Heridas Quirúrgicas

HERIDAS QUIRÚRGICAS
TEMA 1

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TEMA1 CONCEPTOS GENERALES

ÍNDICE

La piel.

1.1.1 Epidermis.
1.1.2 Dermis.
1.1.3 Anejos cutáneos.
1.1.4 Funciones de la piel.
1.2 Definición de herida y herida quirúrgica.

1.3 Síntomas de las heridas.

1.4 Clasificación de las heridas quirúrgicas.

1.5 Tipos de cirugía.

1.6 Efectos de la cirugía en el paciente.

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OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

- Reconocer las distintas capas de la piel, su estructura y composición.

- Exponer las funciones generales de la piel como órgano y su papel en la hemostasia.

- Definir el concepto de herida y herida quirúrgica.

- Conocer los síntomas de las heridas a nivel local y a nivel general.

- Identificar las heridas quirúrgicas según la probabilidad de infección de las mismas y las distintas
intervenciones de cirugía según su localización, extensión y propósito.

- Describir los efectos fisiológicos y psicológicos en el paciente ante una cirugía.

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1.1 LA PIEL

Es el órgano más grande, más fino y uno de los más importantes del cuerpo.

La superficie cutánea es tan grande como el propio cuerpo, una superficie aproximada en un adulto de tamaño
medio de oscilaría entre 1.6 a 1.9 m2.

Su espesor varía desde ligeramente menos de 0.05 cm hasta ligeramente más de 0.3 cm.

La piel es relativamente plana y está clasificado como una membrana, la membrana cutánea.

→ EPIDERMIS

CAPAS DE LA PIEL

→ DERMIS

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Debajo de la dermis se encuentra una capa subcutánea, laxa, rica en grasa y en tejido areolar a la que a veces se
denomina hipodermis o aponeurosis superficial.

El contenido graso de la hipodermis varía según el estado de nutrición, pudiendo superar en los sujetos obesos los 10
cm de espesor en algunas zonas.

La densidad y disposición de las células grasas y de las fibras de colágeno en esta zona determinan la relativa
movilidad de la piel.

1.1.1 EPIDERMIS

La epidermis de la piel está formada por epitelio escamoso estratificado.

La epidermis externa es mucho más fina de lo que podríamos pensar: menos de 0.17 mm de espesor en la mayor
parte de las zonas.

Son excepciones las superficies corporales expuestas a la presión o fricción: las plantas de los pies o las palmas
de la mano que la epidermis es más gruesa (1-1.3 mm).

Está formada por varios tipos de células epiteliales: queratinocitos y melanocitos.

Los queratinocitos forman el principal elemento estructural de la piel externa.

Los melanocitos aportan color a la piel y sirven para filtrar la luz ultravioleta.

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Se cree que hay otro tipo de células, las células de Langerhans, desempeñan un papel limitado en las

reacciones inmunológicas que afectan la piel y pueden servir como mecanismo de defensa.

FIGURA 1.1 ESTRUCTURA DE LA PIEL

Las capas de la epidermis se distribuyen hasta en cinco capas:

1-Capa córnea, es la más superficial de la epidermis. Está formada

por células escamosas muy finas que, en la superficie de la piel,
están muertas y siempre están desprendiéndose y siendo sustituidas.

El proceso por el que se forman las células de esta capa, de células

de capas más profundas de la epidermis y luego se llenan de
queratina y se desplazan a la superficie, se denomina
queratinización.

La capa córnea se llama a veces zona de barrera de la piel porque

actúa como una barrera para la pérdida de agua y para muchos

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otros peligros ambientales, que van desde los gérmenes y las sustancias químicas nocivas hasta el traumatismo físico.

2-Capa Clara o estrato lúcido está formado por queratinocitos llenos de una sustancia, tipo gel blando, denominado
eleidina, que finalmente se transformará en queratina. La eleidina es rica en lípidos unidos a las proteínas y sirve para
bloquear la penetración o la pérdida de agua.

