TEMA 3: ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

El caso de hoy nos presenta un paciente varón de 60 años, con diagnóstico de

Diabetes Mellitus en tratamiento irregular e HTA en tratamiento irregular, acude a
emergencias por debilidad en hemicuerpo izquierdo, su familiar refiere que presento
dolor de cabeza el día anterior, y el día de hoy no movía el lado izquierdo del cuerpo,
acude a emergencias llevado por familiares debido a falta de fuerza en hemicuerpo
izquierdo, y asimetría del lado izquierdo de la cara, con dolor de cabeza pero
consiente y orientado en todo momento. En el examen físico se encuentra anopsia del
campo temporal del ojo izquierdo, hemiplejía izquierda proporcional, es decir igual en
miembro superior, inferior y facial además hipotonía izquierda y ROTs exaltados con
presencia del signo de Babinski.
De acuerdo a esto se debe sospechar en un AVC; esto es un trastorno brusco del flujo
sanguíneo cerebral que altera de forma transitoria o permanente la función de una
determinada región del encéfalo. Estos se dividen en isquémico y hemorrágico,
identificar el tipo no llevara a saber cual exactamente cual es la parte anatómica
afectada y correlacionarlo con la clínica, en primer lugar, se sospecha de accidente de
tipo hemorrágico por la forma de presentación, el comienzo con cefaleas puede ser un
indicio, pero la edad del paciente y el antecedente de HTA mal controlada aumenta las
posibilidades.
La TC es el examen diagnóstico, en esta de describe una lesión hiperdensa de
ganglios basales izquierdo, y según Farreras el AVC hemorrágico suele a presentarse
en ganglios basales, tálamo, cerebelo y protuberancia.1 En el caso de nuestro paciente
la presencia de la hemiparesia izquierda proporcional es indicativo de una afección a
nivel del brazo posterior de la capsula interna, los síntomas sensitivos por una afección
talámica que indica que la alteración esta a nivel de la arteria cerebral posterior, esta
en su recorrido da origen a las arterias tálamo perforantes posteriores, las cuales
ascienden a través de la fosa interpeduncular para llegar a la sustancia perforada
posterior dando la irrigación al tálamo posteriorinferior y la parte posterior de la cápsula
interna.2
En cuanto al manejo el ictus es una urgencia neurológica que requiere un diagnóstico
y una intervención terapéutica inmediatos, el paciente debe recibir una atención
apropiada, rápida y eficiente, con el objetivo de preservar la integridad de las neuronas
que aún no presentan daño irreversible y prevenir o resolver posibles complicaciones.

En los servicios de urgencias, ante un paciente con sospecha de ictus y tras la

inmediata estabilización cardiorrespiratoria, se realizará una valoración clínica
exhaustiva, incluidos una historia y un examen físico y neurológico completo, en caso
de hipertensión intracraneal se debe tratar con diuréticos osmóticos como manitol, se
debe valorar en qué momento se dará tratamiento en caso de hipertensión arterial, ya
que en bajar estos niveles de forma rápida es contraproducentes, se tratará la
hiperglucemia por encima de 140 g/dl.

