CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE

ANEXO XV

DECLARACIÓN RESPONSABLE

D./Dña. ____________________________________________, con DNI:

______________________, y domicilio a efecto de notificaciones en
_________________________________________________________________________.

D./Dña.:___________________________________, con NIF: ____________________

En representación de D./Dña:_____________________________________, con

NIF:________________y Domicilio: _______________________________________.

DECLARO RESPONSABLEMENTE:

Que he solicitado / que mi representado solicita ser inscrito/a en la prueba específica de acceso al
Grado Medio de las enseñanzas deportivas de régimen especial, en la especialidad/modalidad
deportiva de __________________________________.

Que conozco / que mi representado conoce los requisitos que se deben cumplir en el momento de
formalizar la matrícula, debiendo acreditar en dicho acto la posesión del título de graduado en ESO o
la titulación equivalente, así como la superación de los requisitos de carácter específico.

En _________________, a ___ de _________________ de ___

Firmado:
D./Dña::

_______________________________________________________
Nombre, apellidos y firma.