Ciclo ovárico: FSH → crecer y desarrollarse folículos del ovario → folículo de De Graaf con un óvulo listo

para liberar y fecundar. Para llegar a este estadio, el folículo atravesará las etapas de primario, secundario y
terciario.
Ovogonias (folículos primordiales) → ↑ tamaño y se rodean de capa granulosa. Por fuera está dispuesto
concéntrico el tejido conjuntivo (teca) → folículo primario.
Al iniciarse la maduración, las células epiteliales planas → cilíndricas, ↑ dimensiones → capas
superpuestas → folículo secundario → superficie del ovario → secreción → una cavidad llena de líquido.
cúmulo ovígero ↑ dimensiones aumentan progresivamente; el folículo primitivo → secundario → terciario
→ superficie del ovario. E
El ciclo ovárico: maduración de un folículo primordial y la constitución del cuerpo amarillo. Duración: 4
semanas y la ovulación marca su división en dos periodos:
– 1º, fase folicular o estrogénica, de 14 días de duración.
– 2º, posovulatorio o fase luteínica, de 14 días de duración en el ciclo de 28 días.
Ciclo uterino y mecanismo íntimo de la menstruación
Hormonas del ovario
Los estrógenos, la progesterona, los andrógenos, la relaxina, los sexágenos y la inhibina.
estrógeno progesterona
vagina Mantienen la acidez del medio vaginal. ↓ # de células superficiales vaginales y las agrupa.
endocervix ↑ Producción y la filancia del moco cervical. El moco se hace más denso o compacto.
endometri ↑ Tortuosidad de las glándulas. Acumulación de
o glucógeno en las células.
miometrio estimula la contractibilidad del musculo liso Tiene acción relajante de la musculatura uterina.
ovario Aumentan la sensibilidad a la acción de la LH. Inhibe la ovulación y restringe el desarrollo
folicular.
mamas Crecimiento de gland. mamaria (cond. galactóforos). Actúa sobre los acinos glandulares
general  Crecimiento del aparato genital femenino en todas  ↑ Temperatura de 0,8 a 1 °C post ovulación y al
sus partes. inicio del embarazo.
 ↓ crecimiento óseo lineal y ↑ el cierre epifisario.  Actúa sobre los tejidos y los órganos influidos en
 Retención NaCl y agua. su crecimiento por los estrógenos.
 Depósito de grasa en las caderas y los glúteos.
 ↑ Crecimiento del vello axilar y pubiano.
 Retroalimentación al hipotálamo.
Ciclo cervical: El moco cervical es más abundante, fluido y filante (6-10 cm) a medida que avanza la fase
proliferativa, y si lo dejamos secar, cristaliza en forma de hojas de helecho, todo lo cual ocurre a expensas
del influjo de los estrógenos. 2º fase: disminuye rápidamente la filancia, la fluidez, la cristalización y la
penetrabilidad del moco cervical, al inhibir la progesterona la acción de los estrógenos sobre dicho moco.
Ciclo vaginal: Estrógeno activa el crecimiento, la maduración y la descamación del epitelio vaginal y
exocervical→ fase proliferativa aumentan la descamación epitelial, la acidez vaginal, la cantidad de células
maduras de la capa superficial y el grosor del epitelio. Esto se evidencia por el estudio cíclico del contenido
vaginal y puede representarse por las llamadas curvas de cornificación o de tanto porciento de células
superficiales, cariopicnóticas y por el índice acidófilo. Cuando se realiza el estudio del contenido vaginal en
la primera fase del ciclo, las células se ven dispersas y aisladas, el número de leucocitos se reduce y el ex-
tendido vaginal “limpio”.
2º fase: células desprendidas se agrupan y constituyen verdaderos grumos, adoptan formas especiales,
plegadas o en forma de barquitos, disminuye algo la descamación, aumentan los leucocitos y predominan
las células de tipo intermedio; el extendido se ve “sucio”, sobre todo en la fase premenstrual y disminuyen
el índice cariopicnótico y el acidófilo.
Embarazo Normal:
Placenta
Es un órgano transitorio que cumple diversas funciones, y que muy temprano asume funciones endocri-
nometabólicas de gran importancia al elaborar un grupo de hormonas cuyos niveles exceden, en
determinados casos, los niveles más elevados que se logran en la vida de la mujer.Entre sus funciones
figuran:
– Función metabólica:
• El metabolismo.
• La síntesis y el metabolismo hormonal.
• La termorregulación.
• Mantenimiento de una zona amortiguadora inmunológicamente inerte entre feto y madre
– Función circulatoria.
– Función endocrina.
– Función de transporte.
La capacidad de intercambio entre la placenta y el feto dependerá:
– De la superficie de la membrana placentaria.
– Del grosor de la membrana.
– Del volumen minuto a ambos lados de la membrana.
– De la constante de difusión.
Circulación materna
La compresión de la cava es una causa común de una frecuencia cardiaca fetal anormal durante el trabajo
de parto. En el último trimestre, las contracciones uterinas obstruyen su propia sangre a nivel de L-3 y L-4
(efecto Posseiro) cuando la madre está en posición supina, lo que se resuelve virándola del lado izquierdo;
sin embargo, solo el 10 % de las mujeres tienen una inadecuada circulación colateral y desarrollan ese
síndrome de hipotensión supina caracterizado por depresión del rendimiento cardiaco, bradicardia e
hipotensión. Los valores del volumen de circulación uterina y perfusión placentaria son directamente
proporcionales al aumento del volumen plasmático materno. La hipovolemia materna relativa se encuentra
en asociación con las mayores complicaciones de la gestación.
Función endocrina
– Secreción de la unidad feto-materna.
– Secreción placentaria.
– Secreciones fetales.
Cambios generales:
Sistema digestivo: el apetito ↓, náuseas y vómitos. Luego el apetito ↑.
Cavidad oral.
↓ pH de la cavidad oral → caries dentales, no por pérdida de calcio.
Encías hipertróficas y con hiperemias y sangran con facilidad: por ↑ aumento de los estrógenos, y
deficiencia de vit C.
↑ salivación.
Mot. GI ↓ por ↑ de progesterona, la cual ↑ motilina que estimula el músc. liso intestinal.
Estómago, esófago, intestino y vesícula:
HCl es variable y ↑ en el 1º trimestre. Gastrina ↓ pH gástrico → ↑ el V gástrico y producción de mucus.
↓ peristaltismo esofágico → reflujo gástrico por lento vaciado; dilatación o relajación del cardias →
sensación de gastritis o acidez. Este reflujo gástrico hasta el final de la gestación.
Vesícula hipotónica y su vaciado será lento e incompleto → estasis de la bilis y la formación de litiasis.
↓ albúminas sérica. ↓ índice albúmina-globulina es normal en la gestación.
Riñón y tracto urinario. Los riñones ↑ tamaño y peso; pelvis renal dilatada.
Uréteres dilatados, se elongan e incurvan → orina residual de 200 mL desde la semana 10. El uréter
derecho más dilatado que el izquierdo.
IFG ↑ un 50 % en la gestación; pico: 32 semanas y llega a valores de 172 ± 23 mL. Cifras normales: 20
semanas posparto.
↓ urea 8,17 ± 15 mg/100 mL, ↓ creatinina 0,46 ± 0,13 mg/100 mL, Proteinuria de 0,2-0,3 g/d
Sistema hematológico: Volumen de sangre ↑ acorde a la talla materna, el número de gestaciones, los
partos anteriores y si esta es una gestación única o múltiple.
Características:
– Es progresivo (de 45-50 %).
– Comienza en el primer trimestre.
– Es rápido en el segundo trimestre.
– Es en meseta a partir de las 30 semanas.
– Presenta un pequeño declive en las últimas 10 semanas de gestación.
Pérdidas maternas en el parto (500-600 mL) y en la cesárea (1 000 mL).
La ↑ de los eritrocitos es de unos 450 mL.
Médula ósea: hiperplasia normocítica, con ↑ del trabajo hemoformador, por liberación de la EPO que
provoca ↓ de la T1/2 de hematíes en un 50 % (120-60 días) y, por tanto, se eleva la actividad de la MO. Los
leucocitos ↑ hasta 15 000/ mm 3 en el 3º trimestre. Las plaquetas ↑ + ↑ consumo de plaquetas. Los
niveles de prostaciclina, inhibidores de la agregación plaquetaria y del tromboxano A 2, están ↑ en la
gestación. Los factores de la coagulación↓ 1,5 - 4 g/L en el 1º trimestre hasta 4 a 6,5 g/L al final de la
gestación.
El factor XI ↓ al final de la gestación, y el factor XIII se ↓ por encima del 50 %.
Fibrinólisis ↓. Plasminógeno ↑.
Sistema cardiovascular
El diafragma se eleva → corazón se desplaza hacia arriba y a la izquierda, con rotación de su eje
longitudinal, el latido apical se mueve lateral. La capacidad cardiaca ↑ hasta 70-80 mL, porque hay
hipertrofia y ↑ de V miocardio.
Eje eléctrico desplazado a la izquierda.
Soplos en foco pulmonar, no hay thrills y el grado del soplo no rebasa el nivel de II/VI. Son sistólicos
solamente.
El rendimiento cardiaco ↑ 40 %, su acmé en las 20-24 semanas de EG. El ↑ puede ser > 1,5 L/min de los
niveles pregestacionales. Se debe a la compresión del útero sobre la vena cava inferior y, de ahí, el ↓ RV al
corazón.
Los latidos cardiacos al final de la gestación ↑ 15 latidos/min; aunque esto puede ser variable y estar
afectado por el ejercicio, el estrés o la temperatura.
TA ↓ poco: es un pequeño cambio TAS, TAD ↓ reducida desde las 12-26 semanas (5-10 mm Hg). La TAD
sube a sus cifras pregestacionales alrededor de las 36 semanas de EG.
La PVC no tiene variación en la región superior del cuerpo de las gestantes; aunque se eleva cuando está
sentada, parada o en decúbito supino, y al acostarse en decúbito lateral izquierdo regresa a cifras
normales.
La placenta y el útero ↑ Qs porque su resistencia es menor que en la circulación sistémica. Q renal ↑ hasta
400 mL/min y hacia la piel, sobre todo en la zona de las manos y los pies
La PVC PIA; adicionalmente el Vs cardiopulmonar ↑ 300-500 mL en las contracciones.
Metabolismo: índice de LDL y HDL ↑ en la gestación.
La atención prenatal consiste en un conjunto de consultas, acciones de salud y cuidados previos al parto,
cuyo propósito es que termine cada gestación en un parto feliz y seguro, y un recién nacido vivo sano, de
buen peso y sin complicaciones maternas.
Objetivos principales
– Lograr que ninguna mujer fallezca a causa de una gestación (directa o indirecta).
– Disminuir la morbilidad y la mortalidad perinatales, incluidos el bajo peso al nacer y las secuelas de la
hipoxia intrauterina.
– La premisa fundamental de la atención prenatal (APN) es la captación precoz, antes de la semana 12 de
edad gestacional.
Características: precoz, periódica, continua, completa, dispensarizada, integral, regionalizada, en equipo y
con la participación activa de la comunidad.
Metodología de la atención prenatal
Primera consulta
Es la de captación de la gestante y quizás la más importante de todas las consultas, porque en esta el
médico debe ser capaz, mediante el interrogatorio y el examen físico completo, de detectar los riesgos que
la gestante pueda presentar o que permanecían ocultos, e iniciar entonces la profilaxis de los riesgos de la
gestación, fundamentalmente el bajo peso al nacer, la toxemia y la prematuridad.
Interrogatorio
Debe precisar si la mujer es eumenorreica o no, la fecha de la última menstruación (FUM) y los síntomas
subjetivos de la gestación, así como conocer si se trata de una gestación planificada por la pareja o es una
gestación fortuita. En este interrogatorio se determinarán, además:
– Antecedentes patológicos personales (APP).
– Enfermedades o complicaciones en gestaciones anteriores.
– Tipos de partos y peso de cada uno de los hijos, así como tipos de abortos. Datos de la fecha cronológica
en que estos fueron realizados.
– Medicamentos que ingirió o ingiere hasta estos momentos, dosis, ingestión de psicofármacos y
determinar la conducta que se debe seguir.
– Antecedentes patológicos familiares (APF), además de precisar si la madre o hermanas tuvieron toxemia
en sus gestaciones o existen antecedentes de gemelaridad.
Examen físico integral
El examen físico integral comprende, tanto su aspecto general como el examen físico del abdomen, y de los
aparatos cardiovascular, respiratorio y renal. En este paso es muy importante la valoración ponderal que se
puede realizar por el método de índice de masa corporal (IMC) de acuerdo con la fórmula de peso en
kilogramo: La clasificación nutricional para gestantes adultas será la siguiente:
– Bajo peso (menor que 18,9 kg/m 2): requiere entre 35-45 cal/kg de peso.
– Normopeso (18,9 a 25,5 kg/m2): requiere entre 30-35 cal/kg de peso.
– Sobrepeso (≤ 25,6 a 28,5 kg/m2): requiere entre 25-30 cal/kg de peso.
– Obesa (> 28,5 kg/m2): requiere entre 20-25 cal/kg de peso.
Examen ginecológico
Mamas.
Se valorará tamaño, turgencia, presencia de los tubérculos de Montgomery, existencia de calostro, así
como tamaño y forma de los pezones. Si son planos, se realizará charla educativa y ejercicios para la futura
lactancia materna.
Inspecciones de genitales. Descartar enfermedades infecciosas, despigmentaciones, tumoraciones y
situación de la uretra. Examen con espéculo para visualizar la vagina y el cuello uterino, para detectar
infecciones, características del cuello ‒situación, tamaño, permeabilidad o no del orificio cervical externo‒.
Se puede realizar la citología orgánica si la gestante no la tuviera realizada y también la prueba de Schiller,
si fuera necesario.
Tacto bimanual. Se deben precisar las características del cuello, y del útero. Se determinarán el tamaño, la
forma y consistencia, así como todos aquellos signos probables de gestación:
– Signo de Hegar I: los dedos de ambas manos se tocan a través de la zona ístmica (reblandecida).
– Signo de Gauss: independencia entre cuello y cuerpo uterino.
– Signo de O’Schander: latido de la arteria cervicova-ginal tactable en la zona del fondo lateral del istmo.
– Signo de Noble-Budin: abombamiento del útero a través de los fondos de los sacos laterales de la vagina.
– Signo de Piscacek: prominencia tactable hacia uno de los cuernos uterinos por la implantación ovular
hacia esa zona.
Indicaciones en primera consulta
Charla educativa, sobre la importancia de la dieta de la gestante de acuerdo con su valoración nutricional.
Se remitirá a la atención estomatológica, será valorada por el psicólogo de su área de salud y se indicará la
vacunación con toxoide tetánico alrededor de las 26 semanas.