3-Capa granulosa o estrato granuloso. El proceso de queratinización comienza en esta capa de la piel. Las células
estás distribuidas en una lámina de dos a cuatro capas de profundidad y están llenas de unos gránulos que se tiñen
intensamente, denominados queratohialina, necesaria para la formación de la queratina.

4-Capa Espinosa o estrato de células espinosas está formado por ocho a diez capas de células de forma irregular, con
puentes intercelulares o desmosomas muy destacados (visto al microscopio dan a la capa un aspecto espinoso lleno
de púas). Las células de esta capa son ricas en ARN (ácido ribonucleico), por lo que están bien equipadas para iniciar
la síntesis proteica necesaria para la producción de queratina.

5- Estrato basal es una capa única de células cilíndricas. Sólo estas células de este estrato, el más profundo del epitelio,
sufren mitosis. Como consecuencia de esta actividad regeneradora, las células se trasladan o emigran desde la capa
basal a través de las otras capas hasta que se desprenden de la superficie cutánea.

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1.1.2 DERMIS

La dermis está formada por una capa papilar fina y una capa reticular gruesa. La dermis es mucho más gruesa
que la epidermis y puede superar los 4 mm en las plantas de los pies y en las palmas de las manos.

Con carácter general, la dermis de la superficie ventral del cuerpo y de los anejos suele ser más fina que la de la
superficie dorsal.

La resistencia mecánica de la piel está en la dermis, además constituye una zona de almacenamiento de agua
e importantes electrólitos.

Una red especializada de nervios y terminaciones nerviosas actúa también procesando informaciones sensitivas,
como el dolor, la presión, el tacto y la temperatura. A diversos niveles de la dermis existen fibras musculares,
folículos pilosos, glándulas sudoríparas y sebáceas y numerosos vasos.

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GLÁNDULAS APOCRINAS

FOLÍCULO PILOSO

FIGURA 1.2 ESQUEMA MICROSCÓPICO DE LA PIEL

La dermis está formada por dos capas: capa papilar fina y una capa reticular gruesa.

1-Capa papilar es una fina capa superficial formada por protuberancias denominadas papilas dérmicas que se
proyectan en la epidermis. La capa papilar y sus papilas están formadas esencialmente por elementos de tejido
conjuntivo laxo y una fina red de delicadas fibras colágenas y elásticas. La fina capa epidérmica de la .piel se adapta
estrechamente a las crestas de las papilas dérmicas. Estas crestas desempeñan una función muy importante para la

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supervivencia humana, puesto que nos permiten asirnos a las superficies con la suficiente firmeza como para caminar
erectos en las superficies resbaladizas, así como agarrar y utilizar herramientas.

2-Capa reticular es una capa gruesa, formada por fibras de colágeno, lo que le confiere resistencia a la piel, también
hay fibras elásticas que hacen a la piel distensible y elástica.

La dermis contiene fibras musculares esqueléticas (voluntarias) y lisas (involuntarias).

Localizadas en la dermis existen millones de terminaciones nerviosas denominadas receptores. Permiten que la piel
actúe como un órgano de sentidos, transmitiendo al cerebro sensaciones de dolor, presión, tacto y temperatura.

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1.1.3- ANEJOS CUTÁNEOS.

Constituidos fundamentalmente por los folículos pilosebáceos, las uñas y las glándula sudoríparas.

- Folículos pilosebáceos compuestos por:

Pelo: delgado filamento de queratina, que nace a partir de una invaginación tubular de la epidermis, el folículo
piloso, que se extiende hasta la dermis, donde está rodeado de tejido conjuntivo.

FIGURA 1.3 CICLO FOLÍCULO PILOSO

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Glándulas sebáceas: distribuidas por toda la piel, excepto en las palmas, plantas y bordes de los pies y las situadas
en la dermis. Sus conductos excretores se abren en el cuello de los folículos pilosos, aunque en determinadas áreas de
la piel pueden abrirse directamente en su superficie.

Músculo erector del pelo: formado por fibras musculares lisas.

Las uñas

Son placas córneas situadas en la cara dorsal de las falanges

terminales de los dedos de los pies y de las manos.

