraciones respiratorias y circulatorias: (Anemia, tabaquismo, problemas respiratorios o
hemodinámicos.)
• Patologías: Sobre todo aquellas en las que se da un aumento de la probabilidad de necrosis por
hipoperfusión o por alteración sensitiva y/o motora (diabetes, presión arterial baja, insuficiencia
cardiaca, septicemia.)
• Medicación: Los fármacos pueden tener consecuencias sobre el sistema inmune, sobre la
movilidad, sobre la resistencia y/o perfusión de los tejidos.
• Edad: (↓humedad, ↓colágeno, ↓elasticidad, ↓espesor del tejido subcutáneo, ↓glándulas
sudoríparas.)
• Nutrición: La malnutrición (por exceso o por defecto) como la deshidratación, están relacionados
con la prevención y curación de las UPP.

Factores extrínsecos
• Humedad en el área sometida a presión: (incontinencia urinaria o fecal, sudor.)
• Higiene inadecuada.
• La estancia: Grado de humedad y temperatura.

Lesiones Relacionadas con la Dependencia

• Productos empleados: Alteran el pH de la piel (perfumes con alcohol, polvos de talco, jabones,
etc.).
• Superficies de apoyo inadecuadas o en malas condiciones.
• Dispositivos clínicos: Catéteres, sondas.
• Cuidados inadecuados por falta de recursos o falta de conocimiento.
Localizaciones más frecuentes: Estas son decúbito supino, lateral y prono y sedestación
Localizaciones especiales:
• Fosas nasales: Por el uso de sistemas de oxigenoterapia, sondas nasogástricas.
• Orejas: Por el uso de sistemas de oxigenoterapia
• Boca: Por los tubos orotraqueales
• Cara: Por sistemas de ventilación mecánica.
• Cuello: Por la cinta de fijación de las traqueostomías.
 Meato urinario: Por las sondas vesicales

CATEGORÍA l – Eritema no blanquearle.

Eritema en área localizada, generalmente sobre una
prominencia ósea, aunque también pueden aparecer
sobre tejidos blandos sometidos a presión, el edema o
induración puede medir aproximadamente (>15 mm de
diámetro).

6
 TALLER MANEJO DE HERIDAS Y LESIONES ASOCIADAS A LA DEPENDENCIA

CATEGORÍA II – Úlcera de espesor parcial

Pérdida de espesor parcial de la dermis que se presenta Ilustración 5. Lesión por presión categórica I.
como una úlcera abierta poco profunda, herida
normalmente rojo-rosado y sin la presencia de esfacelos,
generalmente puede ser producida por la humedad o la
fricción.

CATEGORÍA III – Pérdida total del grosor de la piel

Ilustración 6.Lesión por presión categórica II.
Pérdida completa del tejido dérmico, la grasa subcutánea
puede ser visible, puede presentar esfacelos y/o tejido
necrótico (húmedo o seco). Puede incluir cavitaciones y/o
tunelizaciones. La profundidad de la úlcera por presión
varía según la localización anatómica.

Ilustración 7. Lesión por presión categórica III.

CATEGORÍA IV – Pérdida total del espesor de los tejidos
Pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o
músculo expuesto. Pueden presentar esfacelos y/o tejido
necrótico (húmedo o seco). A menudo también presentan
cavitaciones y/o tunelizaciones, La profundidad puede
variar según la localización anatómica y el tejido
subcutáneo (adiposo) que ésta contenga.

Ilustración 8. Lesión por presión categórica IV.

Lesión de tejidos profundos
Área localizada de la piel con forma más irregular (provocadas
por la deformación que causan las fuerzas de cizalla, y
generalmente de forma no tan redondeada como el resto de las
lesiones por presión) que presenta por lo general un doble
eritema, el segundo más oscuro (de color púrpura o marrón) y
dentro del primero, la herida puede evolucionar
desfavorablemente de manera rápida y puede llegar a capas
Ilustración 9. Lesión de tejidos profundos.
profundas de tejido incluso con un tratamiento óptimo.

LESIONES CUTANEAS ASOCIADAS A LA HUMEDAD

Definición: Es una lesión en la piel que se da como una inflamación o erosión de esta, causada por
la exposición por largo tiempo a diversas fuentes de humedad con potencial irritativo para la piel.
Ejemplo: orina, heces, exudados de heridas, efluentes de estomas o fístulas, sudor, saliva o moco.