Exámenes complementarios:
– Hemograma completo: se repetirá Hb. y Hto. en cada trimestre.
– Grupo sanguíneo y factor Rh.
– Glicemia en ayunas y posprandial a las 2 h. Se repetirá entre las 28-30 semanas de EG.
– Serología, que se repetirá para la consulta de reevaluación.
– Examen de orina, que se realizará para cada consulta.
– Prueba para descartar infección por VIH-sida.
– Exudado vaginal.
– Heces fecales.
– Fondo de ojo si fuera hipertensa conocida.
– Urocultivo si existieran APP de pielonefritis.
– Otros complementarios:
• Alfafeto proteína, entre las 15-19 semanas
• Estudios ultrasonográficos del programa (US) a las 12-13 semanas, 22-26 semanas
• Antígeno de superficie B y C, alrededor de las 24 semanas.
• Electroforesis de la Hb entre las 15-19 se-manas cuando se realiza la alfafeto proteína
Seguimiento de reconsultas
No es posible abarcar en un libro de texto básico toda la gama de situaciones y problemas individuales que
pueden ir apareciendo durante la evolución de una gestación, pero sí debemos recalcar que en cada
consulta debemos tener presente un grupo de tareas:– Escuchar todas las inquietudes de la gestante, así
como las del esposo, la madre y la suegra.
– Educarla en todos los aspectos higiénico-dietéticos de la gestación, el parto y el puerperio. Iniciar la
educación sobre la lactancia materna. Dosificar en cada consulta qué aspecto del embarazo se va a explicar
de acuerdo con su EG.
– Valorar la presencia de infecciones vulvovaginales o no, lo que debe ser motivo de interrogatorio en cada
consulta, porque en ocasiones las mujeres no lo declaran.
– Valorar las tres curvas de la atención prenatal: de peso, de altura uterina y de tensión arterial (TA)
Curva de peso. La educación de las gestantes debe comenzar desde su captación, y nuestro objetivo es
lograr que todas aumenten de peso, pero de acuerdo con el índice de masa corporal. El aumento de peso
no debe ser en forma brusca después de las 20 semanas de EG. Toda gestante debe ↑ como mínimo 8 kg
de peso durante toda la gestación. Se aceptan como cifras totales entre 12-15 kg. El aumento de peso
fluctuará entre 1-2 kg cada mes, aproximadamente 0,5 kg/semana.
Curva de altura uterina
Altura uterina: 1 cm/semana, después de 14 semanas. Una alteración de la altura uterina nos dará un signo
de más o de menos.
Signo de más. > 2 cm por encima de la altura uterina normal para esa EG. Causas:
– Error de cuenta. – Obesidad. – Macrosomía fetal. – Gestación múltiple.– Polihidramnios.
– Tumores y embarazo. – Mola hidatiforme. – Malformaciones fetales.
Signo de menos. > 2 cm por debajo de la altura uterina normal para esa EG. Causas:
– Error de cuenta. – Desnutrición materna. – Aborto retenido. – Muerte fetal. – CIUR. – Mola
embrionada. – Malformaciones fetales.
Curva de tensión arterial:
La hipertensión arterial (HTA) se clasifica de la forma siguiente:
– Trastornos hipertensivos dependientes de la gestación (a partir de las 20 semanas de EG): •
Preeclampsia (leve y grave). • Eclampsia.
– Enfermedad hipertensiva crónica (existía antes de la gestación o se conoció antes de las 20 semanas).
– Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida.
– Hipertensión transitoria o tardía.
La profilaxis de la enfermedad hipertensiva de la gestación debe ir dirigida a:
– Detectar en la labor de terreno a las pacientes de riesgo: edad menor de 20 años o más de 35 años,
nulípara, APF de hipertensión, bajo peso u obesas y patrones culturales bajos.
– Educación nutricional desde la consulta de captación.
– Detectar a tiempo los signos iniciales y las formas leves de la enfermedad.
– Ingreso de la paciente para precisar diagnóstico, estado de la enfermedad y para su atención en equipo.
Parto normal
Presentación. Es la parte del feto que se presenta al canal del parto y es capaz de desencadenar el trabajo
de parto. El 95 % son cefálicas y el 4 % son podálicas o pelvianas, que pueden ser de cara, frente y, muy
rara, de hombros.
Punto de referencia:
 Cefálica: occipucio.
 De cara: mentón.
 Pelviana o podálica: sacro.
Factores que influyen en la presentación (materna y fetal): tumores del útero, anomalías de este órgano,
tumores de ovario, anormalidades de la pelvis materna, el tamaño del feto y tumores o anomalías fetales.
Localización de la placenta y cantidad de líquido amniótico,
Causas que desencadenan el parto:
– Musculares. – Hormonales. – Nerviosas. – Placentarias.– Fetales.
Causas musculares
Causas hormonales: Unidad feto placentaria, al envejecer la placenta → ↓ progesterona (hormona
inhibidora de la contractilidad de la musculatura lisa). Oxitocina, PG.
Causas nerviosas: estrés, dolor o tensión emocional pueden desencadenar un parto, especialmente si está
próximo a la fecha del parto y los estrógenos > progesterona.
↑ secreción de oxitocina por descarga refleja de los núcleos supraóptico y paraventricular.
Estímulo del tacto intracervical
Causas placentarias y fetales
Descripción clínica del parto
La labor de parto se divide en tres etapas:
– Periodo de dilatación. – Periodo de expulsión. – Periodo de alumbramiento.
 Periodo de dilatación. Desde el inicio de la labor de parto hasta la dilatación completa (10 cm). Es la fase
más larga del trabajo de parto y tiene una duración de 8-12 h en las nulíparas y de 6-8 h en las multíparas.
Periodo de expulsión. Desde la dilatación completa hasta el nacimiento del bebé y varía desde pocos
minutos hasta 2 h, sobre todo en las nulíparas.
Periodo de alumbramiento. Desde el nacimiento hasta la expulsión de la placenta, y se espera que esto
ocurra en un periodo de 30-40 min.
Inicio del parto: contracciones cada 2-3 min y duran de 30-45 s, y como resultado existen modificaciones
del cuello uterino.
El promedio de duración del primer periodo varía entre primigrávida y multíparas.
Los tres factores que contribuyen a que las contracciones borren y dilaten el cuello son:
– La presión hidrostática de la bolsa de las aguas.
– La tracción que sobre las fibras del cuello uterino ejercen las del cuerpo.
– La dilatación activa por la disposición espiral de las fibras musculares del útero.
Dilatación cervical:
 Primíparas: comienza por el orificio cervical interno, mientras el externo ofrece una mayor
resistencia, de modo que antes de comenzar la dilatación del orificio cervical externo, el cuello ya se ha
borrado.
 Multíparas: el cuello uterino no necesita el borramiento para que se produzca la dilatación, se van
dilatando simultáneamente y, a la vez, se van acortando los dos orificios hasta fundirse en uno solo.
La bolsa de las aguas puede romperse espontáneamente durante el periodo de dilatación. Cuando esto
ocurre antes de iniciarse la labor de parto, se plantea que ha ocurrido una ruptura prematura de
membranas (RPM). Si la ruptura de la bolsa ocurre al principio de la labor de partos o antes de las 6 h de
comenzar las contracciones, se dice que es ruptura precoz de membranas; pero si sucede en el periodo
expulsivo, entonces es ruptura tardía. La bolsa de las aguas: protege al feto de las compresiones que le
producen las contracciones, ayuda a la dilatación cervical y evita la penetración de gérmenes en la cavidad
ovular.
El periodo de dilatación consta de dos fases:
– Fase latente: comienza con las contracciones y se prolonga hasta los 2,5 cm de dilatación; es de unas 8 h
de duración y no debe pasar de 20 h en las nulíparas y de 14 en las multíparas.
– Fase activa:
• Fase de aceleración inicial. Hay una pendiente más pronunciada de 2 h y la parturienta completa hasta 4
cm de dilatación.
• Fase de máxima inclinación. La dilatación va de 4-9 cm, dura 2 h.
• Fase de desaceleración. Se alcanzan los 10 cm y dura de 2 h en las nulíparas y de 1 h en las multíparas
Se plantea que la fase latente de descenso va desde el grado de penetración inicial en el estrecho superior,
hasta que se entra en la fase de máxima aceleración. La fase activa del descenso se correspondería con el
comienzo de la fase de máxima aceleración hasta la fase de desaceleración y terminaría con la expulsión.
En el alumbramiento, se expulsa la placenta con sus anejos ovulares: el resto del cordón umbilical y las
membranas ovulares; la mujer puede presentar escalofríos y temblores. El útero se encuentra ahora
reducido de tamaño y su fondo se puede palpar al nivel del ombligo; las contracciones uterinas del
alumbramiento dan lugar al desprendimiento natural de la placenta. El útero contraído se apoya en la
placenta y se eleva hacia el lado derecho hasta el reborde costal.
Mecanismos de desprendimiento de la placenta:
Schultze o Baudolocque. Duncan.
hematoma central periférico
hemorragia posterior a placenta antes de placenta
cara de placenta fetal (inserción de cordón) materna con cotiledones

El sangramiento de un parto normal: 400-500 mL.

