EVALUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

DE RIESGOS COVID-19 PACIENTE HOSPITALIZADO

Nombre del paciente: Fecha de nacimiento:

Edad: Sexo: Fecha: Hora: Hospital:
Médico Tratante:
Diagnóstico:
No. de episodio:

ADE-19 Urgencias
Antecedentes epidemiológicos COVID-19
De marzo a la fecha: Se realizó toma serológica para determinación de anticuerpos
Cuenta con diagnóstico previo de COVID-19 Sí No Sí No Na
Se realizó prueba PCR para SARS-CoV-2 Sí No Na IgM / IgG Fecha Resultado
Fecha Resultado: Positivo Negativo IgG Fecha Resultado Positivo Negativo

Definición operacional de caso sospechoso

Inicio de Síntomas dentro de los últimos 10 días
Síntomas principales Tos Sí No Disnea (dato de gravedad) Sí No Fiebre Sí No Cefalea* Sí No
Se acompaña de alguno de los siguientes síntomas, al menos uno: *En pacientes menores de 5 años, la irritabilidad puede sustituir a la cefalea
Mialgias Sí No Rinorrea Sí No Anosmia Sí No
Artralgias Sí No Conjuntivitis Sí No Disgeusia Sí No
Odinofagia Sí No Dolor Torácico Sí No Diarrea Sí No
Escalofríos Sí No

Caso confirnado COVID-19 Sí No Vacuna contra Influenza Sí No Última dosis

Factores de riesgo

Ninguno HTA Inmunodeficiencia ERC/Diálisis

Obesidad VIH Enfermedad Cardiovascular Tuberculosis
> 60 años Cáncer Tratamiento prolongado corticosteroides Embarazo
EPOC Tabaquismo Diabetes Mellitus
Asma moderada-severa Trasplante Otro

Otros datos de importancia

Nombre y firma del médico

STAR MÉDICA, S.A. DE C.V.  RFC. SME001012RI2