7
 TALLER MANEJO DE HERIDAS Y LESIONES ASOCIADAS A LA DEPENDENCIA

Tipos de lesiones asociadas a esta dependencia:

Estas lesiones son superficiales, ajenas a la presencia de prominencias ósea.
1. Dermatitis asociada a la incontinencia (DAI).
2. Dermatitis intertriginosa o por transpiración.
3. Dermatitis perilesional asociada al exudado.
4. Dermatitis cutánea asociada al exudado.
5. Dermatitis periostomal.
6. Dermatitis por saliva o mucosidad.

Etiopatogenia: La humedad es el agente etiológico principal. Otros factores que pueden afectar
pueden ser:

 La irritación química por la orina y por los jabones utilizados.

 Irritación cutánea por acción de las lipasas y proteasas fecales.
 La maceración por exceso de humedad.
 La dermatitis por hidratación.
 La formación de grietas por el aumento del coeficiente de fricción.
 La denudación por el lavado y secado frecuente.
CLASIFICACIÓN Y CATEGORÍA

 Categoría I: Eritema sin pérdida de la integridad cutánea.

 Categoría II: Eritema con pérdida de la integridad cutánea.
LESIONES POR FRICCIÓN
Definición: Es una lesión en la piel provocada por la fuerza de fricción que se ejerce al tener un roce
entre la piel del paciente y otra superficie paralela, los cuales al estar en contacto se mueven en
sentido contrario provocando una lesión.
Etiopatogenia: Estas lesiones se dan por fuerza de rozamiento o fricción. Se producen entre dos
planos, los cuales se mueven en una misma dirección, pero en sentido contrario, lo que provoca es
que una de ellas se oponga al movimiento de la otra, produciendo así fricción.
Para entender más a fondo lo dicho pongamos un ejemplo: podríamos decir que la piel del paciente
es uno de los planos y el otro plano podría ser la sabana o el sillón donde está sentado, al estar el
paciente en roce por mucho tiempo o al ser bruscamente movido sin ser alzado de la cama o la silla
donde esta, lo que se produce es una lesión por fricción.
Localizaciones más frecuentes de las lesiones por fricción:
Estas lesiones pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo sometida a fricción, así haya o no una
prominencia ósea. Sin embargo, podemos encontrar dentro de las más frecuentes zonas como la
escapula, glúteos, maléolos y talones.

8
 TALLER MANEJO DE HERIDAS Y LESIONES ASOCIADAS A LA DEPENDENCIA

¿Porque pueden producirse?

Se produce debido a que, a la hora de movilizar la paciente, bien sea en los cambios de postura o
cuando se le “sube” hacia arriba, se mueve sin separar el cuerpo de la superficie en la que está.
También puede producirse por:
• Realizar la higiene de forma inadecuada, frotando con intensidad.
• Roces producidos por los pañales.
• Algunos dispositivos clínicos.
Características clínicas
Hay tres presentaciones clínicas diferentes:
• Eritema con forma lineal:
• Flictena: Es una vesícula o ampolla en función del tamaño, lo que determina que el origen es la
fricción.
• Úlcera: Es una lesión abierta con pérdida de sustancia, que se da al romper la flictena.
LESIONES MIXTAS O COMBINADAS
Son aquellas lesiones que unifican dos factores etiológicos de entre los mencionados (presión,
cizalla, humedad y fricción) y lesiones multicausales como las que presentan más de dos factores
causales.
Etiopatogenia y tipos de lesiones:
El origen de las lesiones mixtas está dado por la intervención simultánea de los diferentes factores
etiológicos como la presión, cizalla, humedad y fricción. Esta combinación de factores nos lleva a
encontrar cuatro tipos diferentes de lesiones (ver ilustración 10).
Ilustración 10. Tipos de lesiones
combinadas con sus ejemplos. Fuente:
https://gneaupp.b-cdn.net/wp-
content/uploads/2020/08/Paniagua-2020.-
LRD.-Prevencio%CC%81n-clasificacio%CC
%81n-y-categorizacio%CC%81n.p

IDENTIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS

LRD
Para poder identificar correctamente
una lesión se debe contar con una
buena determinación etiológica que
consta de:
1- Conocer el agente causal
(para poder eliminarlo o
paliarlo).
9
 TALLER MANEJO DE HERIDAS Y LESIONES ASOCIADAS A LA DEPENDENCIA

2- Aplicar el tratamiento correcto (cada lesión precisa de uno acorde con sus características,
factores de riesgo y mecanismos de producción).
Son varias las indicaciones que se dan en la identificación clínica de estas lesiones:
• Se tiende a pensar que todas las lesiones son UPP, y como tal se registran.
• Las escalas que se pasan a los pacientes valoran el riesgo de desarrollar UPP, pero los pacientes
también presentan riesgo de desarrollar otras lesiones.
• Las manifestaciones iniciales de las lesiones a nivel clínico son similares, aunque la etiología sea
diferente.
• La multicausalidad dificulta la identificación y categorización.
IDENTIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS LESIONES
CAUSA:
1- Presión
2- Cizalla
3- Humedad prolongada e irritantes
asociados
4- Fricción
EVOLUCIÓN DEL DAÑO:
1- De fuera a dentro (ulceras por presión)
2- De dentro a fuera (ulceras por presión)
3- De fuera a dentro (lesiones cutáneas
asociadas a la humedad)

10
 TALLER MANEJO DE HERIDAS Y LESIONES ASOCIADAS A LA DEPENDENCIA

4- De fuera a dentro (lesiones por fricción)

Esquema 1. Características de diferenciación clínica de las
LRD. 5- LOCALIZACIÓN DE LA LESION:
- Ulceras por presión: Presión, presión y/o cizalla
- Lesiones cutáneas asociadas a humedad: Humedad
- Lesiones por fricción: Fricción
AFECTACIÓN Y PROFUNDIDAD
1. Presión
2. Cizalla
3. Humedad
4. Fricción
COLOR DE LA PIEL INTEGRA
- Ulceras por presión: Presión (roja, eritema no blanqueable) y presión o cizalla (de rojo a
rojo intenso, marrones y/purpura azulado, con frecuente eritema).
- Humedad: Enrojecimiento no uniforme de color rojo o rojo brillante, también color rosado o
blanco amarillento.
- Fricción: Rojo o rojo oscuro con eritema no blanqueable de formas lineales, puede haber
flictenas con liquido seroso.
COLOR DE LECHO DE LA LESIÓN
- Ulceras por presión: Presión (rosa, rojo brillante, categoría II-rojo, amarillento, marrón,
negro, según tipo de tejido y categoría UPP). Presión o Cizalla (rosa, rojo amarillento,
marrón, purpura, negro)
- Humedad: Rojo, rosado brillante, no uniforme, piel perilesional rosa, amarillento,
blanquecino, maceración).
- Fricción: Rojo, rosado, o con restos hemáticos.
BORDES DE LA LESIÓN:
- Presión: Delimitados, marcados, bien circunscritos.
- Presión o cizalla: Delimitados, marcados también pueden ser irregulares.
- Humedad: Difusos, imprecisos.
- Fricción: Tras rotura de flictena, bordes con piel dentada o levantada.
FORMA Y DISTRIBUCIÓN DE LA LESIÓN:
- Presión: Regular, redondeada, lesión limitada a una sola zona, aisladas. Forma del
dispositivo clínico.
- Presión o cizalla: Ovalada, alongada, a veces irregular, aisladas, ocasionalmente lesión en
espejo.
- Humedad: Irregular, varias zonas o áreas difusas, que pueden ser extensas en parches.
Lesiones en espejo o beso, en pliegues cutáneos, con la forma de la base.
- Fricción: Lineal, siguiendo los planos de deslizamiento.