Después del alumbramiento el útero se contrae y se retrae para mantener la hemostasia por compresión
de los vasos venosos: ligaduras vivientes de Pinard.
Elementos del parto
El parto se va a producir por la interacción de tres elementos que son:
– El motor del parto (las contracciones uterinas y la prensa abdominal).
– El canal del parto (el canal óseo de la pelvis y el canal blando).
– El objeto del parto (el feto).
Motor del parto
Registro de la contracción uterina:
– Tocografía externa: es la que mide la contracción uterina a través de la pared abdominal.
– Tocografía interna: consiste en la introducción de un catéter intraamniótico, para registrar la intensidad
de la contracción y el tono uterino
La onda contráctil normal del parto: triple gradiente descendente, por el cual la actividad de las partes altas
del útero próximas al marcapaso, es mayor y domina a las partes bajas, más alejadas de dicho marcapaso.
El triple gradiente descendente (TGD) tiene tres componentes:
– Propagación de la onda en sentido descendente: permite que las partes altas del útero, al contraerse
primero, se acorten, traccionen y levanten las que están por debajo. De arriba a abajo hasta llegar al cuello,
sobre el que se ejerce la máxima tracción.
– Duración de la contracción: ↓ a medida que desciende y se aleja del marcapaso. Esto permite que todas
las partes del útero alcancen el acmé de la contracción, por lo que se ejerce sobre el cuello uterino una
fuerte tracción longitudinal y una intensa presión excéntrica.
– Intensidad de la contracción: también disminuye de arriba a abajo. En el SI es la mitad que en el cuerpo
uterino. La intensidad de la contracción está en relación con el espesor del miometrio y con la
concentración de la proteína contráctil (actomiosina), que son mucho mayores en el cuerpo uterino que en
el segmento inferior.
Prensa abdominal. Durante el periodo expulsivo, a la contracción uterina se suma la acción de la prensa
abdominal mediante el pujo, y al aumentar la presión intraabdominal se transmite al contenido uterino y
ayuda al descenso del feto.
Canal del parto: canal óseo de la pelvis + el canal blando.
Canal óseo del parto. Formado por los dos huesos iliacos y el sacro. Forma un ángulo de 90º y tiene un
estrecho superior, una excavación y un estrecho inferior. El estrecho superior mide 13 cm en su diámetro
transversal, 11 cm en el anteroposterior y 12,5 cm en los oblicuos. La excavación pelviana mide 12,5 cm en
todos sus diámetros y el estrecho inferior 11 cm de diámetro transversal por 12,5 cm AP.
Canal blando del parto. Formado por el SI, el cuello uterino, la vagina, la vulva y el perineo. Se forma
durante el periodo de dilatación. En realidad comienza por la formación del SI y el borramiento del cuello;
después sigue el verdadero periodo de dilatación del cuello y finalmente la dilatación del perineo en el
periodo expulsivo. Tiene también 90º y como centro la sínfisis del pubis. En su parte inferior se ensancha
en sentido AP por la retropulsión del cóccix y por la dilatación vulvoperineal.
Objeto del parto El feto intrauterino mantiene una actitud general de flexión de todo su cuerpo y en el
momento del parto adquiere la forma de un cilindro fetal. La cabeza fetal es la parte más importante en el
momento del parto, no tanto por su tamaño como por su consistencia dura.
Diámetros fetales. La cabeza fetal tiene tres diámetros AP y dos transversales. Los diámetros AP son:
– Diámetro frontooccipital: une la protuberancia con el punto medio de la sutura metópica y mide 12 cm.
– Diámetro mentooccipital: une el mentón con el occipucio y es el mayor de los tres; mide 13 cm.
– Diámetro suboccipitobregmático: Es el menor de los tres diámetros, mide 9,5 cm. Presentación de
vértice.
Los diámetros transversales son:
– Diámetro biparietal: mide 9,5 cm. – Diámetro bitemporal: mide 8 a 8,5 cm
Mecanismo del parto en la presentación de vértice
Primer tiempo: orientación, descenso y flexión de la cabeza
Tercer tiempo: rotación interna de la cabeza
Cuarto tiempo: desprendimiento de la cabeza y encajamiento de los hombros
Quinto tiempo: rotación interna de los hombros y externa de la cabeza
Sexto tiempo: expulsión de los hombros y deslizamiento del resto del cuerpo
PUERPERIO NORMAL: Período comprendido desde que termina el alumbramiento hasta regreso estado
normal pre gravídico del organismo femenino.
. Inmediato (primeras 24 horas) . Mediato (25 horas a 10 días) . Tardío (11 a 42 días)
CAMBIOS LOCALES
Útero. Fondo a 2 través de dedos por encima ombligo, contraído, firme, duro (ligaduras vivientes de
Pinard, hemostasia).
1º día (2 través de dedos por debajo ombligo) 2º día (3 través de dedos por debajo ombligo)
De ahí en adelante 1 cm/día hasta 10 a 12 días: debajo de la sínfisis del pubis.
Loquios. Exudados del útero post parto, hematíes, células deciduales, epiteliales, líquido amniótico,
bacterias.
1 a 2 día rojo, rutilante, no fétidos, sangre fresca, abundantes, pequeños coágulos, 3 a 4 día achocolatados,
escasos, 5 a 6 día cremosos, espesos, purulentos, 7 a 8 día serosos y 9 a 10 día claros y transparentes.
Vulva y vagina. Pierde rugosidad, tono y elasticidad, sangra con facilidad.
Segmento inferior. 8 a 10 cm, no distinguible al tercer día.
Cuello. Postparto: descendido, edematoso, permeable 2 a 3 dedos, 3 día reconstituido, permeable a
loquios, 10 día (cerrado, aspecto normal)
Pulso. Bradicárdico (60 - 70 latidos x’). Taquicardia: infección, anemia, cardiopatías, etc.
Temperatura. 1º y 4º día (↑ 1oC).
Sangre. Disminución citemia, leucocitosis.
Peso. Reducción 8 kg.
Metabolismo. Hiperglicemia (aumento metabolismo)
Endocrino. Amenorrea
Equilibrio hidromineral. Acidosis y cetosis (ayuno).↑ diuresis (primeras 24 horas, ↓ días posteriores)
EVALUACION CLINICA Y ATENCION DEL PUERPERIO
Lactancia materna
 Puerperio inmediato:
Primeras 4 horas: Vigilar rafia, diuresis
 Alojamiento conjunto Tensión arterial y pulso

 Vigilancia médica y enfermería Abundantes líquidos

c/ 15 min x 2 horas, luego c/30 min x 2 horas: Chequeo integral c/1 hora (4horas traslado puerperio)

