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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 30/10/2020 08:00:03 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 30/10/2020 08:01:05 No. Autorización: (POS - 2727) P016 - 135911912
Impresa el: 30/10/2020 08:01:05 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.13954453 ROMERO CHAVEZ BELISARIO

Edad: 54 Fecha Nacimiento: 08/10/1966 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: KR 6 NRO 3 21 KM 1 VIA VELEZ BR PAPAYO BAJO
Departamento: SANTANDER 68 Municipio: CHIPATA 179
Teléfono afiliado: (7) - 3115512999 Teléfono celular afiliado: 3115275643 Correo electrónico: BELISARIOROMERO2016@GMAIL.COM
I.P.S. Primaria : E.S.E. DIVINO NIÑO JESUS

Solicitado por : E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE VELEZ

Nit: 900067136 - 6 Código: 688610079501
Dirección: CALLE 11 # 5-114 Departamento: SANTANDER 68 Municipio: VELEZ 861
Teléfono: (7) - 3167560475-3167504929-3182710145-3123016132

Ordenado por: ABADIA ELIZABETH

Remitido a : E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE VELEZ
Nit: 900067136 - 6 Código: 688610079501
Dirección: CALLE 11 # 5-114 Departamento: SANTANDER 68 Municipio: VELEZ 861
Teléfono: (7) - 3167560475-3167504929-3182710145-3123016132

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: R522 OTRO DOLOR CRONICO

* CODIGO CANT DESCRIPCION

534001 1 HERNIORRAFIA UMBILICAL VÍA ABIERTA 534001

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: JULIAN ALBERTO DIAZ ORTIZ
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P016-168765643

Registro impreso por: JULIAN ALBERTO DIAZ ORTIZ