11
 TALLER MANEJO DE HERIDAS Y LESIONES ASOCIADAS A LA DEPENDENCIA

PRESENCIA DE NECROSIS O EXUDADO

- Presión o cizalla: Tejido desvitalizado, blanco-amarillento u oscuro en categoría III-IV, puede
aparecer escara (necrosis seca).
- Humedad: No está presente, puede haber exudado congelado, pro no esfacelos. Ningún
exudado claro seroso.
- Fricción: No está presente. Ninguno o exudado claro, seroso o serosanguinolento.
RECURSOS PARA LA PREVENCIÓN
Áreas de prevención: Valoración del riesgo, cuidados de la piel, control de los factores etiológicos y
control de los factores coadyuvantes.
Valoración de riesgo
“Todo paciente debe ser identificado como -de riesgo- hasta que la valoración indique lo contrario”.
Hacer una correcta valoración del riesgo que presenta una persona de padecer este tipo de
lesiones, se convierte en pieza clave para poder prever y, en consecuencia, actuar en pro de la
reducción de los eventos adversos. Se recomienda hacer una valoración del riesgo en el primer
contacto de la persona con el sistema sanitario en el contexto de ingreso, ya sea en hospital, centro
sociosanitario o atención domiciliaria. El uso sistemático de escalas de valoración del riesgo de UPP
(EVRUPP), que hayan sido validadas, como lo son las escalas Braden, Norton o EMINA, han
mostrado su alta capacidad para valorar el riesgo y se recomienda su empleo con un nivel de
evidencia alta, por encima del juicio clínico del profesional de enfermería, y no solo como
complemento a este.
Tabla 2. Escalas de valoración del riesgo de desarrollar UPP (EVRUPP) más habituales en nuestro medio.
Realizado por el grupo.

Nombre Parámetros Ventajas Desventajas

Escala  Estado físico Es fácil de usar. - Puede llegar a ser subjetiva (no cuenta
NORTON  Estado mental con definición de parámetros, lo que la
(1962)  Actividad hace susceptible a presentar gran
 Movilidad variabilidad Inter observador)
 Incontinencia - No contempla el aspecto nutricional,
Cada uno de ellos puntuados también indicativo de riesgo de
desde 4 como mejor situación, a desarrollar UPP.
1 como peor situación, por lo - No contempla la fricción sobre la piel y
que a menor puntuación mayor presenta una puntuación negativa (a
riesgo. menor puntuación mayor riesgo), lo que
dificulta la interpretación del resultado.

 Percepción sensorial - Es objetiva (presenta -. La valoración correcta, obliga al

Escala  Exposición a la definición de los términos, esto profesional a tener la definición de los
BRADEN humedad reduce la variabilidad Inter parámetros consigo, o de lo contrario la
(1987)  Actividad observador) valoración será subjetiva. Sin la
 Movilidad - Es completa (Incluye tanto definición de los parámetros, los
 Nutrición parámetros referidos a la términos empleados en general no son
 Roce y peligro de exposición a la presión, como suficientemente intuitivos.
lesiones parámetros que valoran la - Más difícil de usar, requiere más

12
 TALLER MANEJO DE HERIDAS Y LESIONES ASOCIADAS A LA DEPENDENCIA

Cada uno de ellos puntuados
desde 4, como mejor situación a
1, como peor situación, por lo
que a menor puntuación mayor
riesgo.
tolerancia de los tejidos a la
misma)
- Es la escala más validada por la
literatura científica.
entrenamiento por parte del profesional
que la use.
- Presenta una puntuación negativa (a
menor puntuación mayor riesgo), lo que
dificulta la interpretación del resultado.

Escala  Estado mental
EMINA  Movilidad
(2001)  Humedad relacionada
con la incontinencia
 Nutrición
 Actividad
Cada uno de ellos puntuados
desde 0, como mejor situación a
3, como peor situación, por lo
que a mayor puntuación mayor
riesgo. 73 lesiones Relacionadas
con la Dependencia.
-Objetiva: presenta definición
de los términos, esto reduce la
variabilidad Inter observador, al
reducir la subjetividad.
- Presenta una puntuación
positiva, (a mayor puntuación
mayor riesgo), lo que facilita la
interpretación del resultado.
- Es fácil de usar
-Términos claros e intuitivos
- Aunque intuitiva, para una valoración
correcta, con la mayor objetividad
posible, el profesional debe tener la
definición de los parámetros consigo, o
de lo contrario la valoración será
subjetiva.