 Masaje uterino Educación sanitaria

 Vigilar contractilidad uterina, sangrado

Puerperio inmediato:
20 hrs siguientes:
 Regulación visitas
 Atención evacuación vesical/intestinal/medicamentos
 Dieta libre
 Signos vitales c/8 horas
 Sueño
 Observación por enfermería
 Vigilar sangrado
 Pase visita medico
 Deambulación precoz
 Hb, VDRL, Gpo y factor (coombs)
 Cuidados de mamas
 Charla educativa
 Anti anémicos
Puerperio mediato: No relaciones sexuales
Orientación sobre planificación familiar
 Pase visita medico
Alta (24/72 horas). Licencia postnatal
 Observación por enfermería Valorar resultados complementarios
Anti anémicos (2 meses)
 Signos vitales c/8horas
 Lactancia materna exclusiva
Puerperio tardío:
 Atención medica/ enfermería (medico familia)
Complementarios (30 días)
 Captación puérpera (estado psicológico) Segunda licencia postnatal
Planificación familiar
 Ejercicios a la puérpera
 Lactancia materna
 Signos vitales
 Estado de mamas, involución uterina, heridas, loquios
INFECCIÓN PUERPERAL: Invasión directa órganos genitales (durante o después del parto) por
microorganismos patógenos, favorecida por cambios locales y generales organismo materno.
DIAGNOSTICO
 FACTORES PREDISPONENTES
 RIESGO GENERAL DE INFECCIÓN
 ANEMIA
 ESTADO NUTRICIONAL DEFICIENTE
 NIVEL SOCIOECONOMICO BAJO
 RELACIONES SEXUALES (ULTIMAS 4 SEMANAS)
 OBESIDAD
 INFECCIÓN CERVICOVAGINAL
 FOCOS SEPTICOS EXTRAGENITALES
 CONSTIPACIÓN (ATÓNICA)
 AMNIOCENTESIS, AMNIOSCOPIA
 TRASTORNOS ENDOCRINOMETABÓLICOS
2. RIESGO RELACIONADO CON EL PARTO
 TRABAJO DE PARTO Y PARTO (PROLONGADO)
 CORIOAMNIONITIS
 VIOLACIÓN DE NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA
 MONITORIZACIÓN FETAL INTERNA
 EXPLORACIONES VAGINALES
 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
3. RIESGO RELACIONADO CON LA INTERVENCIÓN OBSTÉTRICA
 CESAREA
 INSTRUMENTACIONES OBSTÉTRICAS
 EPISIOTOMIAS
 DESGARROS CERVICALES Y/O VAGINOPERINEALES
CLÍNICO
 TOMA DEL ESTADO GENERAL (ASTENIA, ANOREXIA)
 ESCALOFRIOS
 FIEBRE
 TAQUICARDIA Y TAQUISFIGMIA
 HIPOTENSIÓN MATERNA
 SUBINVOLUCIÓN UTERINA (UTERO BLANDO, DOLOROSO)
 LOQUIOS FETIDOS (ABUNDANTES, FETIDOS, GRICES, SEROPURULENTOS)
 DOLOR Y ENGROSAMIENTO (PARAMETRIOS Y ANEXOS)
 RETENCION DE MEMBRANAS Y/O TEJIDOS PLACENTARIOS
 INFECCIÓN LOCAL ( CUELLO, VAGINA, VULVA, PERINEO)
 CUELLO CERRADO (LOQUIOMETRA, PIOMETRA)
COMPLEMENTARIOS
 HEMOGRAMA CON DIFERENCIAL
 ERITROSEDIMENTACIÓN
 EXAMEN DE ORINA (CATETER)
 CULTIVOS (SANGRE Y VAGINA)
 ULTRASONIDO
 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
 LAPAROSCOPÍA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 INFECCIÓN URINARIA
 AFECCIONES DE MAMA (CONGESTIÓN MAMARIA, MASTITIS, ABSCESOS)
 SEPSIS DE HERIDA QUIRURGICA Y/O EPISIOTOMIA
 ENFERMEDAD TROBOEMBOLICA
 ENFERMEDADES VIRALES Y/O RESPIRATORIAS
CONDUCTA
Según tipo de infección. Pilares de tratamiento:
 Medidas generales
 Antimicrobianos
 Curas local y húmedas
 Quirúrgico
 Anticoagulantes
 Antitérmicos
 Antiinflamatorios
Estudio y tratamiento de la pareja infértil
Infertilidad: es la incapacidad de una pareja para la reproducción.
 Infertilidad primaria: es la incapacidad de una pareja para la reproducción, y que se prolonga más allá de 1
año de vida sexual estable, sin que exista el antecedente de algún embarazo previo.
Infertilidad secundaria: cuando después de un embarazo ha transcurrido 1 año de vida sexual estable o
más, sin haber logrado otro.
Aborto habitual: tres abortos espontáneos consecutivos o más en la misma mujer.
Infertilidad sin causa aparente: comprende el grupo de pacientes en las que sin lograr identificar la causa,
el embarazo no se logra.
REQUERIMIENTOS PARA EL ESTUDIO DE LA PAREJA INFÉRTIL
Mujer de más de 20 años de edad y menos de 35. La aparición de la fertilización asistida puede establecer
mayor flexibilidad al considerar la edad superior.
Estar ambos cónyuges de acuerdo con someterse al estudio.
No existir contraindicaciones para el embarazo.
METODOLOGÍA PARA LA INVESTIGACIÓN
La investigación puede durar hasta 1 año o más.
Evaluación de la pareja infértil.
 Identificación de la pareja.
 Historia médica general.
 Historia ginecológica: menarquia, fórmula menstrual, intentos por concebir, estudios previos de
infertilidad, resultados y tratamientos, hijos con parejas anteriores y métodos de anticoncepción.
 Historia quirúrgica: cirugía pélvica, dilatación y legrado, conización y embarazo ectópico.
 Historia sexual: frecuencia, uso de lubricantes y eyaculación.
 Tipo de vida: ocupación, exposición a radiaciones, consumo de tabaco, alcohol y drogas, práctica de
ejercicios, frecuencia y duración, hábitos dietéticos, exposición al calor y a sustancias tóxicas.
 Exploración general.
 Exploración genital.
 Tacto rectovaginal.
 Cuando el ginecólogo no pueda realizar el examen al esposo, loremitirá al urólogo o al andrólogo,
en caso de no existir una consulta con ambos especialistas.
ANÁLISIS DE LABORATORIOA LA MUJER
• Hemograma completo (Eritrosedimentación, Glicemia, Orina, Heces fecales, Serología)
Exudado vaginal.
Estudio microbiológico de cuello.
Citología orgánica si no la tiene hecha por el programa de DPCCU.
Grupo sanguíneo y factor Rh.
VIH.
AL HOMBRE
Hemograma completo.
Orina. • Heces fecales. • Serología. • Espermograma. • Grupo y factor Rh. • VIH.
INVESTIGACIÓN DEL FACTOR CERVICAL
La evaluación de la interacción espermatozoide-moco cervical debe ser incluida en la investigación de la
infertilidad.
EVALUACIÓN DEL MOCO CERVICAL
Análisis seriados del semen.
Prueba poscoital (prueba de Sim-Huhner, temprana 2-10 H y tardía8 a 24 horas).
Prueba del portaobjeto. • Prueba del tubo capilar. • Prueba de inseminación cruzada.
Clasificación etiológica de la interacción espermatozoide. • Moco cervical anormal.
FACTOR UTERINO
• Histerosalpingografía. • Histeroscopia.• Ultrasonografía transvaginal.
FACTOR OVÁRICO (TÉCNICAS PARA PREDECIR Y DETECTAR OVULACIÓN)
Curva de temperatura basal. Secreción en suero de progesteronaen la mitad de la fase lútea. Deben ser
preferiblemente mayoresque 10 ng/ml.
Biopsia endometrial.
Examen diagnóstico para predecir el momento de la ovulación:
Curva térmica.
Estudio seriado de secreción de LH en suero u orina.
Monitoreo mediante ultrasonografía transvaginal.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN EL DIAGNÓSTICO DE OVARIOPOLIMICROQUÍSTICO
Dosificación LH-FSH > 2,5 a 3.
Dosificación PRL y TSH.
Dosificación de sulfato de hidroepiandrosterona.
Medida basal del andrógeno circulante en suero con rango 70 a120 mg/dl.
• Diagnóstico diferencial de hiperplasia adrenal y síndrome de Cushing se confirmará con examen de
estimulación con ACTH.
Prueba de supresión con dexametasona: si aparecen signos de hiperandrogenismo y acantosis negrican, se
indicará curva de hiperglicemia y estudio de resistencia insulínica en sangre.
• Ultrasonografía transvaginal.
EVALUACIÓN DEL FACTOR TUBOPERITONEAL
Histerosalpingografía. • Laparoscopia contrastada. • Ultrasonografía.
ESTUDIO DEL FACTOR MASCULINO
ANÁLISISDEL SEMEN
No existe ningún examen de laboratorio que pueda predecir el potencial de fertilidad en el hombre. El
examen del semen constituye la investigación primaria. Este examen básico del semen mide:
Volumen, pH, Fructosa, Licuefacción, Células redondas, Densidad espermática, Motilidad.
Morfología.
Excluyendo la azoospermia, no existe un límite inferior definido en cuanto a concentración espermática por
debajo del cual todos los hombres son infértiles.
TRATAMIENTO DEL FACTOR CERVICAL
El tratamiento de opción actual para el factor cervical por conización cervical o amputación alta, o
infertilidad inmunológica en la mujer, es la inseminación intrauterina. Debe limitarse a parejas en las que el
hombre presente normoespermia en términos de la concentración y motilidad de los espermatozoides.
Solo los miomas submucosos de más de 3 cm o mayores que puedan obstruir el ostium en infertilidad sin
causa determinada, debe ser considerada la miomectomía por histeroscopia, el método de opción en la
mujer infértil.
TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD POR ANOVULACIÓN
• Citrato de clomifeno (CC):
- Dosis: de 50 a 150 mg/día, por un máximo de 5 días, desde el5to. día del ciclo. Debe controlarse con curva
térmica, sobre todo con ultrasonografía transvaginal, para no solo detectar ovulación, sino también la
concordancia endometrial de acuerdo con los días del ciclo.
- La dosis puede incrementarse 50 mg/día por ciclo hasta que la ovulación ocurra. La dosis efectiva mínima
debe mantenerse de4 a 6 ciclos.
• Bromocriptina: es un agonista dopaminérgico que inhibe directamente la secreción de prolactina:
- Dosis: para minimizar los efectos colaterales (náuseas, diarrea, mareos, cefalea y fatiga) la dosis de
bromocriptina debe ser incrementada gradualmente.
- Si la dosis de inicio (1,25 mg) es tolerada durante 1 semana, se incrementa a la dosis usual de 2,5 mg
diarios. Si los efectos son persistentes puede utilizarse por vía vaginal.
• Existen nuevas preparaciones desarrolladas en los últimos años con mayor eficacia, acción prolongada y
con menos efectos colaterales. - Pergolide. - Cabergolina. - Parlodelsro.
– Parlo del inyectable en preparación lenta de efecto prolongado y administración mensual por vía i.m.
profunda.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se reserva para los casos que no responden al tratamiento clínicode los adenomas.
Principios de la anticoncepción
– La inhibición de la ovulación es el mecanismo principal de acción de los anticonceptivos hormonales que
actúan sobre el hipotálamo y la hipófisis para inhibir la función de la gonadotropina.
– La prevención de la liberación de los espermatozoides, que es la base de los métodos masculinos de
barrera.
Eficacia de los anticonceptivos
La eficacia es la capacidad de un determinado método anticonceptivo para prevenir un embarazo. La
eficacia anticonceptiva puede ser:
– Eficacia teórica.– Eficacia de uso.– Eficacia del programa.– Costo-eficacia.
Clasificación de anticonceptivos
1. Métodos anticonceptivos dependientes del coito y los de barrera:
a) Coito interrupto. b) Condón.c) Diafragma (con espermicida). d) Abstinencia periódica.
2. Anticonceptivos independientes del coito:
a) Píldoras (combinadas).b) Píldoras solo de progestinas. c) Progestinas inyectables.
d) Progestinas subdérmicas. e) Dispositivos intrauterinos. f) Anticoncepción quirúrgica femenina
g) Anticoncepción quirúrgica masculina (vasectomía).
3. Anticoncepción de emergencia.
4. Lactancia materna exclusiva (MELA).
Factores que se deben tener en cuenta: eficacia, inocuidad, reversibilidad, aplicable con fácil manejo y que
sea económico.
Anticoncepción de emergencia (poscoital)
Tabletas anticonceptivas orales (50 mg de etinilestradiol + 0,25 mg de levonorgestrel). Se deben ingerir en
las primeras 72 h del coito: la primera dosis consistente en dos tabletas y repetir la ingestión de tabletas a
las 12 h con igual dosis.
Objetivo: inhibición o el retardo de la ovulación, alteraciones a nivel del endometrio, así como disminución
de la motilidad tubaria,
Anticonceptivos hormonales
Los anticonceptivos orales reciben el nombre de acuerdo con la cantidad de estrógenos o progestágenos
que contienen en su presentación y se denomina:
– Anticonceptivos monofásicos son los que están constituidos por progestágenos solos con dosis bien
evaluadas que permanecen constantes durante todo el ciclo. Son los anticonceptivos hormonales más
antiguos.
– Los bifásicos y trifásicos en los cuales las dosis de estrógenos y progestágenos varían en el ciclo; los
trifásicos recuerdan por las dosis de cada hormona la curva de producción normal de la menstruación.
Anticonceptivos orales
Contraindicaciones
– Neoplasia de mama.– Enfermedad de las mamas no diagnosticada.– Neoplasia del aparato genital.
– Sangramiento uterino anormal o no diagnosticado.
– Sospecha de embarazo (amenorrea).
Anticonceptivos de implante (Norplant)*: seis cápsulas de silástico de 3,4 cm x 2,4 mm y que contienen 36
mg de levonorgestrel. Se liberan 30 ng de hormona diariamente y esta liberación continua y constante de
la hormona hace que no haya fluctuaciones hormonales plasmáticas. Duración: 5 años
Contraindicaciones
1. Absolutas:a) Enfermedades cardiovasculares.
b) Enfermedades cerebrovasculares.
c) Neoplasia reproductiva.
d) Neoplasia del hígado.
e) Enfermedades hepáticas.
f) Enfermedades tromboembólicas.
2. Relativas:
a) Hipertensión arterial.
b) Diabetes.
c) Edad mayor de 35 años.
d) Hábito de fumar.
e) Obesidad.
Anticonceptivos hormonales de larga duración
Uno de los objetivos de la investigación anticonceptiva es desarrollar métodos eficaces, seguros,
reversibles y de larga duración que no requieran uso diario. Anticonceptivos de progestina de larga
duración–Inyectables.
–Implante subcutáneo.–Anillos vaginales.–DIU liberadores de progestina.
Anticonceptivos intrauterinos
Mecanismo de acción: estimulan una reacción de cuerpo extraño en el endometrio, que se incrementa si
contienen algunos iones metálicos o progestina. Es poco probable que un solo mecanismo de acción sea
responsable como anticonceptivo; pero se cree que una alteración o inhibición de la migración
espermática, en la fertilización y en el transporte del óvulo provoca alteraciones químicas en el
endometrio, así como un obstáculo mecánico en el tránsito del espermatozoide, y, por último, actúa en la
nidación, la cual no se efectúa por esta causa. Los mejores momentos para la inserción del DIU pueden ser:
– Durante la menstruación.– Después del parto.– Después del aborto.
Este procedimiento se efectuará por un personal calificado, en condiciones de asepsia y antisepsia y en una
unidad calificada del SNS. Esta maniobra se realiza sin anestesia y con un mínimo de molestia.
Contraindicaciones de los DIU
– Enfermedad pélvica inflamatoria. – Embarazo confirmado o sospechado.
– Signos y síntomas ginecológicos. – Tumores fibroides (fibromiomas). – Estenosis cervical.
– Riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS).
Métodos anticonceptivos de barrera
1. Técnicas masculinas: coito interrupto (retirada).
2. Técnicas femeninas:
a) Métodos de barrera mecánicos no medicados: diafragma vaginal y tapas cervicales.
b) Métodos de barrera mecánicas medicados: esponja vaginal y espermicidas.
Coito interrupto (retirada)
Diafragma. Contraindicaciones
– Prolapso uterino. – Cistocele o rectocele grande. – Retroversión del útero.
– Infecciones recurrentes del tracto urinario. – Alergia al látex o al espermicida.
Ventajas y desventajas del uso del diafragma
– Puede insertarse antes del acto sexual. – No produce efectos secundarios sistémicos.
– Ofrece protección contra las ITS. – Puede ser difícil de insertar y remover.
– Se debe limpiar y proteger cuando no se utiliza.
Efectos secundarios del uso del diafragma
– Irritación causada por la goma o látex. – Irritación causada por la gelatina o crema espermicida.
– Frecuencia incrementada de infección urinaria. – Uretritis y cistitis o una de estas.
Espermicidas: son agentes químicos que inactivan el esperma en la vagina antes que pueda pasar al tracto
genital superior. Los espermicidas se usan con los diafragmas, el tapón vaginal y la nueva esponja
anticonceptiva; pero también se pueden utilizar solos. Los espermicidas tienen dos componentes básicos:
los agentes espermicidas activos y el portador. Los principales portadores espermicidas son:
– Cremas. – Gelatinas. – Espumas (aerosoles). – Supositorios derretibles. – Tabletas espumosas.
– Supositorios espumosos. – Películas solubles.
Ventajas y desventajas
– Uso sencillo. – Seguridad. – Fáciles de adquirir.
– Convenientes para las personas que no tienen relaciones sexuales con frecuencia.
– Ofrecen protección contra las ITS. – Interrumpen la espontaneidad del acto sexual.
– Poseen altas tasas de ineficacia. – Tienen exceso de lubricación. – Provocan irritación genital.
Abstinencia periódica: es una práctica anticonceptiva basada en las variaciones fisiológicas suscep-tibles al
embarazo durante el ciclo menstrual normal.
Este método es también llamado método natural de planificación familiar.A partir del año 1929 el uso de
este método obtuvo su base científica fundamentado en que la ovulación tiene una relación fija con el
siguiente periodo menstrual, y ocurre 14 días aproximadamente antes de su comienzo.
Los métodos de abstinencia periódica son los siguientes:
– Método de calendario (o estimación).
– Método de temperatura basal del cuerpo.
– Método del moco cervical (método de Billings).
– Método sintotérmico.
Ventajas y desventajas de la abstinencia periódica
– Seguridad. – No interfiere con el coito. – No requiere equipos ni otros recursos.
– Aumenta el conocimiento sobre la reproducción. – Aumenta la comunicación entre la pareja.
– Aprobado por la iglesia católica. – Restringe la actividad sexual.
– Inconveniencia del seguimiento diario.
– Inadecuado para mujeres que experimentan ciclos irregulares. – Altas tasas de ineficiencia.
Anticoncepción quirúrgica voluntaria: es un procedimiento muy popular y bien establecido, que se ofrece
a la pareja que no desea más hijos y es una protección más eficaz contra el embarazo.
Indicaciones
– Médicas: • Enfermedades crónicas cardiacas. • Enfermedades crónicas pulmonares.
• Enfermedades renales. • Retraso mental y afecciones psiquiátricas graves.
– Obstétricas:
– Genéticas: enfermedades hereditarias como: Corea de Huntington, Enfermedad de Tay-Sachs, Hemofilia,
Mongolismo, Síndrome de Marfan, Sociales.
Técnicas femeninas
Las técnicas femeninas son:
– A intervalo: la que se realizan en la primera mitad del ciclo menstrual.
– Posparto: es la que se realiza inmediatamente después del parto o hasta 72 h después.
– En el momento del aborto: en este caso es simultáneo el procedimiento
Parto pretérmino: entre 23 y 36 semanas de gestación completas.
Bajo Peso al Nacer (OMS): Recién Nacido con menos de 2500 gramos.
Factores de riesgo:
Parto pretérmino anterior.