La parte visible de la uña se denomina cuerpo ungueal. La raíz está

en un surco escondido bajo un pliegue de piel denominado cutícula.

Bajo la uña se encuentra una capa de epitelio denominada lecho

ungueal. Dado que contiene abundantes vasos, su aspecto es de color
rosado o través del cuerpo ungueal translúcido.

FIGURA1.4 ANATOMÍA UÑA

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- Glándulas sudoríparas, son de dos tipos:

Ecrinas: la parte secretora está en la dermis y desemboca por un conducto ascendente en la epidermis, vertiendo el
sudor al exterior. Son importantes en la regulación de la temperatura corporal y equilibrio hidroeléctrico. Son las más
numerosas, importantes y diseminadas en el cuerpo. Se localizan por toda la superficie corporal a excepción de los
labios, el conducto auditivo, el glande del pene y los lechos ungueales.

Producen un líquido acuoso, transparente (sudor) y rico en sales, amoniaco, ácido úrico, urea y otros desechos.

Además de eliminar los desechos, el sudor desempeña un papel fundamental al ayudar al cuerpo a mantener una
temperatura central constante.

Apocrinas: se encuentran en región pubiana, areola mamaria y área perineal. Están conectadas con folículos
pilosos y funcionan a partir de la pubertad produciendo una secreción más viscosa que las ecrinas.

Son mucho más grandes que las glándulas ecrinas y suelen tener unidades secretoras que alcanzan los 5 mm.

-Glándulas sebáceas segregan grasa para el pelo y la piel.

Hay glándulas sebáceas allí donde crece el pelo en la piel, al menos dos para cada pelo. La grasa o sebo mantiene el
pelo flexible y la piel suave y dúctil.

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Dado que el sebo es rico en sustancias químicas, como triglicéridos, ceras, ácidos grasos y colesterol, que tienen efecto
antifúngico, también contribuye a disminuir la actividad fúngica en la superficie cutánea. Esta propiedad del sebo
ayuda a proteger a la piel frente a numerosos tipos de infecciones por hongos.

Las glándulas sebáceas son glándulas ramificadas simples de tamaño variable y se encuentran en la dermis, excepto
en la piel de las palmas de las manos y plantas de los pies.

-Glándulas ceruminosas son una variedad o modificación especial de las glándulas sudoríparas apocrinas.

Histológicamente, aparecen como glándulas tubulares, arrolladas, simples, con conductos excretores que se abren en
la superficie libre de la piel en el conducto auditivo externo o con glándulas sebáceas en el cuello de los folículos
pilosos de esta zona.

Las secreciones mezcladas de las glándulas sebáceas y ceruminosas forman una sustancia cérea oscura, el cerumen.
Aunque cumple una útil finalidad al proteger la piel del conducto auditivo frente a la deshidratación, el exceso de
cerumen puede endurecerse y obstruir el oído, provocando pérdida de audición.

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FIGURA1.5 CONDUCTO AUDITIVO

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1.1.4-FUNCIONES DE LA PIEL

Las funciones de la piel son fundamentales para mantener la hemostasia y, en consecuencia, para la propia
supervivencia.

Comprenden procesos tan distintos como:

-PROTECCIÓN

-REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA

-SÍNTESIS DE IMPORTANTES SUSTANCIAS QUÍMICAS Y HORMONAS

( como la vitamina D)

-EXCRECIÓN DE AGUAS Y SALES

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-ABSORCIÓN DE CIERTAS SUSTANCIAS ( vitaminas liposolubles,

estrógenos, algunas hormonas sexuales, las hormonas
corticoides y ciertos fármacos, como la nicotina, la
nitroglicerina y el dimetilsulfóxido)

-ÓRGANO SENSORIAL

La piel también produce melanina, un pigmento que actúa como una pantalla extraordinaria eficaz frente a la luz
ultravioleta, potencialmente nociva, y queratina, una de las proteínas más flexibles y duradera de la naturaleza.