En el caso del resto de LRD, la oferta de escalas validadas para la valoración del riesgo es más
limitada que en el caso de las UPP. En nuestro entorno contamos con la Perineal Assessment Tool
(PAT) adaptada y validada en España, para valorar el riesgo de desarrollar DAI. Esta escala evalúa el
riesgo de DAI según estas variables: Tipo de irritante, Tiempo de exposición, Condición de la piel y
Factores contribuyentes. De esta valoración surge una puntuación que permite clasificar al paciente
como de bajo riesgo o de alto riesgo de desarrollar DAI según se haya obtenido una puntuación
inferior o superior a 7-8 puntos respectivamente.
RECURSOS PARA LA PREVENCIÓN
La valoración y la vigilancia de la piel es de vital importancia debido a que tiene como objetivo
mantener la piel en un estado adecuado. Durante la inspección se puede evidenciar
enrojecimiento, edema y calor localizado. Existen zonas en las que la valoración y vigilancia de la
piel debe realizarse de manera aún más detallada, ya que son más susceptibles a sufrir algún tipo
de lesión, estas zonas son: zonas de prominencias óseas, expuestas a humedad constaste,
sometidas a fuerzas tangenciales, con dispositivos clínicos y zonas con lesiones anteriores o con
alteraciones de la piel.
Luego de realizar la valoración se debe dejar constancia donde se registre cada uno de los hallazgos
y evoluciones que ha tenido el paciente respecto a su lesión. Dichas manifestaciones deben ser
comunicadas a los miembros del equipo. Existen elementos que se usan como medidas preventivas
con las cuales se buscan reducir el daño que pueda ser causado por las diferentes formas de
presión.
Durante la implementación de dichos elementos se busca mantener o mejorar la movilidad,
también se puede comprobar el estado de esta, ya que puede estar comprometida o no
comprometida. Igualmente, se deben realizar los cambios posturales los cuales tienen como
objetivo la reducción de lesiones por presión, estos cambios se deben realizar cada 2-3 horas. En
cada lapso se debe valorar el estado físico del paciente según su grado de movilidad y de salud, así

13
 TALLER MANEJO DE HERIDAS Y LESIONES ASOCIADAS A LA DEPENDENCIA

como también debe ser valorada la superficie especial para el manejo de la presión (SEMP). Esta
SEMP debe ir acorde con el nivel de riesgo en el que se encuentre el paciente (riesgo bajo o riesgo
medio o alto).
Dependiendo del modo de actuación y las SEMP las usadas son: estáticas o dinámicas. Respecto a
la protección cutánea, se pueden implementar los apósitos que tienen la capacidad de reducir la
presión. Estos pueden ser usados de manera combinada con siliconas o ácidos grasos
hiperoxigenados (AGHO). Es importante que los apósitos usados permitan realizar la inspección
diaria y cumplan con las medidas de cuidado local sin dañar el tejido cutáneo. La humedad es uno
de los factores etiológicos que favorece las lesiones cutáneas, es por esto, que se debe mantener la
limpieza, hidratación y protección de la piel, teniendo en cuenta que cada una de estas
características están compuestas de indicaciones específicas.
Hay factores que no están directamente relacionados con la aparición de lesiones, no obstante,
proveen la fácil manifestación de lesiones. Estos factores son:
● Nutrición: Una dieta adecuada proporciona prevención en la aparición de las UPP, como
también favorece la buena cicatrización y puede llegar a evitar las infecciones.
● Piel en riesgo: La presión, cizalla, humedad y fricción pueden llegar a ser letales para las
pieles que ya se encuentran con algún tipo de alteración. Es por esto que se deben realizar
cuidados como: higiene, evitar uso de alcohol y masajes, cambios posturales según estado
del paciente.
● Oxigenación Tisular: Se debe soslayar cualquier factor que implique una complicación en la
oxigenación tisular, ya que esto puede afectar los tejidos, causando vulnerabilidad de lesión.
● Agresiones externas: Este factor está relacionado con tratamientos, dispositivos clínicos o
en ocasiones, puede ser causadas por mal cuidado del personal médico.