Infecciones.
Incompetencia cervical.
Periodo intergenèsico corto
Edades extremas.
Primiparidad precoz.
Baja talla.
Malas condiciones socioeconómicas.
Hábito de fumar
Abortos Previos
Gemelaridad
Condiciones de la madre o el feto:
Enfermedades asociadas: Infección urinaria, anemia, HTA, diabetes, nefropatías, cardiopatías, leiomiomas.
Enfermedades Propias: HRP, placenta previa, RPM, EVHE,RCIU, polihidramnios.
Parto pre término. Signos de alerta:
Alteración del patrón contráctil.
RPM sin DU.
Cuello Modificado sin DU.
Combinación de estos signos.
Encajamiento precoz de la presentación.
CAS en la Fase Latente
Reposo.
Patrón contráctil en 1 h
Hidratación.
USG Cervicometrìa
Biometrìa.
Reevaluar PC a la hora:
- PC normal traslado ( tratamiento de acuerdo a TG y LC)
- PC alterado, cambios al spec, o LC < 25 mm o 15 mm, tocolisis.
TG entre 26 y 27 sem: LC < de 25 mm consentimiento informado, IMP, neuroprotecciòn, pesario y
progesterona.
Entre 28 y 33 sem: LC > de 25 o 15 mm evaluar según factores de riesgo. Si < de 25 o 15 la LC Tratar como
fase activa
IMP.
Observar 24 a 48 h en CEMP.
CAS Fase Activa: Tocolisis, IMP, AMB, Neuroprotecciòn
Pilares del Tratamiento.
1- Tocolíticos: Primera línea: Anticálcicos , (nifedipino)Dosis de ataque 10 mg c/30 min, hasta dar 30 mg.
Mantenimiento: 10 a 20 mg c/6 u 8 h.
Segunda línea: Fenoterol (betaadrenérgico)
Ámp (0.5 mg) adm 2 ámp en 500ml de Cloro sodio10 gtas/ min.
Sulfato de Magnesio: 4 a 6 gr. En 100 cc de CL Na en 30 min y luego 2 gr / h.
Indometacina (Tab 25 mg) 50-100 mg VO o rectal, 25 a 50 c/6 h VO, 0 100 mg rectal c| 12 h (26 a 31 sem)
2- IMP. Betametasona 12 mg c/ 12 h.
3- AMB: (Membranas expuestas, fase activa o RPM)
Penicilina Cristalina 5 millones EV, luego 2,5 c/ 4 h hasta que ceda la DU, o cefazolina 2 gr y continuar con 1
gr c/8 h hasta que ceda DU ). Si más de 34 s idem cuando la paciente esté en franco trabajo de parto.
TTO Profiláctico.
Tratamiento adecuado de las ITS.
Disminuir el aborto voluntario.
Disminuir el embarazo en la adolescencia.
Disminuir el hábito de fumar.
Prenatal
Identificar las gestantes con factores de riesgo.
USG de cuello de forma universal entre las 20 y 22 sem y 26 semanas
Alto riesgo 22, 26 , 28 , 30 y 32 semanas.
CIUR: Fallo del feto en alcanzar su potencial intrínseco de crecimiento, con peso inferior al 10 p de las
tablas que relacionan peso edad gestacional.
Complicaciones
Incremento de la morbilidad y mortalidad, Depresión al nacer, BALAM, Hipoglucemia, hipocalcemia,
Policitemia, Trombocitopenia, Hipertensión Pulmonar, ECN, Fallo Renal.
Factores de riesgo.
Edad materna mayor de 35 a
Multíparas con periodo intergenésico corto.
RCIU en embarazo anterior.
Hábitos tóxicos.
Bajo nivel socioeconómico.
Causas:
Enfermedades asociadas: Infección urinaria, anemia, HTA, diabetes, nefropatías, cardiopatías , leiomiomas.
Enfermedades propias: HRP, placenta previa, RPM, EVHE, RCIU, polihidramnios.
Infertilidad de causa uterina.
Embarazo múltiple.
Malformaciones fetales.
Factores genéticos.
Bajo peso materno, ganancia inadecuada.
Sexo femenino.
Diagnóstico: Se realiza por la clínica y la ecografía.
Signo de menos.
Altura uterina estacionaria o regresión de la AU.
Ganancia inadecuada de peso.
Disminución subjetiva de los movimientos fetales.
PFE menor que el 10 p.
Índice CC/ CA mayor que 1.
Índice de líquido amniótico menor o igual que 5.
Placenta III con menos de 34 semanas.
Cociente LF/ CA X 100 > 24 %.
Cociente CA / LF si menor de 4.25 posible RCIU.
Índice ponderal Fetal: peso fetal gr/ ( LF X 3 ) > 7.
TCS pared anterior fetal menor de 5 mm.
CAS:
PEG
Seguimiento en consulta externa.
USG y Doppler C/ 15 días antes de las 37 sem.
USG y Doppler semanal a partir de las 37 sem.
Ingreso a las 38 semanas.
Interrupción semana 39.
TIPO I : Doppler semanal y PBF c/d 72 h
Interrupción transcurso de las 37 sem.
TIPO II: Doppler c/ 72 h y PBF c/d 48 h, Interrupción semana 34 sem.
TIPO III: Doppler diario.
PBF diario.
Interrupción > de 32 sem inmediata.
TIPO IV: Doppler c/d 12 a 24 h si posibilidad y PBF diario.
Si > 32 sem interrupción previa discusión en colectivo, IMP, neuroprotección antes de las 32.
RPM: accidente obstétrico donde se produce una solución de continuidad de las membranas ovulares con
la consiguiente salida de líquido amniótico y QUE OCURRRE SIEMPRE ANTES DEL INICO DEL TRABAJO DE
PARTO y debe especificarse si ocurrre en embarazos a términos o pretérminos
Otros tipos de rotura de membranas son: PRECOZ, TARDIA, ARTIFICAL
Etiologia:
Infecciones cervico-vaginales
Aumento de la presión intra-amniótica
* Sobredistensión uterina
*Traumatismos
*El efecto mecánico del coito
*Deficit de algunos oligoelementos como el zinc, cobre y otros.
*Pérdida del soporte
Diagnostico:
Método clínico: diagnóstica el 70%
Interrogatorio: color, olor, caracteres
Examen físico: Especuloscopia
Se comprueba la salida de líquido a través del cuello o se observa una vagina limpia y brillante
PROSCRITO EL TACTO VAGINAL
Complementarios:
Prueba de Nuehaus o cristalización, Prueba de evaporización o carbonización, Tornasol o nitracina,
Citología vaginal, Prueba de azul de nilo, Alfa feto proteína, Prueba de la diaminoxidasa
Diagnóstico Diferencial: Leucorreas, Incontinencia urinaria, Semen, Pérdida del tapón
Conducta a seguir:
Hasta 25 semanas completas
De 26 a 34 semanas
De 35 a 36.6 semanas
De 37 y más.
Entre 26 (28 y 34 sem)
CEMP
Reposo
S V c/ 4h
Apósito estéril
Evolución médica c|1 h, luego c| 4 h
Perfil de sepsis c| 48 h primera semana, luego semanal
USG ( biometria, PBF, ILA) PBF e ILA c|d 24 h primera semana luego c|d 48 h.
CTG diario a partir de las 32 sem
IMP
AMB Penicilina rapilenta 5 millones al ingreso, luego 2,5 c| 4 horas. Si alergia cefazolina 2 gr y luego 1 gr EV
cada 8 h por 48 h, continuar con azitromicina 500 mg a completar 7 d
Momento de interrupción.
34 semanas, si no aparecen complicaciones.
Si signos de infección inmediata.
Semanas: Perfil de sepsis/USG, AMB igual que el anterior desde el diagnóstico, Interrupción luego de
periodo de latencia de 12 a 24 h.
37 y más: Perfil de sepsis, Biometria, ILA y PBF, AMB a las 12 h de RPM, Interrupción luego de periodo de
latencia de 12 a 24 h.
Complicaciones
Maternas: Corioamnionitis, endometritis shock septico, muerte materna.
Fetales: prematuridad, neumonía congénita, impétigo, síndromes de bridas amnióticas y deformida-des
intrauterinas, procidencia de partes fetales
Ovulares: procidencia de cordón
Signos de infección ovular:
CLÍNICOS: Taquicardia materna, Taquicardia fetal, Fiebre, Líquido purulento, Irritabilidad uterina, dolor
abdominal
PARACLÍNICOS
Leucocitosis mayor de 16x10-9
Eritrosedimentación mayor de 50
Proteína C reactiva mayor de 2
Cultivo de líquido amniótico positivo
Movimiento fetales respiratorios negativos por ultrasonidos.
Amenaza de aborto: pérdida de sangre, al principio poca, de forma fluida o intermitente, y la sangre es roja
y otras veces negruzca. Puede asociarse a sensación de peso o dolor ligero en el bajo vientre y, en
ocasiones, sensación de pesadez en la raíz de los muslos e ingle y sacrolumbalgias.
Examen vaginal: se palpa el útero aumentado de tamaño correspondiente al tiempo de amenorrea referido
por la paciente, reblandecido. El cuello uterino, también reblandecido, mantiene su longitud.
Nulípara: los orificios interno y externo cerrados.
Multípara: el orificio externo puede estar abierto.
Dx: Anamnesis y el examen físico y los exámenes complementarios, como determinación de gonadotropina
coriónica en orina, pruebas biológicas e inmunológicas, así como otras determinaciones hormonales como
la del pregnandiol urinario. Ecografía: saco ovular y su movilidad (a partir de las 7-8 semanas).
Aborto en curso o inevitable: hemorragias más abundantes y las contracciones uterinas son más intensas y
dolorosas, a veces rítmicas, similares a los cólicos. TV: modificaciones del cuello del útero. El CU se acorta y
el OCI se dilata.
Tratamiento: evacuación uterina por raspado o aspiración.
Aborto consumado
Aborto completo: expulsión de un saco ovular íntegro, la hemorragia disminuye rápidamente y cesa a los 2-
3 días. Los dolores desaparecen, el útero disminuye de tamaño y se endurece; el cuello uterino se cierra
rápidamente.
Aborto incompleto. La paciente refiere que después de la pérdida de sangre y los dolores ha expulsado
algo, las hemorragias continúan y los dolores han cesado o persisten. El útero tiene un tamaño aumentado,
pero no se corresponde con el tiempo de amenorrea. El cuello del útero no se ha cerrado y sigue
permeable.
Tratamiento
Completo sin hemorragia ni infección puede ser tratado en forma conservadora.
Incompleto: evacuación de los restos coriales mediante el legrado del útero. Inmediato el uso de
antibióticos ante la sospecha de infección, en cualquier caso.
Aborto complicado
Hemorragia: más frecuente. Es más intensa en los abortos tardíos. Los síntomas son de una anemia crónica
o aguda o ambas. El tratamiento: controlar el sangramiento y restituir las pérdidas sufridas. Legrado
uterino y el uso de los oxitócicos.
Infección Los gérmenes más frecuentes: grampositivos (estafilococos y estreptococos) (β-hemolíticos, alfa-
hemolíticos y viridans); Clostridium welchii (perfringens).
Gramnegativos: E. coli, Gonococo, Aerobacter aerogenes, Proteus vulgaris y Pseudomonas aeruginosa.
Síntoma principal: fiebre paulatina o brusca, a veces con escalofríos, acompañada de taquisfigmia. Sangre
con restos ovulares purulentos y malolientes. Al inicio no suele haber dolor, pero este aparece cuando la
inflamación se localiza. La palpación abdominal origina dolor en el bajo vientre y puede detectarse la
existencia de una defensa muscular abdominal según el grado de extensión de la sepsis. El tacto produce
dolor que aumenta al movilizar el útero; este suele estar engrosado y tener consistencia disminuida. Los
anejos pueden estar dolorosos y se puede encontrar una tumoración. En ocasiones, hay un empastamiento
inflamatorio intenso de límites no definidos.
Diagnóstico: detención del crecimiento del útero, la↓ del tamaño uterino, la desaparición de los síntomas
de embarazo y puede corroborarse con las pruebas de embarazo negativas, así como por la ecografía o la
determinación de alfafetoproteína negativa (Bennet).
Aborto habitual: dos o más ocasiones consecutivas de forma espontánea por alteraciones cromosómicas.
Otras causas son la incompetencia istmo-cervical y la incompetencia de la cavidad uterina dada por
malformaciones, tumores, adenomiosis o sinequias ‒que se caracterizan por abortos de mayor edad
gestacional cada vez.
Embarazo Ectópico
Cuadro Clinico:
En la etapa inicial: igual a un embarazo normal (síntomas subjetivos de una gestación temprana, trastornos
en el ciclo menstrual y las pruebas biológicas son positivas).
Antecedentes de una menarquía tardía o de esterilidad primaria o secundaria. El cuadro hemático es
normal. Leves molestias o pesadez abdominal, pero no dolores acentuados, pues el dolor es un signo
tardío.
TV: cuello uterino poco elevado, laterodesviado y no francamente reblandecido. Cierta sensibilidad
dolorosa. El aumento del tamaño uterino menor que el correspondiente a una gestación intrauterina de
igual tiempo. En ocasiones, se palpa una tumoración limitada, oblonga, por lo común pequeña. Dx:
tumoración yuxtauterina unilateral.
Posteriormente: las pérdidas de sangre y el dolor.
Las pérdidas de sangre suelen ser escasas, un goteo de sangre oscura, parda o negra maloliente, que no
cede con el tratamiento médico ni con el legrado. El sangramiento se acompaña en ocasiones de restos
orgánicos; se expulsa un “molde” íntegro de caduca.
El dolor, al principio es poco intenso, como una sensación de peso o una punzada unilateral. A veces se
irradia a la región lumbar, el epigastrio o región hepática y subclavicular.
Pequeñas lipotimias, vértigos y zumbido de oídos o náuseas.
Palpación: negativa.
TV: el útero aumentado de volumen y redondeado. Masa yuxtauterina unilateral, es más pequeña, de unos
pocos centímetros de diámetro, y puede tener forma ovoidea y ser dolorosa. El saco de Douglas muy
sensible y doloroso.
Gestorragia de 2º Mitad:
Placenta previa: Implantación de la placenta, total o parcial en el segmento inferior del útero.
Clasificación
– Placenta previa lateral o inserción baja: se inserta en el segmento inferior sin alcanzar el orificio interno.
– Placenta previa marginal: la superficie placentaria alcanza el orificio cervical interno.
– Placenta previa oclusiva (parcial o total): donde la superficie placentaria cubre el orificio cervical interno
parcial o totalmente.
Cuadro clínico: Hemorragia indolora (signo más importante, intermitente y casi siempre progresiva). De
forma inesperada sin causa aparente. Sangre roja, rutilante, sin coágulos. El estado general se corresponde
con la cantidad de sangre perdida y con la repetición del sangramiento o la cuantía de este: produce
palidez, taquicardia e hipotensión, entre otros signos.
Palpación: útero de consistencia normal, de tamaño = edad gestacional.
Con frecuencia la presentación fetal es alta, así como situaciones viciosas.
Auscultación: foco fetal positivo.
TV proscrito
Espéculo: determinar el origen del sangramiento.
Diagnóstico: Anamnesis. Si hay sangramiento indoloro con las características ya descritas, es el signo
cardinal; métodos complementarios: ultrasonografía
Diagnóstico diferencial:
HEMATOMA RETROPLACENTARIO (DPPNI)
ROTURA UTERINA
ROTURA DEL BORDE PLACENTARIO
ROTURA DE VASOS PREVIOS
OTRAS AFECCIONES DE VULVA VAGINA Y CUELLO
FASE LATENTE DEL PARTO
Tratamiento
Remisión e ingreso en hospital si ha sangrado.
Clasificar como candidata a sangrar.
Ultrasonido cada 15 días, Doppler
Si sangra antes de las 35 semanas uso de IMP.
Variedades laterales hogar materno, las oclusivas y marginales ingreso en hospital materno.
Conducta Obstétrica
Interrupción semana 37 variedades oclusivas, marginal semana 39, variedades laterales no sobrepasar las
41 semanas.
Si sangrado que comprometa la vida de la madre interrupción independientemente del TG.
Hematoma retroplacentario: Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada, que
ocurre después de la semana 20 de la gestación y antes del tercer periodo del trabajo de parto
(alumbramiento).
ETIOLOGÍA:
  Multiparidad
 Trauma abdominal (accidente, caídas)
 Descompresión brusca de polihidramnios
 Fenómenos hipertensivos
 Déficit de folatos
 Brevedad del cordón
 Parto pretérmino
Es un sangramiento característico del 3º trimestre del embarazo.
 Forma leve. Si el desprendimiento es central, la sangre puede no salir al exterior y se desliza por debajo de
las membranas. Si es lateral, sale con más facilidad al exterior. Esta pérdida de sangre es escasa, oscura y
puede tener pequeños coágulos. El útero puede aparecer normal o con ligera hipertonía o polisistolia. El
dolor abdominal es escaso, o no se produce, y el feto está vivo, con tonos cardiacos normales o
taquicárdicos.
 Forma moderada. Existe sangramiento vaginal discreto o puede estar ausente (sangre oculta). El dolor
abdominal es moderado y existe hipertonía uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal que
sugieren hipoxia y a veces muerte fetal.
 Forma grave. Sangramiento vaginal visible no guarda relación con la gravedad de la paciente. Dolor
abdominal intenso, brusco, con sensación de tensión del abdomen. Síntomas de gravedad (malestar
general, sensación de angustia y lipotimia).
Examen físico: palidez extrema, pulso taquicárdico. Shock.
TA: normal o elevada.
Sangramiento vaginal escaso
Útero está tenso, contraído, leñoso.
Signo de (+)
FCF ausente
DIAGNÓSTICO: Antecedentes, cuadro clínico y USG.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Placenta previa
Rotura del borde placentario
Rotura de vasos previos
Rotura uterina
Fase latente
 Afecciones sangrantes de vagina, vulva o cuello
Evolución: depende de la forma clínica. Ante shock grave, trastornos de la coagulación, feto vivo mayor de
26 semanas interrupción por la vía más rápida.
Feto muerto amniotomía, sedación y comenzar inducción.
Pronóstico: Aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal. Frecuente la atonía uterina e histerectomía.
Complicaciones por CID e Insuficiencia renal.
Tratamiento:
Ingreso en unidad quirúrgica con sangre disponible
Canalizar vena reponer volumen
Medir diuresis
Oxigeno por catéter
Complementarios: coagulograma, Hb, grupo RH, ácido úrico, creatinina, glicemia
Atención nivel III
Discusión en colectivo de guardia y equipo multidisciplinario.
Rotura uterina: Solución de continuidad no quirúrgica del útero (por encima del cuello, después de
alcanzar la viabilidad fetal).
Clasificación:
Momento en que ocurre: durante el embarazo o el parto.
Grado: completa / incompleta
Localización: segmento inferior / cuerpo.
Causa: espontánea / traumática.
Factores de riesgo:
 Multiparidad.
 Deformidades del útero
 Tumores uterinos
 Cicatrices anteriores
 Legrados a repetición
 Embarazo múltiple
 Instrumentaciones cruentas
 Seguimiento inadecuado del trabajo de parto.
 Uso inadecuado de oxitócicos.
 Inadecuada valoración del peso fetal.
C/C:
Síndrome de Inminencia de RU Paciente multípara intranquila agitada, con trabajo de parto prolongado.
Contracciones enérgicas sin progreso de la presentación. Dolor intenso en bajo vientre, hipersensibilidad
abdominal. Útero en reloj de arena. Segmento distendido. Ligamentos distendidos, tirantes como cuerdas.
Al TV cuello estrechamente ceñido sobre la presentación.
Rotura consumada: Dolor agudo en porción inferior del abdomen, síntomas y signos de choque.
Experimenta alivio, cesan las contracciones, se palpan con facilidad las partes fetales. Hemorragia no muy
cuantiosa que no corresponde con estado general.
TTO:
Profiláctico: La mayoría evitables.
Adecuada atención prenatal.
CAS en pacientes con cesárea anterior.
Evaluación y seguimiento correcto durante el trabajo de parto.
Adecuado uso de oxitócicos.