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FIGURA 1.6 MELANOMA ( TUMOR DE PIEL)

El tejido epitelial escamoso estratificado, queratinizado, que forma parte de la epidermis, convierte a esta última en
una formidable barrera. Protege a los tejidos subyacentes de la invasión de innumerables microorganismos, impide la
entrada de la mayoría de las sustancias químicas nocivas y disminuye la lesión mecánica de las estructuras
subyacentes. Que si se produce calor extra en el cuerpo, debe perder esta misma
cantidad.

Cuando la hemostasia exige que el cuerpo conserve el calor, el flujo sanguíneo de los
órganos calientes del interior del cuerpo aumenta y cuando hay que perder calor para
mantener la estabilidad del medio interno, el flujo de sangre a la piel aumenta.

Como es lógico, para mantener una temperatura constante el cuerpo tiene que
equilibrar la cantidad de calor que produce con la que pierde.

Ello significa que si se produce calor extra en el cuerpo, debe perder esta misma cantidad. Evidentemente, si esto no
ocurre, la temperatura corporal aumentará constantemente. Por ello, la piel, desempeña un papel fundamental en la
pérdida de calor, gracias a fenómenos físicos.

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El calor puede perderse por la sangre y la piel por:

- Radiación: es la transmisión de calor desde la superficie de un objeto a la de otro sin contacto real entre
ambos. El calor irradia de la superficie corporal a los objetos próximos que están más fríos que la piel e
irradia a la piel de los que están más calientes que ella.

- Conducción: es el traspaso de calor a cualquier sustancia en contacto real con el cuerpo, como la
ropa o las joyas, o incluso a los alimentos o líquidos ingeridos.
Este proceso justifica una pérdida de calor relativamente pequeña.

- Convección: es la transmisión de calor desde una superficie por el movimiento del aire o de partículas
líquidas calentadas.
Por lo general, la convección provoca una pérdida muy pequeña de calor desde la superficie corporal.

No obstante, hay ciertas condiciones en las que puede provocar pérdidas considerables, como puede
ser el caso de que se salga del baño con una corriente incluso ligera procedente de una ventana
abierta.

- Evaporación: requiere el consumo de energía calórica.

La evaporación del agua es un sistema por el que el cuerpo pierde calor, especialmente de la piel.

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La evaporación es muy importante a temperaturas ambientales altas cuando es el único medio por el
que la piel puede perder calor.

Una atmósfera húmeda retrasa necesariamente la evaporación y disminuye el efecto de enfriamiento derivado de
ella, lo que explica el hecho de que una misma temperatura parezca más cálida en los climas húmedos que en los
secos.

A temperaturas moderadas, la evaporación justifica la pérdida de aproximadamente el 50% del calor que se pierde
por radiación.

La temperatura está controlada continuamente por los receptores nerviosos de la piel y otras partes del organismo.
Estos receptores envían información al hipotálamo del cerebro, que compara la temperatura real con la temperatura
fijada y envía la adecuada señal correctora a los efectores.

Si la temperatura real del cuerpo está por encima de la establecida, las glándulas sudoríparas de la piel reciben la
señal de aumentar la secreción, estimulando así la evaporación y el enfriamiento. Al mismo tiempo, se indica a los
vasos de la dermis que se dilaten, aumentando la radiación de calor por la superficie cutánea.

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FIGURA 1.7 La sudoración aumenta cuando la temperatura

de la piel se eleva estimulando la EVAPORACIÓN

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1.2 DEFINICIÓN DE HERIDA

Herida es la respuesta a una agresión mecánica o traumatismo abierto que cursa con solución de continuidad en la
piel o en las mucosas. La producción de una herida desencadena un síndrome inflamatorio, pérdida de sustancia,
hemorragia, separación de los bordes y una serie de síntomas acompañantes que dependen del asiento topográfico y
de la profundidad de las lesiones.

DEFINICIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA

Es toda aquella solución de continuidad de la piel y/o mucosas y tejidos subyacentes provocada por el cirujano.

El objetivo de estas heridas puede ser muy diferente: realizar un diagnóstico, corregir deformaciones, extraer una zona
afectada, disminuir síntomas de una enfermedad, etc.