1. Farreras Rozman, Cardellach. Medicina interna. cefaleas y algias faciales. Volumen II. Edición
XVIII. España. Editorial Elsevier. 2016
2. Isaac A. Sierra Juan, Vera Omaris, Mora Juan, Tramontini Carolina. ANATOMÍA BÁSICA DE LA
CIRCULACIÓN CEREBRAL POSTERIOR. Revista Médica Sanitas. Volumen 21. No. Octubre/diciembre de
2018
3. San Cristóbal E. Arche J. Tratado de medicina Geriátrica. Enfermedad cerebrovascular en el
anciano. cap. 81. pág. 645-652. 2014
4. Youmans and Winn Neurological Surgery. Section XII Overview and Controversies. Elsevier. 6ta
edición.2017
5. Huang W, Du R, 2016–2017 Clinical Trials in Cerebrovascular Neurosurgery. Journal of Clinical
Neuroscience 60; 31–35. 2019
Para iniciar un programa de rehabilitación deben cumplirse una serie de requisitos:
estabilidad clínica y neurológica; déficit neurológico y discapacidad identificada que
afecten al menos a dos de las cinco áreas funcionales (movilidad, cuidado personal,
comunicación, esfínteres y deglución); capacidad cognitiva, capacidad de
comunicación y colaboración por parte del paciente para participar en el programa de
rehabilitación, y suficiente capacidad física y tolerancia al ejercicio.3
Según Farreas pueden ser candidatos a la cirugía los pacientes con: 1) hemorragia
cerebelosa mayor de 3 cm, cuyo estado neurológico se está deteriorando o bien que
tienen compresión de tronco o hidrocefalia por obstrucción ventricular; 2) HIC asociada
a lesión estructural (aneurisma, MAV o angioma cavernoso), que tienen posibilidad de
un buen pronóstico funcional y cuya lesión estructural es accesible a la cirugía, y 3)
pacientes jóvenes con hemorragia lobar de tamaño moderado o grande, cuyo estado
neurológico se deteriora.
En cuanto al abordaje quirugico se han realizado 2 ensayos hasta el momento: Trial in
Intracerebral Haemorrhage (STICH) y the Surgical Trial in Lobar Intracerebral
Haemorrhage (STICH-II)
Los investigadores intentaron determinar si la estrategia de evacuación de la
hemorragia por craneotomía mejora el resultado en pacientes que se encuentran en
un estado de equilibrio clínico. En el primer ensayo, parecía que tal vez hubo un
beneficio en pacientes con coma leve y hemorragias lobares dentro de 1 cm de la
superficie cortical
Evaluación específica de este subgrupo en el segundo ensayo mostró un beneficio
modesto, pero estadísticamente insignificante en términos de mortalidad y
morbilidad. En los pacientes que realmente tenían un déficit neurológico, que estaban
libres de anticoagulación y que se sometieron a una cirugía temprana pero no
hiperaguda (dentro de las 6 horas) parecían obtener mejor resultados.4
Esto contrasta con el contexto de la hemorragia cerebelosa, en la que la operación
temprana en pacientes en deterioro ha demostraron un beneficio claro. Esfuerzos para
expandir las ofertas quirúrgicas en pacientes con hemorragia intracraneal
supratentorial actualmente están siendo atendidos por médicos con el uso de
mínimamente tecnologías invasivas. Tales enfoques incluyen estereotaxis,
endoscopia, sistemas retractores tubulares, aspiración ultrasónica y liberación local de
agentes trombolíticos.
El beneficio de enfoques tradicionales como la craneotomía descompresiva sin la
evacuación del hematoma tampoco está claro.
Ahora según The Journal of Clinical Neuroscience5 Los ensayos anteriores no
pudieron demostrar la ventaja de supervivencia de Evacuación quirúrgica temprana del
hematoma con craneotomía en pacientes. con hemorragia intracerebral (HIC). Existe
otro ensayo MISTIE que probó la seguridad y eficacia en el tratamiento de pacientes
con HIC con cirugía mínimamente invasiva de evacuación de coágulos (MIS)
combinada con un agente trombolítico (alteplasa). Se asignó al azar a 96 pacientes
1. Farreras Rozman, Cardellach. Medicina interna. cefaleas y algias faciales. Volumen II. Edición
XVIII. España. Editorial Elsevier. 2016
2. Isaac A. Sierra Juan, Vera Omaris, Mora Juan, Tramontini Carolina. ANATOMÍA BÁSICA DE LA
CIRCULACIÓN CEREBRAL POSTERIOR. Revista Médica Sanitas. Volumen 21. No. Octubre/diciembre de
2018
3. San Cristóbal E. Arche J. Tratado de medicina Geriátrica. Enfermedad cerebrovascular en el
anciano. cap. 81. pág. 645-652. 2014
4. Youmans and Winn Neurological Surgery. Section XII Overview and Controversies. Elsevier. 6ta
edición.2017
5. Huang W, Du R, 2016–2017 Clinical Trials in Cerebrovascular Neurosurgery. Journal of Clinical
Neuroscience 60; 31–35. 2019
con HIC no traumática a aspiración quirúrgica con alteplasa (n = 54) frente a atención
medica estándar (n = 42). Como resultado no hubo diferencia entre la mortalidad de
los dos grupos a los 7 ni 30 días, tampoco en las infecciones bacterianas cerebrales
pero que si hubo mayor incidencia de hemorragia asintomática en el primer grupo.

1. Farreras Rozman, Cardellach. Medicina interna. cefaleas y algias faciales. Volumen II. Edición
XVIII. España. Editorial Elsevier. 2016
2. Isaac A. Sierra Juan, Vera Omaris, Mora Juan, Tramontini Carolina. ANATOMÍA BÁSICA DE LA
CIRCULACIÓN CEREBRAL POSTERIOR. Revista Médica Sanitas. Volumen 21. No. Octubre/diciembre de
2018
3. San Cristóbal E. Arche J. Tratado de medicina Geriátrica. Enfermedad cerebrovascular en el
anciano. cap. 81. pág. 645-652. 2014
4. Youmans and Winn Neurological Surgery. Section XII Overview and Controversies. Elsevier. 6ta
edición.2017
5. Huang W, Du R, 2016–2017 Clinical Trials in Cerebrovascular Neurosurgery. Journal of Clinical
Neuroscience 60; 31–35. 2019