Trastornos hipertensivos de la gestación: Bajo la denominación de trastornos hipertensivos de la gestación

se reúne una variedad de procesos que tienen en común la existencia de hipertensión arterial diastólica,
sistólica o ambas.
Hipertensión arterial: cifras tensionales ≥140/90 tomadas en 2 ocasiones consecutivas con una diferencia
de 6 h (con la técnica establecida)
Cuando la TAM ≥105 mm de Hg en cualquier momento del embarazo o ¿95 después de la segunda mitad.
Cifras de 160/110 sólo en una toma.
Cuando aparece independientemente de este (HTA crónica)
Cuando aparece durante este (nueva aparición: hipertensión gestacional, preeclampsia eclampsia,
hipertensión transitoria)
Cuando aparece independientemente de este pero se complica con el mismo: HTA crónica más
preeclampsia eclampsia sobreañadida.
Clasificación:
I.- Trastornos hipertensivos producidos por el embarazo
a) Preeclampsia
b) Eclampsia
II.- HTA crónica
III.- HTA crónica más preeclampsia eclampsia.
IV.- Hipertensión transitoria o tardía
Vías que puede tomar la “gestacional”
Si desarrolla proteinuria dosificable = preeclampsia.
Si no desarrolla proteinuria dosificable y desaparece en el curso de las primeras 12 semanas del puerperio
= “transitoria”.
Si persiste después de 12 sem, del puerperio = crónica.
Preeclampsia: síndrome específico del embarazo, caracterizado por afectación multisistémica ocasionada
por una menor perfusión de los tejidos orgánicos secundaria a vasoespasmo, activación de las células
endoteliales y de la cascada de la coagulación, provocando hemorragia y muerte celular en la que la
hipertensión es un componente más.
HTA con daño multiorgánico por disfunción endotelial.
Hipertensión proteinúrica del embarazo
HTA de nueva aparición después de las 20 sem, durante el parto o las doce primeras sem del puerperio.
Presencia de 300 mg o más de proteínas en orina de 24h sin embargo.
Puede presentar o no edemas patológicos.
Criterios para diagnosticar preeclampsia en ausencia de proteinuria
Conteo de plaquetas menor de 100,000
Elevación de las transaminasas al doble de sus valores normales(TGO, TGP, Bilirrubina)
Aumento de la creatinina sérica a partir de 1,1 mg/% (97,24 mmol/L) o el doble de su valor normal de
medida en sangre, en ausencia de enfermedad renal. Los valores normales de creatinina en el embarazo
son de 0,8 mg/% (70,72 mmol/L)
Edema pulmonar o aparición de alteraciones cerebrales o visuales.
Factores de riesgo mayor de preeclampsia
Enfermedad hipertensiva durante el embarazo previo.
Hipertensión crónica.
Enfermedad renal crónica.
Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico o síndrome antifosfolipídico.
Diabetes tipo 1 o 2.
Factores de riesgo moderado
Nulípara.
Edad mayor de 40 años.
Periodo intergenésico mayor de 10 años.
Índice de masa corporal mayor que 28,6 kg/m2 en la primera visita.
Historia familiar de preeclampsia.
Embarazo múltiple.
Diagnóstico predictivo de los trastornos hipertensivos del embarazo
Flujometría Doppler de arterias uterinas. 23 a 24, 28 y 32 semanas, si patológicas
Flujometría Doppler de arterias umbilicales. 28, 32 y 36s.
Estudio hepatorrenal (Urea, Creatinina, Ácido. Úrico,
Proteinuria de 24 h, PTGO, TGP, Bilirrubina, Conteo de Plaquetas)
Test de Roche entre 26 y 32 s.
Pre eclampsia y pre eclampsia con signos de agravamiento, dos estadios de una misma enfermedad
Pre eclampsia con signos de agravamiento.
En esta última priman los signos de disfunción o fallo de dos o más órganos, por encima del valor de la HTA
Compromiso multiorgánico de la preeclampsia
Órgano Disfunción Fallo
Cerebro Irritabilidad neuronal Convulsión
Vascular HTA severa Colapso vasomotor
TA sistólica mayor de 160 mm de Hg
TA diastólica mayor de 110 mm Hg
Riñón Oligoaunuria Insuficiencia renal aguda
Proteinuria nefrótica Hematuria
Elevación enzimática Fallo hepático, Hematoma subcapsular
Hígado Aminotransferrasas mayor de 70 u/l
Epigastrialgia pertinaz
Sangre Trombocitopenia, Hemólisis CID

Placenta CIUR, Oligohidramnios Abruptio placentae, Muerte fetal

Cardiopulmonar Disfunción ventricular, Embolia amniótica Edema agudo del pulmón

Páncreas Pancreatitis aguda

Laringe Edema laríngeo
 HTA crónica
 Aparece independientemente de los embarazos
Aparece antes de las 20 sem.
Persiste después de 12 sem. de puerperio.
Aparecen lesiones vasculares en el fondo de ojo.
HTA crónica más preeclampsia-eclampsia sobreañadida
Cuadro más ominoso
HTA preexistente.
Elevación 30 y 15 por encima sobre la sistólica y diastólica respectivamente.
Proteinuria dosificable.
Edemas patológicos.

Comparación de las alteraciones hipertensivos de la gestación:

comienzo final HTA Prote Edemas disfunción

inuria patológicos multiorganica
HTA gestacional > 20 semanas de 12 primeras x
emabarzo, parto o semanas del
12 primeras semanas puerperio.
del puerperio.
preeclampsia > 20 semanas de control x x
emabarzo, parto o
12 primeras semanas
del puerperio.
preeclampsia > 20 semanas de control x x x x
agravada emabarzo, parto o
12 primeras semanas
del puerperio.
HTA crónica antes del embarazo nunca x x
HTA crónica + > 20 semanas de nunca x x x x
preeclampsia/e emabarzo, parto o
clampsia. 12 primeras semanas
del puerperio.
HTA transito-ria > 20 semanas de antes del fin x
o tardía. emabarazo, parto o del
12 primeras semanas embarazo
del puerperio.