FIGURA 1.8 SUTURA DE HERIDA

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1.3 SÍNTOMAS DE LAS HERIDAS

Las heridas pueden originar repercusiones de índole general o sistémica, como una respuesta vasovagal, traducida
por un síncope o lipotimia y en casos más graves shock hipovolémico, además de la afectación de los diferentes
órganos, que dará lugar a cuadros clínicos particulares.

Los síntomas locales son característicos de toda herida: dolor, hemorragia y separación de los bordes.

• Dolor. Como consecuencia de la irritación ejercida sobre las terminaciones nerviosas sensitivas, por el propio
traumatismo y por su exposición al medio ambiente.
Es constante y localizado, pero a veces se irradia a zonas próximas mediante reflejos axónicos transmitidos a
fibras nerviosas vecinas. Suele persistir hasta que el lecho de la herida se aísla del exterior por la aproximación de
sus bordes o por la costra elaborada por coagulación y desecación de la sangre y de los exudados. Si
reaparece constituye un síntoma sospechoso de infección.

La intensidad del dolor depende de varias circunstancias: de la localización, del traumatismo, en función de la
mayor inervación sensitiva, de la forma del agente traumático y en consecuencia la variedad de herida por él
determinada, circunstancias personales de índole psicológica e incluso neurológicas.

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• Hemorragia. La rotura de los vasos implicados en el área de la herida determina constantemente una
hemorragia, cuyas características sirven para determinar su origen: arterial, venoso o capilar, ésta última también
llamada hemorragia en sábana.

• Separación de los bordes de la herida. Inicialmente se produce una separación temporal o transitoria que
depende fundamentalmente de las características del agente etiológico y la forma en que actúa.
Posteriormente se produce una separación permanente o definitiva, una vez que el agente causante ha dejado
de actuar y que va a depender de la capacidad elástica de los diferentes tejidos lesionados.

FIGURA 1.9 SEPARACIÓN DE LOS BORDES DE LA HERIDA

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1.4-CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS

Clase I. Herida limpia (< 2% de infección)

Cirugía electiva (no urgente), cierre primario; no existe inflamación ni transección de los tractos
gastrointestinal, orofaríngeo, genitourinario, biliar o traqueobronquial; no se presentó error en la técnica
quirúrgica. La herida es cerrada por primera intención. Las heridas con sistemas de drenaje cerrados entran
en esta categoría. Las heridas incisionales operatorias que se realizan luego de trauma contuso se incluyen en
esta categoría.

Clase II. Herida limpia-contaminada (<10%)

Caso urgente que se considera "limpio"; apertura controlada de los tractos gastrointestinal, orofaríngeo, biliar
o traqueobronquial; escape mínimo y/o error mínimo en la técnica; reoperación a través de una incisión
"limpia" dentro de 7 días; trauma contuso, piel intacta, exploración negativa. No existe violación mayor a la
técnica quirúrgica normal. Las cirugías que incluyen al tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe se incluyen
en esta categoría sino se encuentra evidencia de infección.

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Clase III. Herida contaminada (20%)

Inflamación aguda no purulenta; error mayor de técnica o escape mayor de un órgano hueco; trauma
penetrante menor de 4 horas; heridas crónicas abiertas que van a ser cerradas o injertadas. No hubo un
estricto cumplimiento de la técnica aséptica.

Clase IV. Herida sucia/infectada (40%)

Pus o absceso; perforación preoperatoria de los tractos gastrointestinal, orofaríngeo, biliar o traqueobronquial;
trauma penetrante de más de 4 horas de evolución. La herida sucia, por definición, es una herida que ya
presenta signos de infección. Heridas traumáticas antiguas que retienen tejido desvitalizado.

1.5 TIPOS DE CIRUGÍA

Las diferentes cirugías se pueden clasificar según su localización, extensión o propósito.

-LOCALIZACIÓN: externas o internas.

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Las cirugías externas abarcan la piel y los tejidos subyacentes, por ejemplo: las cirugías plásticas.

Las cirugías internas implican penetración en el organismo, presentan cicatrices que pueden ser no visibles y
pueden crear complicaciones.