Caso

14
 TALLER MANEJO DE HERIDAS Y LESIONES ASOCIADAS A LA DEPENDENCIA

Paciente continua en urgencias-área COVID, en camilla, refiere que continua con disnea, dolor
torácico, presencia de cánula nasal a 5ltr/min, tos seca, esputo mucopurulento en ocasiones, no
hemoptisis, esfuerzo respiratorio, tiraje subcostal, Fr: 28xmin, presencia de TT en hemitórax
derecho, herida cubierta con apósito estéril húmedo, secreción sanguinolenta, inmovilizado con
Micropore, sin evidencia de signos locales de infección, conectado a sistema de drenaje cerrado
con succión negativa, drenando material serosanguinolento, sistema sin fugaz, estimulo de TOS
produce burbuja, eliminación en últimas 12 horas de 100cc, succión conectada y funcionando a
10psi. A la percusión resonancia en ambos hemitórax, a la auscultación murmullo broncovesicular
disminuido, murmullo vesicular disminuido en base derecha, ruidos sobreagregados roncus y
crépitos en ambos hemitórax. SaO2: 82%.
Al valorar piel se observa paciente con lesión en fosa nasal derecha de aproximadamente 0,5 cm
de diámetro, enrojecimiento, dolor al tacto, resequedad de fosas nasales. A nivel de escapula se
evidencia enrojecimiento de la piel que no blanquea a la digito presión. Al retirar el pañal, se
observa en zona sacra lesión cubierta con gasa estéril, que al retirar se puede observar lesión de
aproximadamente 2cm de diámetro, perdida de las capas de la piel, exudado de fibrina, bordes
irregulares y levantados, presencia de eritema perilesional.
Relacionar todos los conceptos anteriores para brindar cuidados al paciente del caso clínico
(describir las lesiones, clasificarlas, realizar escala de Braden y mencionar los cuidados a realizar)
Descripción de las lesiones:
1. Lesión en fosa nasal derecha de aproximadamente 0,5 cm de diámetro, enrojecimiento,
dolor al tacto, resequedad de fosas nasales.
2. A nivel de escapula se evidencia enrojecimiento de la piel que no blanquea a la digito
presión.
3. Al retirar el pañal, se observa en zona sacra lesión cubierta con gasa estéril, que al retirar se
puede observar lesión de aproximadamente 2cm de diámetro, perdida de las capas de la
piel, exudado de fibrina, bordes irregulares y levantados, presencia de eritema perilesional.
Estas heridas se clasifican de la siguiente manera:
La primera es una lesión por presión debido a la presión que ejerce la cánula en la fosa nasal, la cual
produce irritación y resequedad, sumado al tiempo que la tiene que utilizar. Los cuidados que se
pueden llevar a cabo son hidratar la zona con solución salina o agua, realizar curación en seco,
cambiar el dispositivo de oxigenoterapia (mascara simple, no reinhalación) para impedir la
evolución de la lesión.
La segunda corresponde a una lesion por presion categoría l de Eritema no blanqueante porque el
paciente presenta enrojecimiento de la piel que no blanquea porque está constantemente en
posición decúbito supino, lo cual genera una presión en la prominencia ósea de la escapula. Los
cuidados que debemos implementar son el cambio de posición para proteger la zona y realizar
curación en seco, aplicando cremas.

Y la Ultima, es una lesión mixta por humedad y presión. La humedad es causada por la exposición
prolongada de la zona a orina y heces y la presión porque el paciente esta en la misma posición por
largos periodos de tiempo. Los cuidados que se deben implementar son una curación en ambiente

15
 TALLER MANEJO DE HERIDAS Y LESIONES ASOCIADAS A LA DEPENDENCIA

seco, la cual se realiza con cremas oleosas que formen una barrera de protección que impida el
paso de la humedad.
1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS 4 PUNTOS

PERSEPCION Completamente Muy limitada Ligeramente Sin limitación

SENSORIAL limitada limitada

EXPOSICION A LA Siempre A menudo Ocasionalmente Raramente

HUMEDAD húmeda húmeda húmeda húmeda
ACTIVIDAD FISICA Encamado En silla Deambula Deambula
DEAMBULACION ocasionalmente frecuentemente

MOVILIDAD CAMBIOS Inmóvil Muy limitada Levemente Sin limitación

POSTURALES limitada

NUTRICION Muy pobre Probablemente Adecuada Excelente

inadecuada

CIZALLAMIENTO Y Riesgo máximo Riesgo potencial Sin riesgo

ROCE aparente

Tabla 3. Escala de Braden del caso clínico.

Puntuación: 9 puntos- el paciente presenta un riesgo alto o elevado para el desarrollo de UPP.

– Riesgo Bajo: 15 puntos o más.

– Riesgo Moderado o Intermedio: 13 o 14 puntos.

– Riesgo Alto o Elevado: menos de 12 punto.

16