Conducta ante la preeclampsia sin signos de agravamiento

Ingreso en sala de gestante
Tratamiento higiénico-dietético, cuidados clínicos estudio humoral y de bienestar fetal establecido.
 Una vez realizado el diagnóstico de Preeclampsia.
Ingreso en Sala de Cuidados Especiales Perinatales
Habitación cómoda y tranquila. Reposo en cama en decúbito lateral
Dieta no hay evidencia que la restricción de sodio favorezca la evolución.
Tomar tensión arterial cada 6 horas, Peso diariamente y diuresis de 24 horas.
FCF y DU c/ 4horas. Evolución c/ 4 horas por el médico.
Exámenes complementarios:
Hemoquímica: Hemoglobina, Hematocrito,
Lámina Periférica, Proteínas totales, Albumina, Coagulograma completo, Bilirrubina (2v/semana).
PFR: Creatinina, Urea y Ácido Úrico, Aclaramiento de creatinina (2v/semana).
PFH: TGP, TGO,LDH, FAL, GGT (2v/semana)
Descartar proteinuria por Test de Stick y/o Microalbuminuria, Ionograma
Estudios de Bienestar Fetal, Biometría (quincenal), Perfil biofísico fetal 2 v/ semana.
Monitoreo fetal como completamiento del PBF y de la Flujometría Doppler si resultado alterado.
Doppler umbilical fetal (semanal). Si alterado aplicar el seguimiento según lo protocolizado en el RCIU.
La frecuencia de realización de estos estudios, no obstante, dependerá del estado materno-fetal.
Repetir ante deterioro de la condición materna, sangramiento vaginal o dolor abdominal.
Realizar a toda paciente EKG.
Fondo de Ojo.
Uso de hipotensores
 Si presión arterial sistólica (PAS) alcanza 150 mm de Hg y la diastólica (PAD) 100 mm de Hg.
 Evitar la hipotensión el objetivo es lograr una reducción no mayor al 20 %.
 En caso de comorbilidad con afectación a órganos dianas debe permitirse una TAS e/ 130-145 mm de Hg. y
TAD e/ 80-95 mm de Hg.
 Usar desde la dosis mínima e ir incrementando hasta dosis máximas
 Se considera no controlada cuando necesite hasta un 3er hipotensor.
Tratamiento medicamentoso
 Alfa metildopa: 750 mg a 2g/día
 Nifedipino 10 mg c/ 6 - 8h. Dosis máxima 60 mg/día.
 ß bloqueadores: Labetalol 50- 150 mg/día. Dosis máxima 2400mg/día.
 Hidralazina: 50 mg, 2 a 4 veces al día. Dosis máxima 200mg/día.
Conducta obstétrica
 Vigilancia obstétrica habitual diaria.
 Valoración del estado feto-placentario por los métodos disponibles.
 Conducta expectante hasta que el embarazo esté a término, siempre que no exista agravamiento
de la TA y/o compromiso el bienestar feto-materno. Valorar la inducción del parto a partir de las 37
semanas de gestación.
 Debe permanecer ingresada en el hospital hasta el término del embarazo.
 En paciente con estadía mayor de 3 días y más de dos factores de riesgo debe aplicarse el
Protocolo de
 Tromboprofilaxis
 Inducción de la madurez pulmonar fetal
 En el embarazo pre-término entre las 26 a 34 semanas
 Betametasona 12 mg y repetir en e/12-24h
 De elección o Dexametasona 6mg c/12h /48h.
Preeclampsia con signos de agravamiento o preeclampsia agravada
Hospitalización inmediata en sala de SCEMP o Prepartos.
Ingresar en el área de atención de la Materna de la SCEMP
Tratamiento higiénico dietético. Cuidados clínicos y exámenes de laboratorio.
Evaluación Inmediata Código Rojo por especialista,
Evaluar por Medicina Interna y Anestesia.
Calcular Presupuesto Mínimo Inicial.
Chequear por el Banco y reservar 4 unidades de Glóbulo, de
Plasma y Concentrado de Plaquetas.
Vía oral suspendida por 24 a 48 horas.
Hidratación calculada a 80 a 125 cc/h Solución Salina 0.9 % o Ringer Lactato, incluido el Sulfato de
Magnesio.
Monitor de Parámetros múltiples de adulto u Oximetría de Pulso.
TA y SV c/15min por 1h y c/ 1h por 4 hrs hasta que se estabilice la TA y luego c/4h
Balance hidromineral (evaluar c/6h)
Diuresis horaria por sonda vesical.
Fondo de ojo según necesidades de la paciente
Electrocardiograma al ingreso.
Rx. de tórax.
 Complementarios de Caso Grave desde el momento del ingreso
Hemograma, Lamina Periférica.
Creatinina., Ácido úrico.
Coagulograma completo
Bilirrubina.
Enzimas hepáticas: TGP, TGO, LDH, FAL, GGT.
Gasometría e Ionograma. Se repetirán c/48h no obstante según el deterioro clínico debe indicarse con
periodos menores e/ 6 a 12 h.
Proteinuria de 24 horas (una vez alcanzado el diagnóstico no tiene valor su repetición).
Tratamiento medicamentoso
Recordar que:
 TAS≥ 160 es riesgo de Accidente Cerebrovascular por lo que debe ser un objetivo del tratamiento
su reducción.
 Se asocia a Muerte Materna.
 Importante es evitar descensos bruscos.
 Objetivo: lograr TAS entre 140 -155 mm de Hg y la TAD entre 90 - 105 mm de Hg
 Si TA sistólica ≥ 160 mm Hg y TA diastólica ≥ 110 mm Hg
 Evaluar respuesta hemodinámica de la gestante ya que si hay tendencia a la taquicardia debe
iniciarse con el Labetalol o la Nifedipina.
Hidralazina (dihidralazina clorhidrato) (ámp de 20 mg).
La TA no debe descender por debajo de 20 % de su valor inicial, ni cuando esos valores se alcancen
lentamente. Ni antes de los 30 minutos. No utilice medicación reiterada antes de este tiempo. Evite la
polimedicación.
Anticonvulsivantes: MgSO4.
Eclampsia: Preeclampsia con signos de disfunción neurológica dado por la presencia de convulsiones tónico
clónicas
Orden de las acciones
1) Control de las convulsiones.
2) Control de la TA.
3) Vigilancia del estado materno
4) Comprobación del bienestar fetal y extracción.
Control de las convulsiones. De elección: Mg2SO4
 Control de la TA. Hipotensores y dosis descritas.
Manejo
 Ingreso en sala de pre-parto.
 Habitación cómoda, tranquila, ventilada, SIN RUIDOS, en semi penumbra.
 Suspender vía oral.
 Acolchonamiento para evitar traumas
 Colocar cánula de Guedes. Liberar vías aereas
 Sonda nasogástrica: para aspiración cada 30 min.
 Sonda vesical: medir diuresis horaria.
 Canalizar 2 venas superficiales, gruesas, antecubitales para administrar medicamentos
hipotensores y anticonvulsivantes
 Realizar abordaje venoso profundo cálculo de la PVC.
 Catéter nasal para oxígeno lavado en agua a tensión de 6 a 8 litros/min.
 Sulfato de Magnesio al 10 % 4g EV diluido
 Monitor de Parámetros Múltiples monitorización continua evaluando c/5 min los primeros 30 min
y c/ 15 min por 4 horas.
 Hidratación con Solución Salina 0,9% 100 – 125 cc/hora. Gasometría, Ionograma y
Complementarios de Caso Grave.
Criterios que evidencian mal pronóstico en la eclampsia:
 Más de 10 convulsiones
 Coma 6 horas o más
 Temperatura ≥ 390C
 FC ≤ 120
 FR ≥40
 Daño cardiovascular, dado por cianosis, edema pulmonar, tensión arterial baja, presión del pulso
bajo
 Trastornos electrolíticos
 Fallo del tratamiento para detener convulsiones o mantener una diuresis > 30 ml/ h o 700 ml/24
hrs.
 Fallo del tratamiento para producir hemodilución, evidenciado por disminución de 10 % del
hematocrito o de las proteínas séricas.
 Código Rojo
 Criterios para reiniciar el tratamiento anticonvulsivante, con Sulfato de Magnesio en el Puerperio.
 Hipertensión refractaria al tratamiento con dos fármacos orales.
 Paciente con TA> 150/100 mm de Hg en dos ocasiones o más en 4h, debe usar antihipertensivos.
 Persistente TA 160/110 o más debe tratarse dentro de 1 hora.
 Sintomatología compatible con Pre eclampsia o pródromos de la misma.
 Empeoramiento de los signos de enfermedad endotelial:
 Hemolisis, alteración de las enzimas hepáticas, Daño renal o Plaquetopenia. En estos casos se
reinstaura la terapéutica anticonvulsivante con sulfato de magnesio hasta la
 Estabilización clínica/humoral. TRASLADAR A LA UCI.
 Manejo de la Hipertensión persistente en el Puerperio.
 Evaluación integral, clínica, humoral y por medios diagnósticos, Perfil Hepatorenal, coagulograma,
Gasometría, Ionograma, Rx. de Tórax, US, Fondo de Ojo, EKG.
 Interconsulta con MI. Evaluar otras patologías por medio de perfil Hormonal, TAC, RMN, Angio TAC.
 Evaluar necesidad de otros Interconsultantes tales como:
 Neurólogo, Cardiólogo, Nefrólogo, Endocrinólogo.
 Hipertensión sola. Detener drogas vasoactivas y comenzar con hipotensores.
 HTA+ Signos neurológicos, convulsiones y proteinuria.
Preeclampsia.
 HTA + Náuseas y vómitos, dolor epigástrico, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas:
Síndrome de HELLP.
 Ante HTA + Fallo cardiaco, palpitaciones, taquicardia, respiración corta. Descartar Tirotoxicosis,
Cardiomiopatía, Feocromocitoma.
 HTA+ síntomas neurológicos recurrentes o déficit. Pensar en Ictus o Síndrome vasoconstricción
cerebral reversible. Uso del Nimodipino
 Ante no respuesta a los tratamientos para las complicaciones debe agotarse debe agotarse el
diagnóstico diferencial pensando en:
 Hígado Graso Agudo, Purpura Trombótica Trombocitopenica, Síndrome Urémico Hemolítico,
Síndrome de Anticuerpo Antifosfolípidicos.
Conducta al Alta:
 Disminuir la dosis c/48h siempre que la paciente se mantenga con tensiones normales.
 Realizar medición de la TA 2 a 3 v/semanas.
 Indicar perfil de hipertensión y evaluación integral en consulta a las 6 semanas.
 Realizar estudio de trombofilia en aquellos casos de Preeclampsia de inicio precoz (antes de las 32
semanas) con HRP o Preeclampsia recurrente.
Criterios de Traslado a UCI:
 Eclampsia.
 Edema Agudo del Pulmón.
 Síndrome de HELLP.
 Miocardiopatía.
 Insuficiencia Renal Aguda.
 Hipertensión Refractaria con más de 2 drogas hipotensoras a Dosis Máxima.
 Sospecha de Hematoma Subcapsular Hepático.
 Secuelas Neurológicas.
 Incluir los siguientes exámenes: anticuerpo antifosfolípidos, mutación de la protrombina, Proteína S,
Factor V Leiden.
Diabetes Mellitus: trastorno crónico del metabolismo de los carbohidratos, las proteínas y grasas.
Disminución relativa de la insulina, y por la presencia de hiperglucemia, glucosuria y cetoacidosis. Las
mujeres con diabetes en el embarazo son divididas en dos categorías:
– Aquellas en que la diabetes antecede al embarazo, y reconocidas como diabéticas pregestacionales (DPG).
– Aquellas cuya intolerancia a la glucosa se desarrolla durante la gestación, y que conocemos como
diabéticas gestacionales (DG), o como propone la OMS, llamarlas diabéticas mellitus gestacionales (DMG).
Modificaciones metabólicas durante la gestación
Durante la gestación el metabolismo materno tiene que adaptarse para asegurar el aporte de nutrientes al feto
y mantener el propio. Además, la nutrición del feto se realiza sin interrupción, mientras que la madre se
alimenta de forma intermitente.
Diabetes gestacional: Intolerancia a la glucosa de intensidad variable detectada durante el embarazo.
Criterios:
Dos o más glucemias en ayunas iguales o superiores a 5,6 mmol/L (101 mg/dL) e inferiores a 7,0 mmol/L,
en cualquier momento del embarazo y el resultado no patológico de una prueba de tolerancia a la glucosa
oral a las 2 h se considera glucemia en ayunas alterada.
Normoglucemia en ayunas y prueba de tolerancia a la glucosa oral patológica según los criterios de la
Organización Mundial de la Salud es el valor a las 2 h de una sobrecarga de 75 g de glucosa igual o superior
a 140 mg/dL (7,8 mmol/L) en plasma venoso.
Pesquisa y diagnóstico de la diabetes gestacional
El diagnóstico debe realizarse con una sobrecarga de glucosa oral (PTGO). La OMS sugirió y reglamentó la
utilización de 75 g de glucosa, diluidos en 300 mL de agua, con solo dos determinaciones de glucemia ‒la
primera en ayunas y la segunda muestra a las 2 h después de la ingestión de los 75 g de glucosa‒.
Control metabólico
Diabetes mellitus pregestacional: La diabetes pregestacional (DPG) agrupa a toda paciente diabética insulino
dependiente, o no insulino dependiente (tipo 1 o 2), que queda embarazada.
Diabetes mellitus pregestacional: La diabetes pregestacional (DPG) agrupa a toda paciente diabética
insulino dependiente, o no insulino dependiente (tipo 1 o 2), que queda embarazada.
Consulta de control preconcepcional de la diabetes mellitus pregestacional
La clínica preconcepcional es imprescindible para la paciente diabética. Nace de la necesidad de optimizar
los controles metabólicos para conseguir que el riesgo de abortos y malformaciones sea similar a la de las
gestantes no diabéticas y que los resultados perinatales sean los mejores posibles, tanto para la madre como
para el feto.