Las cirugías también se pueden clasificar en la localización, de acuerdo al sistema o parte que se ve afectado,
por ejemplo: cirugías cardiovasculares, cirugías torácicas, cirugías neurológicas, etc.

-EXTENSIÓN:

Cirugía menor: es aquella simple y no presenta ningún riesgo para la vida. Se puede realizar en una clínica,
pabellón de cirugía menor o en el hospital.

Se debe considerar aunque el procedimiento es “menor” para el paciente puede no serlo generándoles
temores y preocupaciones.

Cirugía mayor: es la que se lleva a cabo normalmente bajo anestesia en el hospital.

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Es tipo de cirugía es más seria y puede implicar un riesgo para la vida del paciente.

-PROPÓSITO:

Cirugía diagnóstica: estas cirugías pueden ser útiles para realizar diagnósticos y sirven para determinar las causas
de algunos síntomas, por ejemplo: la obtención de biopsias, o las laparotomías exploratorias.

Además existen otros fines como:

Cirugías curativas: su propósito es retirar la parte afectada, ejemplo: una apendicetomía.

Cirugía reparadora: se utiliza para fortalecer las áreas debilitadas, corregir las deformaciones, unir nuevamente
un área separada, por ejemplo: reemplazar una válvula mitral, osteosíntesis.

Cirugía paliativa: se utiliza para calmar los síntomas sin curar la enfermedad, por ejemplo: una gastrectomía.

Cirugía cosmética: el propósito es mejorar la apariencia, por ejemplo: una rinoplastia.

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IMAGEN 1.10 CIRUGÍA REPARADORA CARDIACA

1.6 EFECTOS DE LA CIRUGÍA EN EL PACIENTE

Una cirugía constituye una amenaza potencial o real para la persona y por lo tanto, puede produce reacciones
de estrés fisiológicos y psicológicos.

Las reacciones fisiológicas o el estrés fisiológicos está relacionado con la extensión de la cirugía, es decir, cuanto
mayor sea la cirugía mayor será la respuesta fisiológica del organismo.

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Las respuestas psicológicas sin embargo no se relacionan con el procedimiento mismo; más bien, son la reacción
a los temores que las personas presentan ante el solo hecho de un procedimiento quirúrgico no importando su
magnitud.

1.6.1 EFECTOS DE LAS RESPUESTAS FISIOLÓGICAS A UNA CIRUGÍA

- Sistema nervioso simpático: se produce vasoconstricción lo que lo genera que aumente la presión sanguínea
derivando los flujos de sangre hacia el corazón y el cerebro.

-Aumento del gasto cardiaco: permite mantener la presión sanguínea.

-Disminución de la actividad gastrointestinal: esto genera en el paciente una inapetencia, dolores causados por
gases y estreñimiento.

-Respuesta hormonal: aumento de la secreción del grupo corticoide, esto genera la retención de sodio, a su vez
aumenta la retención de agua lo que genera un aumento en el volumen sanguíneo y permite la mantención de los
niveles de la presión arterial.

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Se libera potasio lo que puede originar dolores musculares y calambres en la etapa post-operatoria.

-Aumento en la producción de plaquetas: las plaquetas evitan el sangrado en el proceso de coagulación pero
puede generar posibles formaciones de trombos.

FIGURA 1.11 EMBOLIA POR FORMACIÓN DE COÁGULO

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1.6.2 RESPUESTAS PSICOLÓGICAS ANTES DE LA CIRUGÍA

Existen diferentes formas de que el paciente perciba el significado de la cirugía.

Algunos temores y preocupaciones están relacionados con el temor a lo desconocido, la pérdida del control, la
pérdida del amor de personas cercanas y amenazas a la sexualidad. La familia al igual que el paciente pasa por los
mismos temores e inquietudes.

Las creencias religiosas desempeñan un papel importante en el manejo de los temores y la ansiedad. El respeto
a los valores culturales y las creencias favorecen la confianza y serenidad.

Por ello es muy importante que todos los pacientes deban recibir orientación individual y específica; y que esta
información, sea la adecuada a su condición personal y cognitiva.

FIGURA 1.12 APOYO FAMILIAR

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