Caracterización de la diabetes antes de la fecundación

Complicaciones que pueden hacer desaconsejable la gestación:
– Retinopatía. – Nefropatía.– Neuropatía.– Cardiopatía isquémica.– Enfermedad autoinmune asociada.
Retinopatía. Estudio de fondo de ojo. Si existe una retinopatía grave o proliferativa debe estabilizarse antes
de la gestación, mediante coagulación con láser si se precisa, lo cual es un procedimiento igualmente útil si
se detecta durante el embarazo.
Nefropatía. Estudio de la función renal: No deben utilizarse inhibidores de las enzimas convertidoras de
angiotensina (IECA), durante la gestación, por lo que deben suspenderse preconcepcionalmente.
Neuropatía: síndromes de atrapamiento, como el del túnel carpiano ‒atrapamiento del nervio mediano‒, que
si resulta invalidante, la paciente debe ser intervenida antes de la concepción.
Cardiopatía isquémica.
Contraindicaciones absolutas:
– Cardiopatía isquémica grave.
– Nefropatía diabética grave (creatinina > 3 mg/dL, aclaración de creatinina < 50 %, proteinuria > 3 g o
hipertensión arterial de difícil control.
– Retinopatía diabética proliferativa con mal pronóstico visual.
– Neuropatía autonómica grave.
– HBA1C > 7 %.
Objetivos del control metabólico
– Glucemias preprandiales de 60-94 mg/dL (3,3-5,2 mmol/L).
– Glucemias posprandiales a las 2 h de 70-114 mg/dL (4,0-6,3 mmol/L).
– Glucemia posprandiales a 1 h de 70-120 mg/dL (3,7-6,7 mmol/L).
– Hemoglobina glucosilada (HBA1C) ≤ 6,5 %.
– Ausencias de hipoglucemia.
– Ausencia de cetonuria tras el ayuno nocturno.
Los perfiles glucémicos se repetirán cuantas veces se estime necesario en casos de descontrol metabólico. En
las pacientes controladas que utilizan insulina para su control se realizarán cada 7 días, y cada 10 días en las
que se controlan solo con la dieta.
Criterios de ingreso hospitalario en DPG y DG.
– Diagnóstico del embarazo en las pacientes con DPG.
– Diagnóstico de la intolerancia:
• Se hará educación diabetológica y obstétrica.
• Se realizará una evaluación integral.
• Se harán ajustes metabólicos.
– Si se requiere optimizar el control metabólico.
– Si hay complicaciones que pudieran provocar desajustes metabólicos o que aumenten el riesgo obstétrico.
– Al final del embarazo:
• En las embarazadas con DPG a las 32-34 semanas.
• En las embarazadas con DG a las 36 semanas. En estas embarazadas existe un alto riesgo de desarrollar un
defecto congénito, por lo que se deben evaluar los factores siguientes:
– Pacientes con mal control metabólico periconcepcional (HbA1 mayor que el 6,5 % en el primer trimestre).
– Pacientes con lesiones vasculares. Por eso, a todas las embarazadas se les debe realizar:
– Marcadores genéticos mediante ultrasonografía.
– Realizar ultrasonografía del programa (22-24 semanas).
– Realizar ecocardiografía fetal a las 24 semanas.
– La diabetes no se asocia a riesgo de cromosomopatía, por lo que la detección se debe realizar siguiendo las
mismas pautas que en las pacientes no diabéticas.
Control del bienestar fetal
Momento de terminación del embarazo.
– Si la paciente ha mantenido un control metabólico óptimo, y los parámetros de bienestar fetal son
normales, se puede esperar el parto espontáneo a término.
– No se indica que la gestación prosiga después de las 40 semanas de edad gestacional confirmada.
– En las pacientes con control metabólico no óptimo, complicaciones vasculares o con factores de agrava-
miento, debe planificarse la interrupción, evaluando el bienestar fetal y su madurez, y tratando de iniciar la
interrupción lo más cercano posible al término.
Vía del parto
Parto vaginal:
– Bienestar fetal comprobado.
– Condiciones obstétricas favorables.
– No existe contraindicación en la vía y en los métodos de inducción del parto.
Durante el parto debe realizarse:
– Control obstétrico durante el trabajo de parto: se aconseja la dirección médica del parto; amniorrexis
precoz, monitorización continua o en su defecto intermitente –periodos de 20 min cada 1 h–, y la
administración de oxitocina, cuando sea necesario, con bomba de infusión.
– Control metabólico durante el trabajo de parto: la glucemia materna elevada durante el parto pueden
provocar hiperglucemia fetal, y esto pudiera provocar:
• El consecuente aumento del metabolismo de la glucosa y consumo de oxígeno fetal, incrementando el
riesgo de acidosis e hipoxia.
• Inducir hiperinsulinemia en el recién nacido, que favorecerá la aparición de hipoglucemia neonatal.
– El objetivo es mantener a la madre con niveles normales de glucemia durante el parto (glucosa capilar
entre 70-120 mg/dL (3,9-6,6 mmol/L) y evitar la cetonuria.
Después del parto vaginal:
– Se iniciará la ingestión alimenticia lo más pronto posible.
– Se añadirán 500 kcal/día a la dieta previamente calculada durante la gestación para favorecer la lactancia, y
si la ganancia de peso durante el embarazo resultó subnormal, se adicionarán 650 kcal/día.
– En las pacientes con DM tipo 1 tras el parto, ↓ los requerimientos insulínicos entre un 60-70 % de las
necesidades que presentaban en el tercer trimestre y alrededor de la primera semana vuelven a las dosis
pregestacionales.
Manejo de la cesárea electiva:
– Debe programarse en las primeras horas de la mañana.
– Si la glucemia en ayunas está entre 70-110 mg/dL (3,9-6,1 mmol/L), no se administrará glucosa ev hasta
después de la extracción fetal.
– Si la glucemia es ≥ 120 mg/dL (6,6 mmol/L), se debe corregir con insulina regular antes de la intervención.
Después de la cesárea:
– Se administra sueroterapia a razón de 1 500 mL de dextrosa al 5 %, alternando con 1 500 mL de solución
fisiológica al 0,9 %, a pasar en 24 h.
– Se puede añadir cloruro de potasio a las 8 h.
– Se modifica este esquema si la paciente tiene hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica o
cardiopatía.
–Seguimiento endocrinológico.
Trastornos menstruales por defecto
Amenorrea: Es la ausencia de la menstruación y se clasifica en primaria y secundaria.
Amenorrea primaria: Es la ausencia de la menarquia llegados los 18 años.
Amenorrea secundaria: 3 meses sin menstruación o más.

Opsomenorrea: Alteración del ciclo bifásico que se prolonga más de lo habitual, con frecuencia mayor de
40 días. Las menstruaciones se suceden con intervalos de 36 a 90 días.
Hipomenorrea: Es aquel sangramiento menstrual escaso de menos de 50 ml.
Trastornos menstruales por exceso
Proiomenorrea: Alteración del ciclo sexual bifásico. El sangrado ocurre a un intervalo < 21 días.
Hipermenorrea: Es una alteración de la cantidad (más de 120 ml/día). Si es un exceso o prolongación del
sangramiento uterino por más de 7 días que ocurre a términos regulares, entonces es una polimenorrea.
Otros trastornos
• Hiperpolimenorrea.
• Polihipermenorrea.
• Oligohipomenorrea.
• Hipoligomenorrea.
Existen también otros trastornos tales como:
• Metrorragia: sangramiento uterino irregular independiente del ritmo menstrual.
• Criptomenorrea: ausencia de la salida al exterior de la sangre menstrual. Se debe a la presencia de un
obstáculo al nivel del himen, la vagina o el cuello del útero.
• Sangramiento intermenstrual: sangramiento en cantidad variable que ocurre entre un periodo menstrual
regular casi siempre no excesivo.
• Sangramiento premenstrual (spoting): escaso sangramiento que ocurre semanas antes de la menstruación.

Prolapso genital: El término prolapso (descenso de una víscera), originalmente aplicado al útero,
puede aplicarse también a lesiones combinadas de la vagina-vejiga y vagina-recto, por
desplazamiento parcial de estos por lesión de los tabiques o fascias que los separan, y da lugar al
cistocele y rectocele, respectivamente.
Cistocele: A esta afección también se le denomina hernia de la vejiga y ocurre cuando la base de
ella produce el descenso de la pared anterior de la vagina o colpocele anterior, debido a una lesión
de la fascia vesicovaginal y según la intensidad del descenso se distinguen tres tipos:
– En el cistocele pequeño desciende la porción retrouretral de la vejiga, lo cual se reconoce porque
cuando la paciente realiza el esfuerzo de pujar, la pared vaginal anterior desciende hacia la vulva.
– En el cistocele mediano, desciende el trígono y el cuello vesical; la pared anterior de la vagina
asoma a la vulva sin que la enferma puje.
– En el cistocele grande, desciende también el repliegue interuréter y se forma una bolsa constituida
por el fondo, el trígono y el cuello vesical. Desde el punto de vista clínico, se le conoce porque la
pared vaginal anterior sobresale de la vulva, aun en estado de reposo.
Cuadro clínico: Depende del grado del descenso. El cistocele pequeño casi es asintomático, pero
los de mediano y gran tamaño, en cambio, producen una sensación de peso en la vulva que se
exagera con la estancia de pie, la marcha, los esfuerzos y durante la micción, así como provocan
síntomas urinarios infecciosos causados por la retención urinaria que originan. En otras ocasiones,
se produce incontinencia urinaria al rectificar el ángulo retrovesical. Otras veces puede haber
dificultad en la micción, lo cual se resuelve con la reducción de la zona prolapsada al empujarla
hacia arriba.
Diagnóstico: No ofrece ninguna dificultad en la inmensa mayoría de los casos y se hace mediante
la simple inspección de la mujer, pero no es excepcional en mujeres en edad reproductiva. Se
distinguen tres grados de prolapso según el descenso del útero:
– Primer grado: cuando el útero desciende y ocupa parcialmente la vagina, pero el “hocico de
tenca” no llega a la vulva.
– Segundo grado: cuando el “hocico de tenca” asoma ya por la vulva y aparece en un plano más
adelantado que esta.
– Tercer grado: cuando todo el útero está situado en un plano más anterior que el de la vulva.
Cuadro clínico: El de primer grado puede ser asintomático o producir solamente sensación de peso
vaginal o dificultad en el coito, en dependencia del descenso del útero y de su movilidad. En los
prolapsos de segundo y tercer grados, el síntoma fundamental es el descenso solo o acompañado del
descenso herniario de la vejiga o del recto en la vulva, que provoca dolor o sensación de peso. Los
genitales externos, al observar el abombamiento de la pared vaginal anterior, que se exagera al
hacer pujar a la enferma, lo que también sirve como diagnóstico diferencial respecto a los tumores
del tabique vesicovaginal o a los quistes de la vagina que no se modifican con el esfuerzo. Si
quedaran dudas, basta con introducir una sonda en la vejiga y palparla a través de la pared vaginal
prolapsada.
Tratamiento: Los cistoceles pequeños y asintomáticos no se operarán, sobre todo si se trata de
mujeres jóvenes con función reproductiva activa. Las mujeres con cistoceles grandes o medianos,
casi siempre sintomáticos, se intervendrán quirúrgica-mente para su reparación y, si son multíparas,
se debe complementar este procedimiento con la esterilización quirúrgica o la inserción de
dispositivos intrauterinos, ya que un parto posterior daría al traste con la intervención reparadora.
Rectocele o colpocele posterior: es el descenso de la pared rectal anterior que empuja la pared
vaginal posterior, por una lesión de la fascia rectovaginal. Se clasifica según su tamaño: pequeño, si
no llega al introito vaginal; mediano, si alcanza la vulva, y grande, si sobresale de ella.
Cuadro clínico: Los síntomas son escasos, se reducen a sensación de peso y presencia de cuerpo
extraño; en ocasiones pueden existir trastornos de la defecación y de las relaciones sexuales.
Diagnóstico: El diagnóstico es sencillo, pues mediante la inspec-ción se observa la salida de la
pared vaginal posterior espontáneamente, y es más evidente al realizar el esfuerzo de pujar o por el
tacto rectal, dirigiendo el dedo hacia la zona prolapsada para palpar la lesión del suelo perineal.
Tratamiento: Los rectoceles pequeños y asintomáticos no se operan. Los rectoceles medianos y
grandes sintomáticos requieren de un tratamiento quirúrgico, colporrafia posterior con miorrafia de
los elevadores del ano y anticoncepción complementaria.
Prolapso uterino: Es el descenso del útero, que puede ser más o menos pronunciado y que incluye
generalmente los órganos vecinos (recto y vejiga). Se presenta con más frecuencia entre la sexta y
séptima décadas de la vida.
Además de los síntomas genitales, existen los extragenitales, sobre todo los urinarios, que van
desde la incontinencia hasta la dificultad en la micción. Es frecuente la cistitis provocada por
infección de la orina que queda retenida en la vejiga. Casi siempre se asocian la constipación, las
hemo-rroides y la molestia rectal, sobre todo cuando existe un rectocele de gran tamaño. Como en
los prolapsos de segundo y tercer grado el cuello se proyecta al exterior, se pueden producir
erosiones que frecuentemente se infectan y causan sangramientos escasos. En los casos de larga
evolución se presentan ulceraciones cervicales y de la pared vaginal de considerable extensión que
requieren el ingreso y el tratamiento intensivo.
Diagnóstico: Se realiza a partir del interrogatorio donde la paciente refiere los síntomas señalados
en el cuadro clínico. Con el examen físico es fácilmente compro-bable, a partir del grado de
intensidad que muestra características clínicas diferenciadas:
– Primer grado: en el examen físico del prolapso uterino de primer grado se encuentran el suelo
pélvico relajado y la salida mayor o menor de una porción de las paredes vaginales. El útero, por lo
común, está retrodesviado, y el cuello uterino muy bajo y hacia adelante, cerca del orificio vaginal
o en él; al toser o pujar la paciente, sobresalen más el útero y las paredes vaginales.
– Segundo grado: el cuello se presenta en la vulva y protruye al pujar la paciente; está acompañado
de las paredes vaginales y, algunas veces, de la vejiga. Pueden existir erosiones en el cuello en
mayor o menor grado y algunas veces, úlceras.
– Tercer grado: se observa un tumor casi tan grande como el puño, que sobresale la vulva y queda
colocado entre los muslos. En la porción inferior está el cuello uterino.
Al diagnosticar el prolapso uterino, pudieran surgir confusiones con cualquier tumoración que se
halle en la vagina o se proyecte al exterior (cistocele o rectocele, descritos anteriormente) o con un
mioma pediculado que esté en la vagina o sobresalga hacia fuera. También es característica la
elongación idiopática del cuello uterino, en el cual el cuerpo uterino está casi en posición normal en
la pelvis y la histerometría está aumentada; en la inversión uterina el útero se encuentra invertido y
se palpa como una tumoración de la vagina, con ausencia del cuerpo uterino en su sitio normal. Por
último, hay que recordar que el quiste de Gartner es de consistencia quística y está localizado en la
pared vaginal.
Tratamiento: Puede ser conservador o quirúrgico.
En aquellos casos en que existe contraindicación operatoria, se puede aplicar la reducción del
prolapso y su mantenimiento, mediante pesarios de anillo de forma circular que, introducidos en la
vagina, sirven de sostén al útero. El tratamiento quirúrgico, en aquellos casos de prolapso de primer
grado no se requiere, a no ser que se acompañe de rectocistocele, y entonces, se resuelve con la
colpoperinorrafia. En el prolapso de segundo grado, operación Manchester (amputación del cuello
con histeropexia ligamentosa y colpoperinorrafia; en el prolapso de tercer grado histerectomía
vaginal. A las pacientes ancianas que no tengan relaciones sexuales y su estado general sea precario
colpocleisis.